Gua de Referencia

Rpida



Diagnstico y Tratamiento de la
Vaginitis Infecciosa en Mujeres
en Edad Reproductiva en el
Primer Nivel de Atencin



GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica IMSS-081-08
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Gua de Referencia Rpida
N760 Vaginitis aguda, B373 Candidiasis de la Vulva y Vagina
A 590 Tricomoniasis Urogenital

GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad
Reproductiva, en un Primer Nivel de Atencin
ISBN en trmite

DEFINICIN

En las mujeres en edad reproductiva, la secrecin vaginal normal se caracteriza por ser inodora, clara y
viscosa; con un pH cido (< 4.5) y ausencia de neutrfilos. En esta etapa la flora vaginal est
constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es comn encontrar Gardnerella
vaginalis y Estreptococo del grupo B, as como Candida albicans.

Se ha definido a la vaginitis infecciosa como un sndrome caracterizado por uno ms de los siguientes
signos y sntomas: flujo, prurito, ardor, irritacin, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal;
secundario a la presencia de microorganismos patgenos.

La Vaginosis bacteriana (VB) es sndrome que se caracteriza por un sobre crecimiento de cualquiera de
los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mycoplasma hominis, Bacteroides,
Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los lactobacilos y se acompaa de un aumento en el pH
(hasta de 7.0). Se define como una infeccin a nivel vaginal, sin respuesta inflamatoria (en 1983
cambi el nombre de vaginitis inespecfica a vaginosis bacteriana). Es la causa ms comn de descarga
vaginal anormal. La VB puede tener un comienzo y remisin espontnea; aunque su prevalencia es
mayor en las mujeres sexualmente activas que en las no activas, actualmente no se considera de
transmisin sexual; aproximadamente el 50 % de los casos pueden cursar asintomticas.


PREVENCIN PRIMARIA
Factores de Riesgo
En vaginitis recurrente por Candida:
Se consideran como factores de riesgo para su desarrollo, el uso de ropa sinttica y ajustada as como
de irritantes locales

Los factores de riesgo inherentes al husped son: diabetes mellitus no controlada, inmunodeficiencia e
hiperestrogenismo que incluye tratamiento hormonal sustitutivo anticonceptivo y alteracin de la
flora normal vaginal secundario al uso de antibiticos de amplio espectro

En vaginitis por Tricomona v:
Se considera a una mujer con alto riesgo para ser portadora de una enfermedad de transmisin sexual
como vaginitis por Tricomona v, si presenta las siguientes caractersticas: edad de 25 aos con
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cambio de pareja con ms de una pareja sexual en el ltimo ao, relaciones sexuales sin uso de
proteccin (condn)

INTERROGATORIO

La evaluacin de las mujeres con vaginitis infecciosa debe incluir una historia clnica enfocada a un
espectro completo de los sntomas vaginales:
1) Cambio en la cantidad de la secrecin
2) Presencia de mal olor vaginal
3) Prurito, irritacin y/ ardor
4) Dispareunia
5) Disuria
6) Localizacin de los mismos (vulva, vagina, ano)
7) Su duracin
8) Su relacin con el ciclo menstrual as como
9) La historia sexual para clasificar a las mujeres con riesgo alto de ser portadoras de una
enfermedad de transmisin sexual (ETS)

EXPLORACIN

El examen fsico, debe incluir una evaluacin de la vulva y revisin con espejo vaginal, en donde se
pueden obtener muestras para la medicin del pH, la prueba de las aminas y frotis para examen directo
al microscopio
Educacin para la Salud

Evitar el uso de ropa sinttica y ajustada as como de irritantes locales (lociones, sustancias y
jabones perfumados)
Optimizar el control metablico en pacientes portadoras de diabetes mellitus
Practicar sexo protegido (uso de condn)
En caso de vaginitis por Tricomona v., informar a la mujer que la infeccin, es de transmisin
sexual y tratar a su(s) pareja(s) de los ltimos 6 meses.
Evitar las relaciones sexuales incluyendo sexo oral hasta que ella y su(s) pareja(s) hayan
completado el tratamiento y seguimiento

DIAGNSTICO DE LABORAORIO
En un porcentaje importante (>50%) de mujeres asintomticas se puede aislar Gardnerella v., como
parte de la flora vaginal normal: No se realiza diagnstico de VB ante la presencia de Gardnerella v. en
mujeres asintomticas

En caso de contar con el recurso (frotis de exudado vaginal con tincin de Gram, utilice los criterios de
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Hay/Ison para el diagnstico de vaginosis bacteriana (VB):
Grado I (Normal): predominan los lactobacilos
Grado 2 (Intermedio): hay flora mixta con algunos lactobacilos presentes, pero tambin se observan
morfotipos de Gardnerella o Mobiluncus.
Grado 3 (VB) predominan Gardnerella o Mobiluncus, se observan pocos lactobacilos, o ausencia de los
mismos

El estudio microscpico de rutina y el cultivo son las pruebas estndar para el diagnstico de vaginitis
por candida. Ante la sospecha de VC recurrente, solicitar frotis y cultivo

La observacin directa de Trichomona v en el frotis en fresco, tiene una sensibilidad aproximada de
70% en mujeres y de 30% en hombres. La lectura del frotis para bsqueda de Trichomona v debe
realizarse lo ms pronto posible, despus de que se toma la muestra, ya que la movilidad del parsito
disminuye conforme pasa el tiempo.

El reporte de tricomonas en la citologa cervical (DOC) solo tiene 58% de sensibilidad y 8% de falsos
positivos. Si se reporta Trichomona v. en el resultado de citologa vaginal, confirmar diagnstico a
travs de cultivo de secrecin vaginal. Si no se dispone del cultivo, dar tratamiento indicado

Los cultivos vaginales se reservan para casos especiales de sospecha de Trichomona vaginalis en los
siguientes casos: la paciente solicita un diagnstico preciso, existe un riesgo alto para presencia de
enfermedad de transmisin sexual, hay sntomas de infeccin de tracto reproductivo alto, no hubo
respuesta a un tratamiento previo y si los sntomas se presentan en las 3 primeras semanas posterior a
la insercin de DIU
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Caractersticas Clnicas y de Laboratorio de Las Vaginitis Infecciosas

Vaginosis Bacteriana Candidiasis Tricomoniasis
Transmisin Sexual
No

No

S

Factores
Predisponentes
Frecuentemente ausentes

Ms comn si hay
actividad sexual

Nueva pareja sexual

Uso de DIU
Frecuentemente ausentes

Mas comn si hay
actividad sexual

Uso reciente de
antibiticos o corticoides

Embarazo
Diabetes mal controlada
Husped con
inmunocompromiso

Mltiples parejas
Sntomas Presencia de flujo
Olor a pescado
50% asintomtico
Presencia de flujo
Prurito
Disuria externa
Dispareunia superficial
>20% asintomtica
Presencia de flujo
Prurito
Disuria
10-50% asintomtica
(III)

Signos
Flujo blanco o gris,
filante, abundante
Flujo blanco, grumoso
Eritema y edema de vulva
y vagina
Flujo blanco o amarillo,
espumoso
Eritema de vulva y cervix
-aspecto de fresa-

pH vaginal

>4.5

<4.5

>4.5

Frotis fresco
Polimorfo nucleares
Clulas clave*
Levaduras
Pseudo hifas
Protozoario flagelado
mvil
(sensibilidad de 38 a 82
%)

*Son clulas del epitelio vaginal cubiertas con numerosos cocobacilos
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TRATAMIENTO

Vaginosis bacteriana (VB)
La prevalencia de VB es mayor en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP): Dar tratamiento a mujeres
sintomticas con VB

La VB se ha asociado con la presencia de endometritis posterior a cesreas u otros procedimientos quirrgicos
ginecolgicos: Dar tratamiento a mujeres asintomticas con VB que se van a someter a algn procedimiento
quirrgico ginecolgico (insercin de DIU, biopsia endometrial, cesrea electiva, legrados)

La VB se ha asociado con abortos, parto pretrmino y ruptura prematura de membranas. En embarazadas
sintomticas con antecedente de parto pretrmino y/ ruptura prematura de membranas (RPM) est indicado el
tratamiento con metronidazol oral

No se observa una disminucin en la frecuencia de recadas o re-infeccin de VB cuando se da tratamiento a la
pareja masculina: No est indicada la deteccin ni el tratamiento en la(s) pareja(s) en el caso de VB

El tratamiento de eleccin para VB es:
1) Metronidazol* 500 mg, va oral dos veces al da por 7 das;

2) Metronidazol* 2g va oral en un sola dosis
* Debe evitarse la ingesta de bebidas alcohlicas (efecto antabuse)

Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al da por 7 das;

2) Clindamicina 300 mg, oral dos veces al da por 7 das

Vaginitis por candida (VC)
Todos los azoles tpicos y orales as como la nistatina local, tienen una efectividad alrededor del 80% en el
tratamiento de candidiasis vulvovaginal no complicada
La eleccin de azoles (itraconazol, ketoconazol, fluconazol) * para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no
complicada, depender de su disponibilidad y costo
Tratamiento tpico
1) Miconazol** crema 2%, una aplicacin (5 gramos) en vulva y vagina al da, durante 7 das

2) Nistatina vulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicacin vaginal al da, durante 14 das
Tratamiento oral
Fluconazol capsulas 250 mg en una dosis nica

Itraconazol capsulas 200 mg cada 12 horas por 1 da.
* Contraindicados en el embarazo y lactancia
** Los azoles tpicos pueden causar irritacin vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los sntomas
** Daa los condones y diafragmas de ltex

El tratamiento de la pareja masculina asintomtica, de pacientes con VC, no disminuye la frecuencia de
recurrencia de la VC: No dar tratamiento a la(s) pareja(s) masculina(s), si sta(s) se encuentra(n)
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asintomtica(s).

Las mujeres embarazadas asintomticas con VC no requieren tratamiento

Use slo tratamientos locales por 14 das en caso de VC sintomtica durante el embarazo

Vaginitis recurrente por Candida sp
Tratamiento de eleccin para VC recurrente:
Induccin: Itraconazol oral 200mg cada 12 horas por un da (dosis nica)

Miconazol crema 2%, 1 aplicacin intravaginal diaria por 14 das
Mantenimiento: Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al da por 6 meses

Itraconazol* oral 50 a 100 mg diario por 6 meses

Fluconazol* capsulas de 100 mg, una vez a la semana por 6 meses
*No se use en embarazo o lactancia

Vaginitis por Trichomona v
En 90% de los casos de VT hay infeccin por Trichomona v. de la uretra y glndulas para-uretrales en la mujer: El
tratamiento de la VT debe ser sistmico (oral) para obtener la curacin

El tratamiento de eleccin de las VT es:
1) Metronidazol oral 500 mg, dos veces al da por 7 das

2) Metronidazol oral 2 gr, en dosis nica
El tratamiento alterno de las VT es:
Tinidazole 2 gr en una dosis nica

No se recomienda el tamizaje de rutina para bsqueda de Trichomona v. durante el embarazo, pero est indicado
el tratamiento con metronidazol oral en caso de diagnstico de VT

La transmisin de Trichomona v. en adultos es casi exclusivamente por va sexual, la infeccin slo se da por
inoculacin intravaginal o intrauretral del parsito: En el caso de VT se debe dar tratamiento simultneo a la(s)
pareja(s)
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ALGORITMOS
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Persisten
sntomas?
1. Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas
por 7 das

2.Metronidazol oral 2 gr dosis nica

3.Clindamicina crema 2%, 1 aplicacin diaria por

7 das

4.Clindamicina 300 mg oral cada 12 horas por 7

das
Algoritmo 2
Tratamiento de vaginosis bacteriana (VB)
Tratamiento
especifico
Revaloracin de
etiologa
Dar tratamiento previo en caso de:
1. Aplicacin de DIU*
2. Ciruga ginecolgica
*DIU: DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Presencia
de sntomas?
No S
Existe
embarazo?
S
No
Hay antecedente de ruptura
prematura de membranas o
partos pretermino?
Solicitar cultivo de
exudado vaginal
Cultivo
positivo?
No
S
No
Metronidazol tabletas
vaginales 1 cada 24 horas por
10 das
S
No
Alta
S
Frotis de exudado vaginal que
reporta cocobacilos y/o clulas clave
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Vaginitis por
Candida sp
Hay factores de riesgo de
complicacin?
(dm2, Inmunodeficiencia,
tratamientos previos sin
respuesta)
S
No
Dar tratamiento de eleccin:
Miconazol crema, aplicar una vez al
da por 14 das
Tratamiento a pareja varn: slo si
hay sintomatologa
Hay vaginits recurrente?
(4 mas episodios sintomticos
en lapso de un ao)
No
Alta
S
Tratamiento de induccin:
Itraconazol 200mg c/12 hrs x 1 da
Fluconazol 150mg 1 vez al da x 3 dosis con
intervalo de 72 hrs
Miconazol diario va vaginal x 14 das
Tratamiento de mantenimiento
Ketoconazol 200mg al da x 6 meses
Fluconazol 150mg 1 tableta a la semana
x 6 meses.
Existe embarazo?
No
S
Dar tratamiento con:
Ketaconazol 100mg al dia x 7
das

Itraconazol 200-400mg x da de
15 a 30 das

Fluconazol 150mg 2 dosis con

intervalo de 72 horas.
Dar tratamiento con:
Miconazol 1 vez al da
va vaginal x 7 das

Nistatina vaginal 1 al
da x 14 das.
Persisten sntomas?
No
Alta
S
Enviar a segundo
nivel de atencin
Algoritmo 3. Tratamiento de la Vaginitis por Candida sp
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Algoritmo 4
Tratamiento de vaginitis por Trichomona v.
Alta
Tratamiento
especfico
Envo a
segundo nivel
Deteccin de Trichomona v. en exudado de
secrecin vaginal y/ cultivo
Datos clnicos sugestivos de vaginitis por
tricomona
Presenta
sntomas?
S
No
Tratamiento sistmico a embarazadas y no
embarazadas
Tratamiento simultaneo a su(s) pareja(s)
Metronidazol oral 500 mg cada 12 horas por 7
das

Metronidazol oral 2 gr dosis nica

Nueva exploracin
para revalorar cervix
Cervix normal? S No
Solicitar cultivo
Cultivo
positivo?
S No
Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin
Medicamentos indicados en el tratamiento de Vaginitis por Candida spp (VC),
Trichomona v,(VT) y Vaginosis Bacteriana (VB).

Principio activo Dosis recomendada Presentacin tiempo
(perodo de
uso)
Metronidazol VB Y VT
Tratamiento de eleccin:
Metronidazol 500 mg va oral
dos veces al da

Metronidazol oral 2g

VB. + embarazo:
Metronidazol tabletas vaginales
1 cada 24 horas
Caja 30 tabletas de
500MG






Caja con 10 vulos o
tabletas vaginales
500mg c/u
7 Das




Dosis nica



10 das
Clindamicina VB tratamiento alterno:
Clindamicina crema vaginal al 2
% una vez al da

Clindamicina 300 mg, oral dos
veces al da

Tubo crema vaginal
2%

Caja con 16 capsulas
300MG

7 das



7 das
Nistatina VC No complicada
Nistatina vulos o tabletas
vaginales, una al da

Tabletas vaginales de
100 000 U con 12
tabletas

14 das
Miconazol VC No complicada:
Miconazol crema 2%,
1 aplicacin intravaginal diaria

VC Recurrente:
Miconazol crema 2%
1 aplicacin intravaginal diaria




Tubo crema 20gr 2%
7 das




14 das

Itraconzol VC Recurrente:
Induccin:
Itraconazol 200mg cada
12 horas, va oral dosis nica

Mantenimiento:
Itraconazol 50 a 100 mg
Diarios

Caja con 15 Capsulas
100mg




Dosis nica





6 meses
Ketoconazol VC Recurrente:

Ketoconazol* tabletas de
100mg (media tableta) al dia
por 6 meses



Caja 10 tabletas
200mg


Media tableta al
da por 6 meses

Diagnstico y Tratamiento de la Vaginitis Infecciosa en Mujeres en Edad Reproductiva, en el Primer Nivel de Atencin

Fluconazol VC Recurrente:
Induccin:
Fluconazol 150mg

Mantenimiento:
Fluconazol 150mg




Caja con 10 capsulas
tabletas de 100mg
1 vez al da x 3
dosis con
intervalo de
72hrs

1 a la semana x
6 meses