Justia distributiva e equidade em sade: Entre a perspectiva das capacitaes e a nfase nas capacidades ou funcionamentos bsicos

Distributive justice and equity in health: Between the capability approach and the emphasis in the capacities or basic functionings Carlos Dimas Martins Ribeiro1 Maria Clara Dias2

Abstract This article aims at discussing a conception of justice which contends that the relevant kind of information concerns capacities or basic functionings of individuals. For such, we intend to first situate the question of justice in its philosophical theoretical context, presenting the arguments that takes us to elect, as an alternative to the capability approach, the capacity perspective or basic functionings as that which best fulfills the requisites of a conception of justice extensive to all in Brazil. We thus intend to outline a conception of justice capable of oferring (i) a normative structure to judge the inequalities and (ii) the theoretical and methodological tools that enables and aids empirical research focused on the study and diagnosis of concrete inequalities. It should be noted that this approach can make important contributions to the consideration of the issue of equity in health in Brazil, considering that there exists a gap between the reflections of the theories of justice and public policy. Key Words: Distributive Justice, Capability Approach, Basic Human Rights and Equity in Health

Resumo Este artigo objetiva discutir uma concepo de justia voltada para as capacidades ou funcionamentos bsicos dos indivduos. Para tal, pretendemos, em primeiro lugar,

Instituto de Sade da Comunidade, Universidade Federal Fluminense. dimasmribeiro@gmail.com 2 Instituto de Filosofia e Cincias Sociais. Universidade Federal do Rio de Janeiro. mcdias1964@gmail.com 1

situar a questo da justia em seu contexto terico filosfico, apresentando os argumentos que nos levam a eleger, como uma varivel da perspectiva das capacitaes, a perspectiva das capacidades ou funcionamentos bsicos como aquela que melhor preenche os requisitos de uma concepo de justia extensiva a todos no Brasil. Pretendemos, assim, traar o perfil de uma concepo de justia capaz de oferecer (i) uma estrutura normativa para julgar as desigualdades e (ii) as ferramentas tericometodolgicas que permitem a realizao de pesquisas empricas voltadas para o estudo e diagnstico de desigualdades concretas. Sublinha-se que esta abordagem pode trazer importantes contribuies para pensar a questo da equidade em sade no Brasil, considerando que existe uma lacuna entre as reflexes relativas s teorias de justia e as polticas pblicas. Palavras Chaves: Justia Distributiva, Teoria das Capacitaes, Direitos Humanos Bsicos e Equidade em Sade

Introduo De modo geral, existe no Brasil uma dissociao entre as discusses sobre teorias de justia e as polticas pblicas, excetuando algumas poucas contribuies. No campo da sade predomina, nos trabalhos em equidade em sade, estudos empricos sobre a desigualdade em sade, sobretudo relacionados ao acesso sade e aos servios de sade. Muitas destas pesquisas tomam como referncia o artigo The concepts and principles of equity and health de Margaret Whitehead1, no qual a equidade em sade definida como aquelas desigualdades que so desnecessrias, evitveis e injustas e objetiva que todos devem ter uma justa oportunidade para atingir seu total potencial de sade. Contudo, como assinalam outros autores, falta neste trabalho uma teoria de justia que fornea os critrios para julgar se uma determinada desigualdade injusta ou no2 (Vieira-da-Silva, 2009). Paim avalia que embora a maioria dos trabalhos sobre equidade no tenham como preocupao uma preciso conceitual, predomina duas abordagens3. De um lado encontra-se o enfoque econmico, que prioriza a eficiencia na distribuio dos recursos e tem na economia da sade, enquanto disciplina acadmica, um objeto privilegiado. No plano das polticas pblicas financiadas pelos organismos internacionais como o Banco Mundial e Banco Interamericano de Desenvolvimento, empreendidas na Amrica Latina na dcada de 90, esta abordagem vem patrocinando polticas de ajuste macroeconmico, defendendo a reduo do papel do Estado e o fortalecimento do mercado3. Em relao 2

esfera da sade, este enfoque promove polticas de focalizao em oposio s polticas universais, concentrando os recursos em pacotes bsicos de intervenes em sade pblica e assistncia mdica comprovadamente custo-efetivas para os mais pobres4. O segundo enfoque est centrado na idia de justia e pode ser encontrado em alguns trabalhos de biotica e sade coletiva que, recorrendo-se a autores como Aristteles, Rawls e Sen, discutem as diferenas conceituais entre igualdade e equidade, embora maiores aprofundamentos sejam necessrios sobre o tema5. O prprio termo equidade em sade est pouco presente na legislao brasileira relativa sade, embora alguns dos seus componentes possam ser interpretados do ponto de vista da equidade em sade4. Da mesma maneira, o termo muito pouco tematizado nos relatrios das Conferncias Nacionais de Sade, no se destacando os grupos sociais desfavorecidos e suas necessidades em sade6. Como analisa Sen7, toda concepo de justia valoriza a igualdade num determinado espao. Mas, sendo os indivduos to diferentes em diversos aspectos nas condies scio-econmicas, nas condies biolgicas, nos talentos, nos planos de vida - o que se deve igualar para que haja justia? As teoria de justia divergem quanto ao espao avaliatrio escolhido por cada teoria especfica. Assim, para Ralws, o que deve ser igualado so as liberdades bsicas e os bens primrios, para Nozick so as liberdades, para Dworkin so os recursos e para Sen e Nussbaum so as capacitaes, caracterizando um contexto contemporneo de pluralidade de concepes de justia7. Neste trabalho defenderemos a adoo de uma concepo de justia voltada para as capacidades ou funcionamentos bsicos dos indivduos8. Para tal, pretendemos, em primeiro lugar, situar a questo da justia em seu contexto terico filosfico, apresentando os argumentos que nos levam a eleger, como uma varivel da perspectiva das capacitaes, a perspectiva das capacidades ou funcionamentos bsicos como aquela que melhor preenche os requisitos de uma concepo de justia extensiva a todos no Brasil. Pretendemos, assim, traar o perfil de uma concepo de justia capaz de oferecer (i) uma estrutura normativa para julgar as desigualdades e (ii) as ferramentas terico-metodolgicas que permitem a realizao de pesquisas empricas voltadas para o estudo e diagnstico de desigualdades concretas.

Justia: de que e para quem? Justia comumente sinnimo de neutralidade, imparcialidade ou igualdade de tratamento. Dizemos que um governo justo quando garante a igualdade de tratamento, 3

respeito ou considerao, a revelia dos vnculos sociais existentes, das concepes de bem adotadas por cada segmento social, das virtudes e talentos naturais de seus cidados. A questo se complica, no entanto, quando comeamos a refletir acerca de (1) quem so todos e (2) de como devemos interpretar a igualdade de tratamento ou a demanda por igual respeito9,8. Se acompanharmos Kant ou a tradio universalista, todos so nada mais, nada menos, do que todos os seres racionais. A questo acerca das razes pelas quais devemos tratar igualmente todos os seres racionais , em Kant uma questo que nos reporta aos fundamentos da prpria moralidade. Kant baseia seu ideal do respeito universal em um conceito atpico de razo e liberdade10. De acordo com a perspectiva kantiana, somos livres quando somos capazes de nos deixar guiar unicamente pela razo, ou seja, quando somos capazes de abstrair de todas as nossas motivaes sensveis, diria Kant em sua Fundamentao metafsica dos costumes11. Agir desta forma significa ser capaz de abstrair de todo e qualquer contedo da vontade, por conseguinte, agir de acordo com um princpio meramente formal de determinao da vontade. Para saber se estamos realmente agindo assim, deveremos ser capazes de submeter as mximas do nosso agir a um princpio de universalizao, em outras palavras, deveremos eleger somente mximas que possam ser igualmente reconhecidas por todos. Em que medida, no entanto, podemos aceitar que o agir de forma refletida ou racional envolva o comprometimento com o agir de acordo com normas que possam ser reconhecidas com igualmente vlidas para todo e qualquer indivduo? A fundamentao kantiana parece, neste sentido, estar comprometida com um conceito de razo, nem um pouco trivial, o que, consequentemente, afetar sua prpria validade12. Visando no mais o problema dos fundamentos da moralidade, mas uma teoria da Justia para fins de ordenao da sociedade poltica, Rawls13 ir propor uma reformulao da perspectiva kantiana. Trata-se de uma teoria de Justia que garanta a igualdade na distribuio de bens bsicos atravs do recurso imparcialidade ou neutralidade frente s diversas concepes de bem existentes. Justia como equidade, tal como Rawls denomina sua teoria, consiste na adoo de um procedimento de escolha racional para determinao da distribuio de bens bsicos, promovendo-se uma esfera poltica neutra onde concepes de bens divergentes possam subsistir. Bens primrios seriam aqueles desejados por todos os seres racionais, independentemente de suas

escolhas e concepes de bem particulares. So bens deste tipo direitos, liberdades, oportunidades, poder, proventos e as bases do auto-respeito. Sua anlise dos bens primrios leva em considerao duas capacidades bsicas: a capacidade de tomar parte em um processo de cooperao social e de tomar parte na sociedade como um igual. Tentando escapar de uma concepo metafsica, psicolgica ou antropolgica de pessoa, Rawls concentra sua teoria em um conceito de pessoa que ele considera estritamente poltico e normativo. Pessoas ou cidados, neste sentido, so aqueles integrantes da sociedade capazes de exercer duas capacidades morais: o senso de justia e a capacidade de desenvolver uma concepo de bem. So indivduos racionais, no sentido trivial do termo - capazes de acompanhar argumentos e reconhecer sua validade - e tambm razoveis, no sentido em que so capazes de levar em considerao e se deixar influenciar pelos interesses alheios. Cada cidado precisar ser ento considerado como capaz de revisar e modificar tal concepo com base em fundamentos racionais ou razoveis14 As liberdades bsicas e os bens primrios garantem e protegem a base necessria ao exerccio dos dois poderes morais que os habilitam enquanto cidados. Neste sentido, o todos, a que se refere a distribuio equitativa de bens e liberdades bsicas, corresponde ao conjunto dos indivduos cooperativos, racionais e razoveis, de uma sociedade bem ordenada. Chegamos assim a um aspecto da nossa vida moral que nos parece contraintuitivo: se nossa considerao moral depende da possibilidade de reconhecermos no outro a capacidade de integrar um discurso moral, de eleger, reclamar e cumprir diretos, ento os que no possuem tal capacidade no seriam igualmente objeto de considerao moral. No entanto, a todo tempo tomamos como objeto de considerao moral seres que no desfrutam de tais capacidades. So exemplos bem claros disso o tratamento e o cuidado que reservamos a nossas crianas, nossos idosos e aos nossos animais domsticos. possvel, portanto, concluir, sem muita margem de erro, que nem mesmo o mais radical defensor da conexo quasi analtica entre os conceitos de pessoa e racionalidade e a atribuio de direitos ou considerao moral recusaria a adoo medidas de preveno contra violncia cujo foco fosse crianas15. Haveria uma alternativa mais inclusiva, tanto com relao ao escopo dos indivduos que julgamos ser objeto do nosso respeito e considerao moral, quanto com relao ao modo como devemos ser capazes de expressar nosso respeito? Se estivermos dispostos a aceitar que o mero reconhecimento de que nossas decises envolvem, comprometem ou causam dano aos interesses bsicos de outros 5

indivduos desempenha algum papel no nosso processo decisrio, ento podemos dizer que consideramos como concernidos pelo nosso discurso moral todos aqueles indivduos que possuem interesses cuja realizao de alguma forma ser atingida por nossas decises e/ou aes. Se nos basearmos na investigao emprica acerca do que consideramos bsico para promover nossa vida privada e coletiva, precisaremos, ento, de uma concepo mais flexiva e abrangente do modo com expressamos tal considerao. A alternativa parece ser abandonar o mbito das descries aprioristicas dos seres humanos e submeter nossas teorias a um permanente controle emprico. O que bsico precisa ser descoberto, no atravs de investigaes filosficas, mas atravs das experincias humanas como um todo. Isto inclui o que os filsofos tm a dizer, mas tambm o que cada um de ns tem a dizer enquanto uma pessoa comum. Como ponto de partida, podemos dizer que nossas demandas morais bsicas so por princpios que permitam a cada pessoa um desenvolvimento mais completo, pleno, de seus funcionamentos (functionings)7. O espao da igual considerao ou respeito, nesta perspectiva, pode ser dito o dos funcionamentos8. A relao entre justia e funcionamentos humanos reintroduzida

contemporaneamente por Sen e Nussbaum. Ns aqui, embora seguindo a tradio instaurada por estes dois autores, nos distanciaremos dos mesmos, conforme explicitaremos posteriormente. Antes apresentaremos uma reconstruo da perspectiva das capacitaes, tal como vem sendo proposta por Sen e Nussbaum. Deste modo, pretendemos ressaltar os aspectos positivos que fazem de tal perspectiva um modelo mais adequado para pensarmos padres de justia em sociedades marcadas pelas desigualdades sociais e econmicas.

A abordagem das capacitaes: uma apresentao A teoria das capacitaes, desenvolvida por Amartya Sen e Martha Nussbaum, pertence ao campo das teorias contemporneas de justia. Ela oferece uma ampla moldura de pensamento para avaliar o bem-estar individual e de grupos populacionais, os arranjos sociais e as polticas pblicas, sendo utilizada numa variedade de reas de estudo, tais como a tica, filosofia, poltica e economia, entre outras. Vem sendo aplicada para analisar uma variedade de questes sociais, tais como pobreza, desigualdades de gnero, sade, educao e desenvolvimento.

Trata-se de uma concepo de justia que concentra sua ateno em comparaes relativas entre sociedades ou alternativas sociais mais ou menos justas, dentro de uma dada sociedade, em lugar de identificar as caractersticas de sociedades perfeitamente justas, naquilo que Sen16 chama de institucionalismo transcendental, presente em teorias como a de Raws, Dworkin ou Nozick. Nesta perspectiva, pretende enfrentar as demandas sociais reais das sociedades relacionados justia, afastando-se de teorias abstratas alijadas da experincia humana concreta. Alm disso, considera que os problemas de justia no se restringem aos arranjos institucionais sendo as instituies entendidas como instrumentos para possibilitar que as pessoas vivam as vidas que valorizam -, mas tambm aos comportamentos adotados pelas pessoas no curso de suas interaes sociais e os padres de comportamento dos atores sociais no cumprimento da justia, o que incluiriam todos aqueles que tivessem o poder efetivo para realiz-la16. Finalmente, est entre as abordagens da justia orientadas para o resultado, centrando-se na vida que as pessoas so efetivamente capazes de levar diante das instituies existentes. Diferencia-se de teorias de justia de base procedimental, que pretendem estabelecer as condies ideais capazes de garantir a imparcialidade e, a partir destas condies, gerar um conjunto nico de princpios universais que devero regular as instituies de uma sociedade justa, como na abordagem de Rawls, que desenha estas condies atravs da posio original e do vu da ignorncia17. Neste sentido, a teoria das capacitaes adota o que Sen chama de fundamentao plural, isto , o uso de diferentes linhas de condenao das injustias, sem que se precise entrar em acordo sobre um especfico fundamento como sendo a principal razo do diagnstico da injustia16. Para Nussbaum17, a teoria das capacitaes incorpora a noo de que os organismos vivos so sistemas funcionais complexos que so dotados de um conjunto de funes ou capacidades inatas, sendo eticamente errado impedir que um ser vivo possa florescer e ser o tipo de criatura que . Para esta autora, a complexidade das formas de vida tem significncia tica, j que quanto mais complexo for o ser vivo, maior ser a diversidade e amplitude dos danos e sofrimentos advindos do bloqueio do exerccio dos seus poderes inatos. Trata-se de uma teoria que recorre noo aristotlica de ser humano como animal poltico, considerando a racionalidade como uma de suas capacidades essenciais, no sendo, contudo a nica que lhe confere dignidade. Entre as capacidades humanas, 7

devem-se distinguir quais so boas e, entre estas, quais so centrais para uma vida humana digna, em um amplo universo de possibilidades em que a existncia humana seja possvel. Estas capacidades centrais seriam aquelas que caracterizariam toda e qualquer vida humana e sem seu o exerccio estaria sendo violada a prpria noo de dignidade humana. Tais capacidades seriam reconhecidas como essenciais nas diferentes esferas em que os seres humanos atuam (sade, trabalho, educao, lazer, poltica, etc), considerando os vrios estgios de um ciclo de existncia (nascimento, infncia, adolescncia, fase adulta, velhice e morte)17,18. Para o exerccio destas capacidades so necessrias certas condies sociais, econmicas, culturais etc, de modo que o indivduo possa efetivamente escolher e realizar um modo de vida determinado, inerente ao que se quer ser e realizar. Finalmente, a teoria adota a mxima kantiana segundo a qual cada pessoa deve ser vista como um fim em si mesma e no meramente como um meio para satisfazer fins de terceiros sejam econmicos, polticos, sociais, sanitrios ou de qualquer outra natureza17. Neste sentido, sua preocupao central so as capacidades centrais de cada indivduo, embora se reconhea o papel dos grupos, como a famlia e a comunidade, por exemplo, na promoo destas capacidades centrais. Capacitaes, capacidades e funcionamentos, pelo menos no modo como so apresentados por Sen, so conceitos correlacionados, porm distintos. Capacitaes (capability) corresponde liberdade de realizar ou alcanar uma combinao de funcionamentos que expressem oportunidades reais para realizar modos de viver, dentro de um leque de alternativas disponveis. As capacidades se referem s vrias combinaes de estados e aes inter-relacionados que uma pessoa pode estar ou realizar. Os funcionamentos referem-se a cada ao ou estado que compem as diversas opes de combinaes disponveis. Entre as capacidades centrais, Nussbaum reconhece a liberdade de ser saudvel, de viver uma vida com longevidade normal, de exercer controle sobre o ambiente, de estar bem nutrido e abrigado, de no ser acometido por doenas evitveis ou morrer prematuramente, de ter integridade corporal, de exercer a razo prtica, de pensar e imaginar, de vivenciar emoes e de estabelecer relaes com os outros, etc18. Na perspectiva da teoria das capacitaes, o objetivo poltico fundamental do Estado, na gesto das polticas pblicas, garantir que todos os cidados sob sua guarda exeram, pelo menos num limiar mnimo, sua condio de agente, na expresso de 8

Sen19, realizando os funcionamentos necessrios para viver a vida que escolheram ou que valorizam. Deve-se observar que a lista inclui trs tipos diferentes de capacidades, conforme define Nussbaum. A primeira so as capacidades inatas, constitudas pelo equipamento corporal inato dos indivduos, que a base necessria para desenvolver as capacidades mais avanadas18. Estas capacidades podem ser funes mais ou menos prontas para ser exercidas, como a capacidade de ver e ouvir. Na maioria das vezes, entretanto, so capacidades muito rudimentares para serem convertidas diretamente em funcionamentos, como a capacidade de se comunicar atravs da linguagem. O segundo tipo de capacidade so as capacidades internas, entendidas como estados desenvolvidos das pessoas, que so condio suficiente para o exerccio das funes requeridas18. Neste caso, as capacidades precisam de maturidade corporal, com o apoio de um ambiente circundante que favorea adequadamente o seu florescimento, como no caso do prazer sexual e do exerccio das escolhas polticas, tornando-se disponveis para que o indivduo possa utiliz-las. Por ltimo, existem as capacidades combinadas, que podem ser definidas como as capacidades internas combinadas com condies externas para o exerccio da funo18. Desta forma, um indivduo que vive em regimes ditatoriais pode ter a capacidade interna para o exerccio da liberdade de pensamento e expresso, mas no ter a capacidade combinada para exerc-la. Assim, no basta promover o desenvolvimento apropriado (dos) poderes internos, mas tambm preparar o ambiente para que ele seja favorvel ao exerccio dos mesmos18. Duas caractersticas da teoria das capacitaes devem ser ressaltadas neste momento. A primeira que esta teoria se inscreve numa forma de igualitarismo que denominamos igualitarismo das condies bsicas de vida para distinguir de um igualitarismo dos mnimos e de mximos. Trata-se de capacidades que so centrais para uma pessoa escolher o que quer ser e fazer sua condio de agente , sendo fundamentais para ela realizar um modo vida prprio. Por um lado, esta abordagem afasta-se de um igualitarismo de mnimo, como a proposta neoliberal de um Estado Mnimo, que sustenta que cabe ao Estado apenas garantir direitos formais, restringidos aos direitos civis e polticos. Na esfera da sade, distingue-se do enfoque econmico da equidade, que defende uma focalizao residual e seletiva, determinada pelo ajuste econmico como estratgia central da reforma do Estado. 9

Por outro lado, diferencia-se de um igualitarismo de mximos, segundo o qual todos os cidados tm o direito a todos os bens produzidos pela sociedade e o Estado deve garantir que estes bens sejam distribudos igualmente entre todos os seus membros. No contexto brasileiro, este igualitarismo pode ser expresso na formula o Estado deve oferecer tudo para todos, justificada em funo da integralidade e da universalidade em sade, independente de qualquer ponderao relativa razoabilidade ou legitimidade da demanda imposta ao Estado ou de avaliao sobre a maior ou menor necessidade dos indivduos e grupos sociais. No campo da sade, esta ltima perspectiva parece desconhecer as demandas sociais impostas pelo Complexo MdicoIndustrial que adota uma viso de progresso mdico pautado pela produo imaginria da sade perfeita e da imortalidade, operando um processo de medicalizao que estende o uso das tecnologias mdicas e transforma os problemas sociais em doenas20,21. A segunda que a teoria das capacitaes incorpora uma espcie de universalismo fraco. Sua lista de capacidades expressa grande parte dos valores endossados por vrios indivduos, grupos sociais, organizaes e movimentos que se renem nas lutas por direitos humanos em todo o mundo, embora no sejam por todos. uma lista que deve ser posta em debate pblico uma das capacidades centrais -, podendo ser modificada (reformulaes das capacitaes, acrscimo de novas capacitaes e retiradas de algumas delas) ou aplicada de forma diferente, conforme os contextos locais. Alm disso, as oportunidades para o exerccio das capacitaes so vistas como condies necessrias para que uma pessoa possa escolher uma forma de vida, seja ela qual for, dentro de uma ampla gama de possibilidades, no se impondo s pessoas uma forma particular de existncia.

Abordagem das capacitaes e equidade em sade Na perspectiva adotada neste trabalho, a relao entre equidade e igualdade pode ser definida em termos de meios e fins. A igualdade diz respeito ao que se pretende alcanar com a justia ao passo que a equidade est relaciona com as estratgias de pesquisa ou de polticas pblicas que visam superar a desigualdade entre aqueles que alcanaram e os que no alaram a igualdade pretendida. Num certo sentido, pode-se dizer que a equidade introduz a diferena em questes de justia, na medida em que, tomando Aristteles como referencia, significa tratar os iguais de forma igual equidade horizontal - e os desiguais de forma diferente 10

 equidade vertical5. Trata-se de realizar uma justa distribuio desigual, estando sensvel para as singularidades dos contextos concretos e atento para as diferenas entre os indivduos e grupo sociais que possam impedir a igualdade, em conformidade com a teoria de justia utilizada22. Nesta perspectiva, a universalidade das polticas pblicas seria garantir um limiar mnimo de exerccio das capacidades centrais para os indivduos e grupos sociais, como seu critrio de igualdade, podendo se utilizar da focalizao como estratgia vinculada a equidade que pudesse contribuir para o alcance da justia. Trata-se de uma forma de pensar a focalizao de forma complexa e ampla, considerando os sujeitos da focalizao (o tratamento prioritrio aos excludos) e o conjunto das capacidades bsicas (que se pretende que todos exeram acima de um limiar mnimo), na qual se deve ser sensvel s diferenas que podem existir no exerccio das capacidades centrais dos indivduos e grupos sociais. Uma pessoa, por exemplo, pode ter um plano de sade que supre razoavelmente as suas necessidades de servios de sade, mas ter dificuldade de ingressar na educao superior como condio para acessar a profisso escolhida, sendo necessrias polticas pblicas que permitam lidar com estas singularidades.

Da perspectiva das capacitaes a uma teoria da justia com nfase nas capacidades ou funcionamentos bsicos At aqui analisamos a perspectiva das capacitaes de Sen e Nussbaum, enfatizando seu diferencial com relao a perspectivas procedimentalistas ou a teorias da justia baseadas em atores ou sociedades ideais. Pretendemos, agora, sublinhar os ps e os contras da adoo da teoria das capacitaes como forma de pensar a questo da equidade em sade no Brasil. Vejamos, em primeiro lugar, duas caractersticas que, a primeira vista, falam a seu favor. A primeira que a teoria das capacitaes adota uma concepo de dignidade humana multidimensional, no elegendo apenas a racionalidade como o critrio fundamental para defini-la. A dignidade dos seres humanos concebida em termos do exerccio de um conjunto amplo, variado e complexo de capacidades e funcionamentos, conforme explicitado acima. A esfera da sade assume um lugar fundamental nesta abordagem, seja porque a capacidade de ser saudvel tem um valor em si mesmo, no sentido de que, de modo geral, valorizamos funcionamentos tais como estar bem nutrido, livre de doenas evitveis e de morte prematura, entre outros, mas tambm porque possui um valor 11

instrumental, sendo uma condio essencial para o exerccio de outras capacidades. Como enfatiza Sen, a sade est entre as mais importantes condies da vida humana e um constituinte criticamente significativo das capacidades humanas que temos razes para valorizar23. Alm disso, para o desenvolvimento de capacidades mais complexas preciso que o indivduo possua um equipamento biolgico inato razoavelmente saudvel como pr-condio fundamental18. Esta teoria se coaduna com a concepo de sade como qualidade de vida, sustentando uma abordagem multidimensional para a equidade em sade que contempla tanto as necessidades de sade, quanto as necessidades de servios de sade24. Neste sentido, compreendem-se as desigualdades em sade em termos dos determinantes da sade - incluindo as condies socioeconmicas, as influncias ambientais, as condies de trabalho, os riscos epidemiolgicos, as particularidades culturais, os estilos de vida, as predisposies biolgicas - e as diferenas que podem existir no acesso sade e aos servios de sade considerando-se os grupos tnico-raciais, o gnero, os grupos etrios, s regies geogrficas, entre outras variveis5. A segunda que embora a teoria focalize predominantemente nas capacitaes que uma pessoa tem para ser e fazer, ela no exclui uma abordagem multifocal que inclusse, por exemplo, os recursos25. Neste caso, a insuficincia de se concentrar nos recursos que uma pessoa pode ter os recursos, mas no ter outras condies necessrias para converter os recursos em exerccio efetivo das capacitaes pretendidas. Por outro lado, a base informacional necessria para avaliar capacitaes sobretudo se estiver interessado em capacidades de indivduos e no apenas de grupos sociais mais ampla e exigente, nem sempre esta disponvel, sendo razovel trabalhar complementarmente com uma abordagem baseada nos recursos. Alm disso, a base informativa para propsitos de justia deve consistir de informaes sobre o aspecto da liberdade relativo s oportunidades reais para alcanar os objetivos que um indivduo valoriza, mas tambm o aspecto da liberdade vinculado ao processo de escolha em si mesmo. Nesta perspectiva, importa avaliar tanto os processos quanto os resultados alcanados, enfatizados na distino feita por Sen entre os resultados compreensivos, que incluiria as condutas adotadas, as agncias envolvidas, os processos empregues, as relaes interpessoais, etc, e os resultados de culminao, entendidos como separados destes componentes16. Podemos agora explicitar as diferenas entre as posies de Sen e Nussbaum, por um lado, e a nossa prpria abordagem, por outro. Sen, especificamente, procura 12

defender a liberdade de funcionamentos (capability) como o espao mais adequado demanda por igualdade do nosso conceito de justia. Nussbaum vai mais longe e busca no apenas indicar o foco do nosso conceito igualitrio de justia, mais ainda determinar, concretamente, quais seriam os funcionamentos bsicos e comuns a todos os seres humanos. Ns distanciaremos destes dois autores na medida em que: (1) diferentemente de Sen defendemos no a liberdade de funcionamentos (capability), mas os prprios funcionamentos como foco. (2) Diferentemente de Nussbaum, no defenderemos uma concepo unificada do que sejam os funcionamentos bsicos e comuns a todos os seres humanos. Por entender que nosso acesso ao que seja bsico sempre emprico e que depende de circunstncias, bastante particulares, vivenciadas pelos diversos indivduos, julgamos fundamental estarmos abertos percepo de diferentes formas de funcionamentos que, sob o ponto de vista da constituio da identidade do prprio indivduo, devem ser reconhecidos como bsicas ou fundamentais. A nfase nas capacitaes, ou seja, na liberdade de escolha sobre as capacidades ou grupos de funcionamentos que se deseja realizar bastante cara a Sen. Com isso o autor busca preservar o lugar central do agente na determinao do que lhe socialmente devido e na determinao de seus projetos de vida. Mais uma vez a liberdade, valor to caro aos liberais, que exerce sua supremacia. Em ltima instncia o agente, o objeto de nossa considerao moral e o concernido pelo nosso conceito de justia mais uma vez aquele capaz de exercer sua liberdade, ainda que isso exija medidas complementares por parte das instituies, do estado ou de outros indivduos. Liberdade, concepo de bem, projeto de vida e racionalidade mais uma vez aparecem como idias centrais que norteiam e delimitam o universo da justia. Aqui somos obrigados a adotar uma vertente menos liberal e mais inclusiva da concepo de justia de Sen. Incluir, no sentido de considerar/respeitar moralmente ou integrar sobre o nosso modelo de justia, significa, segundo defendemos, agir de forma a no impedir ou prejudicar e, sim, a promover os funcionamentos que um indivduo capaz de exercer e que, de algum modo, conformam sua prpria identidade. Neste sentido, estaremos considerando tanto os funcionamentos mais elementares, como o de se alimentar satisfatoriamente, evitar a morte prematura, como os mais complexos, como o auto-respeito, a capacidade de estabelecer relaes pessoais e afetivas, a capacidade de desenvolver um projeto de vida e construir uma viso de mundo e a capacidade de tomar parte na vida scio-poltica de uma sociedade. A nfase direta nos 13

funcionamentos, contudo, nos permite inclui aqueles que jamais desenvolvero certas capacidades especficas, tal como a liberdade, entendida na sua forma mais relevante, a saber, o poder de realizar escolhas e elaborar um projeto de vida. Em contraposio a Rawls, as qualidades naturais e suas diferentes necessidades devero ser agora consideradas. E na medida em que os funcionamentos eleitos como essenciais por cada indivduo podem ser diversos, precisaremos, tambm, empenhar todo o nosso esforo no sentido de compreender o papel que o livre exerccio de certos funcionamentos desempenha em cada caso. No trabalho de Margareth Whitehead1, citado anteriormente, a autora argumenta que o teste crucial para se distinguir se uma desigualdade em sade injusta ou no depende do grau de escolha ou controle direto que uma pessoa possua em relao situao que provocou o adoecimento. Assim, autora exclui das consideraes ticas relativas justia, as desigualdades advindas da loteria natural e os comportamentos prejudiciais livremente escolhidos. Contudo, a nfase no grau de escolha do indivduo e sua responsabilidade pela sua sade, tende a justificar formas de culpabilizao dos indivduos pelos seus comportamentos no saudveis e a restries ao direito de acesso a determinados servios, invertendo a frmula preconizada pela constituio brasileira de direitos de todos e dever do Estado para a frmula direitos do Estado e dever dos cidados26. Na abordagem que estamos adotando, a nfase da anlise recai sobre a promoo das capacidades e funcionamentos bsicos acima de um limiar mnimo, de modo que o fundamental se este limiar foi alcanado, independente da maior ou menor responsabilidade do indivduo na produo da situao que o colocou abaixo deste limiar.

Consideraes finais Queremos um conceito de justia compatvel com a percepo moral de que o designativo todos deve corresponder a um conjunto cada vez mais amplo de indivduos, incorporados com suas formas de vida prprias, talvez jamais escolhidas, mas efetivamente vivenciadas. Isto no significa necessariamente tornar cidado, ou seja, dar ao indivduo uma identidade nacional como integrante regular da sociedade civil, com direito/obrigao de voto, mas sim escutar sua prpria demanda e criar condies para que mesmo fora da ordem social, cultural ou legalmente estabelecida,

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ele possa expressar sua prpria identidade e viver de forma autntica, sem os estigmas e as amarras criadas pela sociedade em que vive. Deve haver neste escopo um lugar para Estamiras27. Um lugar no qual a sua expresso como um ser bastante diverso de ns ainda assim enriquea a nossa existncia. Deve ser possvel escutar, sem nada dizer, para simplesmente aprender ou desfrutar de uma existncia distinta na expresso de sua plenitude. Deve ser possvel deixar viver, garantir que todos possam viver de forma autntica, sem impor aos demais o papel que desenhamos para suas vidas. Nem todos podem integrar plenamente uma sociedade scio-poltica. Nem todos podem determinar um projeto de vida ou mesmo deliberar sobre sua prpria existncia. Mas todos tm algo a revelar sobre si prprios e, certamente, possuem tambm uma forma melhor de estar no mundo que podemos ajudar a construir.

Colaboradores Ambos os autores participaram da elaborao do artigo, definindo sua estrutura e seu contedo. CDM Ribeiro elaborou uma primeira verso que foi substancialmente complementada por MC Dias, que introduziu a vertente da Teoria das Capacitaes discutida no texto, a saber, a perspectiva das capacidades ou funcionamentos bsicos como foco de uma concepo de igualitria de justia.

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