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RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE RETARDOS DE CONSOLIDACIN EN HUESOS LARGOS CON ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPREAS Y PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO
Arriaza R, Fernndez JC, Aizpura J, Couceiro G
Servicio de Traumatologa. Hospital USP-Santa Teresa. A Corua.

RESUMEN Objetivos: Realizar una revisin de los resultados obtenidos por medio de la terapia con ondas de choque extracorpreas y la inyeccin percutnea de plasma autlogo rico en factores de crecimiento (PRFC) en el tratamiento de los retardos de consolidacin en huesos largos. Material y mtodo: Se llev a cabo un estudio prospectivo en el que se incluyeron los pacientes tratados por medio de ondas de choque extracorpreas y PRFC, por retardos de consolidacin de huesos largos, que habran sido candidatos -a juicio de sus traumatlogos- a ciruga. Se incluyeron todos los casos tratados, incluyendo aquellos que, a priori, no correspondan a una indicacin correcta de este tipo de terapia. El tiempo mnimo de seguimiento fue de 6 meses, puesto que se defini como fracaso de la terapia la ausencia de consolidacin en este plazo. Se incluyen en el estudio 19 pacientes. Resultados: La tasa global de consolidacin en los 19 pacientes tratados fue del 73,7% (14 casos) y no se logr en el 26,3% de los casos (5 pacientes). Excluyendo los casos en que la indicacin no era adecuada, la tasa de consolidacin ascendera al 82,35%. Conclusiones: La terapia con ondas de choque extracorpreas asociada a la inyeccin percutnea de PRFC ha permitido alcanzar la consolidacin sea, sin complicaciones reseables, en un porcentaje muy elevado de pacientes, por lo que consideramos que puede tratarse de una excelente alternativa teraputica antes de plantearse opciones ms agresivas, al menos en grupos seleccionados de pacientes. PALABRAS CLAVE Ondas de choque extracorpreas; plasma rico en factores de crecimiento; pseudoartrosis; retardos de consolidacin.
Correspondencia: Arriaza Loureda, R. Hospital USP-Santa Teresa C/ Londres, 2. 15008. A Corua. Telf.: 981 219 800 - Fax: 981 219 803 Correo electrnico: rarriaza@udc.es

THE RESULT OF THE TREATMENT OF LONG BONE HEALING DELAYS WITH EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE THERAPY AND GROWTH FACTORS RICH PLASMA SUMMARY Objectives: To review our results in the treatment of delayed healing of long bones with extracorporeal shock wave therapy and percutaneous injection of growth factors rich plasma (GFRP). Material and methods: A prospective study including patients presenting delayed healing of long bones, who would have been candidated to surgery, according to their surgeons criteria, and who were treated with extracorporeal shock wave therapy and percutaneous injection of GFRP, was done. All treated cases were included, even those in which the therapy did not seem to be a good indication. Minimum follow-up time was 6 months, as therapy was considered failed if bone healing was not obtained within this frame time. A total of 19 patients are included in the study. Results: The healing rate in the 19 treated patients was 73.7% (14 cases), and there were 26.3 % of failures (5 patients). When excluding those cases in which the therapy was not indicated, healing rate rised to 82.35%. Conclusions: Extracorporeal shock wave therapy, associated to percutaneous GFRP obtained bone healing, without noticeable complications, in a high percentage of patients. For this reason, we consider that it could be an excellent therapeutical tool that could be used before other aggresive therapies are undertaken, at least in a selected group of patients. KEY WORDS Extracorporeal shock wave therapy; gowth factors rich plasma; pseudoarthrosis; bone healing delay.
INTRODUCCIN Las pseudoartrosis continan representando una de las mayores complicaciones de las fracturas y de la ciruga sea electiva, a pesar de las mejoras en las tcnicas quirrgicas y el material de osteosntesis. Con frecuencia,
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su resolucin exige complejas, y a veces reiteradas, intervenciones quirrgicas, con aporte de injerto seo y osteosntesis extensas, que no estn exentas de complicaciones potencialmente devastadoras. Desde que las ondas de choque comenzaron a utilizarse en el campo de la urologa en la dcada de los 80 para llevar a cabo la litotripsia de manera no invasiva, las aplicaciones de esta terapia comenzaron a expandirse. Pronto aparecieron observaciones en estudios animales que mostraron un efecto en el ilaco si estaba en el recorrido de las ondas; este efecto era dosis-dependiente, y provocaba en primera instancia una necrosis de osteocitos, seguida al cabo de unas horas de una marcada proliferacin de osteoblastos, lo que llev a plantear su utilizacin para estimular el proceso de curacin de retardos de consolidacin y pseudoartrosis1, con resultados alentadores, aunque el diseo de los primeros estudios hoy pueda parecer cuestionable desde el punto de vista metodolgico. Una onda de choque de aplicacin clnica representa de manera prctica una explosin controlada (un pulso snico) o una variacin brusca de presin, que al penetrar en un tejido puede ser disipada o reflejada, de manera que su energa es absorbida por los diferentes tejidos, dependiendo de sus caractersticas fsicas. Las ondas de choque generan sus efectos por dos mecanismos: un mecanismo directo, que se debe a la aplicacin directa de la fuerza mecnica (del impacto), y un mecanismo indirecto, o secundario, que se debe a la disminucin brusca de presin que se produce tras la onda (por cavitacin). Hay tres formas diferentes de generar ondas de choque de alta energa, que varan en la cantidad de energa producida y la diferente penetracin en distintos tejidos corporales: electrohidrulica, electromagntica y piezoelctrica. Las dos primeras se han incluido en los estudios prospectivos que promovi la Food and Drug Administration en Estados Unidos para evaluar su eficacia en distintas patologas. Una de las caractersticas de estos estudios es que son randomizados y doble ciego, con un grupo control en el que se emplea un tratamiento ficticio interponiendo un material que bloquea la transmisin de las ondas snicas entre el emisor y el paciente, sin que ste sea consciente de ello2, lo cual los convierte en un tipo de estudios muy difciles de ejecutar y que no se han realizado hasta ahora para aprobar la mayor parte de los tratamientos empleados en el campo de la Ciruga Ortopdica. Aunque existe un indudable entusiasmo para poder aplicar la terapia con ondas de choque extracorpreas a diferentes patologas musculoesquelticas, quedan todava muchas dudas por despejar antes de que su utilidad sea confirmada de una manera cierta3. Por este motivo, hemos venido realizando un estudio prospectivo de sus resultados en pacientes con retardos de consolidacin o pseudoartrosis, procedentes de nuestro servicio o remitidos para realizar esta terapia desde otros centros, desde hace 3 aos. Se presentan aqu los resultados conseguidos hasta la fecha. MATERIAL Y MTODO De todos los pacientes en quienes se ha realizados terapia con ondas de choque de alta energa por patologas seas, hemos seleccionado aquellos tratados por trastornos de consolidacin en huesos largos, con un seguimiento superior a 6 meses. En todos ellos, su traumat-

logo haba considerado la posibilidad de llevar a cabo una intervencin quirrgica para tratar el proceso, y se opt por realizar la terapia con ondas de choque como alternativa, antes de la ciruga, de acuerdo con los pacientes (y explicndoles las incertidumbres de la terapia, dentro del protocolo de consentimiento informado) y sus mdicos. Para poder tener una visin global, no hemos excluido aquellos casos en los que -de acuerdo con los criterios generales aceptados- el tratamiento no estaba indicado, por sus escasas probabilidades de buen resultado. Se han excluido aquellos casos con un seguimiento inferior a 6 meses y las terapias realizadas por patologas en carpo, tarso y pelvis. Se revisan un total de 19 pacientes, con retardos de consolidacin en diferentes zonas del cuerpo: 7 en fmur, 5 en tibia, 2 en metatarsianos, y una cada una en primera falange de primer dedo del pie, cbito, hmero, maleolo interno y una artrodesis de rodilla. Se trataba de 11 varones y 8 mujeres, con una edad media de 42 aos para los varones (rango: 24-55 aos) y de 39 aos para las mujeres (rango: 24-78 aos). En 9 casos, la causa de la lesin fue un accidente de trfico; en 8 casos, un accidente laboral; un caso provocado por arma de fuego; y un caso secundario a una artrodesis fallida de rodilla. En todos los casos, se realiz el tratamiento bajo anestesia loco-regional y con control de intensificador de imgenes y ecogrfico. Se emple un generador de ondas de choque por va electromagntica modelo Epos Ultra (Dornier MedTech, Munich, Alemania), para aplicar un nmero variable de estmulos, entre 10.000 y 12.000, dependiendo del hueso a tratar y de las posibilidades de acceso circunferencial, intentando aplicar la terapia desde al menos las tres cuartas partes de la circunferencia de la zona de pseudoartrosis. El flujo de energa empleado vari entre 1,2 y 1,5 mJ/mm2. Inmediatamente despus de finalizar el tratamiento con ondas de choque, y bajo ambiente estril, de procedi a realizar la inyeccin en el interior de la zona de pseudoartrosis, de plasma autlogo rico en factores de crecimiento, de manera percutnea con un Abbocath (fig. 1). La extraccin de sangre del paciente se realiz antes de entrar en quirfano, y se complet la preparacin mientras se realizaba la terapia, realizando una centrifugacin durante 7 minutos a una velocidad de 280 G a temperatura ambiente y separando el plasma en fracciones mediante pipeteado, para aprovechar la fraccin ms rica en plaquetas y factores de crecimiento, siguiendo el mtodo popularizado en nuestro pas por el Dr. Anitua y de uso habitual en Ciruga Maxilofacial desde hace varios aos4. El volumen medio de PRFC inyectado fue de 4,6 cc. Todos los pacientes cursaron alta hospitalaria el mismo da de su ingreso. Tras completar el procedimiento, en aquellos pacientes que no tenan una inmovilizacin interna rgida, se procedi a colocar un vendaje escayolado. En aquellos pacientes que portaban una osteosntesis estable, no se consider necesaria la inmovilizacin escayolada. Se instaur un periodo de descarga (en el miembro inferior) o reposo (en el miembro superior) durante 8 semanas, al cabo de las cuales se realiz el primer control radiogrfico. A continuacin, se autoriz el uso progresivo del miembro tratado y se llevaron a cabo revisiones mensuales, hasta objetivar la consolidacin o la ausencia de respuesta, en un mximo de 6 meses. Si al cabo de este tiempo no exista evidencia de callo seo, se consideraActa Ortop. Gallega 2005; 1(2): 41-44

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