Fernando LOLAS STEPKE

Biotica y salud mental

Fernando Lolas Stepke Acadmico de Nmero de la Academia Chilena de la Lengua (1991). Acadmico Correspondiente, Real Academia Espaola (1992). Profesor Titular de la Universidad de Chile (1989) (Facultad de Medicina y Facultad de Ciencia Sociales).

SUMARIO: 1. tica y biotica en psiquiatra y salud mental. 2. La psiquiatra es disciplina y profesin. 3. Dilemas ticos en psiquiatra y salud mental. 4. Comits de biotica y normas escritas. 5. Aplicacin del discurso biotico. 6. Algunos problemas especiales de biotica psiquitrica. 7. La enseanza de la biotica en psiquiatra

Ilustracin: El Loco Tarot de Brueghel (el viejo)

1. tica y biotica en psiquiatra y salud mental La tica mdica no es una tica especial sino una tica de situaciones especiales. Los principios generales, los valores sociales y las normas de comportamiento estn influidos por la tradicin cultural, las prcticas y la idiosincrasia individual en todos los mbitos de la vida. En la medicina, y particularmente en la psiquiatra, existen constelaciones particulares de relaciones sociales que cualifican los actos y permiten enjuiciarlos segn los intereses que se supone satisfacen. Dilucidar adecuadamente tales intereses, y por ende los fines de la medicina y la psiquiatra, debe anteceder a todo anlisis moral. El campo de las ciencias del comportamiento y la salud mental se extiende desde la interaccin entre personas propia de los oficios de ayuda- hasta la investigacin cientfica, la administracin institucional, la planificacin econmica, las ciencias sociales y la epidemiologa. Comparte intereses con otras prcticas sociales y tradicin cientfica y disciplinaria con numerosas ciencias y tcnicas. De all la dificultad de formular lo tico simplemente como admoniciones y prohibiciones, que es como le concibe el pensamiento mdico tradicional. Muchas personas, incluso profesionales, suelen asociar la tica con reglas que deben cumplirse y a veces su respeto se confunde con el debido a la ley o la costumbre. El movimiento biotico, especialmente desde las ltimas dcadas del siglo XX, indica que el dilogo es el instrumento fundante de las prcticas sociales. El espacio que ocupa es intermedio entre las creencias cuya existencia a menudo se ignora- y las normas a menudo codificadas en leyes1. As, la formacin biotica no es slo
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Lolas, F. Biotica. El dilogo moral en las ciencias de la vida. 2.edicin. Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile, 2001.

instruccin en los principios de la deontologa, o teora de los deberes, ni examen de los sistemas de pensamiento. Se trata de una seleccin de ideas y formas argumentativas que permitan formular, fundamentar y aplicar valores, principios y normas2. Los valores son universales de sentido que orientan la accin humana y las normas son pautas de conducta para afrontar situaciones en las que cabe ms de un curso de accin. Entre los valores y las normas hay formulaciones de carcter intermedio, con valor aparente (prima facie), los principios. Ejemplos son la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia, pero esta enumeracin no es exhaustiva. Otros principios, como la solidaridad y la reciprocidad, son tambin importantes. 2. La psiquiatra es disciplina y profesin. La psiquiatra es tanto discurso disciplinario como profesin. La primera connotacin la aproxima a las ciencias empricas y su forma de construir conocimiento generalizable. Su renovacin es el proceso llamado investigacin (research). Incluye la invencin conceptual, la innovacin de prcticas y la transformacin personal e institucional. La tica es esencial en la investigacin psiquitrica3. La psiquiatra tambin es profesin, una institucin social destinada a satisfacer demandas sociales relacionadas con la salud, el bienestar y la calidad de la vida. Incluye personas, relaciones entre personas, procesos y productos los cuales satisfacen intereses sociales que exigen esfuerzo y merecen retribucin (dinero, prestigio, poder, honorarios). Estos atributos definen su ethos caracterstico y exigen adhesin por parte de quienes practican el oficio. Profesar significa no slo ejercer un
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Lolas, F. Temas de biotica. Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 2002. Lolas, F. Biotica y medicina. Editorial Biblioteca Americana, Santiago de Chile, 2002.

arte o un oficio sino ejercerlo con vocacin, respetando la dignidad de su prctica y defendiendo su prestigio en la comunidad. Una actividad permanente de los grupos profesionales es convertir el poder de su saber propio en autoridad legitimada por la ley, el estado y el mercado. Como disciplina o profesin, la psiquiatra supone un saber enseable, que puede transmitirse y se perpeta en una comunidad de practicantes, ya sea como investigadores, como lderes de opinin o como laborantes en reas especficas. Tambin la enseanza plantea problemas ticos. 3. Dilemas ticos en psiquiatra y salud mental Los problemas pueden ser agrupados en los relativos a la investigacin, los propios de la prctica y los relacionados con la enseanza. En la psiquiatra la confusin entre hechos y valores, o entre datos y creencias, es compleja. Se relaciona con la forma en que una cultura o una comunidad enfrentan la vida, la muerte y los conflictos4. No est ausente, en la historia de las disciplinas de la salud mental, la tentacin de convertir sus conocimientos en manifiesto poltico o confundir su vocacin de servicio con proselitismo y evangelizacin. La ingenuidad del positivismo novecentista consideraba slo lo comprobable empricamente como fundamento de la ciencia y exclua todo lo no observable sensorialmente. Las convicciones religiosas y los regmenes polticos cobran a veces valor de postulados tcnicos y no son raras las adjetivaciones confesionales en el trabajo psicoteraputico o psiquitrico (psicoterapia cristiana, psiquiatra marxista) que aqu parecen menos absurdos que en otras reas (la expresin fisiologa liberal sera indudablemente ms resistida). Por esta posicin intermedia,
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Baca, E. & Lzaro, J. (editores) Hechos y valores en psiquiatra. Editorial Triacastela, Madrid, 2003.

entre la cultura general de la poblacin y el ethos de la tecnociencia, el estudio de la salud mental es ms sensible a las formas de formular y resolver conflictos morales. Otro factor que complica es el carcter dilemtico de muchas propuestas teraputicas. La gente no solamente desea ser feliz; quiere tener buenas razones para ser feliz. No solamente desea verse libre de la enfermedad y el menoscabo. Las personas quieren ser mejores, ms inteligentes, ms longevas. Esta medicina del deseo es especialmente palpable en la psiquiatra. Los padres quieren que su descendencia sea genial y exitosa. Se desea evitar el sufrimiento causado por decisiones inadecuadas o condiciones de vida difciles. La calidad de la vida, en su dimensin de salud psicolgica, est influida por modelos ofrecidos por las culturas hegemnicas, las religiones y las convicciones ideolgicas. Los dilemas problemas cuya solucin es otro problema- estn presentes tanto en el plano microbiotico de las relaciones interpersonalescomo mesobiotico de las instituciones sociales. En la tensin entre los planos individual y societario se encuentran dilemas para todo grupo profesional. Por ejemplo, entre respetar la autonoma de las personas y proteger al colectivo en casos de tendencias agresivas, entre destinar recursos a intervenciones que mejorarn a unos pocos y dar salud a la mayora, entre ensayar un nuevo producto en una poblacin vulnerable y aplicarlo sin suficientes controles a la poblacin general. Estos ejemplos slo destacan el carcter casustico, no maquinal ni automtico, de las decisiones ticas. 4. Comits de biotica y normas escritas. Para arribar a decisiones y acciones apropiadas, la biotica contempornea ha creado instituciones especiales que usan el dilogo como herramienta. Las ms conocidas son los

comits, entre los cuales se distingue, como formas bsicas, los hospitalarios dedicados a la atencin sanitaria- y los de investigacin dedicados a supervisar las prcticas de investigacin, adems de los comits propios de las organizaciones profesionales. No son simplemente grupos de personas. Corporizan procesos sociales y legitiman prcticas institucionales o sociales, asegurando que las metas de todos los participantes en la cultura se tomen en cuenta, que los deberes de los profesionales se asumen y que los derechos de las personas se respetan y valoran. Metas, derechos y deberes constituyen la trada fructuosa bajo la cual interpretar acciones en psiquiatra. Como ejemplo, el consentimiento informado antes de una intervencin puede justificarse por las metas de quienes la practicarn, por los derechos de quienes sern afectados o por los deberes de quienes la ejecutan. Es importante considerar esta trada en el trabajo de los comits: A veces se confunden stos con tribunales para enjuiciar la accin mdica, entes que defienden corporativamente a los profesionales o grupos que obedecen al dinero o al poder. Ninguna de estas caracterizaciones identifica la tarea de los comits de biotica, en los cuales el dilogo honesto y pblico, la defensa de deberes y derechos, la educacin de los miembros de la institucin en el debate y la argumentacin y la conservacin de la historia institucional y profesional son funciones de trascendencia y valor. La legitimidad de las decisiones, cuando se delibera en comits, procede de que se respeta un procedimiento que permite la libre expresin de intereses divergentes y acepta la pluralidad, la cual, asumida y perfeccionada, conduce al pluralismo de las sociedades maduras. Los comits de biotica no aseguran la eticidad de las decisiones. Al final lo que prima es la conciencia individual,

matizada y modulada por la cultura, el entorno institucional, las convicciones religiosas y polticas y la profesin como pertenencia de grupo. Las decisiones se ven auxiliadas, mas no reemplazadas, por pautas y cdigos que prescriben y proscriben lo que es bueno y lo que es justo. Si bien estos textos tienen el valor del ejemplo y sirven como precedente y a veces como directriz, ninguno anticipa toda la complejidad de la vida real. Surgen en respuesta a situaciones concretas, a menudo bochornosas o escandalosas, sugieren unas soluciones genricas y ayudan a formular conflictos en casos similares. Sin embargo, permanecen ligados a su contexto, a su poca y a sus motivaciones5. La verdadera conciencia tica no consiste en adherir a principios o imitar prcticas recomendadas sino en educar la imaginacin moral para resolver los dilemas de la investigacin, la prctica y la enseanza. Tanto el cdigo de Nuremberg como la declaracin de Helsinki (y sus modificaciones), la declaracin de Hawaii o la de Madrid o las pautas internacionales CIOMS son referentes importantes pero ninguno de tales documentos, u otros ms especficos, reemplazan a la conciencia tica informada y la deliberacin racional6. 5. Aplicacin del discurso biotico. El informe Belmont de 1978 consagr los principios de respeto a las personas (traducido en respeto a su autonoma), beneficencia, no maleficencia y justicia. Este documento se elabor en respuesta a notables escndalos que pusieron indicaron cmo la instrumentalizacin de la medicina y las ciencias en nombre del progreso y del conocimiento poda
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Lolas, F. (editor) Dimensiones ticas de las regulaciones en salud. Monografas de Acta Bioethica No 3, CIEB, Universidad de Chile, 2009. 6 Fluss, S. International guidelines on bioethics. Council for International Organizations of Medical Sciences, CIOMS, Ginebra, 2000.

ignorar la sensibilidad social. Aunque estos principios respondieron a dilemas planteados por la investigacin cientfico-mdica son relevantes para la prctica profesional de la medicina y la psiquiatra. La espectacularidad de los casos emblemticos, como los grandes problemas de las transiciones (nacimiento y muerte) no deben hacer olvidar que el grueso de los dilemas que enfrenta el trabajador en salud mental son cotidianos y, aunque no pedestres, desprovistos del carcter trascendental y heroico de la gran biotica. La biotica de la cotidianidad y de los usos sociales (no de las revoluciones ni de los grandes avances) debe ser la materia preferente en un curso de biotica para profesionales psiquitricos7. Hay dos posturas bsicas, decantadas en la modernidad occidental, para afrontar los desafos ticos de las profesiones sanitarias. La deontologa encuentra expresin en los tratados que prescriben el comportamiento de los profesionales, tanto en relacin a sus pares y maestros (etiqueta) como en relacin a los usuarios de sus servicios. Desde el Juramento Hipocrtico hasta los modernos cdigos de tica profesional, ambos aspectos, codificados en forma prescriptiva, tienen valencia normativa. Los profesionales que juran adhesin a sus normas se comprometen a no transgredirlas bajo la amenaza de perder su condicin de miembros de la profesin. La deontologa puede entenderse tambin, adems de como doctrina de los deberes, como una forma de pensamiento tico monolgico e impositivo, que desde una postura en particular o una visin de mundo (Weltanschauung) indica lo que es bueno y seala cuando deja de serlo. Con el carcter monolgico se alude al estilo de la filosofa prctica tradicional, que sola derivar de ciertos
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Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. Principles of biomedical ethics. 4. Edicin. Oxford University Press, New York, 1994.

postulados universales normas para el caso concreto. Esta postura tambin puede conocerse como no-consecuencialismo, por aplicar la norma independientemente de sus consecuencias. Junto a la postura deontolgica, puede distinguirse una teleolgica. En ella lo que importa no es la conviccin o la intencin del agente sino la consecuencia de sus actos. Esta postura, conocida como consecuencialismo, es la forma de pensar tico que Max Weber llamara Verantwortungsethik, tica de la responsabilidad, para sealar que la consideracin de las consecuencias es postura responsable y preocupada de lo que resulta de las acciones. La distingua de la Gesinnungsethik, tica de las convicciones, que puede identificarse con las diversas variedades de deontologa, de carcter prescriptivo y normativo. La realidad concreta que enfrenta al clnico y al investigador exige una mezcla apropiada y prudente de ambas posturas. Hemos indicado que distingue al discurso biotico, por oposicin a la tica filosfica tradicional y a la deontologa clsica, ser una disciplina dialgica.- Esto significa que construye sus decisiones y convicciones en el espacio del dilogo que no vence ni convence sino permite la libre expresin de las voluntades discrepantes. Es importante destacar el carcter procedimental, ms que de contenidos, de la biotica contempornea. Las personas suelen diferir notablemente en sus convicciones y creencias fundamentales, situacin que T.H. Engelhardt tipifica como comunidad de extraos morales. Un cristiano difiere de un budista en las narrativas fundantes de su comportamiento moral, un agnstico no tiene las mismas preferencias que un musulmn. La vida buena descrita y prescrita por cada confesin religiosa es vlida para sus seguidores pero puede no serlo para quienes por lejana cultural o temporal no comparten sus postulados bsicos. A ello debe

agregarse, en la postmodernidad, la fractura del carcter monoltico del saber, al punto que tambin debemos hablar de extraos epistmicos para referirnos a la situacin en la cual se juntan profesionales y personas no expertas en torno a cuestiones de convivencia y dilema moral. Las expertocracias suelen padecer una discapacidad cognitiva selectiva. Tienden a expresar los problemas en sus propios trminos, desestimando otras perspectivas o la visin de otros expertos. As, los problemas psiquitricos pueden ser tambin jurdicos, econmicos o estticos. El poder profesional se refleja en la capacidad de legitimar problemas y declararlos dignos de atencin por parte del estado o del mercado. Una de las formas ms difundidas y notablemente prcticas de teleologa es el llamado utilitarismo, segn el cual una accin es digna de realizarse si produce el mayor bien para el mximo nmero posible de personas. Muchas decisiones en los sistemas de salud se fundamentan en esta postura cuando sus consecuencias son difciles de tolerar para un subgrupo social. En la biotica estadounidense, una de las ms influyentes en Latinoamrica por su pragmatismo y sencillez aparente, se ha impuesto el principialismo como tcnica para formular y resolver dilemas. Reduce los problemas de la vida diaria a situaciones tipificadas por una forma especial de principio, por ejemplo, las variantes de la autonoma o de la beneficencia. Se supone que la multifactica conflictualidad de la vida puede expresarse bajo la forma de algoritmos cuyos trminos son los principios, que median entre valores y normas. Lo problemtico del principialismo radica en que los principios, por s solos, no indican cual debe tener preeminencia en una situacin determinada. Esta es una seria deficiencia, toda vez que los conflictos morales suelen consistir, justamente, en choques o conflagraciones entre principios.

Lo opuesto al principialismo puede denominarse situacionismo. En esta postura, y sus numerosas variantes incluida la casustica- se juzga y valora de acuerdo al contexto o circunstancia (circum-stare, lo que est alrededor) en que se producen los hechos y delibera en torno a casos de conciencia que, estudiados y sistematizados, sirven de gua para la accin moralmente defendible y prudente. La prudencia virtud suprema del orden profesionalaconseja servirse se estas distintas posturas en forma balanceada y abierta, optimizando los recursos del dilogo y la deliberacin instruida. El profesional de la salud mental har bien en someter sus decisiones a la crtica informada de sus pares, de sus clientes o pacientes y de la autoridad legal antes de darlas por buenas o definitivas. Las aproximaciones narrativas a la dilemtica moral son muy afines al espritu con que los clnicos abordan los problemas de salud mental8. De all la proximidad de esta postura a la psiquiatra clsica, ya que sta se construye sobre historias de vida y la anamnesis desempea, en el oficio psiquitrico, un papel insustituible. Estas historias son la fuente de los juicios ticos para mejorar el espritu de servicio de la profesin y perfeccionar el conocimiento generalizable de la disciplina. Caracteriza al quehacer en salud mental el bienestar de quienes se confan al cuidado de sus expertos y profesionales, as sean estos investigadores, clnicos o administradores de recursos. Y la biotica es un recurso que se usa teniendo en cuenta los fines, no los medios, de que la profesin se vale para procurar salud y bienestar.

Lolas, F. Ms all del cuerpo. La construccin narrativa de la salud. Editorial Andrs Bello, Santiago de Chile, 1997.

6. Algunos psiquitrica.

problemas

especiales

de

biotica

Cabe sealar, a ttulo de ejemplo, algunas reas relevantes para el anlisis biotico en salud mental. La enumeracin no es exhaustiva ni demostrativa. Se presenta con el objeto de que los profesionales y estudiantes perciban la amplitud de los desafos9. La investigacin psiquitrica comparte con otras reas de la medicina incertidumbres sobre su valor y lmites10. Si se tiene en cuenta que la psiquiatra es particularmente permeable a las influencias del entorno cultural y social, se observar que las dificultades de los estudios con sujetos humanos no estn del todo resueltas Por ejemplo, el empleo de placebo en la investigacin de substancias e intervenciones teraputicas tiene en la psiquiatra un peso diferente que en otras ramas de la medicina. Tanto la versin revisada en el ao 2000 de la declaracin de Helsinki como otras guas y pautas internacionales de tica de la investigacin insisten en que, cuando existe un tratamiento eficaz, el grupo control debe recibirlo a fin de evitar riesgo o dao innecesarios. No obstante, no debe olvidarse que el uso de placebo es un procedimiento que tambin intenta dilucidar mecanismos de accin de un tratamiento y no solamente si es eficaz o no. De all que en el caso de ciertas substancias empleadas en psiquiatra aconsejen algunos todava hoy el empleo del placebo inerte. Dilucidar este

Bloch, S., Chodoff, P. & Green, S.A. (editores) La tica en psiquiatra. Editorial Triacastela, Madrid, 2001. 10 Loue, S. Textbook of research ethics. Theory and practice. Kluwer Academic/Plenum Publishers, New York, 2000.

punto es tan importante como continuar incrementando el nmero de productos disponibles11. La estigmatizacin asociada al diagnstico y tratamiento de las enfermedades mentales y del comportamiento exige preocupacin por la confidencialidad de los datos y la privacidad de las personas. Este, que parece ser un problema cultural, tiene implicaciones profundas. En algunos casos los psiquiatras clnicos, con el objeto de no perjudicar a sus pacientes, comunican cdigos diagnsticos no acordes con su estado clnico. Esto tiene importancia para las compaas de seguros y organizaciones de cuidado de la salud, porque reciben noticias de condiciones ms leves, pero la prctica puede distorsionar el conocimiento epidemiolgico. Resolver estos puntos no es competencia del psiquiatra individual, pero procede insistir en que las agrupaciones de profesionales y las sociedades cientficas debieran contribuir a educar a la poblacin sobre los reales alcances de los diagnsticos y tratamientos. De otro lado, la obligacin del psiquiatra de no revelar particularidades de la historia de sus pacientes, queda limitada en aquellos casos en que hay riesgos para otras personas o cuando la autoridad judicial exige revelaciones pertinentes en una causa criminal. Las deficiencias cognoscitivas en casos de demencia o psicosis graves sugieren reglas especiales de precaucin para salvaguardar el consentimiento informado y la aprobacin de tutores y guardianes. El consentimiento, el asentimiento y el carcter voluntario de la participacin en intervenciones diagnsticas o teraputicas son aspectos antiguos de la temtica biotica. La competencia es concepto tanto mdico como jurdico y social, pues no consiste solamente en la capacidad de
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Carlini, E.A. & Versiani, M. (editores) Aspectos ticos da pesquisa em psiquiatria. Unifesp, Sao Paulo, 2001.

entender lo que se har sino tambin en la libertad de aceptarlo o rechazarlo. En el medio clnico, el habitual paternalismo (beneficencia sin autonoma) y el temor del terapeuta de ser demandado si no acta de acuerdo a la prctica habitual pueden llevar a descuidar este aspecto. Como regla general, que incluye tambin a los menores de edad y personas seriamente menoscabadas en su capacidad de juicio, debe siempre obtenerse o al menos intentarse- que la persona emita un pronunciamiento que denote eleccin o al menos un asentimiento de que no se opone, an cuando tutores, guardianes o parientes hayan dado la aprobacin para el tratamiento. En este sentido, el tratamiento involuntario representa uno de los problemas ticos de mayor especifidad en el campo psiquitrico. Se le emplea, reconocidamente, para evitar daos al propio sujeto o a la comunidad, e implica en la mayora de los casos optar por el mal menor, que en este caso significa transgredir el principio de autonoma en aras del de beneficencia o de justicia. Las dificultades metdicas de la investigacin en psicoterapia, ya considerables, se complican por la posibilidad de transgresiones ticas en grupos o personas vulnerables. El espacio de la psicoterapia en los pases occidentales u occidentalizados est influido por la cultura y el entorno. Aparte de ser all de importancia las consideraciones relativas al secreto y la confidencialidad, existe una asimetra en la relacin interpersonal. Quienes demandan ayuda pueden proyectar sobre el terapeuta sentimientos y afectos que, aunque de carcter simblico, pueden llevar a acciones en la vida real. Los desafos que plantean los procesos transferenciales y contratransferenciales deben ser abordados, aparte de en un plano tcnico, en el aspecto tico pues pueden significar explotacin, abuso y eventualmente dao. Las transgresiones

pueden ir desde abuso en lo econmico hasta manipulacin y relaciones sexuales. La administracin de los servicios de salud mental plantea problemas ticos relacionados con la correcta asignacin de recursos, el establecimiento de prioridades, la accesibilidad a tratamientos y medidas preventivas y una correcta interaccin con los agentes y actores polticos. Muchos cdigos de comportamiento para profesionales subrayan la preeminencia que el paciente individual debe tener al momento de buscar lo mejor. Sin embargo, una correcta conciencia tica debe incorporar los intereses de la sociedad mayor en acciones tan sencillas como prescribir un medicamento, indicar hospitalizacin o comunicar un diagnstico. El punto de vista utilitario, maximizar beneficios y reducir riesgos y daos, puede ser determinante en la mayora de los casos, mas el clnico y el investigador prudentes deben aplicar el razonamiento equilibrado y reflexivo que lleva a medidas proporcionadas al caso concreto. Hay reas en que de modo obvio y natural el trabajo psiquitrico contrae relaciones ntimas con la ley. En psiquiatra forense (derivado de forum, espacio pblico donde se zanjaban las disputas en Roma) el profesional no establece una relacin teraputica. Su servicio no es a la persona individual sino a la sociedad. Llamado a definir si alguien actu responsablemente o a determinar el grado de competencia psicolgica, sus conclusiones no servirn solamente al examinado. Tendrn implicaciones sociales amplias y repercusiones procesales de importancia. Esta es un rea de singular complejidad porque el papel social del psiquiatra clnico, o los recursos del investigador de fronteras, suelen ponerse al servicio de causas e iniciativas que no producen necesariamente bienestar para los implicados. Es un caso tpico

de doble dependencia o de doble efecto, pues las decisiones tomadas en nombre de la profesin tienen consecuencias tanto personales como sociales y dependen de lgicas morales diversas. Hay ocasiones en que el psiquiatra es convocado al tribunal en calidad de experto o perito para dictaminar si ha habido ignorancia, impericia o negligencia por parte de un colega. Este es un ejemplo de probable conflicto de intereses, porque est en tensin, por una parte, la etiqueta y el respeto a un colega y por otra la honestidad en el juicio. La resolucin de estos casos de conciencia no puede ser auxiliada por manuales o cdigos, por muy explcitos que sean, y dependen de un equilibrio reflexivo que el profesional debe practicar. No existe mbito exento de conflictos y dificultades12. Toda accin de los profesionales de la salud mental puede interpretarse en trminos ticos. Es por ello de importancia contar con orientaciones respecto de cmo proceder en casos que parezcan incomodar la conciencia, producir daos, plantear riesgos o perpetuar y favorecer la injusticia. Especialmente en las actuaciones extraprofesionales la presencia pblica, la intervencin como agente del Estado, la opinin sobre otros profesionales- un problema es transferir la autoridad propia del oficio a mbitos en los que se carece de competencia. En pases en desarrollo, como los de Amrica Latina, la tentacin del mal uso del poder profesional con fines polticos o econmicos, representa una permanente amenaza a la integridad profesional. Pues ser un profesional no significa solamente saber-hacer segn la conocida expresin de Lan Entralgo- sino tambin saber-estar en la dignidad del oficio, conocer los propios deberes, respetar los derechos y no olvidar las metas finales,
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Lolas, F. Psiquiatra y biotica. Monografas de Psiquiatra (Aula Mdica, Madrid), Ao XV, No. 3, Mayo-Junio 2003.

siempre vinculadas al servicio a otros y al bienestar de las personas y las comunidades. 7. La enseanza de la biotica en psiquiatra La ausencia de un tratamiento extenso y diferenciado de la tica en los textos clsicos de la psiquiatra acadmica revela que no fue rea con contornos definidos. Algunos especialistas consideran que la tica es materia de buena formacin, exposicin a maestros que con su ejemplo inspiran o sentido comn matizado con algo de conciencia religiosa. El comportamiento individual, cuando los sujetos escogen profesin o trabajo, viene prefigurado por las experiencias formativas del hogar y la escuela. Una enseanza superficial de la filosofa puede ser intil. Lo que en muchas partes pasa por tica o biotica manifiesta un amateurismo bienintencionado que termina desvirtuando su potencial utilidad en los estudios. Estos argumentos explican, pero no justifican, la relativa indiferencia con que el anlisis tico es visto por los practicantes de la psiquiatra, sean investigadores o clnicos. En algunos contextos se trata como asunto marginal, destinado a quienes sienten alguna inclinacin literaria o que por edad o lejana del trabajo regular, tienen tiempo para incursiones aparentemente ajenas al oficio. En contraposicin, hay quienes insisten en irreales demandas a una preparacin filosfica exigente y rigurosa, lo cual es tambin utpico si se piensa que los destinatarios no son, ni aspiran a ser, filsofos profesionales. Cada da es ms evidente que la biotica, como uso del dilogo para formular, fundamentar y aplicar normas de comportamiento moral, debe ensearse desde los primeros estadios de la formacin mdica. Hay para ello numerosas

alternativas metdicas, desde la clase magistral hasta el anlisis de caso, pasando por el uso del registro literario e histrico. Lo crucial no debieran ser los contenidos sino los procedimientos, que han llegado a identificarse con la participacin deliberativa que hoy aparece como la panacea de los sistemas democrticos. Con todo lo discutible que es el ejercicio de la democracia en contextos culturales dismiles, parece sin embargo que este procedimiento el dilogo- es la clave de la tolerancia que el pluralismo exige en la postmodernidad ilustrada. No como lujo, sino como necesidad, hoy precisamos entes dialogantes y deliberantes, pues no solamente como expertos, sino tambin como usuarios de servicios profesionales, toda la sociedad est comprometida en sobrevivir amenazas planetarias, globalizacin de problemas y desafos, y la creciente incertidumbre respecto de las formas apropiadas de convivencia. Por supuesto, parte importante de lo que los estudiantes de psiquiatra y salud mental debieran conocer se inscribe en el registro histrico de casos importantes y sus soluciones. No es posible este ejercicio sin una nocin de metatica, de las formas de argumentacin y de los procedimientos que la tradicin filosfica ha puesto a punto y perfeccionado. Igualmente de importancia es conocer y estudiar reflexivamente- el contenido de cdigos, manifiestos y declaraciones que han abordado los problemas ticos, ya sea en psiquiatra, en medicina general o en otras profesiones de servicio. No debe olvidarse que los profesionales suelen tener preferencias individuales y habr quienes se interesen ms por los aspectos creativos de su trabajo (investigadores), quienes se vinculen al poder poltico o econmico resguardando sus fueros y quienes, en la intimidad de sus conciencias, ejerzan el oficio pura y simplemente para cumplir metas personales y sociales. Para cada uno de estos grupos habr contextos de trabajo diferentes que modularn y a

veces modificarn los supuestos en que basan su actuar. Correspondientemente, el anlisis biotico no puede prescribirse cual rgida receta para resolver problemas sino a lo sumo como una herramienta que ha de emplearse con cautela y prudencia, respetando el contexto y anticipando los desafos. De todas las admoniciones que es de estilo hacer, slo hay una que realmente se justifica: no habr mejor trabajo en biotica que aquel que se hace proactivamente, anticipando. El habitual tratamiento reactivo en respuesta a los dilemas- suele producir soluciones parciales, transitorias e inadecuadas. Los temas que un curso de biotica psiquitrica debiera incluir incluyen, por ende, metatica, fundamentacin filosfica, conocimiento de cdigos y regulaciones, y tratamiento de algunos problemas bsicos especficos. Por sobre todo, debe incorporarse un conocimiento de las dinmicas y las tcnicas para el trabajo en grupos sin intencin teraputica sino deliberativa (como son los comits) y su empleo con fines prcticos para tomar decisiones. Ninguna de estas reas quedar bien cubierta si no se ensea, adems, el contexto cultural y social en que se ejercer la profesin. No se trata de defender el relativismo valrico, mas s de reconocer la relatividad con que los principios y valores son implementados y actuados en diversas culturas, contextos y circunstancias. La experiencia sugiere que la insensibilidad frente a este punto inutiliza gran parte del esfuerzo educativo y crea profesionales desvinculados de las necesidades que les sern planteadas.