FRACTURAS

GENERALIDADES

Dra. Katya Delgado IPOT Clnica Ricardo Palma

FRACTURAS
CONCEPTO
Es la solucin de continuidad de un hueso. Esto incluye desde la fractura incompleta apenas evidente hasta las lesiones complejas donde hay gran fragmentacin.

FRACTURAS
SINTOMAS Y SIGNOS
Dolor intenso Deformidad (si hay angulacin o cabalgamiento) Limitacin de la motilidad o motilidad anormal Puede existir crepitacin a nivel de la fractura

FRACTURAS
CLASIFICACIN
SEGN EL SITIO DEL HUESO DONDE SE PRODUCEN: Diafisiarias: En el espesor de los huesos planos o en la difisis de los huesos largos. Para-articulares: En la zona de los extremos seos
Metafisiarias: En la porcin del hueso donde el tejido esponjoso predomina sobre el cortical. Epifisiarias: En la zona prxima a la articulacin.

FRACTURAS
DE ACUERDO CON LA LNEA DIVISORIA DEL HUESO: F. Incompleta: La lnea de fractura afecta una de las corticales del hueso, pueden ser: fisura, f. en tallo verde, f. compresiva. F. Completa: La lnea de fractura afecta toda la integridad sea produciendo la separacin de las partes.

FRACTURAS
DE ACUERDO CON EL TRAZO FRACTURARIO: Longitudinales: A lo largo del hueso. Transversales: Perpendicular al eje longitudinal del hueso. Oblicuas: Formando un ngulo agudo con el eje del hueso. Espiral: El trazo circunvala el hueso

FRACTURAS

Curacin de la fractura
Formacin del callo.
Fase inflamatoria.
Produccin de hematoma que se coagula y a las 18 a 20 hs de la lesin el periostio prolifera.

Fase reparativa.
El cogulo se reorganiza, prolifera tejido celular osteognico (periostio y endostio). Finalmente aparece el callo primario.

Fase de remodelacin.
Recomposicin de la arquitectura que se ajusta a las lneas de stress del hueso.

Factores que influyen en el ritmo de reparacin

Edad. Grado de traumatismo local. Vascularizacin de los fragmentos fracturarios. Separacin de los fragmentos. Situacin intra articular de la fractura. Infeccin.

REDUCCION

REDUCCION
Es el acto de restaurar la correcta relacin y posicin de los fragmentos fracturarios, incluyendo el proceso de reconstruccin del hueso esponjoso impactado y fragmentos articulares.
Anatmica Funcional

Reduccin
Directa
Los fragmentos se manipulan directamente y se reducen Generalmente se expone el foco de fractura

Indirecta
Las fuerzas para la reduccin se aplican a distancia del foco de fractura

Fracturas articulares vs diafisiarias

Restauracin del eje, longitud, rotacin + fijacin flexible ESTABILIDAD RELATIVA Reduccin anatmica + fijacin rgida ESTABILIDAD ABSOLUTA

FRACTURAS MIEMBROS INFERIORES

Dra. Katya Delgado IPOT Clnica Ricardo Palma

Trauma de Miembros Inferiores

Fracturas de la Cadera Fracturas de Fmur Fracturas de Rtula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Cadera Normal

Los trabeculados oseos dan la solidez del cuello femoral

Anatoma de la Cadera

Epidemiologa Fracturas de Cadera

300,000 fracturas de cadera anuales
Se espera el doble para el 2050

Poblacin en riesgo
Ancianos: Pobre coordinacin y visin, osteoporosis, inactividad, medicacin, malnutricin Jvenes: Trauma de alta energa

Fracturas de Cabeza Femoral

Concurrente con luxacin de cadera debido a lesin por cizallamiento

Fracturas de Cabeza Femoral

Clasificacin Pipkin
I: Fractura inferior a la fovea II: Fractura superior a la fovea III: Fractura de la cabeza + fractura de acetbulo IV: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fmur

Fracturas de Cabeza Femoral

Clasificacin AO
C1: Fractura tipo cizallamiento o split C2: Fractura con depresin C3: Fractura de la cabeza + fractura de cuello de fmur

Fracturas de Cabeza Femoral

Opciones de Tratamiento
Tipo I
Conservador: no desplazada RAFI si desplazamiento

Tipo II: RAFI Tipo III: RAFI de ambas fx Tipo IV: RAFI vs. hemiartroplasta

Fracturas de Cuello de Fmur

Garden
I Impactada en valgo II No desplazada III Completa: Parcialmente Desplazada IV Completa: Totalmente Desplazada

II

Clasificacin Functional
Estable (I/II) Inestable (III/IV)
III IV

Fracturas de Cuello de Fmur

Opciones de Tratamiento
Conservador
Rol muy limitado Modificacin de Actividad Traccin Esqueltica

Quirrgico
RAFI Hemiartroplasta (Endoprtesis) Reemplazo Total de Cadera

Hemi

RAFI
RTC

Fracturas de Cuello de Fmur

Pacientes Jvenes
RAFI urgente (<6hrs)

Pacientes Ancianos
RAFI posible (mayor riesgo de NAV, seudoartrosis y falla de la fijacin) Hemiartroplasta Reemplazo Total de Cadera

Evolucin de las fracturas del cuello femoral

Existe un riesgo importante de: Necrosis

Pseudoartrosis

Coxartrosis

Fracturas Pertrocantricas
Fracturas Pertrocantricas
Extra-capsulares al cuello femoral Al borde inferior del trocnter menor

Fracturas Pertrocantricas
Fracturas Pertrocantricas
Clnica: Acortamiento y RE miembro afectado Rx: AP Pelvis, lateral (falso perfil)

Acortamiento

Rotacin externa

Fracturas Pertrocantricas
Clasificacin
# de partes: Cabeza/Cuello, Trocnter Mayor, Trocnter Menor, Difisis Estable
Resiste fuerzas mediales y de compresin luego de la fijacin

Inestable
Colapsa en varo o difisis se medializa a pesar de reduccin anatmica y fijacin

Oblicua Reversa

Fracturas Pertrocantricas

Estable

Inestable

Oblicua Reversa

Fracturas Intertrocantricas
Opciones de Tratamiento
Estable: Tornillo deslizante (DHS) Inestable/Reversa: Clavo IM (PFN, TFN, Gamma)

Tcnica quirrgica

Trauma de Miembros Inferiores

Fracturas de la Cadera Fracturas de Fmur Fracturas de Rtula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Fracturas de Fmur
Lesin frecuente por trauma violento 1 fx fmur/10,000 habitantes Ms comn < 25 aos o >65 Causas ms frecuentes son los accidentes automovilsticos y las heridas por arma de fuego.

Fracturas Subtrocantricas
Clasificacin
Localizadas desde trocanter menor hasta 5cm distal en difisis

Tratamiento
Clavo IM Clavo IM Cefalomedular RAFI

Clasificacin AO

Clasificacin de Seinsheirmer
Basada en el numero de fragmentos , la localizacin y configuracin de las lneas de Fx.
Tipo I: Fx no desplazada o desplazada < de 2mm. Tipo II: Fx en dos partes.
Tipo IIa: Fx transversa. Tipo IIb: configuracin espiroidea con el trocnter menor unido al fragmento proximal. Tipo IIc: configuracin espiroidea con el trocnter menor unido al fragmento distal.

 Tipo III: Fx en tres partes.

Tipo IIIa: configuracin espiroidea en tres partes con el trocnter menor como parte del tercer fragmento. Tipo IIIb: configuracin espirodea en tres partes con el tercer fragmento en ala de mariposa.

Tipo IV: fractura conminuta con cuatro o mas fragmentos. Tipo V: la configuracin subtrocantereaintertrocanterea.

Clasificacin de Seinsheirmer

Fracturas Diafisiarias de Fmur

En general, traumatismos de alta energia Mecanismo directo o indirecto Clasificacin segn tipo de fractura:
Transversa Oblicua corta Espiroidea Conminuta

Fractura transversa

Fractura oblicua corta

Fractura espiroidea

Fractura conminuta

Fracturas Diafisiarias de Fmur

Opciones de Tratamiento
Clavo IM con tornillo de bloqueo RAFI (placa y tornillos) Fijacin Externa Considerar traccin esqueltica si la ciruga es demorada

Osteosntesis con placa

Osteosntesis con clavo IM

Fracturas Fmur Distal

Fracturas Metafisiarias Distales Buscar compromiso articular Rx TAC

Fracturas Fmur Distal

Tratamiento:
Clavo IM retrgrado RAFI vs MIS Depender del tipo de fractura, calidad de hueso y localizacin de fractura

Trauma de Miembros Inferiores

Fracturas de la Cadera Fracturas de Fmur Fracturas de Rtula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Fractura de Rtula
Historia
Accidente automovilstico, cada sobre rodilla, carga excntrica

Examen Fsico
Habilidad de levantar el miembro inferior extendido contra gravedad (mecanismo extensor an intacto?) Dolor, hinchazn, contusin, laceracin y/o abrasiones en la zona de lesin Defecto palpable

Fractura de Rtula
Radiografas
AP/Lateral/Axial

Tratamiento
RAFI si el mecanismo extensor es incompetente Conservador, con brace si el mecanismo extensor se mantiene intacto

Trauma de Miembros Inferiores

Fracturas de la Cadera Fracturas de Fmur Fracturas de Rtula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Fracturas de la Tibia
Fracturas de Tibia Proximal (Platillo Tibial) Fracturas Diafisiarias Fracturas de Tibia Distal (Pilon/Plafond Tibial)

Fracturas del Platillo Tibial

Accidente auto, cada de altura, lesiones deportivas El mecanismo y la energa de la lesin juega un papel importante en determinar los cuidados ortopdicos Examinar tejidos blandos, exmen neurolgico (N. peroneo), examen vascular (esp con lesiones del platillo medial) Tener cuidado con el Sindrome compartimental Chequear si hay inestabilidad ligamentaria

Fracturas del Platillo Tibial

Rx: AP/Lateral/Oblicuas (traccin) TAC (despus de F.Ext si es conveniente)

 Clasificacin de Schatzker

Baja Energa

Alta Energa

Fracturas del Platillo Tibial

Tratamiento
Fijador Externo puede ser apropiado para estabilizacin temporal y para permitir resolucin de lesin de partes blandas

Fracturas del Platillo Tibial

Tratamiento
RAFI definitivo para pacientes con inestabilidad en varo/valgo, >5mm escaln articular Conservador en fracturas estables no desplazadas o pacientes con alto riesgo qx

Fracturas Diafisiarias de Tibia

- Anatoma de la pierna: hueso + partes blandas - Considerar: 1/3 tibia no tiene cobertura muscular. - Alta incidencia de complicaciones: infeccin, retardo de consolidacin.

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Mecanismo de lesin
Pueden ser de baja energa, de tipo torsional Ms comn con una fuerza directa de alta energa (accidentes automovilsticos) Fracturas expuestas son ms comunes en la tibia que en otros huesos

Dolor Impotencia funcional Edema. Equmosis. Crpito seo Deformidad Movilidad anormal.

Fracturas expuestas
CLASIFICACION DE GUSTILO (1982)
I Grado : Herida < 1 cm, leve contusin / edema II Grado : Herida > 1 cm, visible contusin, edema mod. III Grado : Gran contusin, prdida de piel, aplastamiento A: Buena cobertura B: Exposicin sea C: Les. vasculonerviosa

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Opciones de Tratamiento
Conservador Quirrgico
Clavo IM RAFI con placas Fijacin Externa

Tratamiento Conservador
Yesos Yesos funcionales

Tratamiento Conservador
Ortesis PTB
(Patelar Tendon Bearing)

Tratamiento Quirrgico
Indicacin Primaria Absoluta
Fx. Intraarticular desplazada asociada Fx. Expuestas 2 y 3er grado Prdida sea importante Lesin neurovascular Amputacin traumtica Sndrome compartimental Rodilla flotante Fx. patolgicas

Tratamiento Quirrgico
Indicacin Primaria relativa
Fx inestables Acortamiento relativo Segmentarias Con peron intacto Politraumatizado Paciente con reposo en cama obligatorio Paciente con grandes expectativas (atletas)

Tratamiento Quirrgico

Tcnicas de Estabilidad Relativa Clavos endomedulares Fijador externo Tcnicas de Estabilidad Absoluta Placas y Tornillos

Clavo Endomedular

Preoperatorio

Postoperatorio

Seguimiento (27 d post qx)

Fijacin Externa

Placas y Tornillos

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Ventajas del enclavado IM
Menor tasa de seudoartrosis Incisiones pequeas Apoyo de carga y funcin ms temprana

Fracturas Diafisiarias de Tibia

Enclavado IM de fracturas distales y proximales
Puede realizarse pero requiere planificacin adicional, clavos especiales y tcnicas avanzadas

Evolucin de los Clavos de Tibia

Fracturas de Piln Tibial

Fracturas que compromenten la metfisis de la tibia distal hacia el tobillo La clave es el manejo de tejidos blandos! Frecuente cada de altura o trauma de alta energa en accidente automovilistico Resultados excelentes son raros, regular a bueno es el resultado comn Mltiples complicaciones potenciales

Fracturas de Piln Tibial

Evaluacin Inicial
Rxs, TAC Fijador Externo temporal Tratamiento definitivo diferido para proteger partes blandas y permitir que se fundan edemas

Fracturas de Piln Tibial

Objetivos de Tratamiento
Restaurar superficie articular Minimizar lesin de partes blandas Mantener longitud Evitar colapso en varo

Opciones de Tratamiento
Clavo IM con RAFI limitada RAFI Fijacin externa

Fracturas del Piln Tibial (Plafond)

Fracturas del Piln Tibial (Plafond)

. . . . .

CICATRIZACIN INFECCION RETARDO CONSOLIDACIN SEUDOARTROSIS ARTROSIS

COMPLICACIONES: 10 -35 %

Trauma de Miembros Inferiores

Fracturas de la Cadera Fracturas de Fmur Fracturas de Rtula Fracturas de Tibia Fracturas de Tobillo

Lesiones de Tobillo

Luxofracturas de Tobillo
Lesin ms comn de MMIIs Mayor incidencia en mujeres ancianas
Unimaleolar Bimaleolar Trimaleolar Expuesta 68% 25% 7% 2%

Luxofracturas de Tobillo

Luxofracturas de Tobillo
Anamnesis
Mecanismo de lesin Intensidad del trauma

Examen clnico (tiempo)

Dolor Equimosis Tumefaccin Inestabilidad (bajo anestesia)

Luxofracturas de Tobillo
Radiologa
AP y Lateral Rotacin interna 20 (mortaja) En stress

TAC : Grado de conminucin

Mecanismo de Lesin
Ejes de movimiento (Pankovich)

Eje 2 MTT

Eje tibia

Eje astrgalo

Rot. externa (eversin)/ Rot. interna (inversin)

Aduccin / Abduccin

Supinacin / Pronacin

Luxofracturas de Tobillo
Clasificacin de Lauge-Hansen
Basado en estudio cadavrico La 1 palabra se refiere a la posicin del pie al momento de la lesin La 2 palabra se refiere a la fuerza aplicada al pie en relacin a la tibia al momento de la lesin

Supinacin Aduccin

Supinacin Rot. Externa

Pronacin Abduccin

Pronacin Rot.Externa

Luxofracturas de Tobillo
Clasificacin de Weber-Danis
A: Fractura de peron infrasindesmal B: Fractura de peron transindesmal C: Fractura de peron suprasindesmal

Luxofracturas de Tobillo
Manejo Inicial
Reduccin cerrada (sedacin consciente puede ser necesaria) Frula Diferir ciruga hasta que los tejidos blandos estn estables Control del dolor Monitorear por posible sindrome compartamental en traumatismos de alta energa

Objetivos del Tratamiento

Reducir anatmicamente la fractura. Reducir la subluxacin. Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea.

Luxofracturas de Tobillo

Indicaciones para manejo conservador:

Fractura no desplazada con sindesmosis intacta y mortaja estable Menos de 3 mm de desplazamiento de fractura del peron sin lesin medial Pacientes alto riesgo quirrgico

Manejo:
Bota de yeso por 4-6 sem Repetir Rx a los 710 das para descartar desplazamiento

Luxofracturas de Tobillo

Indicaciones para manejo qx:

Fracturas Bimaleolares Fracturas Trimaleolares Subluxacin de astrgalo Lesin articular impactada Lesin sindesmal
Tobillo doloroso s/fx c/diastasis tibioperonea Rx rodilla d/c lesin Maissoneuve

LxFx expuestas

Luxofracturas de Tobillo

RAFI:
Peron
Tornillo IT si es posible + Placa Confirmar longitud/rotacin

Maleolo Medial
Reduccin abierta Tornillo esponjosa 4mm vs. alambre en banda de tensin

Maleolo Posterior
Fijar si >30% de superficie articular

Sindesmosis
Probar despus de la fijacin Fijar con tornillo (3 o 4 corticales)