PROPUESTA

NTS N - MINSA/DGSP V. 01 GUIA DE OPERATIVIZACION DEL MAIS-BFC

I.

FINALIDAD Contribuir al desarrollo integral de salud de las familias en el mbito nacional, en el marco de la gestin en salud con enfoque territorial.

II.

OBJETIVOS

2.1 Objetivo General Establecer la normatividad tcnico-administrativa para brindar atencin integral de salud a las familias y comunidad. 2.2 Objetivos Especficos

2.2.1. Ampliar el acceso de la familia a la atencin integral de salud con calidad, con nfasis en el primer nivel de atencin. 2.2.3. Definir los procesos a desarrollar en los componentes de organizacin, prestacin, gestin, y financiamiento para la atencin integral de salud de las familias. 2.2.4 Determinar las necesidades de salud de las familias. 2.2.5 Desarrollar el Plan de Atencin Integral Familiar (PAIFAM). 2.2.6. Promover la participacin activa de la familia en un marco de respeto a los derechos y deberes, equidad de gnero e interculturalidad. 2.2.7. Promover la elaboracin del anlisis situacional de salud (ASIS) local y regional de las familias para las intervenciones sanitarias de salud familiar. 2.3.8. Fortalecer el vnculo del establecimiento de salud con las familias a travs de los equipos bsicos, privilegiando el trabajo extramural. 2.2.9. Fortalecer las alianzas estratgicas con los diferentes sectores y actores sociales de la comunidad para las intervenciones sanitarias de salud familiar. III. MBITO DE APLICACIN La presente Norma Tcnica de Salud es de aplicacin en todos los establecimientos de salud a nivel Nacional, Regional y Local, en el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, con nfasis en el primer nivel de atencin.

IV.

BASE LEGAL Constitucin Poltica del Per Ley N 26842 "Ley General de Salud". Ley N 27657 "Ley del Ministerio de Salud" Ley N 27783 Ley de Bases de Descentralizacin. Ley N 28542 Ley de Fortalecimiento a la Familia. Ley N 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N 005-2004-MIMDES, que aprueba el Plan Nacional de Apoyo a la Familia 2004-2011. Resolucin Suprema N 014-2002-SA, que aprueba los Lineamientos de Poltica Sectorial para el periodo 2002 - 2012. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/DM, que aprueba el documento: La Salud Integral: Compromiso de Todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA, que aprueba los Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud. Resolucin Ministerial N 633-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 034MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente. Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nia y el Nio. Resolucin Ministerial N 402-2006/MINSA, que aprueba el documento Tcnico "Programa de Familias y Viviendas Saludables". Resolucin Ministerial N 529-2006/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 043MINSA/DGSP-V.021 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de las Personas Adultas Mayores. Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 022MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la Historia Clnica. Resolucin Ministerial N 626-2006/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 046MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adulto Mujer y Varn. Resolucin Ministerial N 696-2006/MINSA, que aprueba la Gua T cnica: Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud. Resolucin Ministerial N 538-2009 que Modifica documento aprobado por RM N 729-2003SA/DM en la clasificacin de los Grupos Objetivo para los Programas de Atencin Resolucin Ministerial N 587 -2009/MINSA, que establece la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar. Resolucin Ministerial N 589-2009/MINSA. que crea La Comisin Sectorial encargada de disear El programa de formacin en salud familiar para equipos bsicos de salud. Resolucin Ministerial N 914-2010/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021MINSA/DGSP-V.02 Categora de Establecimientos del Sector Salud. Resolucin Ministerial N 520-2010/MINSA que aprueba EL Documento Tcnico: Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin en el marco del Aseguramiento Universal y Descentralizacin en Salud con nfasis en la Atencin Primaria Renovada. Resolucin Ministerial N 278-2011/MINSA que aprueba el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021

V.

DISPOSICIONES GENERALES Definiciones Operativas 5.1. 5.2 Poblacin Objetivo.- Familias del mbito Nacional. Hogar.- Conjunto de personas sean o no parientes que ocupan en su totalidad o en parte una vivienda, comparten las comidas principales y atienden en comn otras necesidades vitales bsicas. Por excepcin, se considera hogar al constituido por una sola persona. (INEI 1995). Familia.- Grupo social organizado que constituye la unidad bsica de la sociedad, cuenta con un nmero variable de miembros, que en la mayora de los casos conviven en un mismo lugar, vinculados por lazos ya sean consanguneos, legales o de afinidad y en donde todos sus miembros estn llamados al desarrollo humano pleno. Su estructura es diversa y depende del contexto en el que se ubique.

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5.4

Salud Familiar: Equilibrio biolgico, psicolgico y social del sistema familiar resultante de la adecuada funcin o interaccin entre sus miembros (dinmica interna) y el entorno. La salud familiar experimenta cambios a lo largo del ciclo vital, determinado por factores econmicos, culturales, sociales, psicolgicos, el tipo de familia, funcionamiento familiar, capacidad de adaptacin, redes de apoyo, el estado de salud de sus miembros entre otros. Atencin Integral de Salud a la Familia.- Provisin continua, con calidad y con enfoque biopsicosocial que satisface las necesidades de salud de la familia como unidad. Las acciones estn orientadas hacia la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud para lograr un adecuado funcionamiento familiar, contribuir al desarrollo pleno de sus miembros para constituirse en una familia saludable. Familia Saludable.- Familia en la que sus miembros se encuentran en bsqueda continua de su bienestar fsico, psquico, social y mantienen condiciones favorables para preservar y fomentar su desarrollo, respetando su dignidad, sus expectativas y sus necesidades; viven resolviendo adecuadamente conflictos entre sus miembros y en un entorno saludable, siendo adems responsables de sus decisiones individuales y familiares, promoviendo principios, valores y actitudes positivas para la vida. (Concepto de la Organizacin Panamericana de la Salud, modificado por el equipo Tecnico de Promocion de Vida Sana de la DGSP MINSA.Julio 2005). Equipo bsico de salud familiar y comunitaria (EBS-FC): Equipo de salud integrado por el mdico-cirujano, licenciado(a) en enfermera, licenciado(a) en obstetricia y tcnico(a) en enfermera, con competencias en salud familiar y comunitaria. Se podr incorporar otros recursos humanos en salud, conforme a las necesidades de atencin de salud de la poblacin. El aspecto esencial del trabajo del Equipo bsico de salud familiar y comunitaria es atender las necesidades de salud de la persona, familia y comunidad en el marco de las Determinantes de la Salud. Sectorista del Establecimiento de Salud.- Es el miembro del EBS-FC, o personal de salud a cargo de un sector de la comunidad o de un nmero de familias del sector.

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Atencin Extramural.- Atencin integral de salud que se brinda a la persona, familia y comunidad de su jurisdiccin fuera del establecimiento por el personal de salud segn competencias y nivel de complejidad a travs de la visita domiciliaria, visitas a escuelas, organizaciones comunitarias, y otros mbitos que convoquen familias de manera participativa para cubrir sus necesidades de salud. Atencin Intramural.- Atencin integral de salud que se brinda a la persona y familia dentro del establecimiento, por el personal de salud segn sus competencias y nivel de complejidad a travs de las unidades productoras de servicios para cubrir sus necesidades de salud. Carpeta familiar.- Archivo que contiene la ficha familiar y las historias Clnicas individuales de los integrantes de la familia de acuerdo a su etapa de vida. Ficha familiar.- Formato que contiene los datos de la familia, vivienda, datos socioeconmicos, y que permite establecer las necesidades de salud de la familia y categorizar el riesgo familiar. Familiograma.- Representacin grfica de una familia que por medio de smbolos permite recoger, registrar los componentes estructurales y de relacin de la familia, de por lo menos tres generaciones que identifica el tipo de familia, el ciclo vital, las relaciones entre sus miembros, factores de riesgo entre otros. Ecomapa.- Instrumento que representa en forma grfica las redes de apoyo o recursos externos con las que cuenta la familia y su relacin con ellas. Valoracin Familiar.- proceso mediante el cual se identifica y describe el tipo y ciclo vital familiar, las relaciones entre los integrantes de la familia, factores de riesgo biolgico o psicolgico as como las redes de apoyo con las que cuenta. Consejera Anticipatoria.-Es la consejera que se realiza en el periodo previo a que la familia entre a un nuevo ciclo vital.

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VI.

COMPONENTES En la implementacin de la atencin integral de salud de las Familias, se desarrollarn los componentes de: Organizacin, Prestacin, Gestin y Financiamiento. 6.1. COMPONENTE ORGANIZACIN

Es el conjunto de procesos y acciones que permiten ordenar la oferta sanitaria para producir prestaciones de salud que satisfagan las necesidades de atencin de salud de las familias. Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales tanto en la atencin intramural como extramural para brindar atencin integral de salud con calidad a las familias. La organizacin para la atencin integral de las familias, se desarrollar considerando los recursos necesarios en el mbito de intervencin y de acuerdo al nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a la cual pertenecen. El componente de organizacin comprende: A. B. Organizacin de los recursos humanos. Organizacin de los servicios e infraestructura fsica para la atencin intra y extramural.

C.

Organizacin de la Oferta mvil.

A. Organizacin de los Recursos Humanos Los recursos humanos se organizarn a nivel regional, para lo cual la regin deber definir la brecha existente de los mismos considerando que debe contar como mnimo con 1 equipo bsico de salud por cada 500 a 800 familias (cifra que deber ser ajustada por la regin de acuerdo a la dispersin). La organizacin de los recursos humanos tambin debe ser considerada de acuerdo a: 1.- Una red integrada de servicios de salud (enfoque territorial). 2.- Categora del establecimiento de salud. 3.- Recursos financieros disponibles. Esto implica que los criterios de programacin sean de acuerdo a las necesidades de la red no del establecimiento de salud, pudiendo desplazar a los profesionales contenidos en ella para dar soporte asistencial y de capacitacin en otros establecimientos de salud diferentes al de origen en la red con un cronograma mensual previamente establecido. Para el desarrollo de competencias del recurso humano, se deber contar con un plan de capacitacin en atencin integral de salud familiar y comunitaria que incluya un cronograma de rotaciones a los establecimientos de salud de menor a mayor categora lo cual se puede desarrollar en calidad de guardias, cuando la accesibilidad geogrfica lo permita; para fortalecer y desarrollar de manera permanente sus competencias y poder responder a las necesidades de 1 salud de las familias a su cargo, determinado en la normatividad vigente. Otra modalidad para el desarrollo de competencias en el recurso humano, es a travs del Programa de Reconversin PROFAM, para lo cual las regiones debern elaborar sus proyectos de inversin no tangibles y presentarlos al MEF para poder dar viabilidad al proceso y otros que puedan establecerse en las Regiones con apoyo de las Universidades Locales y Cooperantes.

B.

Organizacin del Servicio e infraestructura fsica para la atencin intra y extramural 1.-Organizacin para el trabajo intramural Distribucin del personal

Con poblacin asignada En establecimientos de salud I-1, I-2 y I-3 Para el desarrollo de la entrega de paquetes de atencin integral a las personas y familias, los establecimientos de salud debern contar con un cronograma de actividades intramurales (3 turnos laborales de 6 horas). Las actividades intramurales debern ser distribuidas en: actividades asistenciales en consultorio externo (4 horas por 3 das), de gestin (1 hora por 3 das) y de capacitacin e investigacin en atencin Primaria (1 hora por 3 das). Sin poblacin asignada: En Establecimientos de Salud I-4

PROSALUD, PLAN SALUD, PROFAM

Se encuentran las especialidades bsicas, gineclogo, pediatra, cirujano, medicina interna y medicina familiar y otros como psiclogo, odontlogo, nutricionista, asistente social, etc. Los mismos que tambin mediante cronograma darn soporte asistencial y de docencia a los establecimientos de salud de menor nivel de complejidad. Esto ayudar a fortalecer las competencias del personal de los establecimientos de salud de menor nivel, y solucionar problemas de complejidad mayor de los pacientes o familias que no son emergencias. Adems elaborarn y desarrollarn un plan de capacitacin en atencin integral de salud familiar y comunitaria dirigida al personal de la red. Las dems acciones son de cumplimiento opcional. Segundo y tercer nivel de atencin: Terapistas familiares, psiquiatra de familia, constituyen establecimientos referenciales, Por lo cual deberan ejercer sus funciones dentro de su sede y de acuerdo al perfil Profesional, sin embargo dada las necesidades a nivel de pas, y considerando que tenemos una brecha grande de especialistas deber disponerse al igual en con los otros niveles el soporte asistencial y de docencia a los establecimientos de menor complejidad al igual que los I-4 si la distribucin geogrfica lo permite. Servicios adecuados Aquellos que renen las condiciones para brindar atencin integral e integrada a las personas y familias de acuerdo a su nivel de complejidad, con ambientes apropiados, adaptados a las necesidades de salud considerando las etapas generacionales de sus miembros, con horarios de atencin diferenciados y visibles, tomando en cuenta el contexto cultural y comunitario. Infraestructura En Establecimientos de salud del primer nivel de atencin con y sin poblacin asignada I-1, I-2, I-3, I-4, el rea establecida ser de acuerdo a normatividad vigente garantizando la atencin integral a las personas y sus familias de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento de salud. En establecimiento de salud I-3 y I-4 se establece la Unidad Prestadora de Servicios de Salud Familiar y comunitaria como una unidad funcional. En los establecimiento de segundo y tercer nivel: II-1, II2, III-1, III-2, se contar con consultorio diferenciado para el desarrollo de actividades de consejera y terapia familiar. Equipamiento, mobiliario y materiales En EESS del Primer nivel de atencin con y sin poblacin asignada: el mobiliario, equipos biomdicos e instrumental de acuerdo al nivel de complejidad y normativa vigente. El establecimiento deber contar con: Fluxograma de atencin integral familiar que refleje las actividades intramurales y extramurales del establecimiento. Normatividad vigente para la atencin integral de salud. Instrumentos para la atencin integral con enfoque familiar y comunitario: Carpeta familiar, ficha familiar, historias clnicas por etapas de vida, guas de prctica clnica, guas de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atencin integral familiar. Materiales educativos y mecanismos para proveer informacin verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la

familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, debern tener enfoque de interculturalidad, gnero, de derechos y deberes humanos en salud. En Establecimientos de segundo y tercer nivel: el mobiliario, equipos biomdicos e instrumental de acuerdo al nivel de complejidad y normativa vigente. El establecimiento deber contar con: Fluxograma de atencin integral familiar que refleje las actividades intramurales. Normatividad vigente para la atencin integral de salud. Instrumentos para la atencin integral con enfoque familiar y comunitario: historias clnicas por etapas de vida, guas de prctica clnica, guas de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atencin integral familiar. Materiales educativos y mecanismos para proveer informacin verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, debern tener enfoque de interculturalidad, gnero, de derechos y deberes humanos en salud.

Referencia y Contrarreferencia La Direccin Regional de Salud (DIRESA) define el Sistema de Referencia y 2 contrarreferencia en el nivel regional, de acuerdo a la categorizacin de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud. 3 La red establece la organizacin de la referencia y contrarreferencia en el mbito de su responsabilidad, brindando asistencia tcnica para su ptimo funcionamiento. Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atencin de las personas, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios. El motivo de la referencia de una persona responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos, manteniendo las disposiciones que la norma establece. Para el caso de problemas o necesidades de salud que no son emergencias estas no sern referidas, de acuerdo a la organizacin de los recursos humanos con enfoque territorial, se dispondr un cronograma mensual de soporte asistencial de profesionales de la salud para atender estos casos en los establecimientos de salud de origen y poder dar respuesta a las necesidades de las familias evitando su desplazamiento. Este cronograma se establecer de acuerdo a los recursos disponibles y accesibilidad geogrfica. Adicionalmente la DIRESA contar con un directorio de instituciones que brinden servicios para familias, formando redes de atencin y de soporte social con las que

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MINSA. Norma Tcnica N 021-MINSA/DGSP, Categoras de Establecimientos del Sector Salud. 2005 MINSA. Norma Tcnica N 018-MINSA/DGSP, Sistema de Referencia y Contra referencia de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud 2005

se coordinarn intervenciones de atencin, recuperacin y desarrollo integral, segn amerite el caso. Sistema de informacin Implementacin del sistema de registro HIS y del sistema comunitario de seguimiento a travs de: a. Registro diario de atenciones. b. La Carpeta Familiar: Se utilizar en todo establecimiento de salud que sea responsable de un mbito geogrfico para facilitar la atencin, calificar el riesgo familiar y facilitar el anlisis epidemiolgico. La Carpeta Familiar debe tener las siguientes caractersticas especiales: Contar con el cronograma de visitas a la persona (de acuerdo a normatividad vigente por etapa de vida) y a la familia como unidad (de acuerdo a riesgo familiar). Ficha Familiar, ficha de autodiagnstico y de comportamientos y entornos saludables. Historias Clnicas (formatos) Individuales por etapa de vida.

La carpeta familiar deber ser archivada progresivamente por sectores territoriales previamente definidos. En caso de usuarios transentes se utilizar slo la Historia Clnica Individual. c. Tarjeteros (individuales) para seguimiento de grupos vulnerables: gestantes, nios desnutridos, otros de necesidad de acuerdo a la epidemiologa local.

d. Otros registros necesarios para seguimiento y monitoreo de la atencin individual y familiar. 2.-Organizacin para el trabajo extramural Distribucin del personal

Para el desarrollo de la entrega de paquetes de atencin integral a las familias, los establecimientos de salud debern contar con un cronograma de actividades extramurales (3 turnos laborales de 6 horas). Las actividades extramurales debern ser distribuidas en: visitas domiciliarias para el desarrollo del paquete de atencin integral a las familias- PAIFAM (2 turnos laborales o 12 horas, en las cuales se desarrollaran 4 visitas domiciliarias por cada turno, una por hora, y dos horas consideradas de desplazamiento), actividades colectivas (ejemplo: sesin demostrativa, charlas) y desarrollo de programas (Escuelas saludables, Centros laborales saludables, Municipios saludables), as como otras actividades programadas con la comunidad ( SIVICO, otras reuniones con lderes comunitarios), 1 turno o 6 horas. En establecimientos de Salud I-1 y I-2, cada personal de salud asumir la atencin integral de salud de 125 a 200 familias (cifra que ser ajustada de acuerdo a la dispersin y accesibilidad geogrfica). En estos niveles se recibir el apoyo para el desarrollo de la atencin integral de los Equipos Bsicos de Salud de los establecimientos I-3 y I-4. En Establecimientos de Salud I-3, cada personal de salud asumir la atencin integral de salud de 125 a 200 familias (cifra que ser ajustada por igual de acuerdo a la dispersin y accesibilidad geogrfica), lo que hace que en conjunto un Equipo Bsico de Salud Familiar

y Comunitaria (EBS-FC) asuma la atencin integral de salud de 500 a 800 familias, lo cual se desarrollar de manera progresiva. Estando los EBS-SF asignados a la microrred (enfoque territorial), podrn ser desplazados dentro del mbito de acuerdo a la necesidades de la red de servicios brindando soporte asistencial y desarrollando espacios de docencia en servicio al personal de salud de los establecimientos de menor categora y as contribuir con el desarrollo del programa de atencin a las familias y comunidad, tanto en el intramuro como en el extramuro, de manera organizada en base a una programacin que estar a cargo de la cabecera de la microred. Las familias del mbito geosociosanitario de los establecimientos de salud sern organizadas en sectores y estarn a cargo del sectorista del establecimiento de salud (miembro del EBS-FC) que se encargara de la entrega del paquete de atencin integral a sus familias asignadas (entre 100 y 125) con apoyo de otros profesionales de la salud, los Agentes Comunitarios de Salud y de la comunidad. Servicios adecuados Para el extramural sern aquellas condiciones previas requeridas para brindar atencin integral e integrada a las personas y familias de acuerdo a su nivel de complejidad, con procesos diseados de manera apropiada y adaptados a la realidad local considerando las necesidades de salud, etapas generacionales de sus miembros, etapas del ciclo cvital familiar con horarios de atencin diferenciados, para poder trabajar con las familias en la visita domiciliaria y tomando en cuenta el contexto cultural y comunitario. Las condiciones previas requeridas son: 1. Articulacin multisectorial El Ministerio de Salud, la Direccin Regional, Redes, Microrredes y establecimiento de salud promovern la participacin coordinada de los diferentes sectores para lograr la atencin integral de las familias. Esta estrategia incluye la gestin local territorial con los decisores en el nivel nacional, regional y local, a fin de incorporar el plan de Atencin integral a la familia y comunidad en la agenda poltica Los diferentes niveles e instituciones de salud, promovern la participacin de las autoridades polticas, civiles, instituciones y organizaciones pblicas y privadas, empresarios, trabajadores y sociedad en general, a fin de realizar esfuerzos y acciones conjuntas para la mejora continua de las condiciones de vida y salud de las familias. Un paso importante para el desarrollo de la articulacin multisectorial lo constituyen la implementacin de los SIVICOS a nivel local. A. Implementacin del Sistema de Vigilancia Comunal (SIVICO)

El Sistema de Vigilancia Comunal en Salud es ejecutado por personas elegidas democrticamente por su comunidad para contribuir en el cuidado de la salud de su localidad. El personal de salud cumple un rol de orientacin y fortalecimiento de las acciones de los agentes comunitarios, brindndoles capacitacin y monitorizando su trabajo. El propsito de fomentar la implementacin de los SIVICO es influir en los factores de riesgo y en los determinantes sociales que afectan la salud de la poblacin, stos pueden ser de carcter biolgico, social, cultural, poltico, ambiental o econmico. Siendo el elemento central la participacin de la poblacin en todas las etapas del desarrollo de proyectos y

programas comunales, fundamentalmente en la toma de decisiones. La salud en este caso se constituye como un eje integrador para lograr el desarrollo sostenible de la comunidad (individuo, familia y poblacin). La implementacin del SIVICO comprende un conjunto de pasos que permiten la identificacin, planificacin, informacin, accin, monitoreo y evaluacin de las intervenciones de salud en una comunidad. a). Organizacin comunitaria El primer paso para implementar una vigilancia comunal es fortalecer la organizacin comunitaria actual. Respetando las formas de organizacin natural de la comunidad (agente comunitario de salud y/o comit de salud), para lo cual debern tener en cuenta lo siguiente: Conocer la realidad existente en las comunidades asignadas a la jurisdiccin del establecimiento. Identificar a las autoridades y lderes comunales, as como a las redes sociales existentes. Definir responsabilidades en el equipo segn sectores delimitados para el trabajo comunitario. Facilitar el acercamiento con las autoridades y lderes comunales para un trabajo planificado y concertado en salud. Elaborar el plan de trabajo en salud, con los actores comunitarios claves partiendo de un diagnstico local participativo. Definir un sistema de monitoreo, seguimiento y evaluacin del plan de trabajo comunitario.

b). Censo comunal, Mapeo de la Comunidad y Sectorizacin de las zonas a. La Sectorizacin del mbito permite la divisin del territorio, asignacin de personal responsable por sector, al menos en las zonas de mayor riesgo y la planificacin de actividades integrales por los responsables de sector. La divisin del territorio se define por manzanas, comunidades o caseros. El mapeo de la comunidad implica la identificacin de las viviendas y de las familias de cada sector, al menos, de las zonas de mayor riesgo en donde se iniciar el trabajo con los miembros del EBS-FC. Censo Comunal: Es el recojo de informacin de las familias y los miembros que la integran a travs del llenado de la Ficha Familiar que incluye el diagnstico de las necesidades, riesgos, problemas y condiciones de salud de cada familia. Servir para categorizar el riesgo familiar, desarrollar el PAIFAM y desarrollar el ASIS de las familias de la comunidad. Adicionalmente se elaborarn la Ficha de Comportamientos Saludables y la Ficha de Autodiagnstico Familiar que forman parte importante de la informacin para la elaboracin y seguimiento del PAIFAM.

b.

c.

d.

NOTA: Cuando la comunidad es grande y los recursos humanos insuficientes deber priorizarse sectores a intervenir, en ese caso es recomendable establecer algunos criterios para priorizacin de sectores:

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Riesgo Comunal

Puntaje 1 Menos de 30 minutos Ms del 80% de familias dispone de agua potable en su domicilio Ms del 70% de familias cuentan con letrinas 2 A una hora 3 A dos horas 4 A tres horas 5 Ms de tres horas El 10% o menos de familias El 10% o menos de familias

Accesibilidad al establecimiento

% de familias que dispone de agua potable

Entre el 50 a 80% de familias

Entre el 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

% de familias que cuentan con letrinas

Entre el 50 y 70% de familias

Entre el 30 y 50% de familias

Menos del 30% de familias

Se mencionan algunos; la comunidad podr establecer otros de acuerdo a criterios epidemiolgicos de la zona u otra condicin de riesgo. Es necesario indicar que todos estos procesos deben realizarse en forma participativa con los miembros de la comunidad, asignando a cada familia un nmero o cdigo u otra caracterstica que la identifica y con el que se le registrar en el mapa comunitario, as mismo el diagnstico o ASIS de las familias servir para la elaboracin del Plan de Salud Local. c). Plan de vigilancia comunal Es importante que la intervencin comunal derive de las necesidades o problemas identificados en la comunidad con nfasis a la promocin de la salud y a la prevencin de enfermedades. La vigilancia de riesgos y daos est dirigida a identificar riesgos reales y potenciales que afectan a la salud de la poblacin. Las actividades a realizar son: a. Vigilar y reportar en forma oportuna las enfermedades epidemiolgicas de notificacin obligatoria y factores de riesgo. b. Vigilancia de problemas sociales (alcoholismo, violencia, drogadiccin). c. Vigilancia nutricional y alimentara.

d. Vigilancia y elaboracin de Planes para atender las condiciones de riesgos para la ocurrencia de desastres y otros fenmenos naturales o de otro orden. e. Vigilancia de la salud familiar en todas las etapas del ciclo vital para atender condiciones de riesgo biolgico, psicolgico y social que permitan el desarrollo de una adecuada funcin e interaccin entre sus miembros y el entorno. f. Fortalecer el cuidado del entorno familiar y comunal con la finalidad de minimizar los riesgos ambientales para proteger la salud de la poblacin (Vigilancia peridica de la

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calidad del agua, de la calidad y seguridad de los alimentos, del sistema de eliminacin excreta, del sistema de eliminacin de residuos slidos). d). Referencia y contrarreferencia comunal Este proceso articula el accionar de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) y/o comits de salud y el personal de los establecimientos de salud identificando diversos mecanismos operativos de acuerdo a la realidad local que faciliten el acceso al punto de la red capaz de resolver la necesidad de salud identificada y deber ser construida con la comunidad de acuerdo a la realidad y recursos locales.

B.

Elaboracin del Plan de Salud Local

Debe ser consensuado, nico y participativo con la comunidad y las organizaciones existentes, basado en la situacin y necesidades de salud local identificadas en el censo, y otras identificadas por la comunidad en el marco de las prioridades regionales y nacionales y los recursos comunitarios institucionales e intersectoriales. El Plan se convierte en el instrumento de gestin, coordinacin y concertacin local que traduce la madurez del proceso de articulacin de los actores locales y su capacidad de intervencin en el cuidado de la salud. Equipamiento y materiales

En EESS del Primer nivel de atencin con y sin poblacin asignada: el equipamiento y materiales son todos aquellos contemplados para poder desarrollar la visita domiciliaria. Para el seguimiento de la atencin integral en la comunidad se considerar pertinente contar con el Libro del Sectorista que cuenta con: Libro del Sectorista cuenta con:

Croquis de la comunidad y del sector(es) asignados al sectorista(s). Directorio de los agentes comunitarios de salud del sector(es) asignados y registro del
trabajo. Directorio de las Organizaciones comunales y sus lderes: nombres, cargos telfonos (Lugar, da, fecha y hora de reunin).

Mapeo de las familias del o sectores asignados y su riesgo (alto, mediano y bajo). Poblacin de la comunidad: por sexo, edad y etapa de vida (Poblacin programtica). Plan concertado del sector (Cuando se inicia por sectores, problemas priorizados y
compromisos de solucin). Registro y seguimiento de las familias de la comunidad (Evaluacin del avance de los PAIFAM. Registro del avance del proceso de implementacin de Municipios, Comunidades, Escuelas y Centros laborales saludables (si los hay en el sector). Registro del trabajo de los agentes comunitarios de salud del sector, monitoreo de la vigilancia comunal oportuna (enfermedades, riesgos y determinantes de la salud). Para el seguimiento de la atencin integral en las familias se considerar pertinente contar con los siguientes materiales: Instrumentos para la atencin integral con enfoque familiar y comunitario: Carpeta familiar, ficha familiar, historias clnicas por etapas de vida, guas

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de prctica clnica, guas de procedimientos, entre otros elementos necesarios para la atencin integral familiar. Materiales educativos y mecanismos para proveer informacin verbal o escrita completa, veraz, oportuna y en un lenguaje comprensible para la familia, de tal manera que les permita tomar decisiones informadas sobre la salud. El material educativo alusivo a los objetivos sanitarios, debern tener enfoque de interculturalidad, gnero, de derechos y deberes humanos en salud. Otros materiales y equipos de acuerdo a las actividades a desarrollar en la visita domiciliaria que dependern del PAIFAM.

En Establecimientos de segundo y tercer nivel: Por ser niveles sin poblacin asignada las actividades extramurales son opcionales y de apoyo a los niveles inferiores, generalmente incluyen actividades colectivas, no la entrega del paquete de atencin integral a las familias. Referencia y Contrarreferencia del sectorista del establecimiento de salud

Para el caso de problemas o necesidades de salud que no son emergencias los sectoristas del establecimiento de salud ejecutan la referencia a travs de una cita a los diferentes profesionales de salud requeridos de acuerdo a las necesidades identificadas en la familia para la continuidad y oportunidad de la atencin de las personas o familia como ncleo, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios, debiendo informar en el establecimiento de salud de la cita dada al paciente, para viabilizar la misma. De acuerdo a la organizacin de los recursos humanos con enfoque territorial y al contar con un cronograma mensual de soporte asistencial de profesionales de la salud para atender casos de mayor complejidad en los establecimientos de salud de origen y poder dar respuesta a las necesidades de las familias evitando su desplazamiento, el sectorista deber dar cita a las personas o familias para el da en que acudan estos especialistas al establecimiento de salud. El motivo de la referencia de una persona responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos, manteniendo las disposiciones que la norma establece. Adicionalmente la DIRESA y los niveles locales contarn con un directorio de instituciones que brinden servicios para familias, formando redes de atencin y de soporte social con las que se coordinarn intervenciones de atencin, recuperacin y desarrollo integral, segn amerite el caso. Sistema de informacin Es el mismo establecido para el intramural. C. Organizacin de la Oferta mvil: actividades extramurales e intramurales: La oferta mvil proporciona Atencin Integral de forma complementaria a la oferta fija cuyo poblacin objetivo son poblaciones excluidas o dispersas que no acceden a servicios de salud de la oferta fija. De acuerdo a norma establecida la Oferta Mvil corresponde a los AISPED (atencin integral en salud a comunidades excluidas y dispersas). 6.2. COMPONENTE DE PRESTACIN

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La provisin se realizar mediante la oferta del paquete de atencin integral a la familia (PAIFAM) que comprende el conjunto de acciones que cada familia debe recibir para mantener o proteger su salud estructurados en funcin a las necesidades de desarrollo (promocin), mantenimiento (prevencin), dao (recuperacin) y disfuncin o discapacidad (rehabilitacin) encontradas en el diagnstico que se hizo al realizar el censo a travs de la ficha familiar(Ver Anexo 4: Ficha Familiar) a fin de mejorar las condiciones de salud de las familias. El paquete ser ofertado en la atencin intramural y extramural y de acuerdo a la categora de los establecimientos de salud. (Ver Anexo 5: Paquete de Atencin Integral a la familia) 6.2.1. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN CON Y SIN POBLACION ASIGNADA: DIMENSIONES OPERATIVA DE LA ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PAQUETES DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD Los Paquetes de Atencin Integral de Salud, son un conjunto articulado de cuidados esenciales que requiere la persona en una etapa de vida definida, la familia y la comunidad para satisfacer sus necesidades de salud. Los Paquetes de Atencin Integral de Salud sern ofrecidos de manera continua y permanente por lo que requieren la organizacin de un Plan de Atencin para su oferta gradual, a lo largo de un periodo de tiempo, requirindose la adecuada organizacin de servicios intra y extramural. El Plan de Atencin de cada persona puede ser elaborado en forma conjunta y coordinada, y es en tiempos diferentes al del desarrollo del paquete dirigido a la familia. En el seguimiento del paquete dirigido a la familia lo que se hace es verificar el avance de los paquetes individuales, pues no son igual en nmero debido a las caractersticas de cada etapa de vida, por ejemplo el recin nacido requiere controles seguidos, al igual que la gestante, por lo que se rigen de acuerdo a normatividad vigente por las etapas de vida. Es importante considerar que los paquetes no son estticos, los cuidados esenciales se irn modificando y adecuando a las nuevas necesidades de la poblacin. Los paquetes se deben implementar en todos los niveles del Sistema de Salud (Establecimientos de Salud, Micro Redes, Redes y Hospitales referenciales) de acuerdo a su capacidad resolutiva cuantitativa y cualitativa, recordando que la entrega de las atenciones del paquete no es sinnimo de intervencin de diferentes profesionales o especialidades para el mismo usuario. La eficiencia del establecimiento de salud para la prestacin integral radica en que las atenciones que resuelvan las necesidades del usuario sean provistas por un mismo prestador (personal de salud) o el menor nmero posible de ellos. PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DE LA FAMILIA Se desarrolla considerando momentos que a continuacin se detallan y que deben adecuarse al contexto local y del establecimiento de salud: a) Captacin de la Familia: Es el proceso de identificacin o captacin de la familia, puede llevarse a cabo a nivel intra y extramural. Adems, puede ser captada mediante la consulta de uno de sus miembros o cuando la familia acude al servicio de salud, tambin implica captacin de acompaantes. Puede ser realizado por el personal de salud, agente comunitario, organizacin comunitaria o mediante referencia de otro Establecimiento de Salud. b) Admisin de la Familia:

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Comprende la apertura de la carpeta familiar y cumpliendo con los procesos administrativos. Se realizara a nivel intramural, como parte de un proceso diferenciado. En caso de que la captacin de la familia se ha realizado en el extramural, al retornar al establecimiento se apertura la carpeta familiar. Puede ser realizado por el personal de salud o administrativo del establecimiento de salud y puede aperturarse con un solo miembro de la familia. La apertura de la carpeta familiar comprende: 1. Informacin individual o a la familia sobre los servicios que brinda el establecimiento de salud y proceso de atencin integral. 2. Informacin individual o familiar de la atencin integral a la persona y al grupo familiar. 3. Oferta del paquete de atencin integral para la persona y la Familia. 4. Identificacin prestacional individual o familiar para el financiamiento o validacin de derechos: Aseguramiento Universal en Salud (AUS), otros seguros, subvenciones, exoneraciones o pagos particulares. 5. Si se identifican signos de gravedad de algn miembro de la familia se deriva a emergencia (solo a cargo de personal de salud capacitado). c) Evaluacin y Atencin Integral de la Familia: Es el proceso mediante el cual identificamos las necesidades de salud de la familia y sus miembros, es un proceso progresivo, ser realizado por el personal de salud, en su mayora durante la actividad extramural a travs de la visita domiciliaria y comprende: 1. El llenado de la ficha familiar (Anexo N3), llenado de la ficha de autodiagnstico y de entornos y comportamientos saludables (proceso progresivo, no necesariamente en la primera atencin). 2. Llenado de las historias clnicas por etapas de vida (proceso progresivo, no necesariamente en la primera atencin). 3. Valoracin de la familia. 4. Determinacin del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas domiciliarias. 5. Identificacin de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria. 6. Elaboracin y desarrollo del plan de atencin integral familiar (PAIFAM). 1. Llenado de la Ficha Familiar: Corresponde al censo comunitario. En el llenado de la ficha familiar participa el personal de salud, en el llenado de la ficha de viviendas y entornos saludables, as como de autodiagnstico puede participar adems el agente comunitario capacitado y adscrito al establecimiento de salud. 2. Llenado de las Historias clnicas individuales por etapas de vida: Proceso realizado por el personal de salud en forma progresiva, tanto en el intra como en el extramural. El llenado de las partes de la Historia Clnica ser de acuerdo a las competencias profesionales. 3. La Valoracin familiar se realizar teniendo en cuenta: A. Tipo de Familia: Segn la composicin (Anexo N3) B. Ciclo vital Familiar: Familia en formacin, en expansin, en dispersin y en contraccin, con sus subclasificaciones. (Anexo N 5). C. Funcionamiento y Dinmica Familiar: Obtenido del familiograma (Anexo N3), se clasifica en : Familia con buenas relaciones entre sus miembros: Aquella familia en la cual las relaciones entre sus miembros no son conflictivas o distantes o muy dependientes entre sus miembros. Familia con malas relaciones entre sus miembros: Aquella familia en la cual hay algn tipo de problema de relacin entre sus miembros sean conflictivas, distantes o dependencia entre sus miembros (Padres, esposos, padre- hijo, madre-hijo, hermanos

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entre otros). D. Recursos extra familiares: Obtenidos del Ecomapa, el cual identifica redes de apoyo a la familia, se clasifica en : Familia con recursos extra familiares: cuenta con al menos un recurso o red de la comunidad. Familia sin recursos extra familiares: no cuenta con recursos o redes de la Comunidad. (Anexo N3) 4. La determinacin del riesgo familiar se realizar teniendo en cuenta el criterio socioeconmico obtenido de la ficha familiar que permitir clasificar a las familias en tres categoras: Familias de Bajo Riesgo: De 11 a 23 puntos (FF). Familias de Mediano Riesgo: Entre 24 y 36 puntos (FF). Familias de Alto Riesgo: Entre 37 a 50 puntos (FF). Esta determinacin refleja la vulnerabilidad de las familias en relacin a sus determinantes sociales y servir exclusivamente para establecer la programacin del nmero de visitas de atencin integral a desarrollar durante el ao de la siguiente manera: Familias de Bajo Riesgo: 2 visitas al ao. Familias de Mediano Riesgo: 3 visitas al ao. Familias de Alto Riesgo: 4 visitas al ao. En caso de que el riesgo socioeconmico sea bajo pero se encuentren otros factores de riesgo que coloquen a la familia como de alta vulnerabilidad, quedar a criterio del personal de salud y del EBS-FC ampliar el nmero de visitas. Por ejemplo: Familia con riesgo socioeconmico bajo, pero que tienen un miembro con discapacidad, le correspondera por el riesgo socioeconmico solo ser visitada 2 veces, sin embargo si en la evaluacin se ve que el paciente con discapacidad est abandonado por la familia se incrementar el nmero de las visitas de acuerdo a necesidad. 5. Identificacin de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria : Los problemas ms frecuentes encontrados mediante la ficha familiar se sistematizaran y tabularan presentando los diagnsticos, problemas o necesidades de salud ms frecuentes de la siguiente manera: -A nivel de persona: Por etapas de vida: Nio, adolescente, joven, adulto y adulto mayor en base a las 4 tipos de necesidades de salud: De desarrollo, mantenimiento, derivadas de dao y de discapacidad. -A nivel de Familia: Por tipo de familia y ciclo vital, relaciones familiares, recursos familiares y Riesgo familiar (alto, mediano y bajo). La identificacin de necesidades de salud de la familia en base a los 4 tipos de necesidades de salud: De Desarrollo, mantenimiento, derivadas de dao y de discapacidad. Descrito en Valoracin Familiar. -A nivel de Comunidad: La identificacin de necesidades de salud Colectivas sern considerando los 4 tipos de necesidades de salud: De desarrollo, mantenimiento, derivadas de dao y de discapacidad. Los problemas identificados a nivel individual y familiar sern abordados por el personal de salud y el EBS, con apoyo de los ACSs a travs del PAIFAM (Anexo N3-Ficha Familiar). Las necesidades o problemas de salud colectivos sern abordados en el Plan de Salud Local de manera intersectorial y con enfoque territorial.

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6. Elaboracin y desarrollo del plan de atencin integral familiar (PAIFAM): De acuerdo a las necesidades identificadas se elaborar el PAIFAM (Anexo N 3- Ficha Familiar) con las necesidades a nivel individual (miembros de la familia por etapas de vida) y a nivel familiar (familia como unidad). Para ambos casos se elaborar considerando necesidades de desarrollo, de mantenimiento, de dao y de disfuncin o discapacidad encontrados. A nivel de comunidad: Se explico antes que las necesidades colectivas tendrn otro tipo de abordaje a travs del Plan de Salud Local. d) Seguimiento, monitoreo y evaluacin de la familia: Es el proceso mediante el cual se monitorea y evala el cumplimiento del PAIFAM en la familia, es realizado por el personal de salud, con el apoyo de los agentes comunitarios en su mayora durante la actividad extramural a travs de la visita domiciliaria. El desarrollo de las visitas domiciliarias integrales se llevaran a cabo teniendo en cuenta la Gua de visita domiciliaria. Por lo general el objetivo de las visitas domiciliarias se desarrolla de acuerdo al nmero de visita domiciliaria que realiza el responsable de la misma, as durante: 1ra visita: Usualmente corresponde al censo o llenado de la ficha familiar para el diagnstico e identificacin de necesidades de salud de las familias. 2da Visita: Complementar datos, e inicio del desarrollo del plan de atencin a la familia de acuerdo a las necesidades de salud identificadas y priorizadas en el PAIFAM. Se desarrollaran las actividades contempladas en el paquete de atencin integral a la familia. Ver Anexo N4: Paquete de atencin integral por niveles de atencin. 3ra Visita: Desarrollo del plan y Seguimiento del PAIFAM, actualizacin de datos, e identificacin de nuevas necesidades. 4ta Visita: Seguimiento del PAIFAM y Actualizacin de datos, e identificacin de otras necesidades. Adicionalmente el nmero de visitas domiciliarias se ampliar o disminuir de acuerdo a la evaluacin, progreso, desarrollo y cumplimiento del PAIFAM. 6.2.3. ESTABLECIMIENTOS DE SEGUNDO Y TERCER NIVEL Constituyen establecimientos referenciales, ejerciendo sus funciones dentro de su sede o dando soporte asistencial y de capacitacin a los niveles de menor complejidad mediante cronograma establecido por la red. 6.3. COMPONENTE DE GESTIN

Aspectos clave y estrategias para el desarrollo del componente de gestin La implementacin y desarrollo del MAIS utiliza las herramientas y estrategias que forman parte de las polticas sectoriales Descentralizacin: En el marco del proceso de Descentralizacin del Estado, el MINSA nivel nacional ha iniciado la transferencia de responsabilidades a los niveles descentralizados, velando para que se cuente con la normatividad necesaria y el apoyo tcnico requerido. Acuerdos de Gestin: La gestin sanitaria eficiente y eficaz se orienta hacia el logro de resultados sanitarios. En ese sentido, los Acuerdos de Gestin son instrumentos que se formulan en el marco de los Lineamientos de Poltica y los Planes Estratgicos Multisectoriales y del Sector respecto a metas que sern viables mediante el cumplimiento de compromisos. Los

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Acuerdos de Gestin se hacen en todos los niveles del sistema (Nivel Nacional -DISAs-redesmicrorredes-establecimientos), fijando metas concertadas entre el Nivel Nacional y los niveles descentralizados Sistema de gestin de la calidad: .El Sistema de Gestin de la Calidad en Salud est definido como el conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular, brindar asistencia tcnica y evaluar a las entidades del sector salud y a sus dependencias pblicas de los tres niveles (Nacional, Regional y Local) en lo relativo a la calidad de la atencin y de la gestin. El sistema de gestin de la calidad en salud que el Ministerio de Salud desarrolla se enmarca dentro de los Lineamientos de Poltica del Sector Salud, que se traduce en polticas y objetivos de calidad orientados a la bsqueda permanente de la mejora de la calidad de atencin. Las polticas del Ministerio de Salud que orientan la gestin de la calidad se fundamentan en el reconocimiento del derecho a la salud y en el principio de Salud para Todos que demanda calidad y no solo cantidad en la oferta de servicios de salud. Funciones esenciales de la salud pblica: En las que se basa esta norma, son procesos y actividades del Sector Salud, que constituyen condiciones bsicas para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar, orientando la organizacin y el comportamiento de los actores que participan en el sector. En un contexto de descentralizacin y de transferencia de funciones y facultades desde el nivel nacional hacia las diversas regiones del pas los resultados de la medicin del desempeo o evaluacin de las Funciones Esenciales de la Salud Pblica (FESP) se constituyen en un insumo importante para las regiones y el nivel nacional, a fin de enfocar el plan de desarrollo regional en el marco de definicin de prioridades y el como las instituciones van a lograr los objetivos y metas sanitarias conjuntamente con la participacin de los diversos actores. Son las siguientes: FESP 1: Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin. FESP 2: Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud pblica. FESP 3: Promocin de la salud. FESP 4: Participacin social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud. FESP 5: Desarrollo de polticas y planes que apoyen los esfuerzos individuales y colectivos en salud pblica y contribuya a la rectora sanitaria nacional. FESP 6: Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia de salud pblica. FESP 7: Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. FESP 8: Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. FESP 9: Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivo. FESP 10: Investigacin, desarrollo e implementacin de soluciones innovadoras en salud pblica. FESP 11: Reduccin del impacto de las emergencias y desastres en la salud (esta incluye la prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y rehabilitacin ante desastres). Lunes, 19

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 Participacin social en salud: Comit Local de Administracin Compartida en Salud (CLAS):

A partir de mayo de 1994, en virtud de lo dispuesto por el Decreto. Supremo. N 01-94-SA, el Ministerio de Salud viene desarrollando como estrategia para mejorar la calidad de la prestacin as como ampliar la cobertura de sus servicios, un sistema novedoso de gestin descentralizada en los Centros y Puestos de Salud con participacin de la comunidad .La Administracin Compartida, forma parte del proceso de modernizacin y descentralizacin del estado. Tiene como postulado de reforma, el de promover la mejora de las prestaciones de salud a la poblacin en el primer nivel de atencin, basado en el principio de equidad, calidad y eficiencia en el uso de los recursos humanos materiales y financieros, promoviendo la participacin ciudadana. El sistema permite que instituciones y personas de la comunidad se organicen en asociaciones civiles sin fines de lucro, de derecho privado, inscritas en los registros pblicos, en las llamadas Comunidades Locales de Administracin de Salud (CLAS).

Adicionalmente el componente de gestin comprende procesos gerenciales de: Planificacin y programacin, organizacin, asistencia tcnica, monitoreo y evaluacin de acciones a desarrollar para la prestacin de un servicio de calidad a las familias que permitan brindar soporte, provisin y organizacin de los servicios de salud para el logro de resultados sanitarios. i. Programacin La programacin anual de las visitas domiciliarias se realizar despus del censo y llenado de la ficha familiar de acuerdo a la determinacin de riesgos de la familia. Se desarrolla en los establecimientos de salud del primer nivel de atencin que tienen poblacin directamente asignada (ver determinacin del riesgo familiar).

El segundo y tercer nivel de atencin constituyen centros referenciales. Las Direcciones Regionales, cabeceras de red o equivalentes, consolidarn la Informacin de todas las fichas familiares para la elaboracin del ASIS de familias regional. Verificando la calidad de la misma y la remitirn al nivel inmediato superior y al nacional. La programacin de actividades de atencin a las familias, se elaborar sobre la base del diagnstico situacional de la poblacin (ASIS de familias regional y local) a travs del censo, iniciando en las zonas AUS y sectores priorizados locales de acuerdo a los niveles de atencin, capacidad resolutiva y los recursos humanos disponibles en cada establecimiento. La programacin deber estar contemplada en el Plan Estratgico Regional, as como en los Planes Operativos de los establecimientos de salud. Adicional al sector o sectores censados la programacin en la atencin integral a las familias puede realizarse en base a: La demanda comn, que acude por propia iniciativa al establecimiento de salud y es de alto riesgo. La demanda captada que acude por motivacin externa al establecimiento de salud o son referidos por otras organizaciones por tener condiciones de riesgo. 6.3.2. Asistencia Tcnica, Supervisin, Monitoreo y Evaluacin El proceso de asistencia tcnica y supervisin se realizar desde el nivel inmediato superior de acuerdo a la programacin o a solicitud de parte; y estar dirigido al personal de salud o equipo bsico de salud (EBS-FC) a cargo de las actividades a las familias de su jurisdiccin en sus aspectos administrativos, tcnicos y educativos.

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La asistencia tcnica y supervisin con desplazamiento del personal del nivel nacional al nivel regional, se realizar como mnimo una vez al ao, y del nivel regional a sus niveles operativos dos veces al ao. La asistencia tcnica y supervisin bajo la concepcin de enseanza aprendizaje, estar a cargo del profesional capacitado y se realizar de acuerdo a los niveles de complejidad del sistema. El instrumento de supervisin est diseado de acuerdo a las normas tcnicas vigentes y forma parte del instrumento de Supervisin Integral. Deber ser adecuado en el mbito local en funcin de los componentes de salud integral y familiar en relacin con el Plan Operativo. Los principales procesos para la implementacin de la atencin integral para las familias, sujetos a supervisin y evaluacin son: existencia del Plan de Atencin a las familias, calidad de la atencin integral, IEC (Informacin, educacin y comunicacin), consejera, coordinacin intersectorial. El monitoreo y la evaluacin se realizar a nivel nacional, regional y local a travs de indicadores de estructura, de proceso, resultado e impacto, los mismos respondern al desarrollo de las actividades de atencin integral a las familias. Los indicadores de proceso sern de evaluacin mensual o trimestral segn corresponda, los de resultado sern de evaluacin anual y los de impacto de medicin quinquenal. Sin embargo en este ltimo caso, se realizar la evaluacin de la tendencia anual. La evaluacin y monitoreo deben realizarse peridicamente con la finalidad de orientar acciones y reprogramar en base a las coberturas alcanzadas y las metas programadas. La evaluacin estar a cargo de un responsable en cada nivel, ste a su vez ser evaluado por el nivel inmediato superior. 6.3.3. Referencia y Contrarreferencia La Direccin Regional de Salud (DIRESA), GERESA o la que cumpla sus funciones define el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de acuerdo a la categorizacin de los establecimientos que conforman la red prestadora de salud; as como asigna los recursos 4 necesarios, segn corresponda. MINSA. Norma Tcnica N 021-MINSA/DGSP vigente (Categoras de Establecimientos del Sector Salud). Los establecimientos de salud ejecutan la referencia y la contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atencin de las familias, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios, descrito en organizacin. As mismo es importante resaltar que en el marco de la continuidad, el trabajador responsable del establecimiento de salud, que tiene a cargo el paciente o familia deber realizar las gestiones para la referencia y seguimiento de manera que se cumpla con la AIS. Documentos de gestin y otros instrumentos Todos aquellos correspondientes a las etapas de vida con nfasis en las Historias clnicas individuales. Los correspondientes a las estrategias sanitarias nacionales.
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MINSA. Norma Tcnica N 021-MINSA/DGSP, Categoras de Establecimientos del Sector Salud. 2005

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Norma tcnica de Categorizacin de establecimientos de salud. Norma tcnica de referencia y contrareferencia. Programa de familias y viviendas saludables. Programa de Municipios y Comunidades saludables. Programa de escuelas saludables. Programa de salud Mental. Programa de municipios saludables. Plan Operativo Anual. Implementacin de SIVICOS (sistema de vigilancia comunal). Guas de Consejera Anticipatoria de las diferentes etapas del ciclo vital familiar. Fichas familiares. Carpetas familiares. Formatos para la referencia y contrarreferencia, comunidad servicios, y en la red prestadora. Registro, tarjetas o formatos para el seguimiento. Instructivos y materiales educativos diversos. Registro de indicadores epidemiolgicos, de produccin, eficiencia y calidad. Documentos tcnicos de gestin emitidos por la Direccin de Salud y otros. Agregarse los documentos que sern registro para los indicadores (HIS). Aseguramiento Universal-PEAS.

6.3.4. Indicadores a) De estructura Porcentaje de establecimientos de salud que cuentan con Normas y documentos Tcnicos. Porcentaje de Establecimientos de salud I-3 que cuentan con el nmero de EBSsFC de acuerdo a poblacin (Un EBS-FC por cada 500-800 familias) en el primer nivel de atencin. b) De proceso Porcentaje de Familias con diagnstico familiar. Porcentaje de Familias con plan de atencin integral elaborado. Porcentaje de familias en la categora de alto riesgo. Porcentaje de familias en la categora de mediano riesgo. Porcentaje de familias en la categora de bajo riesgo. Porcentaje de establecimientos de salud, DISAS, DIRESAS Y GERESAS que cumplen la norma tcnicas para la atencin de las familias. Porcentaje DISAS, DIRESAS Y GERESAS que cumplen la Atencin Integral en salud familiar. c) De resultado d) Porcentaje de familias que acceden a los servicios de salud. Porcentaje de familias con el PAIFAM ejecutado. Porcentaje de familias satisfechas con la atencin recibida. Porcentaje de familias con redes de apoyo.

De impacto Disminucin de la Tasa de desnutricin infantil Disminucin de la Tasa de mortalidad infantil.

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Disminucin de la Tasa de mortalidad materna. Disminucin de la Tasa de morbilidad por enfermedades prevalentes. Disminucin del ndice de descompensacin por enfermedades crnicas. Disminucin del ndice de violencia familiar. Disminucin de la carga de enfermedad.

6.3.5. Gestin del conocimiento La capacitacin del personal de salud y EBS, estar a cargo de la red de facilitadores en el mbito nacional, regional y local. Los establecimientos de salud debern incluir dentro de sus planes institucionales de capacitacin temas de atencin integral y salud familiar (Se detallo en organizacin de recursos humanos). 6.3.6. Gestin de la informacin Las actividades de atencin sern registradas en el Sistema nico de Informacin (HIS), debindose fortalecer el correcto llenado de los datos a nivel local. Corresponde al nivel intermedio y operativo, verificar la calidad de la informacin, desde su registro, procesamiento, anlisis y reporte; as mismo, deber promover la toma de decisiones basada en evidencias a partir del anlisis local de las familias generada por el censo y llenado de la ficha familiar. La Direccin Regional tiene la responsabilidad del ltimo control de calidad. El anlisis de la informacin local y regional deber realizarse de manera cualitativa y cuantitativa a travs de indicadores de proceso, resultado e impacto, determinando las dificultades, los problemas y las necesidades ms frecuentes en el trabajo con las familias y evaluando las acciones tomadas. El anlisis de la informacin ser mensual, trimestral, semestral y anual. El nivel nacional, regional y local se analizar permanentemente la informacin para transformarla en conocimiento para la adecuada toma de decisiones y realizar acciones que permitan el logro de las metas planteadas. 6.3.7. Investigacin Las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, as como los Institutos, Hospitales, Centros y Puestos de Salud, promovern y desarrollarn investigaciones relacionadas a la familia, con la finalidad de mejorar la calidad de la atencin, se priorizar la investigacin operativa. Las investigaciones estarn dirigidas a: Diseo y validacin de modelos de atencin para las familias, que puedan ser replicados en diferentes instancias en los mbitos locales, regionales y nacional. Implementacin de un modelo de intervencin para la promocin de salud y prevencin de las enfermedades. Desarrollo de un modelo de capacitacin dirigido al personal de salud y EBS que trabaja con familias. Mejoramiento de la calidad de la atencin de las familias. Experiencias exitosas de la implementacin de la ESNSF. Evaluacin de estrategias destinadas al mejoramiento de indicadores. Los responsables de los diferentes niveles de atencin, establecern mecanismos facilitadores para el desarrollo de investigaciones.

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6.3.9. Vigilancia epidemiolgica Los servicios de salud realizarn la vigilancia epidemiolgica a fin de obtener informacin bsica para el anlisis sistemtico de la ocurrencia y distribucin de los problemas de salud ms resaltantes, identificando los factores que intervienen para que estos se produzcan y de esta manera poder tomar decisiones oportunas en el nivel local. Los problemas de salud ms importantes de las familias sujetas a vigilancia son los problemas de salud prevalentes en el primer nivel de atencin: Problemas de Salud Mental, Enfermedades no transmisibles y Enfermedades transmisibles. Para efectos del registro y la notificacin de la ocurrencia se utilizarn las definiciones operacionales de las variables segn las normas establecidas para cada caso por la Direccin General de Epidemiologa. 6.4. COMPONENTE FINANCIAMIENTO

Las actividades dirigidas a las familias sern financiadas por las partidas respectivas de Tesoro Pblico (recursos ordinarios, recursos directamente recaudados y presupuesto por resultados) y otras fuentes de financiamiento. Se promover el apoyo privado nacional y de cooperacin externa para el desarrollo de actividades o proyectos especficos. Las actividades programadas debern estar incorporadas en el Plan Operativo Institucional y Plan Estratgico Regional para contar con el financiamiento correspondiente. Las atenciones de las familias pobres y en extrema pobreza sern cubiertas por el Aseguramiento Universal en Salud (AUS), de acuerdo a los planes de cobertura de atencin vigentes (PEAS). VII. RESPONSABILIDADES Las disposiciones contenidas en la presente Norma Tcnica de Salud son de aplicacin obligatoria, bajo responsabilidad de todos los funcionarios, Directores Generales, Jefes, Responsables de la Atencin integral de las familias, EBSs, mdicos, personal asistencial no mdico y personal administrativo, que participarn en el proceso de atencin a las familias. As mismo es responsabilidad del: NIVEL NACIONAL El Ministerio de Salud a travs de la DGSP-DAIS y la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar (ESNSF), es el rgano encargado de normar asesorar y definir polticas nacionales para la atencin integral a las familias, en el mbito nacional. El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Promocin de la Salud, es el rgano encargado de normar, asesorar y definir polticas nacionales para la promocin de la salud de las familias. El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Gestin y el Desarrollo de Recursos Humanos, es el rgano encargado de normar, asesorar y definir polticas nacionales para la formacin de recursos humanos en salud familiar. Las Direcciones y Oficinas del Ministerio de Salud y otros sectores que desarrollen la Atencin Integral de Salud a las familias, se articularn con la Direccin General de

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Salud de las Personas, a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Familiar (ESNSF). El Ministerio de Salud, a travs de la DGSP-DAIS, designar un Coordinador Nacional de la ESNSF, profesional de salud especialista en Medicina familiar, salud pblica y/o gestin de servicios. Son sus responsabilidades: Convocar y conformar el Comit Tcnico Permanente y Consultivo integrado por profesionales expertos en atencin integral de salud de las Familias. Coordinar, evaluar, monitorear, retroalimentar y dar asistencia tcnica a las Direcciones Regionales, Gerencias Regionales y Direcciones de salud, respecto al desarrollo de la estrategia y actividades de salud en las familias. Dirigir, supervisar y monitorear la implementacin de los Lineamientos de Atencin Integral de Salud para las Familias en los establecimientos de salud. Monitorear y evaluar la ejecucin de las actividades contenidas en el Plan Estratgico para las Familias 2011 -2015, en el mbito del Sector salud. Promover la articulacin del trabajo intersectorial para la atencin de las diferentes necesidades de las familias. Promover la articulacin del trabajo con las agencias de cooperacin internacional con el fin de que brinden apoyo tcnico y financiero. Apoyar y promover el desarrollo de investigaciones con nfasis en las de tipo operativo en las familias. Promover la capacitacin continua en salud integral de las familias al EBS en el marco de su desarrollo. Realizar el seguimiento, monitoreo y evaluacin de las intervenciones de la ESNSF. Sistematizar y consolidar las intervenciones de la ESNSF a travs del recojo de informacin para medir los resultados. NIVEL REGIONAL Las Direcciones Regionales de Salud, Gerencias Regionales y Direcciones de salud a travs de la DGSP-DAIS designarn un coordinador de la ESNSF. El Nivel Regional tiene las siguientes responsabilidades: Difundir y socializar e implementar las Normas Tcnico Administrativas nacionales vigentes para la atencin integral de las Familias, con adecuacin cultural de su mbito jurisdiccional. Conducir en su mbito jurisdiccional, el proceso de implementacin de la ESN de Salud Familiar y programar en su Plan Operativo Institucional, de acuerdo a sus necesidades locales, regionales de las familias. Elaborar el ASIS regional de las familias, identificando y priorizando sus necesidades Elaborar el Plan Regional de Salud de las Familias a nivel intersectorial.

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Promover y Fortalecer las competencias en atencin integral con enfoque en salud familiar y comunitaria al personal de salud involucrados en el proceso. Convocar y Participar en reuniones, mesas de trabajo a nivel multisectoriales (MIMDES, Educacin, Industria, Justicia, municipios, iglesia, ONGs, organizaciones de familias (APAFAS, otros), con el fin de articular acciones a favor del desarrollo integral de las familias. Realizar capacitaciones, supervisan, monitorean y evalan las actividades programadas en el POI al personal de salud INSTITUTOS, HOSPITALES, CENTROS Y PUESTOS DE SALUD Responsabilidades a nivel de Institutos y Hospitales: Designa un responsable que ser un profesional especializado en medicina familiar, salud familiar, psiquiatra y/o psicoterapeuta o con conocimiento en el tema de salud familiar y/o capacitada en salud pblica y/o administracin en servicios de salud y cuya designacin ser oficializada con resolucin directoral. Constituye un equipo interdisciplinario para la atencin integral de salud a las familias. Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales. Atiende a las familias de acuerdo a las normas establecidas. Recoge frecuentemente informacin sobre las necesidades de atencin de las familias. Integra el Comit Asesor del nivel regional y/o DISA/DIRESA. Evala e informa al nivel inmediato superior las actividades desarrolladas y la calidad de la atencin brindada a las familias, incluyendo el anlisis crtico de los componentes administrativo y tcnicos detectados. Elabora el Plan de capacitacin del EBS de acuerdo a los resultados de una evaluacin del desempeo. Realiza el intercambio de experiencias con otras organizaciones para el mejoramiento de la calidad de los servicios. Disea y ejecuta estrategias de intervencin para las familias, con nfasis en las pobres y las de pobreza extrema; con el concurso de los dems actores sociales de la localidad. Promueve la formacin de la red local se servicios, as como su sostenibilidad.

Responsabilidades a nivel de Centros y Puestos Elabora y ejecuta el plan de la atencin a las familias, segn el nivel de complejidad. Realiza el anlisis de la situacin de salud local a las familias. Monitorea y supervisa el desarrollo Plan de atencin a las familias, de acuerdo a la norma establecida. Constituye un EBS-FC de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento y a la disponibilidad de recursos humanos en el mismo.

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Ejecuta las actividades establecidas en los planes regionales y nacionales. Atiende las familias de acuerdo a las normas establecidas. Recoge frecuentemente informacin sobre las necesidades de atencin a las familias. Evala e informa al nivel inmediato superior, las actividades desarrolladas y la calidad de atencin brindada a las familias, incluyendo el anlisis crtico de los componentes administrativo y tcnico detectados. Elabora el diagnstico de las necesidades de capacitacin y lo eleva al nivel inmediato superior. Disea y ejecuta estrategias de intervencin para las familias con nfasis en las pobres y de extrema pobreza, con el concurso de los dems actores sociales de la localidad. Promueve la formacin de la red local de servicio, as como su sostenibilidad.

VIII.

DISPOSICIONES FINALES La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, ESNSF, en un plazo no mayor de 30 das de aprobada la presente Norma Tcnica, se encargar de su difusin a las Direcciones de Salud y Hospitales, a nivel nacional. Los Directores Generales de las Direcciones de Salud y los Directores Ejecutivos de los Hospitales, a nivel nacional, a partir de la fecha de recepcin de la presente Norma Tcnica, sern los responsables de la difusin y de su aplicacin. La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, ESNSF, ser responsable de vigilar el estricto cumplimiento de la presente Norma Tcnica, a nivel nacional.

IX.

ANEXOS Anexo N1 Anexo N2 Anexo N3 Anexo N4 Anexo N5 Anexo N6 Anexo N7 Anexo N8

Flujograma de Atencin Integral de Salud para la familia en Establecimientos del Primer Nivel de Atencin. Necesidades de salud de la familia Ficha familiar.

Paquete de Atencin Integral de Salud de la Familia (PAIFAM). Ciclo Vital Familiar Tipologia Familiar Indicadores

26

Anexo N1 FLUJOGRAMA DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD PARA LA FAMILIA EN ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Captacin de la Familia en el Intramuro 1. Durante la consulta individual de un miembro de la familia. 2. Cuando acude la familia solicitando atencin 3. Por Referencia de Agente comunitario, organizacin comunitaria u otro Establecimiento de Salud.

INGRESO AL SISTEMA DE SALUD

Captacin de la Familia en el Extramural Durante la bsqueda activa a travs de la Visita Domiciliaria, mapeo, sectorizacin y censo.

Admisin Integral 1. 2. 3. 4. 5. Apertura de carpeta familiar Orientacin individual o familiar de la atencin integral a la persona y grupo familiar Oferta del paquete de atencin integral para la persona y la Familia

Identificacin prestacional individual o familiar para el financiamiento o validacin de derechos.

Si se identifica signos de gravedad de algn miembro de la familia se deriva a emergencia.

R E F E R E N C I A

Evaluacin y Atencin Integral de la Familia

1. 2. 3. 4.

Llenado de la ficha familiar. Llenado de las historias clnicas por etapas de vida. Valoracin de la Familia. Determinacin del riesgo familiar y desarrollo del cronograma de visitas domiciliarias. 5. Identificacin de necesidades de salud individual, familiar y comunitaria. 6. Listado y priorizacin de problemas a nivel individual, familiar y comunitario. 7. Elaboracin y desarrollo del Plan de Atencin Integral Familiar (PAIFAM).
(El llenado de los formatos se realizara de manera progresiva)

Familia de Alto Riesgo (4 VDI* por ao)

Familia de Mediano Riesgo (3VDI*por ao)

Familia de Bajo Riesgo (2VDI* por ao)

Seguimiento en el Domicilio (*Visita Domiciliaria Integral)

27

Anexo N 2 NECESIDADES DE SALUD POR ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

I. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN FORMACIN
NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de: Alcanzar su mximo potencial de desarrollo como pareja con valores y principios, conservando el desarrollo individual con igualdad de oportunidades. 2. Elaborar y desarrollar su proyecto de vida familiar para conseguir y mantener los recursos familiares (intra y extrafamiliares). PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1. Desarrollar los vnculos y la identificacin con la comunidad. 2. Oportunidades de participar y ser tiles a la comunidad a travs del Plan Comunal. 3. Trato justo sin discriminacin a los miembros de su comunidad. 4. Respeto de derechos y deberes propios y de los dems. 1. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD FACTORES FSICOS Necesidad de: 1. Prcticas adecuadas de alimentacin mediante una dieta balanceada. 2. Hbitos saludables: tiempo de sueo adecuado, horas de recreacin en pareja y actividad fsica conjunta. 3. Cumplimiento del paquete de atencin integral individual de cada uno de sus miembros. FACTORES PSICOSOCIALES 1. Consejera anticipatoria para nido sin usar: o Establecer una comunicacin adecuada, con abordaje abierto de temas (sexualidad y otros). o Distribucin adecuada de roles y estrategias para resolucin de conflictos. o Fomentar deberes y responsabilidades como esposos, paternidad y maternidad responsables. o Reajustes con las familias de origen, con los amigos y vecinos. o Respeto a los sentimientos de espiritualidad, as como de preferencias polticas y deportivas entre sus miembros y la comunidad.

FACTORES AMBIENTALES

1.

Intradomiciliario: Saneamiento bsico de la vivienda (Adecuada distribucin de habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparacin y conservacin de alimentos, eliminacin adecuada de la basura y excretas). 2. Extradomiciliario: Participacin activa en el cuidado del entorno de la vivienda y comunidad para la construccin de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAO EMERGENCIAS 1.Violencia familiar

28

2.

Crisis no normativa: Duelo, algn evento catastrfico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de los cnyuges, etc.).

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS 1. 2. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (problemas en la distribucin de roles, reajustes con las familias de origen, amigos y vecinos, etc.). Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera prdida de horas laborales, redistribucin de recursos familiares y extrafamiliares (embarazo de alto riesgo, entre otros).

PROBLEMAS CRNICOS

2.

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. Problemas de infertilidad, otros.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIN Y DISCAPACIDAD 1. 2. DISFUNCIONES FSICOS enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de la familia Infertilidad, otros. DISFUNCIONES PSICOSOCIALES 1. Generadas por disfuncin familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas). 2. Generadas por conflictos sociales fuera de la familia (Terrorismo, pandillaje, otros).

2. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN EXPANSIN

NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de: Alcanzar su mximo potencial de desarrollo como pareja con valores y principios, e incorporando a los hijos, conservando el desarrollo individual para cada uno de los miembros de la familia con igualdad de oportunidades. 2. Elaborar y desarrollar su proyecto de vida familiar incluyendo a los hijos para conseguir y mantener los recursos familiares (intra y extrafamiliares). PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1. Desarrollar los vnculos y la identificacin con la escuela y comunidad. 2. Oportunidades de participar y ser tiles a la comunidad a travs de la escuela y plan comunal. 3. Ensear a los nios el trato justo sin discriminacin a los miembros de su comunidad. 4. Ensear a los nios el desarrollo y respeto de derechos y deberes propios y de los dems. 1. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD FACTORES FSICOS Necesidad de: 1. Prcticas adecuadas de alimentacin mediante una dieta balanceada. 2. Hbitos saludables: tiempo de sueo adecuado, horas de recreacin con todos los miembros de la familia preservando el espacio de pareja, motivar el desarrollo de la actividad fsica de toda la familia. 3. Cumplimiento del paquete de atencin integral individual de cada uno de sus miembros. FACTORES PSICOSOCIALES 1. Consejera anticipatoria para familia con nacimiento del primer hijo: o Transicin de estructura didica a triada. o Implica redefinir la relacin en trminos maritales y sentimentales. o Aceptacin y adaptacin al rol de padres. o Vinculacin afectiva madre-hijo. o Participacin de la familia extensa.

29

2.

Consejera anticipatoria para familia con hijos en edad escolar: o Tolerar y ayudar a la autonoma de los hijos. o Iniciar proceso de socializacin y control. o Modelos de identificacin y roles sexuales. o Compatibilizar roles laborales y parentales. Consejera anticipatoria para la familia con hijo adolescente: o Familia hace ajustes necesarios por el comienzo de la pubertad y madurez sexual. o Ajustarse a necesidades de independencia sin perder el control. o Reconocer la prioridad de un grupo de pares. o Apoyar desarrollo de identidad personal o Crisis de identidad de los padres

3.

FACTORES AMBIENTALES

1. Intradomiciliario: Saneamiento bsico de la vivienda (Adecuada distribucin de habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparacin y conservacin de alimentos, eliminacin adecuada de la basura y excretas) e incorporar en estas actividades a los nios. 2. Extradomiciliario: Participacin activa de toda la familia en el cuidado del entorno de la vivienda y comunidad para la construccin de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAO EMERGENCIAS 1. Violencia familiar, problemas legales en alguno de sus miembros, huidas del hogar del nio y/o adolescente, otros. 2. Crisis no normativa: Duelo, algn evento catastrfico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.). AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS 1. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (nacimiento del primer hijo, hijo en edad escolar, hijo adolescente). Las mismas que pueden generar huidas del hogar del nio y del adolescente, enuresis encopresis, problemas en la escuela, incumplimiento de normas, reajustes con los amigos de los hijos, tanto de la escuela, como vecinos). Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera prdida de horas laborales, redistribucin de recursos familiares y extrafamiliares.

2.

PROBLEMAS CRNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de enfermedades crnicas de alguno de los miembros de la familia.
NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIN Y DISCAPACIDAD 1. DISFUNCIONES FSICOS enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de la familia (accidentes con minusvala, enfermedades congnitas, etc.). DISFUNCIONES PSICOSOCIALES

30

2. 3.

Generadas por disfuncin familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas). Generadas por conflictos en la escuela y/o vecindario.

3. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN DISPERSIN

NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de: Facilitar el despegue de los hijos del hogar, permitindoles alcanzar su mximo potencial de desarrollo individual. 2. Reestructurar su proyecto de vida familiar para un futuro inmediato sin la actuacin directa de los hijos. PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1. Desarrollar los vnculos y la identificacin con instituciones sociales y de otra ndole (educativa, deportiva, religiosa) en las que participen con la comunidad. 1. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD FACTORES FSICOS Necesidad de: 1. Prcticas adecuadas de alimentacin mediante una dieta balanceada. 2. Hbitos saludables: tiempo de sueo adecuado, horas de recreacin con todos los miembros de la familia preservando el espacio de pareja, motivar el desarrollo de la actividad fsica de toda la familia. 3. Cumplimiento del paquete de atencin integral individual de cada uno de sus miembros. FACTORES PSICOSOCIALES 1. Consejera anticipatoria para familia en plataforma de despegue: o Tolerar la partida de los hijos. o Independencia de los hijos. o Eleccin vocacional y de pareja. o Readecuarse y vitalizar la vida de pareja o Cambio de lmites intergeneracionales. o Apertura de los lmites familiares

FACTORES AMBIENTALES

1.Intradomiciliario: Saneamiento bsico de la vivienda (Adecuada distribucin de habitaciones, de la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparacin y conservacin de alimentos, eliminacin adecuada de la basura y excretas). 2. Extradomiciliario: Participacin activa de toda la familia en el cuidado del entorno de la vivienda y comunidad para la construccin de comunidades saludables.

NECESIDADES DERIVADAS DE DAO EMERGENCIAS 1.Violencia familiar, problemas legales en algn miembro de la familia, otros. 2. Crisis no normativa: Duelo, algn evento catastrfico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.).

31

AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS 1. 2. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (plataforma de despegue). Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera prdida de horas laborales, redistribucin de recursos familiares y extrafamiliares.

PROBLEMAS CRNICOS

2.

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. Problemas de enfermedades crnicas de alguno de los miembros de la familia.

NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIN Y DISCAPACIDAD 1. DISFUNCIONES FSICOS enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros, y/ o que impide el desarrollo de la familia (accidentes con minusvala, enfermedades congnitas, etc.). DISFUNCIONES PSICOSOCIALES 1. 2. Generadas por disfuncin familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas). Generadas por conflictos en instituciones a las que acuden y/o vecindario.

4. NECESIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA EN CONTRACCIN

NECESIDADES DE DESARROLLO PARA EL DESARROLLO FAMILIAR Necesidad de: 1. Desarrollar su nuevo proyecto de vida familiar sin los hijos. PARA EL FUNCIONAMIENTO SOCIAL 1.Desarrollar los vnculos y la identificacin con instituciones donde puedan compartir con pares, as como de voluntariado y con la comunidad. 2. Oportunidades de participar y ser tiles a la comunidad a travs del plan comunal. NECESIDADES DE MANTENIMIENTO DE LA SALUD FACTORES FSICOS Necesidad de: 1. Prcticas adecuadas de alimentacin mediante una dieta balanceada. 2. Hbitos saludables: tiempo de sueo adecuado, preservar horas de recreacin con todos los miembros de la familia, motivar al adecuado uso del tiempo libre y el desarrollo de la actividad fsica con pares. 3. Cumplimiento del paquete de atencin integral individual de cada uno de sus miembros.

FACTORES PSICOSOCIALES 1. o o o o o Consejera anticipatoria para familia en nido vaco: Asumir roles de abuelos. Sistema de relaciones y apoyo mutuo entre distintas generaciones en contacto. Enfrentamiento de los cambios de la involucin. Enfrentamiento de las prdidas: juventud, trabajo, salud. Enfrentamiento de la soledad y muerte de la pareja.

FACTORES AMBIENTALES

32

1. Intradomiciliario: Saneamiento bsico de la vivienda (Adecuacin de la vivienda para evitar cadas, mantenimiento de la la higiene y limpieza intradomiciliaria, adecuada preparacin y conservacin de alimentos, eliminacin adecuada de la basura y excretas), solicitar ayuda en estas actividades a los hijos y/o vecinos. 2. Extradomiciliario: Participacin activa en el cuidado del entorno de la vivienda y comunidad para la construccin de comunidades saludables en la medida de lo posible.
NECESIDADES DERIVADAS DE DAO EMERGENCIAS 1.Violencia familiar. 2. Crisis no normativa: Duelo, algn evento catastrfico (siniestro, accidente que pone en peligro la vida de alguno de sus miembros, etc.). AGUDOS QUE NO SON EMERGENCIAS 1. 2. Crisis normativa debido al ciclo vital familiar (nido vaco). Enfermedad aguda en alguno de sus miembros que genera preocupacin, redistribucin de recursos familiares y extrafamiliares.

PROBLEMAS CRNICOS

1. Crisis normativa y no normativa no resuelta. 2. Problemas de enfermedades crnicas de alguno de los miembros de la
familia.
NECESIDADES DERIVADAS DE DISFUNCIN Y DISCAPACIDAD 1. DISFUNCIONES FSICOS enfermedad discapacitante de alguno de sus miembros (accidentes con minusvala, enfermedades crnicas con secuela y degenerativas, etc.). DISFUNCIONES PSICOSOCIALES 1. 2. Generadas por disfuncin familiar (violencia intrafamiliar, o crisis normativas y no normativas no resueltas, por ejemplo duelos). Generadas por conflictos en instituciones a las que acuden y/o vecindario.

33

ANEXO N3 FICHA FAMILIAR DATOS DEL DOMICILIO Comit/localidad: Sector/Urbanizacin: Calle, Jr. Av. Pasaje: N lote: Referencia: Telfono: Correo electrnico: Idioma predominante Familia califica para el AUS Tiempo que demora en llegar al EESS Si
Hrs

de la familia No
minutos

Tiempo de residencia en el domicilio actual Donde vivieron antes Das y horario en que pueden ser visitados

34

Instrumentos de Evaluacin Familiar SIMBOLOS DE LOS FAMILIOGRAMAS

HOMBRE

FAMILIOGRAMA (Estructural y funcional)

MUJER

GESTACIN

MATRIMONIO

SEPARACIN

DIVORCIO CION

PACIENTE EN ESTUDIO

MUERTE

ABORTO

PAUTAS DE RELACION:
MUY ESTRECHA ESTRECHA INTERRUMPIDA DISTANTE CONFLICTIVA ESTECHA Y CONFLICTIVA

CICLO FAMILIAR FORMACION EXTENSION Pareja sin hijos Nacimiento del 1er hijo Nios en edad Pre-escolar Nios en edad Escolar Hijo adolescente DISPERSION CONTRACCION Plataforma de despegue Nido vacio Jubilacin o retiro, muerte

TIPO DE FAMILIA Nuclear Extendida Ampliada Monoparental Reconstituda Equivalente Familiar

Nivel Socioeconmico ALTO MEDIANO BAJO

ECOMAPA (Apoyo que recibe la familia de Instituciones, participacin social, organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras.

35

DATOS DEMOGRFICOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA Identificacin de las personas N

Sexo/ edad Grado de Instruccin Ocupacin

Estuvo Seguro Mdico

A U S T cn ni ic a U EsS ALU D si SI NO No Otro

Acudi en al EESS

OBSERVACIONES

Nombres

Apellidos
PARENTESCO M F Secundaria Primaria Superior Trabaja / Oficio

enfermo los 3m

ltimos

Iletrado

si

no

NECESIDADES FAMILIARES (MARCAR CON UNA CRUZ)

FECHAS

FECHAS

FECHAS

OBSERVACIONES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Hijos sin partida de nacimiento Desercin escolar Mala comunicacin intrafamiliar Violencia familiar Dependencia funcional Discapacidad Gestante Madre adolescente Sin planificacin familiar Tuvo parto domiciliario Vacuna incompleta en < de 3 Nio < 3 aos desnutrido TBC/HIV/Leishmaniasis

36

14 15 16 17 18 19 20 21 22

Enfermedades Crnicas (Diabetes, HTA, etc.) Enfermedades mentales (depresin, ansiedad, otros) Cncer (especificar tipo) o s/n papanicolao (otro ITEM) Mujer sin papanicolao Alcoholismo/drogadiccin Conducta sexual de riesgo Delincuencia/Pandillaje Situacin crtica del saneamiento Enfermedades priorizadas a nivel local

LEYENDA PARENTESCO (P= padre, M= madre; a= abuelos, T= tos, P= primos, h= hijos, o = otros)

DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA (sumar los valores que estn en parntesis de cada dato, para obtener el puntaje)

ESTADO CIVIL (5) Viudo (a) (4) Soltero c/familia (3) Divorciado (2) Unin estable (1) Soltero s/familia ENERGIA ELCTRICA (EE)

GRUPO FAMILIAR (5) ms de 9 miembros (4) 7 a 8 miembros (3) 5 a 6 miembros (2) 3 a 4 miembros (1) 1 a 2 miembros NIVEL DE INSTRUCCIN DE LA MADRE

TENENCIA DE LA VIVIENDA (5) Alquiler (4) Cuidador/alojado (3) Plan Social (2) Alquiler venta (1) Propia OCUPACIN JEFE DE FAMILIA

AGUA DE CONSUMO (5) Acequia (4) Cisterna (3) Pozo (2) Red pblica (1) Conexin domiciliaria INGRESOS FAMILIARES

ELIMINACIN DE EXCRETAS (5) Aire libre (4) Acequia, canal (3) Letrina (2) Bao pblico (red) (1) Bao propio (red) N de personas x dormitrio

(5) Sin energa (4) Lmpara (no elctrica) (2) EE Temporal (1) EE permanente

(5) Ninguna (4) Primaria (3) Secundaria (2) Tcnica (1) Profesional

(5) Desocupado (4) Trabajo eventual (3) Empleado sin seguro (2) Contrato sin seguro (1) profesional o productor

(5) menos de 550 NS (4) de 551 a 1100 NS (3) de 1101 a 1650 NS (2) de 1651 a 2200 NS (1) de 2201 a ms NS

(5) 6 y ms miembros (4) 5 miembros (3) 4 miembros (2) 3 miembros (1) 1 2 miembros

PUNTAJE RESULTADO VIVIENDA Y ENTORNO TIPO DE VIVIENDA Casa unifamiliar Vivienda multifamiliar Pasaje Quinta Callejn MATERIAL DE PAREDES Madera, estera Adobe Estera y adobe Noble (Ladrillo y cemento) 2010=

BAJO= 11 al 23 2011=

MEDIANO= 24 al 36 2012=

ALTO= 37 al 50

MATERIAL DEL PISO Tierra Entablado Loseta, vinilitos o similares Lminas asflticas Parquet

MATERIAL DE TECHO Estera Paja u hojas Madera y barro Calamina Noble (Ladrillo y cemento)

Vivienda con riesgo para cadas No ( ) Si ( ) describir

37

ARTEFACTOS HOGAR

DEL

SI

NO

COMBUSTIBLE PARA COCINAR

TENENCIA DE ANIMALES

RIESGO X ENTORNO PROBLEMA EN LA COMUNIDAD

Radio Televisin Telfono DVD VHS Refrigeradora Lavadora Automvil Motocicleta Cocina y horno elctrico horno artesanal Horno microonda

Lea, carbn Bosta Kerosene Gas Electricidad SI NO Perro Gato Aves de corral Cabras DISPOSICIN DE BASURA A campo abierto Al ro En un pozo Se entierra, quema Carro recolector SI NO Carneros Cerdos Vacas Intradomiciliario (zona de peste) Cuy

VACUNAS SI NO

Depsito de agua no tapada Sin alcantarillado Vectores Ruidos Humos o vapores Derrumbes Inundaciones Basural junto a la vivienda Agua no clorada Murcilago en vivienda

OBSERVACION

38

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL FAMILIAR (PAIFAM) NECESIDADES DE SALUD INDIVIDUAL

FECHA DE VISITA dd mm aa NOMBRE PROBLEMA IDENTIFIADOS (vacunas, planificacin familiar, cumplimiento de tratamiento) RECOMENDACINES ACUERDOS Y COMPROMISOS MIEMBRO RESPONSABLE DE LA FAMILIA RESULTADO Cumple No cumple

PAQUETES INDIVIDUALES Necesidades de Mantenimiento de Desarrollo

NECESIDADES DE SALUD DEL NUCLEO FAMILIAR

OBSERVACIONES

dao, Necesidades de disfuncin o discapacidad.

Necesidades (promocin)

(HC por etapa de vida)

39

SEGUIMIENTO (HOJA ADICIONAL) FECHA Dd mm aa DESCRIPCIN DE HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES FIRMA Responsable EBS FIRMA Responsable de la familia

40

AMPLIACIN DE HISTORIA DEL NUCLEO FAMILIAR Fecha:__________________

________________ Nombre, firma y sello del Responsable de la atencin AMPLIACIN DE HISTORIA DEL NUCLEO FAMILIAR Fecha:__________________

________________ Nombre, sello del Responsable atencin de la firma y

41

ANEXO N 5

PAQUETE DE ATENCIN INTEGRAL DE LA FAMILIA

CATEGORIA DEL ESTABLECIMIENTO ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA DE SALUD

A. ATENCIN INTEGRAL INDIVIDUAL A LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

Vigilancia del cumplimiento de paquetes de atencin individual de los integrantes de la familia.

B. ATENCION INTEGRAL A LA FAMILIA COMO UNIDAD 1. Valoracin Familiar:

Identificacin del tipo de familia Identificacin del ciclo vital familiar Dinmica y funcionamiento familiar Identificacin de los recursos Familiares externos (redes de Apoyo a la Familia) Determinacin del riesgo familiar (Alto, Mediano o Bajo riesgo)

2. Identificacin de las necesidades de desarrollo (Promocin)

o o Consejera anticipatoria segn ciclo vital familiar Consejera a la familia para el adecuado funcionamiento de acuerdo al tipo y ciclo vital en el que se encuentre la familia. Consejera Familiar para el desarrollo social: uso de recursos o redes de apoyo. Consejera familiar para el desarrollo de comportamientos y estilos de vida saludables (alimentacin y nutricin, higiene y ambiente, actividad fsica, salud sexual y
reproductiva, habilidades para la vida, seguridad vial y cultura de trnsito, salud mental, cultura de paz y buen trato igualdad para todos.).

o o

Consejera familiar para desarrollar y mantener una vivienda y saludable. (saneamiento bsico de la vivienda y el entorno)

entorno

3. Identificacin de las necesidades de mantenimiento (Prevencin)

o Consejera Familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para la prevencin de enfermedades o discapacidad, de acuerdo a los factores de riesgo biolgico o fsico identificados. Consejera Familiar para desarrollar y fortalecer mecanismos protectores para la prevencin de problemas psicosociales de acuerdo a los factores de Riesgo identificados. Consejera familiar para la deteccin o identificacin temprana, manejo bsico y referencia oportuna de alguno de sus integrantes con alguna discapacidad en todas sus formas. (prevencin secundaria)

4. Identificacin de las necesidades derivadas de dao (Recuperacin)

1

NTS N - MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Familias

Consejera familiar sobre el rol de la familia ante problemas nuevos o agudos de sus integrantes. Consejera familiar sobre el rol de la familia ante problemas crnicos de sus integrantes ( Enfermedades no transmisibles, terminales)

5. Identificacin de las necesidades derivadas de disfuncin familiar o discapacidad de sus miembros

Consejera sobre el rol de la familia ante problemas de discapacidad en todas sus formas, servicios de intervencin temprana, sistemas de captacin, rehabilitacin basada en comunidad para su integridad e integracin social.

Referencia de familias con disfuncin o discapacidad en todas sus formas.

I-2

Adems de lo anterior. Atencin de las Familias segn necesidades del ciclo vital familiar Atencin de Familias con disfuncin leve.

I-3 y I-4

Referencia de familias con disfuncin moderada, severa o problemas de discapacidad de sus integrantes en todas sus formas Adems de lo anterior Atencin de Familias con disfuncin leve, moderada,

II y III

Referencia de familias con disfuncin severa, o problemas de discapacidad de sus integrantes en todas sus formas Atencin de familias con disfuncin severa Terapia familiar Manejo especializado de problemas agudos, crnicos o de discapacidad de sus integrantes en todas sus formas.

2
11. Gua de implementacin del programa de familias y viviendas saludables DGPS-MINSA-2005.

NTS N - MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Familias

ANEXO N 6 CICLO VITAL DE LA FAMILIA

CICLO VITAL FAMILIAR

Familia en formacin Pareja que aun no tiene hijos. Noviazgo Matrimonio o convivencia Embarazo Pareja con hijos Nacimiento del primer hijo Hijo en edad preescolar Hijo en edad escolar Hijo en edad adolescente Hijo en edad adulta Familia en la cual se inicia y termina la partida de los hijos en el hogar. Desde que se va el primer hijo hasta que lo hace el ultimo. Familia en la cual han partido los hijos y la pareja se queda sola. Jubilacin Retiro y muerte de uno de los cnyuges

Familia en expansin.

Familia en dispersin. Familia en Contraccin.

ANEXO N 7 Tipos de familia: Nuclear Extendida Ampliada Mono parental Reconstituida Constituida por ambos padres y los hijos Constituida por ambos padres y los hijos, adems de parientes en la tercera generacin, Constituida por ambos padres y los hijos, adems de parientes como tos, sobrinos, cuados, primos etc. Formada por el padre o la madre y los hijos Constituida por uno de los padres, su nueva pareja y los hijos

3
11. Gua de implementacin del programa de familias y viviendas saludables DGPS-MINSA-2005.

ANEXO N8 INDICADORES Indicadores a ser tomados en cuenta para la planificacin de actividades de la Familia Indicador N DE ESTRUCTURA Normas Tcnicas disponibles en los establecimientos hice una sugerencia a este nombre Forma de Clculo Nmero de establecimientos de salud que tienen normas tcnicas disponibles y difundidas x 100 / total de establecimientos del I nivel de atencin Nmero de ES del INivel que cuentan con EBS x 100/ total de establecimientos del INivel Fuente Periodicida d Uso del Indicador

Informe de supervisin

Anual

Comprobar la ejecucin de las acciones de divulgacin de las normas tcnicas

Nmero de establecimientos de salud de nivel I2 3 que cuentan con EBS capacitado en salud familiar. DE PROCESO Porcentaje de Familias con evaluacin integral Porcentaje de Familias con plan de atencin integral elaborado Porcentaje Familias en categora de riesgo Porcentaje Familias en categora mediano riesgo de la alto

Recursos humanos

Anual

Dimensionar la capacidad de atencin de las familias por EBS.

Nmero de Familias a las que se le ha realizado la evaluacin integral x 100/ total de familias asignadas al ES. Nmero de Familias a las que se le ha elaborado el plan de atencin integral x 100/ total de familias asignadas al ES. Nmero de Familias en la categora de alto riesgo x 100 / nmero total de Familias con evaluacin integral Nmero de Familias en la categora de mediano riesgo x 100 / nmero total de Familias con evaluacin integral Nmero de Familias en la categora de bajo riesgo x 100 / nmero total de Familias con evaluacin integral Nmero de establecimientos de salud que utilizan normas tcnicas en la atencin de las Familias x 100/ total de establecimientos del I nivel de atencin

Sistema HIS

Trimestral

Capacidad del establecimiento para desarrollar la evaluacin integral de las familias. Capacidad del establecimiento para elaborar el plan de atencin integral de las familias. Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificacin de Familias de alto riesgo. Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificacin de Familias de mediano riesgo. Capacidad del establecimiento para el uso de la Ficha Familiar en la identificacin de Familias de bajo riesgo. Comprobar que las acciones dirigidas a las Familias son realizadas de acuerdo a las normas establecidas.

Sistema HIS

Trimestral

FF

Trimestral

de la de

FF

Trimestral

Porcentaje de Familias en la categora de bajo riesgo Nmero de establecimientos de salud que cumplen las normas tcnicas para la atencin de las Familias

FF

Trimestral

Informe de supervisin

Anual

DE RESULTADO

NTS N - MINSA/DGSP V.01 Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Familias

Porcentaje de Familias que acceden a los servicios de salud

Nmero de familias que acceden a los servicios de salud x 100 /total de familias programadas

HIS

Anual

10

Porcentaje de Familias con el PAIFAM ejecutado

Nmero de familias con el PAIFAM ejecutado x 100 /total de familias programadas Nmero de Familias satisfechas con la atencin recibida x 100 / nmero total de Familias encuestadas Nmero de Familias con redes de apoyo x 100 / nmero total de Familias programadas

HIS

Anual

Capacidad del establecimiento para mejorar el acceso de las familias a travs de la extensin del trabajo extramural Capacidad del establecimiento para el desarrollo de las intervenciones sanitarias dirigidas a cubrir las necesidades de salud y cuidados esenciales Percepcin del usuario de la calidad de la oferta del servicios Capacidad del establecimiento para mejorar el soporte de la familia a travs de redes sociales Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud infantil Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud materna Comprobar que las intervenciones en la familia repercuten en la salud psico social familiar

11

Porcentaje de Familias satisfechas con la atencin recibida Porcentaje de Familias que cuentan con redes de apoyo

Informe de Encuesta de Satisfacci n del Usuario

Trimestral

12

FF

Anual

DE IMPACTO 13 Mortalidad infantil Nmero de muertes en menores de 5aos x 1000 nacidos vivos Nmero de muertes maternas x100,000 Sistema HIS Anual

14

Mortalidad materna

Sistema HIS

Anual

15

Violencia familiar

Nmero de casos violencia familiar

de

Sistema HIS

Anual

INDICADORES: REALIZAR REVISION EN FUNCION A UN SISTEMA DE REGISTRO UNIFICADO HIS EN LA INTERVENCION FAMILIAR

IX.

BIBLIOGRAFA Arriola, E. Medicina Preventiva en el Anciano. Matia Fundazioa. Espaa, 2001 Direccin de Asistencia Social. Programa de Atencin Integral de Salud. Cuba, 1999 2

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