Recrutamento manobras para adultos com leso pulmonar aguda em ventilao mecnica Carol Hodgson, Keating Jennifer L, E Anne

Holland, Davies R Andr, Lorena Smirneos, Scott Bradley J, Tuxen David Cochrane Database of Systematic Reviews, Edio 03, 2011 (Estado nesta edio: editado (NO MUDAR PARA CONCLUSO)) Copyright 2009 The Cochrane Collaboration. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD006667.pub2 Esta reviso deve ser citada como: Carol Hodgson, Keating Jennifer L, Holanda Anne E, Andrew Davies R, Smirneos Lorena, Scott Bradley J, Tuxen David. Recrutamento manobras para adultos com leso pulmonar aguda em ventilao mecnica. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 03, art. No. CD006667. DOI: 10.1002/14651858.CD006667.pub2 Resumo Antecedentes As manobras de recrutamento so freqentemente usados para tratar pacientes com leso pulmonar aguda (LPA) ou sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA), mas o efeito deste tratamento sobre os desfechos clnicos no foi bem estabelecida. Objectivo O objetivo desta reviso foi examinar as manobras de recrutamento em relao ao tratamento padro, como terapia para adultos com leso pulmonar aguda, a fim de quantificar os efeitos sobre a evoluo do paciente (mortalidade, tempo de ventilao, e outros resultados relevantes). Critrios para considerar estudos para esta reviso Ns procuramos no Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, edio 2), MEDLINE (janeiro de 1966 a maio de 2008), EMBASE (janeiro 1980 a maio de 2008), LILACS (1982 a maio de 2008); CINAHL ( 1982 a maio de 2008) e Ensaios de corrente controlada (trials.com-www.controlled). Os critios de seleo Foram includos estudos randomizados controlados de adultos que foram ventilados mecanicamente comparando a manobra de recrutamento com o tratamento padro para pacientes com diagnstico de ALI ou SARA. A coleta e anlise Dois autores avaliaram a qualidade do ensaio e coletou os dados. Entramos em contato com os autores do estudo para informaes adicionais. principais resultados Sete estudos preencheram os critrios de incluso para esta reviso (o nmero total de participantes foi includo 1,170). Todos os estudos incluram uma manobra de recrutamento como parte da estratgia de tratamento para pacientes em ventilao mecnica na SDRA e LPA. No entanto, dois dos ensaios incluram um pacote de ventilao que era diferente do controle de ventilao em outros aspectos do que a manobra de recrutamento. O grupo de interveno mostrou no haver diferena significativa na mortalidade em 28 dias (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,17, P = 0,2). Da mesma forma, no houve diferena estatstica para o risco de barotrauma (RR 0,50, IC 95% 0,07-3,52, P = 0,5) ou presso arterial (MD 0,9 milmetros de Hg, 95% IC -4,28 a 6,08, P = 0,73). Recrutamento manobras de oxigenao aumentou significativamente acima dos nveis basais por um perodo curto de tempo, em quatro dos cinco estudos que mediram a oxigenao. Foram insuficientes os dados sobre a durao da ventilao ou internao

hospitalar para os resultados piscina. Concluses dos autores: No h provas para tirar concluses sobre se a manobra de recrutamento reduzir a mortalidade ou a durao da ventilao em pacientes com LPA ou SDRA. resumo em linguagem acessvel Um paciente ventilado com leso pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda pode ser dada uma manobra de recrutamento para abrir unidades de pulmo que so recolhidos. Isso feito usando uma presso maior do que uma respirao normal por um longo perodo de tempo que o necessrio para uma respirao normal. Os efeitos das manobras de recrutamento no tenham, no entanto, est bem estabelecida. Foram includos sete estudos nesta reviso, totalizando 1.170 participantes com leso pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda. Descobrimos que no houve diferena significativa na sobrevida entre os grupos da estratgia ventilatria um "pulmo aberto", que incluiu manobras de recrutamento e grupos que receberam cuidados ventilatrios padro. Recrutamento manobras brevemente aumento da presso parcial de oxignio arterial em comparao ao tratamento padro. As manobras de recrutamento no afetam a presso arterial, freqncia cardaca, ou risco de vazamento de ar dos pulmes. A principal limitao da anlise foi a concepo dos ensaios includos que no quer isolar manobras de recrutamento de outras variveis ou avaliados apenas os resultados de curto prazo. Antecedentes Os pacientes em terapia intensiva (UTI) com leso pulmonar aguda pode necessitar de ventilao mecnica para sobreviver (Amato, 1998; Sevransky 2004). No entanto, a ventilao mecnica pode ferir os pulmes pela distenso alveolar, o colapso e reabertura cclica de unidades alveolares e insuficincia para expandir unidades alveolares colapsadas (Gattinoni 2006). Para minimizar os danos aos pulmes feridos, pequenos volumes ventilatrios e as presses de plat baixo tm sido utilizados. Estes reduzir a mortalidade ea durao da ventilao mecnica (Amato, 1998; ARDSnet 2000). As manobras de recrutamento pulmonar (RM) tm sido utilizados no manejo ventilatrio de leso pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda. Recrutamento manobras de re-inflacionar regies colapso dos pulmes, por breves instantes, aumentando a presso transpulmonar para nveis mais elevados do que alcanado durante a ventilao corrente (Brower 2003). O uso de uma estratgia de ventilao que incluiu manobras de recrutamento e maior presso positiva expiratria final (PEEP) com base na curva presso-volume, que foi maior do que no grupo controle, melhora da sobrevida em pacientes com sndrome do desconforto respiratrio agudo (Amato, 1998) . As manobras de recrutamento tm sido investigadas em modelos animais (Funk 2004; Lim 2004) e em pacientes ventilados (Amato, 1998; Brower 2003; Levy 2005), com resultados variveis. As razes para a variabilidade nas respostas no so bem compreendidos. As manobras de recrutamento permanecem controversos, pois podem ser prejudiciais. As manobras de recrutamento aumento da presso intratorcica e pode reduzir o retorno venoso e dbito cardaco (Odenstedt 2005). O aumento da presso intrapulmonar pode tambm causar barotrauma (Brower 2003; Levy, 2005). As tcnicas usadas para aplicar uma manobra de recrutamento podem variar em durao, presso mxima e presso expiratria final (Brower 2003, Lopes 2004). Essa variao fez com que seja difcil extrapolar os resultados da investigao para a prtica clnica (Hedenstierna 2002). Os efeitos de uma manobra de recrutamento tambm podem variar com o mtodo de entrega e com a causa da leso pulmonar (Borges 2006; Brower 2003; Kacmarek 2007). Um pequeno nmero de trabalhos de reviso, a segurana ea eficcia das manobras de recrutamento em pacientes ventilados (Fan 2008; Lapinsky 2005; Piacentini 2004, Richard 2004), porm nenhum relataram sobre o efeito a longo prazo. Objetivos Nosso principal objetivo foi determinar os efeitos das manobras de recrutamento na mortalidade, tempo de

ventilao mecnica e tempo de hospitalizao em adultos com leso pulmonar aguda. Nosso objetivo secundrio foi determinar, em uma mesma populao, os efeitos das manobras de recrutamento sobre a oxigenao, a estabilidade cardiovascular (freqncia cardaca, presso arterial e arritmia) e eventos adversos. Mtodos de anlise Critrios para considerar estudos para esta reviso Tipos de estudos Foram includos prospectivos, ensaios clnicos randomizados (ECR). Tipos de participantes Foram includos adultos (pelo menos 18 anos de idade) com leso pulmonar aguda (Bernard 1994) que foram entubados e ventilados na terapia intensiva por pelo menos 24 horas. Foram excludos os estudos realizados em crianas com idade inferior a 18 anos de idade, ou animais. Tipos de interveno Foram includos ECRs que o recrutamento de manobras em comparao ao tratamento padro. Ns definimos uma manobra de recrutamento como qualquer tcnica que transitoriamente, aumentou a presso alveolar acima ventilao corrente normal (o que pode ter includo um aumento em qualquer presso, como plat, pico ou presso expiratria final) e sustentado que a presso para alm do tempo normal. Tipos de medidas de resultado Os desfechos primrios Foram includos estudos que apresentaram os seguintes resultados principais: mortalidade; durao da ventilao mecnica; durao da internao. Os desfechos secundrios Foram includos estudos que relataram com os seguintes resultados secundrios: oxigenao; estabilidade cardiovascular (freqncia cardaca, presso arterial e arritmia); eventos adversos (tais como barotrauma). mtodos de busca para identificao dos estudos Electronic pesquisas Ns procuramos no Cadastro Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL, The Cochrane Library 2008, edio 2), MEDLINE (janeiro de 1966 a maio de 2008), EMBASE (janeiro 1980 a maio de 2008), LILACS (1982 a maio de 2008); CINAHL (1982 a maio de 2008) e Ensaios de corrente controlada (trials.com-www.controlled, ltima pesquisa Maio de 2008) utilizando a plataforma de Ovdio. Ns adaptamos a nossa estratgia de pesquisa no MEDLINE para uso com outras bases de dados eletrnicos. Voc pode encontrar as nossas estratgias de pesquisa nos apndices (MEDLINE, Apndice 1, CINAHL, Apndice 2; CENTRAL, Apndice 3; EMBASE, Apndice 4, LILACS, apndice 5). Buscando outros recursos Pesquisa manual as bibliografias de todos os artigos recuperados, a fim de identificar estudos potencialmente relevantes.

Ns no aplicar as restries de linguagem. Pretendeu-se identificar estudos no publicados em contato com especialistas na rea de pesquisa da manobra de recrutamento. Seguimos as citaes de autores dos estudos includos. A coleta e anlise Seleo dos estudos Ns (CH, SB) de forma independente e sequencialmente excludos estudos lendo os ttulos, resumos, artigos completos em seguida. Resolvemos qualquer divergncia de discusso. Avaliao da qualidade Ns (CH, SB) de forma independente avaliado includos estudos sobre uma escala (adaptado de Pedro, 1999). Esta escala contm 10 itens, que foram analisados de forma independente para fornecer uma estimativa de rigor metodolgico de identificao dos ensaios clnicos randomizados (Maher, 2003). Esses itens so: distribuio aleatria, escondido, atribuio de similaridade na linha de base, cegando participante, cegando terapeuta, cegando assessor, superior a 85% de acompanhamento, pelo menos, um resultado primrio, a inteno de tratar de anlise, entre-grupo de anlise estatstica para a pelo menos um resultado primrio, e as estimativas de ponto de variabilidade, pelo menos, um resultado primrio (veja). Ns itens marcados como presente (SIM), ausente (NO), ou no declarado (NS). A escala tem sido relatado como suficientemente confivel (Maher, 2003). Resolvemos, sempre que necessrio, opinies divergentes entre os autores por meio da discusso com um terceiro autor (JK). Um de ns (CH) contato com os autores do estudo para obter informaes adicionais, conforme necessrio. Extrao de dados Ns (CH, SB) extraram independentemente os dados relevantes dos estudos includos. Foram extrados do local de estudo, a descrio da populao, a descrio de interveno, a dosagem de interveno (freqncia, intensidade, repetio, durao), ambiente hospitalar, e participante e os dados do resultado hospital. Resolvemos divergncias de discusso. A anlise dos dados Os dados dicotmicos Foi calculado o risco relativo (RR) e reduo do risco absoluto (ARR), e associados 95% de intervalo de confiana (IC). Sempre que possvel, calculado e relatado o nmero necessrio para tratar de benefcio (NNTB). Os dados contnuos Calculamos a mdia das diferenas (MD) e associada a 95% CI. Utilizamos a diferena mdia padronizada (SMD) para dados que no poderiam converter em uma escala uniforme. Ns associamos dados usando o modelo de efeitos aleatrios ou o modelo de efeito fixo, dependendo da presena ou ausncia de heterogeneidade estatstica. heterogeneidade clnica Ns usamos 'heterogeneidade clnica' para descrever as diferenas entre os participantes, intervenes e resultados que possa razoavelmente incidir sobre o efeito das manobras de recrutamento. Ns medimos a heterogeneidade estatstica, utilizando a estatstica I2 (Higgins 2002). Este artigo descreve a percentagem de variabilidade nas estimativas de efeito que devido heterogeneidade ao invs de erro de amostragem ou do acaso. Foi considerado um valor superior a 50% para indicar que um resultado foi significativamente heterogneos. Ns estudos agrupados na ausncia de heterogeneidade clnica em uma

base caso a caso. Ns avaliamos a interao das variveis do estudo com o efeito das manobras de recrutamento na sensibilidade pr-definidos e as anlises de subgrupo. As anlises do subgrupo Foi planejado para avaliar a interao entre a causa de leso pulmonar (intrapulmonar em comparao com extrapulmonar) (Richard 2004) e os efeitos das manobras de recrutamento. Planejamos para avaliar a interao entre o tipo de manobra de recrutamento com efeito, dichotomising estudos pelas duas seguintes definies. Uma manobra que incluiu uma presso de plat de 40 cm H2O ou superior, que foi sustentada por 40 segundos ou mais e teve uma PEEP aps a manobra de pelo menos 15 cm H2O, com uma planta ou repetio real da manobra de recrutamento. Todas as outras manobras de recrutamento. Ns planejamos incluir funil Predio para todas as anlises que continha pelo menos cinco estudos. Funil assimetria enredo pode ser causada por: vis de seleo (vis de publicao ou de localizao); m qualidade dos estudos menores (concepo, anlise de fraudes); heterogeneidade verdadeiro (variao com o tamanho do efeito); artefato ou azar (Egger, 1997). Foi realizada uma meta-anlise utilizando o software da Colaborao Cochrane Review Manager (RevMan 5). A qualidade metodolgica Resultados Descrio dos estudos Veja: Caractersticas dos estudos includos; Caractersticas dos estudos excludos. Ns inicialmente identificadas 14.137 citaes do banco de dados de pesquisas, buscas manuais, revises, citao e contato com especialistas (). Aps a triagem, por ttulo e resumo, obtivemos papel cheio de cpias de 16 citaes que eram potencialmente elegveis para incluso na reviso. Foram excludas nove destes pelas razes descritas nas caractersticas dos excludos da tabela estudos. Sete estudos preencheram nossos critrios de incluso. Os estudos envolveram 1.170 participantes. O nmero de participantes em cada estudo variou de oito em um ensaio clnico cruzado (Dyhr 2003) para 983 em um estudo multicntrico RCT (Meade 2008). Todos os estudos incluram participantes com qualquer leso pulmonar aguda (LPA) ou sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA). Alguns estudos definidos LPA e SDRA com o escore de gravidade de leso pulmonar (LISS) (Amato, 1998; Foti 2000), enquanto outros utilizados na definio da conferncia de consenso norte-americano-europeu (NAECC) (Brower 2003; Lasocki 2005; Oczenski 2004). Um estudo utilizou a definio NAECC: relao entre presso parcial de oxignio frao inspiratria de oxignio (PaO2/FiO2), inferior a 250 (Meade 2008). Um estudo incluiu participantes com LPA e SDRA sem uma definio ainda (Dyhr 2003). Para detalhes completos dos sete estudos includos ver as caractersticas do quadro includos estudos. Um estudo (Amato, 1998) teve 54 participantes, dos quais quatro estavam entre as idades de 15 e 18 anos. Entramos em contato com o autor diretamente, que no tiveram anlises separadas de participantes menores de 18 anos de idade. Foram includos neste estudo no mbito da reviso, embora a incluso de crianas violadas nosso protocolo, porque este era um dos nicos dois ECRs que examinou os resultados de longo prazo. Os estudos caiu bastante em dois grupos. 1. Os efeitos a longo prazo de um pacote de ventilao

Os participantes foram atribudos a qualquer um pacote de ventilao, que pode incluir uma manobra de recrutamento, ou a um grupo controle que no recebeu o pacote ventilatrio. As medidas adotadas, incluindo a mortalidade, tempo de UTI e internao, e barotrauma (Amato, 1998; Meade 2008). Alm disso, Meade 2008 relatou a mudana na PaO2/FiO2 em 24, 48 e 72 horas aps a atribuio. 2. Os efeitos a curto prazo das manobras de recrutamento Os participantes foram alocados para receberem uma manobra de recrutamento ou no. Estudos mediram a oxigenao, presso arterial e freqncia cardaca durante um curto perodo de tempo. Um estudo teve um desenho de grupo paralelo (Oczenski 2004) e quatro eram estudos de cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005). Recrutamento manobras variadas. Os estudos que avaliaram a manobra de recrutamento aps a desconexo do ventilador aumento da presso da via area a 40 cm H20 por 40 segundos durante a ventilao com controle de presso com o volume limitado a menos de 6 ml / kg (Amato, 1998; Meade 2008). O estudo com um desenho de grupo paralelo mantido uma presso nas vias areas de 50 cm H20 por 30 segundos (Oczenski 2004). Os demais estudos variados do modo de ventilao, a durao da manobra de recrutamento, e presso expiratria mxima (veja as caractersticas dos estudos includos tabela). Resultado medidas variadas (). A mortalidade foi avaliada em 28 dias, na UTI, e alta hospitalar em dois estudos (Amato, 1998; Meade 2008) (). A mortalidade tambm foi relatada durante a ventilao mecnica (Meade 2008) e aps o desmame (Amato, 1998). S Meade 2008 relatou a durao da ventilao mecnica, enquanto Amato 1998 relatou o desmame aos 28 dias. Trs estudos relataram a taxa de pneumotrax radiolgica (Amato, 1998; Brower 2003; Meade 2008). Cinco estudos relataram alteraes na oxigenao em 24 horas ou menos (Brower 2003; Foti 2000; Lasocki 2005; Meade 2008; Oczenski 2004). Quatro estudos relataram alteraes na presso arterial aps a manobra de recrutamento (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Oczenski 2004) e trs estudos relataram alteraes na freqncia cardaca (Brower 2003; Dyhr 2003; Oczenski 2004). Risco de vis de estudos includos Os trs estudos de grupos paralelos (Amato, 1998; Meade 2008; Oczenski 2004) claramente utilizadas randomizao adequada e sistemas de atribuio (ver tabela Caractersticas dos estudos includos). Uma delas relatou um erro de programao no processo de alocao que ocorreu no final do estudo e interrompeu os blocos especficos de randomizao, o que pode ter sido responsvel por desequilbrios de base modesta de idade e presena de sepse (Meade 2008). Este foi abordada atravs de anlise secundria ajuste para idade, sepse, fisiologia aguda e durao da internao. Os quatro estudos cross-over no forneceu informaes sobre o mtodo de randomizao "ou ocultao de alocao. Tentmos contactar todos os autores e teve duas respostas (Brower 2003; Dyhr 2003). Os resultados destas discusses esto includos nas caractersticas dos estudos includos tabela. A interveno no permitiu os investigadores ou funcionrios de cabeceira a ser cega atribuio de grupo. Partimos do pressuposto de que os participantes no tinham conhecimento da atribuio do grupo, porque eles estavam gravemente doentes e consentimento para participao no estudo foi obtida com o parente mais prximo. Ocultao do avaliador resultado no foi descrito em nenhum dos estudos. Um estudo descreveu a anlise de dados como cego (Meade 2008). O acompanhamento foi curto nas provas de cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005) e um ensaio de grupo paralelo (Oczenski 2004). As perdas de acompanhamento foram raros (Brower 2003).

O estudo de Amato 1998 foi interrompido precocemente devido ao benefcio aparente. As manobras de recrutamento variou entre os estudos em termos de presso mxima atingida, a durao da presso mxima, tipo de parto, e PEEP aps manobra de recrutamento (). Efeitos de intervenes Os desfechos primrios Infelizmente, no existiam estudos nessa reviso que avaliou os efeitos das manobras de recrutamento sozinho no desfecho primrio de mortalidade, tempo de ventilao, ou da durao da estadia. No entanto, houve dois estudos envolvendo 1.036 participantes, que avaliaram os efeitos de um pacote de assistncia ventilatria, que incluiu manobras de recrutamento (com outras variveis de confuso como diferenas nos nveis de PEEP e presso de plat) e relatou os resultados primrio (Amato, 1998; Meade 2008) ( ver). Como estes estudos foram randomizados controlados que incluram manobras de recrutamento em um pacote de ventilao, inclumos os resultados abaixo, mas ns reconhecemos que os efeitos das manobras de recrutamento no pode ser isolada de outras partes do pacote de assistncia, conforme descrito no discusso. 01.01. mortalidade em 28 dias Anlise 1.1: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade, analisou a mortalidade em 28 dias. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatrios para a piscina de dados de ambos os ensaios (I2 = 67%). 'Abre-pulmo "estratgias ventilatrias que podem incluir manobras de recrutamento no reduz significativamente a mortalidade em 28 dias (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,17, P = 0,2) (). 01.02. mortalidade na UTI Anlise 1.2: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade mortalidade na UTI examinados. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatrios de reunir dados de ambos os ensaios (I2 = 66%). estratgias ventilatrias "Abrirpulmo", que incluiu manobras de recrutamento no afetou significativamente a mortalidade em terapia intensiva (RR 0,73, IC 95% 0,46-1,16, P = 0,18) (). 01.03. A mortalidade hospitalar Anlise 1.3: Amato 1998 e 2008, ambos os Meade, analisou a mortalidade intra-hospitalar. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatrios de reunir dados de ambos os ensaios (I2 = 48%). 'Abre-pulmo "estratgias ventilatrias que podem incluir manobras de recrutamento no afetou significativamente a mortalidade hospitalar (RR 0,81, IC 95% 0,59-1,12, P = 0,2) (). Durao do tempo de ventilao mecnica Ns no reunir os dados para esse desfecho. Amato 1998 relatou que todos os sobreviventes foram desmamados no 28 dia (18 de 29 participantes da interveno (62%) e 7 de 24 participantes do controle (29%), P = 0,13). Meade 2008 relataram dias de ventilao mecnica e no encontraram nenhuma diferena entre os grupos (grupo de tratamento 10, o grupo controle 10, P = 0,92). Durao do tempo no hospital Meade 2008 no encontrou diferenas na durao da hospitalizao: a mdia de 28 dias aps o "pulmo aberto" estratgias ventilatrias; 29 dias aps a ventilao de controle (P = 0,96). Os desfechos secundrios Muitos dos resultados secundrios descritos nesta seo foram medidas em diferentes momentos. Sempre que possvel, agrupados os resultados com base em resultados de curto prazo se os pontos de medio de tempo foram semelhantes. Alguns dos estudos cross-over ensaios e dados de pacientes

individuais no estavam disponveis no momento da reviso. Foram comparados os efeitos de intervenes testadas em cross-over ensaios de anlise de dados que assumiu os dados vieram de grupos independentes. As estimativas so, portanto, efeito obtido conservadora, mas esta unidade de anlise de erros foi considerado menos grave do que outros mtodos de anlise de ensaios cross-over. 01.04. Barotrauma Anlise 1.4: trs ensaios relataram taxas de barotrauma (Amato, 1998; Brower 2003; Meade 2008). Foi utilizado o modelo de efeitos aleatrios de reunir dados de 1998 e Amato Meade 2002 (I2 = 86%). 'Abrepulmo "estratgias ventilatrias que podem incluir manobras de recrutamento no afetou significativamente o risco de barotrauma (RR 0,50, IC 95% 0,07-3,52, P = 0,5) (ver). Brower 2003, relatou um barotrauma novo no grupo de tratamento e um barotrauma novo no grupo de controle em seu julgamento cross-over que os participantes randomizados para um dia com uma manobra de recrutamento e um dia com uma manobra de recrutamento farsa. No inclumos neste estudo na meta-anlise, pois foi um ensaio cross-over. 01.05. Oxigenao Seis estudos relataram alteraes na oxigenao com uma manobra de recrutamento (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005; Meade 2008; Oczenski 2004). Todos os ensaios relataram alteraes na oxigenao dentro de 24 horas (intervalo de um minuto a 24 horas). Quatro dos estudos eram ensaios cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Foti 2000; Lasocki 2005). Alguns jornais relataram por cento mudana da linha de base (Brower 2003, Dyhr 2003). Para os outros ensaios foram calculadas a mudana por cento desde o incio com e sem manobra de recrutamento. A mudana por cento foi calculada pela frmula: ps-interveno pontuao para o grupo de tratamento menos o escore ps-interveno para o grupo controle dividido pelo escore basal (que era a mdia agrupada para os grupos de tratamento e controle na linha de base, a fim para fornecer a melhor estimativa do escore inicial da populao). Os resultados das alteraes na oxigenao com uma manobra de recrutamento, incluindo as alteraes por cento desde o incio, so apresentados no. Vrios estudos tinham mais de um ponto no tempo onde a oxigenao foi medido. Para estes estudos, escolhemos o ponto mais prximo do tempo de uma hora aps a manobra de recrutamento para a incluso no quadro de mudanas por cento desde o incio. Isso aconteceu porque um julgamento teve uma resposta positiva a uma manobra de recrutamento, que foi mantida por apenas alguns minutos (Oczenski 2004). Foti 2000 mediram a presso parcial de oxignio arterial (PaO2) 30 minutos aps um perodo de ventilao ciclada a volume PEEP baixa (mdia: 9,4 cm H2O 3) ou ventilao ciclada a volume PEEP baixa, com uma manobra de recrutamento, em 15 pacientes. Dyhr 2003 PaO2 medida aos 3, 7, 15 e 25 minutos aps a aspirao endotraqueal com e sem manobras de recrutamento, em oito pacientes. Eles descobriram que a PaO2 diminuiu significativamente aps a aspirao endotraqueal e retornou aos nveis basais de trs minutos aps a manobra de recrutamento e aos sete minutos sem. A PaO2 foi significativamente maior entre trs e sete minutos aps a aspirao, se seguido por uma manobra de recrutamento (P <0,05). Lasocki 2005 mediu a PaO2 10 minutos aps a aspirao endotraqueal aberta e comparou a aspirao traqueal fechada com uma manobra de recrutamento, em nove pacientes. Os resultados no foram includos na tabela por causa de aspirao aberto versus fechado em si foi uma varivel que pode ter afetado o resultado. Brower 2003 relataram a mudana de saturao de oxignio e FiO2/PEEP 10 minutos e duas horas depois de uma manobra de recrutamento ou simulada entregues em seqncia aleatria. Brower 2003 relatou a saturao de oxignio como por alterao cento do valor basal (medido por oximetria de pulso) durante 10 minutos. Recrutamento manobras melhorou a saturao de oxignio quando comparado ao placebo manobras (1,7 0,2% versus 0,6 0,3%, P <0,01). No houve diferena entre as manobras de recrutamento e sham no FiO2/PEEP duas horas aps o tratamento, o odds ratio comparando a proporo de participantes em cada grupo cujo FiO2/PEEP tinha melhorado ou no mudou foi de 1,54 (IC 95% 0,783,02, P = 0,21).

Meade 2008 investigou os efeitos sobre a PaO2/FiO2 nos dias um, trs e sete do estudo, comparando o conjunto de ventilao, que pode incluir uma manobra de recrutamento e ao grupo controle. Eles encontraram uma melhora estatisticamente significativa em relao PaO2/FiO2 em todos os trs dias com o pacote de ventilao (P = 0,001). Oczenski 2004 aleatoriamente 30 pacientes de um ensaio PEEP que tinham baixos volumes correntes e PEEP elevada, quer receber uma manobra de recrutamento ou no. Em relao ao controle, uma manobra de recrutamento aumentou significativamente a frao PaO2/FiO2 (139 46 versus 246 111, P <0,001) e derivao (30,8 5,8 versus 29,2 7,4), trs minutos depois. Em ambos os grupos os valores voltou ao valor inicial de 30 minutos, sem diferena significativa. 01.06. A presso arterial Anlise 1.5: um estudo relatou que a presso arterial mdia diminuiu menos do que 14 mm Hg, e foi sempre maior que 50 mm Hg, durante a manobra de recrutamento (Dyhr 2003). Quatro estudos relatam os efeitos sobre a presso arterial mdia: dois minutos depois de uma manobra de recrutamento (Dyhr 2003), de trs minutos aps a manobra de recrutamento (Oczenski 2004) e 30 minutos aps a manobra de recrutamento (Foti 2000; Oczenski 2004). Utilizamos o modelo de efeito fixo para a piscina Dyhr dados de 2003 e Foti 2000 (I2 = 0%). As manobras de recrutamento no afetou significativamente a presso arterial mdia (MD 0,90, IC 95% -4,28 a 6,08 mm Hg, P = 0,73). A presso arterial sistlica diminuiu (Brower 2003) (gravado como mnimos quadrados mdias EPM, P <0,01). Brower 2003 terminou no incio de manobras de recrutamento trs ocorrncias por causa da hipotenso transitria ou baixa saturao de oxignio, sem seqelas aparentes. 01.07. A freqncia cardaca Trs estudos relataram os efeitos de uma manobra de recrutamento na freqncia cardaca (Brower 2003; Dyhr 2003; Oczenski 2004). Brower 2003 registrou a freqncia cardaca mxima e mnima durante os 10 minutos aps o incio da manobra de recrutamento. A freqncia cardaca foi comparado aos valores basais aps uma manobra de recrutamento em dois minutos (Dyhr 2003) e aps trs minutos e 30 minutos (Oczenski 2004). Brower 2003 e 2004, tanto Oczenski no relataram nenhuma mudana significativa na frequncia cardaca aps uma manobra de recrutamento quando comparado com um tratamento sem uma manobra de recrutamento. Dyhr 2003 relataram um aumento da freqncia cardaca aps a aspirao endotraqueal e uma manobra de recrutamento pulmonar, quando comparados aos de aspirao traqueal isolada (mdia SD: 96 9 versus 91 7, P <0,05). Os autores no consideram este um evento adverso. As anlises do subgrupo Encontramos insuficincia de dados nos ensaios para realizar as anlises de subgrupo planejado. Discusses Resumo dos principais resultados (benefcios e malefcios) Ns dados agrupados de cinco dos sete estudos randomizados controlados e no mostraram diferena estatisticamente significativa na mortalidade, taxa de barotrauma, ou presso arterial. Houve um aumento transitrio da presso parcial de oxignio arterial aps as manobras de recrutamento. Dois estudos relataram taxas para os nossos resultados primrios (mortalidade, tempo de ventilao, internao). As intervenes experimentais em ambos Amato 1998 e 2008 Meade includos PEEP, hipercapnia permissiva, ea presso de plat. As manobras de recrutamento no era permitido no grupo de controle. Meade Em 2008, o grupo de interveno (n = 423) receberam uma manobra de recrutamento no

incio do estudo e 366 receberam pelo menos um ventilador mais desligamentos seguintes (enquanto 57 no o fizeram). No est claro como os participantes de interveno muitas Amato 1998 fez ou deixou de receber uma manobra de recrutamento, ou se estas s foram dadas aps a desconexo do ventilador, sempre dado aps desligamentos, ou em outras circunstncias. Os desenhos desses estudos composto significa que qualquer diferena nos resultados entre os grupos controle e interveno poderia ser devido a qualquer uma das quatro ou mais diferenas de tratamento sistemtico, ou, como provavelmente, os efeitos combinados sinrgicos ou antagnicos de dois ou mais destes tratamentos . Ns no encontramos um nico estudo que isolou os efeitos das manobras de recrutamento em nossos resultados primrio. Alm disso, ambos os estudos relacionados com manobras de recrutamento desconexes ventilatrio. Mesmo se os grupos controle e interveno teve a mesma presso expiratria final, presso de plat e da presso arterial de dixido de carbono parcial, as diferenas nos resultados poderia ser atribuda a diferenas na taxa e tambm as causas de desligamentos ventilatrio. Tambm importante notar que o pacote de ventilao utilizada por Amato 1998 foi diferente em comparao com Meade 2008 e, por conseguinte, a partilha dos dados pode ser enganosa. Por exemplo, Amato 1998, incluiu um pacote de ventilao que comparou o volume corrente baixo em menos de 6 ml / kg e PEEP elevada (possivelmente com manobras de recrutamento) em relao ao grupo controle, que teve alto volume corrente de 12 ml / kg e com o menor PEEP para atingir oxigenao aceitvel. Por outro lado, Meade 2008, em comparao, um pacote de ventilao, que incluiu o volume corrente de 6 ml / kg, com a presso de plat no superior a 40 cm H2O, PEEP elevada, e manobras de recrutamento em relao ao controle de volume corrente de 6 ml / kg, planalto presso no superior a 30 cm H2O e nveis convencionais de PEEP. A diferena de sobrevida entre 1998 e Amato Meade 2008 pode ser devido ao acaso. Tambm pode ser explicado pela diferena no volume corrente fornecido para o tratamento e controle (Petrucci, 2007), a diferentes nveis de PEEP utilizados entre o tratamento eo grupo controle (Mercat de 2008), ou outras diferenas no pacote de ventilao, como a maior presso de plat no grupo de tratamento em Meade 2008. Tambm possvel que a diferena na sobrevida pode ser um resultado da gravidade da doena como Meade 2008 incluram pacientes com leso pulmonar aguda e SDRA Considerando Amato 1998 incluiu apenas pacientes com SDRA. No entanto, este, foi investigada por Meade 2008, que relataram que no foi detectada uma interao entre a gravidade inicial da leso pulmonar eo efeito do tratamento. Curiosamente Amato 1998, incluiu a populao mais jovem, mas registrou o maior mortalidade no grupo controle (71%), o que pode ser uma consequncia de graves fatores prognsticos iniciais. O efeito das estratgias ventilatrias no tempo de ventilao incerto, pois os resultados no poderiam ser agrupadas. Amato 1998 desmamados todos os sobreviventes da ventilao por 28 dias. Meade 2008 tambm no encontraram nenhuma diferena no tempo de ventilao para os sobreviventes. As manobras de recrutamento no afetou a taxa de barotrauma, nem presso arterial. Isso pode indicar que as manobras de recrutamento estavam seguros. No entanto, possvel que alguns pacientes podem no responder bem e sua presso sangunea pode cair durante uma manobra de recrutamento. H evidncias recentes de tomografia computadorizada (Gattinoni 2006) que a resposta PEEP na SDRA heterogneo e pode levar hiperdistenso em oposio ao recrutamento do pulmo. Portanto, alguns pacientes com SDRA pode beneficiar de uma manobra de recrutamento e quando a PEEP elevada para outros pode ser prejudicial. Recrutamento manobras de curto prazo aumentou a oxigenao arterial em relao ao controle. Este foi indiretamente suportado pelo pacote ventilatria Meade 2008, o que aumentou a relao PaO2/FiO2 em 24 horas, 48 horas e 72 horas. No entanto, o efeito isolado de manobras de recrutamento em Oczenski 2004, apenas aumentou a relao PaO2/FiO2 por trs minutos (retornando aos nveis basais dentro de 30 minutos). completude e aplicabilidade geral das provas Nos dois estudos que compararam diferentes pacotes de ventilao (Amato, 1998; Meade 2008) tamanho

da amostra foi calculado antes do incio do estudo. A amostra alvo foi atingido em 2008 Meade e no houve perda de seguimento. A Amato 1998 ensaio foi interrompido precocemente, aps a quinta anlise provisria, por causa de uma diferena significativa de sobrevivncia entre os grupos. claro que parte do pacote de ventilao foi eficaz em melhorar a sobrevivncia. A perda de seguimento no claro em um grande ensaio clnico cruzado (Brower 2003). Os autores afirmam que valores da ordem de tratamento, o dia ea base foram controladas. No entanto, eles afirmam que os dados foram perdidos devido ao desmame (37%), hipotenso ou hipertenso (9%), taquicardia ou bradicardia (2%), os participantes serem retirados do estudo (2%), ou por razes que no foram especificados ( 5%). Todos os ensaios cross-over tiveram resultados a curto prazo (oxigenao, presso arterial e da freqncia cardaca) de 10 minutos a oito horas, mas sem resultados a longo prazo. A seleo dos pacientes alocados para tratamento ou controle de grupos para o perodo de primeira interveno pode ter afetado as medidas de referncia. H tambm pode ter sido efeito de transferncia, o intervalo entre tratamento ou controle foi descrito por trs dos ensaios cross-over (Brower 2003; Dyhr 2003; Lasocki 2005), mas no por Foti 2000. Idealmente, as provas de cross-over iria comunicar os dados a ponto de cross-over para que o estudo a ser avaliados e agrupados com outros estudos paralelos. Tentamos manter contato com todos os autores a pedir dados de pacientes individuais. Qualidade da evidncia Houve vrias limitaes a esta reviso. O primeiro que havia apenas trs ensaios paralelos e quatro cross-over estudos identificados. Os efeitos de outras intervenes ventilatrias no foram controladas no Meade Amato 1998 e 2008, manobras de recrutamento foram aplicados de forma inconsistente, e esteve ligado desconexes ventilatrio. Houve cegueira mnima do terapeuta ou assessor. Pode ter havido transio efeitos nos ensaios de cross-over (em especial Dyhr 2003; Foti 2000). Os ensaios cross-over relataram apenas dados agregados. No h dados individuais de pacientes foram disponveis para incluso no momento da reviso. vieses do processo de reviso Concordncia e discordncia com outros estudos e opinies Algumas questes permanecem em aberto para debate. As manobras de recrutamento pode melhorar a oxigenao, a curto prazo, mas eles tm um impacto sobre os resultados, tais como a sobrevivncia ea durao da ventilao, a longo prazo? No podemos responder a essa pergunta, porque os efeitos das manobras de recrutamento no tenham sido isolados dos efeitos de outras variveis ventilatrias. plausvel que as manobras de recrutamento no so suficientes para melhorar os resultados a longo prazo, mas que agregam valor quando usado com um pacote de baixo volume corrente, PEEP alta e presso de plat limitada (Kacmarek 2007; Meade 2008). Tambm plausvel que as manobras de recrutamento so prejudiciais (Kacmarek 2007). Se a manobra de recrutamento tm mais de um efeito transitrio na oxigenao o que seria o ideal da presso transpulmonar, perodo de tempo, eo nvel de PEEP para manter esses efeitos? Todos os estudos utilizaram diferentes presses transpulmonar, para comprimentos de tempo diferentes e com diferentes nveis de PEEP (). O modo de ventilao utilizado para conseguir uma contratao manobra tambm variaram. Qualquer presso transpulmonar pode ser eficaz em alguns pacientes, ineficaz em alguns e prejudiciais em outros pacientes (por exemplo, unidades de pulmo overdistending). Pode ser importante para determinar a PEEP mnimo que sustenta os benefcios de uma manobra de recrutamento (Kacmarek 2007; Lapinsky 2005; Piacentini 2004, Richard 2004). No h evidncia suficiente para apoiar a frequncia ideal de entregar uma manobra de recrutamento em

pacientes com leso pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda. Cross-over estudos sobre os efeitos das manobras de recrutamento na SDRA e LPA no so ideais porque pode haver efeitos de transferncia. Concluses dos autores: Implicaes para a prtica No h dados disponveis para determinar se as manobras de recrutamento alterar a mortalidade, tempo de ventilao mecnica ou internao hospitalar. presso parcial de oxignio aumentada por um curto perodo de tempo aps uma manobra de recrutamento foi concludo. So necessrias mais pesquisas para determinar se as manobras de recrutamento em isolamento parcial do oxignio do aumento da presso por um longo perodo de tempo e se isso tem algum impacto sobre o resultado a longo prazo. Implicaes para a investigao Se os mdicos desejam persistem na utilizao de manobras de recrutamento devem participar de modo suficientemente bem concebido ensaios clnicos randomizados para isolar os efeitos das manobras de recrutamento dos efeitos devido a outras variveis ventilatrias ou eventos. Uma reviso sistemtica que utiliza dados de cada paciente podem ajudar a determinar se os efeitos das manobras de recrutamento varia com a gravidade e da causa da SARA. Artigos incluidos
References to studies included in this review Amato 1998 {published data only} Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine 1998;338:347-54. Brower 2003 {published data only} Brower RG, Morris A, MacIntyre N, Matthay MA, Hayden D, Thompson . Effects of recruitment maneuvers in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome ventilated with high positive end-expiratory pressure. Critical Care Medicine 2003;31:2592-7. Dyhr 2003 {published data only} Dyhr T, Bonde J, Larsson A. Lung recruitment manoeuvres are effective in regaining lung volume and oxygenation after open endotracheal suctioning in acute respiratory distress syndrome. Critical Care 2003;7:55-62. Foti 2000 {published data only} Foti G, Cereda M, Sparacino ME, Marchi L, Villa F, Pesenti A. Effects of periodic lung recruitment maneuvers on gas exchange and respiratory mechanics in mechanically ventilated acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients. Intensive Care Medicine 2000;26:501-7. Lasocki 2005 {published data only} Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby J. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006;104:39-47. Meade 2008 {published data only} Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:637-45. Oczenski 2004 {published data only} - 22 Oczenski W, Hrmann C, Keller C, Lorenzl N, Kepka A, Schwarz S. Recruitment maneuvers after a positive end-expiratory pressure trial do not induce sustained effects in early adult respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;101:620-5.

Graphs and Tables

To view a graph or table, click on the outcome title of the summary table below. Recruitment manoeuvres versus no recruitment manoeuvres

Outcome title 1 28 day mortality 2 ICU mortality 3 In hospital mortality 4 Rate of Barotrauma 5 Blood pressure

No. of studies 2 2 2 2 2

No. of participants 1036 1036 1036 1036 46

Statistical method Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Random, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI)

Effect size 0.73 [0.46, 1.17] 0.73 [0.46, 1.16] 0.81 [0.59, 1.12] 0.50 [0.07, 3.52] -0.90 [-6.08, 4.28]