Universidad de Buenos Aires Facultad de Psicologa

CASO CLNICO: D. Prctica profesional: Clnica de las adicciones: un abordaje interdisciplinario Ctedra: Szyter Institucin: Proyecto Cambio Alumna: Cecilia Gerson // 34383545 Ao: 2013

Resumen El siguiente trabajo se enmarca dentro de los requerimientos de la materia Clnica de las adicciones: un abordaje interdisciplinario de la Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. El caso que se presenta es el de un paciente que solicita tratamiento de rehabilitacin de droga-dependencia la institucin privada Proyecto Cambio. Se decide, realizar un abordaje interdisciplinario y apuntar a la singularidad del paciente en lugar de aplicar una respuesta estndar, lo que le permite ir observando su malestar y abandonar progresivamente el consumo de txicos. El objetivo principal es la articulacin de las teoras sobre la toxicomana, el uso y el abuso de sustancias, con un caso singular que pudimos observar en tratamiento durante 2 meses. Palabras clave: Toxicomana. Psicoanlisis.

"Se atribuye tal carcter benfico a la accin de los estupefacientes en la lucha por la felicidad y en la prevencin de la miseria que, tanto los individuos como los pueblos, les han reservado un lugar permanente en su economa libidinal. No slo se les debe el placer inmediato, sino tambin una muy anhelada medida de independencia frente al mundo exterior. Los hombres saben que con ese quitapenas siempre podrn escapar al peso de la realidad, refugindose en un mundo propio que ofrezca mejores condiciones para su sensibilidad". El malestar en la Cultura, Sigmund Freud

Introduccin

Este trabajo surge como requisito acadmico en el marco de la prctica profesional Clnica de las adicciones: un abordaje interdisciplinario, de la Facultad de Psicologa (UBA). Frente a tal requerimiento, considero pertinente la teorizacin de la experiencia adquirida en esta prctica, a modo de comprender estructuralmente la conducta de un paciente con un problema de uso indebido de drogas (PUID).

El caso que presento es el de un paciente (D.) que solicita tratamiento de rehabilitacin de droga-dependencia la institucin privada Proyecto Cambio.

Durante la prctica profesional, pudimos observar durante dos meses a D. dentro de la modalidad de terapia de grupo. En una oportunidad conocimos a su madre, dentro del contexto de terapia de padres, en la institucin. Es a partir de los recortes de las observaciones de D. y su madre, que construyo el anlisis del caso clnico, respetando, segn una tica del deseo, la singularidad del caso por caso.

La clnica ensea que el desarrollo del PUID es multicausal y, por lo tanto requiere de un enfoque interdisciplinario. Se trata de un fenmeno que implica a la sociedad, a la familia y al sujeto; en la interaccin de estas instancias analizar el caso de D. de modo singular, en lugar de aplicar una respuesta estndar.

La institucin Proyecto Cambio es una institucin que tiene como objetivo fundamental el tratamiento de la persona adicta, para que pueda prescindir del uso de alcohol y drogas y organizar un proyecto de vida coherente y responsable. El tratamiento es ambulatorio, en tanto se considera imprescindible que el paciente permanezca en su medio, posibilitando y potenciando sus relaciones educativas, laborales y sociales. Se trata de que recupere las condiciones fsicas, psquicas y sociales necesarias para poder integrarse y participar eficazmente de su entorno social y familiar. Podemos decir entonces, que el objetivo teraputico es lograr un cambio significativo en su calidad de vida. sin violencia ni abusos.

En la convivencia esto permitir tambin progresivamente desarrollar reas de placer y contacto emocional, que la droga haba bloqueado o anulado. A partir de su enfoque sistmico, esta institucin entiende al paciente dentro de su grupo familia y a la irrupcin de la droga en el sistema de familia como una perturbacin a todos sus miembros. As, el tratamiento se extiende, mediante la participacin activa de la familia enferma, para la mejora de todos sus integrantes. El tratamiento se enfoca en que el paciente aprenda a vivir independientemente de las drogas, se integre en su grupo familiar y de pares, as como la adquisicin de autonoma frente al entorno, mediante un proyecto laboral, educativo y de autocuidados. Consta de cuatro fases: "admisin", fase "A", "B", y "C", a las que se accede a travs del logro de objetivos propuestos en cada una de ellas, previa evaluacin de todo el equipo profesional, quienes definen el pasaje. Los chicos son agrupados por fase y franja etaria (la institucin admite pacientes entre los 14 y los 30 aos); encontrndose grupos de, por ejemplo, menores Fase A, mayores fase B, adultos, fase B.

Esta modalidad de rehabilitacin requiere la participacin activa del grupo familiar y/o red social a los efectos de garantizar en el proceso teraputico, la cobertura de las necesidades bsicas de convivencia, colaboracin y continencia Las tareas teraputicas que se desarrollarn en todas las fases del tratamiento, consisten en:

grupo de adictos, grupo de padres, grupo de parejas, grupo de hermanos, entrevista familiar, grupo de amigos, coloquio individual, entrevistas vinculares

espacio de supervisin de equipo, espacio socializante, recreativo (msica, tambores, teatro, teatro, coro, etc.) espacio deportivo

En la etapa de Admisin se evala el deseo del adicto de dejar el consumo, su grado de participacin grupal, el compromiso progresivo de aceptacin de las normas futuras del tratamiento, como as tambin el armado de una estructura educativa o laboral. Esta fase dura aproximadamente un mes.

Fase "A": Esta etapa dura aproximadamente entre 3 y 4 meses. Se trabajan, principalmente, la incorporacin de las normas de pertenencia institucional (no consumir drogas ni alcohol, alejarse de amigos consumidores, cumplimiento de horarios y participacin en tareas laborales o de estudio).

Fase "B": Esta etapa dura aproximadamente entre 4 y 5 meses. La tarea teraputica est centrada en el mejoramiento de la autoestima y el desarrollo de las conductas autnomas del paciente, y de sus roles familiares y sociales; y la incorporacin de valores, (como la responsabilidad, la humildad, la sobriedad, el respeto al otro, etc.).

Fase "C": Esta etapa dura aproximadamente entre 7 y 8 meses. A lo largo de esta Fase, algunas normas, hasta ahora institucionales, pasan a ser, progresivamente, reguladas,

decididas y controladas por la propia familia. Se trabaja la estabilidad de los logros obtenidos en las etapas anteriores y se enfatiza la revisin de las experiencias de contacto con el mundo exterior. Los pacientes colaboran tambin en la etapa inicial de recuperacin de otros adictos.

Caso clnico D. es un varn de 19 aos, que ingres en Agosto del corriente a la institucin Proyecto Cambio, a travs de sus padres, a quienes acudi por ayuda. Segn lo institucionalmente esperado, actualmente se encuentra en la fase B (menores) del tratamiento. No tuvo internaciones anteriores por droga-dependencia. A los 8 aos fue diagnosticado con diabetes insulino-dependiente. Debido a la cronicidad de la enfermedad, D. tiene que seguir un tratamiento de por vida, que consiste en inyecciones de insulina y controles diarios de sus niveles de glucemia. Adems debe cuidarse en la ingesta de alimentos y bebidas, as como en la actividad fsica y el estado general de su salud. D tiene dificultades para cumplir con el tratamiento de su diabetes, provocndose hiperglucemias por ingerir en exceso alimentos dulces, y luego inyectndose dosis ms altas de insulina para que baje ms rpido.

Historia toxicolgica Se inicia en el consumo de cannabis a los 14 aos; a los 16 aos comienza a utilizar cocana de forma frecuente.

Historia personal Es el menor de una familia de dos hijos (su Hermana es mujer). l vive con su Hermana, su madre y, por periodos con su padre, quien viaja durante varios meses por trabajo. Al iniciar el tratamiento D. llevaba una vida muy marginal, por contexto (de amistades). Su familia pertenece a una clase media. Su padre es marino mercante y su madre ama de casa. El padre se ausenta por periodos de dos meses, que coinciden con un empeoramiento del paciente.

A sus 8 aos le descubrieron una diabetes, que increment el control parental sobre muchos aspectos de su vida.

D. sufri varios episodios de violencia de parte de su padre, que se incrementaron con sus problemas en la escolaridad. El rendimiento acadmico del paciente empez a empeorar, luego de su diagnstico de diabetes, hasta ser expulsado de una escuela primaria por mala conducta. Entre la rebelda de D. y el intento de correccin del padre, se generaron episodios de mucha violencia entre ellos.

Por su parte, D. actualmente trabaja repartiendo bidones de agua. Abandon la escuela y ahora desea terminar sus estudios secundarios.

Est de novio con una chica, en la cual se depositan la mayora de los conflictos que trabaja en los grupos, en torno a rivalidades entre su familia y ella.

ANLISIS DEL CASO

Novia: S. es como mi mam solo que es mi novia

En reiteradas ocasiones D. se encontr ofuscado en los grupos, debido al hecho de querer dormir con la novia y verse limitado por decisiones parentales. Antes de iniciar el tratamiento, D. dorma ocasionalmente en la casa de la familia de la novia (donde vive S.). La familia de la novia est compuesta por un padre alcohlico y un hermano que consume sustancias, por lo que los padres de D. le prohibieron pasar tiempo all. Cuando los padres lo autorizan, D. invita a la novia a dormir a la casa de ellos.

Respecto al vnculo con S., D. se interrog en un grupo respecto a sus sentimientos explicando que a veces siente que la usa, que es como su mam, solo que es su novia Madre Me siento desbordada A su madre pudimos conocerla en un grupo de padres. Se trata de una mujer profesional, que actualmente, se dedica al cuidado de sus hijos y el hogar. Se la ve deprimida. En este grupo la madre de D., cuenta el peso con el que carga teniendo que ocuparse de todas las responsabilidades familiares.

Los profesionales de la institucin, explicaron que debido a las largas ausencias de su esposo. En los periodos de convivencia, su pareja retorna violento e indiferente. La madre de D. se desdibuja cuando aparece el padre

A causa de la mala conducta de D. (que empeor con el consumo de sustancias) y la falta de ayuda en la crianza, esta mujer se describe como en un estado de desborde.

La madre cuenta haber pasado noches en vela para impedir el consumo de su hijo, quien se escapaba de la casa con frecuencia.

Por su parte, D. describe las decisiones de su madre, respecto a su crianza, como incoherentes y arbitrarias. Explica que su madre lo saca y est aprendiendo a contenerse para no maltratarla. Padre No te vayas pap A partir del relato de la madre de D. y los profesionales de la institucin, es posible construir algo del vnculo con su padre. La madre coment en un grupo de padres, que, siendo D. un nio, ante las despedidas de su padre, D se echaba a sus pies, lloraba y le rogaba que se quedara. Luego de las partidas paternas, D quedaba ms rebelde, ansioso e irascible.

En los momentos de presencia paterna en el hogar, la relacin con D. era muy violenta, llegaban incluso a instancias de golpes. Actualmente, suelen pelear y maltratarse mutuamente. Debido a las normas institucionales, esta actitud provoc, que tuviera que compensar retrocediendo a la fase de admisin.

Hermana Tiene una hermana dos aos mayor, que es descripta por sus terapeutas como una chica sobreadaptada, que hace todo, que le va genial, es muy linda, hace el profesorado de educacin fsica y a parte estudia y a parte trabaja...

Familia Siguiendo los aportes de Materazzi con respecto al psicodinamismo, podemos reconstruir la familia de D. Nuestra cultura est montada sobre una institucin familiar comprendida por una clula madre que es la pareja parental. Idealmente esta clula se constituye por eso que

conocemos como amor (energa-libido en trminos freudianos) en la pareja. Para Materazzi el amor en la pareja funciona como complemento integrativo en una accin de creacin dialctica. El amor de pareja, atraviesa tres crisis existenciales, las dos primeras tienen que ver con dificultades en la integracin entre los componentes heterogneos de cada par, pues se trata de personas diferentes, con familias diferentes, historias, gustos, modelos mentales, que difieren. Ambas crisis desembocan en la dialctica sometedor-sometido, en donde uno de los dos intenta imponer sobre el otro su cosmovisin. Si los canales de comunicacin son permeables es posible sortear dichas crisis. La tercera crisis existencial viene con la llegada de los hijos. Si los canales de comunicacin no fueron puestos al servicio de la creatividad, estos hijos pueden ser, en lugar de hijos del amor, hijos utilitarios al servicio de proyectos individuales, como el fetichismo materno o el machismo paterno. Estos hijos utilitarios se insertan en un contexto familiar severamente perturbado. Se puede inferir en la pareja parental de D. un vnculo perturbado por la violencia, la indiferencia, el abandono, la posesin y la desesperanza. Se trata de un grupo familiar insatisfecho estable, ya que los progenitores de D. forman una pareja de forma, es decir un como s, pero no se encuentran vinculados realmente por el amor. D. y su hermana, en tanto hijos utilitarios no estn liderados por el padre , ya que este no puede asumir el rol debido a conflictos personales y alteraciones en su estructura. Un agregado lacaniano al respecto, tiene que ver con la Ley, quien es la ley no podr transmitirla. A partir del miedo que provoca su violencia y el abandono, el padre de nuestro paciente, no ha podido transmitir una legalidad a sus hijos. El padre de estos hijos utilitarios, delega en sus abandonos el liderazgo (paradjicamente) a D., quien mantiene la familia unida a travs de su enfermedad. El conflicto en la pareja parental que deposita la causa de todos sus males en D, ya que la funcin de este es mantener la familia unida.

Para el autor la situacin familiar de D. puede ser enmarcada en lo que denomina Situacin triangular primaria del abandnico: en una arista del tringulo tenemos a la madre de D. sobreprotectora en sus cuidados, sometedora y grandilocuentemente dramtica en su rol maternal. La madre de D. lo sobreprotege en sus cuidados externos: de su diabetes, de su adiccin, de su novia; empero, es incapaz de transmitirle amor. En la otra arista tenemos al marino mercante, que adems de no amar a su esposa, no se acerca a su hijo dejndolo a merced de la relacin simbitica con su madre. D. se siente y acta como un autntico abandnico. Por ejemplo, se comporta en las entradas al grupo igual que su padre, en las llegadas a su hogar: violento e indiferente. Segn estudios psicoanalticos, en la familia del drogadicto, siempre nos vamos a encontrar con una predisposicin a enfermar, siempre va a haber alguien ms con un problema de adicciones.

Posmodernidad Para el anlisis de D, resulta pertinente, no solo entender su micro realidad (grupo familiar y grupo de pares), sino tambin el contexto en el que se inserta esta realidad. Siguiendo los aportes de Beatriz Preciado podemos describir a la sociedad actual, en la que se encuentra D., como aquella, como aquella cuyo rgimen de control propone productos, substancias, y modos de subjetivacin farmacopornogrficos, con el fin no de satisfacer, sino de excitar. Se trata de una sociedad que pone y propone la puesta en marcha del aparato somtico que regula el ciclo excitacin-frustracin-excitacin. (Testo-Yonqui, 2008). Siguiendo a Levy, sociedad adolescente en la posmodernidad crea una cultura de la imagen, del simulacro, de la instaneidad y la precariedad. Se trata de una sociedad cuyo valores son el Status, el Sex Appeal y Dinero, en ideales realizadores de las exigencias hedonistas y narcisistas de esta microsociedad juvenil. (Deseo y placer, 2010)

En la posmodernidad los entes legitimadores se encuentran en crisis, lo que repercute en las instituciones y en los vnculos. Se trata de una sociedad en la que prima el caos epistemolgico, lo que repercute en la estabilidad de las relaciones humanas, laborales e institucionales. Nos toca vivir un cambio de paradigma, por lo que prima el sentimiento de incertidumbre y vaco simblico. En esta era la educacin del adolescente se nutre en la dualidad del hedonismo vulgar, la educacin social est saturada del narcisismo y la educacin acadmica por la obsesin del rendimiento. Estas tres formas de educacin tienen en comn la instantaneidad de su consumo, el marco cognoscitivo de la formacin es voltil, errtico e instantneo: se promueve el savoir tre o el savoir vivre, la educacin deja de considerarse algo atesorado lo que importa es el xito y la popularidad (Modernidad Liquida, Bauman, 2005). Desde una perspectiva econmica, el capitalismo salvaje de la posmodernidad, impone a los sujetos el mandato de consumo porque todos pueden, porque el goce es para todos, al mismo tiempo que produce sus propios excluidos y exige desocupacin, siendo los jvenes la franja etaria ms vulnerable a la violencia que el sistema supone: Los jvenes tienen que dejar su identidad de hijo, o superponerla a un Ser social que se sostiene de pilares distintos al inters parental. Quienes no puedan soportar el duelo estarn especialmente vulnerables a esta sociedad voraz, posmoderna de consumo.

Desde una dimensin subjetiva, podemos pensar en qu ha sucedio en la estructura psquica de D., que lo ha llevado a desarrollar un PUID. El creciente uso de drogas ilcitas y lcitas provoca en los adolescentes un comportamiento adictivo que los conduce a la euforia y anestesia psquica instantnea. En esta sociedad posmoderna sentencia Levy: lo sexual que no pase por la elaboracin simblica se transforma en placer sin satisfaccin, pura descarga condenada a la compulsin adictiva por la imposibilidad de satisfaccin del deseo en el terreno de lo mental (Deseo y placer: la construccin del sujeto posmoderno, 2010)

Como joven posmoderna y futura profesional de la salud mental, puedo reconocer en esta sociedad, sin exageracin, un alto grado de riesgo para los adolescentes. Somos jovenes tecnoparasitarios (Beatriz Preciado, Testo-Yonqui, 2008) en tanto esclavos de la mquina, dependemos de las mquinas tanto fsica como emocionalmente, lo que nos condena al encierro y a las adicciones. Se trata de otro de los mecanimos de excitacin-frustracin, plasmado en el binomio socializacin/soledad extremas. El hombre tiene miedo (...) est completamente inmovilizado fsica, psquica, social y emocionalmente (...). Inmerso en una lucha despiadada ya no por sobresalir, sino por subsistir, ha seguido hipnotizado por las seales que de todos los rincones acechan con su individualismo, su competitividad, su productividad. La escuela, adoptando el modelo empresarial, comienza el modelado de los nios, unos nios de naturaleza diferente: cool, independientes, individualistas, agresivos, insensibles, fuertes, ganadores. El que se queda atrs en la carrera se rinde, est muerto, eliminado (Nlida, El espejo intoxicado, 2006)

Dimensin subjetiva Siguiendo a Materazzi, podemos (si no debemos) pensar a D. como un adolescente concreto con una realidad total y compleja. Se trata de un joven porteo de clase media, que conoce un grupo de pares marginales con quienes comienza su historia toxicolgica. Los grupos marginales se encuentran especialmente, en una sociedad con altas exigencias en trminos de tener=ser. Pienso la adolescencia per s, como una etapa problemtica, conjugada con la marginalidad afectada por el desempleo, el resentimiento de clase, la frustracin hacen de esta poblacin en la ciudad un grupo de riesgo. Sumado al contexto diasprico y globalizado que le toc a D, como he

mencionado, la familia de D. se encuentra profundamente daada, incrementando su riesgo potencial.

Historizando a D. podemos ver dos momentos claves para entender su PUID desde una dimensin subjetiva. Estos dos momentos estn vinculados a lo que Freud introdujo como Narcisismo: estoy hablando del un primer tiempo primitivo de la constitucin del narcisimo problematizado y a un segundo tiempo donde esta imgen trastabilla al diagnosticrsele la diabetes insulino-dependiente. Para explicar este primer momento narcisista de la formacin del Yo, Jacques Lacan utiliza la metfora de del Estado del espejo. En este estado el sujeto-nio se identifica, es decir, se transforma, en el momento en el que asume su ser en una imgen. Esta imagen le permite al sujeto vivenciar un sentimiento de unidad corporal, all donde solo existen fragmentos de un cuerpo que no ha alcanzado la integracin. Esta instancia, funciona como ortopedia de un cuerpo fragmentado que implica la asuncin de una identidad enajenante en el punto en el yo se identifica con un otro (el otro del espejo, construye lo ms propio de s all donde no est). Faras agrega al respecto, que se trata de una identificacin a la imgen desde el modo de incorporacin oral: el yo en formacin se traga eso que lo reconoce en el espejo (Adicciones. Institucin y Clnica). Para que esto suceda, es fundamental el soporte simblico de la mirada materna en tanto habilita (la funcin materna), a travs de ella, a que el nio se reconozca como un Yo, a un esbozo de sujeto a partir del cual se conformar el aparato psquico. Lacan explica para que un sujeto pueda posicionarse como tal (sujeto deseante), es necesario que en esta dada-madre hijo, haga efecto la interdiccin de la Ley del Padre, para que el nio pueda constituirse como sujeto. Constituirse sujeto implica destituirse del lugar de objeto-falo materno. El papel de la madre es el deseo de la madre. Esto es capital. El deseo de la madre no es

algo que pueda soportarse tal cual, que pueda resultarles indiferente. Siempre produce estragos. Es estar dentro de la boca de un cocodrilo, eso es la madre. No se sabe qu mosca puede llegar a picarle de repente y va y cierra la boca. Eso es el deseo de la madre. Entonces, trat de explicar que haba algo tranquilizador. Hay un palo, de piedra por supuesto, que est ah, en potencia en la boca, y eso la contiene, la traba. Es lo que se llama el falo. Es el palo que te protege si, de repente, eso se cierra. () As que fue en este nivel como habl de la metfora paterna. Del complejo de Edipo no habl nunca ms que de esta forma." (Lacan, Seminario X, p. 134) El hecho de que el padre de D, por violencia y abandono, haya sido deficiente en la transmisin de la Ley paterna en la pareja parental y madre-hijo; desemboc en una constitucin yoica precaria. D. queda tomado en esa dada con su mam. Esta situacin se exacerba con el diagnstico de diabetes insulino-dependiente, ya que incrementa los cuidados externos maternos. Se intensifica la presencia de la madre de D., y por ende, los abandonos paternos. Al respecto, los profesionales de Proyecto Cambio lo piensan en estos trminos: Descubrieron su diabetes a los 8 aos, con lo cual eso gener en la familia un mayor control sobre todas sus cosas. No solo control, sino sobre todo fijarse mucho que es lo que haca y que es lo q no haca, con lo cual esa cantidad de sobreproteccin que vivi de parte de la madre en algn momento se empez a jugar en contra. Saber lo q estaba bien y lo q estaba mal, era una necesidad que ya se la estaban cubriendo otros En una primera instancia, estos otros que cubran sus falencias fueron sus padres, y esta legalidad fue rechazada por D., expresndose en rebelda y un mal rendimiento acadmico. La enfermedad, siempre resulta un dao narcisista a la anhelada omnipotencia (materna). La constancia emocional permite tolerar la angustia, la ansiedad la frustracin y permite la capacidad de espera. La constancia emocional est dada por el Yo Ideal, pero el de D. ha tenido un punto de fijacin, constituyndose como narcisista y omnipotente.

Durante las ltimas semanas de grupo D. se encuentra especialmente ansioso y angustiado: se manifest moviendo inquietamente durante todas las reuniones, comiendo compulsivamente y contestando con agresividad a las preguntas de los coordinadores. Es una evidencia de que falla el proceso secundario, ya que le cuesta hacerse cargo de la nocin del tiempo, de la capacidad de espera, de la simbolizacin y de los sentimientos (propios y ajenos). Por otro lado, el sostenimiento de este Yo Ideal omnipotente, paga el precio de un goce tantico sobre el propio cuerpo. D. tiene dificultades para entender su cuerpo como uno real, intenta transgredir, incluso los lmites de su propia enfermedad: juega con la comida y las inyecciones de insulina. El psicoanlisis entiende a la droga como un sustituto materno, por lo tanto, si decimos droga-dependiente, por efecto metonmico estaramos hablando de una dependencia a la madre. Winnicott entiende a una madre suficientemente buena, como aquella capaz de ofrecer a su hijo las adecuadas gratificaciones y frustraciones, para que pueda tolerar su ausencia, y pueda, dejar el narcisismo inicial y comenzar a encontrar un objeto de la realidad. El sujeto, en el mejor de los casos, puede separarse de la madre y realizar el duelo que implica la cada de ese objeto primordial. D. acta con ambivalencia afectiva frente a la madre y la droga (que la sustituye), haciendo uso exacerbado de los mecanismos de defensa, desmiente y niega permanentemente: desmiente la realidad y sus imposiciones: normas, valores, lmites son rechazados por d. En su intento de exogamia D. busc hacer lazos en el grupo de pares, encontrndose con la ley de la marginalidad y la droga. Al tratarse de un grupo de pares reo y consumidor, se intensific su rechazo a los valores sociales y a los lmites impuestos por su padre. La Ley de la Droga es per se transgresora, no solo porque incite consumo de

sustancias ilcitas, sino porque mantiene la ilusin de omnipotencia y enfrenta a un grupo desde los mrgenes con la sociedad y sus valores.

Para lograr la rehabilitacin de jvenes afectados por PUID es necesario trabajar con esa legalidad que D. rechaza. En la fase de tratamiento que se encuentra, se trabaja principalmente el hecho de incorporar normas que provienen marcos institucionales (familia, tratamiento y sociedad). D. tiene dificultades para cumplir con las normas que propone la institucin, sobre todo las correspondientes al cumplimiento de horarios y al trato con su familia y coordinadores. Respecto a su grupo de pares, D. se muestra carioso, franco y colaborador, intentando siempre ayudar en los problemas de otro. En una ocasin, D. coment no haberse podido levantar temprano para ir al trabajo, faltando dos das. Ante tal incumplimiento, la madre le prohibi a D. invitar a dormir a S. a la casa. D. reaccion con malos tratos, frustrado por la institucin y su esfuerzo. En las sesiones siguientes D. se mostr muy enojado y ansioso, esto lo expres golpeteando su pierna, con movimientos bruscos y suspiros. Lejos de ser un adolescente silencioso, D. logr siempre llamar la atencin de los coordinadores y sus pares en los grupos, an no queriendo comunicar lo que le suceda. Se trata de una actuacin para el grupo y su coordinador, con quien mantiene una relacin muy ambivalente.

Materazzi explica el temperamento inestable y reactivo de pacientes con PUID, como aquel provocado por la intensidad y la calidad de sus vivencias, entendiendo que Su marcada incapacidad para soportar las frustraciones es una de las caractersticas de su personalidad, pues las viven como injurias a sus ncleos narcisistas (Materazzi,1994).

Al respecto Henry Krystal (1978) explica que la realidad psquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experiencia de ambivalencia, inicialmente dirigida hacia una imago materna, pero posteriormente extendida a otros objetos, tales

como las personas que lo rodean o la droga misma. Como un ejemplo de esta ambivalencia, Krystal observa que los adictos tienden a escindir los equipos teraputicos, manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro del equipo, a la vez que mostrando afectos amorosos o idealizacin frente a otros profesionales, comnmente el lder del equipo. D. se muestra muy hostil hacia Leandro (coordinador), mientras que a Javier o a Vanesa los escucha, les pregunta y les pide ayuda. Podemos pensar una repeticin de la situacin triangular inestable que vive en su casa. Siguiendo a Freud en Recordar, repetir, reelaboral, en lugar de de recordar, el paciente acta en transferencia. En una ocasin, D. descalific de manera violenta una intervencin de Leandro, lo que le signific tener que salir del grupo. La intervencin del coordinador apuntaba a que repiense un modo de hablar con su madre, para no resultar hiriente. D. reaccion con mucha intensidad y agresin ante tal interdiccin. En palabras de S. Korin se trata de impulsos claramente patolgicos se caracterizan por una cualidad irresistible e irrefrenable dentro de un marco de extrema tensin donde la expresin de lo que en el fondo acontece al sujeto puede llegar a ser inadecuada. Hay, la mayora de las veces, una cualidad explosiva y violenta con marcada negacin de lo otro o de los otros y muchas veces una desconsideracin notoria del sujeto hacia s mismo. Esta negacin de la otredad, con su legalidad y sus diferencias, podemos explicarla desde una indiferenciacin de la madre primordial. S. es como su mam solo que es su novia podemos inferir que expresa mediante ella su vnculo con la carencia de carencia. Krystal sostiene al que respeco que el adicto, en su relacin con las sustancias, acta tanto las fantasas de fusin como las de separacin respecto de la madre. De hecho, la adiccin a drogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas, sino tambin en estar deprivado de sus efectos. En los adictos, muchas veces suplantan su relaciuon maternal Krystal dice, "mientras el adicto aora su amado objeto materno, tambin le

teme" (1978). Una unin completa con ese objeto parecera amenazante, dado que el carcter ambivalente de la relacin implica que se encuentra contaminada por sentimientos de odio, envidia y temores de salir daado.

La relacin que D. mantiene con S. gira en torno a la privacin de estar con ella: su malestar siempre est relacionado con impedimentos para poder encontrarse con su novia, a la que al fin y al cabo no sabe si quiere o si usa.

Desde Winnicott puedo pensar la relacin de D. con su novia en tanto una repeticin de las frustraciones y satisfacciones insuficientes que vivi en tiempos primitivos son su madre. En este punto, la novia entra en la serie madre/droga, y as como a la droga, no sabe si la quiere o la usa. Otro intento de activizarse frente a un poder que lo pasiviza y lo detiene en el punto de objeto. Siguiendo a Vera Ocampo podemos entender a la droga como un sustituto del objeto perdido de la satisfaccin autoertica. Esta ltima es concebida por Freud como carente de objeto (Objektlssigkeit), en tanto el objeto se perdi y para siempre. Lo que sucede con D. es que en el consumo, cree haber hallado el objeto de satisfaccin. En momentos de privacin, niega su carencia fundamental, otorgndole entidad a la droga. (Aproximacin psicoanaltica a la Toxicomana) Al respecto D. indic en un grupo que se senta vaco todo el tiempo, y que en los nicos momentos que pudo sentirse completo fue bajo los efectos de la cocana. Esta negacin de la carencia, en pos de la necesidad, hace deslizar a su objeto de placer dentro de sus objetos de necesidad. Cmo va a saber si a S. la ama o la usa, si Amar es lo que no se tiene. D. niega su carencia, se encuentra carente de carencia, por lo que no puede reconocer si a S. la ama o la necesita (como a la droga). Cmo va saber si la ama o la necesita, si no puede asumirse sujeto, espistemolgicamente definido desde su Otredad.

As como el psicoanlisis sostiene que la droga sustituye a la madre, podemos inferir que es lo ms fcil de dejar. No porque para este sujeto sea lo mas facil independizarse de la madre, sino por efecto metonmico, podr encontrar algo ms la simbiosis preedpica. Pronstico y diagnstico En cuanto al diagnstico de D., en tanto solo sirve a la cura, es conveniente pensarlo dentro del marco institucional en el que est inserto. Entendiendo que el abordaje de Proyecto Cambio es sistmico, la patologa est pensada en trminos de trastorno de abuso de sustancias y no en trminos de estructura. Si bien D. manifest solo haberse sentido completamente lleno estando drogado, tambin indic en reiteradas ocasiones no sentir deseos de consumir y haber decidido no hacerlo ms. En los dos meses de tratamiento, todava no tuvo ninguna recada. Lo que se intenta en la rehabilitacin de PUID, es que el tratamiento mismo ocupe el lugar de la sustancia, y a partir de ah empezar a trabajar. En trminos lacanianos, se trata de donde estaba la respuesta la droga (sntoma), el sujeto de cuenta de que existe una causa (que se ubica del lado del sujeto y no de la sustancia) y que suponga el saber sobre esa causa al analista. Por lo tanto, mi pronstico, es una muy problable conclusin del tratamiento en el tiempo esperado, teniendo en cuenta que D. no falta a los grupos, cumple con lo propuesto en su fase y encuentra el apoyo en su grupo de pares y su familia. Estructuralmente hablando, la patologa de consumo es crnica y el pronstico es desfavorable, empero creo que D. podr oscilar en periodos de calma y euforia, que si trabaja para ello, sern espiralados y no cclicos. Es decir, podr obtener periodos de ms estabilidad. Para esos fines, considero importante que D. pueda finalizar con sus estudios

secundarios y encontrar un trabajo acorde a su sensibilidad y el desarrollo de sus competencias laborales.

Bibliografa - Freud S. El malestar en la cultura. Freud S. Obras Completas vol. III. Madrid: Ed. Biblioteca Nueva; 1968. p.1-65.Freda H. Imaginaire, ral, symbolique. Symptome 1989; -Faras, Alberto & Anghileri, Abelardo. (1986). Cap. III: Otra vez mam. Adiccin, Institucin y clnica. Buenos Aires: Abal Ed. -Freud, Sigmund. (1914). Introduccin al Narcisismo. Buenos Aires: Amorrortu Ed. -Lafluf, Osvaldo. (1991). Clases Tericas de la Prctica Profesional Clnica de las Adicciones (Abordajen iterdisciplinario). Manuscrito no publicado. -Maldavsky, David. (1988). Cap. IV: Sobre las combinatorias defensivas y la regresin del Yo. Estudio sobre drogadiccin. Buenos Aires: Lugar Ed. -Urribarri, Rodolfo. (1997). Modificaciones estructurales en el Aparato Psquico. Manuscrito no publicado. -Vera Ocampo, Eduardo. (1981). Cap. 3 : Aproximacin psicoanaltica a la toxicomana. Droga, psicoanlisis y toxicomana. Buenos Aires: Paidos Ed.