CAPTULO 3. DESARROLLO NEUROPSICOLGICO DE LOBULOS FRONTALES. Neurodesarrollo de la corteza prefrontal.

El cerebro contina su desarrollo, hasta el cuarto ao de vida en el neonato, la secuencia natural produce eventos morfolgicos y bioqumicos; los procesos de la dendrognesis y axognesis y se encuentran activos durante varios aos, siendo responsables del incremento de volumen y superficie, con una secuencia natural de desarrollo y con caractersticas particulares en cada especie. En los periodos crticos ocurren relaciones importantes en los procesos de mielinizacin por una tasa mayor del crecimiento del cerebro, resultado de una secuencia compleja de eventos neuroqumicos y neuroanatmicos. Mientras que en otras especies, los sistemas cortico-corticales y cortico-subcorticales se desarrollan casi totalmente antes del nacimiento, en el humano esto se desarrolla al menos hasta la adolescencia. La progresiva mielinizacin de las proyecciones axonales dentro, desde y hacia la corteza prefrontal, se reflejan en un incremento de la sustancia blanca, la mielinizacin de estos pueden incrementar las capacidades neurofisiolgicas de la CPF, de sus redes y sistemas que estn distribuidos a lo largo de todo el cerebro, esta continuar aun en la segunda dcada de la vida con cambios que se llegan a dar hasta los 30 aos. La densidad neuronal se incrementa muy lentamente en los lbulos frontales, alcanzando niveles similares a los adultos a la edad de 7 aos. El nmero de sinapsis en la capa III del giro frontal medio en el nacimiento es muy alta y se asemeja a los niveles del adulto. Los periodos intensos de formacin de conexiones sinpticas ocurren en periodos distintos para distintas regiones de la corteza, durante la sinaptognesis se va a producir un exceso de conexiones, posterior a su desarrollo mximo, contina una etapa de meseta, la cual despus decrece. La etapa de meseta y la poda sinptica, ocurren de forma tarda con respecto a otras zonas cerebrales.

En la infancia temprana la aparicin de una funcin cognitiva est relacionada con el establecimiento abundante de conexiones sinpticas, la maduracin de esta capacidad cognitiva se alcanza progresivamente con la continua eliminacin del exceso de conexiones sinpticas. El incremento en la capacidad cognitiva se da con una prdida de la sinapsis. Las proyecciones dopaminrgicas de la corteza prefrontal dan soporte y desarrollo de los proceso cognitivos, la distribucin de los axones dopaminrgicos dentro de la corteza prefrontal cambian a travs de la edad y el nivel de dopamina se incrementa gradualmente permitiendo cambios en las funciones cognitivas de esta zona, principalmente en la memoria de trabajo. Los cambios en el desarrollo cerebral con

respecto a la edad son regionales, se han planteado que las diferentes regiones de la CPF pueden presentar distintas secuencias de desarrollo. La COF madura antes que la corteza frontal dorsolateral y puede deberse a que la necesidad del control conductual y afectivo se requiere desde las etapas tempranas de la infancia, el incremento cognitivo en la infancia, coincide con una prdida gradual en lugar de un aumento en la formacin de nuevas sinapsis. A partir de los 6 aos, los nios pueden desarrollar la mayora de las tareas ejecutivas que se utilizan con adultos. En el desarrollo de la CPF, la inhibicin, control atencional y memoria de trabajo, presentan un incremento progresivo en su desarrollo Uno de los periodos de mayor mielinizacin en la CPF coincide con la aparicin y desarrollo de la etapa formal del modelo de desarrollo de Piaget. En el rango de los 7-11 aos se presenta un importante incremento de la habilidad para resolver problemas, durante el rango de los 11-15 se presentan procesos como pensamiento lgico, construccin de hiptesis y solucin de problemas. Se considera que la maduracin funcional tarda de la corteza prefrontal permite al nio la integracin de informacin con base en una perspectiva de tiempo y espacio. El desarrollo de nuevas conexiones interneuronales contina despus de los 12 aos y se considera este proceso como el principal soporte cerebral para el progreso de las habilidades cognitivas ms complejas, lo que permite una mayor capacidad para identificar, regular y expresar emociones y conductas sociales. El concepto de constante reorganizacin durante la niez puede ser la caracterstica principal del desarrollo de las FE. En la transicin de la infancia hacia la adolescencia, se observa un importante incremento y reorganizacin en la capacidad de flexibilidad mental, en la habilidad para implementar estrategias y la capacidad para evaluar varias alternativas posibles a la vez.

Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas.

Desarrollo del autocontrol. Explica el trastorno por dficit de atencin. Modelo de tres factores. Las tres FE ms importantes en el desarrollo son: memoria de trabajo, flexibilidad e inhibicin; con este se ha podido determinar que existen varios procesos afectados en diferentes poblaciones con trastornos del neurodesarrollo. Modelo de complejidad creciente. Propone abordar las FE como un sistema funcional con mltiples subcomponentes, cual est basado en resultados.

Investigaciones neuropsicolgicas.
Las porciones dorsales de la corteza prefrontal maduran entre el final de la niez y la adolescencia temprana, en la post-adolescencia ocurre un periodo de crecimiento acelerado en regiones fronto-temporales. Sowell y cols. estudiaron el desarrollo cerebral y

su relacin con el desarrollo de las funciones de memoria, con la capacidad de evocacin retrasada, concluyendo que existe una relacin entre ambas. Adleman y cols. (2002) estudiaron los cambios en la activacin cerebral al realizar tareas tipo Stroop (control inhibitorio) durante el desarrollo, concluyen que en la medida en que aumenta la edad se requiere menor intensidad de activacin de la corteza prefrontal izquierda. Rubia y cols. (2001) investigaron de forma comparativa la actividad cerebral de sujetos adolescentes y adultos normales por medio de IRMF, al realizar tareas de control de respuestas motoras (respuestas retrasadas e inhibicin); sus hallazgos muestran cmo diversas redes cerebrales soportan a lo largo de la evolucin las mismas capacidades. Diamond y Taylor (1996) estudiaron el progreso en el desempeo de tareas que requieren de la participacin activa de los lbulos frontales, utilizando el paradigma propuesto por Luria (1986): cuando yo golpee una vez t golpeas dos veces, y cuando yo golpee dos veces t golpeas una vez. Este tipo de tareas requiere de la capacidad de mantener las instrucciones (memoria operativa) y de la capacidad para inhibir la fuerte tendencia a responder ecoprxicamente, estas comienzan a desarrollarse entre los 3 y 6 aos y pueden reflejar importantes cambios en la corteza frontal. Gerstad y cols. (1994) Estudiaron el desempeo de 160 nios en tareas tipo Stroop, que requieren el control inhibitorio de las acciones, as como el aprendizaje y recuerdo de dos rdenes; esto hace concluir que el aprendizaje de las instrucciones y la memoria de trabajo no es la dificultad principal de los nios pequeos en el desempeo de tareas de este tipo, proponiendo que el desarrollo de las funciones frontales inhibitorias es el principal factor que explica este desempeo. Diamond Doar (1989) encontraron que los nios de 3-4 meses se desempean mejor para alcanzar un objeto cuando la caja en donde se introduce este objeto es opaca y no transparente; destacan que la memoria de trabajo que depende principalmente de la corteza dorsolateral puede alcanzar un nivel de madurez funcional al menos hasta los 6 aos. Diamond y cols. (2000) Utilizando una tarea tipo Stroop encontraron que en el caso de los nios, el tiempo de procesamiento de la respuesta puede ser la diferencia entre dar una respuesta correcta o incorrecta, la capacidad para inhibir una respuesta directa y la capacidad para decodificar un estmulo, los nios no utilizan de forma espontnea todos sus recursos disponibles a esta edad o presentan una estrategia precipitada para resolver las tareas. Cuando las pruebas que evalan el desarrollo de funciones frontales no se adaptan a las capacidades de los nios, se obtienen resultados inadecuados por la falta de sensibilidad de estas pruebas, o porque para efectuarlas se requiere tambin del desarrollo complejo de funciones como memoria o lenguaje. Los procesos de planeacin, flexibilidad mental y

control de impulsos se encuentran presentes y pueden ser evaluados desde la infancia temprana. Brocki y Bohlin (2004) estudiaron el desarrollo de cinco FE: inhibicin, fluidez y verbal, desempeo continuo, secuenciacin y memoria de trabajo, en una muestra de 92 nios en edades de 6 y 13 aos., consideran que la capacidad de inhibicin as como la interaccin entre la inhibicin y la memoria de trabajo son dos procesos claves en el progreso de las funciones ejecutivas. Luciana y Nelson (2002) estudiaron las caractersticas del desarrollo por medio de la prueba CANTAB (Cambride Neuropsyhologycal Test Automated Battery); encontraron que en las FE de memoria de trabajo viso-espacial, memoria de trabajo auto-dirigida y planeacin, se alcanzan niveles de adultos desde los 12 aos. Anderson y Genevieve (1996) estudiaron el desarrollo de las capacidades de registro, almacenamiento y evocacin retrasada de memoria verbal; observaron tendencias no estadsticamente significativas en memoria de trabajo verbal a favor de las nias as como tambin un mejor desempeo verbal que viso-espacial en la muestra, esto muestra las diferencias en la evolucin de ambas habilidades como sistemas separados. Overman y cols. estudiaron el desarrollo del desempeo en esta prueba en adolescentes de 11 a 18 aos, con las pruebas de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST) con caractersticas de impulsividad y de bsqueda de estimulacin (sensation seeking behavior); encontraron diferencias significativas de sexo en el desempeo de la prueba IGT, particularmente en el tipo de cartas escogidas, reportan diferentes ritmos de maduracin en cada uno de los tres procesos dependientes de la edad. Consideran que las funciones que dependen de la corteza ventro-medial muestran diferencias en su desarrollo con procesos que dependen principalmente de otras estructuras prefrontales. Se considera que en el nio algunas de las condiciones de las conductas que se producen en etapas tempranas se vuelven redundantes en etapas posteriores de su evolucin, por lo que los lbulos frontales pueden mediar un tipo de conducta en cierta etapa del desarrollo, pero que posteriormente ya no sea tan evidente su participacin en esta conducta.

Trastornos del desarrollo.

La corteza prefrontal es la estructura cerebral que ms tarda en alcanzar su madurez y tiene mayor sensibilidad a las condiciones ambientales positivas y a las negativas como estresores y toxinas. Una de las caractersticas del dao frontal perinatal es que no se ve en los primeros aos de vida. En la infancia la CPF derecha presenta una contribucin especial en el aprendizaje y en la organizacin de la informacin verbal en los nios; debido a que en un inicio las habilidades de categorizacin son muy importantes para el aprendizaje del lenguaje. En la adolescencia, disminuyen las dificultades de atencin mientras que las dificultades en el desarrollo de FE se hacen ms evidentes. El sistema

neurocognitivo del nio con dao perinatal se organiza estructural y funcionalmente de forma inadecuada. La corteza cerebral presenta distintas fases de crecimiento en momentos distintos; migracin, crecimiento, axonal y dendrtico, mielizacin de axones, formacin de contactos sinpticos y estabilizacin y reorganizacin sinptica; los cambios de las interacciones axo-somticas, axo-dentrticas y axo-axnicas ocurren en diferentes etapas del desarrollo.

Dficit de atencin.
Son tpicas las dificultades de los nios con TDA con hiperactividad-impulsividad en la incapacidad para sostener la atencin e inhibir las respuestas impulsivas en tareas o en situaciones sociales que requieren de esfuerzo, organizacin y focalizacin de la conducta (Otfried y cols., 1996). El modelo neuropsicolgico de Barkley (1997) plantea que el desarrollo de la capacidad de autorregulacin, involucra como uno de sus factores principales el control inhibitorio, as como cuatro FE ms: memoria de trabajo, regulacin verbal, control atencional y emocional y manipulacin mental. En el caso de la hiperactividad y la impulsividad, destacan tres mecanismos bsicos afectados: 1. Capacidad para inhibir la aparicin de una respuesta potenciada (an cuando puede determinar que la activacin de esta accin no es la forma adecuada para responder). 2. Capacidad para detener una accin, an cuando esta ya no es adecuada. 3. Capacidad para controlar las interferencias durante el desarrollo de los procesos cognitivos. Las dificultades de desarrollo funcional de los lbulos frontales alteran la regulacin y control de la conducta y la atencin en nios; lo que provoca alteraciones en otras capacidades y funciones psicolgicas como la funcin reguladora del lenguaje y la flexibilidad mental. Golberg (1990) propone un modelo de balance entre la CPF izquierda y derecha, la CPF derecha presenta una atendencia a la bsqueda de estmulos y experiencias nuevas y la izquierda presenta una tendencia al mantenimiento de conductas establecidas y rutinarias.

Autismo.
Stone y cols, (1998) sealan que esta habilidad se presenta en la infancia por primera vez cuando a los 18 meses de edad, el nio seala un objeto con la intencin de que otra persona tambin lo vea (sealamiento proto-declarativo), implica la capacidad del nio para establecer que dos personas puedan observar y tener inters por un mismo objeto a la vez.

La segunda etapa en el desarrollo de la mentalizacin es el juego pretendido definen esta capacidad como la posibilidad de que el nio pueda separar lo simulado con lo real, se produce a los 2 aos. Tambin se establece un estado mental sobre el deseo. Desde los 4 aos el nio tiene la habilidad para comprender que las dems personas no necesariamente tienen los mismos conocimientos y creencias. A partir de los 6 aos empiezan a desarrollar la capacidad para que otras personas puedan representar sus estados mentales, comprender que las personas puedan tener creencias o interpretaciones errneas. Los nios con autismo no pueden desarrollar capacidades de mentalizacin ni juego pretendido, ni resolver tareas de falsas creencias o conclusiones de segundo orden y pueden determinar la tarea relacionada con el concepto de cuerpo pero no con el concepto de mente, presentan un menor grado de activacin en el lbulo prefrontal, as como de la mdula en tareas de mentalizacin. La capacidad de comprensin del sarcasmo y del humor se encuentra tambin afectada A partir de los 9 aos se desarrollan las habilidades para comprender y reconocer faux pas o pasos en falso, para que ocurra tienen que presentarse dos estados mentales, el de la persona que habla y el de la persona que escucha y que puede ofenderse por el mensaje, las nias lo logran a los 9 aos y los nios a los 11. La capacidad para mentir no se encuentra completamente desarrollada en los nios menores de 4 aos y en los nios con autismo.

Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales.

El dao frontal-perinatal o en la infancia temprana afecta el aprendizaje y desarrollo de conductas sociales propositivas. Durante el crecimiento, la corteza fronto-orbital es el soporte cerebral de los procesos de aprendizaje fundamentados en las conductas y relaciones sociales, todas basadas en procesos afectivos. Dentro del modelo de aproximacin evitacin, se ha propuesto que la CPF izquierda se involucra ms activamente en el procesamiento de emociones positivas (aproximacin), en tanto que la CPF derecha se involucra ms en el procesamiento de emociones negativas (evitacin). A medida de que los nios crecen, mejoran sus capacidades para la regulacin e las situaciones de estrs y ansiedad. El progresivo desarrollo de la corteza fronto-orbital y la corteza fronto-medial implica mayor capacidad y control para regular los estados afectivos y las respuestas impulsivas; sin embargo, el aprendizaje derivado de las experiencias interpersonales con los adultos y de interaccin social son igual de importantes.