Descompresin Endoscpica del Tnel Cubital: Estudio Cadavrico.

Dr. Enrique Pereira

Dr. Enrique Pereira Instituto Argentino de Diagnostico y Tratamiento Marcelo T. de Alvear 2400 Capital Federal (1122) 4963-9500 # 432 enriquepereira@uolsinectis.com.ar

RESUMEN
Propsito: Evaluar y cuantificar la liberacin endoscpicamente asistida del nervio cubital y analizar las complicaciones del procedimiento. Material y Mtodo: Se realiz un estudio ciego sobre la liberacin endoscpica de doce tneles cubitales, correspondientes a diez cadveres frescos. Todos los procedimientos fueron realizados por el autor con la tcnica de Tsai modificada. Se estudi y midi la longitud de apertura del tnel cubital. La liberacin se consider completa cuando todas las estructuras capaces de comprimir el nervio en su canal fueron seccionadas. Se evaluaron las complicaciones del procedimiento. Resultados: La longitud de descompresin promedio fue de 5.45 cm. (rango 4-8 cm.) a proximal y 5.06 cm. a distal (rango 3.5-9 cm.). La longitud total de liberacin promedio fue de 10.64 cm. (rango 7.5-15 cm.). Ocho de las descompresiones fueron consideradas completas, mientras que las cuatro restantes fueron consideradas incompletas. En ningn caso se observo compresin del nervio luego de su liberacin. No se observaron lesiones neurolgicas, vasculares o de tipo cpsulo- ligamentario relacionadas con el procedimiento. No se observaron casos de subluxacin del nervio cubital posterior a su descompresin. Conclusiones: La presente tcnica de descompresin endoscpica del nervio cubital permite una adecuada liberacin del nervio, preservando su vascularizacin y evitando disecciones extensas, evitando posibles lesiones de ramos nerviosos. La tcnica pareciera ser simple, segura y sin mayores complicaciones. Palabras Clave: Nervio cubital. Neurodoscitis cubital. Liberacin endoscpica. Codo.

ABSTRACT
Purpose: To assess the adequacy and potential complications of cubital tunnel decompression with endoscopic assistance. Material and Methods: A blind study of cubital tunnel release with endoscopic assistance was performed. Twelve elbows of ten fresh cadaveric specimens were used for this study. All procedures were performed by the author using the modified Tsai technique. The length of the release was measured. The release was considered complete when all points of potential compression were cut. . The complications of the procedure were assessed. Results: The mean length of the release was 5.45 cm proximal (range 4-8 cm) and 5.06 cm distal (3.5-9 cm). The mean length of overall release was 10.64 cm (7.5-15 cm). Eight releases were considered complete whereas four were considered incomplete, although compression of the nerve were not observed after the procedure in any case. There were no complications regarding nerve, accompanying vessels or ulnar collateral ligament injury. No subluxation of the ulnar nerve was observed after the procedure. Conclusions: This technique of cubital tunnel decompression allows an adecuated release of the nerve while protectss the ulnar nerve from the extensive dissection seen in other open techniques. Theoretically, this preserves the nerve vascularity and prevents from possible injuries of nerve branches. In addition, the technique appeared to be relatively straightforward, safe and with no serious complications. Key Words: Ulnar nerve. Cubital Tunnel Syndrome. Endoscopic assisted release. Elbow

Introduccin
La neuropata compresiva del nervio cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraneano constituye la segunda en cuanto a su frecuencia en el miembro superior, y solamente es precedida por el sndrome del tnel carpiano. Mltiples factores son capaces de generar este sndrome al disminuir la relacin contenido-continente entre el nervio y el canal por el cual transcurre (22). Entre los ms frecuentes se describen: deformidades seas (32), anomalas congnitas (6,7,14,16,17,21,24,34) , hipertrofia del borde medial del trceps (15), osteofitos, tumores o sinovitis a nivel del canal epitrocleo olecraneano (2,3,4), calcificaciones heterotpicas y subluxacin del nervio cubital (3) . Sin embargo, la presentacin ms comn del sndrome del tnel cubital, obedece a la compresin del nervio en distintos sitios de su trayecto a lo largo del borde interno de la regin del codo sin que exista patologa especfica previa. Las estructuras capaces de generar esta compresin incluyen la arcada de Struthers (8,18,28,33), el septum intermuscular medial (18), el tnel cubital propiamente dicho (35), el ligamento de Osborne (29), la fascia superficial del cubital anterior y la aponeurosis de la masa muscular flexo-pronadora (2). La tcnica quirrgica ideal, en aquellos casos sin patologa asociada que no responden al tratamiento conservador, debiera contemplar los siguientes principios: - descomprimir el nervio en todo sitio de potencial compresin - preservar la vascularizacin y evitar dao neurolgico - permitir una pronta rehabilitacin Entre las opciones quirrgicas descriptas, las ms frecuentemente utilizadas son: la descompresin simple (in-situ) del tnel cubital (13), la transposicin anterior (subcutnea (12), intramuscular (20,27) o submuscular (9)), la epicondilectoma medial (19) y la neurolisis. Cada uno de estos procedimientos cuenta con ventajas y desventajas sobre determinado grupo de pacientes. Sin embargo, con excepcin de la liberacin in situ, para obtener una adecuada liberacin del nervio estas tcnicas frecuentemente requieren de extensas incisiones y disecciones que pueden llevar a lesiones de ramos del mismo nervio cubital, del nervio braquial cutneo interno ido su accesorio (10,11) como as tambin fibrosis y cicatrices postoperatorias sintomticas. La tcnica de descompresin del nervio cubital con asistencia endoscpica y utilizando un set de instrumental propio, especialmente diseado, fue descripta por Taxi y colaboradores en 1995 (30) . La intencin de simplificar el procedimiento, disminuir las complicaciones inherentes a la tcnica original y difundirla llevaron a pensar en su modificacin (5). El propsito de este trabajo es el de documentar la calidad de descompresin del tnel cubital y las complicaciones observadas durante el procedimiento utilizando un nuevo instrumental y la modificacin de la tcnica original.

Material y Mtodo
El estudio fue realizado en el Laboratorio de Anatoma de la Universidad de Louisville, Kentucky, previa aceptacin por el Comit de Investigacin del Jewish Hospital, hospital asociado a la Universidad de Louisville. La supervisin estuvo a cargo del Instituto Christine M. Kleinert. Se utilizaron doce extremidades superiores correspondientes a diez cadveres frescos, cuatro de sexo masculino y seis de sexo femenino. Se realiz una revisin de la historia clnica y aquellos cadveres con deformidades obvias a nivel de la extremidad superior, con cirugas previas en la regin del codo o con subluxacin del nervio cubital fueron excluidos. El rango etreo de los especimenes utilizados oscil entre 64 y 80 aos. Se realiz la descompresin asistida endoscpicamente de los doce tneles cubitales. Todos los procedimientos fueron realizados por el autor utilizando la tcnica de Tsai modificada utilizando un set de instrumental para descompresin del nervio mediano a nivel del tnel carpiano (Fig. 1). Posteriormente, la liberacin del nervio fue evaluada mediante la diseccin del tnel cubital por un cirujano entrenado en ciruga de nervios perifricos. Se realiz una incisin de 20 centmetros, 10 cm. proximal y 10 cm. distal respecto de la epitroclea (Fig.9). Se disec el tnel cubital bajo magnificacin con lupas de 3.3 x. (Fig.10). Se realiz la medicin de la longitud en centmetros del nervio descomprimido tanto a proximal como a distal, tomando como referencia el punto medio de la epitroclea. Se consider la descompresin como completa, cuando todas las estructuras capaces de comprimir el nervio (Arcada de Struthers, septum intermuscular, ligamento de Osborne, fascia del cubital anterior, aponeurosis de la masa flexo-pronadora) fueron seccionadas, e incompleta cuando la totalidad de estas estructuras no fue liberada. Se evalu la integridad del nervio cubital y sus ramas, el nervio braquial cutneo interno y su accesorio, las arterias colateral interna inferior y sus venas satlites, recurrente cubital posterior, como as tambin el ligamento colateral medial del codo. Se evalu la estabilidad del nervio cubital con el hombro en abduccin mxima y movimiento de flexo-extensin pasiva del codo finalizado el procedimiento.

Tcnica Quirrgica
La tcnica quirrgica, previamente descripta (5), se realiza en decbito dorsal colocando el hombro en abduccin y flexin mxima y codo en flexin de 90. Se utiliza un ayudante y campos para el soporte del miembro superior. Una incisin en zig-zag de 3-4 cm. se realiza sobre el curso del nervio cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraneano a una distancia equidistante entre la epitroclea y el olecranon (Fig.2). El tejido celular subcutneo se diseca cuidadosamente con tijera protegiendo las ramas superficiales del braquial cutneo interno y su accesorio. De esta manera se identifica el ligamento de Osborne y se lo incide longitudinalmente exponiendo as el nervio cubital (Fig.3). La fascia del cubital anterior es expuesta y se la incide parcialmente. Seguidamente se introduce un separador en L entre el techo aponeurtico del nervio cubital y la fascia superficial del antebrazo. Se separa el nervio de su techo utilizando un elevador curvo y se realiza la dilatacin del tnel mediante el uso del obturador introducido dentro de la cnula metlica (Fig.4). Posteriormente se realiza la inspeccin del tnel con la ptica a travs de una cnula transparente (Fig.5). Seguidamente se nuevamente la cnula metlica con el obturador. La cnula permanece en su lugar mientras se retira el obturador, dejando espacio para la introduccin de la ptica de 4-mm de 30 que permite visualizar el techo aponeurtico que rodea el nervio a travs de la ranura central. El endoscopio se retira y se realiza el montaje de la hoja de bistur sobre la ptica utilizando un dispositivo de bloqueo y colocando el ngulo abierto del endoscopio contra la parte inferior del bistur (Fig.6).

Una vez ajustado el dispositivo de bloqueo, el bistur montado sobre la ptica es introducido a travs de la cnula metlica y la aponeurosis que rodea el nervio es seccionada a travs de la ranura central mientras el cirujano observa el monitor. Se retira el instrumental y la apertura del canal cubital es revisada endoscpicamente a travs del tubo de vidrio transparente de 7 milmetros de dimetro, momento en el que se toman fotografas de la liberacin (Fig.7). A continuacin se coloca el instrumental hacia proximal y se procede de igual manera. Primero se coloca el elevador, de distal a proximal.. Se visualiza el nervio y el septum intermuscular y luego se introduce el bistur montado sobre la ptica realizando la liberacin proximal. La liberacin es revisada bajo gua endoscpica a travs del tubo de vidrio y se toman fotografas a proximal. Una vez finalizado el procedimiento se realiza la flexo-extensin completa del codo en forma pasiva de manera de constatar si existe subluxacin del nervio (Fig.8).

Resultados
La longitud de descompresin promedio fue de 5.45 cm. a proximal (rango 4-8 cm.) y de 5.06 cm. a distal (rango 3.5-9 cm.). La longitud total de liberacin promedio fue de 10.64 cm. (rango 7.5-15 cm.). Ocho de las descompresiones fueron consideradas completas mientras que las cuatro restantes fueron consideradas incompletas; dos a nivel de la Arcada de Struthers y dos a nivel distal donde la liberacin de la aponeurosis de la masa flexo-pronadora fue incompleta. Sin embargo en ningn caso se evidencio compresin del nervio en algn punto del trayecto del tnel remanente luego de la descompresin. No se observaron lesiones de tipo neurolgico (nervio cubital, braquial cutneo interno, accesorio del braquial cutneo interno), vascular (colateral interna inferior y sus venas satlites y recurrente cubital posterior) o ligamentario (ligamento colateral medial) asociadas al procedimiento. No se observaron casos de subluxacin del nervio cubital posterior a la liberacin del nervio.

Discusin
Las tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la neuropata compresiva del nervio cubital a nivel del codo datan de inicios del siglo XIX, cuando Earle describi la exresis del segmento del nervio afectado (1). La primera operacin efectiva fue descripta por Curtis, en 1898, quien transpuso el nervio cubital y desde entonces, una cantidad de procedimientos quirrgicos han sido propuestos y siguen siendo propuestos para el tratamiento de esta patologa. Las tcnicas quirrgicas convencionales para el tratamiento de la compresin del nervio cubital a nivel de la regin del codo tales como la epicondilectoma medial y las distintas modalidades de transposicin anterior (subcutnea, intramuscular, submuscular) son consideradas tcnicas seguras, y les son atribuidas resultados predecibles (10,25). Sin embargo, estas opciones quirrgicas requieren de disecciones extensas del nervio, pudiendo dar origen a cicatrices postoperatorias sintomticas o contracturas en flexin debido a inmovilizaciones prolongadas y normalmente generan un ausentismo prolongado en la actividad laboral. En ocasiones, la morbilidad de estas tcnicas dilatan o difieren la decisin de la ciruga en pacientes con sintomatologa moderada en quienes el tratamiento conservador ha resultado infructuoso. Pareciera ser entonces, que una tcnica mnimamente invasiva podra ser apropiada para este tipo de pacientes (13, 23,26,31). El sndrome del tnel cubital es de diagnstico fundamentalmente clnico, y el trayecto del nervio sobre el borde interno del brazo y codo permite un fcil acceso para su examen. Por lo tanto el sitio de compresin del nervio en el canal se puede inferir con cierta seguridad y con mayor frecuencia la compresin ocurre a nivel del tnel cubital propiamente dicho.

La liberacin in-situ a travs de una pequea incisin ofrece las ventajas de ser una ciruga mnimamente invasiva y descomprimir el nervio en el tnel cubital propiamente dicho y en parte de su trayecto hacia proximal y distal. Sin embargo la visualizacin del nervio en todo su recorrido es dificultosa y es factible dejar sitios de potencial compresin sin liberar. La tcnica de descompresin del nervio cubital con asistencia endoscpica fue originalmente descripta por Tsai y colaboradores (30) utilizando un instrumental especialmente diseado. El procedimiento permite visualizar el recorrido del nervio en su canal y liberarlo a travs de una mnima incisin, sin daar su vascularizacin. Segn las distintas publicaciones, los autores sostienen que con la tcnica original, se lograra una liberacin total de hasta 20 centmetros (10 a proximal y 10 a distal). Sin embargo en el estudio realizado en cadveres, previo a la utilizacin del procedimiento original, se sostiene que el 20% de las liberaciones del tnel cubital fue incompleta, y no se detalla la longitud de apertura del canal. A pesar de los promisorios resultados iniciales, tres razones principales llevaron a pensar en la modificacin de la tcnica y del instrumental (5): a. la posibilidad de ruptura de los tubos vidrios utilizados durante la liberacin del nervio con la tcnica original y sus potenciales complicaciones b. la direccin de la fuerza ejercida durante la seccin del techo del tnel cubital, considerada inadecuada y generadora de inestabilidad del sistema a la hora de realizar dicha seccin c. permitir la divulgacin y el fcil acceso a la tcnica al utilizar un set de instrumental disponible en el mercado. Los resultados encontrados en el presente estudio muestran que la liberacin del canal puede ser sustancialmente menor (10.64 cm.) a lo previamente publicado. Esto pareciera obedecer fundamentalmente a dos razones: los especimenes utilizados, sin historia de sndrome del tnel cubital y con una probable disposicin laxa del nervio dentro de su canal, con suficiente espacio entre el nervio y su techo (lo que constituye una limitacin de este trabajo), y a las caractersticas del instrumental utilizado, que transcurre dentro del canal, y logra seccionar aquellas estructuras que efectivamente se adosan a la cnula y el bistur, es decir aquellas estructuras que son puestas en tensin por el sistema, mientras que si entre el nervio y su techo hay suficiente espacio, la hoja de bistur pasa por debajo del techo, sin seccionarlo. Y esto pareciera quedar demostrado en el hallazgo de que ninguno de los nervios, cuya liberacin fue considerada incompleta, mostr signos de compresin en el canal, donde luego de la liberacin la colocacin de un tubo de 7 mm de dimetro fue posible dentro del canal remanente. Existe controversia aun en la actualidad respecto del mejor tratamiento quirrgico del entrampamiento nervio cubital a nivel del canal epitrocleo-olecraneano. El procedimiento aqu descripto es simple de realizar con este nuevo instrumental. El nervio cubital fue liberado bajo visin endoscpica en gran parte de su trayecto dentro del tnel donde se encontraba apretado por su techo. No se constataron lesiones de tipo neurolgico, vascular o ligamentario luego de la descompresin, por lo cual la tcnica pareciera ser segura. Tampoco se observaron casos de subluxacin del nervio luego del procedimiento. Las desventajas de este procedimiento son el requerir un instrumental especifico y costoso, un adecuado entrenamiento en ciruga artroscpica y un mayor tiempo para efectuar la liberacin cuando se lo compara con la liberacin in situ. La principal ventaja es que permite una fcil visin del nervio dentro del canal antes y despus de su liberacin, y del techo, durante su liberacin, constituyendo una opcin mas para el cirujano en los casos que se juzguen adecuados.

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