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ANESTESIA EN LA CIRUGIA HEPATICA NO TRASPLANTADORA Dr.Francisco Acosta Villegas Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca , Murcia

1. Introduccin 2. Caractersticas fisiolgicas del hgado 3. Indicaciones de la reseccin heptica. Clasificacin 4. Tcnicas de oclusin vascular 4.1. El pinzamiento pedicular (Maniobra de Pringle) 4.2. La exclusin vascular total del hgado (EVT) 5. Tcnica anestsica 5.1. Valoracin preoperatoria 5.2. Monitorizacin y anestesia 6. Consideraciones anestsicas especificas 6.1. Estrategias para reducir el sangrado 6.1.1. Maniobras ventilatorias 6.1.2. Hipovolemia moderada 6.1.3. Hemodilucin normovolmica aguda 6.1.4. Medios farmacolgicos 6.2. Estrategias para mantener la estabilidad hemodinmica 6.3. Embolismo areo 6.4. Analgesia epidural 7. Postoperatorio 8. Conclusiones Bibliografa

1. INTRODUCCION La ciruga heptica es un procedimiento que se realiza con ms frecuencia en el paciente oncolgico, se asocia a un riesgo considerable de hemorragia y tiene una considerable morbilidad postoperatoria. quirrgica y cuidados Actualmente, sin embargo, gracias a los avances en la tcnica anestsicos perioperatorios, los resultados han mejorado

ostensiblemente, de modo que la ciruga se ha extendido a patologas oncolgicas, primarias o secundarias, ms avanzadas y a pacientes cirrticos. El plan anestsico, especifico para esta ciruga, debe fundamentarse en dos estrategias: 1. Procurar la mejor tcnica anestsica para prevenir la hemorragia excesiva 2. Intentar conseguir el punto de equilibrio que permita mantener las presiones de llenado venoso lo suficientemente bajas como para reducir el sangrado y al mismo tiempo, no comprometer la perfusin de rganos vitales. 2. CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DEL HIGADO El hgado pesa entre 1.500 y 1.600 gr. La unidad anatmica es el lobulillo heptico que tiene forma hexagonal. En cada uno de los ngulos existe un canal portal y en el centro la vnula heptica terminal. La unidad funcional es el acino, que presenta un espacio portal en el centro y venas centrolobulillares en la periferia. El hgado est compuesto por dos lbulos: derecho e izquierdo. A su vez, cada uno de ellos se divide en segmentos que constituyen unidades independientes en cuanto a vascularizacin y drenaje biliar. El flujo sanguneo heptico supone el 25% del gasto cardiaco. De l, la arteria heptica aporta el 25% y la vena porta el 75%. El aporte de oxigeno est, no obstante, equilibrado: 45-50% la arteria y 50-55% la vena. La regulacin del flujo sanguneo hepato-esplacnico es intrnseca, mediante control local miognico y metablico, responsable de los fenmenos de hiperemia reactiva y vasodilatacin hipxica. Hay tambin una regulacin extrnseca, mediante sustancias vasoactivas, cambios hemodinmicos sistmicos e inervacin simptica. Existe una intima relacin entre el flujo de la arteria heptica y la vena porta. As, cuando el flujo portal disminuye, la arteria lo complementa, incrementando su caudal. Mientras el flujo de sangre portal permanece estable, la arteria mantiene un sistema de autorregulacin intrnseco, que mantiene su caudal a pesar de las variaciones de la presin sistmica. En este

mecanismo podran estar involucradas sustancias como los electrolitos sricos y la adenosina, as como la reaccin del musculo liso vascular a determinadas fuerzas. Tanto la autorregulacin como la relacin entre flujo heptico y portal tienen como finalidad mantener permanentemente la cantidad de sangre que el hgado recibe. La importancia de preservar un caudal constante, bajo diferentes condiciones hemodinmicas, se debe a la necesidad de sostener el metabolismo de sustancias endgenas y exgenas, aun en estados crticos. Tienen tambin efecto, terico o real, sobre el flujo de la arteria heptica: la osmolaridad, la ventilacin mecnica, la ciruga, los anestsicos inhalatorios, etc. Debido a su autorregulacin, existen pocas posibilidades de que el hgado reciba un exceso de flujo sanguneo capaz de incrementar excesivamente su volumen interno. La nica forma es mediante el aumento de la presin venosa central (PVC) que ejerce un efecto retrgrado sobre las venas cava y suprahepticas. Si tal aumento se mantiene, crece el volumen heptico y la filtracin de lquidos al intersticio as como el flujo linftico, formndose en ltimo trmino lquido asctico. De todas formas, antes de alcanzar esta situacin extrema, el hgado se ha convertido en un extraordinario reservorio de sangre por incremento de su volumen. Realizar una reseccin heptica bajo estas condiciones supone mayores posibilidades de sangrado. Por lo tanto, la anestesia para este procedimiento debe: a) mantener un adecuado flujo heptico y b) disminuir el volumen de sangre intraheptico. 3. INDICACIONES DE LA RESECCION HEPATICA Las principales indicaciones de esta ciruga son la exresis de metstasis y el adenocarcinoma. Otras indicaciones menos frecuentes son los tumores benignos como los angiomas o los adenomas, los tumores carcinoides, el feocromocitoma y el quiste hidatdico. Finalmente, algunos traumatismos hepticos precisan hemostasia o incluso una reseccin de urgencia. La ciruga en el caso del paciente cirrtico es ms limitada (Child A). Las reservas funcionales son limitadas en este caso, impiden la recuperacin postoperatoria del hgado y podra acontecer un fallo heptico agudo. Tales circunstancias se agravan con un sangrado excesivo, bastante probable en el cirrtico. Segn la nomenclatura internacional, aprobada en el ao 2000 y conocida como clasificacin de Brisbane, las resecciones hepticas se dividen en: Divisin de primer orden: o Hepatectomia derecha: reseccin de los segmentos V, VI, VII y VIII ( I)

Hepatectomia izquierda: reseccin de los segmentos II, III y IV (I)

Divisin de segundo y tercer orden: segmentectomias Otras resecciones hepticas: o Hepatectomia derecha extendida: reseccin de los segmentos IV, V, VI, VII y VIII ( I) o Hepatectomia izquierda extendida: reseccin de los segmentos II, III, IV, V y VIII ( I)

Las resecciones hepticas son de dos tipos: mayores cuando abarcan 3 segmentos y menores cuando afectan a menos de 3 segmentos.

4. TECNICAS DE OCLUSION VASCULAR Se ha demostrado que los determinantes ms importantes de la morbi-mortalidad de la ciruga heptica son el nmero de segmentos resecados y el volumen de sangre perdido. Por ello, las tcnicas desarrolladas con el fin de disminuir el sangrado han sido fundamentales para reducir las complicaciones postoperatorias.1-5 Hay tres factores principales que han contribuido en el control de la hemorragia: a. Mejor conocimiento de la anatoma quirrgica del hgado, al dividirse el hgado en segmentos, cada uno con un riego sanguneo particular. La superficie segmentaria es relativamente avascular, lo que permite realizar resecciones anatmicas con perdidas sanguneas mnimas cuando se respetan los lmites del segmento. b. Han surgido nuevos mtodos para la diseccin del parnquima que permiten seccionar el hgado sin una prdida excesiva de sangre. As, se dispone del bistur de argn que reduce la hemorragia porque vaporiza los hepatocitos mientras preserva, en cierta medida, las clulas vasculares. Esto facilita la visin y la coagulacin de los vasos en el seno del parnquima heptico. c. Tcnicas desarrolladas para disminuir el sangrado mediante el pinzamiento temporal de la vena porta y la arteria heptica en el pedculo heptico, con o sin control concomitante del reflujo desde la vena cava a travs de las venas hepticas. Las dos tcnicas de referencia son el pinzamiento pedicular y la exclusin vascular total del hgado (EVT). Las dems tcnicas: pinzamiento de un hemihgado, de las venas suprahepticas, de un hemipedculo (tcnica de Makuuchi), son menos utilizadas.

4.1.

EL PINZAMIENTO PEDICULAR (MANIOBRA DE PRINGLE)

Consiste en el pinzamiento del pedculo heptico que engloba la arteria heptica, la vena porta antes de su bifurcacin y el conducto biliar. Se puede aplicar de forma intermitente, periodos de isquemia de 15 minutos, con descanso de al menos 5 minutos para evitar los efectos negativos de la isquemia. En un hgado sano no se aconseja superar el tiempo total de isquemia intermitente en ms de 90 minutos; en el cirrtico menos: 30 minutos. El principal efecto hemodinmico del pinzamiento es la cada (10-20%) del retorno venoso y del gasto cardiaco. Ello provoca una rpida respuesta vasopresora, con aumento de las resistencias vasculares perifricas (30%) y de la presin arterial media (10-20%).6 variaciones hemodinmicas que ha provocado. La respuesta refleja es muy rpida: una vez retirado el pinzamiento se restablecen las Sin embargo, puede empeorarse con sucesivos pinzamientos, de modo que la presin arterial va disminuyendo. Pese al pinzamiento del pedculo, no se ha suprimido totalmente la posibilidad de sangrado de la superficie de seccin. En efecto, las venas suprahepticas no estn pinzadas. Son venas extremadamente cortas (1cm) y la presin existente en la vena cava inferior provoca un flujo sanguneo contracorriente. Para minimizar esta presin se pide monitorizar la PVC y mantenerla < 5 mmHg durante la maniobra de Pringle. Sin embargo, esta tcnica no carece de peligros: induce un fuerte descenso del gasto cardiaco en pacientes con funcin cardiaca alterada y favorece las embolias gaseosas. postoperatoria. Tambin, la hipovolemia producida propicia la insuficiencia renal Se propone mantener una PVC un 20% por debajo del valor inicial y

corregir la deplecin tan pronto como termine la reseccin. 4.2. EXCLUSION VASCULAR TOTAL DEL HIGADO (EVT)

Consisten en el pinzamiento de, adems del pedculo, las venas cavas supra e infrahepticas. Gracias a esta tcnica: Se suprime la hemorragia debido al reflujo por las venas suprahepticas Se pueden controlar las eventuales heridas de la vena cava cuando el tumor est adherido a sta o a una de las venas supra hepticas. Se evita as el profuso sangrado de la herida venosa, difcil de controlar por su situacin retroheptica y se previene tambin una embolia gaseosa masiva. La EVT tiene consecuencias hemodinmicas inmediatas y acentuadas. La supresin de la circulacin en la cava inferior supone la disminucin del retorno venoso y del gasto

cardiaco, en torno al 50%. Caen las presiones de llenado cardiacas y la presin arterial. Rpidamente acta un reflejo vasopresor que al aumentar las resistencias vasculares (80100%), consigue que se restablezca la presin arterial, aunque el gasto cardiaco seguira bajo, mientras dure el pinzamiento vascular. La calidad de esta respuesta cardiovascular depender del estado de los mecanismos compensadores, siendo ms insuficiente en pacientes cardipatas, cirrticos o con disautonomia neurovegetativa. Para preverla, se suele realizar un pinzamiento de prueba. Si al cabo de unos minutos la presin arterial no se ha recuperado a valores un poco inferiores a los basales o el gasto cardiaco es menor de 50%, la prueba es negativa y el paciente no tolerara la EVT. Se puede reponer la volemia e intentar una nueva prueba. Si la EVT resulta ineludible, se puede recurrir a un apoyo hemodinmico farmacolgico con noradrenalina y/o dobutamina o al by-pass venovenoso que permite mantener, en parte, el retorno venoso derivando sangre de las venas porta y femoral hacia la vena yugular o subclavia.7, 8 En cualquier caso la duracin de la EVT no debe superar los 45 minutos en pacientes sanos y 30 minutos en cirrticos. En sntesis, el pinzar o no pinzar es cuestin de oportunidad y viene dictado por la necesidad de reducir el sangrado durante la seccin del parnquima heptico. El repertorio del cirujano deber incluir las tcnicas de pinzamiento habitual para reducir el sangrado en el curso de una reseccin heptica compleja o para prevenir la hemorragia masiva en caso de lesin accidental a un gran vaso cuando se moviliza el hgado. La decisin de aplicar una determinada tcnica de pinzamiento vascular depende en cada caso de la complejidad de la reseccin y la calidad del parnquima heptico.

5. TECNICA ANESTESICA Depender de las caractersticas de cada paciente. La intensidad de la monitorizacin se fundamentar en la extensin de la reseccin heptica y el estado fsico del paciente. Los factores de riesgo resultan de la presencia o no de enfermedad heptica: cirrosis, ictericia obstructiva y esteatosis, as como de que haya recibido quimioterapia o radioterapia prolongadas por neoplasias.

5.1.

VALORACION PREOPERATORIA

Si el paciente no presenta otra patologa asociada, salvo la tumoral, se realiza un preoperatorio estndar al que se aaden pruebas de funcin heptica: capacidad de sntesis y excrecin. En pacientes que van a soportar una EVT y existe sospecha de cardiopata, se efecta una ecocardiogrfa, incluso de estrs con dobutamina, a juicio del cardilogo. El caso del paciente cirrtico es diferente. En efecto, la disfuncin heptica cirrtica afecta de modo creciente a prcticamente todos los sistemas orgnicos: cardiovascular, pulmonar, renal, cerebral, etc. En consecuencia, la evaluacin preoperatoria debe ser especialmente escrupulosa, escrutando todos estos rganos. La ecocardiografa es obligada para descartar la miocardiopata cirrtica y la hipertensin portopulmonar. La clasificacin de la ASA no es til en el paciente cirrtico. Aqu se utiliza una especfica: la de Child-Pugh que establece tres niveles de riesgo (A, B y C) para la ciruga general. Ms recientemente, se ha introducido en el trasplante heptico la clasificacin MELD. No se trata de una A mayor ordenacin categrica como la de Child, sino numrica. Se obtiene una puntuacin en funcin de los niveles de creatinina, bilirrubina y actividad de protrombina. puntuacin mayor mortalidad. 5.2. MONITORIZACION Y ANESTESIA

En la hepatectoma, la monitorizacin estndar se completa con la medicin de la presin arterial invasiva y PVC. En las hepatectomas mayores conviene aadir un catter en la arteria pulmonar cuando el riesgo por el paciente (enfermedad cardiopulmonar) o la ciruga (previsin de EVT o tumor que engloba la vena cava inferior o las suprahepticas) es mayor de lo habitual. La ecocardiografa transesofgica, si se tiene experiencia, constituye un dispositivo complementario que nos informa de la funcin ventricular. Muy til, adems, para detectar una posible embolia area. Otro dispositivo prctico en cualquier hepatectoma puede ser el monitor de gasto cardiaco, tipo VIGILEO, que es mnimamente invasivo y aporta informacin valiosa sobre las variaciones de la volemia. Resulta fundamental prevenir la hipotermia mediante una manta de aire o agua caliente. Se puede emplear un sistema de ahorro de sangre, tipo salva-clulas, salvo en casos de infeccin o patologa oncolgica. Finalmente, un infusor rpido de volumen, tipo Belmont, puede resultar providencial en caso de hemorragia copiosa.

Los frmacos anestsicos empleados para la induccin y mantenimiento no precisan de consideraciones especiales, pues se puede recurrir a los que se consideren ms indicados segn las circunstancias del paciente, si bien teniendo presente que se trata de una intervencin prolongada, donde las perdidas sanguneas pueden ser abundantes y se necesitar un estrecho control de la estabilidad hemodinmica. 6. CONSIDERACIONES ANESTESICAS ESPECIFICAS El plan anestsico para la ciruga heptica debe fundamentarse en dos cuestiones: Cul es la mejor tcnica para prevenir la hemorragia durante la diseccin heptica? Cul es el punto de equilibrio que permite mantener las presiones de llenado venoso lo suficientemente bajas como para reducir el sangrado y al mismo tiempo, no comprometer la perfusin de rganos vitales? En consecuencia, se trazar un plan anestsico que tenga como objetivos primordiales: 1) Reducir la hemorragia perioperatoria 2) Mantener la estabilidad hemodinmica y, por ende, la perfusin heptica 3) Detectar y tratar el embolismo areo 6.1. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR EL SANGRADO

Se han propuesto diversas estrategias, muchas complementarias, con este fin: administracin preoperatoria de eritropoyetina, donacin de sangre autloga, hemodilucin normovolemica aguda, salva-clulas, mantenimiento de la PVC baja, preservar la normotermia y prevenir la coagulopatia inducida por hipotermia. discutirn algunas de ellas. 6.1.1. MANIOBRAS VENTILATORIAS No se ha probado que exista una relacin directa entre modos de ventilacin y sangrado operatorio.9 S se conocen los efectos hemodinmicos de la ventilacin y la influencia de la hemodinmica en el sangrado, por lo que indirectamente se podra inferir algn tipo de conexin entre ventilacin mecnica, o sus modos, y sangrado. La ventilacin puede alterar profundamente la funcin cardiovascular a travs de complicados y, a menudo, contrapuestos mecanismos. Tales mecanismos reflejan la interaccin entre la reserva miocrdica, la funcin de la bomba cardiaca, el volumen sanguneo circulante, la distribucin del flujo sanguneo, el tono autonmico, las respuestas endocrinas, el A continuacin se

volumen pulmonar y la presin intratorcica (PIT) entre otros. Obviamente, la respuesta final al estrs ventilatorio depender del estado cardiovascular basal del paciente. Existe la creencia generalizada de que la reduccin del volumen corriente o hipoventilacin conduce a una PVC ms baja y menor sangrado operatorio. Pero, al mismo tiempo, importa considerar que la hipoventilacin se acompaa de hipercapnia de similar magnitud y que entre otras manifestaciones cursa con taquicardia e hipertensin arterial, contraproducentes para el objetivo de mermar el sangrado. Por ltimo, en ciruga heptica, que tericamente sera la ms favorecida por el logro de una PVC baja, se ha comparado la normoventilacin con la hipoventilacin: pues bien, se ha observado que la PVC experimenta un notable descenso, pero no lo hacen las prdidas sanguneas. Con el fin de limitar los efectos cardiovasculares que siguen a una presin elevada en la va area, tambin se recurre a la ventilacin controlada por presin en vez de por volumen. Pero el caso es que los conocimientos actuales sobre las consecuencias ventilatorias, hemodinmicas o posibles complicaciones de una u otra opcin son exiguos. En cuanto a la reduccin de la presin positiva espiratoria o PEEP, se sabe que la tcnica conlleva un impacto negativo sobre el retorno venoso, aunque reste por demostrar que incremente el sangrado operatorio. En resumen, aunque se ha probado sobradamente el efecto adverso que sobre el retorno venoso ejercen las modalidades ventilatorias que elevan la PIT, no existen evidencias concluyentes que demuestren que aquellas que menos lo hacen reduzcan el sangrado operatorio. Finalmente, la ventilacin hiperxica es una estrategia sugerente para retrasar la necesidad de trasfusin sangunea e incrementar la tolerancia del organismo a la anemia. La terapia de rescate con ventilacin hiperxica, incluso a niveles moderados como la FiO2 de 0.6, se ha demostrado eficaz para moderar la tasa de mortalidad por anemia aguda.10, 11 La ventilacin hiperxica incrementa la cantidad de O2 disuelto en el plasma y el contenido arterial de O2 (CaO2). Aunque a concentraciones fisiolgicas de hemoglobina la contribucin del O2 disuelto en plasma a la CaO2 es insignificante (5%), la situacin cambia drsticamente despus de la hemodilucin normovolemica aguda. Se est as tendiendo un puente temporal hasta que se dispone de hemates para

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trasfundir. En resumen, el mecanismo por el que la ventilacin hiperxica mejora la oxigenacin tisular y la supervivencia es doble: Aumento del CaO2 Elevacin de la presin arterial y de perfusin coronaria propiciado por el incremento de las resistencias vasculares sistmicas que se deriva de la hiperoxia. 6.1.2. HIPOVOLEMIA MODERADA Se trata de una estrategia habitualmente empleada en la ciruga heptica y que consiste en mantener un estado de hipovolemia relativa, bajando la PVC a menos de 5 mmHg, mediante una combinacin de abordajes que incluyen la restriccin de volumen, tcnicas farmacolgicas (vasodilatadores, diurticos y anestsicos) y postura (Trendelemburg de -15), manteniendo la presin arterial sistlica en torno a los 90 mmHg y la diuresis a un mnimo de 0,5ml/kg/hora. Con estas medidas, se ha observado que descienden las prdidas sanguneas intraoperatorias, e incluso la morbilidad y estancia hospitalaria.12 Algunos centros llegan a extender la estrategia al trasplante heptico. Hay quien emplea sistemticamente una triple aproximacin basada en: Aunque se constata disfuncin renal
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deshidratacin preoperatoria, mantenimiento de una baja PVC, con tcnicas anestsicas y oclusin vascular selectiva. transitoria, no se desarrolla insuficiencia renal. sin obtener efectos adversos.14 Algunos autores reducen la PVC al

40% de la basal mediante restriccin de volumen y flebotoma de entre 400 y 800 ml, En suma, tales resultados han ido fundamentando durante aos el concepto de que en la ciruga heptica, resulta obligado disminuir la PVC al nivel ms bajo posible, con el fin de minimizar las prdidas hemticas. Pese a ello, recientemente diferentes autores han comunicado resultados contrarios, pues no observan que al mantener la PVC por debajo de 5 mmHg se asocie con menores prdidas sanguneas. Hay quien tambin cuestiona la utilidad de monitorizar la PVC pues consideran que no redunda en una menor administracin de fluidos o sangrado.15-17 Llegados a este punto, conviene discutir todos los aspectos. En efecto, desde un punto de vista general, afirmar que la PVC resulta un factor mandatorio que determina las prdidas sanguneas durante la ciruga heptica es discutible. La medida intraoperatoria de la PVC resulta a menudo problemtica. la posicin de la mesa Diversas situaciones complican su correcta evaluacin:

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quirrgica, la presin intratorcica positiva por la ventilacin mecnica, la posible aplicacin de presin positiva espiratoria, el uso de retractores quirrgicos y la manipulacin (volteo) heptica. Aunque el mantenimiento de una PVC razonablemente baja durante la diseccin heptica resulta deseable, no parece constituir un factor clave a la hora de condicionar las prdidas sanguneas. As los efectos de la disminucin de la PVC o de las presiones de llenado cardiacas deberan evaluarse en el contexto de su influencia en el gasto cardiaco y transporte de oxigeno. Tales variables completaran el conocimiento de los eventos fisiopatolgicos que ocurren durante las resecciones hepticas. As pues, los estudios que defienden la practicar clnica de bajar la PVC en la ciruga heptica podran cuestionarse en el escenario actual de mejora de la tcnica quirrgica y manejo anestsico perioperatorio. Por otra parte, todos estos trabajos muestran un diseo metodolgico de escasa calidad. En definitiva, mejor que la PVC como parmetro aislado y esttico, resulta ms razonable recurrir a parmetros ms dinmicos y valiosos que reflejen mejor el volumen intravascular y su tendencia, como por ejemplo, las variaciones del volumen sistlico. La creencia de que la medida de la PVC informa de la precarga cardiaca y la volemia es errnea; la determinacin de la PVC y el gasto cardiaco resultan de la interaccin de dos curvas: la de funcin cardiaca (Frank-Starling) y la de retorno venoso.18 6.1.3. HEMODILUCION NORMOVOLEMICA AGUDA La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) reduce la prdida de hemates durante la intervencin al reducir la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes de la intervencin. El primer paso es la extraccin controlada aguda de sangre completa, a travs de una va venosa de grueso calibre o una arteria. El volumen intravascular se mantiene con soluciones acelulares (coloides, cristaloides o ambos) durante la venotoma; as el procedimiento quirrgico se realiza en un paciente hemodiluido. Normalmente se hace ras la induccin anestsica, para asegurarle la estabilidad hemodinmica. Con la HNA se pierden menos eritrocitos y otros elementos formes durante la ciruga, porque el hematocrito es ms bajo. La sangre autloga obtenida se reinfunde en el momento que se necesite, durante el periodo perioperatorio.20 debido a la anemia aguda del paciente. El sangrado quirrgico no cambia por el uso de la HNA, pero se pierden menos hemates

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Uno de los conceptos claves para esta tcnica es definir el lmite inferior de hematocrito seguro para el paciente. Con la HNA los pacientes pierden hemates de dos formas: por la hemodilucin y la hemorragia intraoperatoria, por lo que cabe esperar una anemia importante. La HNA se ha utilizado con xito en diversos tipos de ciruga: cardiaca, ortopdica, urolgica y heptica. Pese a ello, la eficacia de la HNA no est clara, constatndose otros resultados discrepantes, tal vez debido a diferencias en el grado de hemodilucin, procedimientos quirrgicos o en diferencias metodolgicas. En diversas revisiones sistemticas y meta-anlisis no se ha probado la eficacia y seguridad de la HNA.21 En suma, hasta que todo esto haya sido convenientemente probado, no se justifica el uso generalizado de la HNA, quedando reservada para pacientes quirrgicos con una contraindicacin absoluta para la transfusin alognica. 6.1.4. MEDIOS FARMACOLOGICOS Diversos frmacos antifibrinolticos como la aprotinina y los cidos psilonaminocaproico y tranexamico han sido utilizados sistemticamente en el trasplante heptico, demostrando que reducen el consumo de hemoderivados. Sin embargo, en la ciruga heptica las publicaciones son escasas y con resultados inciertos. Tampoco ha podido probarse la eficacia de la desmopresina o el factor VII. En consecuencia, estos frmacos deben reservarse para casos puntuales y hemorragias muy copiosas; tambin pueden ser de utilidad en el paciente cirrtico.22 6.2. ESTRATEGIAS PARA MANTENER LA ESTABILIDAD HEMODINAMICA

Una obsesin constante en el cirujano heptico es el deseo de hipovolemia moderada, en la creencia de que as el hgado estar menos congestionado y por lo tanto sangrar menos con la diseccin. Ya se ha discutido previamente el error de usar la PVC como marcador del volumen intravascular. tipo VIGILEO. Se utilice un parmetro esttico (PVC) o mejor dinmico (variacin del volumen sistlico)19 , el objetivo es conseguir un volumen circulante moderadamente bajo. Para ello se recurre a una fluidoterapia restrictiva agresiva seguida de nitroglicerina. Una vez concluida la fase de Parece ms lgico recurrir para este fin a parmetros ms dinmicos y provechosos tales como los que miden las variaciones de la presin arterial,

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transeccin heptica, se va aumentando la volemia con coloides o solucin de albumina al 5%, si el paciente es cirrtico. El pinzamiento del pedculo heptico suele ser bien tolerado, pese a la deplecin de volumen. Es cierto que supone una cada del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardiaco, pero la inmediata respuesta vasopresora es de la suficiente magnitud para que la presin arterial se vea poco afectada. Cuando se precisa una EVT el compromiso hemodinmica es mayor. En efecto, el pinzamiento de la vena cava inferior reduce el retorno venoso en ms del 50%, con la consiguiente cada del gasto cardiaco. Dado que el paciente est hipovolmico, puede que la respuesta vasopresora, con ser importante, no sea suficiente para compensar la cada del gasto cardiaco y se produzca hipotensin arterial, comprometindose la perfusin de muchos rganos, y particularmente, del hgado. En el paciente al que se va a realizar una EVT, la monitorizacin hemodinmica con un catter de fraccin de eyeccin en la arteria pulmonar es mandatoria. Con l es posible conocer la precarga, postcarga y contractilidad cardiaca de forma prcticamente continua, cada minuto. Una vez hecho el diagnostico hemodinmico, se recurrir a la indicacin precisa de: aumentar la precarga, mediante coloides o albumina; mejorar la contractilidad, con dobutamina; o incrementar la postcarga con noradrenalina. Todo ello con el objetivo de conseguir un IC>2.5 L/min/m2 y una PAM >65 mmHg. El pinzamiento de la vena cava inferior puede tener repercusiones renales. Se ha intentado proteger la funcin renal mediante perfusiones de manitol y furosemida.23 El sndrome de reperfusin es un problema capital en el trasplante heptico y tambin puede observarse, aunque ms menguado en su expresin, en la ciruga heptica. En efecto, la reperfusin del hgado tras el pinzamiento pedicular o con la EVT puede acompaarse de considerables alteraciones hemodinmicas. Principalmente se advierten: bradicardia, hipotensin arterial y aumento de las presiones de llenado cardiaca. El tratamiento consiste en bolos de atropina, cloruro clcico y efedrina. EL fenmeno no suele durar mucho y pronto se restablece el equilibrio hemodinmico. El cuadro hemodinmica est producido por una vasodilatacin esplcnica, bsicamente por hiperemia heptica, consecuencia de la isquemia-reperfusin por el pinzamiento vascular.24

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6.3.

EMBOLISMO AEREO

El riesgo de embolismo areo (EA) es especialmente alto durante la diseccin de la vena cava, las anastomosis vasculares y la reperfusin heptica. La permeabilidad del agujero oval en un 10-25% de los pacientes posibilita la entrada de aire en la circulacin sistmica, con el consiguiente riesgo de accidente cerebral isqumico y de sndrome coronario agudo. Adems, en los pacientes cirrticos que presentan un sndrome hepatopulmonar, es posible que el aire pase a la circulacin sistmica por los cortocircuitos pulmonares. Se sospecha un EA cuando cae de forma brusca el CO2 espirado, que se puede acompaar de hipotensin arterial y aumento de las presiones pulmonares. para el diagnostico del EA como gua de la eficacia del tratamiento aplicado. El tratamiento, en funcin de la repercusin hemodinmica, consiste en infusin rpida de volumen e inotropos (efedrina y dobutamina). Otras medidas son la administracin de O2 al 100% y posicin de Trendelemburg. El intento de extraer aire, incluso a travs del catter en la arteria pulmonar, es una medida intil.25 6.4. ANALGESIA EPIDURAL La ecocardiografa transesofgica resulta una monitorizacin insuperable en este caso, tanto

La analgesia epidural ha demostrado su eficacia en la ciruga heptica. Se han utilizado diversos protocolos: administracin continua o en bolos de opioides (fentanil, morfina), en combinacin o no con anestsicos locales (bupivacana, ropivacana). Sin embargo, la coagulopatia asociada a la ciruga heptica es un hecho cierto y por tanto, la posible formacin de un hematoma epidural un riesgo real. Conscientes de este riesgo, algunos autores como Siniscalchi et al,
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han demostrado una

afectacin notable del tiempo de protrombina y el recuento plaquetario en los primeros das del postoperatorio, relacionados con la cantidad de hgado resecado, prdidas sanguneas y coagulopatia dilucional, no retirando el catter hasta la completa normalizacin de todos los parmetros de la coagulacin. Otros autores optan directamente por la analgesia I.V. con morfina, administrada por PCA. intratecales. Para complicar ms el dilema, dos recientes publicaciones defienden posturas contrapuestas. As, Feltracco et al,
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Hay quien defiende la morfina ms fentanil

sugiere la combinacin de anestesia epidural y

anestesia general ligera como una estrategia til para mantener la PVC baja durante la reseccin heptica, sin necesidad de tener que recurrir a diurticos o vasodilatadores.

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Fundamentan su hiptesis en que la anestesia epidural no produce cambios en el volumen intravascular, solo promueve la redistribucin de sangre, disminuyendo tanto el retorno venoso como la presin portal, lo que contribuir a reducir la congestin heptica y la hemorragia. Desafortunadamente, se trata de un artculo de opinin, no refrendado por resultados que demuestren la hiptesis. Por su parte, Page et al opinan lo contrario.
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Su hiptesis consiste en que la Esto podra

simpatectoma farmacolgica inducida por la analgesia epidural, relaja el musculo liso vascular produciendo venodilatacin e incrementa la capacitancia venosa. resultar en una hipotensin relativa que potencialmente debera requerir mayor cantidad de fluidos, un crculo que se agrava con la venodilatacin que producen los anestsicos generales. La tcnica de bajar la PVC, en este contexto de hipotensin, podra requerir ms trasfusin de volumen. Para demostrar su hiptesis, realizan el primer estudio que evala el papel de la analgesia epidural en la reseccin heptica y demuestran que esta tcnica analgsica se asocia, como factor independiente, a la trasfusin de sangre. Aunque proporciona un ptimo control de la analgesia postoperatoria, no reduce la estancia cuando se compara con la analgesia I.V. Finalmente, centrando la controversia, Fazakas et al, puntualizan que el debate necesita individualizarse.
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tambin en un artculo de opinin, Todos los pasos a seguir deben

planificarse de antemano y la decisin de epidural s o no basarse en las contraindicaciones, comorbilidades, perfil de coagulacin, reserva heptica y balance de beneficios/riesgos. Sugieren la necesidad de que se cumpla lo establecido en las guas o, incluso, un tromboelastograma normal antes de retirar el catter, con un seguimiento del tiempo de protrombina y recuento plaquetario en los cinco das posthepatectoma. 6.5. MORFINA INTRATECAL

Como alternativa a la analgesia epidural se utiliza la morfina intratecal, solo o acompaada de PCA.30,31 Entre los efectos indeseables de la morfina, est, sin duda, la depresin respiratoria. Sultan
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, en una reciente revisin demuestra que los estudios dosis-respuesta

indican que la morfina, en el neuroeje, parece tener un techo de eficacia analgsica. As, la dosis ptima para puncin intratecal est entre 0,075 y 0,15 mg, mientras que para la epidural est entre 2,5 y 3,75 mg. Por su parte, Meylan
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y Gehling

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, en dos recientes

metanlisis, llegan a al conclusin de que la incidencia de depresin respiratoria aumenta con la dosis intratecal administrada, y disminuye la intensidad del dolor, al menos, durante

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24 horas. Con una dosis < 0,3 mg, no se encuentras episodios de depresin respiratoria con ms frecuencia que en aquellos pacientes que reciben analgesia co opioides por va intravenosa. En resumen, la morfina intratecal es una buena alternativa a la epidural. Sus efectos pueden prolongarse por ms de 24 horas y la depresin respiratoria carece de entidad con dosis < 0,3 mg. 7. POSTOPERATORIO El dolor es importante en el postoperatorio de la ciruga heptica. Ya se han discutido las ventajas e inconvenientes de las tcnicas anestsicas intra o epidurales. Hay equipos que las contraindican de entrada, en cuyo caso se puede recurrir a la morfina I.V., autocontrolada por el paciente (PCA), que se puede complementar con metamizol o paracetamol (salvo en cirrticos). 35 La disfuncin renal puede presentarse en esta fase. Para prevenirla hay que reponer la
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volemia con expansores o albumina y mantener una precarga adecuada, con una diuresis de 0.5-1 ml/Kg/hora. La dopamina no est indicada como diurtico estrecha para vigilar su tendencia. 37 En los pacientes sanos puede aparecer ascitis en un elevado porcentaje de casos, aunque desaparece en 2-5 das. Sin embargo, la ascitis se desarrolla a expensas del volumen intravascular y causa hipovolemia y debe tratarse adecuadamente. En estos pacientes tambin puede surgir una insuficiencia hepatocelular (1-3%), que requiere ms cuidados crticos y descartar una infeccin abdominal o sistmica, as como una posible trombosis portal o arterial. En los pacientes con carcinoma de vas biliares, con ictericia obstructiva, la mortalidad es del 520%. La causa principal es la insuficiencia heptica, asociada o no a sepsis abdominal o sistmica. En los pacientes cirrticos la tasa de complicaciones es muy elevada; las ms frecuentes son: ascitis, infeccin respiratoria, encefalopata, insuficiencia renal, trombosis portal o hemorragia gastrointestinal, por este orden. Estos pacientes van a precisar, desde su ingreso, de unos cuidados crticos prolongados.38 Finalmente, en cuanto a resultados, la reseccin heptica tiene una mortalidad en torno al 1% en pacientes sin enfermedad heptica previa y del 10% en cirrticos. La hemorragia y la infeccin son las complicaciones ms frecuentes. La insuficiencia hepatocelular tiene una incidencia del 1-3%. .La coagulacin suele permanecer alterada los cinco primeros das del postoperatorio. Es precisa una monitorizacin

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8. CONCLUSIONES

Gracias a los avances en la tcnica quirrgica y el manejo anestsico, la ciruga heptica ha mejorado ostensiblemente sus resultados, aunque las complicaciones postoperatorias no son desdeables, especialmente en pacientes cirrticos. Los dos problemas intraoperatorios ms importantes son el sangrado quirrgico y la hipoperfusin heptica; por lo tanto los esfuerzos del cirujano y el anestesilogo se coordinan para minimizarlos. Para mitigar el sangrado quirrgico se recurre a la oclusin vascular, de diferente magnitud, en funcin de la zona heptica a disecar. Tales maniobras, dependiendo del flujo sanguneo ocluido, pueden llegar a suponer acentuados cambios hemodinmicos, a veces insuperables por el paciente. El plan anestsico se establecer sobre la base de: reducir la hemorragia, mantener la estabilidad hemodinmica y detectar y tratar un posible embolismo areo, en ese orden. De las diferentes estrategias propuestas para minimizar el sangrado, la ms eficaz ha resultado el procurar una hipovolemia moderada durante la reseccin heptica. Los modos de conseguirlos son diversos, pero tal vez los ms empleados sean la restriccin de fluidos y la administracin de nitroglicerina, vigilando siempre la diuresis para evitar la disfuncin renal. Para monitorizar la situacin hemodinmica, adems de la presin arterial, clsicamente se ha empleado la medida de la PVC. Pese a su implantacin, actualmente la PVC es discutida como marcador de la volemia, aconsejndose la determinacin de parmetros dinmicos como la variacin de volumen sistlico. En los pacientes a los que se practica una reseccin heptica amplia con oclusin vascular importante, la informacin hemodinmica completa que ofrece el catter de FE continua en VD es insuperable. En tales casos, no resulta infrecuente tener que recurrir a frmacos inotropos y/o vasopresores en funcin de los parmetros ofrecidos por el catter en arteria pulmonar. El embolismo areo no es raro, y en funcin de su magnitud, precisa un tratamiento diligente. Finalmente, aunque no existe duda de la eficacia analgsica de la tcnica epidural, muchos autores la desaconsejan por el riesgo de alteracin de la coagulacin perioperatoria. Como

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alternativa se emplea la morfina intratecal o intravenosa mediante bomba controlada por el paciente.

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