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PROCESO DE ENFERMERIA:
ELABORADO POR:
ASESORADO POR:
FECHA:
RESUMEN DE FISIOPATOLOGIA
Mnimo 1 a dos cuartillas (dos hojas)
con letra arial 12 interlineado 1.5,
con consulta de 3 textos.
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR
PROGRAMA ACADEMICO DE ENFERMERIA
GUIA DE VALORACIN DEL PACIENTE
IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA: ___________
Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar de procedencia:
Escolaridad:
Fecha de ingreso_____________ Servicio________________No. Cama___________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
CLASES 1 SISTEMA URINARIO
Caractersticas de la orina: Color______________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria ____________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de V.Urin.
Nicturia
Goteo
CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________ Color__________
Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
halitosis
Ostomias
Otros
Actividad fsica insuficiente___________________________________________
Debilidad de los msculos abdominales___________________________________
Perdidas insensibles (sudoracin) _______________
CLASE 4- SISTEMA PULMONAR
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Secrecin pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
CLASE1 REOPOSO Y SUEO
Cuantas horas duerme al da _______Tiempo que tarda en conciliar el sueo
___
Despierta durante el sueo ____________________ Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar _________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ________________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores que interrumpan su descanso y sueo ____________________________
CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERICIO
Hbitos de actividad y ejercicio
_____________________________________
Realiza algn ejercicio ________________________________________________
Actividades recreativas _____________________________________________
Limitaciones para el movimiento ______________________________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ________________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas _____________________ Irritabilidad_______
Alteracin de los patrones de comunicacin_____________________________
CLASE 4 COGNICION
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios_________________
Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender____________Retener_____________Recordar_______
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ___________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ________________________________
Interpretacin inexacta del entorno _________Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales ___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales _________________________________
Incapacidad para hablar _____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepcin
Auto descripcin __________________________________________________
Como se percibe ________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ______________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de nimo sensacin de:
Rechazo_____Soledad________Depresin________
Miedo_____Aislamiento_____Apata______Irritabilidad____Agresion_______tristez
a___
Abandono_________ Llanto_______
Como
se
siente
en
el
ambiente
hospitalario
________________hogar____________
Conocimientos
de
sus
necesidades
de
auto
cuidado
total
_________parcial______
DOMINIO
7 Rol/ Relaciones
Agresin
Vergenza
Temor
Dermatitis
Cansancio
Duelo
Aceptacin familiar
Integracin familiar
Quien considera que debe proporcionar los cuidados___________
CLASE 3 ESTRS NEUROCOMPORTAMENTAL
Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones musculares
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca
Cambios de conducta en lactante______________que acciones realiza para su
mejora _________________
DOMINIO 10 Principios vitales
Le gustara recibir
religin_______
apoyo
espiritual
de
algn
representante
de
su
ideas
culturales
su tratamiento
entorpecen
con
su
Automedicacin____Resguardo de medicamentos___
Resguardo de sustancias peligrosas_________
Disponibilidad de vegetacin peligrosa___________
Presencia de contaminantes atmosfricos_______Contaminacin qumica de alimentos y agua_____
CLASE 5 PROCESOS DEFENSIVOS
Uso de equipo adecuado de proteccin personal en su rea de trabajo____
CLASE 6 TERMOREGULACION
Usa la ropa adecuada segn el clima____
Utiliza equipo adecuado segn el clima______
DOMINIO 12 Confort
CLASE 1 CONFORT FISICO
Dolor:
Agudo
Crnico (mayor de seis meses)
Localizacin__________________________ caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Posicin antialgica para evitar el dolor
Dilatacin pupilar
Nauseas_____
Alteracin del sueo
cambios de
posicin
Incapacidad fsica_____
CLASE 2 CONFORT AMBIENTAL
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin____________________________
Iluminacin___________________________
Amplitud_____________________________
Privacidad_____________________________
No
Si
No
_____ sobrepeso
Malos tratos
______
Enfermedad mental
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR
CARRERA DE ENFERMERIA
METODOLOGA PARA PRESENTAR ESTUDIOS DE CASO CLNICO CON
PROCESO DE ENFERMERIAEN ENFERMERA
1.- RESUMEN DE LA GUA DE VALORACIN (Patrones funcionales, Respuestas
Humanas, V. Henderson, Dominios y clases). En forma de redaccin incluir lo siguiente:
a) Ficha de identificacin
b) Respuestas fisiopatolgicas
c) Signos vitales
d) Resultados de laboratorio o estudios de gabinete
e) Indicaciones mdicas (lo ms actualizadas)
f) Respuestas humanas (caractersticas definitorias, NANDA)
2.- RAZONAMIENTO DIAGNSTICO (procurar jerarquizar los diagnsticos)
a) Datos significativos (caractersticas definitorias, respuestas fisiopatolgicas)
b) Anlisis deductivo (alteracin de los patrones, o la propia deduccin del ponente)
c) Identificacin del problema (diagnstico de enfermera)
3.- PLAN DE CUIDADOS (mencionar el problema de fondo)
a) Diagnstico de enfermera, redactado con el formato PES (relacionado con:, manifestado
por:)
b) Objetivo (del paciente o una parte de el y que hable del problema)
c) Intervenciones de enfermera segn la NIC (clasificacin de las intervenciones de
enfermera), incluir de cuatro a cinco actividades en cada intervencin.
d) Fundamento de la intervencin
e) Evaluacin del plan de cuidados, segn el objetivo planteado.
4.- EVALUACIN DEL PROCESO
a) Se puede explicar en forma de resumen tomando en cuenta las evaluaciones de cada plan
de cuidados.
5.- BIBLIOGRAFA
a) Se sugiere que sta sea reciente de menos de 5 aos de edicin
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE L SUR
Enfermera
FORMATO I
Datos significativos
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Anlisis deductivo
Identificacin del problema
(patrones involucrados)
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
Enfermera
FORMATO II
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERA_________________________________________
RELACIONADO CON_________________________________
MANIFESTADO POR__________________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR
Enfermera
FORMATO III
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: ___________________________________________________________________
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA:____________________________________________________________________________
RELACIONADO CON______________________________________________________________________________________
MANIFESTADO POR________________________________________________________________________________________
OBJETIVO: ________________________________________________________________________________________________
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIN
A) actividades
EVALUACIN:
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________