Coledocolitiasis (Rocabado)

CIRUGA
DR. RAMIRO ROCABADO

SEPTIEM B R E 2010
http://booksmedicos.blogspot.com
ANATOMA
M ELINA VILLCA PRADO
ANATOMA
Sistema Biliar Intraheptico
canalculos biliares
conductos biliares
conductillos biliares
periportales
(de Hering)
conductillos biliares
intralobulillares
(colangiolos)
Netters Atlas of Human Physiology 1E

Title: Intrahepatic Biliary System
Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170
ANATOMA
Sistema Biliar Intraheptico
conductos biliares
triadas portales
Netters Gastroenterology
Title: Intrahepatic Vascular and Duct System
Chapter: Cell types within the Liver, page 554
ANATOMA
Sistema Biliar Extraheptico
conductos hepticos
derecho e izquierdo
conducto heptico comn
vescula biliar
conducto cstico
conducto coldoco
Ampolla
hepatopancretica
(de Vater)
conducto pancretico
papila duodenal
Netters Surgical Anatomy Review

Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMA
porcin supraduodenal
porcin retroduodenal
porcin pancretica
porcin intraduodenal
Netters Surgical Anatomy Review

Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMA
Netters Atlas of Human Anatomy 4E

Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
ANATOMA
Netters Atlas of Human Anatomy 4E

Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
ANATOMA
Irrigacin Va Biliar
arteria supraduodenal
arteria
gastroduodenal
Arteria
pancreatoduodenal
superior-posterior
Human Abdominal Anatomy
Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
ANATOMA
Ganglios Linfticos - Va Biliar
G. pancreaticoesplnicos
G. hepticos
G. pilricos
G. celiacos
Human Abdominal Anatomy

Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
ANATOMA
Inervacin - Va Biliar
FISIOLOGA
Flujo y Regulacin Biliar
secrecin heptica
contraccin vesicular
resistencia del esfinter
FISIOLOGA
En ayuno la presin del coldoco

es de 5 a 10 cm de H2O
FISIOLOGA
La Colecistocinina es
el principal estmulo
para la contraccin
de la vescula y
relajacin del esfnter,
facilitado por estmulos
vagales.
Durante la contraccin
la presin en el interior
del coldoco excede
de manera intermitente
la resistencia del esfnter.
FISIOLOGA
La motilina estimula el
La presin de la vescula
vaciamiento episdico
alcanza los 25 cm de H2O
parcial de la vescula
y el coldoco de 15 a 20
biliar en la fase
cm de H20.
interdigestiva.
CONCEPTO
M NICA ZUBILETA
CONCEPTO
La Coledocolitiasis es la
presencia de Clculos en la
Va Biliar Principal
The American College of Gastroenterology
Digestive Disease specialists to quality in patient care
CONCEPTO
Cuando se originan en
la misma va biliar se
denomina:
Coledocolitiasis Primaria
CONCEPTO
Complicacin de colelitiasis
por migracin de clculos
desde la Vescula Biliar al
Coldoco se denomina:
Coledocolitiasis Secundaria
EPIDEMIOLOGA
Datos Internacionales
24 %
12 %
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia aumenta con la edad
EPIDEMIOLOGA
86% sintomticos
14% asintomticos
EPIDEMIOLOGA
En aprox. 5 10% de pacientes con

litiasis sintomtica coexisten clculos
en la va biliar que generalmente migran de sta
EPIDEMIOLOGA
Mortalidad asociada entre 2 4%

en mayores de 60 aos
EPIDEMIOLOGA
Tamao tendra valor

pronstico
Clculos > 3 cm se
asocia a cuadros
vesiculares agudos
y cncer
Clculos < 3 cm se
asocia a cuadros de
coledocolitiasis y
pancreatitis aguda
FISIOPATOLOGA
INGRID M ARGOTH ZURITA
FISIOPATOLOGA
Almacenamiento y Composicin de la Bilis
Agua
Colesterol
Grasas
Protenas
Bilirrubina
Sales biliares
FISIOPATOLOGA
Almacenamiento y Composicin de la Bilis
Colesterol
(50% monohidrato
de colesterol)
Pigmentados
(sales clcicas de
bilirrubina)
FISIOPATOLOGA
Clculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Colesterol
Soluble
Sobresaturacin
Lecitinas
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
FISIOPATOLOGA
Clculos de Colesterol
Sales Biliares
Hidrosolubles
Colesterol
Soluble
Implica
Lecitinas 4 defectos:
Sobresaturacin
Cristales de
Colesterol
Monohidrato
bilis sobresaturada de colesterol
hipomotilidad vesicular
precipitacin de colesterol
hipersecrecin de moco
FISIOPATOLOGA
Morfologa de los Clculos de Colesterol
Solo se forman en vescula

biliar
Color amarillo-plido
Esfricas u ovoides
Capa externa dura
Granular
FISIOPATOLOGA
Morfologa de los Clculos de Colesterol
Tamao y formas variadas

Infrecuentemente nicos
Radiotransparentes
10 20 % radiopacos
(carbonato de calcio)
FISIOPATOLOGA
Clculos Pigmentados
Sales calcicas
insolubles de B.
no Conjugada
Sales clcicas
inorgnicas
Infeccin del
tracto biliar
(E. Coli, Ascaris)
Hemlisis
intravascular
Aumenta liberacin
de B glucoronidasa
Aumenta
Bilirrubina
Conjugada
FISIOPATOLOGA
Morfologa de los Clculos Pigmentados
En vescula con bilis

estril
Sales con calcio de
bilirrubina
Carbonato, fosfato
de calcio
Glucoprotena mucina
FISIOPATOLOGA
Mltiples, espiculados
y moldeados
Pueden deshacerce
al tacto
50 75% radiopacos
(carbonato de calcio
y fosfatos)
Grandes (1,5 cm)
FISIOPATOLOGA
En conductos intra o
extra pancreticos
infectados
Sales puras de bilirrubina
no conjugada
Glucoprotena, mucina,
colesterol, sales de
palmitato y estearato
de calcio
FISIOPATOLOGA
Laminados y blandos
Consistencia jabonosa
U oleajinosa
Radiotransparentes
(jabones de calcio)
CLNICA
VIOLETA ZAPATA CANDIA
CLNICA
Sntomas
Asintomtica
Sintomtica
Sndrome de Colestasis
Clico hepatobiliar
CLNICA
Ictericia Obstructiva
CLNICA
Coluria
Acolia
Prurito
CLNICA
Sgnos
Hepatomegalia
dolorosa
Signo de
Courvoisier
CLNICA
Laboratorio
Hiperbilirrubinemia
conjugada o directa
Fosfatasas alcalinas
elevadas
Gamma GT alta
Hipercolesterolemia
Tasa de Protrombina
baja
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No tumorales
A) intraluminales:
estenosis benigna va biliar
quiste hidatdico abierto a va biliar
ascaridiasis
B) compresiones extrnsecas :
pancreatitis crnica
pseudoquistes de pncreas
divertculo duodenal
Estenosis
Extraccin de Ascaris
del Coldoco con
canastilla de Dormia
Tumorales
Ca cabeza de pncreas
Ampulomas
Ca de Va Biliar
Ca de Vescula Biliar
Ampulomas
Colangitis
Triada de Charcot
Pentada de Reynold
Formas leves
Formas graves
Dolor HCD
Fiebre
pseudopaldica
Ictericia
colestsica
Dolor HCD
Ictericia
colestsica
Fiebre, shock
sptico, coma
M AIRA VILLARROEL
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Inflamacin de conductos biliares
Dolor
Ictericia
Fiebre, escalosfrios
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Obstruccin al menos parcial del
flujo de bilis
Aguda no supurativa
La ms habitual
Responde a antibiticos
COLEDOCOLITIASIS
Colangitis
Aguda supurativa
Presencia de pus
en el coldoco
Toxicosis grave
(estupor, bacteremia,
shock sptico)
Respuesta escasa
a antibiticos
COLEDOCOLITIASIS
Obstruccin gradual
del coldoco
Se acompaa de
prurito
Ms caracterstico
en Ca de pncreas
pseudoquiste pancretico
COLEDOCOLITIASIS
Flujo de bilis interrumpido
Regurgitacin de bilirrubina
hacia la sangre
Produce ictericia asociada

a bilirrubinuria y acolia
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Por el paso de
clculos a travs
del conducto
biliopancretico
Complica en un
15% los cuadros
de colecistitis
aguda y 30% los
de coledocolitiasis
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Sospechamos en pacientes con:
Dolor de espalda o a la izquierda
de la lnea abdominal media
Vmito prolongado con leo
paraltico
Derrame pleural
COLEDOCOLITIASIS
Pancreatitis
Tratamiento:
resolucin de la litiasis biliar
COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria

Complica la
coledocolitiasis
Ms frecuente en
obstruccin por
estenosis o neoplasia
Una vez establecida,
sigue avanzando
aunque se elimine la
causa
COLEDOCOLITIASIS
Cirrosis Biliar Secundaria

La cirrosis heptica
grave origina hipertensin
portal o insuficiencia
heptica o muerte
Puede complicarse con

dficit importante de
vitaminas A,D,E y K
DIAGNSTICO
NORA VILLCA
DIAGNSTICO
Clnica
Analtica
DIAGNSTICO
Imagenologa
DIAGNSTICO
Datos Analticos
Obstruccin al flujo biliar:

Se refleja por elevacin de las
enzimas de colestasis
GGT
FA
Bilirrubina
DIAGNSTICO
Imagenologa
Ecografa
Permite valorar la
Vescula biliar, pared,
contenido, vas biliares
Permite observar
piedras en el coldoco,
dilatacin del conducto
biliar
DIAGNSTICO
Imagenologa
TAC
Ms sensible que la ecografa, permite observar

el 90% de las dilataciones de las vas biliares
DIAGNSTICO
Imagenologa
Colangioresonancia
Permite estudiar
rganos y sistemas
con fluidos en
movimiento
No requiere
administrar
ningn tipo de
contraste
oral o IV
DIAGNSTICO
Imagenologa
E.R.C.P.
Permite visualizar
La va biliar inyectando
contraste
Tiene la ventaja de
permitir el
tratamiento adems
del diagnstico
TRATAMIENTO
AUGUSTO VILLEGAS
TRATAMIENTO
Endoscpico
TRATAMIENTO
Ciruga Abierta
TRATAMIENTO
Laparoscpico
TRATAMIENTO ENDOSCPICO
Indicaciones
Paciente con sospecha de
coledocolitiasis
No se dispone de equipo de LE
Descubre coledocolitiasis
durante CT
Paciente con clculos retenidos en
coldoco tras colecistectoma
Ventajas
Tasa de mortalidad 0,2 0,5%
Eliminacin completa de clculos
71 75% (1 P), 84 93% (mltiple)
Complicaciones
5 8%
Colangitis, Pancreatitis, Perforacin,
Hemorragia
E.R.C.P
E.R.C.P
E.R.C.P
Esfinterotoma
Esfinterotoma
Esfinterotoma
TRATAMIENTO QUIRRGICO
ALVARO YUJRA SANSUSTY
Coledocotoma por Laparotoma
Indicaciones
Antecedentes de Ictericia
Clculo en VBP a la EGF
Clculos pequeos y
Conducto Cstico dilatado
Vescula sin clculos y
sntomas de clico biliar
Presencia de clculos en
exploracin digital intraoperatoria
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Coledocotoma Laparoscpica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Tcnica
Complicaciones
Transoperatorio
Complicaciones
Transoperatorio
Complicaciones
Postoperatorio
por su atencin

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Human Abdominal Anatomy

En ayuno la presin del coldoco

The American College of Gastroenterology

Digestive Disease specialists to quality in patient care

La prevalencia aumenta con la edad

En aprox. 5 10% de pacientes con

Mortalidad asociada entre 2 4%

Tamao tendra valor

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bilis sobresaturada de colesterol

Solo se forman en vescula

Tamao y formas variadas

En vescula con bilis

VIOLETA ZAPATA CANDIA

Produce ictericia asociada

Cirrosis Biliar Secundaria

Cirrosis Biliar Secundaria

Puede complicarse con

Obstruccin al flujo biliar:

Ms sensible que la ecografa, permite observar

ALVARO YUJRA SANSUSTY

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