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Manejo del Paciente

con Shock




































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Manejo del
Paciente con Shock















I Introduccin 1

II Clasificacin 1

III Puerta de Entrada al Protocolo 2

IV Valoracin Inicial 2

Anamnesis
Exploracin Fsica
Exploraciones Complementarias

V Actitud Teraputica 4

Medidas Generales
Ventilacin
Infusin de Lquidos
Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Etiolgico

VI Criterios de Derivacin Hospitalaria 5

Anexo 1. Tipos de Shock 6
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I. Introduccin
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II. Clasificacin
































El shock es un sndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y
oferta de oxgeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por
mala utilizacin a nivel celular.

Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de signos y sntomas en los
que se basa el diagnstico.

El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede
evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes rganos y sistemas y
conducir al fracaso multiorgnico.





Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situacin de shock.
Se clasifica segn el trastorno fisiopatolgico primario en cuatro categoras:


A. Hipovolmico

El volumen minuto (VM) se reduce severamente por prdida de volumen
intravascular que provoca disminucin del retorno venoso al corazn. La mayora
de las veces se produce por hemorragia.


B. Cardiognico

La cada del VM est provocada por prdida de la funcin de bomba del corazn,
ya sea por lesin del msculo cardaco, disfuncin valvular o arritmia. La
mayora de las veces est causado por IAM extenso.


C. Obstructivo

El VM disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn
(sndrome de la vena cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o
del tracto de salida cardaco (diseccin artica, embolia pulmonar).


D. Distributivos

Se origina cambio en la microcirculacin. En unos casos se produce stasis venosa
(lesin medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conllevan
una disminucin de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar una
vasodilatacin (shock txico y sptico) y el VM permanece normal o elevado.




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III. Puerta
de Entrada
al Protocolo
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IV. Valoracin
Inicial










Pacientes que cumplen los siguientes criterios:

- Taquicardia: es uno de los primeros signos que podemos observar al ponerse
en marcha inicialmente los mecanismos compensadores que incluyen
descargas simpticas para mantener el volumen circulante efectivo.
- Alteraciones cutneas: frialdad, cianosis o palidez, sudoracin, llenado capilar
lento. En fases iniciales de shock sptico (shock caliente) podemos encontrar
aumento de la temperatura y eritema debidos a vasodilatacin perifrica.
- Hipotensin: tensin arterial sistlica inferior a 90 mmHg o descenso >30
mmHg respecto a niveles basales. En estados iniciales puede faltar este dato
ya que los mecanismos compensadores inducen aumento de la frecuencia
cardaca y aumento de las resistencias perifricas que pueden mantener la
tensin dentro de lmites normales.
- Alteraciones del Estado de Consciencia: intranquilidad, agitacin, confusin y
en fases avanzadas letargia, obnubilacin y coma.
- Pulsos Perifricos Filiformes.
- Oliguria.

En el Medio Hospitalario adems de los criterios anteriores:

- Acidosis Metablica: es de origen lctico, si bien en fases iniciales puede
existir una alcalosis respiratoria transitoria.
- Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC): la PVC desciende hasta 2-3
mmHg, excepto en el shock cardiognico en que est aumentada (mayor de 10-
12 mmHg).





Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en
situacin de shock para aplicar de inmediato las medidas teraputicas esenciales
comunes a los distintos tipos:

- Medir la TA.
- Tomar el pulso.
- Examinar el estado de la piel.
- Valorar el estado de consciencia.

Posteriormente trataremos de establecer la etiologa del cuadro y aplicaremos las
medidas teraputicas especficas de cada tipo de shock.

Anamnesis


Una breve anamnesis se realizar siempre al paciente o a sus familiares.

1. Antecedentes personales:
- Hbitos: drogas.
- Cardiopatas previas y factores de riesgo cardiovascular.
- Patologa digestiva.
- Anafilaxia.
- Inmovilizacin del paciente.
- Traumatismos.
- Dolor abdominal.





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2. Sntomas
- Disnea.
- Dolor torcico.
- Dolor abdominal.
- Fiebre.
- Prdidas hemticas.
- Prurito y lesiones cutneas.

Exploracin Fsica


Constantes vitales
- Pulso.
- Tensin arterial.
- Frecuencia cardaca.
- Frecuencia respiratoria.
- Temperatura.

Nivel de consciencia
- Confusin , somnolencia, obnubilacin y coma.

Cuello
- Ingurgitacin yugular.

Inspeccin de la piel
- Coloracin y temperatura.
- Habn y angioedema.
- Petequias y prpuras.

Auscultacin cardaca
- Roces.
- Trastornos del ritmo.
- Soplos.
- Galope R3 o R4.

Auscultacin pulmonar
- Ventilacin.
- Ruidos sobreaadidos, estertores crepitantes, broncoespasmo, roce pleural.

Palpacin y auscultacin del abdomen
- Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
- Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
- Tacto rectal.

Inspeccin y palpacin de extremidades
- Edemas.
- Abscesos.
- Signos de flebitis.
- Pulsos y asimetras.

Exploraciones Complementarias


Extrahospitalaria
- Glucemia mediante tira reactiva.
- ECG.
- Pulsioximetra.




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Hospitalarias
- Hemograma completo: hematcrito, hemoglobina, frmula y recuento
leucocitario.
- Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, glucosa, calcio,
amilasa, proteinas totales, bilirrubina directa y total, AST, ALT y CPK.
- Estudio de coagulacin y pruebas cruzadas.
- Orina completa con sedimento.
- Hemocultivos y Urocultivos con antibiograma ante sospecha de shock sptico.
- Radiografa PA y L de trax, simple de abdomen y otras pruebas
complementarias segn sospecha.




V. Actitud
Teraputica
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Medidas Generales

- Colocar al paciente en decbito supino con las piernas elevadas
(Trendelemburg).

- Canalizar 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, e iniciar perfusin con
suero fisiolgico por una. Si no es posible canalizar va perifrica se intentar una
va central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las vas
perifricas.

- Monitorizacin del ritmo y frecuencia cardaca.

- Medicin de la tensin arterial intentando mantener los valores de tensin
arterial sistlica por encima de 90 mmHg.

Ventilacin


Administracin de oxgeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%.

Infusin de Lquidos


Si no se sospecha shock cardiognico se administrarn 300 cc de suero fisiolgico
normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. Si no se aprecia
sobrecarga volumtrica (aparicin de ingurgitacin yugular o crepitantes basales)
puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad
hemodinmica.

La cantidad de lquido a reponer precisa de una reevaluacin continua en funcin
de la respuesta y de la aparicin de efectos secundarios. Para ello tendremos en
cuenta la prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, tercer
espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitacin yugular y diuresis.

Tratamiento Farmacolgico


- Frmacos Inotrpicos: indicados ante el fracaso de las medidas anteriores y en
shock cardiognico.
Dopamina: se iniciar la administracin a dosis de 5 g/Kg/min, para lo cual
se diluye 1 ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado al 5 %, y se





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perfunde a una velocidad de 10 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse,
en funcin de la TA y la diuresis, hasta un mximo de 20 g/Kg/min
(40 gotas/min).
Dobutamina: la dosis inicial ser de 5 g/Kg/min, para lo que se diluir el
contenido de un ampolla de 250 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y se
perfunde a una velocidad de 7 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse hasta
un mximo de 20 g/Kg/min (28 gotas/min). No se debe administrar con
valores de TAs < 80 mmHg.



Tratamiento Etiolgico


Independientemente del tipo de shock, se aplicar en primer lugar el tratamiento
general.

1. Shock Cardiognico: se comenzar con Dobutamina siempre que la TAS
sea superior a 80 mmHg, por tener este frmaco menores efectos arritmognicos
y cronotrpicos que la Dopamina.

2. Shock Hipovolmico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.

3. Shock Anafilctico: es la nica indicacin de administracin de Adrenalina y
Corticoides, y se har segn las pautas:
Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarn 0,4 cc va
subcutnea, pudiendo repetirse a los 20 min hasta un mximo de 3 dosis. En
casos graves utilizar la va intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero
fisiolgico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min
hasta un mximo de 3 dosis.
Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV segn
respuesta clnica.

4. Shock Sptico: se administrarn Antibiticos segn el resultado del cultivo y el
antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia emprica segn foco. Ante la
sospecha de shock sptico de origen meningoccico se administrarn
antibiticos de forma inmediata.





VI. Criterios
de Derivacin
Hospitalaria




















Todo paciente con schok se trasladar al Hospital en unidad de SVA,
con MDICO y/o DUE.
















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ANEXO I

Tipos de Shock



I. CARDIOGNICO MIOPTICO IAM (> 40% de masa VI)
ICC
Miocardiopata dilatada
Amiloidosis

MECNICO Rotura septal
Aneurisma ventricular
Estenosis mitral
Estenosis artica
ARRTMICO

II. OBSTRUCTIVO Taponamiento pericrdico
Embolia pulmonar masiva
Obstruccin de vena cava
Diseccin artica

III. DISTRIBUTIVO Sepsis
Endocrino
Anafilctico
Neurognico ( anestesia, lesin medular)
Intoxicaciones

IV. HIPOVOLMICO Hemorragia
Deshidratacin (depleccin o secuestro de lquidos)

































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