HISTORIA CLNICA

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: __ARIANA MARTNEZ ARAUJO
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: 10 de mayo de 2006 en Mxico, D.F.
3. Edad en aos y meses: __7 aos 6 meses___ sexo: femenino
4. Direccin y telfono: Calle Yetlalcingo no. 9, Santo Domingo
5. Grado escolar: __2. ao____ Escuela: Tlamachtilcalli
6. Estado actual (motivo de consulta): La mam de Arianna refiere que en la
escuela a la que asiste la nia regularmente, la maestra le inform que sta se
mece en su silla durante las horas de clase, conducta que no le parece
apropiada y por lo tanto considera necesario someterla a una valoracin
psicolgica
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: Eduardo Martnez___ Edad:
Ocupacin: Chofer__
Adicciones: Ninguna
Relaciones con el nio: Poca comunicacin, no vive con ella
2. Madre: __Diana Araujo______ Edad: ____38 aos______
Ocupacin: ___Hogar___________________
Adicciones: Ninguna
Relaciones con el nio: Tiene una relacin estable
3. Relaciones de pareja: Los padres de la nia tienen una mala relacin. No
se han divorciado pero no viven juntos. Se ven espordicamente
4. Hermanos: sexo y edad: 2 hermanos de sexo masculino, el mayor de 14
aos y otro de 9 aos
Relaciones con el nio (cada hermano): Con los 2 hermanos no hay una
buena relacin, la nia refiere que le pegan.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: ___Ninguno__________________

Psiquitricos: Su hermano mayor tiene problemas de depresin. Toma una

pastilla diaria de fluoxetina recetada por un mdico psiquiatra
Txicos: _Ninguno_______________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio: La madre opina que la
nia no tiene ningn problema. Que desde pequea se meca para dormirse
cuando la dejaban en un corralito para beb. El padre no vive con ellas.
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: La madre refiere que desde los dos meses tuvo amenaza de aborto
y desde entonces le fue diagnosticado embarazo de alto riesgo por presentar
un hematoma en la placenta
Hijo deseado: S.
Perodo perinatal: Parto: El parto fue por cesrea sin problemas graves._
Peso al nacer: _3.200 kg___ talla al nacer: _______49 cm.___________
Lactancia maternal hasta los __3 meses__________
Meses, con bibern: hasta los 18 meses______
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao: Ninguno
Dificultades para dormir: ____Ninguna_________________
Reacciones del nio: La madre define a la nia como una nia inquieta .
Edad de gateo: ___La nia no gate__ edad de ponerse en pie: 9 meses
Edad al caminar: ___1 ao, 2 meses___Inicio del lenguaje: __2 aos___
Enfermedades mdicas: ______Ninguna_____________________
Hospitalizaciones y cirugas: Ninguna
Problemas visoperceptivomotores: Ninguno
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: __2. primaria_______ ndice acadmico: Bueno
Escuela: ____Tlamachtilcalli____________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): Ninguno

3. Aspectos de Socializacin y afectivos: La nia es comunicativa, participa

en grupo, la maestra la considera lder, aunque tambin su madre la define
como pasiva. Estando sola es una nia independiente pero estando con su
madre es dependiente de ella.

4. Intereses y pasatiempos: A la nia le gusta dibujar, recortar, hacer

mscaras y ver televisin

5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____1 ao 6 meses_______
Control anal: ____1 ao 6 meses __ Vesical diurno: _1 ao 6 meses____
Vesical nocturno: ___1 ao 6 meses______ Tcnica: La sentaban en la
bacinica antes de dormir, hasta que la nia haca sus necesidades
Succin del dedo: ____No __________
6. Sntomas Neurticos:
Pesadillas: _____No________________
Sonambulismo: _____No________________
Regresiones: _____No________________
Encopresis: __

No_______________

Tricotilomana: ____No_____________
Tics: ____La nia se mece cuando est sin hacer nada____________
______________________________
Terrores nocturnos: _____No________________
Berrinches: _____Si_________________
Enuresis: _____No________________
Onicofagia: _____No________________
Problemas de lenguaje: _____No________________
Convulsiones: _____No________________
Mentira: _______Si, a veces________________

7. Castigos:
Cuando la nia se porta mal, la madre la castiga quitndole sus juguetes.
8. Observaciones finales:
La madre y la nia se presentan a la entrevista en condiciones de higiene y
alio personal adecuadas a su edad y sexo. La actitud de la nia en presencia
de la madre es de inhibicin y su lenguaje es mimado.

ENTREVISTA
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
Fue bueno, no tuvo ningn problema relevante al asistir por primera vez a la
escuela.
Qu le gusta ms de la escuela?:
El recreo y las actividades
Qu no le gusta de la escuela?:
Las matemticas
Cmo es con las tareas?:
La nia hace sola su tarea sin que nadie se lo diga. No tiene problemas.
Cmo maneja los tiles escolares?:
Es descuidada a veces, pero en general los maneja bien.
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
Ninguno
Cmo se relaciona con la maestra?:
Se llevan muy bien
Cmo se relaciona con los compaeros?:
Con la mayora se lleva bien, aunque dice que algunos nios la molestan.
Hace amigos con facilidad?
S, la nia es muy amiguera.
De qu edad son los nios con los que se relaciona?
De su edad.
Qu tipo de juegos realiza?
Dibujar, juegos de t, juegos de nios varones como el ftbol.
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
Jugar, platicar.
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:

Ms o menos, la nia dice que la molestan, le ponen apodos como araa,

tonta, fea.
Por qu cosas se pelea con otros nios?:
Por las cosas que son de su propiedad (si las toman)
Qu lo hace feliz?:
Los juguetes, la navidad y los reyes magos.
Qu lo entristece?:
Las canciones clsicas
Qu lo enoja?:
Que le peguen.
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
Por qu se fue su pap?
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
Todava no aprende a baarse bien, todo lo dems lo realiza ella sola.
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
Dibujar
Qu hace cuando est solo?
Juega con sus juguetes, hace travesuras, como ir a jugar con un pato que tiene
de mascota
Qu no le gusta hacer?
Doblar su ropa.
Qu tipo de deportes le gustan?
Correr, saltar, bailar
Cules son sus juegos favoritos?
El avioncito, el stop
Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?
S, al doctor
Qu programas de televisin mira?

De nios, como pelculas de princesas, de Monster High, La Casa de Mickey

Mouse
Qu tipo de alimentos prefiere?:
Fruta, nutella, nuggets de pollo, carne.
Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
No
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza,
miedo, agrado, desagrado)
Ninguna
Con quien duerme?:
La nia duerme sola
Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
La madre refiere que la nia sabe lo indispensable: diferencias entre nios y
nias, que nadie tiene que tocarla y que se cuide.
Informacin sexual adquirida y fuentes:
La que la escuela le ha enseado y la madre.
Quin es el responsable de la disciplina?:
La madre
Qu comportamientos le molestan del nio?
Que haga berrinche y no obedezca
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
Quitarle sus juguetes