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SEMEOTICA TRAUMATOLOGIA DEL RACHIDE


J-L Lerat Facolt Lyon-Sud

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........................................................................................................................................................199 SEMEOTICA TRAUMATOLOGIA DEL RACHIDE........................................................................................................................................199 RACHIDE LOMBARE E TORACICO..........................................................................................201 --------------------------------...............................................................................................................236 SEMEIOTICA DEL RACHIDE CERVICALE ............................................................................237 FRATTURE E LUSSAZIONI DEL RACHIDE............................................................................244

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RACHIDE LOMBARE E TORACICO


RICHIAMO ANATOMICO 24 vertebre si articolano insieme per formare la colonna vertebrale. Questa perfettamente rettilinea sul piano frontale. Sul piano sagittale ci sono 3 curvature fisiologiche : una lordosi cervicale una cifosi dorsale e una lordosi lombare. !n sistema articolare e legamentoso complesso stabili""a #uesti elementi separati da un disco intervertebrale. $a morfologia delle vertebre un po%differente ad ogni livello. $a misura del corpo vertebrale aumenta progressivamente dalla prima cervicale fino all%ultima lombare. $e apofisi articolari sono verticali a livello lombare e pi& obli#ue a livello cervicale elemento che spiega la maggiore ampie""a della rota"ione cervicale. 'gni vertebra formata da un corpo e da un arco posteriore che si fissa sul corpo mediante due peduncoli. $%arco posteriore comprende le lamine (che delimitano il canale insieme ai peduncoli) dalle #uali si staccano le apofisi (articolari trasverse e spinose). Su #ueste si inseriscono i legamenti numerosi e resistenti che stabili""ano l%insieme in collabora"ione coi muscoli. *l canale midollare contiene il midollo spinale dal #uale si staccano le radici rachidee da entrambi i lati e ad ogni livello per impegnarsi nei forami di coniuga"ione.

1 Corpo vertebrale. 2 - Peduncolo. 3 Apofisi articolare superiore. 4 Apofisi articolare inferiore. 5 - Lamina . 6 Apofisi spinosa. 7 Apofisi trasversa. 8 - Canale rachideo.

+ertebra cervicale +ertebra dorsale +ertebra lombare $,orientamento delle faccette articolari spiega la migliore rota"ione cervicale.

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*l segmento mobile di -unghans

!n taglio sagittale paramediano del rachide mostra l%importan"a dell%apparato legamentoso fra i corpi vertebrali le lamine e le apofisi.

*l segmento mobile di -!./01.S $e vertebre si articolano fra di loro mediante un treppiede formato dal disco davanti e dalle 2 apofisi articolari dietro. Questo treppiede con i legamenti intervertebrali inter2apofisari e inter2 spinosi reali""a un%articola"ione mobile. 3% il 4segmento mobile4 di -!./01.S.
.

Il disco $,anulus fibroso presenta una struttura lamellare complessa ed elastica molto resistente che circonda il nucleo polposo situato al centro del disco. * traumi ripetuti della vita #uotidiana cosiccome certi traumi pi& violenti possono provocare lesioni minime nell%anulus. *n tal caso si possono manifestare dolori acuti : si tratta della lombalgia acuta.

*l nucleo pu5 fuoriuscire brutalmente attraverso una di #ueste fessure dell%anulus e formare una sporgen"a postero2laterale l%ernia discale. Rac ide lo!"are # anato!ia di su$er%icie& $al$a'ione Si possono reperire con l%ispe"ione e la palpa"ione numerosi elementi anatomici. 3% semplice riconoscere nella parte posteriore elementi come il rilievo delle creste iliache posteriori con la spina iliaca posteriore e il sacro che termina in basso col coccige. $a palpa"ione delle apofisi spinose e degli spa"i inter2spinosi ricerca un dolore che pu5 locali""arsi molto precisamente in uno spa"io. 6isogna palpare tutte le apofisi spinose che sono ben allineate. $o spa"io $42$7 si trova generalmente all%alte""a della cresta iliaca. $e apofisi spinose sono sfasate in caso di spondilolistesi. $e apofisi mancano nella spina bifida. * muscoli paravertebrali possono essere molto sporgenti allorch8 siano sede di una contrattura dolorosa. Si pu5 palpare l%ischio e il grande trocantere che delimitano la doccia ischio2trocanterica in cui transita il nervo sciatico. +i si pu5 ricercare il dolore alla pressione a livello dell%uscita dall%incisura ischiatica. 9avanti non bisogna trascurare l%esame dei muscoli addominali che costituiscono una cintura indispensabile per il buon e#uilibrio del rachide lombare ( spesso utile nella patologia del rachide

203 lombare rinfor"are tale cintura mediante la rieduca"ione allorch8 si desideri correggere una lordosi eccessiva). Quando i muscoli addominali sono rilasciati si pu5 palpare nei soggetti magri il rilievo dei corpi vertebrali. $%aorta ben percepibile. $a biforca"ione a livello di $32$4.

$a stabilit: dell%insieme permessa dai muscoli

MOBILIT TORACICO

DEL

RACHIDE

LOMBARE

;$3SS*'.323S<3.S*'.3 Si compie soprattutto nella colonna lombare a livello della #uale si possono ottenere globalmente 90= di ampie""a. *l test di S>0'63? un metodo indiretto per valutare la capacit: di flessione. 9ue punti separati da una distan"a di 10 cm in estensione devono normalmente distare 14217 cm con il rachide in flessione massima. Si pu5 anche misurare la distan"a mani @ suolo. *.>$*.1A*'.* $1<3?1$* *l rachide lombare poco suscettibile a flettersi lateralmente per la forma delle apofisi articolari. *l rachide dorsale limitato dalla cassa toracica. ?'<1A*'.* $%ampie""a globali di rota"ione del rachide dorsale e lombare scarsa : 40=. FLESSIO(E ESTE(SIO(E COLO((A LOMBARE COLO((A TORACICA 47= 30= 37247= 40= FLESSIO(E LATERALE 20= 30= ROTA)IO(E ASSIALE 10217= 30=

ESAME DEL RACHIDE DI PROFILO >i sono tre curvature fisiologiche : una lordosi cervicale una cifosi dorsale e una lordosi lombare. Si misura clinicamente la distan"a (freccia) di #ueste curvature da un filo a piombo che dalla tuberosit: occipitale va a toccare l%apice della cifosi dorsale (9B29C). $a freccia cervicale normalmente di 402B7 mm a livello di >3 mentre #uella lombare normalmente di 30247 mm a livello di $3. $a misura precisa di #ueste curvature eseguita su di una grande proie"ione radiografica di profilo misurando gli angoli delle vertebre neutre.

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$a lordosi lombare fisiologica di circa 70=. Si possono osservare iperlordosi considerevoli soprattutto nella donna an"iana (talora all%origine di dolori da sovraccarico posteriore). $a scomparsa della lordosi lombare con rigidit: si vede nei rachidi dolenti e contratti (ernie discali). Si possono vedere anche inversioni della lordosi lombare nell%artrosi e soprattutto nella spondilite anchilosante. $a lordosi favorita da certi sports.

*perlordosi

$ordosi normale

*perlordosi dei ginnasti

Si pu5 osservare un aumento della cifosi dorsale (cifosi regolare e fissa) nella malattia di S03!3?D1.. nella spondilite anchilosante e nelle cifosi senili. !na cifosi angolare con gibbosit: spesso la se#uela di una frattura o il risultato della tubercolosi del rachide (malattia di E'<<) o un%anomalia vertebrale congenita.

>ifosi regolare nella spondilite

e cifosi angolare nella malattia di Eott

207 ESAME DEL RACHIDE DI FRONTE E DI SCHIENA *+ E,uili"rio del "acino *l bacino ben e#uilibrato se la linea delle spine iliache antero2superiori (di fronte) e #uella delle spine iliache posteriori (con soggetto di schiena) sono ori""ontali. *l solco gluteo verticale e le pieghe glutee sono allo stesso livello.

-+ E,uili"rio delle s$alle !n soggetto normale ha le spalle allo stesso livello (1). !n soggetto scoliotico pu5 presentare delle spalle s#uilibrate con un asse occipito2gluteo laterali""ato (6). 1lcune scoliosi combinate (con 2 curvature invertite) possono essere ben e#uilibrate (>).

3F 1tteggiamenti scoliotici e scoliosi .el piano frontale il rachide in posi"ione eretta normalmente rettilineo. !n atteggiamento scoliotico una curvatura non fissa dun#ue riducibile se viene eliminata la causa. !na scoliosi una curvatura fissa non riducibile detta anche curvatura strutturale. A/ Gli atteggiamenti scoliotici antalgici !n dolore al rachide pu5 essere causa di un%inclina"ione vertebrale.

*n #uesto esempio (1) c% un atteggiamento antalgico sinistro crociato (sospetto di ernia discale con sciatica destra). *n inclina"ione verso sinistra c% una curvatura armoniosa dell%insieme del rachide (6). *n flessione verso destra il rachide lombare non partecipa al movimento poich8 il dolore blocca un segmento G solo il rachide dorsale si inclina dando un aspetto di 4rachide spe""ato4 (>).

20B B/ Gli atteggiamenti scoliotici per cause inferiori 1 @ 9isuguaglian"a degli arti inferiori (1). $a corre"ione della disuguaglian"a ottenuta con un rial"o opportuno fa sparire la curvatura (6). 2 @ 1nchilosi dell%anca in atteggiamento vi"ioso in abdu"ione (>). Eer mettere in verticale l%arto il soggetto che ha un%anca bloccata in abdu"ione provoca un dise#uilibrio del bacino e una curva di compensa"ione. 3 @ 1nchilosi dell%anca in addu"ione (9) Si osserva il fenomeno inverso.

>

*n ogni atteggiamento scoliotico la curva scompare in flessione e non c% gibbosit: (1) al contrario della scoliosi. 6isogna poi esaminare il soggetto seduto : se una curva presente in posi"ione eretta e scompare in posi"ione seduta significa che si tratta di un atteggiamento scoliotico dovuto a un%asimmetria degli arti inferiori. Se presente in posi"ione seduta e scompare in flessione si tratta di un atteggiamento scoliotico posturale. Se una curva non scompare in posi"ione seduta e in flessione si tratta di una curva strutturale. C/ Le scoliosi o curvature strutturali $a freccia laterale di una scoliosi la distan"a fra il filo a piombo e il processo spinoso situato all%apice della curva. !na curva fissa si accompagna ad una gibbosit: visibile nel soggetto in piedi. Quando strutturale la gibbosit: persiste in flessione anteriore. Si misura una gibbosit: in rapporto alla tangente al suo apice.

Disura della freccia laterale e della gibbosit:

9oppia scoliosi : doppia gibbosit:

Quando c% una doppia curvatura strutturale si misura la freccia delle due curvature con il filo a piombo: si hanno allora due gibbosit: la lombare e la costale.

20C STUDIO RADIOLOGICO FRONTALE

$a radiografia frontale della colonna lombare fatta disponendo la sorgente di raggi H dietro la schiena. /ra"ie alla lordosi fisiologica la maggior parte dei dischi si trovano cosI paralleli ai raggi tranne $72 S1 che troppo obli#uo e deve essere studiato con un%inciden"a speciale per il disco $72S1. ?icavare il grado di inclina"ione del disco $72S1 con una proie"ione di profilo e poi eseguire lo studio frontale inclinando la sorgente dei raggi tenendo conto di #uest%angolo. ;rontalmente i dischi appaiono regolari e sono simmetrici. !n disco pu5 essere compresso nella sua totalit: o in modo asimmetrico. Si possono reali""are proie"ioni dinamiche frontali in inclina"ione laterale (bending). *n flessione laterale i dischi si divaricano dal lato opposto al movimento G se si divaricano dallo stesso lato si pu5 sospettare fortemente un%ernia del nucleo a #uesto livello laterali""ata dal lato della flessione. *n una proie"ione frontale gli elementi costitutivi della vertebra si sovrappongono. 6isogna saper reperire il corpo che ha un aspetto rettangolare i due peduncoli come degli occhi l%apofisi spinosa al centro e la apofisi articolari superiori e inferiori.

3saminare le articola"ioni sacro2iliache. Dodifica"ioni unilaterali (compressione o sclerosi) possono corrispondere ad un danno tubercolare. !n%anomalia bilaterale tipica della spondilite anchilosante.

20K .otare le anomalie della cerniera lombo2sacrale come la sacrali""a"ione di $7 che pu5 essere completa o solo unilaterale. Queste altera"ioni possono essere causa di lombalgie. ?icercare anche la presen"a di spina bifida : deiscen"a dell%arco posteriore. $a misura di una scoliosi sulla proie"ione frontale : J $e apofisi spinose si spostano verso la concavit: (1). J * dischi si allargano nella convessit: (6). J $e coste sono adese nella concavit: e aperte nella convessit: (>). J ?eperire le vertebre 4neutre4 che sono situate alle estremit: della curvatura (corrispondono al primo spa"io discale che si allarga nella concavit:). $%angolo della curvatura #uello misurato fra i piatti delle vertebre neutre.

6isogna saper riconoscere le malforma"ioni congenite (che sono causa di scoliosi dette 4congenite4). $e emivertebre sono la forma pi& fre#uente di malforma"ione. Sono possibili altre anomalie di segmenta"ione. .otare la presen"a di schiacciamenti vertebrali unilaterali responsabili di un%angola"ione visibile sul piano frontale. Si tratta spesso di se#uele di fratture ma anche si esiti di infe"ioni vertebrali. /li schiaccimenti vertebrali sono fre#uenti nell%osteoporosi della donna an"iana. $e fratture vertebrali sono talvolta dovute ad indebolimenti dati da tumori. 6isogna applicarsi nell%esame sistematico nelle proie"ioni frontali dell%allineamento delle apofisi spinose dei peduncoli e delle apofisi trasverse. Si pu5 osservare talvolta sulle radiografie la presen"a di ascessi paravertebrali con le ombre dei loro contorni o per l%asimmetria dell%ombra degli psoas. Questi ascessi si vedono soprattutto nelle spondilodisciti tubercolari. $a <> o la ?D. li mostrano sicuramente in modo migliore.

'mbra di un ascesso di fronte ad una spondilodiscite tubercolare

209 STUDIO RADIOLOGICO DI PROFILO *+ A li.ello della colonna lo!"are $a radiografia standard di profilo mostra la lordosi fisiologica o una rigidit: legata a una contrattura dolorosa. !n%iperlordosi talora legata a un%insufficien"a muscolare. Spesso essa compensa un%iper2antiversione delle anche. $a freccia della lordosi lombare si misura basandosi sulle due vertebre alle estremit:. $e proie"ioni dinamiche di profilo in flessione mostrano normalmente una divarica"ione posteriore dei dischi. *n iperestensione i dischi si comprimono e la persisten"a di un disco che si apre all%indietro sintomatica di un%ernia discale.

*n estensione il disco si comprime posteriormente e il forame si restringe G in flessione si osserva il fenomeno inverso.

1spetti particolari nel bambino: intaccamenti anteriori scomparsa dei bordi marginali impronte vascolari. -+ A li.ello della colonna toracica >% una cifosi. $%accentua"ione di #uesta cifosi visibile nell%an"iano per schiacciamento dei dischi o per schiacciamento dei corpi vertebrali nell%osteoporosi. .ell%adolescente una cifosi regolare spesso dovuta alla malattia di S>03!3?D1.. o epifisite vertebrale con molte vertebre dai piatti irregolari con bordi anteriori crollati ed ernie discali centrali (ernie di S>0D'?$). >i sono poi cifosi per schiacciamento traumatico per schiacciamento di origine tumorale (es: granuloma eosinofilo che d: una vertebra plana). *nfine ci possono essere delle cifosi per anomalie vertebrali congenite. *.>*93.A1 ?19*'$'/*>1 9* <?32Q!1?<* Quando una vertebra vista di tre2#uarti l%arco posteriore assume un aspetto caratteristico a causa delle sovrapposi"ioni : infatti si possono immaginare i contorni di un cagnolino. *l muso corrisponde all%apofisi trasversa l%occhio il peduncolo l%orecchio l%apofisi articolare superiore le "ampe sono le apofisi articolari inferiori la coda corrisponde all%apofisi spinosa e il corpo alla lamina. *l collo corrisponde all%istmo interarticolare. Si visuali""ano anche molto bene le articola"ioni fra le apofisi.

Eroie"ione di tre2#uarti che mostra i cagnolini: su uno di essi presente il segno del collare.

210 .elle proie"ioni di tre2#uarti si cerca di solito di riscontrare la presen"a di una spondilolisi. Si tratta di una solu"ione di continuit: a livello dell%istmo che compare nel bambino in crescita favorita dall%iperlordosi lombare e dai traumi. $a spondilolisi viene assimilata ad una pseudoartrosi consecutiva a una 4frattura da fatica4. 3ssa si traduce in un%immagine caratteristica : un collare a livello del collo del cagnolino. 3% di solito bilaterale. >i possono essere pi& spondilolisi una sopra all%altra. $a <> consente di visuali""are meglio le lisi soprattutto se sono all%origine della compressione di una radice. * piani di taglio della <> devono essere fortemente obli#ui. $1 S1>>'2?19*>'$'/?1;*1 $,inie"ione intra2durale di me""o di contrasto (amipa#ue L) permette di visuali""are il contorno delle radici e dell%involucro durale cosiccome ogni modifica"ione data da un elemento compressivo. $%interpreta"ione delle proie"ioni richiede delle buone conoscen"e in merito alla disposi"ione anatomica degli involucri durali e delle radici che si distaccano ad ogni livello (1). !no degli scopi della sacco2radicolografia (o mielografia) risiede nella possibilit: di eseguire delle proie"ioni dinamiche e in posi"ione eretta che possono mostrare delle stenosi di origine discale non visibili in posi"ione distesa. $a mielografia attualmente spesso abbinata alla <> (mielo2<>). /li aspetti di compressione dovuti alle ernie discali sono vari (6). $a compressione di una radice pu5 avvenire a livello della sua spalla o della sua ascella a seconda della locali""a"ione dell%ernia.

9istribu"ione delle radici lombari Dielografia di un ernia che comprime il sacco durale o lo interrompe completamente

$1 9*S>'/?1;*1 $a discografia lombare mediante inie"ione diretta di un me""o di contrasto nel disco in proie"ione postero2laterale permette di verificare lo stato del nucleo polposo. /li aspetti normali sono multipli. Si possono mettere in eviden"a delle ernie discali o delle semplici discopatie. *n caso di ernie esteriori""ate il me""o di contrasto pu5 fuoriuscire dal disco attraverso una lacera"ione dell%anulus e del legamento. $a discopatia degenerativa ha un aspetto evocativo.

a) 9iscografia : aspetto normale in alto poi dall%alto al basso degenera"ione rottura dell%anulus ed ernie discali b) 9isco $42$7 fissuratoG 9isco $72S1 normale

'ltre a mostrare l%aspetto del disco la discografia ha un%altra applica"ione poich8 l%inie"ione del me""o di contrasto pu5 riprodurre il dolore per aumento della pressione intra2discale. >on

211 l%inie"ione in un disco normale non si provoca dolore. $a riprodu"ione del dolore abitualmente provato dal pa"iente permette la locali""a"ione precisa del livello. LA TC $a tomodensitometria computeri""ata permette di ottenere delle se"ioni trasversali a tutti i livelli desiderati. !n segmento rachideo pu5 essere esplorato completamente mediante se"ioni ravvicinate. Si pu5 cosI misurare il calibro del canale midollare che pu5 essere congenitamente stretto. Si vedono i restringimenti provocati da ernie discali tumori osteofiti ecc.. $a <> mostra bene le ernie discali molto laterali che sfuggono alla sacco2radicolografia (ernie intra2foraminali). $a <> un esame non invasivo eseguibile ambulatorialmente. $o si pu5 anche rendere pi& performante iniettando dei contrasti (mielo2scanner) e pu5 essere accoppiato alla discografia. Sono eseguibili ricostru"ioni bidimensionali molto utili""ate in pratica o anche ricostru"ioni tridimensionali.

$,*D1/*./ >'. $1 ?*S'.1.A1 D1/.3<*>1 Si tratta anche in #uesto caso di un procedimento non invasivo che fornisce immagini eccellenti dei tessuti molli e dell%osso. $o stato di degenera"ione dei dischi pu5 essere appre""ato direttamente con l%immagine poich8 essa d: un rapporto preciso sul tasso di idrata"ione del nucleo. !n disco patologico molto disidratato in confronto ad uno normale che contiene l%K0M di ac#ua. Si possono anche appre""are i contorni dei dischi e tutti gli elementi compressivi intra2canalari. Si tratta di un esame che consente uno studio globale del rachide (non limitato a #ualche piano come la <>).

$a ?D. mostra tutte le strutture ossee e le parti molli nel loro insieme. * conflitti radicolari sono visibili in modo particolare nel canale e a livello dei forami.

212 LE PRINCIPALI AFFEZIONI DEL RACHIDE LOMBARE E TORACICO $a lombalgia rappresenta il problema pi& fre#uente della patologia vertebrale. .ella maggioran"a dei casi la lombalgia dovuta a una discopatia all%artrosi o pi& spesso a un banale 4colpo della strega4. 1ltre cause pi& rare possono essere in gioco e bisogna saperle eliminare. 9i seguito un elenco con le no"ioni basilari a riguardo. * + L/artrosi lo!"are $e lesioni degenerative hanno sede a livello delle apofisi articolari e dell%articola"ione intervertebrale anteriore (discopatia). $%evolu"ione segue un ordine cronologico abituale.

A - L' !"#$ %&'(# )#*#(#$ "&+ )#! )&,-' costituisce abitualmente la lesione ini"iale :
2 *l nucleo polposo ini"ia la sua degenera"ione: si disidrata si frammenta perde il suo spessore (o la sua alte""a). 2 $,anello fibroso pu5 fissurarsi e frammenti del nucleo possono insinuarsi nelle fessure formando un%ernia discale. 2 /li osteofiti compaiono secondariamente soprattutto nella parte anteriore e laterale del corpo vertebrale talvolta nella parte posteriore (osteofiti marginali).

B - L' $"$',& &("#$ .'/&, $&


2 $e superfici cartilaginee presenti a livello delle piccole apofisi articolari sono strette ma di capitale importan"a per la stabilit: intervertebrale. Queste possono usurarsi come avviene per le altre articola"ioni. 2 3sse sono sovraccaricate a causa della compressione del disco. $e interlinee si assottigliano e osteofiti possono svilupparsi sul contorno delle faccette. 2 /li osteofiti per il loro volume tendono a diminuire il calibro dei forami di coniuga"ione e possono causare radicolalgie. Eossono anche proliferare nel canale midollare dando una stenosi o il canale lombare stretto artrosico. 2 /li osteofiti si vedono molto bene sulle immagini frontali ma soprattutto sulle proie"ioni di tre #uarti con la mielografia e con la <>.

C - L'&(," 0&!&"1
2 $,usura delle faccette insieme alla compressione del disco pu5 favorire lo scivolamento vertebrale in avanti o spondilolistesi. 2 $a spondilolistesi degenerativa favorita dall%inclina"ione del disco in avanti e in basso. 1 livello del disco $72S1 inclinato in basso lo spostamento avviene sempre come spondilolistesi di $7 su S1. 2 1 livello del disco $42$7 e soprattutto a livello di $32$4 che sono dei dischi pi& ori""ontali e lo stesso inclinati in basso e all%indietro lo scivolamento spesso una retrolistesi (scivolamento all%indietro). 2 'ltre a #uesti spostamenti ci possono essere sublussa"ioni laterali.

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>onseguen"e di uno schiacciamento del disco : restringimento dei forami scivolamento delle faccette.

1 #ueste cause di restringimento si aggiunge il volume degli osteofiti.

$a compressione radicolare pu5 essere legata : 2 alla diminu"ione del diametro verticale del forame conseguente allo schiacciamento del disco. 2 alla presen"a di osteofiti sviluppati posteriormente a livello dei piatti vertebrali. 2 all%apofisi articolare superiore della vertebra sottostante. 2 al margine inferiore del corpo vertebrale #uando c% retrolistesi. 2 al margine superiore del corpo vertebrale sottostante e all%apofisi articolare inferiore della vertebra soprastante #uando c% una spondilolistesi per usura apofisaria e discopatia. 2 a una protrusione del disco che pu5 aumentare la compressione. 2 a una semplice convessit: del legamento sen"a ernia discale franca che pu5 accompagnare lo schiacciamento fre#uente di un disco (sindrome del pneumatico sgonfio). $a <> mostra bene le diverse cause dei conflitti radicolari nel canale stretto artrosico: un%ernia discale autentica pu5 talvolta sovrapporsi all%artrosi (1) p&o esserci un conflitto con l%apofisi superiore (6) con l%osteofita marginale posteriore (>) un conflitto misto osteofiti e disco (9) od osteofiti delle 2 apofisi e del corpo vertebrale (3).

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Eziologia dellartrosi 2 $,artrosi aumenta con l%et: : i dischi presentano lesioni nell%K0M dei casi dopo i 70 anni. 2 * fattori meccanici sono molto importanti. * traumi o i micro2traumatismi ripetuti sono nocivi (lavori pesanti sports peso ecc..). 2 1 #uesti si aggiungono le turbe statiche : iperlordosi lombare cifosi scoliosi e malforma"ioni vertebrali.

214 Conseguenze cliniche dellartrosi 2 $e lombalgie si spiegano con i danni discali e articolari. 2 $e radicolalgie (presenti nel 9CM) si spiegano con lo schiacciamento delle radici da parte di molti possibili fattori che spesso si associano. Queste nevralgie colpiscono soprattutto le radici dello sciatico e del femorale. Eossono essere uni o bilaterali o alternanti. Si osservano dei deficit motori (17M) dei deficit sensitivi (20M) e sfinteriali (10M). * pa"ienti si lamentano delle gambe pesanti: si ha una sindrome di claudicatio radicolare che limita il loro perimetro di marcia (70M dei casi) e che simula la claudicatio dell%arteriopatia degli arti. $%evolu"ione lenta e porta talvolta ad opera"ioni di decompressione con allargamento del canale e dei forami (laminectomie foraminotomie) talora associate ad artrodesi. - + Le lo!"al0ie A - La lombalgia acuta 2 3, la classica lumbago che compare brutalmente in seguito ad uno sfor"o per sollevare un carico o dopo un movimento sbagliato in torsione. 2 *l dolore immediato e violento e il soggetto si sente NbloccatoO. 'gni movimento doloroso. Si instaura rapidamente una contrattura muscolare riflessa. Si nota la presen"a di un atteggiamento antalgico con perdita o inversione della lordosi lombare e inclina"ione laterale. 2 3% possibile che la lombalgia sia dovuta alla migra"ione repentina di un frammento di nucleo in una fessura dell%anello fibroso : #uesto pu5 essere il punto di parten"a di un%ernia del disco. 2 $%evolu"ione favorevole in #ualche giorno o settimana con il riposo massaggi miorilassanti e farmaci antalgici antinfiammatori e miorilassanti. $e manipola"ioni vertebrali sono talvolta indicate e benefiche. 2 $%evolu"ione a lunga distan"a pu5 essere segnata da recidive. B - La lombalgia cronica 2 *l dolore persistente variabile nella sua locali""a"ione il suo orario e la sua intensit: : 2 3% basso trasversale talora irradiato verso il gluteo 2 3% presente spesso al mattino al risveglio e aumenta con la posi"ione eretta con gli sfor"i 2 9iminuisce o scompare in posi"ione distesa. 2 $,esame obiettivo rivela dei punti dolorosi precisi alla pressione degli spa"i inter2spinosi o nelle docce paravertebrali. Eu5 esserci una certa rigidit:. 2 $,esame obiettivo pu5 essere negativo. 2 $a radiografia pu5 mostrare o meno segni di altera"ione discale e segni di artrosi. 2 $%evolu"ione lunga e variabile. *n certi casi l%evolu"ione avviene lentamente verso la scomparsa dei dolori (B0M). *n altri l%evolu"ione verso un aggravamento che pu5 essere molto invalidante. 2 9iagnosi : 6isogna saper escludere le affe"ioni viscerali che possono dare lombalgia: patologie renali ginecologiche digestive. <utte le affe"ioni rachidee possono dare lombalgia : <umori ossei benigni o maligni Dieloma multiplo Dorbo di E'<< Se#uele di epifisite vertebrale Spondilite anchilosante 6isogna pensare a neurinomi o a tumori della cauda e#uina (mielografia o ?D.). 3sistono lombalgie di origine psicogena e bisogna richiedere la collabora"ione di uno psichiatra. Trattamento 2 ?ieduca"ione vertebrale (muscoli lombari addominali stiramenti degli ischio2crurali ecc.. 2 >orre"ione delle turbe statiche. 2 *n caso di fallimento del trattamento medico e se i disturbi sono invalidanti si pu5 ricorrere in certi casi alla stabili""a"ione mediante artrodesi o protesi discale.

217 1 + La ne.ral0ia sciatica co!une $a nevralgia sciatica comune un%algia mono radicolare $7 o S1 legata a un conflitto disco2 radicolare da ernia discale. !n%ernia discale pu5 comprimere una o pi& radici. Anatomia patologica *l nucleo pu5 fuoriuscire repentinamente attraverso una fessura dell%anulus e dare una protrusione postero2laterale l%ernia discale.

$a compressione degli elementi nervosi posteriori e postero2laterali varia in base alla sede dell%ernia. Quelle postero2laterali e laterali comprimono elettivamente una radice nel forame o alla sua emergan"a dal midollo. $e ernie mediane possono comprimere 2 radici o anche tutto l%involucro durale dando la sindrome della cauda e#uina.

!na ernia pu5 rimanere al di sotto del legamento che protrude ma non rotto : in tal caso si ha un%ernia sotto2legamentosa. Se invece penetra nel canale lombare attraverso una lacera"ione del legamento si tratta di un%ernia esclusa.

1 - Ernia contenuta indietro dal legamento longitudinale posteriore. 2 Rottura parziale del legamento longitudinale posteriore con passaggio di un frammento discale. 3 Rottura del legamento, frammentazione e migrazione verso lalto dellernia. 4 - Ernia sotto-legamentosa con migrazione dellernia verso il basso.

21B Segni clinici 2 Quando una radice compressa reagisce infiammandosi. *l dolore si irradia secondo il tragitto anatomico della radice. 2 Si tratta di un%affe"ione fre#uente soprattutto nel giovane (in media 40 anni) ma si possono vedere ernie discali a tutte le et:. 2 <alvolta c% un trauma scatenante (caduta movimento sbagliato sollevamento di un carico) altre volte mini traumi ripetuti. Spesso lombalgie ripetute o lombalgia cronica. *l dolore ha caratteristiche variabili. 9i solito si tratta di una lombalgia bassa con un dolore che si irradia all%arto inferiore alla natica alla coscia al polpaccio e al piede. 2 *n caso di compressione della radice S1 il dolore si irradia alla faccia posteriore della coscia e della gamba e a livello del bordo esterno del piede. 2 *n caso di compressione della radice $7 il dolore piuttosto esterno e interessa la faccia dorsale del piede e l%alluce. 2 $%intensit: pu5 essere moderata o acuta. *l dolore influen"ato da fattori meccanici come la posi"ione eretta la marcia gli sfor"i la tosse il pon"amento. 3% attenuato dal riposo. 2 >i sono talvolta parestesie. 2 9isturbi urinari e genitali segnalano l%interessamento della cauda e#uina. Esame obiettivo $,esame obiettivo ricerca sistematicamente i segni di dolore : 2 Eunti dolorosi latero2vertebrali alla pressione negli spa"i $42$7 e $72S1 ma bisogna anche ricercare il dolore ai livelli inferiori. 2 *l segno del campanello un segno molto caratteristico: la pressione nella doccia para2vertebrale in faccia all%ernia provoca l%irradia"ione del dolore alla gamba. 2 $a rigidit: segmentaria spesso considerevoleG si valuta con la distan"a mano2suolo e con il test di S>0'63? (vedi mobilit: del rachide). 2 Si nota un atteggiamento antalgico : semplice perdita della lordosi o flessione diretta o crociata. 2 6isogna ricercare i segni di sofferen"a delle radici:

2 M ('+$ )& LAS3GUE


$,eleva"ione dell%arto inferiore mantenendo il ginocchio in estensione riproduce il dolore sciatico in caso di compressione delle radici del nervo sciatico $7 e S1 di origine discale. Questo test valutato con il grado di eleva"ione dell%arto rispetto al lettino. 6isogna escludere i dolori provocati dietro al ginocchio molto fre#uenti nel corso di #uesta manovra. Sono dovuti alla mancan"a di elasticit: muscolare e non hanno niente a che vedere con un dolore sciatico. Si tratta di un falso segno di $asgue. .el corso della manovra il dolore sciatico accentuato dalla flessione dorsale del piede. 6isogna rilevare se la manovra eseguita dal lato sano esacerba il dolore dal lato colpito. *n #uesto caso si parla di segno di $asgue controlaterale positivo. " + Se0no di 2ER(I3 >on la flessione della colonna cervicale si possono risvegliare i dolori sciatici o lombari per semplice messa in tensione del nevrasse allorch8 vi sia una compressione degli elementi nervosi. c + Mano.ra di 4ALSAL4A /li sfor"i a glottide chiusa con l%aumento della pressione intra2durale risvegliano il dolore sciatico per compressione del disco. d + Test di co!$ressione delle 0iu0ulari Quando si comprimono le vene giugulari si aumenta la pressione del li#uido cefalo2rachidiano. 9opo 10 secondi #uando il viso comincia ad arrossire si chiede al pa"iente di tossire. Se #uesto provoca dolore c% una causa di compressione durale.

21C e + Ricerca dei distur"i della sensi"ilit& della !otricit e dei ri%lessi $,esame deve essere minu"ioso e sistematico ricercando le anomalie nel territorio dello sciatico : radici $4 e soprattutto $7 e S1. Interessa!ento di L5

Dolore

Sensi"ilit

Motricit

Ri%lesso rotuleo

Interessa!ento di L6

Dolore

Sensi"ilit

Motricit

Ri%lesso isc io-crurale

Interessa!ento di S*

Dolore

Sensi"ilit

Motricit 7trici$ite& e.ersione8

Ri%lesso ac illeo

21K Esame radiologico 2 >omporta proie"ioni standard frontali e di profilo dei dischi $72S1 e $42$7. 2 *l disco pu5 essere di alte""a normale ma talvolta si nota uno schiacciamento. 2 $o schiacciamento pu5 essere asimmetrico se il disco inclinato dal lato dell%ernia. 2 $e radiografie in inclina"ione laterale possono mostrare che il disco leso non segue i movimenti degli altri dischi. ?imane aperto dal lato dell%ernia. 2 $a sacco2radicolografia con inie"ione di me""o di contrasto mostra bene le ernie mediane paramediane e laterali.

2 $a <> e la ?D. possono mostrare le ernie molto laterali nel forame di coniuga"ione che l%esame precedente non mostra. 9anno immagini di grande #ualit:.

2 $a discografia un esame che mostrerebbe lo stato di degenera"ione del disco. Eu5 rivelare l%ernia e riproduce bene il dolore abituale nel corso dell%inie"ione del me""o di contrasto nel nucleo. Questo esame non pi& praticato dopo l%avvento di <> e la ?D. (se non come primo tempo indispensabile della nucleolisi). Il la"oratorio non mostra nulla di anormale. L/Elettro!io0ra!!a rivela segni di irrita"ione radicolare o segni di denerva"ione in caso di evolu"ione prolungata. Forme cliniche 2 ;orme iper algiche 2 ;orme parali""anti *l deficit sensitivo2motorio pu5 apparire dapprincipio o dopo #ualche giorno o #ualche settimana di evolu"ione : 9eficit di $7 : paralisi dei muscoli della loggia anteriore della gamba. 9eficit di S1 : paralisi del tricipite con aboli"ione del riflesso achilleo. 2 ;orme dolorose tipo claudicatio intermittens. *l dolore compare solamente con la marcia (come nell%arteriopatia degli arti). Si tratta spesso di ernie di volume moderato ma che comprimono una radice in un canale lombare gi: ristretto (restringimento congenito o artrosico).

219 Diagnosi differenziale della nevralgia sciatica dallernia discale 2 $e altre cause di sciatica : 'gni nevralgia sciatica si pu5 spiegare con una causa diversa da un%ernia discale : 6isogna escludere le seguenti diagnosi: discartrosi tumori del rachide spondilo2disciti neurinomi tumori compressivi del piccolo bacino (esplora"ione rettale e vaginale). 2 $e altre radicolalgie : la cruralgia la nevralgia otturatoria la meralgia parestesica (nervo femoro2 cutaneo le cellulalgie proiettate (sindrome di D1*/.3). 2 $a coPartrosi pu5 dare dolori irradiati all%arto inferiore. 2 ?ilevare i dolori sacro2iliaci: >on il test dell%avvicinamento for"ato delle spine iliache antero2superiori di 3?*>QS3. (a) o con il test di pressione laterale sull%ala iliaca in decubito laterale. >on l%abdu"ione R rota"ione esterna for"ata dell%anca (b). >on il test di /13.S$*. (c) che consiste nel domandare al pa"iente steso supino di flettere le gambe sul torace poi una delle due gambe viene fatta scendere dal lettino mentre l%altra resta in posi"ione. !n dolore nella regione sacro2iliaca fornisce un%indica"ione.

a F <est di avvicinamento for"ato delle ali iliache (3ricSsen) b F 1bdu"ione R ?3 c F <est de /aenslin

L/e.olu'ione della sciatica da ernia discale $a prognosi buona con guarigione in #ualche settimana per la maggior parte delle ernie discali gra"ie al riposo e al trattamento medico. Tratta!ento 1 @ *l trattamento medico ha pi& possibilit: : . *l riposo a letto . /li allungamenti su lettino . $e manipola"ioni vertebrali . *l lombostat gessato . /li antinfiammatori e i miorilassanti. . * massaggi miorilassanti e la fisioterapia (infrarossi ecc..) Si ottiene la guarigione nel 90M dei casi con il trattamento medico. $e recidive sono sempre possibili. 2 @ *l trattamento chirurgico 2 Si rivolge dapprincipio a due categorie di pa"ienti : #uelli che continuano ad avere dolori dopo 3 mesi di trattamento medico e soprattutto #uelli che presentano forme iperalgiche e parali""anti che bisogna trattare sen"a attesa. 2 $,opera"ione consite nell%escissione dell%ernia e del nucleo polposo per decomprimere la radice ed evitare le recidive.

220 $a via di accesso chirurgico classica da dietro dopo aver divaricato le masse muscolari ed esposto le lamine. *l legamento giallo viene rimosso o semplicemente scollato per scoprire le radici. >on #uesto approccio molto limitato si rispettano al massimo le apofisi articolari e l%arco posteriore. $a radice compressa dall%ernia discale mobili""ata e spostata con cautela per esporre l%ernia discale. Questa poi escissa e asportata con una pin"a speciale che permette di penetrare dentro allo spa"io per rimuovere tutto il nucleo polposo. $%anello fibroso e il legamento intervertebrale conserveranno una traccia minima dell%incisione che potr: cicatri""are: il disco cosI sar: destabili""ato il meno possibile. $%evolu"ione a lunga distan"a ha comun#ue tenden"a ad andare verso la compressione dello spa"io.

Erincipi generali della discectomia classica : 3sposi"ione degli archi posteriori divaricando i muscoli spinali. 3scissione del legamento giallo fra le lamine. 3sposi"ione della radice compressa dall%ernia. 1bla"ione dell%ernia e del nucleo con una pin"a speciale.

3 2 $a chemionucleolisi >onsiste nell%iniettare all%interno del disco un en"ima (la discasi o chemiopapaina) dopo posi"ionamento di un ago con ausilio radiologico. Si comincia con l%iniettare un me""o di contrasto (discografia). $a discografia permette di rendersi conto della forma del nucleogramma (esiste una grande variet: di aspetti normali e patologici) e dello stato del legamento intervertebrale posteriore che pu5 essere lacerato con fuoriuscita del me""o di contrasto nel canale. $a discografia pu5 infine dimostrare l%esisten"a di un frammento discale esteriori""ato (ernia esclusa). $a chemionucleolisi pu5 essere eseguita solo se il me""o di contrasto viene ben contenuto dal legamento (ernia sotto2legamentosa). $a totalit: del nucleo viene allora distrutta dall%en"ima che rispetta l%anulus. *n caso di ernia esclusa sarebbe pericoloso iniettare l%en"ima (che rischierebbe di danneggiare gli elementi nervosi). Questo metodo che d: risultati molto soddisfacenti per le sciatalgie (C0M di risultati favorevoli) pu5 lasciare persistere le lombalgie. *n particolare c% spesso una recrudescen"a delle lombalgie nel periodo postoperatorio immediato a causa della compressione spesso importante dello spa"io discale legata alla distru"ione completa del nucleo. $e lombalgie di solito si attenuano ma persiste un sovraccarico delle apofisi articolari posteriori e ci pu5 essere un%evolu"ione verso l%artrosi. $%inconveninte principale di #uesto metodo la possibilit: di rea"ioni anafilattiche legate alla natura dell%en"ima pi& spesso benigne ma talora molto gravi. 3% necessario controindicare #uesto metodo a tutti i soggetti allergici e a tutti #uelli che hanno ingerito papaTa e potrebbero aver sviluppato una rea"ione anticorpale. Eer gli stessi motivi #uesto metodo pu5 essere impiegato una sola volta. 4 2 $a nucleotomia percutanea Si tratta di una tecnica che si rivolge anche alle ernie sotto2legamentose. 3seguita la discografia e dimostrata l%integrit: del legamento posteriore si pu5 introdurre nel disco una cannula di maggior calibro aiutandosi con il primo trocart. Si pu5 poi procedere all%aspira"ione del nucleo che sotto tensione. >i sono due metodi affini :

221 12 $a nucleotomia manuale !ne cannula di grosso calibro (da 4 a B mm) viene introdotta per fare da guida a una lunga pin"a con la #uale si potr: estirpare il nucleo frammento dopo frammento. 22 $a nucleotomia percutanea per micro aspira"ione *l procedimento consiste nell%introdurre nel nucleo una cannula di 223 mm collegata a un potente sistema di aspira"ione. 1ll%estremit: della cannula c% una 4micro ghigliottina4 a"ionata da un sistema pneumatico accoppiato all%aspira"ione. *l numero di cicli al minuto regolabile (da 70 a 200). *l nucleo viene dun#ue frammentato in molti piccoli pe""i che sono aspirati e raccolti. Se ne possono cosI aspirare molti grammi nel corso di un intervento che dura circa 20 minuti. *l disco viene cosI decompresso con un intervento semplice sen"a alterare l%anulus n8 il legamento. $o scarso volume di nucleo rimosso non determina come nella nucleolisi il rischio di compressione precoce dello spa"io discale. $e recidive sono per5 pi& fre#uenti con #uesto metodo. * risultati sulle radicolalgie sembrano essere di #ualit: inferiore alla nucleolisi. Questo metodo attualmente meno impiegato. 7 2 !na rieduca"ione vertebrale appropriata indispensabile in tutti i casi per rinfor"are i muscoli addominali e lombari e diminuire il rischio di recidive e di lombalgie. 3% poi capitale ridare con gli allungamenti elasticit: a tutti i muscoli sotto pelvici la cui retra"ione porta a sollecita"ioni lombari anormali. 5 + La ne.ral0ia crurale 2 $a nevralgia crurale o cruralgia legata a una compressione della radice $3 o della radice $4 da parte di un%ernia discale o per un conflitto misto discale e artrosico. 2 *l dolore si irradia sulla faccia anteriore della coscia fino al ginocchio e talvolta fino alla faccia anteriore della gamba ($4).

2 $e lombalgie sono locali""ate un po% pi& in alto rispetto a #uelle che accompagnano le sciatalgie ma il carattere e i segni all%esame sono gli stessi (cf sciatico). $,esame ricerca : 2 *l segno di $asgue crurale o segno di $asgue invertito : la flessione del ginocchio associata all%estensione dell%anca provoca un dolore per la messa in tensione del nervo crurale : cruralgia per compressione delle radici lombari alte. 9a non confondere con la rigidit: dello psoas messa in eviden"a dallo stesso test cosiccome la rigidit: del sistema estensore.

222

*l segno di $asgue crurale o $asgue invertito: dolore all%estensione della coscia sul bacino

2 !n%amiotrofia #uadricipitale con diminu"ione della for"a di estensione del ginocchio (in grado di determinare un cattivo controllo del ginocchio con cedimenti). 2 $a diminu"ione o l%aboli"ione del riflesso rotuleo. 2 9isturbi della sensibilit: nel territorio di $4 e $3. 2 $a radiografia mostra spesso una discopatia $2 2 $3 o $3 @ $4 o $4 @ $7. 2 *l trattamento deve essere condotto allo stesso modo delle nevralgie sciatiche #uando si tratti di un%ernia discale. Se si tratta di una compressione per discartrosi si esegue una decompressione foraminale o canalare associata o meno ad un%artrodesi. 2 9iagnosi. 6isogna escludere : $a meralgia parestesica (irrita"ione del femoro2cutaneo nel suo tragitto nei pressi della spina iliaca antero2superiore) $a nevralgia otturatoria $e cellulalgie proiettate (sindrome di D1*/.3). 6 + S$ondilolistesi Definizione 2 $a spondilolistesi (SE$) lo scivolamento in avanti di una vertebra rispetto alla vertebra sottostante. $e cause in grado di provocarla sono molteplici. J $a SE$ pu5 essere dovuta all%artrosi. Si ha compressione del disco poi usura delle apofisi articolari e distensione legamentosa : si tratta della SE$ degenerativa. J $a SE$ pu5 essere dovuta ad una spondilolisi che una solu"ione di continuit: a livello degli istmi (l%istmo situato fra le 2 apofisi articolari). Solo il disco e i legamenti trattengono la vertebra che pu5 allora scivolare : si tratta della SE$ istmica. $%K0 M delle spondilolisi hanno sede a livello di $7 con possibile scivolamento di $7 su S1. *l 10 M delle spondilolisi hanno sede a livello di $4. Si possono osservare lisi istmiche a tutti i livelli.

Spondilolistesi artrosica

Spondilolistesi istmica

/rande spondilolistesi displasica

223 Eziologia Si ritiene che la lisi istmica sia l%e#uivalente di una frattura da fatica legata a micro2traumi che avvengono su di una predisposi"ione morfologica con iperlordosi lombare.

>i sono fratture indiscutibilmente ereditarie (famiglie di spondilolisi) ma non si tratta di lesioni congenite (non sono mai state messe in eviden"a spondilolisi in un neonato). 2 >erte popola"ioni sono pi& colpite di altre. *n ;rancia dal 3 al 7 M della popola"ione presenta lisi istmiche. Sono pi& fre#uenti negli es#uimesi e nei giapponesi. >linica 2 9i solito non vi sono segni clinici. $a lisi pu5 essere una scoperta fortuita. 2 <alora ci sono lombalgie di natura meccanica : con sfor"i sportivi o con la sta"ione eretta prolungata. 2 <alora irradia"ione sciatica unilaterale o bilaterale. 2 * movimenti anormali permessi dalla lisi istmica (1 e 6) spiegano in parte i dolori lombari per distensione legamentosa e per sollecita"ione discale anormale. Questo spiega anche i dolori radicolari legati alle sollecita"ioni delle radici tese dallo scivolamento e compresse dall%estremit: dell%istmo lisato. 2 $o scivolamento pu5 proseguire regolarmente. 9i solito evolve soprattutto durante l%adolescen"a. .elle forme maggiori (spondiloptosi) lo scivolamento spesso rapido. Esame obiettivo 2 $,iperlordosi fre#uente e spiega il sovraccarico anormale della regione istmica soprattutto a livello di $7. 2 Quando lo scivolamento importante si vede e si sente alla palpa"ione la diminu"ione dello spa"io fra le apofisi spinose. 2 /li ischio2crurali sono contratti e sono responsabili della limita"ione della flessione anteriore del bacino. Questo fa comparire una vera e propria 4rottura4 a livello della cerniera lombo2sacrale alla flessione anteriore del rachide. 2 * flessori dell%anca (psoas e #uadricipite) sono anch%essi contratti e sono responsabili dell%iperlordosi secondaria all%anteversione pelvica. 2 ?adiografia della SE$ $o scivolamento si misura con la distan"a che separa le linee tracciate sulle radiografie a livello dei muri posteriori delle vertebre. Si pu5 misurare anche lo scivolamento in rapporto alla larghe""a del corpo vertebrale: stadio 1: da 0 a 30MG stadio 2: da 30 a B0MG stadio 3: oltre il B0M. $o stadio 4 o spondiloptosi la forma maggiore in cui non c% pi& contatto fra i piatti. 3ssa mette in eviden"a la distrofia regionale lombo2sacrale : . >% spesso una spina bifida occulta. . $a spondilolisi visibile sulle proie"ioni standard ma soprattutto nelle inciden"e di tre #uarti in cui si vede 4il collare al collo del cagnolino4. . * piatti vertebrali presentano spesso un aspetto irregolare a 4S4 italica.

224 *l piatto sacrale pu5 avere un aspetto a cupola e il margine posteriore pi& o meno marcato (cavalletto sacrale). Questo cavalletto pu5 comprimere la dura madre e la cauda e#uina come si pu5 vedere bene con la sacco2radicolografia o con la ?D.. $a spondilolisi ipertrofica comprime la radice.

Spondilolisi e spondilolistesi

*l cavalletto e gli uncini della spondilolisi responsabili del conflitto della radice

Saccoradicolografia che mostra la stenosi nei pressi della spondilolistesi

<rattamento della SE$ 2 Semplice sorveglian"a radiologica nelle forme ben sopportate con rieduca"ione vertebrale. 3% fondamentale migliorare la statica lombo2sacrale correggendo l%iperlordosi. 6isogna insistere sulla tonifica"ione dei muscoli addominali cosiccome sugli allungamenti progressivi di tutti i muscoli che si oppongono all%ori""ontali""a"ione del bacino. /li allungamenti devono coinvolgere in primo luogo i flessori del bacino (ileo2psoas #uadricipite) G sono ugualmente importanti #uelli degli ischio2crurali per dare la maggiore mobilit: possibile alla regione sub2pelvica. 2 *l trattamento medico sintomatico indicato nel corso degli episodi di lombalgia o sciatalgia da sfor"o. .elle forme ribelli pu5 presentarsi il problema dell%abbandono degli sports dolorosi. *l trattamento chirurgico indicato solo nelle forme dolorose o nei casi in cui lo scivolamento si aggrava in modo regolare nelle radiografie. >onsiste di solito nella stabili""a"ione del corpo vertebrale con un%artrodesi. >i sono diverse tecniche chirurgiche di cui bisogna conoscere le grandi categorie. Si possono reali""are artrodesi anteriori classiche con un innesto inter2somatico.

.
1rtrodesi con sola via di accesso anteriore

227 Si pu5 reali""are un%artrodesi postero2laterale con un innesto fra le apofisi trasverse.

<ecniche di artrodesi posteriore e postero2laterali sen"a ridu"ione dello spostamento

9i solito l%artrodesi reali""ata sen"a ridu"ione o con ridu"ione mediante placche posteriori (?oT >amille). Si possono fare artrodesi intersomatiche con via di accesso posteriore (>loUard).

<ecnica di >loUard: artrodesi fra i corpi vertebrali effettuata da dietro e dilata"ione dello spa"io ($erat).

Quando lo scivolamento importante si pu5 reali""are da davanti la ridu"ione dello scivolamento vertebrale e fissarla con un%osteosintesi metallica posteriore e con artrodesi (?. $ouis). Si possono anche effettuare ridu"ioni mediante placche posteriori con innesti postero2laterali (?oT2 >amille). Si pu5 anche fare tutto per via posteriore: ridu"ione con placche e innesto fra i corpi vertebrali nello stesso tempo operatorio ($erat).

<ecnica di $ouis: ridu"ione con via di accesso anteriore e artrodesi anteriore e posteriore con placca.

<ecnica di ?oT2>amille: ridu"ione con placca posteriore e innesto postero2laterale

22B

1rtrodesi intersomatica posteriore semplice (>loUard)

e ridu"ione con placca posteriore ($erat)

222222222222222222222222222222

22C 9 + Le scoliosi !na scoliosi una curvatura vertebrale sul piano frontale con rota"ione. Questa curvatura pu5 essere fissa (si dice che si tratta di una scoliosi strutturale) ma si pu5 anche trattare di una semplice curva di compensa"ione non fissa detta atteggiamento scoliotico. J $e curve di compensa"ione o atteggiamenti scoliotici si vedono di solito nei dise#uilibri del bacino per dismetria degli arti inferiori. Si pu5 trattare anche di curvature antalgiche o legate a una contrattura muscolare. *n #uesti atteggiamenti scoliotici le vertebre hanno una forma normale. $a curva di compensa"ione si corregge con la scomparsa della causa.

Scoliosi maggiore : curvatura e rota"ione delle vertebre

Disura della curvatura su di una radiografia frontale

$e curvature strutturali si caratteri""ano per una deforma"ione delle vertebre che divengono trape"oidali o cuneiformi durante la crescita. $a curva si accompagna a una rota"ione vertebrale che si traduce all%esame in una gibbosit:. (>f capitolo di semeiologia e radiologia).

La rotazione vertebrale responsabile della gibbosit che ben visibile nella posizione inclinata in avanti.

$e scoliosi idiopatiche sono pi& fre#uenti delle scoliosi strutturali e le loro cause rimangono oscure. *l corpo vertebrale ruota verso la convessit: e nel segmento toracico porta con s le coste. $a gibbosit: #uindi molto marcata in #uesta regione. 1l di sopra e al di sotto della curvatura strutturale (o primitiva) si sviluppano curve di compensa"ione mobili gra"ie alle #uali pelvi e spalle sono e#uilibrate. $a deforma"ione rachidea si accompagna ad un accorciamento del tronco che pu5 essere responsabile di disturbi respiratori e cardiaci.

22K

Scoliosi dorsale

Scoliosi dorso lombare

Scoliosi lombare

Scoliosi combinata

3sempi di scoliosi

*n un bambino in crescita l%evolu"ione naturale l%aggravamento. <alvolta ci sono delle ecce"ioni in certi casi di scoliosi infantile in cui la guarigione spontanea. 2 $a prognosi dipende dall%et: di ini"io. 9opo la fine della crescita non c% praticamente pi& evolu"ione. $a prognosi dipende anche dal livello della curvatura e dall%e"iologia. >ome regola generale pi& la scoliosi alta peggiore la prognosi.

Scoliosi con aggravamento molto rapido alla pubert:

Si controlla radiologicamente il grado di curvatura con molta regolarit: fino alla saldatura delle cartilagini di coniuga"ione (ci si basa soprattutto sull%aspetto delle creste iliache la cui ossifica"ione indice del grado di matura"ione ossea: test di ?iesser). *l periodo critico al momento della pubert: in cui necessaria una stretta sorveglian"a (9uval 6eaupre). 2 $e scoliosi strutturali possono essere congenite (emi2vertebra blocco vertebrale fusione o assen"a di coste). 2 $e scoliosi paralitiche rappresentano un%altra e"iologia fre#uente. $a causa un dise#uilibrio muscolare del tronco o dei muscoli spinali. >ausa pi& fre#uente la poliomielite. >i sono scoliosi

229 anche nella neurofibromatosi nelle paralisi cerebrali nella spina bifida nella siringomielia nella malattia di ;riedreich e nelle miopatie. 2 Il tratta!ento delle scoliosi idio$atic e dipende dall%evolutivit: della curva e dalla prognosi formulata. J $a migliore corre"ione possibile viene ricercata dapprima con una serie di gessi. *l contenimento con corsetti in plastica poi adottata fino alla fine della crescita.

>onfe"ione del corsetto gessato su di un telaio speciale impiegando delle cinghie al fine di rimodellare la curva

* corsetti gessati vengono rinnovati fino alla corre"ione migliore per poi essere sostituiti da corsetti pi& leggeri

3sempi di corsetti diversi pi& o meno costrittivi in fun"ione del tipo di scoliosi trattata

J $a chirurgia si impone talvolta dopo i 10212 anni: consiste in un%artrodesi di tutte le vertebre facenti parte della curvatura dopo aver ottenuto una corre"ione strumentale. J Si pu5 reali""are una ridu"ione con via di accesso posteriore con barre di 01??*./<'. associate ad innesto esteso su tutti gli archi posteriori delle vertebre interessate. 3sistono altri materiali per reali""are #ueste stabili""a"ioni su pi& livelli: materiale di >'<?3$29!6'!SS3< di 01?<S0*$$ sistema >'$'?19' ecc..). J Queste corre"ioni si possono anche reali""are con una via di accesso anteriore con materiali differenti che prendono appoggio sui corpi vertebrali stessi (o con materiale di 9VW3? o di A*3$Q3 o con placche avvitate).

230

Detodo di 0arrington

0arrington R innesto e fissa"ione laterale

<elaio di 0artshill

Detodo di 9UTer

X Spine sTsteme Y

: + Le ci%osi >ifosi il termine che designa un aumento della curvatura sul piano sagittale con una concavit: anteriore della colonna dorsale o toracica. 9i solito la cifosi regolare comprendendo pi& vertebre ma pu5 essere anche angolare a livello di 2 o 3 vertebre con una sporgen"a delle apofisi spinose. J Quando la cifosi mobile posturale soprattutto negli adolescenti. $a cifosi talvolta secondaria a un aumento della lordosi lombare (compensa"ione). Eu5 far seguito a un%insufficien"a muscolare (poliomielite). J Quando la cifosi fissa si tratta di solito della malattia di S>03!3?D1.. (epifisite vertebrale) ma pu5 trattarsi anche di una spondilite anchilosante di una osteoporosi senile o di una malattia di E1/3<. $a causa pi& fre#uente di cifosi angolare la malattia di E'<< (tubercolosi vertebrale) o un%altra infe"ione vertebrale. Eu5 trattarsi di se#uele di fratture o di tumori ossei. *l granuloma eosinofilo determina uno schiacciamento del corpo vertebrale o vertebra plana. *nsistiamo un po%di pi& sulle cause principali di cifosi : A La cifosi della malattia di Scheuermann $,e"iologia sconosciutaG si tratta di un%altera"ione dello sviluppo delle vertebre toraciche. Queste appaiono nelle radiografie di profilo meno alte nella loro por"ione anteriore. * piatti vertebrali sono irregolari e possono esservi intaccature causate dal nucleo polposo che penetra nei piatti vertebrali. >i possono essere ernie nucleari fra i piatti anteriormente o al centro dei corpi (ernie di S>0D'?$). $a cifosi regolare ed raramente molto marcata potendo determinare un aumento compensatorio della lordosi lombare. *n seguito si possono sviluppare segni d%artrosi.

231 .essun trattamento di solito indispensabile. <alvolta per le forme maggiori e dolorose possono essere temporaneamente utili dei gessi.

Dalattia di Scheuermann e suoi esiti

B La cifosi della spondilite anchilosante Questa malattia caratteri""ata dall%ossifica"ione progressiva delle articola"ioni del rachide. $%e"iologia sconosciuta. 3% pi& fre#uente negli uomini intorno alla ter"a decade. /li spa"i <12 e $1 sono di solito colpiti per primi ma viene rapidamente interessato il resto della colonna dorsale e lombare con un irrigidimento progressivo completo. $e articola"ioni costo2 vertebrali sono spesso coinvolte con conseguente ridu"ione dell%espansione toracica e della capacit: vitale.

Spondilite anchilosante: fusione delle articola"ioni sacro iliache e cifosi regolare

2 * sintomi sono dei dolori lombariG talvolta sono le anche e le ginocchia a essere colpite e ad attirare l%atten"ione per prime. $e articola"ioni sacro2iliache sono interessate allo stadio ini"iale e ci pu5 essere anche una fusione del manubrio sternale. $a +3S aumentata (da 40 a 120). Si nota anche un%anemia una ridu"ione della massa muscolare e una perdita di peso. 2 $a malattia evolve progressivamente e porta a un%anchilosi completa del rachide molto caratteristica. *l trattamento antinfiammatorio efficace. Se la deforma"ione del rachide importante si possono praticare osteotomie vertebrali per migliorare la statica generale.

232

Ea"iente al massimo della sua estensione. Spondilite anchilosante con una cifosi regolare di 90=. >orre"ione con 3 osteotomie posteriori di 30= artrodesi e posi"ionamento di barre di 0arrington in compressione.

C La cifosi senile Si tratta di uno schiacciamento progressivo per degenera"ione del disco. $a cifosi peggiorata dall%osteoporosi o dall%osteomalacia che determinano uno schiacciamento anteriore dei corpi vertebrali. >i sono segni radiologici evidenti di decalcifica"ione. D Tubercolosi del rachide : Morbo di Pott $%ini"io spesso insidioso con dolori al rachide. >% una compromissione dello stato generale con febbre e segni bilogici di infe"ione. 6isogna accertarsi in merito ai precedenti di tubercolosi o di infe"ione primaria nel pa"iente e nei familiari. $a lesione ini"iale ha sede a livello del disco (discite per inocula"ione del disco) poi c% un successivo danno del corpo vertebrale anteriormente o lateralmente che pu5 determinare una distru"ione del corpo vertebrale dando una cifosi locali""ata.

$esione da spondilodiscite tubercolare distruggente il disco e i piatti vertebrali adiacenti.

Se sono colpiti pi& livelli vicini si pu5 osservare una cifosi angolare molto marcata (pi& o meno combinata a una scoliosi). *l bilancio ini"iale deve prevedere una radiografia polmonare una dermo2rea"ione una +3S una !*+ alla ricerca di segni di tubercolosi. $e spondilodisciti da piogeni possono rendere all%ini"io la diagnosi difficile e solo la biopsia e gli esami istologici e batteriologici permettono di fare una diagnosi e"iologica precisa.

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Dorbo di Eott in una giovane donna portatrice di scoliosi

$a radiografia ini"iale pu5 mostrare una semplice altera"ione del disco poi segni di altera"ione dei piatti vertebrali aspetti di erosione con lacune poi scomparsa del disco e cedimento del corpo vertebrale soprattutto in avanti.

1scesso pottico la cui ombra visibile sulle radiografie. 1scesso migrato nella guaina degli psoas e comprimente l%uretere all%!*+

>% un ascesso locali""ato (visibile alla <> o alla ?D.) che pu5 migrare a distan"a. *l midollo pu5 essere compresso da un ascesso sotto2pressione da frammenti ossei necrotici o dall%angola"ione vertebrale #uando molto marcata. Si possono osservare allora delle paralisi. $%evolu"ione naturale avviene verso la stabili""a"ione dopo molti mesi con una fusione fra le vertebre distrutte (blocco pottico)ottenuta lentamente ma al pre""o di uno schiacciamento anteriore e di una cifosi. *l trattamento medico e chirurgico possono accelerarla notevolmente. *l trattamento medico molto lungo da B a 12 mesi con antibiotici specifici in associa"ione. Si accompagna con il riposo in un corsetto. *l trattamento chirurgico talvolta necessario per evacuare gli ascessi e i se#uestri e per eseguire delle artrodesi che permettono di ottenere la fusione e di evitare le angola"ioni vertebrali e l%aggravamento.

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Eott cervicale trattato con artrodesi intersomatica anteriore con fusione ben riuscita

Eott con evolu"ione rapida in 3 mesi #uasi con scomparsa di $7

<rattamento chirurgico con artrodesi: guarigione

Se c% una paraplegia una decompressione chirurgica precoce spesso seguita da guarigione. .elle paraplegie tardive con grossa angola"ione l%intervento deve essere comun#ue fatto ma la prognosi peggiore. Se#uele: il morbo di Eott spesso guarisce a pre""o di se#uele morfologiche sotto forma di blocchi di vertebre saldate in cifosi (interessanti 2 o 3 vertebre o pi&).

>ifosi angolare in un blocco pottico di 3 vertebre. 1spetto della pa"iente nella flessione in avanti.

1spetto dei blocchi vertebrali ottenuti dopo guarigione.

>ifosi di X Eulcinella Y in un preparato anatomico

237 ; + S$ondilodiscite da $io0eni *l batterio pi& spesso in causa lo stafilococco aureo. .egli stadi ini"iali ci si pu5 confondere con la tubercolosi e la diagnosi talvolta estremamente difficile tanto da giustificare il ricorso alla biopsia chirurgica che permette di fare un esame istologico e un esame batteriologico. Si pu5 talora ottenere mediante puntura diretta del pus per l%esame batteriologico. *n stadi pi& tardivi l%ossifica"ione esuberante presente a livello della lesione a favore di una diagnosi di infe"ione da piogeni. Si ottiene la guarigione con il trattamento antibiotico adattato all%antibiogrammaG essa avviene per fusione ossea. < + S$ina "i%ida Si tratta di un%anomalia congenita per mancata chiusura posteriore della colonna attraverso la #uale il contenuto del canale pu5 erniare. $e forme evidenti del neonato non presentano difficolt: di diagnosi. *l trattamento chirurgico immediato pu5 evitare la morte rapida per meningite e pu5 migliorare i disordini neurologici associati e l%idrocefalia. Si possono osservare a livello radiologico spine bifide occulte nel bambino pi& grande o nell%adulto. >% una "ona di ipertricosi o un nevo o una sporgen"a adiposa sottocutanea a livello dell%anomalia. Dolti casi sono asintomatici a volte la sola manifesta"ione un piede cavo. <alora possono esserci disturbi vescicali un%incoordina"ione nei movimenti degli arti inferiori e dei disturbi trofici del piede. *= + Lesioni !etastatic e del rac ide 7.edi ca$itolo s$eciale nei tu!ori ossei8 Sono delle metastasi fre#uenti che determinano dolori e possono causare disturbi neurologici e paraplegie. $a diagnosi radiologica e la scintigrafia ossea molto utile nel monitoraggio di certi tumori e per individuare metastasi all%ini"io.

1spetti radiologici di metastasi vertebrali uniche o multiple.

*mmagini di compressione alla mielografia

23B

+ertebra avorio caratteristica del cancro alla prostata.

'steolisi cervicale con schiacciamento e cifosi

$a <> e la ?D. mostrano bene l%estensione dell%osteolisi e la compressione degli elementi nervosi.

*l trattamento con cobaltoterapia pu5 essere talvolta affiancato dalla chirurgia soprattutto in caso di compressione nervosa.

Detastasi compressive operate con ricostru"ione vertebrale (con innesto o cemento) e osteosintesi.

** + Cocci0odinia * pa"ienti si lamentano di dolori coccigei e spesso riferiscono di una caduta in posi"ione seduta. $a radiografia mostra in certi casi una frattura delle ultime parti del sacro o un coccige sublussato in avanti. * dolori aumentano in posi"ione seduta o con la defeca"ione e persistono per B212 mesi ma tendono a diminuire spontaneamente. *l trattamento medico e fisioterapico porta #uasi sempre a un miglioramento. $a chirurgia pu5 risolvere certi casi ecce"ionali e inveterati.

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23C

SEMEIOTICA DEL RACHIDE CER4ICALE


RICHIAMO ANATOMICO C vertebre cervicali differenti costituiscono il rachide cervicale: 1 2 L/atlante si articola in alto con l,osso occipitale mediante due larghe superfici articolari le masse laterali dell%atlante. *n #uesta articola"ione avviene la met: della flesso2estensione del rachide cervicale. 2 2 $,atlante si articola in basso con l>e$istro%eo e in avanti con il dente dell%epistrofeo che al centro dei movimenti di rota"ione fra #ueste due vertebre. $%apparato legamentoso complesso e fragile. Questa "ona cerniera sottoposta a grandi sollecita"ioni ed spesso sede di lesioni traumatiche. 3 @ Le altre .erte"re cer.icali si somigliano tutte: presentano un corpo vertebrale che si articola col vicino con i processi uncinati e con il disco. $ateralmente due peduncoli collegano il corpo all%arco posteriore che comprende due apofisi articolari due apofisi trasverse le lamine e un%apofisi spinosa. 9al midollo spinale protetto dall%arco posteriore si staccano ad ogni livello 2 radici simmetriche. $a prima situata fra l%osso occipitale e l%atlante. 'gni radice prende #uindi il numero della vertebra sottostante e attraversa il forame di coniuga"ione corrispondente. $,arteria vertebrale decorre in un tragitto osseo a partire dalla Ba cervicale.

Anato!ia di su$er%icie - $al$a'ione $,osso ioide percepibile davanti alla 3a vertebra cervicale. $a cartilagine tiroide si proietta al davanti di >42>7. $a cartilagine cricoide si proietta di fronte a >B. Si pu5 reperire >B per la sporgen"a del tubercolo di >hassaignac.

/li altri punti di repere della palpa"ione sono la mastoide e indietro le apofisi spinose di cui la pi& sporgente #uella di >C. $e apofisi articolari sono pi& difficili da reperire dietro ai muscoli. $e apofisi spinose sono superficiali.

23K *l muscolo sternocleidomastoideo palpabile per tutta la sua lunghe""a. Eu5 venire leso nei traumi in iperestensione. * muscoli trape"i sono ben palpabili. ?eperire il polso carotideo.

Mo"ilit del rac ide cer.icale $a met: della rota"ione del rachide cervicale avviene nell%articola"ione atlo2epistrofea. $a rota"ione presente anche fra le vertebre cervicali gra"ie alla faccette articolari #uasi ori""ontali. $a rota"ione globale di 1B0=. $a flesso2estensione globale normalmente di 120=. $e inclina"ioni laterali sono di 47=.

Si pu5 testare la for"a dei muscoli del collo opponendosi ai movimenti attivi. $%estensione principalmente dovuta alle masse muscolari paravertebrali (splenii spinali). $a flessione agli sternocleidomastoidei e secondariamente agli scaleni. $a rota"ione agli sternocleidomastoidei e agli spinali. $%inclina"ione laterale dovuta agli scaleni. $a testa talvolta inclinata da un lato in modo irriducibile nel torcicollo congenito da retra"ione muscolare. ?adiologia del rachide cervicale normale e patologico 2 Sulla proie"ione frontale impossibile distinguere le interlinee articolari. Si vedono bene le apofisi spinose i piatti vertebrali con il rilievo delle apofisi unciformi (uncus). $e due prime vertebre cervicali non sono ben visibili vista la sovrapposi"ione dell%osso mascellare e dei denti. $a proie"ione frontale a bocca aperta di >1 permette di vedere l%articola"ione atlo2occipitale e la atlo2epistrofea. 3ssa coglie bene il dente dell%epistrofeo e consente di vedere le fratture della base. 2 $a proie"ione di profilo $%atlante e l%epistrofeo sono visibili di profilo e si vedono i corpi vertebrali i peduncoli le apofisi articolari e le spinose. >% una lordosi fisiologica. *l rachide spesso rettilineo #uando c% una contrattura dolorosa. !na cifosi soprattutto se locali""ata pu5 corrispondere a una sublussa"ione. 6isogna valutare sempre i rapporti di ogni vertebra con le adiacenti. Si pu5 tracciare la linea dei bordi anteriori o posteriori dei corpi vertebrali: si possono cosI rilevare sublussa"ioni dovute a

239 traumi (talora visibile un discreto spostamento in caso di lussa"ione di una sola faccetta articolare). Eu5 esserci una sublussa"ione anche nell%artrosi.

?adiografia frontale (artrosi)

Erofilo normale

Eroie"ione a bocca aperta

<re #uarti (forami ristretti)

$e radiografie dinamiche di profilo. Quando si sospetti un%instabilit: bisogna eseguire delle prudenti radiografie dinamiche in flessione e in estensione e se il dubbio persiste in iperestensione.

?adiografie dinamiche: instabilit: >42>7 che si riduce in iperestensione

Saldature ( malattia di ;orestier)

1 livello dell%articola"ione atlo2epistrofea di profilo bisogna misurare la distan"a fra l%arco anteriore dell%atlante e il dente dell%epistrofeo. Se #uesta supera i 42B mm soprattutto in iperflessione si di fronte a una rottura o una distensione legamentosa: disloca"ione atlo2 epistrofea. LE PRINCIPALI AFFEZIONI DEL RACHIDE CERVICALE * ? La cer.icoartrosi 3% l,affe"ione pi& fre#uente della colonna cervicale. * segni di degenera"ione compaiono molto presto dalla ter"a decade. *nteressano le apofisi articolari posteriori e l%articola"ione disco2vertebrale (i dischi si comprimono). $%irrigidimento del rachide cervicale avviene progressivamente. $e lesioni da discartrosi sono pi& fre#uenti a livello della parte inferiore del rachide soprattutto a livello del disco >72>B laddove le sollecita"ioni meccaniche sono pi& importanti. * segni radiologici sono la compressione discale la condensa"ione ossea marginale gli osteofiti anteriori e posteriori gli osteofiti sviluppati a livello delle apofisi unciformi (l,uncartrosi fre#uente e pu5 restringere i forami di coniuga"ione e comprimere le radici cervicali). $%artrosi posteriore si sviluppa a livello delle articola"ioni interapofisarie posteriori. 0a sede in modo preponderante sulle articola"ioni >22>32>4 ma si pu5 ritrovare a tutti i livelli. $e interlinee sono assottigliate e si sviluppano osteofiti che diminuiscono il calibro dei forami di coniuga"ione. $e lesioni possono predominare anteriormente o posteriormente e spesso sono associate.

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>ompressione del disco con forma"ione di osteofiti anteriori di osteofiti posteriori che riducono il calibro del canale midollare. Sulle proie"ioni di tre #uarti si nota il restringimento dei forami di coniuga"ione da parte degli osteofiti la diminu"ione della distan"a fra i peduncoli e le modifica"ioni delle faccette articolari.

1rtrosi cervicale a pi& livelli: compressione dei dischi osteofiti anteriori e posteriori restringimento dei forami

Segni clinici 2 $e cervicalgie nell%artrosi si spiegano con le lesioni locali legamentose articolari e discali. 3sse hanno diverse caratteristiche: . dolori alla nuca col movimento . dolori spesso unilaterali che si irradiano alla spalla e alla scapola . dolori scatenati talvolta da uno sfor"o o da un trauma. 2 $e radicolalgie si spiegano con le irrita"ioni o le compressioni radicolari soprattutto a livello dei forami di coniuga"ione (per un conflitto in genere misto discale e osteofitico). !na compressione radicolare pu5 dare nevralgie cervico2brachiali che si irradiano talvolta fino alle dita. $e irradia"ioni dolorose sono unilaterali o bilaterali e possono avere una topografia mono o pluri radicolare che deve venire precisata (vedi pi& sotto il capitolo sulle ernie discali). 2 * segni di deficit sono da ricercarsi sistematicamente ma spesso mancano: esame della sensibilit: della motricit: e dei riflessi. +aluta"ione dell%amiotrofia. Quando i dolori e le turbe neurologiche sono ben chiarite si possono dedurre la o le radici interessata(e). 2 * segni di compressione midollare possono presentarsi in rapporto con la presen"a di voluminosi osteofiti che sporgono nel canale vertebrale. *l restringimento allora favorito da un eventuale sopraggiunto scivolamento vertebrale che fre#uente in caso di lesioni artrosiche gravi. 2 * segni di compressione dell%arteria vertebrale nel suo tragitto attraverso i forami trasversali possono manifestarsi con cefalee o 4drop attacSs4 provocati dall%estensione del collo. 2 .on c% sempre correla"ione fra l%importan"a dell%artrosi e la clinica.

241

* rapporti fra le strutture ossee l%arteria vertebrale e le radici sono stretti.

Il trattamento della cervicartrosi 2 *l trattamento an"itutto medico (come per le nevralgie dell%arto inferiore). 2 Si deve ottenere il riposo del rachide cervicale (con un collare in plastica) nel corso degli accessi dolorosi. 2 *l trattamento comporta antidolorifici antinfiammatori e fisioterapia. 2 Si possono effettuare manipola"ioni cervicali ma con molta pruden"a e da parte di mani esperte. 0anno un grande interesse soprattutto negli episodi di bloccaggio acuto che provocano contratture dolorose. 2 $a rieduca"ione vertebrale molto importante ed fatta al di fuori delle crisi dolorose. 2 *l trattamento chirurgico raramente proposto solo nelle forme ribelli con disturbi neurologici. >onsiste in una libera"ione radicolare di solito associata a un%artrodesi. - ? Ernie discali cer.icali .ei soggetti giovani da 20 a 37 anni possono formarsi delle ernie cervicali in corso di movimenti bruschi del collo. Queste ernie sono identiche a #uelle che interessno molto pi& spesso il rachide lombare. Quando il nucleo polposo distende l%anulus fibroso e il legamento vertebrale il disco protrude indietro e pu5 comprimere una radice cervicale. *l nucleo pu5 fuoriuscire interamente. !n%ernia cervicale pu5 dare una cervicalgia e un%irradia"ione dolorosa al braccio (brachialgia) accompagnata da contrattura muscolare e da rigidit:. *l dolore varia con la locali""a"ione. Se l%ernia laterale com% nel caso pi& fre#uente pu5 dare dei segni neurologici che corrispondono al livello colpito. Se l%ernia mediana ci possono essere disturbi al braccio e alla gamba. Se il disco sporge solamente il dolore ha sede nel me""o e si irradia al bordo supero2interno della scapola.

Questi dolori aumentano con gli stress meccanici. *l test di distra"ione (1) diminuisce il dolore se #uesto dovuto a una compressione radicolare in un forame ristretto. 1l contrario il test di compressione (6) aumenta il dolore alla radice. * dolori aumentano con la tosse e lo starnuto.

242 $a manovra di +1$S1$+1 (sfor"o a glottide chiusa) aumenta la pressione intra2durale (>). Se c% una lesione nel canale come un%ernia discale o un tumore il dolore aumenta con la pressione. *l territorio di ogni radice cervicale pu5 essere esplorato mediante test di motricit: sensibilit: e con la ricerca dei riflessi. 'gni radice ha il nome della vertebra sottostante.

?adice >7

?adice >B

?adice >C

?adice >K

?adice <1

243

Tavola riassuntiva dei deficit motori e dei riflessi dellarto superiore

*l trattamento medico di solito sufficiente (collare antidolorifici antinfiammatori). $e ernie discali di piccolo volume possono guarire. <alvolta si impiegano tra"ioni cervicali e manipola"ioni (nei soggetti che non presentano disturbi neurologici). 3% a volte indicata l%esecu"ione di esami complementari allorch8 vi siano disturbi severi. $a <> o la ?D. mettono bene in eviden"a le ernie compressive sotto2legamentose e soprattutto le ernie escluse che hanno indica"ione chirurgica. Questi esami guidano il chirurgo nei tentativi di decompressione radicolare o midollare (seguite in genere da artrodesi locali""ate). 1 ? Sindro!e delle coste cer.icali <alvolta la presen"a di coste cerevicali all%origine della compressione del plesso brachiale e dell%arteria ascellare. >apita anche che anomalie degli scaleni provochino gli stessi disturbi. $e parestesie alle mani sono importanti e si pu5 notare un%amiotrofia dell%eminen"a tenar e ipotenar a cui si aggiungono anche disturbi simpatici con ipersudora"ione della mano. Si pu5 notare la scomparsa del polso radiale. Quando le turbe nervose e vasolari sono importanti si pu5 essere portati a eseguire un%arteriografia e un intervento. $%esisten"a di una costa cervicale rivelata da una radiografia frontale. 9%altronde i disturbi non sono sempre presenti. 6isogna ricercare una prominen"a nella fossa sopra2clavicolare. >erte manovre possono rivelarsi utili come chiedere al pa"iente di girare la testa verso il lato interessato e trattenere il respiro: se scompare il polso radiale significa che c% una compressione vascolare fra gli scaleni. Si pu5 anche auscultare l%arteria nel cavo sotto2clavicolare: un soffio sinonimo di compressione. 6isogna poi cercare segni di ischemia a livello della mano modifica"ioni nel colore o nel trofismo disturbi della sensibilit:. 5 ? Locali''a'ione cer.icale della $oliartrite reu!atoide $a poliartrite reumatoide colpisce soprattutto il rachide cervicale. Si possono vedere con la distensione dei legamenti che accompagna la E? sublussa"ioni progressive del rachide cervicale in particolare a livello dell%articola"ione atlanto2epistrofea e nel me""o della colonna cervicale. $e cervicalgie si accompaganno a radicolalgie e mielopatie. .ei casi di disloca"ione atlanto2epistrofea compaiono progressivamente paralisi. Queste lesioni sono trattate con artrodesi locali""ate. 222222222222222222222222222222222222222222

244

FRATT@RE E L@SSA)IO(I DEL RACHIDE


/eneralit: 6isogna distinguere le fratture semplici che pongono problemi soprattutto ortopedici dalle fratture complicate da lesioni neurologiche che danno problemi vitali. $a traumatologia del rachide dominata non dalle lesioni ossee della colonna stessa ma dalle lesioni del midollo e delle radici nervose che possono prodursi con il trauma secondariamente nel corso di manipola"ioni inopportune o tardivamente dopo consolida"ione delle fratture. /li elementi ossei e nervosi hanno rapporti anatomici stretti e la loro struttura deve essere ben nota a chiun#ue intenda comprendere le lesioni e il loro trattamento (vedi il richiamo anatomico). 9ei frammenti ossei staccati dal corpo vertebrale possono sporgere nel canale midollare e comprimere il midollo. *l concetto di stabilit: domina la diagnosi ini"iale e condi"iona la prognosi e le indica"ioni terapeutiche. $e lesioni ossee del corpo vertebrale e dell%arco posteriore cosiccome #uelle del disco e dei legamenti si associano in modo abbastan"a variabile e danno lesioni dette Asta"iliA o Ainsta"iliA. .elle lussa"ioni lo spostamento dei corpi vertebrali d: un restringimento del canale midollare. Eermette tale spostamento il legamento inter2spinoso rotto seguito dalla lussa"ione delle faccette articolari o dalla frattura delle apofisi stesse. Si tratta di lesioni di un%instabilit: estrema. 1l contrario allorch8 l%arco posteriore le faccette articolari e il legamento posteriore siano intatti si tratta di lesioni considerate stabili. 'gni traumati""ato della colonna deve essere manipolato e trasportato con le pi& grandi precau"ioni che abbia dapprincipio una paraplegia incompleta o meno. Se si di fronte a una tetraplegia o a una paraplegia completa bisogna stabilire una prognosi in merito al possibile recupero poich8 la mobili""a"ione dovr: essere fatta con molta atten"ione fino a che la paralisi non venga dichiarata totale e definitiva e le precau"ioni allora non avranno pi& la stessa importan"a. FRATTURE E LUSSAZIONI DEL RACHIDE CERVICALE $e lesioni sono il risultato di diverse for"e che agiscono simultaneamente ma di cui una dominante: la compressione la flessione2estensione2distra"ione e la rota"ione. 3"iologia: incidenti della strada (B0M) sport (12M) (tuffo) caduta dall%alto (2KM). S* E?3S3.<1.' 9*+3?S* Q!19?* >$*.*>* 2 9olori: un traumati""ato della colonna cervicale presenta dolori al collo: bisogna cercare di locali""arne il livello. 2 *l torcicollo con perdita dei movimenti e contrattura muscolare. *l pa"iente pu5 presentarsi all%osserva"ione sostenendosi la testa con le mani. 2 Si tratta spesso di un traumati""ato al cranio con perdita di conoscen"a nel #uale va cercata sistematicamente una lesione cervicale. !n tale pa"iente deve essere immobili""ato con un collare in attesa del bilancio radiologico. +iene fatto un esame radiologico rapido preliminare che verr: approfondito al pi& presto dopo la reali""a"ione delle proie"ioni 4standard4. 6*$1.>*' ?19*'$'/*>' : principi generali !n primo bilancio comporta una proie"ione standard di fronte e di profilo di tutta la colonna cervicale e poi una frontale 4a bocca aperta4. Queste radiografie rivelano le lesioni ossee.

247 $a proie"ione di profilo standard deve comprendere la totalit: della colonna cervicale. Dolto spesso >C e <1 non sono visibili data la sovrapposi"ione delle spalle. 3% necessario eliminare le spalle tenendo la testa (sen"a tirare) mentre un aiuto tira sulle braccia. Se le radiografie sembrano normali l,esame clinico potr: allora essere pi& preciso mobili""ando il collo ricercando dei punti dolorosi sulle apofisi spinose e fra di esse e una limita"ione dei movimenti. !n bilancio radiologico dinamico potr: essere fatto con delle precau"ioni (da parte del medico stesso) per cogliere le rotture legamentose isolate che non sono evidentemente visibili sulle radiografie semplici. *l riscontro di una divarica"ione fra le spinose o di una leggera sublussa"ione in iperflessione un elemento fondamentale nella diagnosi di instabilit: legamentosa. Si ricerca anche la ridu"ione in posi"ione di iperestensione. $3 $3S*'.* 93$ ?1>0*93 >3?+*>1$3 *.;3?*'?3 (da >3 a >C) >lassifica"ione secondo il trauma (proposta da >. 1?/3.S'.).

Lesioni in co!$ressione

Sc iaccia!ento anteriore

Frattura co!!inuta

Frattura a B tear dro$ C

Lesioni in %lessione-estensione-distra'ione

Distorsioni !edie Lussa'ione-%rattura "i-articolare

Distorsioni 0ra.i

Lesioni in rota'ione

Frattura uni-articolare Frattura-se$ara'ione del !assiccio articolare Lussa'ione uni-articolare

24B A ? Trau!i in co!$ressione Questi traumi avvengono di solito con la caduta di un carico sulla testa o con un tuffo in ac#ua poco profonda. $e lesioni variano a seconda del trauma :

Schiacciamento anteriore

;rattura comminuta

X <ear drop Y

* @ ;rattura schiacciamento anteriore del corpo vertebrale con muro posteriore intatto. $esione stabile. ** @ ;ratture comminute o schiacciamenti del corpo vertebrale (>B e >C soprattutto). .on sempre instabili. 9ei frammenti ossei possono essere espulsi in tutte le dire"ioni e in particolare nel canale midollare determinando lesioni nervose da lacera"ione o da compressione (70M dei casi). *l bilancio radiologico pu5 permettere di locali""are dei frammenti ossei compressivi nel canale (interesse per la mielografia la <> o la ?D.). $,esame neurologico molto importante: motricit: muscolare sensibilit: della pelle (sensibilit: 4pi""ico2tocco2calore4) e ricerca dei riflessi tendinei e cutanei. $a parte pi& vulnerabile del midollo l%anteriore. Si possono rilevare disordini motori degli arti superiori e nulla a livello degli inferiori. Eoi danno ai neuroni della sensibilit: al calore. Secondariamente viene interessata la parte posteriore (propioce"ione e tatto).

24C *** @ ;ratture a 4tear drop4 (23M) Questa lesione un po% particolare comprende una frattura dell%angolo antero2inferiore della vertebra data dalla compressione in un rachide in flessione (pi& o meno importante). Questo piccolo frammento osseo triangolare resta solidale con il disco sottostante. >% una lesione del disco e del legamento vertebrale comune posteriore con arretramento del muro posteriore. >% una disloca"ione del segmento vertebrale medio con danno ai legamenti posteriori ai legamenti delle apofisi articolari e inter2spinosi (o una frattura dell%apofisi spinosa) che d: un arretramento del corpo vertebrale nel lume del canale rachideo (turbe neurologiuche nell%K0M dei casi). *n pi& c% una linea sagittale trans2corporea nei 2F3 dei casi (<>). $e lesioni dei legamenti sono dominanti se la flessione importante altrimenti lo sono le lesioni ossee. 2 *l trattamento delle fratture da compressione varia in base alla presen"a di turbe neurologiche. $,opera"ione ha per scopo #uello di decomprimere il midollo e di stabili""are il rachide. $a decompressione viene fatta o da dietro con laminectomia e abla"ione delle scaglie ossee o con via di accesso anteriore con corporectomia. $a stabili""a"ione fatta con artrodesi e osteosintesi bi2segmentaria con placche avvitate (placche di ?'W2>1D*$$3 dietro placche di SZ.Z/1S davanti). !n%osteosintesi solida permette una mobili""a"ione rapida del pa"iente e un 4nursing4 nelle migliori condi"ioni. Se la via di accesso stata anteriore il corpo vertebrale viene sostituito con un voluminoso innesto interposto fra i due corpi vertebrali vicini (si pu5 aggiungere un%osteosintesi con placca anteriore).

Elacca di ?oT >amille post.

Elacca di S8n8gas ant.

1rtrodesi intersomatica semplice sen"a osteosintesi

2 *ndica"ioni nelle lesioni da compressione $e fratture2schiacciamento anteriori vengono trattate con una minerva. $e fratture comminute sono trattate con una minerva. *n caso di compressione neurologica (deficit par"iali soprattutto #uando si aggravano) si effettua un%abla"ione del frammento intra2canalare e un%artrodesi bi2segmentaria con osteosintesi o sen"a (ci si pu5 talvolta accontentare di una tra"ione per B settimane seguita dall%applica"ione di una minerva ottenendo una buona consolida"ione). $e fratture a tear drop sono ridotte mettendo in lordosi e l%intervento consiste nel ristabilire la distan"a normale mediante l%escissione del disco e il posi"ionamento di un innesto della giusta dimensione. B ? Trau!i in %lessione-estensione-distra'ione >ostituiscono 1F3 dei casi. Eu5 trattarsi di una caduta sulla nuca con flessione del collo o di un infortunio rugbTstico o di un urto frontale in auto con brusca decelera"ione (in #uesto caso l%iperflessione del collo ancora pi& pronunciata dato che il tronco tenuto fermo dalla cintura di sicure""a).

24K $%iperflessione reali""a una compressione a livello della parte anteriore del rachide e una distra"ione a livello della parte posteriore. $%iperestensione provoca l%inverso. Si ha spesso la successione dei due movimenti. $e lesioni sono essen"ialmente disco2legamentose. Distorsioni di 0ra.it !edia (7 M) X UhTplash in[urT Y. 3stensione brusca della testa nel corso di un incidente d%auto con tamponamento posteriore spesso seguito da una flessione brusca per collisione anteriore (o uno solo di #uesti movimenti). 2 *l legamento vertebrale comune posteriore ($+>E) intatto. 2 $a compressione anteriore pu5 dare lesioni del disco. 2 >i pu5 essere distensione dei legamenti inter2spinosi. Si verificano spesso mal di testa cervicalgie parestesie alle mani disturbi visivi e uditivi vertigini. *l trattamento fatto con un collare o con una minerva e si ha il recupero in B settimane (fino a 4 mesi).

Estensione

Flessione

Collare cervicale semplice

Distorsioni 0ra.i 7*5D8 $esione del legamento vertebrale comune posteriore ($+>E) per flessione2distra"ione o per estensione2distra"ione. 2 *n flessione $esione molto instabile per il cedimento della colonna media disco2legamentosa. 1ntelistesi del corpo superiore a 3 7 mm. 1ngola"ione dei piatti vertebrali di pi& di 10=. Eerdita del parallelismo fra le apofisi articolari posteriori. Scopertura di pi& del 70M dell%apofisi articolare superiore della vertebra inferiore. 9istan"a inter2spinale anormale. >ontrattura vertebrale che impedisce l%esecu"ione delle radiografie dinamiche (inutili se ci sono gi: segni evidenti).

$esione discale e legamentosa posteriore

$ussa"ione completa >B2>C #uasi coperta dalle spalle

<rattamento: artrodesi anteriore (con o sen"a placca di S8n8gas) o osteosintesi posteriore con placche di ?oT >amille (con innesto posteriore).

249

Stabili""a"ione con placca posteriore o con artrodesi intersomatica anteriore

2 *n estensione $esione disco2legamentosa anteriore (talvolta frammento del margine vertebrale anteriore) 1vulsione del $+>E con contatto fra le apofisi spinose (spesso frattura dell%apofisi spinosa). $e complican"e neurologiche sono importanti. <rattamento delle distorsioni gravi con artrodesi anteriore.

?ottura del disco e dei legamenti anteriori. 9istensione del nevrasse (S8n8gas)

1rtrodesi R fissa"ione anteriore con placca

Fratture lussa'ioni "i-articolari 7<D8 A - Fratture lussa'ioni "i-articolari in %lessione $o spostamento delle vertebre superiore a un ter"o della dimensione del corpo vertebrale (spesso ancora pi& importante). $esione del disco intervertebrale. ?ottura dei legamenti delle apofisi articolari. ?ottura dei legamenti posteriori e inter2spinosi. $a <> mostra spesso fratture delle estremit: delle faccette articolari. >i pu5 essere una frattura dell%apofisi spinosa o una rottura del legamento inter2spinoso. .el primo caso la consolida"ione pu5 avvenire gra"ie all%immobili""a"ione in una minerva ed essa pu5 apportare inoltre una buona stabilit:. >omplican"e midollari nel 70M dei casi. *l midollo spinale schiacciato sul bordo posteriore e superiore della vertebra inferiore che costituisce un temibile cavalletto. *l nucleo pu5 essere staccato e schiacciato nella sua totalit: o in parte nel canale midollare in cui determina una compressione permanente del midollo. $a lesione fra le pi& instabili poich8 tutto l%apparato legamentoso e disco2legamentoso distrutto.

<rattamento delle lussa"ioni bi2articolari in flessione

270 2 $a ridu"ione deve essere intrapresa in urgen"a in anestesia generale (di solito con intuba"ione tracheale) associata a miorilassanti.

Si comincia con l%installare una staffa. >i sono molti tipi di staffa (>\.3 2 6$1>Q6!?. @ >?!<>0;*3$9). 3ssa presenta 2 punte metalliche corte che prendono appoggio sul tavolato esterno dell%osso temporale. !na perfora"ione par"iale di #ualche millimetro di profondit: nell%osso corticale permette di avere una presa sufficiente. $a manovra di ridu"ione molto aiutata dalla staffa che permetter: non solo di ridurre la lussa"ione ma anche di mantenerla ridotta per #ualche giorno attendendo la stabili""a"ione chirurgica. $a testa sostenuta fuori dal lettino da una mano mentre l%altra imprime una tra"ione longitudinale progressiva. Eoi la tra"ione fatta in leggera flessione per permettere alle faccette articolari di disincastrarsi. *nfine la testa riportata in estensione sempre mantenendo la tra"ione che poi rilasciata lentamente. !na radiografia indispensabile per controllare la ridu"ione. .ei casi difficili la ridu"ione manuale pu5 rivelarsi impossibile e allora si installa una tra"ione continua con un carico di #ualche Sg applicata su di un sistema di pulegge alla testa del letto. +ariando l%inclina"ione si fa variare la flessione o l%estensione del collo per riprodurre le stesse manovre della ridu"ione manuale. *n certi casi si pu5 ottenere una ridu"ione progressiva per tra"ione continua sen"a anestesia. Si pu5 evitare il posi"ionamento della staffa e utili""are un sistema con casco e mentoniera. 2 in posi"ione di decubito su di un piano leggermente inclinato 2 o in posi"ione seduta che migliore per ottenere la contro2estensione e per facilitare il NnursingO la respira"ione ecc..(nei paraplegici soprattutto). $a ridu"ione progressiva indicata nelle lussa"ioni inveterate non trattate (giunte all%osserva"ione dopo un intervallo di 123 settimane o pi&). *l carico propor"ionale al peso corporeo. *l trattamento chirurgico con artrodesi reali""ato in un secondo momento per stabili""are definitivamente le due vertebre (artrodesi anteriore intersomatica o artrodesi posteriore con placca). B ? Fratture lussa'ioni "i-articolari in estensione $esione rara (2M). $,esempio pi& fre#uente l%urto frontale in corso di incidente d%auto. 2 >% una lesione del legamento intervertebrale anteriore che permette 2 !n divaricamento pi& o meno importante del disco. 2 $e due colonne articolari sono lussate o fratturate. 2 <alvolta frattura dell%arco posteriore.

271

2 *l trattamento ?idu"ione per via posteriore a volte con abla"ione del frammento articolare. 'steosintesi posteriore completata da artrodesi anteriore. Si possono fare anche un%artrodesi e un%osteosintesi anteriori. $a prognosi dipende essen"ialmente dalle lesioni neurologiche (che sono spesso molto gravi). C ? Trau!i in rota'ione 75=D dei casi8 $a rota"ione dominante ed accoppiata ad un%inclina"ione della testa. Sulla radiografia di fronte: devia"ione di un%apofisi spinosa dal lato della lesione. Sulla proie"ione di profilo: antelistesi di #uasi un ter"o della larghe""a del corpo e aspetto di 3F4 delle vertebre sottostanti. Su #uella di 3F4: divarica"ione unco2vertebrale. 1lla <> ricercare una delle 3 seguenti lesioni articolari : I Fratture uni-articolari (20 %) Ei& fre#uentemente danno all%apofisi superiore della vertebra sottostante. 1lla <> tripla immagine: del frammento rotto e delle due apofisi. $%instabilit: soprattutto fun"ione della presen"a di lesione al disco e dell%antelistesi. <rattamento con minerva (in assen"a di lesione radicolare) o artrodesi anteriore. 9ifferenti montaggi sono stati proposti da ?oT >amille per le fratture delle apofisi articolari superiori e inferiori. II Fratture-separazione del massiccio articolare (10 %) 9oppia rima che separa completamente il massiccio articolare. $a rima anteriore passa a livello del peduncolo. $a rima posteriore alla giun"ione fra l%apofisi articolare e la lamina. *l massiccio libero si ori""ontali""a (<>). *n #uesto caso domina la rota"ione e di solito c% una componente di iperestensione o talvolta di flessione. 9isturbi radicolari nel 40M dei casi. <rattamento con artrodesi uni o bi2segmentaria. III Lussazione unilaterale con agganciamento di una faccetta articolare (10 %) Deccanismo di flessione rota"ione controlaterale. >omplican"e midollari o radicolari. $esioni discali fre#uenti. 1ll%esame obiettivo si nota una rota"ione e un%inclina"ione della testa dal lato opposto alla faccetta lussata.

272 >% spesso un dolore con irradia"ione nel tragitto della radice nervosa coinvolta. $a lussa"ione visibile sulla radiografia di profilo in cui si osservano segni di scivolamento e di rota"ione. $a lussa"ione si traduce in uno scivolamento in avanti della vertebra sulla sottostante. 1llorch8 sia lussata una sola articola"ione lo scivolamento non supera i 4 mm (antelistesi). >% anche una cifosi (10=). $a componente rotatoria visibile anche di profilo poich8 i forami di coniuga"ione appaiono asimmetrici (a causa della deforma"ione del forame dal lato lussato che normale dal lato sano). ;rontalmente si osserva un abbassamento delle apofisi spinose.

$ussa"ione unilaterale di una articola"ione

Sulla radiografia di profilo si vede l%agganciamento delle faccette

<omografie che mostrano l%agganciamento della faccetta lussata e le articola"ioni ben allineate dal lato sano

2 <rattamento della lussa"ione unilaterale di una faccetta $a ridu"ione deve essere fatta rapidamente. *n anestesia generale si imprime una tra"ione sulla testa appoggiandosi sui mascellari e dietro all%occipite. $a dire"ione della tra"ione corrisponde al senso dell%inclina"ione della testa ovvero dal lato opposto alla lussa"ione. Si pu5 sentire la ridu"ione come uno scatto. 2 $a radiografia di controllo conferma l%avvenuta ridu"ione. Si porta un collare per B settimane e viene eseguita una radiografia di controllo K giorni pi& tardi e dopo le B settimane di immobili""a"ione. 1lcuni chirurghi completano il tutto con un%artrodesi anteriore con osteosintesi d,embl8e.

273 9opo #uesto periodo di B settimane si far: una radiografia dinamica in flessione per verificare la stabilit: dell%articola"ione. Se c% una sublussa"ione che testimonia una cattiva cicatri""a"ione dei legamenti si penser: allora ad un%artrodesi con osteosintesi.

9istorsione cervicale a rugbT ?adiografia in flessione: spa"io fra le apofisi spinose 1ggravamento dopo 40 gg 1rtrodesi anteriore

2222222222222222222222222222222

274 DISLOCAZIONI ATLO-EPISTROFICHE $e disloca"ioni traumatiche atlo2epistrofiche sono rare e sono di solito fatali. Sono dovute a un trauma in iperflessione brusca con rottura dei legamenti che congiungono le masse laterali dell%atlante con le apofisi dell%epistrofeo e soprattutto del legamento trasverso che collega le masse laterali dell%atlante passando dietro al dente.

1rticola"ione atlo2epistrofea normale

$ussa"ione atlo2epistrofea da rottura dei legamenti

Ei& spesso si osservano disloca"ioni atlo2epistrofee che avvengono progressivamente nel #uadro della poliartrite reumatoide o pi& raramente in conseguen"a di un%infe"ione. $a radiografia di profilo mostra l%aumento dello spa"io fra l%arco anteriore dell%atlante e l%apofisi odontoide (a volte di 1 cm) laddove la distan"a non deve superare i 324 mm. *n caso di dubbio bisogna saper reali""are delle radiografie dinamiche con pruden"a sotto controllo radioscopico (piuttosto che lasciare insanato un dubbio sulla presen"a di una distorsione grave) che mostreranno un aumento di tale spa"io in flessione. $a ridu"ione ottenuta in iperestensione con una tra"ione messa in urgen"a con B Sg di peso. 1lcuni utili""ano la tra"ione Nhalo2cranicaO appoggiata su un corsetto gessato (halo vest) che permette una mobili""a"ione rapida.

$,intervento in genere indispensabile per stabili""are >1 su >2 mediante artrodesi posteriore con un allacciamento metallico e un innesto fra gli archi posteriori. *n certi casi in cui l%arco posteriore dell%atlante piccolo o anormale si reali""a un%artrodesi occipito2cervicale >1R>2 seguita da tra"ione per #ualche settimana e in seguito da un gesso o da un collare per tre mesi.

Stabili""a"ione >12>2 con cerchiaggio

>erchiaggio R artrodesi con un innesto interposto

1rtrodesi di 9utoit

277 Fratture dell>atlante $e fratture dell%atlante avvengono abitualmente in seguito a un trauma in compressione trasmesso verticalmente dai condili occipitali (ad esempio caduta di un carico pesante sulla testa). Queste fratture sono rare. 3sse sono considerate lesioni 4stabili4. 2 *l pa"iente pu5 presentare un trauma cranico con perdita di conoscen"a ma pu5 anche presentarsi in piedi sorreggendosi la testa con le mani. 2 * dolori sono spesso molto importanti e sono talvolta aggravati da una nevralgia del nervo occipitale di 1rnold che pu5 essere compresso.

;rattura a 4 frammenti

;rattura di -efferson

$a frattura di -3;;3?S'. una frattura con separa"ione delle masse laterali dell%atlante. $a frattura a 4 frammenti costituisce la forma pi& caratteristica. Si possono vedere anche fratture2schiacciamento di una o di entrambe le masse laterali. 2 $a radiografia di profilo pu5 mostrare la frattura dell%arco posteriore ma soprattutto la proie"ione frontale 4a bocca aperta4 che mostra la separa"ione delle masse laterali dell%atlante. 2 $a <> impiegata in urgen"a per fare il bilancio esatto degli elementi fratturati. 6isogna vedere le rime di frattura e l%allargamento della distan"a fra le masse laterali. 2 $a guarigione possibile sen"a se#uele neurologiche. 2 *n assen"a di spostamento ci si pu5 accontentare di un gesso di una minerva di un gesso pi& leggero o di un semplice collare con cui la sorveglian"a radiologica deve essere stretta. 2 *n caso di spostamento la consolida"ione ossea ottenuta con semplice tra"ione mediante staffa seguita da contenimento con collare o minerva gessata. 22222222222222222222222222222222222222

27B Fratture dell>e$istro%eo 1 Fratture dellapofisi odontoide *l dente dell%epistrofeo voluminoso prolunga il corpo vertebrale in alto articolandosi con l%arco anteriore dell%atlante in avanti. 3sso unito all%atlante e all%osso occipitale mediante un solido apparato legamentoso. Questa apofisi serve da perno ai movimenti di rota"ione di >1 su >2 che rappresentano il 70M della rota"ione del rachide cervicale. >i sono legamenti potenti anche lateralmente fra le masse laterali dell%atlante e le apofisi articolari dell%epistrofeo. Si capisce come la pi& piccola modifica"ione della forma del canale midollare a #uesto livello pu5 essere grave per il midollo (o per rottura legamentosa e disloca"ione atlo2epistrofea o per frattura dell%apofisi odontoide).

C! ,,&/&- %&'(# )#!!# /$ ""4$# )#!!5 .'/&,& ')'("'&)# (1.93?S'. e ?'W2>1D*$$3)


1 2 $e fratture dell%apice (della sommit:) Sono molto rare non fanno temere per la stabilit: e vengono trattate con un semplice collare. 2 @ $e fratture ori""ontali (nella corticale) Sono le pi& fre#uenti. Stabili o instabili consolidano con difficolt: (B0M di pseudoartrosi). 3sse si spostano soprattutto indietro. 3 2 $e fratture '61+ (obli#ue in basso e in avanti) $a linea alla base e lo spostamento anteriore. 4 2 $e fratture '61? (obli#ue in basso e indietro) $a linea nel collo e possono spostarsi all%indietro. 9iagnosi 3% una frattura dell%uomo giovane o della donna an"iana artrosica il cui rachide cervicale irrigidito rende particolarmente vulnerabile l%apofisi odontoide. $a diagnosi si basa: 2 sulla presen"a di dolori sotto2occipitali accompagnati talora da disfagia. 2 sull%analisi del meccanismo del trauma mediante l%anamnesi con eviden"ia"ione di un trauma violento in flessione o in estensione. 2 sulla ricerca di disordini neurologici : 2 scariche 4elettriche4 in tutto il corpo alla flessione del capo. 2 presen"a di una sindrome di 6roUn Se#uard (emiplegia R emianestesia opposta). 2 nevralgia nel territorio del nervo occipitale di 1rnold. 2 oppure talora tetraplegia con disturbi respiratori.

27C ?adiologia $a proie"ione frontale 4a bocca aperta4 coglie le due prime cervicali e l%occipitale eliminando la sovrapposi"ione dei mascellari e dei denti. $a radiografia di profilo mostra il livello della linea di frattura la sua inclina"ione e lo spostamento. *n caso di dubbio sull%esisten"a di una frattura sen"a spostamento si fa una <>.

$a <> o le tomografie sono ugualmente molto utili per confermare il consolidamento osseo in corso di trattamento soprattutto al momento della rimo"ione del gesso fra il 3= e il 7= mese. Sono fre#uenti le lesioni associate come: 2 frattura dell%arco posteriore dell%atlante. 2 frattura dell%angolo antero2inferiore di >2 (testimonia un meccanismo in iperestensione). $a diagnosi differen"iale radiologica: >i sono anomalie congenite dell%apofisi odontoide 2 assen"a di apofisi 2 ipoplasia 2 oppure un ossiculum odontoidum che pu5 sembrare una frattura della punta. $a prognosi e il trattemento distingue le fratture in flessione e le fratture in estensione.

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2 $o spostamento anteriore di >1 interessa l%apofisi odontoide 2 *l rischio per il midollo molto importante: esso costretto fra l%arco posteriore di >1 e il corpo di >2. 2 Si tratta delle fratture basi2cervicali: '61+ e certe fratture ori""ontali del collo. *l trattamento ortopedico Si deve installare una tra"ione con staffa che viene fatta in leggera estensione. 1lcuni utili""ano la tra"ione mediante halo cranico che permette la mobili""a"ione del pa"iente. $o spostamento possibile in tutte le fasi del trattamento e fre#uenti radiografie di controllo consentono di adattare la posi"ione e la tra"ione. *l carico pu5 essere diminuito #uando la stabili""a"ione ottenuta poich8 bisogna evitare di creare uno spa"io fra i due frammenti ossei favorendo al contrario il loro contatto perch8 avvenga il consolidamento. $a tra"ione mantenuta K settimane prima di confe"ionare con grandi precau"ioni una minerva gessata. *l consolidamento si giudica sulle radiografie o meglio alla <>.

27K

2 tipi di minerva gessata

1tten"ione agli spostamenti secondari]

$e radiografie dinamiche hanno ugualmente un grande interesse dopo il consolidamento per giudicare la stabilit:. 1 volte viene proposto il trattamento chirurgico (cf . vide infra).

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2 $o spostamento all%indietro meno instabile. 2 *n assen"a di spostamento ci si pu5 accontentare di un collare o di una minerva per K settimane con sorveglian"a radiologica ripetuta. 2 *n caso di spostamento viene allora reali""ata una tra"ione in leggera flessione seguita da una minerva.

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+iene proposto soprattutto : 2 se la rieduca"ione impossibile 2 se c% spostamento secondario nonostante la tra"ione 2 se per ragioni mediche un decubito prolungato impossibile 2 infine secondariamente in caso di pseudoartrosi. 3% fatto in tra"ione mantenuta gra"ie alla staffa. 1 @ 'steosintesi sen"a artrodesi *l trattamento deve lottare contro l%instabilit: >12>2 e ottenere il consolidamento osseo: 1llacciamento metallico posteriore >12>2: Eu5 trattarsi di una semplice stabili""a"ione con un filo metallico fra gli archi posteriori di >1 e >2 (-!93<). <ale allacciamento differente a seconda che lo spostamento sia posteriore o anteriore. *l filo viene passato sotto l%arco posteriore di >1 poi i due capi sono stretti sull%apofisi spinosa di >2 passando al di sopra o al di sotto delle lamine a seconda che si voglia tirare >1 indietro o meno. Si pu5 cosI ottenere la consolida"ione dell%apofisi sen"a irrigidimento definitivo >12>2 (il filo pu5 essere rimosso e l%ampie""a dei movimenti recuperata). $%allacciamento semplice insufficiente in certi casi (fratture '61? e fratture a instabilit: mista) e presenta l%inconveniente di creare un contatto fra i due archi posteriori con in pi& un divaricamento anteriore della frattura motivo per cui ?'W2>1D*$$3 ha proposto di interporre un elemento in polietilene al fine di ottenere un consolidamento in posi"ione corretta. $%avvitamento diretto dell%apofisi odontoide per via di accesso anteriore (6^0$3?) la solu"ione ideale se possibile. Si tratta di una tecnica molto difficile da eseguirsi sotto controllo scopico. !na vite diretta dal basso all%alto a partire dall%epistrofeo (a livello del suo margine antero2inferiore). Si possono cosI ottenere una ridu"ione anatomica. *l consolidamento avviene in un gran numero di casi. $a prote"ione con una minerva indispensabile.

279 2 @ 1rtrodesi Si propone di solito un%artrodesi >12>2 con un innesto interposto fra l%arco di >1 e l%apofisi spinosa di >2 per determinare una fusione degli archi posteriori. .ei casi in cui l%arco posteriore di >1 non sia utili""abile o sia assente (spina di >1) si pratica un%artrodesi occipito2>2 con un innesto fissato.

>erchiaggio posteriore semplice

>erchiaggio associato ad un innesto interspinoso

$,evolu"ione delle fratture del dente segnata da : 1 2 ;re#uen"a delle pseudoartrosi che giustifica un%artrodesi 2 2 Eresen"a di complican"e neurologiche tardive : . Earestesie goffaggine delle mani . 1ffaticabilit: degli arti inferiori tetraparesi asimmetriche. 2 Fratture dei peduncoli dellepistrofeo Deccanismi : 1 @ 3stensione R distra"ione (impiccagione incidente in moto colpo sul collo) 2 @ 3stensione R compressione (colpo sulla testa ribaltamento in auto ecc..). >lassifica"ione di 3;;3.9*2$1!?*. * : frattura isolata ** : R lesione del disco *** : R lussa"ione delle apofisi articolari posteriori >22>3. $a radiografia di profilo mostra la frattura dei peduncoli di >2 e lo scivolamento di >2 @ >3.

;rattura dei peduncoli dell%epistrofeo sen"a spostamento o molto scomposta con al massimo una lussa"ione completa.

<rattamento *l 1= tipo di frattura giustifica una tra"ione semplice di immobili""a"ione (2Sg) per 42B settimane seguita da un collare fino al consolidamento. *l 2= tipo di frattura giustifica due comportamenti : 2 Se la stabilit: buona e non ci sono disturbi neurologici : collare per B settimane. 2 Se ci sono disturbi neurologici: tra"ione per B settimane.

2B0

;rattura sen"a spostamento dei peduncoli di >2

*n caso di spostamento: avvitamento dei peduncoli o artrodesi >22>3

1rtrodesi >22>3 con placca

1rtrodesi anteriore sen"a materiale

*n caso di instabilit: o avvitamento dei peduncoli o artrodesi (vide supra). $%avvitamento dei peduncoli delicato da reali""are. Si pu5 far poggiare la vite su una piccola placca che fissi anche >3. LE LESIONI NEUROLOGICHE DEI TRAUMI CERVICALI 2 $e lesioni meningee sono rare. 2 $e lesioni radicolari a carico di una o pi& radici sono pi& fre#uenti per compressione in una sublussa"ione uni o bilaterale o per una frattura parcellare di un%apofisi o di un peduncolo o per compressione discale. 2 $e lesioni midollari sono le pi& gravi e di molti tipi : 2 >ommo"ione midollare con degenera"ione acuta delle fibre mieliniche a evolu"ione progressiva. 2 >ontusione midollare con effra"ione e se"ione legata spesso a uno schiacciamento. 2 >ompressione midollare da parte di un elemento osseo o discale o di un ematoma. 2 ?ammollimento midollare da lesione vascolare. Lo s ocE s$inale la tradu"ione clinica del trauma del midollo. <utte le fun"ioni sono bloccate nel territorio al di sotto della lesione : disturbi sensitivo2motori e neurovegetativi. 2 Segni di shocS 2 9isturbi cardiaci e respiratori 2 9isturbi della regola"ione termica 2 ?iten"ione vescicale 2 *leo paralitico. Fro0nosi 2 9opo se"ione completa il blocco completo fino alla ricomparsa di un%attivit: spinale puramente riflessa. *n #ualche mese possono riapparire i riflessi cutanei tendinei e viscerali (ad esempio vescica automatica in cui il riempimento provoca una contra"ione del detrusore per la sola messa in gioco del centro spinale di 6!9/3).

2B1 *nfine la comparsa dei riflessi di sostegno in estensione reali""a la paraplegia spastica che consentir: una certa riabilita"ione rendendo possibile la sta"ione eretta. 'ltre al problema puramente neurologico esiste un problema ortopedico di stabili""a"ione del rachide con osteosintesi per permettere la rieduca"ione il pi& presto possibile. 2 9opo lesione incompleta sono possibili recuperi par"iali soprattutto se si sono potuti eliminare gli elementi compressivi. 3, l%ambito di una chirurgia di decompressione precoce guidata dalla mielografia o meglio mediante <> o ?D.. Questa chirurgia decompressiva e stabili""atrice pu5 trasformare la prognosi. *n #ueste lesioni incomplete ogni recupero par"iale di molti o anche di un solo metamero pu5 avere un grande interesse sul piano fun"ionale. 6isogna saper esaminare #uesti pa"ienti per fare una diagnosi di lesione precisa e poterne sorvegliare l%evolu"ione. $%esame obiettivo basato sulla motricit: la sensibilit: i riflessi (vedi generalit:). 'gni danno al di sotto di >4 provoca dei disturbi respiratori (nervo frenico).

TRATTAMENTO DELLE SEQUELE DEI TRAMI CERVICALI 9elle complican"e secondarie o tardive possono comparire per instabilit: evolutiva con compressione degli elementi nervosi radici o midollo spinale. Eu5 trattarsi anche di compressione da parte di elementi discali ossei osteofiti sviluppatisi a livello delle apofisi articolari ecc.. Queste complican"e danno dolori locali nevralgie segni di compressione vascolare nel territorio dell%arteria vertebrale (cefalee drop attacS). $a diagnosi precisa poggia sulla mielografia sulla <> accoppiata alla mielografia sulla ?D. sull%arteriografia vertebrale. *l trattamento chirurgico volto a decomprimere gli elementi nervosi e a fissare il rachide mediante artrodesi. $a libera"ione nervosa di solito fatta per laminectomia con via di accesso posteriore. >i si associa un%artrodesi mediante osteosintesi con placca insieme ad un innesto osseo sugli archi posteriori. $%artrodesi pu5 essere fatta anche per via anteriore dopo escissione discale. $a stabili""a"ione reali""ata con prelievi iliaci posti fra i corpi vertebrali (artrodesi intersomatica). $%approccio chirurgico antero2laterale. $a stabilit: ottenuta con l%innesto ed sufficiente un collare cervicale di prote"ione per #ualche settimana (si pu5 completare la stabili""a"ione con una placca avvitata). 2222222222222222222222222222222222222

2B2 FRATTURE DELLE VERTEBRE TORACICHE E LOMBARI $a loro fre#uen"a molto alta e il loro meccanismo di solito un trau!a in %lessione (caduta di un peso sulla schiena in flessione @ incidente della strada @ caduta dall%alto) con tal.olta una rota'ione associata. Queste fratture sono favorite dall%osteoporosi (an"iano) o a volte da una metastasi vertebrale. *- Di solito si tratta di %ratture se!$lici del cor$o& $er sc iaccia!ento J $,esame ricerca un punto doloroso preciso su di un%apofisi spinosa o un legamento interspinoso che abbia valore per la locali""a"ione prima della radiografia. Si pu5 notare un%angola"ione posteriore pi& o meno marcata: cifosi per crollo vertebrale anteriore. J $a radiografia precisa il numero di vertebre interessate. Sono possibili molti schiacciamenti vertebrali. $%angola"ione molto marcata se colpita una sola vertebra mentre pi& regolare in caso di interessamento multiplo. !n crollo dorsale aumenta la cifosi dorsale mentre un crollo lombare diminuisce la lordosi. Si misura lo schiacciamento con l%angolo formato dai due piatti oppure con la diminu"ione dell%alte""a del muro anteriore in confronto al posteriore.

<> 39 che mostra un crollo anteriore

$e fratture per schiacciamento sono di solito stabili se il muro posteriore intatto e se i legamenti posteriori sono sani. -- Sta"ilit delle %ratture dorsali e lo!"ari La no'ione di sta"ilit poggia sul concetto di treppiede vertebrale. * cor$i .erte"rali sono impilati l%uno sull%altro con l%interposi"ione dei dischi e formano una prima colonna in avanti. 9ietro ci sono le due apofisi articolari che sono in contatto con le sopra e le sottostanti e che formano due colonne posteriori. Queste tre colonne danno all%insieme una stabilit: paragonabile a #uella di un treppiede completata dai legamenti intersomatici interarticolari interspinosi e intertrasversari.

2B3

*llustra"ioni della stabilit: dell%insieme fatto di corpo disco e legamenti (e soprattutto di muscoli)

L>insta"ilit di una %rattura dipende soprattutto dalle lesioni posteriori (arco posteriore e legamenti). $a rottura dei legamenti posteriori pu5 rendere instabile una frattura2schiacciamento. Si pu5 sospettare #uesta rottura all%esame clinico allorch8 si rilevi un dolore fra le apofisi spinose e una sensa"ione di allargamento dello spa"io. Sulle radiografie la rottura sospettata #uando c% un aumento dello spa"io fra le apofisi spinose. !na frattura dell%apofisi ha lo stesso significato. 2 $%instabilit: presente #uando c% : *G rottura del legamento interspinoso. -G frattura dell%apofisi spinosa. 1G frattura di una faccetta articolare o rottura dei legamenti articolari. 5G frattura di un peduncolo. 6G frattura comminuta del corpo vertebrale. !no scivolamento di un corpo vertebrale rispetto a un altro sulla radiografia di profilo implica pi& lesioni possibili : 2 una rottura del legamento interspinoso 2 una lussa"ione di una faccetta articolare (scivolamento inferiore a un ter"o) 2 una lussa"ione delle due faccette (scivolamento superiore a 2F3) 2 una frattura bilaterale dell%arco posteriore : spondilolistesi traumatica.

Scivolamento _ 1F3 del corpo Scivolamento del 70M del corpo

$ussa"ione completa

*n tutti #uesti casi in cui si ha una lussa"ione dei corpi vertebrali il disco intervertebrale presenta obbligatoriamente delle lesioni e sar: suscettibile di degenera"ione secondaria. *n certi casi nel corso delle manovre di ridu"ione il disco si pu5 spostare nel canale e determinare compressioni del nevrasse. 1 ? Le %ratture co!$lesse 1ssociano pi& lesioni posteriori del corpo e dell%arco. $a <> permette di fare il bilancio di #ueste lesioni difficili da anali""are sulle radiografie standard. $e associa"ioni pi& fre#uenti sono : J frattura schiacciamento R lussa"ione delle faccette J frattura schiacciamento R frattura degli istmi sottostanti

2B4 J frattura comminuta del corpo e dell%arco posteriore J frattura2lussa"ione con frattura dei peduncoli e di molti archi posteriori J fratture comminute di molti corpi e molti archi posteriori. /li spostamenti cosiccome i frammenti spinti nel canale possono dare compressioni midollari o radicolari che importante trattare con urgen"a.

>ompressione neurologica da parte del disco completamente enucleato nel canale o da parte di frammenti ossei

3sempio di una frattura lombare a tear drop molto instabile con disturbi neurologici: trattata con artrodesi intersomatica

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE-SCHIACCIAMENTO SEMPLICI Metodo %un'ionale Queste fratture possono venire trattate con il metodo fun"ionale che consiste in un riposo semplice a letto per #ualche settimana con antidolorifici e all%ini"io un cuscino lordosante che permette di evitare la compressione anteriore del corpo vertebrale fratturato. $a rieduca"ione vertebrale precoce si prefigge lo scopo di rinfor"are i muscoli paravertebrali in estensione. Si pu5 anche confe"ionare un semplice lombostat in lordosi per permettere una verticali""a"ione rapida e una rieduca"ione muscolare per evitare l%atrofia. $a rieduca"ione sar: proseguita dopo il periodo di immobili""a"ione.

2B7 TRATTAME(TO DELLE FRATT@RE-SCHIACCIAME(TO I(STABILI 1 2 *n assen"a di lesioni neurologiche bisogna ridurre e stabili""are con il trattamento ortopedico. 2 *n caso di agganciamento delle faccette bisogna optare per una ridu"ione chirurgica. 2 .egli altri casi le fratture lombari sono ridotte con il metodo ortopedico di 6\0$3? in posi"ione di estensione. Questo necessita che il muro vertebrale posteriore sia intatto o almeno i massicci articolari. Si cerca di ottenere un%iperlordosi lombare in un pa"iente cosciente ma analgesi""ato. Sono possibili due varianti tecniche: in prona"ione fra due tavoli slivellati in decubito dorsale con un supporto sotto la regione lombare o con una cinghia che solleva #uesta regione. *l confe"ionamento del gesso pi& agevole nella prima posi"ione.

<elaio per confe"ionare i lombostat in lordosiG la lordosi ottenuta con una cinghia

$ordosi ottenuta secondo i principi di 6`hler in prona"ione fra due tavoli al fine di confe"ionare il gesso

*l gesso con i suoi 3 appoggi (sternale pubico e lombare).

$e se#uele morfologiche di solito sono minime

>on il gesso consentita la sta"ione eretta e la rieduca"ione muscolare intrapresa rapidamente. $a radiografia di controllo sotto il gesso mostra la #ualit: della ridu"ione con abitualmente un vero e proprio 4spiegamento4 della parte anteriore del corpo vertebrale che ritrova la sua alte""a. *l gesso tenuto per 324 mesi fino alla consolida"ione del corpo vertebrale. 9egli schiacciamenti residui sono molto fre#uenti ma sono in genere minimi e ben sopportati. *n caso di spostamento secondario bisogna stabili""are chirurgicamente. 1lcuni chirurghi propongono sempre di pi& una stabili""a"ione chirurgica d,embl8e nelle lesioni instabili anche in assen"a di disturbi neurologici al fine di evitare le se#uele morfologiche e le stenosi secondarie.

2BB .elle fratture toraciche gli schiacciamenti anteriori si osservano pi& raramente rispetto alle fratture lombari data la presen"a della cassa toracica.

3sempi di se#uele morfologiche a carico dei corpi vertebrali toracici dopo frattura trattata ortopedicamente

2 2 *n presen"a di turbe neurologiche *l trattamento chirurgico categorico soprattutto se le turbe neurologiche sono par"iali poich8 saranno suscettibili di guarigione con un intervento chirurgico precoce. *n caso di paraplegia l%indica"ione #uella di un tentativo di decompressione e di stabili""a"ione con il doppio fine di facilitare il nursing e di evitare le deforma"ioni vertebrali secondarie. 3% importante fare la diagnosi di compressione in urgen"a e liberare gli elementi nervosi. J $,esame neurologico della motricit: della sensibilit: e dei riflessi permette una diagnosi delle lesioni abbastan"a precisa. J 6isogner: completare #uesto esame clinico con una mielografia o una <> o una ?D. per provare la compressione prima di asportare i frammenti ridurre gli spostamenti e infine fissare la ridu"ione.

$a compressione neurologica dovuta a un frammento di disco migrato al margine osseo o ad un frammento mobile

;rattura comminuta di $4. $a <> mostra l%arretramento dei frammenti nel canale. 9ecompressione e placche posteriori.

2BC

9ue esempi di lussa"ione vertebrale

Quando non ci sono elementi compressivi bisogna ammettere che la contusione midollare determinata dal trauma (o dalla se"ione) che spiega da sola i deficit neurologici e bisogna attendere il recupero con un controllo regolare. Si pone il problema di stabili""are il rachide allorch8 vi siano lesioni instabili anche se non c% compressione. Questo intervento meno urgente rispetto a #uando c% una compressione e potr: essere eseguito in un secondo momento (che ci sia stato recupero neurologico o meno). J Eroblema del controllo della vescica 9elle fibre autonomiche controllano il detrusore e lo sfintere passando attraverso il midollo e la cauda e#uina e uscendo con le radici S2 e S3. *n circostan"e normali la sensa"ione di riempimento vescicale e la min"ione volontaria sono trasmesse dal cervello ai centri sacrali. Se il midollo viene se"ionato al di sopra dell%origine di S22S3 il controllo volontario perduto ma la contra"ione vescicale il rilasciamento dello sfintere e la min"ione completa persistono gra"ie ai centri sacrali. <raumi con lesione dei centri sacrali o della cauda e#uina compromettono il controllo riflesso della vescica che si svuota in modo incompleto e spesso con rigurgito vescicale.

*l midollo termina all%alte""a di $1 e la cauda e#uina fa seguito al cono midollare. !na lesione al di sotto di $1 non pu5 ledere che la cauda e#uina. <utte le radici lombari e sacrali nascono fra <10 e $1. * traumi della regione dorso2lombare possono provocare una grande variet: di turbe neurologiche a seconda che il midollo o le radici siano interessate a completamente. $,esame neurologico deve essere minu"ioso al fine di ricercare l%integrit: dei territori sensitivi. $%esame della motricit: complesso poich8 ogni muscolo innervato da pi& radici con una che domina sulle altre. >i si pu5 ricordare che ogni articola"ione controllata da 4 miotomi ad esempio : Anca : flessione : $22$3 estensione : $42$7. 3inocc io : flessione : $72S1 estensione $32$4. Fiede : flessione : S12S2 estensione : $42$7. 3% pi& semplice tenere a mente #uesto rispetto all%inerva"ione assai complessa di ogni muscolo.

2BK

Ridu'ione e sta"ili''a'ione c irur0ica delle lesioni insta"iliG $,intervento fatto su di un tavolo operatorio che permette una ridu"ione delle lesioni per lo meno par"ialmente. $a ridu"ione sar: ottenuta completamente nel corso dell%intervento agendo direttamente sui frammenti ossei. !n tempo si impiegavano 2 placche di V*$S'. avvitate trasversalmente sulle apofisi spinose. 1ttualmente si impiegano dei sistemi di placche avvitate nei peduncoli (?oT2>amille) o delle barre la cui curvatura ricrea la lordosi o la cifosi e mantiene la ridu"ione. 9ue placche sono posi"ionate da una parte e dall%altra rispetto alla linea delle apofisi spinose. *l reperimento dei peduncoli (radioscopico) deve essere molto accurato al fine di evitare di ledere le radici. Queste placche sono dei me""i di osteosintesi per il rachide cosiccome lo sono per gli artiG ottenuta la consolida"ione esse devono essere rimosse per permettere ai livelli vicini immobili""ati dall%osteosintesi di ritrovare la loro mobilit:. 1lcuni chirurghi associano a #uesta osteosintesi da dietro un%artrodesi con via di accesso anteriore.

Elacche di Vilson

Elacche di ?oT2>amille

;rattura lussa"ione di <C2<K con paraplegia ridotta e fissata con delle placche di ?oT2>amille

Si impiegano anche altri tipi di osteosintesi posteriore :

2B9

;rattura lussa"ione traumatica di $72S1 con turbe neurologiche: guarigione completa dopo ridu"ione con via di accesso posteriore artrodesi intersomatica e placche di Scholner

- Il !ateriale di HARRI(3TO( molto impiegato per le scoliosi stato anche impiegato per la ridu"ione delle fratture. $e barre di 0arrington in distra"ione sono attualmente sempre meno utili""ate visti i loro effetti indesiderati. $a distra"ione benefica per la ridu"ione delle lussa"ioni e degli schiacciamenti ma tende ad annullare le curvature fisiologiche del rachide. $e barre di 0arrington sono state poi impiegate per eseguire dei montaggi in compressione. Questo montaggio al contrario del precedente determina una compressione sugli archi posteriori. 3% indicato #uando il muro posteriore intatto nei casi di sublussa"ione.

0arrington in distra"ione riducente una lussa"ione completa

0arrington in compressione

2 Il ,uadro di HARTSHIL meno resistente ma ha il vantaggio di rispettare le curvature poich8 si pu5 modellare. 3% formato da un #uadro metallico con due montanti disposti nelle docce paravertebrali. 9ei fili metallici solidari""ano le lamine vertebrali al #uadrato. $a rigidit: di #uesto montaggio permette di fare a meno di un corsetto. 2 Il !ateriale di COTREL e D@BO@SSET comporta barre pi& voluminose sulle #uali le vertebre sono fissate con dei ganci (che prendono appoggio sulle lamine) o con delle viti posi"ionate nei peduncoli. 3sistono altri sistemi a rigidi (Qluger 4>olorado4 Sistema di -udet ecc.)

2C0

Dateriale di >otrel29ubousset

Dateriale di Qluger

Dateriale di <enon (-udet)

!n%artrodesi pu5 completare l%osteosintesi metallica. 3% indicata nei casi in cui la semplice consolida"ione della frattura non sarebbe in grado di dare una stabilit: sufficiente a causa dello stato dei dischi o dei legamenti. 3ssa indicata anche nei casi in cui persista un NdifettoO osseo nonostante la ridu"ione. $%artrodesi complementare pu5 essere reali""ata con via di accesso posteriore (nello stesso tempo dell%osteosintesi) o con una via anteriore indipendente. J $,artrodesi per via di accesso anteriore Eu5 venire reali""ata dal principio come complemento alla stabili""a"ione posteriore con placche o altro oppure secondariamente in caso di comparsa di dolori o di compressione neurologica su di un callo vi"ioso. $,intervento reali""ato sul pa"iente in decubito dorsale a volte sotto leggera tra"ione applicata sui piedi e su di una mentoniera. $a via di accesso varia a seconda dell%alte""a della vertebra da operare: 2 1ccesso retro peritoneale per le vertebre lombari sottostanti a $2 G

Accesso retro peritoneale che permette di raggiungere le vertebre da L2 a L5 reclinando allindietro il muscolo psoas

2 1ccesso sotto2pleuro2retroperitoneale per la cerniera dorsolombare. $%accesso sotto2pleuro2peritoneale necessita di una rese"ione costale e permette di raggiungere tutta la regione dorsolombare rimuovendo il peritoneo la pleura e scollando il diaframma fino ai pilastri in modo poco traumati""ante. Si pu5 in #ueste condi"ioni procedere ad una o pi& escissioni discali e interporre degli innesti. Si pu5 anche correggere un callo vi"ioso e ristabilire la statica lombare mediante asporta"ione anteriore abla"ione dei detriti vertebrali e stabili""a"ione con un innesto.

2C1
Correzione di un callo vizioso con accesso anteriore, asportazione e innesto osseo

La rieduca'ione .erte"rale $a rieduca"ione vertebrale un complemento indispensabile a tutte le tecniche terapeutiche. 2 3% al primo posto nel metodo detto fun"ionale per le fratture lombari in cifosi e si indiri""a ai muscoli estensori. 2 3% indispensabile durante l%immobili""a"ione gessata delle fratture del rachide per mantenere i muscoli ed proseguita dopo l%elimina"ione del gesso. 2 3% molto importante dopo la chirurgia per le stesse ragioni e la sua intensit: dipende dalla solidit: del montaggio reali""ato. 2 3% fondamentale nei pa"ienti che presentano disturbi neurologici nei #uali costituisce allo stesso modo del nursing uno dei fattori per un buon recupero. *nfatti bisogna a #uesto stadio evitare le piaghe da decubito le infe"ioni polmonari l%atrofia muscolare e le retra"ioni muscolari. $a rieduca"ione permetter: la postura eretta dei paraplegici e la loro riabilita"ione progressiva sul piano sociale e professionale.

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