Bradiaritmia Bradiaritmia atau bradikardi secara umum didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana frekuensi denyut jantung dibawah

60x/menit. Terdapat 2 etio ogi utama terjadinya bradiaritmia! yaitu gangguan pembentukan impu s dan gangguan konduksi impu s. 1. "angguan #embentukan $mpu s %inus Bradikardi %inus bradikardia ada ah frekuensi denyut jantung yang ambat sebagai akibat sinya dari nodus sinoatria yang me ambat! yaitu dibawah 60x/menit. %inus bradikardi pada saat istirahat! tidur! atau pada at et ada ah norma ditemukan. & eh karena itu! k inisi per u menentukan apakah keadaan sinus bradikardi ini ada ah norma atau pato ogis ! dan apakah penata aksanaan diper ukan. 'a tersebut dapat ditentukan berdasarkan umur pasien! ada tidaknya penyakit jantung! jenis akti(itas fisik! geja a k inis! dan apakah frekuensi denyut bertambah dengan o ahraga . )t et yang ter atih mempunyai tonus (aga terjadinya sinus bradikardi yang fisio ogis. %inus bradikardia yang ringan umumnya asimtomatik dan tidak memer ukan penata aksanaan. *amun! penurunan frekuensi denyut nadi dapat menyebabkan berkurangnya output! sehingga dapat menyebabkan ke e ahan! pusing! bahkan pingsan. #ada keadaan demikian! faktor+faktor ekstrinsik yang menyebabkan bradikardi harus dikoreksi. #enyebab Bradikardia yang meningkat! yang mengakibatkan

10 10

2aktor $ntrinsik 4egenerasi $diopatik -proses penuaan. $nfark / iskemia #enyakit $nfi tratif %arkoidosis )mi oidosis 'emokromatosis #enyakit 5o agen+6asku ar %73 9eumatoid )rtritis %k eroderma 4istropi otot miotonik Trauma Bedah #enggantian 5atup 5oreksi penyakit kongenita Transp antasi jantung #enyakit 5eturunan #enyakit $nfeksi Chagas Disease 3ndokarditis

2aktor 3kstrinsik %indroma "angguan )utonomik %inkop *eurokardia %inus karotid 'ipersensitif "angguan %ituasiona Batuk 4efekasi B)5 8untah &bat Beta B ocker :a cium+channe B ocker : onidine 4igoxin &bat antiaritmia 'ipothyroid 'ipotermia "angguan *euro ogis "angguan 3 ektro it 'ipoka emi 'iperka emi

Sick Sinus Syndrome Sick sinus syndrome ada ah sekumpu an geja a yang disebabkan o eh abnorma itas

dari SA node ! yaitu termasuk , -1. sinus bradikardi spontan yang menetap! yang tidak disebabkan o eh obat dan tidak sesuai dengan keadaan fisio ogis/ -2. Sinus arrest atau exit block/ -0. kombinasi gangguan konduksi SA dan AV/ -1. bradycardiatachycardia syndrome.

Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome

11 11

'ipersensiti(itas cabang afferen atau efferen dari ref ex engkung sinus karotid menyebabkan akti(asi (aga dan atau inhibisi simpatis! sehingga menyebabkan bradikardi dan (asodi atasi. 2. "angguan #enghantaran $mpu s Atrioventricular Conduction lock AV lock didefinisikan sebagai hambatan atau gangguan pada peenja aran impu s dari atrium ke (entrike yang disebabkan o eh gangguan anatomis maupun gangguan fungsiona dari sistem konduksi. "angguan konduksi ini dapat bersifat sementara atau permanen/ konduksi dapat hanya diper ambat! hanya seseka i! atau terhambat. "angguan konduksi dik asifikasikan menjadi 0 berdasarkan derajat keparahan! yaitu derajat 1! 2! dan 0. o )6 B ock derajat 1 #ada )6 b ock derajat 1! tiap impu s dari atrium berkonduksi ke (entrike ! menghasi kan suatu irama sinus! namun dengan inter(a #9 ;0!2 detik. "angguan konduksi biasanya berasa dari nodus )6! dan dapat disebabkan o eh gangguan transien atau karena defek struktura . #enyebab re(ersibe yaitu peningkatan tonus (aga ! iskemik transien nodus )6! dan obat+obatan yang dapat mengganggu impu s di nodus )6. #enyebab struktura yaitu infark miokard! dan penyakit degeneratif pada sistem konduksi! yang sering ter ihat pada orang tua. <mumnya b ok )6 derajat 1 ada ah kondisi yang jinak dan asimtomatis yang tidak memer ukan penata aksanaan khusus seperti pacu jantung 11. *amun! bi a faktor pencetus atau pemberatnya tidak ditata aksana! b ok derajat satu dapat meningkat menjadi b ok derajat 2 tipe 1-!enkebach lock..

"irst Degree AV lock #ith Sinus $ythm

12 12

"irst Degree AV lock #ith %e&t undle ranch lock

"irst Degree AV lock #ith 'n&ranodal Conduction Delay

)6 B ock derajat 2 #ada b ock derajat 2! beberapa impu s atrium gaga mencapai (entrike . =enkebach mendeskripsikan adanya per ambatan progresif antara kontraksi atrium dan (entrike ! dan akhirnya kegaga an dari impu s atrium mencapai (entrike menggunakan polygraph. 8obit> membagi b ock )6 derajat 2 berdasarkan gambaran pada 35" menjadi 2/ yaitu ,

B ock derajat 2 Tipe $ 8erupakan fenomena yang dideskripsikan o eh =enkebach! namun da am gambaran 35"/ yaitu adanya peningkatan progresiif pada inter(a #9 diikuti # tanpa konduksi. B ock tipe $ umumnya terjadi pada nodus )6! dimana terjadi ke e ahan/ fatigue dengan tiap impu s! yang ter ihat dengan pemanjangan inter(a #9! dan akhirnya terjadi b ock sehingga pada gambaran 35" ter ihat adanya ge ombang # tanpa diikuti o eh ?9%. %ete ah fase istirahat ini! sik us beru ang agi dengan #9 inter(a seperti semu a.
10 10

Terdapat 2 tipe dari b ock !enkebach( yaitu tipe k asik dan atipika . Tipe k asik mempunyai karakteristik , o $nput konstan dari sinus %) o $nter(a #9 yang terus memanjang sampai terdapat ge ombang # yang tidak berkonduksi o #enurunan bertahap pada rasio inter(a #9 o #enurunan bertahap inter(a 99 o $nter(a 99 yang berada pada irama ter+b ock tidak ebih dari 2 ka i inter(a 99 irama yang tidak ter+b ock.

Tipe atipika terjadi bi a rasio konduksi mencapai diatas 6,@ atau A,6! dimana penurunan rasio inter(a #9 menjadi tidak tetap dan inter(a #9 tetap memanjang namun konstan.

B ock tipe $ biasanya jinak! sering ter ihat pada anak anak! at et ter atih! dan orang orang dengan tonus (aga yang tinggi! khususnya saat tidur. #enata aksanaan umumnya tidak diper ukan! namun bi a terjadi kasus simtomatis! dapat diberikan atropin intra(ena atau isoproteno yang dapat meningkatkan konduksi )6 untuk sementara. #emasangan pacu jantung
11 11

permanen diper ukan untuk b ock simtomatis yang tidak kemba i ke ritme sinus wa au faktor pemicu sudah dikoreksi.

B ock derajat 2 tipe $$ B ock tipe $$ mempunyai karakter kehi angan tiba+tiba konduksi )6! tanpa adanya pemanjangan inter(a #9. B ock tipe $$ umumnya berasa dari b ok konduksi pada ja ur di bawah nodus )6 undle o& His! atau ebih dista sampai ke sistem purkinje.. B ock tipe $$ ada ah permanen dan biasanya berkembang ke derajat tinggi! bahkan samapai b ock tota . #enata aksanaan pertama yaitu mencari dan mengkoreksi faktor pencetus re(ersibe ! seperti iskemia miokardia ! peningkatan tonus (aga ! dan penggunaan obat obatan. Bi a tidak ada penyebab re(ersibe yang ditemukan! maka disarankan untuk tidak menggunakan obbat obatan yang dapat mengganggu konduksi nodus )6 dan pemasangan pacu jantung permanen.

)6 b ock derajat 0 - )otal AV block. #ada b ock derajat 0! tidak ada impu s atrium yang mencapai (entrike

-ge ombang # tidak diikuti o eh ?9%.. #ada b ock derajat 0! secara ke istrikan atrium tidak berhubungan dengan (entrike ! dimana atrium terdepo arisasi sebagai respon terhadap nodus %) ! dan (entrike berkontraksi berdasarkan escape rhythm dibawah b ock. 'a ini berakibat gambaran 35" memper ihatkan ge ombang # dengan frekuensi yang tidak berhubungan dengan inter(a muncu nya ge ombang ?9%. Tergantung dari tempat muncu nya escape rhythm( ge ombang ?9% dapat sempit dengan frekuensi 10 B 60x/ menit -irama )6. ataupun bi a ebih ke arah bawah dari sistem dapat menjadi ebih pe an -'is atau #urkinje.. %ebagai akibat tidak sinkronnya kontraksi! dapat terjadi penurunan cardiac output/ pasien dapat menga ami pusing! presinkop! atau bahkan sinkop. B ock derajat 0 juga dapat mengakibatkan terjadinya
1@ 1@

6T ataupun 62. #enata aksanaan b ock derajat 0seperti pada b ock derajat 2! yaitu dimu ai dengan mengkoreksi penyebab re(ersibe ! dan bi a tidak membaik dapat di akukan pemasangan pacu jantung. #ada total AV block! biasanya di akukan pemasangan dual chamber pace maker.

DIAGNOSIS SINKOP KARDIAK 4iagnosis sinkop sering merupakan sesuatu keadaan su it. 'a ini disebabkan karena kejadian sinkop tersebut secara tiba+tiba dan jarang! sehingga su it untuk dapat me akukan pemeriksaan fisik ataupun membuat rekaman jantung saat kejadian tersebut. <ntuk itu per u pemeriksaan ebih anjut untuk mendiagnosis sinkop sehingga penata aksanaan dapat segera di akukan. 3.1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. #ada pasien sinkop kehi angan kesadaran terjadi akibatnya berkurangnya perfusi darah diotak. #enting diketahui riwayat kejadian disaat+saat sebe um terjadinya sinkop tersebut untuk menentukan penyebab sinkop serta menyingkirkan diagnosis banding yang ada. 4ari anamnesis harus ditanyakan riwayat pasien secara te iti sehingga dari riwayat tersebut dapat mengambarkan kemungkinan penyebab sinkop atau dapat sebagai petunjuk untuk strategi e(a uasi pada pasien. "ambaran k inis yang muncu pada setiap pasien sangat penting untuk diketahui terutama faktor+faktor yang dapat merupakan predisposisi terjadinya sinkop beserta akibatnya. 'a +ha penting yang ditanyakan pada saat anamnesis tercantum pada tabe 1 berikut. %ebaiknya semua ha yang tercantum ditanyakan secara te iti dan seksama! se ain 16 16

berguna untuk diagnosis! mengetahui riwayat kejadian juga dapat merupakan strategi untuk e(a uasi. %ebagai contoh! penyebab kardiak sangat mungkin ddipikirkan apabi a sinkop didahu ui dengan ke uhan berdebar+debar atau sinkop terjadi pada posisi ter entang atau pada saat/se ama me akukan akti(itas fisik.

1A 1A

Tabel 3. Pertanyaan pada anamnesis pasien dengan sinkop. Pertanyaan seputar keadaan saat sebelum serangan. Pasien (duduk, terlentang atau berdiri) Aktivitas (istirahat, fisik, perobahan sedang posisi, atau sedang/habis setelah atau hebat,

melakukan latihan Faktor-faktor yang

sesaat ramai nyeri

berkemih, buang air besar, batuk atau menelan). predisposisi (misalnya tempat

panas, berdiri dalam waktu lama, saat setelah makan) dan faktor memberatkan (misalnya ketakutan, pergerakan leher) Pertanyaan mengenai saat terjadinya serangan. ual, muntah, rasa tidak enak diperut, rasa dingin,

berkeringat, nyeri pada leher atau bahu, penglihatan kabur. Pertanyaan mengenai serangan yang terjadi (saksi mata) !agaimana "ara seseorang tersebut #atuh (merosot atau

berlutut), warna kulit (pu"at, sianosis, kemerahan), lamanya hilangnya kesadaran, #enis pernafasan (mengorok), pergerakan (tonik, klonik, tonik-klonik), tergigit) Pertanyaan mengenai latar belakang $iwayat keluarga dengan kematian mendadak, penyakit lama ke#adiannya, #arak antara timbulnya pergerakan tersebut dengan ke#adian #atuh, lidah

#antung aritmogenik kongenital atau pingsan. $iwayat penyakit #antung sebelumnya. $iwayat kelainan neurologis (parkinsonisme, epilepsi, narkolepsi) %angguan metabolik (misalnya diabetes melitus) &bat-obatan (anti hipertensi, anti depresan, antiaritmia,

diuretika dan obat-obatan yang dapat membuat '( meman#ang) !ila ter#adi sinkop berulang, keterangan mengenai

berulangnya sinkop misalnya waktu dari saat episode sinkop 1C 1C

pertama dan #umlah rekurensi yang ter#adi.

1D 1D

Pemeriksaan darah rutin. #emeriksaan darah rutin seperti e ektro it! en>im jantung! kadar gu a darah dan hematokrit memi iki ni ai diagnostik yang rendah! sehingga pemeriksaan tersebut tidak direkomendasikan pada pasien dengan sinkop kecua i terdapat indikasi tertentu dari hasi anamnesis dan pemeriksaan fisis! misa nya pemeriksaan gu a darah untuk menyingkirkan kemungkinan hipog ikemia dan kadar hematokrit untuk mengetahui kemungkinan adanya perdarahan dan ain+ ain. #ada keadaan sindrom ?T harus disingkirkan ter ebih memanjang keadaan hipoka emia dan hipomagnesemia menja ani head-up tilt testing atau uji e ektrofisio ogi. Pemeriksaan elektrokardiogra i. #emeriksaan e ektrokardiografi harus se a u di akukan pada pasien sinkop wa aupun tidak banyak informasi yang didapat bi a sinkop tersebut disebabkan nonkardiak. Beberapa penemuan penting yang dapat dipero eh dari pemeriksaan ini serta kemungkinan dapat diidentifikasi sebagai penyebab sinkop antara ain pemanjangan inter(a ?T! pemendekan inter(a #9 dan ge ombang de ta -pada sindrom !ol&- *arkinson-!hite+! b ok berkas cabang kanan dengan e e(asi segmen %T -pada sindrom Brugada.! infark miokard akut! b ok atrio(entriku ar derajad tinggi. Banyak pasien sinkop menunjukan rekaman e ektrokardiografi yang norma . 'ai ini sangat berguna untuk menunjukan kemungkinan keci penyebab sinkop berasa dari ke ainan kardiak! yang berhubungan dengan prognosis yang ebih baik! terutama bi a terjadi pada pasien usia muda yang menga ami sinkop.

dahu u. Tes kehami an harus di akukan pada wanita usia reproduksi! terutama yang akan

20 20

Tabel 4. Gambaran EKG yang menunjukan sinkop akibat aritmia

!lok kiri).

bifasikular

(didefinisikan

sebagai

blok

berkas

"abang

kiri atau blok berkas "abang kanan atau blok fasikular posterior Abnormalitas/kelainan konsuksi intraventrikular lain (durasi '$) *+,,- detik). !lok atrioventrikular dera#at dua obit. /

!radikardia sinus asimptomatik (01+ dera#ad permenit) atau blok sinoatrial. 2omplek '$) praeksitasi /nterval '( meman#ang.

Pola blok berkas "abang kanan dengan elevasi )( pada sadapan 3,-34 (sindrom !rugada) %elombang ( negatif pada sadap prakordial kanan,

gelombang epsilon dan kelambatan ventrikular yang berpotensi pada dugaan dispasia ventrikular kanan aritmogenik. %elombang ' diduga infark miokard.

!kokardiogra i 4igunakan sebagai uji penapisan untuk deteksi penyakit jantung pada pasien dengan sinkop. =a aupun mempunyai ni ai diagnosis yang rendah bi a dari anamnesis! pemeriksaan fisik dan 35" tidak ditemukan abnorma itas kardiak. #ada pasien yang menga ami sinkop dan presinkop dengan pemeriksaan fisik yang norma ! ke ainan yang pa ing sering ditemukan -1+6E sampai 1C+@0E. ada ah pro aps katup mitra . )bnorma itas kardiak ain termasuk penyakit katup jantung pa ing banyak stenosis aorta. 21 21

5ardiomiopati! abnorma itas pergerakan dinding (entrike

regiona

yang

menunjukan kemungkinan terdapat infark miokard! penyakit jantung infi tratif seperti ami oidosis! tumor kardiak! aneurisma dan tromboembo i atria . #enemuan ke ainan kardiak ini penting sebagai stratifikasi resiko. Bi a ditemukan ke ainan jantung yang sedangBberat maka e(a uasi angsung di akukan pada penyebab kardiak dari sinkop tersebut. 4isisi ain bi a ke ainan struktur yang ditemukan hanya ringan kemungkinan sinkop kardiak menjadi keci sehingga e(a uasi di anjutkan seperti pada seseorang tanpa ke ainan struktur jantung. !lektro isiologi 4i akukan bi a dicurigai sinkop disebabkan o eh aritmia -pasien dengan

abnorma itas 35" dan atau terdapat penyakit struktur jantung atau sinkop yang berhubungan dengan pa pitasi atau pasien dengan riwayat kematian mendadak pada ke uarga.. %edangkan untuk diagnosis dikatakan apabi a hasi e ektrofisio ogi norma tidak dapat sepenuhnya menyingkirkan aritmia sebagai penyebab sinkop! sangat dianjurkan untuk me akukan pemeriksaan se anjutnya. #ada beberapa keadaan dikatakan e ektrofisio ogi sangat tinggi ni ai diagnostiknya sehingga tidak diper ukan pemeriksaan tambahan ain.

22 22

P!NA"A#AKSANAAN 1.$stirahat Bi a ada sinkop! di rawat di $::<! &2 2+0 iter/menit. 2.8edikamentosa &bat pertama , F %u fas )tropin 0!@+1 mg $6!dapat di u angi 10+10 menit kemudian. &bat a ternati(e , F $soprena in 0.#icu jantung -pacemaker.!bi a gaga dengan obat.

20 20