Bloque III.

ATENCIN, APRENDIZAJE Y MEMORIA, LENGUAJE, SISTEMAS SENSORIALES y SISTEMA MOTOR, y FUNCIONES DEL LBULO FRONTAL

Tema 6. Bases Biolgicas del Lenguaje: Las afasias

Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las C.C. del C.

Neuropsicologa

Tema 6. Bases Biolgicas del Lenguaje: Las Afasias

1.

MARCO HISTRICO DEL ESTUDIO DE LAS BASES BIOLGICAS DEL LENGUAJE: DISCIPLINAS Y ENFOQUES DE ESTUDIO

2.

BASES ANATMICO-FISIOLGICAS DEL LENGUAJE: 2.1. reas corticales implicadas: Principales modelos neuropsicolgicos sobre el lenguaje 2.2. Lateralizacin del lenguaje y asimetras hemisfricas: 2.2.1. Mtodos para el diagnstico de la dominancia cerebral para el lenguaje 2.2.2. Aspectos morfolgicos de las asimetras hemisfricas cerebrales para el lenguaje 2.2.3. Aspectos histolgicos de las asimetras hemisfricas cerebrales para el lenguaje 2.2.4. Asimetras cerebrales en la sustancia blanca relacionadas con el lenguaje

Tema 6. Bases Biolgicas del Lenguaje: Las Afasias

3. CLASIFICACIN CLNICA DE LAS AFASIAS

4. EVALUACIN CLNICA DE LAS AFASIAS - ACTIVIDAD ACADMICA NO PUNTUABLE

5. PRCTICA 3 - CASOS CLNICOS AFASIAS

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

Bibliografa Obligatoria:
-Berthier, M., Garca, E. y Dvila, M.G. (2011). Afasias y otros trastornos del habla. Medicine, 10 (74), 1-7. -Junqu, C. y Barroso, J. (2009). Manual de neuropsicologa. Editorial Sntesis: Madrid. (ver Captulo 4. El lenguaje y sus alteraciones: afasias, alexias, agrafias y aprosodias). -Romn, F., Snchez, M.P., Rabadn, M.J. (2011). Evaluacin del lenguaje. Actividad Prctica.

Lecturas Optativas:
-Perea, M.V. y Ardila, A. (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Ediciones Amar: Salamanca (ver Captulo 3. Afasia).

1.- MARCO HISTRICO DEL ESTUDIO DE LAS BASES BIOLGICAS DEL LENGUAJE: DISCIPLINAS Y ENFOQUES DE ESTUDIO

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

1. Introduccin al Estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje

(A) El Lenguaje, una funcin psicolgica exclusiva de la especie humana. (B) Complejo sistema de comunicacin con una estructura simblica compleja: formado por fonemas (morfologa), palabras (monemas) y oraciones (sintxis). (C) La transmisin de informacin a travs del lenguaje requiere un sentido, significado (semntica) y ser usado en un contexto adecuado (pragmtica).

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1. Introduccin al Estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje 3 Etapas en el estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje:
-ERA I: Se realizan estudios de casos (Broca, Wernicke, Dejerine, Lichtheim) desde mediados s.XIX a mediados del s.XX que, lentamente, y de forma azarosa, van a ir construyendo las bases de la Neuropsicologa del Lenguaje: definicin de los principales trastornos y centros cerebrales del lenguaje (Ver Apartado 2.1.). -ERA II: El desarrollo tcnico (p.e. TAC, las tcnicas que usan radioistopos) y del conocimiento de la organizacin anatmica, fisiolgica y funcional del cerebro (1965-1985) permitir el estudio de grupos de pacientes y de sujetos sanos in vivo de modo sistemtico. Se produce la revisin de los modelos clsicos del lenguaje. -ERA III: El desarrollo tcnico reciente (desarrollo de la RM, RMf, PET) permitir profundizar el estudio estructural/funcional del cerebro de pacientes y sujetos sanos in vivo (1985-actualidad). La Neuropsicologa Clsica del Lenguaje saluda los avances de la Neuropsicologa Cognitiva del Lenguaje.

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

1. Introduccin al Estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje

Objetivo de la Neuropsicologa Clsica y Cognitiva, Diferencias de sus aproximaciones -Localizar a nivel cerebral todas las operaciones que envuelve el lenguaje partiendo, sobre todo, del estudio con sujetos con trastornos cerebrales adquiridos que afectan de modo selectivo a dichas operaciones lingsticas Martin et al. (1996). -Neuropsicologa Clsica:
-Modelo del funcionamiento del cerebro de A.R. Luria. -Modelo Wernicke-Gerschwind. -Procedimiento: Crear pruebas que evalen los distintos tipos de sndromes afsicos a
partir de parmetros como la comprensin, habla espontnea, denominacin, repeticin... entendiendo que cada uno de estos dficit son generados por una lesin cerebral.

REAS PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS SENSORIALES Y MOTORAS J.P. Broca (1824-1880).

K. Wernicke (1848-1904).

El periodo comprendido entre 187

A.R. Luria (1902-1977).

MODELO DE LAS TRES UNIDADES DEL CEREBRO DE LURIA El FUNCIONALES periodo comprendido entre 197
9

Hemisferio Izquierdo

MODELO WERNICKE-GERSCHWIND (1965)

10

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

1. Introduccin al Estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje Diferencias: Neuropsicologa Clsica y Cognitiva:
-La Neuropsicologa Cognitiva del Lenguaje pretende realizar un anlisis ms detallado de los
procesos cognitivos subyacentes a los distintos componentes del lenguaje alterados (p.e. comprensin). Esto facilita una mejor descripcin de los dficit lingsticos, tratando de descubrir la causa subyacente en trminos de subprocesos cognitivos o psicolingsticos alterados como consecuencia de una lesin cerebral determinada.

-Principio de Funcionamiento del Cerebro de Tipo Modular = cada Funcin Psicolgica

se divide en subprocesos ms bsicos, relativamente independientes, que se encargan o participan en una parte concreta de la actividad total que define una funcin mental.

-Metodologa Estudio de Caso nico (n = 1): Disociacin y Doble-disociacin.

Modelo del Logogen de Patterson y Shewell (1987), complementado por Colheart y Ellis y Young.

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Modelo sobre el proceso de comprensin de una palabra hablada sugerido por Ellis: Palabra oda Sistema de anlisis auditivo
Sordera Pura de Palabras

1 Ruta: Lxica

3 Ruta: No-Lxica o Fonolgica (conversin acstica-fonolgica): Permite repetir pseudopalabras

Entrada auditiva lxica

3 Ruta:
Anomia fonolgica Agnosia Fonolgica o Sordera para la Forma de las Palabras: Dificultad para comprender palabras no familiares

Sordera para el significado de las palabras

Sistema semntico
Afasia Semntica Anomia Semntica

Salida auditiva lxica

Anomia a nivel del fonema

Agnosia fonolgica

Nivel fonmico

MODELO DE PATTERSON Y SHEWELL (1985), COMPLEMENTADO POR COLHEART Y ELLIS Y YOUNG

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1. Introduccin al Estudio de las Bases Biolgicas del Lenguaje Neuropsicologa Clsica y Cognitiva:

-Son dos enfoque complementarios: primero se describe un sndrome general, y a continuacin, se detallan los subprocesos alterados.

-El enfoque de la neuropsicologa cognitiva es ms profundo y fructfero de cara a proyectar un proceso de rehabilitacin individualizado, especfico y dirigido al dficit que causa el trastorno en cada caso.

-El problema de este enfoque son algunos de sus supuestos (localizacin del denominado sistema semntico) as como la imposibilidad de replicar estudios de n=1 o de generalizar los resultados (representatividad de la muestra).

13

2.- BASES ANATMICOFUNCIONALES DEL LEGUAJE: 2.1. reas corticales implicadas. ACVs y afasias.

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2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

-La afasia es una alteracin que afecta a la capacidad para utilizar el lenguaje en la comunicacin verbal/escrita-leda. De un modo ms detallado, la afasia se define como la prdida total o parcial de los procesos complejos que regulan la interpretacin y formulacin de los smbolos del lenguaje debido a lesiones cerebrales adquiridas y/o degenerativas que afectan a las redes neuronales distribuidas en las regiones corticales y subcorticales (rea perisilviana y estructuras subyacentes, y ms raramente, en la unin de territorios anterior-medio y medio-posterior), usualmente, del hemisferio dominante para el lenguaje que en la mayor parte de seres humanos diestros (90%) y en el 75% de los zurdos es el hemisferio izquierdo. -No es un problema perceptivo, motor o de la capacidad para pensar (que podran afectar y dificultar el lenguaje). -Se debe producir, necesariamente, una alteracin en el sistema o red neural que soporta el procesamiento lingstico.

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2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

Era I

Cerebro del paciente Leborgne "

Museo de Dupuytren (Paris, Francia)

Jean Paul Broca (1840-1880)

! En 1861 se produjo el primer avance en el conocimiento de las relaciones entre cerebro y lenguaje cuando Jean Paul Broca describi por primera vez las caractersticas del lenguaje en un paciente que tras sufrir una importante lesin de las regiones anteriores del cerebro (del lbulo frontal izquierdo) presentaba dificultad para expresarse verbalmente (lo que l llam afemia, y Trousseau termin popularizando como afasia). En otros 25 casos descritos en 1863, llam la atencin sobre la relevancia del hemisferio izquierdo en la produccin del lenguaje en sujetos diestros, y en especial, de la 3era. circunvolucin frontal izquierda. ! Adems Broca, relacion este hallazgo con la preferencia manual derecha en un importante porcentaje de casos. 16 15

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Era I John Hughlings Jackson (1868)

2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

-Estudi 40 pacientes que haban sufrido alteraciones o trastornos del habla y que mostraban en los estudio postmrtem lesiones en el lbulo frontal izquierdo. Este estudio tena menos precisin en trminos de anlisis lingstico y anatmico en comparacin con el trabajo de J.P. Broca pero se anticip bastantes aos al mismo hallazgo.

Introduce el trmino dominancia cerebral para referirse al hemisferio izquierdo como hemisferio rector, mayor o dominante mientras que el derecho es considerado hemisferio menor, mudo o dominado

Hugo Liepman (1900)

Demuestra la asociacin del hemisferio izquierdo con las habilidades motoras y con sus alteraciones (apraxias)

Marcel Dax (1871-1937)

Ponencia en la Reunin Mdica de Montpellier (1836) que no se publica hasta 1865 (cuatro aos despus de la publicacin de J.P. Broca)

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2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

Era I

! Este hallazgo se vio complementado por la contribucin del neuropsiquiatra alemn Karl Wernicke, quien en 1874 describi importantes anomalas del lenguaje en varios pacientes que tras sufrir lesiones en las regiones posteriores del hemisferio cerebral izquierdo (concretamente, en la regin de la primera circunvolucin superior temporal izquierda -extendindose hacia regiones adyacentes del crtex parietal-) presentaban alteraciones especialmente marcadas en la comprensin auditiva de las palabras: este centro sera conceptualizado como un centro para las imgenes auditivas de las palabras necesario para la comprensin del lenguaje oral. !Tambin describe la Afasia de Conduccin (1874) por primera vez e introduce el trmino Afasia Transcortical (junto a Lichtheim, planteaban que las lesiones que ocasionan estos cuadro eran mltiples y se encuentran fuera de la denomina rea perisilviana del lenguaje). Este grupo de afasias, las transcorticales, ser especialmente estudiado por Goldstein (1917). !Broca, Wernicke (ver imagen superior) y, otros muchos investigadores de la poca, coincidan en que la afasia era el resultado de la lesin de centros corticales especficos que se encargan de modular el lenguaje expresivo y receptivo y de sus conexiones (fascculos asociativos). Modelos seriales o jerrquicos

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2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

Era I
Centro de los Conceptos de Objetos

FA

B
La casa de Wernicke -Lichteim

! En opinin de Lichtheim (1885), las afasias no slo se pueden explicar por modelos similares a los descritos por Broca o Wernicke sino tambin por la interrupcin de las conexiones que unen unos centros del lenguaje con otros.

! Plante la hiptesis de la existencia de un centro de los conceptos de objetos (B) (un centro en el que se elaboraban los conceptos), un sistema semntico que no tendra una representacin anatmica especfica sino que se localiza de forma distribuida en el hemisferio izquierdo.

! Desarroll el esquema clsico hoy conocido como Modelo Conexionista de Wernicke-Lichtheim (1874-1885), en el que utiliz, al igual que en el modelo terico de Wernicke, un esquema de redes conexionista del lenguaje que ha servido de marco terico para el diseo de los modelos cognitivos actuales. A dicho modelo, Jules Djerine incorpor un centro vital para la lecto-escritura (zona visual-verbal) localizado en el giro angular izquierdo.

!Este modelo fue reelaborado, matizado y difundido por EE.UU. por el norteamericano Gerschwind durante la primera mitad del siglo XX a travs del denominado Modelo Wernicke-Geschwind.

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2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

Era I
Centro de los Conceptos de Objetos

FA

B
La casa de Wernicke -Lichteim

!(1) Afasia de Broca o Motora !(2) Afasia de Wernicke o Sensorial !(3) Afasia de Conduccin !(4) Afasia Transcortical Motora !(5) Parlisis (Afasia Motora Subcortical) !(6) Afasia Transcortical Sensorial - (4+6) Afasia Transcortical Global !(7) Sordera (Afasia Sensorial Subcortical)

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

Era II Conversar Hemisferio Izquierdo

Leer

Reconocer gracias al Tacto

-Modelo ms emprico -Incluye la participacin del Giro Angular (AB: 39) -Modelo conexionista

MODELO WERNICKE-GERSCHWIND (1965)

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Hemisferio Izquierdo
TIPOLOGA de AFASIAS segn el MODELO WERNICKE-GERSCHWIND o CLASIFICACIN DE BENSON GESCHWIND (1971):

!Afasia Broca (1) !Afasia Wernicke (2) !Afasia Global (3) !Afasia de Conduccin (4) !Afasia Motora Transcortical (5) !Afasia Sensorial Transcortical (6) !Afasia Mixta Transcortical (7)

MODELO WERNICKE-GERSCHWIND (1965)

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LIMITACIONES DEL MODELO WERNICKE-GERSCHWIND:

!Destacan los componentes corticales y las fibras que los interconectan olvidando la participacin del tlamo y de los ganglios basales. !Cuando leemos, la informacin no viaja del giro angular al rea de Wernicke sino, directamente, al rea de Broca. !No toda la informacin auditiva (lingstica o no) se procesa del mismo modo. La informacin lingstica requiere de numerosas reas corticales y de ms tractos de conexin que el fascculo arqueado. !La prosodia (nfasis, tono y ritmo) es tambin un elemento del habla. Est relacionada con actividad del hemisferio derecho.

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Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje:

-Modelo de M. Marcel Mesulam (1998): Basado en estudios de estimulacin elctrica -Los nodos crticos seran el rea de Broca y el rea de Wernicke que seran centros transmodales que permiten acceder e integrar informacin ampliamente distribuida por diversas regiones corticales y subcorticales del cerebro.

Era III

Crtex Motor Suplementario

(Iniciacin y planificacin del habla) y Prefrontal (recuperacin de palabras desde sus categoras supraordinadas)

Regiones Unimodales y Transmodales de Corteza

Crtex Parieto-Temporal
(Asociaciones de Palabras y Significado)

Tlamo! GG.BB.!

Seleccin Orden rea de Broca

(zona opercular de la CF AB: 44, 6 y crtex heteromodal adyacente 45, 47, 12)

Seleccin Palabras rea de Wernicke

(AB: 22 y tercio posterior del giro temporal superior, partes adyacentes de las reas heteromodales 37, 39 y 40, y parte del giro temporal medio) Polo lxico-semntico

Hemisferio Derecho (Prosodia y Aspectos Paralingsticos)!

Formas Auditivas de las Palabras Formas Visuales de las Palabras Significados de las Palabras

Polo sintctico-articulatorio

Regiones Transmodales (No Centros de Almacenamiento)

reas Prelxicas
[Especficas para clases de EE]

Crtex Motor (Tracto Corticobulbar/ Corticoespinal)

Crtex Sensorial Auditivo

Codificacin Perceptiva del E -V4 -Giro Fusiforme -V5

-color -animales -herramientas y acciones

HABLA/ESCRITURA

LENGUAJE ORAL

reas Transmodales para el reconocimiento

LENGUAJE ESCRITO
23

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

2. Bases anatmico-funcionales del lenguaje: -Damasio A. y Damasio H. (1989, 1992, 2000): -El sistema lingstico estara localizado en el Hemisferio Izquierdo:
T R I P L E S I S T E M A

Era III

1. Sistema para representar los conceptos (I), construido a partir de las interacciones sensoriales y motoras con el entorno lo que le permite percibir, planificar, recordar y asociar objetos y conceptos (Sistema Conceptual; Sistema Perisilviano Posterior: reas Asociativas Sensoriales y reas Motoras + Sistema Lmbico e Hipocampo). Funcin: Comprensin del Lenguaje (contiene registros auditivos y cinestsico de los fonemas y de las secuencias fonmicas que configuran palabras).

2. Un sistema para representar fonemas, las palabras y las reglas sintcticas para combinar palabras (II) (Sistema Lingstico; Sistema Perisilviano Anterior y Posterior); AB: 44, 45 (rea de Broca) y crtex lateral adyacente: 6, 8, 9, 10 y 46, junto a la sustancia blanca adyacente, rea de Wernicke, Corteza Temporal Anterior, Crtex Frontal Medial, Estructuras Subcorticales (Ganglios Basales). Funcin: Ordenacin Temporal de los Elementos Lingsticos (fonemas en palabras, palabras en frases, Etc.). El polo anterior se encarga de la regulacin gramatical, mientras que el polo posterior se encarga del anlisis acstico de formas lxicas.

3. Un tercer sistema intermediario (III) entre los dos primeros que sera el equivalente al Fascculo Arqueado (reas de conexin del hemisferio izquierdo desde el lbulo frontal hasta el occipital).

4. Crtex Temporal Izquierdo (fuera de las rea clsicas; AB: 20, 21 y 38), Sistema intermediario entre el sistema conceptual y el lingstico, implicado en el acceso a nombres o formas lxicas de personas, objetos, animales, Etc. 5. Crtex Frontal Medial (rea Motora Suplementaria y Giro Cingulado Anterior) implicados en el inicio y mantenimiento del habla. 6. Ncleos Subcorticales (Cabeza del N. Caudado Izquierdo, Sustancia Blanca Adyacente y Tlamo). 7. El Hemisferio Derecho estara implicado en los automatismos verbales, en los aspectos narrativos y del discurso, y en la prosodia del habla (ritmo, entonacin, Etc.).

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COMPONENTES SUBCORTICALES EN LA ACTIVIDAD LINGSTICA:

!Propuesta por primera vez por Hughlings-Jackson (1886). !Lesin Cortical-Subcortical vs. Lesin Exclusivamente Subcortical. !El trmino afasia subcortical es polmico (ausencia de observaciones sistemticas, efecto masa de las lesiones hemorrgicas que tpicamente lo causan y la confusin estructuras profundas y estructuras subcorticales). !Penfield y Roberts (1959): tlamo (rea pulvinar), ncleo lateral posterior izquierdo: principales coordinadores de toda la actividad verbal cortical desarrollando en tono menor las funciones anlogas al rea cortical a la que estn unidas. !Otras estructuras: Ncleo Ventrolateral, Ncleo Lateral de la Base y, particularmente, el Plido (regin estriado-capsular???) que participaran en la regulacin del ritmo de la emisin verbal.

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HEMISFERIO DERECHO Y ACTIVIDAD LINGSTICA:

!Estudios tradicionales o clsicos han sealado el control total del hemisferio izquierdo de las actividades lingsticas. Se emplea la expresin hemisferio dominante (el izquierdo) vs. hemisferio menor (el derecho). !El hemisferio derecho desarrolla (Vignolo, 1982): !Desarrolla alguna capacidad verbal pero de carcter emocional. !Con relacin a aspectos verbales concretos y contextualizados:
!Emisiones involuntarias de breves expresiones estereotipadas de tipo emocional. !Capacidad para comprender rdenes verbales concretas, cortas y previsibles en funcin del contexto en el que se desarrolla la comunicacin.

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2.- BASES ANATMICOFUNCIONALES DEL LEGUAJE: 2.1. reas corticales implicadas. ACVs y afasias.

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

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Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

Trastorno de las Funciones Lingsticas

Prevalencia: 30%

30% de los Pacientes con Ictus es menor de 65 aos

50% est vivo a los 5 aos

Recuperacin Completa: 21%

Distrs Emocional para el Paciente y para los Cuidadores

! La causa ms frecuente de las afasias (21 y 38%) son los accidentes cerebrovasculares (ACVs):

! Como se adelanta en el ttulo de esta diapositiva, en los individuos menores de 65 aos son frecuentes las afasias secundarias a infartos territoriales (arteria cerebral media, cerebral anterior y cerebral posterior) o hemorragias corticales o subcorticales (ganglios basales, tlamo, sustancia blanca) en ausencia de demencia. ! Las afasias tambin se asocian a traumatismos crneo-enceflicos, tumores, infecciones y enfermedades neurodegenerativas como ocurre en el caso de la enfermedad de Alzheimer o en la afasia primaria progresiva. En este sentido, las afasias y disartrias son tambin los signos neurolgicos ms frecuentes en pacientes con demencia vascular.
30

Irrigacin Cerebral

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Arteria cerebral anterior Arteria cerebral media Arteria cerebral posterior Arteria chorioidea anterior Arteria basilar

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! Las lesiones del hemisferio izquierdo que causan afasia afectan a la corteza perisilviana y a las estructuras subyacentes, incluyendo los ganglios basales, la cpsula interna, la sustancia blanca periventricular y otras estructuras irrigadas por la arteria cerebral media.

! Las afasias secundarias a infartos en territorios vasculares frontera entre las arterias cerebral media y anterior, o entre las arterias cerebral media y posterior son menos frecuentes.

! Los infartos isqumicos son responsables del 80% de los ACV, mientras que, las hemorragias son menos frecuentes y su localizacin no est limitada a un territorio vascular especfico. 31

TIPOLOGA DE LAS AFASIA SEGN BENSON Y GESCHWIND (1971): Afasia Global Afasia Transcortical Mixta Afasia de Broca Afasia Transcortical Motora Afasia de Wernicke Afasia Transcortical Sensorial Afasia de Conduccin Afasia Nominal o Anmica
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Sndromes Vasculares (Hillis, 2007)

Criterios de Utilidad/Idoneidad de las Tcnicas de Neuroimagen para el Estudio del Lenguaje

Especicidad funcional: Especicidad Tarea-Patrn de Activacin Cerebral Fiabilidad intra-individual de los perles de activacin en diferentes das/sujetos Validez externa Resolucin espacial y temporal: La tcnica ideal tiene una buen resolucin espacial cortical-subcortical y temporal Facilidad logstica de aplicacin de los protocolos cognitivos: carcter invasivo de la tcnica, viabilidad para obtener perles de activacin en pacientes neurolgicos adultos y peditricos, y la duracin del tiempo para registrar un protocolo tpico del lenguaje, ruido, Etc.
34

2.2. LATERALIZACIN DEL LENGUAJE Y ASIMETRAS HEMISFRICAS

2.2. LATERALIZACIN DEL LENGUAJE y ASIMETRAS HEMISFRICAS:

2.2.1. Mtodos para el diagnstico de la dominancia cerebral para el lenguaje

Mtodos para el Diagnstico de la Dominancia Cerebral para el Lenguaje

Dominancia manual Anlisis de asimetras faciales Anlisis de las posiciones manuales durante la escritura Audicin dictica Visin taquitoscpica Test de amital-sdico (procedimiento de Wada) Tomografa por emisin de positrones (PET) Resonancia magntica nuclear funcional (RMf) " Doppler transcraneal Estimulacin magntica transcraneal (EMT) Estimulacin elctrica cortical intra- y extraoperatoria (ciruga)
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Lateralizacin del Lenguaje

Zurdos: bilateralizado 15%

Diestros: 90% Zurdos: 15%

Afasia Cruzada

Diestros: 90% Zurdos: 70%

! En individuos diestros, la afasia es casi siempre (alrededor del 90%) secundaria a lesiones que afectan al hemisferio cerebral izquierdo y, excepcionalmente (alrededor del 10%), ocurre tras lesiones restringidas al hemisferio derecho (afasia cruzada).

37

Cerebral lateralization of language in normal left-handed people studied by functional MRI

Pujol, Jesus; Deus, Joan; Losilla, Josep; Capdevila, Antoni Neurology. 52(5):1038-1043, March 23, 1999

Voxel

IL = 100 x (L-R/L+R) IL = ndice de Lateralidad L = rea Activada del Hemisferio Izquierdo R= rea Activada del Hemisferio Derecho
Copyright 2009 Wolters Kluwer.

Cerebral lateralization of language in normal left-handed people studied by functional MRI

Pujol, Jesus; Deus, Joan; Losilla, Josep; Capdevila, Antoni Neurology. 52(5):1038-1043, March 23, 1999.

! En los sujetos zurdos se observan tres patrones de laterizacin: una activacin predominante del hemisferio izquierdo (A), una activacin bilateral (izquierda del panel B), y laterizacin en el hemisferio derecho (derecha del panel B).

39

40

2.2. LATERALIZACIN DEL LENGUAJE y ASIMETRAS HEMISFRICAS:

2.2.2. Aspectos morfolgicos de la asimetras hemisfricas:
-Planum Temporale, -Cisura de Silvio, -Giro de Herschl, -Giro Frontal Inferior -Petalias

Estudios Post-Mrtem
1.
Planum temporale (Plano temporal) y Cisura de Silvio
Regin de la superficie de la corteza cerebral temporal de forma triangular situada en la parte superior del lbulo temporal, caudal al giro de Heschl (AB: 42) y que se corresponde, casi exactamente, con el rea de Wernicke (estrictamente, con sus 2/3 posteriores. Contiene crtex asociativo auditivo y forma parte de la red neural para el lenguaje. Se daa en paciente con Afasia de Wernicke.

Resultados
" Norman Geschwind y Walter Levitsky, (1968): muestra de 100 cerebros de sujetos sanos analizados post mrtem:
65% exhiba asimetras con predominancia izquierda (I > D) 11% exhiba asimetras con predominancia derecha (D > I) 24 % exhiba simetra (I = D)

"

La magnitud de la asimetra puede llegar a ser de 10 veces superior en el HI (menor en caso de asimetra derecha) Asimetra presente en el cerebro de fetos a las 29-30 semanas de gestacin, presentando una distribucin porcentual similar a la encontrada en adultos (Wada y cols. 1975; Witelson y Pallie, 1973).
42

"

! En el hemisferio izquierdo, la morfologa de la cisura de Silvio es ms horizontal y largo e incrementa el tamao del lbulo temporal dedicado al lenguaje, mientras que, en el hemisferio derecho la cisura de Silvio es ms corto y se inclina hacia arriba incrementando el tamao del lbulo parietal dedicado a la atencin. Los porcentajes de esta asimetra son idnticos a los del plano temporal. ! Visible en el feto desde la mitad del periodo gestacional (4.5 meses).
43

Estudios Post-Mrtem
2. Giro de Herschl (AB: 41, 42):
Regin de la superficie de la corteza cerebral temporal localizada en las AB: 41, 42 que contiene corteza auditiva primaria.

Resultados
" Norman Geschwind y Walter Levitsky, (1968): muestra de 100 cerebros de sujetos sanos analizados post mrtem: -Asimetra Derecha
-El giro de Herschl derecho suele estar desdoblado (formado por dos giros) -Se observa en nios con un porcentaje similar

3. 3 Circunvolucin Frontal Inferior:

Regin de la superficie de la corteza cerebral frontal localizada en las AB: 44, 45 que se daa en la Afasia de Broca.

Resultados
" Norman Geschwind y Walter Levitsky, (1968): muestra de 100 cerebros de sujetos sanos analizados post mrtem: -Asimetra Izquierda 62,5%
-Asimetra Derecha 12,5%
45

Estudios Post-Mrtem
4. Estructura subcorticales:
-Ncleo talmico posterior lateral (proyecta a lbulo parietal inferior)
-Sistema Piramidal

5. Sistema Ventricular:
-El ventrculo lateral izquierdo suele ser mayor que el derecho, tanto en adultos como en
nios por encima de un ao de edad situndose la mayor diferencia en las astas occipitales (en el 60% de los sujetos diestros las astas occipitales izquierdas son ms grandes frente a un 10% con astas occipitales derechas ms grandes; en sujetos no diestros -zurdos/ambidiestros- el asta occipital izquierda slo fue mayor en un 36% de los casos, mientras que el asta derecha lo fue en un 31% de los sujetos). Esta asimetra se relaciona con la dos siguientes...

46

Correlaciones Macroanatmicas de la Asimetra Funcional

Asimetras en reas Citoarquitectnicas:
1- Asimetra en el rea Tpt. rea localizada en el tercio posterior del giro temporal superior y que ocupa la mayor parte del planum temporale (rea afectada habitualmente en la Afasia de Wernicke) y que conecta con la regin pre-frontal inferior en el oprculo frontal. Se presenta de modo paralelo con la asimetra del plano temporal y puede ser de una magnitud de 7 veces el tamao de la regin derecha homloga. 2- rea de Brodmann (AB: 44 pars opecularis; AB: 45 pars triangularis): Asimetra izquierda 56-69% Asimetra derecha 10% Simetra 30% 3- rea de Brodmann 39 (rea PG del lbulo parietal, giro angular): asimetra en el 80% de los casos. Forma parte del sistema lingstico perisilviano posterior. Se asocia a la asimetra del plano temporal, del rea de Broca. 4- rea PEG: Zona dorsal del crtex parietal, no vinculada con el lenguaje, tiende a mostrar una asimetra derecha que no correlaciona con la del plano temporal o la del rea de Brodmann 39. Se ha relacionado con la superioridad del hemisferio derecho para procesar informacin visuoespacial.

47

2.

47

Asimetras Hemisfricas (Petalias) y Simetras

! La dominancia hemisfrica para el lenguaje en el hemisferio izquierdo suele asociarse a petalias frontal derecha y occipital izquierda.

! Mientras que, los sujetos zurdos, con dominancia para el lenguaje en el hemisferio izquierdo o derecho, y los diestros con el hemisferio derecho dominante tienen petalias frontales izquierdas y occipitales derechas.
48

2.2. ASIMETRAS HEMISFRICAS Y LATERALIZACIN DEL LENGUAJE: 2.2.3. Aspectos histolgicos de las asimetras hemisfricas

El Telencfalo

RE

HISTOLOGA DE LA CORTEZA CEREBRAL

PA SO

TIPOS DE CORTEZA CEREBRAL

LA CORTEZA CEREBRAL

# ISOCORTEZA (Neocorteza, Homognea) $90% de la corteza cerebral humana $Filogenticamente ms reciente $Presenta 6 capas celulares # ALOCORTEZA $ 10% de la corteza humana $ Presenta 3 capas celulares $ Se distinguen dos tipos:
-ARQUICORTEZA (Formacin Hipocampal) -PALEOCORTEZA (Corteza piriforme, olfatoria)

El Telencfalo HISTOLOGA DE LA CORTEZA CEREBRAL NEOCORTEZA ALLOCORTEZA

RE

PA SO

Formacin del Hipocampo 2. LA CORTEZA CEREBRAL I. II. Molecular Granular Externa

III. Piramidal Externa IV. Granular Interna V. Piramidal Interna

VI. Polimorfa

El Telencfalo CAPAS DE LA CORTEZA CEREBRAL

RE

PA SO

I CAPA MOLECULAR

2. LA CORTEZA CEREBRAL

(RECEPTORA)
II CAPA GRANULAR EXTERNA

(RECEPTOR/EFECTOR)
III CAPA PIRAMIDAL EXTERNA (EFECTORA)

IV CAPA GRANULAR INTERNA (RECEPTORA) V CAPA PIRAMIDAL INTERNA

(EFECTORA)

VI CAPA POLIMRFICA

(EFECTORA)

El telencfalo

RE

PA SO

3. AREAS CORTICALES. MAPAS DE LA CORTEZA

ORGANIZACIN HORIZONTAL Y COLUMNAR DE LA CORTEZA CEREBRAL

! El nmero de clulas magnopiramidales de la capa III es significativamente mayor en el hemisferio izquierdo que en el hemisferio derecho
54

Correlaciones Microanatmicas de la Asimetra Funcional

Asimetras Organizacin Horizontal:
1-Asimetra en el nmero y tamao celular de las clulas piramidales en el rea de Broca (clulas piramidales de la capa III) y, en menor grado pero en el mismo sentido, en regiones temporales posteriores izquierdas (AB 22, rea de Wernicke). La diferencia en el tamao celular podra guardar relacin con el distinto patrn de conexiones y con la necesidad de una mayor velocidad de transmisin del impulso nervioso.

2-Asimetra en interneuronas inhibidoras (escasa densidad en reas de Brodmann 22 y 40 izquierdas vs. derecha).

56

Correlaciones Microanatmicas de la Asimetra Funcional

Asimetras Organizacin Columnar:

3-El hemisferio izquierdo (HI) est organizado en columnas celulares bien definidas, mientras que esta distribucin es menos evidente en el HD.

4-El lbulo temporal izquierdo tiene columnas celulares ms anchas y mayor distancia intercolumnas que reas homlogas del hemisferio derecho (HD).

57

2.3. ASIMETRAS EN LA SUSTANCIA BLANCA

(G.S.M.) (G.A.)

(G.F.I. y G.Precentral)
(L .T. S. )

(L.T.M.)

58

! Patrn de laterizacin del segmento largo directo del Fascculo Arqueado

59

3. CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

! Clasificacin Clnica de las Afasias (centradas en aspectos neuroanatmicos)

! Clasificaciones Psicolingsticas de las Afasias

! Existen ms de 20 clasificaciones diferentes (ver Perea y Ardila, 2009)

(ver Benson, 1988)

60

3. CLASIFICACION CLNICA DE LAS AFASIAS 3 Criterios fundamentales*:

! Afasias con repeticin normal vs. anormal -Junto a otros dos criterios: ! Afasias fluidas vs. no fluidas ! Afasias con comprensin auditiva normal vs. anormal

* Las tareas de denominacin no nos ayudan al diagnstico al estar afectadas en casi todos los tipos de afasia.

61

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

62

3. CLASIFICACION DE LAS AFASIAS

! Afasias con repeticin normal vs repeticin anormal: Repeticin anormal Afasia de Broca Afasia de Wernicke Afasia de Conduccin Afasia Global Repeticin normal Transcortical Motora Transcortical Sensorial Transcortical Mixta Afasia Nominal/Anmica

Lectura Obligatoria: Berthier, Garca y Dvila (2011): Afasia y otros trastornos del habla. Medicine, 10 (74), 1-7.

63

TIPOLOGA DE LAS AFASIAS SEGN BENSON Y GESCHWIND (1971): Fluencia Comprensin Repeticin Afasia Global Transcortical mixta Broca Transcortical motora

+ +

+
Afasias

Wernicke Transcortical sensorial Conduccin Nominal/Anmica

+
-

+ +

64

 DUDA DE LO QUE CREES QUE SABES...:

Tanto desde un punto de vista psicolngstico... ... como desde un punto de vista neuroanatmico...

Existen muchas dificultades para aplicar con xito sta o cualquier otra taxonoma. No obstante, si se usan de modo flexible y como una gua general cobran sentido, al menos, en el ejercicio profesional.

66

TIPO DE AFASIA
BROCA
motora eferente expresiva anterior no fluida Tno. en la codificacin Tno. Sintagmtico Prerrolndica

FLUIDEZ VERBAL

REPETICIN

DENOMINACIN NAMING

COMPRESIN AUDITIVA

PROSODIA

LECTURA y COMPRENSIN LECTORA

ESCRITURA

OTROS SNTOMAS

Articulacin (No confundir: Apraxia del habla; Apraxia Oral) Casos Graves: Mutismo-!Emisiones- Estereotpicas CV/CVCCasos levels: NombresParafasias fonticas!VerbosAgramatismo-> Habla telegrfica-DisprosodiaHabla lenta, con interrupciones y pausas entre palabras (produccin con esfuerzo) Series automticas > Lenguaje Espontneo

- (mejora con ayudas/ claves fonticas y contextuales; depende de la categora de la palabra a recuperar: peor verbos)

+ Relativamente preservada (en algunos casos exceptuando elementos de informacin sintctica y gramatical: p.e. pasivas reversibles)

- Aprosodia/ Disprosodia

- alteracin de la lectura en voz alta/ comprensin similar a la oral o verbal

- (Agrafia motora y aprxica) -espontnea, copia y dictado -Palabras significativas > pseudopalabras

-Hemiplejia derecha de gravedad variable (hemiplejia total a debilidad en cara y/o extremidad superior)

-Apraxia Bucofacial

-Disartria

-Apraxia Ideomotora

-Conscientes: frustracin, ansiedad y depresin

-Habitualmente, la A.B. representa un estado evolutivo de otras afasias ms graves o ms leves (aunque tambin puede presentarse directamente)

WERNICKE
sensorial aferente receptiva central/posterior fluida Tno. de la Decodificacin Tipo Paradigmtico Postrolndica

+ Fluente, articulado y abundante -Problemas seleccin palabra: Uso de genricos, parafasias fonmicas/semnticas -> Jergafasia (Jerga fonmica/neologista)/Pseudono fluidez -Logorrea y Lenguaje a Presin -Paragramatismo -Habla vaca -Patrn que cambia a lo largo del tiempo y de paciente a paciente

-* Alteracin Compresin variable entre pacientes (se ayudan de claves extralingsticas: tono de voz, expresin facial, gestos corporales y faciales, Etc.)

+/-

- Ambas, similar a la oral o verbal

- (forma y contenido)

-Hemi-paresia en cara y extremidad superior derecha transitoria -Defectos campimtricos: cuadrantanopsia superior derecha, hemianopsia homnima derecha -Apraxias (p.e. ideomotora) -Agnosias -Anosognosia inicial (que mejora y da lugar a reacciones en forma de trastornos afectivos)

*No confundir con un Sndrome de Sordera Verbal Pura (No es una Afasia): No existe dificultad en comprender el lenguaje escrito pero existe problema en la comprensin del lenguaje hablado. Alteracin Repeticin en forma de errores parafsicos de tipo fonmico + relativamente preservada y similar a Broca (en un menor nmero de casos en comparacin con Broca se observan dificultades con los elementos sintcticos/gramaticales) + +/- (no alexias) comprensin > lectura voz alta +/- (paragrafias)

-Euforia, mana, paranoia, agitacin, irritabilidad, Etc.

CONDUCCIN

+/- Fluidez, no esforzada, bien articulada -Entre AB y AW -Parafasias Fonmicas y Formales (en menor medida semnticas) -Habla lenta (por anomias y autocorrecciones) que rompen la lnea meldica y dan lugar a una apariencia de habla disprosdica

-Hemiplejia -Hemiparesia/hipoestesia -Defectos campimtricos: cuadrantanopsia o hemianopsia -Apraxia ideomotora -Acalculia, M.de T,, M. Episdica... -Evoluciona hacia una afasia anmica

GLOBAL (25%)

-Mutismo-estereotipias CV-CVC (a veces palabras completas) -Sndrome del Afsico Aislado -Pueden producir expresiones automticas de contenido emocional, o series automatizadas iniciadas por el neuropsiclogo

+/-

-Hemiplejia grave y poco rehabilitable (no siempre) -Alteracin campo visual derecho -Hemi-hipoestesia -Evolucin hacia una Afasia de Broca (si las reas temporo-parietales estn preservadas) -Etapas finales de la DTA y en la APP

Afasia de Broca y Afasia de Wernicke: Desviaciones del Lenguaje

Desintegracin Fonmica o Distorsiones Fonticas o Apraxia del Habla (B): Distorsin en la produccin de fonemas, omisin-simplificacin silbica, anticipacin, perserveracin, sustitucin o adicin de rasgos fonticos inapropiados (percibidas como tales por el oyente). Parafasias Literales (W): Fonmicas: Alteracin del orden o composicin de los fonemas de una palabra (adiciones, sustituciones, omisiones,desplazamientos de los mismos). Articulatorias: (son percibidas como parafasias fonmicas por el oyente). Parafasias Verbales Formales (relacin fonolgica) Parafasias Verbales Morfolgicas Parafasias Verbales Semnticas: Substitucin de una palabra por otra semnticamente relacionada; Mismo campo semntico Antnimos Superordenado Proximidad

Parafasias Verbales (W):

Parafasias Verbales Inconexas Antnimos

Parafasias Sintagmticas (?) Jergafasia (W): Habla con tal nmero de sustituciones parafsicas que lo hacen inintelegible. Circunloquios (W): Descripcin del Objeto Funcin Instrumental

Anforas Indefinidas (?) Neologismos (W)

68

Afasia de Broca y Afasia de Wernicke: Desviaciones del Lenguaje

Agramatismo (B): Incapacidad para organizar las palabras en frases de acuerdo con las reglas gramaticales y la falta o uso inapropiado de morfemas gramaticales que da lugar a un decremento relativo en el nmero de palabras funcionales y de morfemas ligados o inflexiones (conjunciones, preposiciones, pronombres, terminaciones verbales, Etc.) o un mal uso de las mismas junto a la conservacin de nombres, y menor medida, de verbos y adjetivos: Ejemplo: Lata de galletas... cae... silla... agua... vaco. (Goodglass y Kaplan). Ejemplo: Los perros estn en el jardn. > perro jardn

Paragramatismo (W): Consiste en un habla con abundantes palabras funcionales (nmero excesivo de elementos gramaticales) y escaso nmero de palabras de contenido (verbos y nombres), errores en la seleccin de los morfemas gramaticales o inflexiones y dificultad para delimitar las frases con las correspondientes pausas.

69

LESIONES RELACIONADAS CON LOS SNDROMES AFSICOS SEGN BENSON Y GESCHWIND (1971): Afasia de Broca: -Tpicamente, originada por un ACV en forma de infarto isqumico de las ramas
frontales de la ACM izquierda; AB: 44, 45 + crtex frontal adyacente que incluye zona prerrolndica inferior (AB: 6, 8, 9, 10, 45, 46, 47), nsula, GG.BB. y sustancia blanca periventricular subyacente (Afasia Broca Tipo II). -Lesin AB: 44, 45: Afasia del rea de Broca-Tipo I: Mutismo seguido de afasia leve transitoria. -Afemia: Mutismo inicial que evoluciona hacia un habla dificultosa, lenta, hipotnica, sin dficit lingstico significativo (no es un trastorno afsico sino del habla).

Afasia de Wernicke: -Tpicamente, originada por un ACV en forma de infarto isqumico de la divisin
inferior de la ACM izquierda; AB: 22 + 37, 39, 40, 41, 42?, y regiones sustancia blanca subyacente a stas.

Afasia de Conduccin: Benson, rea perisilviana por encima/debajo de la Cisura de Silvio (localizacin controvertida): -(a) Lesiones de la sustancia blanca que une el rea de Broca y Wernicke (afecta al
Fascculo arqueado, Fascculo longitudinal superior) afectando a la regin supramarginal (AB: 40) o inferior del lbulo parietal* junto al lbulo temporal posterior. -(b) Lesiones temporales del crtex auditivo (AB: 41 y 42), crtex insular y sustancia blanca subyacente*. *Mayor parte del AB: 22 preservada; Desconexin no provoca AC de modo estable.

Afasia Global: -Tpicamente, originada por un ACV en forma de infarto isqumico que afecta
completamente al territorio de la ACM izquierda o a la ACI Izquierda; Lesin que afecta ampliamente al rea perisilviana del hemisferio dominante para el lenguaje (rea de Broca, nsula (F), rea de Wernicke, crtex auditivo (T-P). Hemorragias del tlamo y de los ganglios basales (origen subcortical).

Apraxia Oral o del Habla:

-Dao o lesin en el rea de la corteza motora primaria izquierda* encargada del control de la cara (AB: 4, por encima de la fisura de Silvio y anterior a la fisura de Rolando o fisura central). -Inicialmente provoca, en apariencia, una afasia global. -Posteriormente, sobresalen los dficit expresivos y dficit en escritura con preservacin de la comprensin verbal, y por supuesto, hemipleja de la regin facial inferior contralateral a la lesin (por encima de los ojos el control es cortical contralateral e ipsilateral nervioso). -Estos dficit se asocian a una incapacidad para coordinar los movimientos musculares necesarios para producir el habla. -En paciente sometidos a reseccin de estas regiones de la corteza:
-La capacidad de expresin facial motora se restaura en, aproximadamente, un mes. -No obstante, la recuperacin de los aspectos expresivos del lenguaje pueden tarda ms, y puede no llegar a ser completa (existiendo sutiles problemas en la fluencia verbal, en la fluencia figural, en la discriminacin fontica, y en tareas de deletreo.).

*Lesiones derechas (hemisferio no dominante para el lenguaje): afectan al aspecto de la prosodia del lenguaje y de un modo especialmente crnico a la fluencia figural.

70

Clasificacin de las Disartrias*:

Lugar de la lesin / Tipo de Disartria
Sistema Piramidal: Motoneurona superior / ESPSTICA Motoneurona inferior / FLCIDA

Son alteraciones del habla. Se refiere a un defecto motor en la produccin en el acto verbal articulatorio.

Ganglios Basales: Hipoquinsica (p.e. Enfermedad de Parkinson) / HIPOQUINSICA Hiperquinsica (p.e. Enfermedad de Hungtington) / HIPERQUINSICA Cerebelo / ATXICA (O CEREBELOSA)

*Tomado de: Perea y Ardila (2009), p. 41

72

TIPO DE AFASIA

FLUIDEZ VERBAL

REPETICIN

DENOMI -NACIN

COMPRESIN AUDITIVA
+/- Dificultades sintcticas/ gramaticales menores

PROSODIA

LECTURA

ESCRI -TURA

OTROS SNTOMAS

AA. TRANSCORTICAL MOTORA:

VARIEDADES CLNICAS CLSICA

+ con span ligeramente disminuido

+/- mejora con claves fonmicas y contextuales

- Disprosodia

+ lectura y comprensin relativamente preservadas aunque en casos puede estar muy alterada

-Agrafia

-Alteraciones motoras derechas -Alteraciones sensoriales poco relevantes -Defectos campimtricos poco frecuentes -Apraxia ideomotora (a la orden para el miembro superior no paralizado) -Transcortical = Extrasilviano

-Mutismo -Marcada reduccin fluencia -Emite palabras, frases automticas, -Sin parafasias -Emisiones laboriosas, sin meloda y volumen reducido Ecolalia

A-DINMICA

-Prdida del impulso de hablar

+ +

ATPICA

Anomalas de la articulacin y de la comprensin auditiva, Tartamudeo

-Localizacin anatmica atpica (rea de Broca, nsula, corteza sensoriomotora; afasia cruzada; o alteracin cerebral del desarrollo

TRANSCORTICAL SENSORIAL
SEMNTICA

+ Abundante y fluida Parafasias semnticas, no semnticas y jerga semntica Ecolalia

+ Desinhibicin de la repeticin o ecolalia

- Lectura comprensiva seriamente alterada -Puede leer voz alta aunque esta puede ser deficitaria

- Ininteligible

-Prdida sensorial leve, menor o inexistente -Alteracin de los campos visuales

ANMICA

+ Menos abundante, Problemas para encontrar palabra diana

PATRONES ATPICOS

Preservacin de la Denominacin Oral

-Localizacin anatmica atpica: lbulo frontal

LESIONES RELACIONADAS CON LOS SNDROMES AFSICOS SEGN BENSON Y GESCHWIND (1971):

A. Transcortical* Motora (Clsica y Adinmica):

(1) Regin prefrontal lateral (inmediatamente anterior al rea de Broca) y premotora (AB: 46, 10, 9, 8 y 6) que rodean el oprculo frontal; (2) Regin medial del lbulo frontal (AMS y cingulado anterior); y (3) Sustancia blanca antero-lateral y superior a la prolongacin frontal izquierda (junto sobre el asta frontal del ventrculo lateral izquierdo por ACV que incomunica el crtex premotor y las reas frontales mediales*2; (4) Lesiones vasculares de los GG.BB. y tlamo.

A. Transcortical* Sensorial:
(1) Lesiones que afectan a la zona parieto-temporal cortical limtrofe posterior/ inferior al rea de Wernicke y al rea auditiva primaria (zona intermedia entre los territorios de irrigacin de la arteria cerebral posterior y media; AB: 37, 39); (2) Las lesiones pueden extenderse anteriormente hacia el giro temporal medio (AB: 21) o postero-inferiormente hacia el lbulo occipital (AB: 18 y 19) Lesiones vasculares de los GG.BB. y tlamo tambin puede provocar este tipo de afasias.

*Las afasias transcorticales se producen tras lesiones que aunque preservan las reas perisilvianas (lugar en el que residen las reas cruciales del sistema neural del lenguaje) producen el aislamiento de dicho sistema neural del lenguaje. Por esta razn, la capacidad de repeticin est preservada. *2 Forma parte de un sndrome apatoablico.

TIPOLOGA DE LAS AFASIA SEGN BENSON Y GESCHWIND (1971):

TIPO DE AFASIA FLUIDEZ VERBAL REPETICIN DENOMINACIN COMPRESIN AUDITIVA
+/Deshinibicin de la repeticin o ecolalia Objetos (+ rdenes cuerpo) -

PROSODIA

LECTURA

ESCRITURA

OTROS SNTOMAS

TRANSCORTICAL MIXTA (Sndrome Afsico Mixto)

Muy pobre, no fluida, palabras estereotipadas e incompresibles, clichs, obscenidades, produce series y frases iniciadas por el entrevistador +

-Hemiparesia espstica -Prdida sensorial evidente -Hemianopsia homnima derecha

ANMICA O NOMINAL

- Alteracin principal en tareas word-finding (el resto son leves)

-Forma ms simple, frecuente y residual de afasia.

A. Transcortical* Mixta (Sndrome de Aislamiento de la Zona/del rea del Lenguaje):

Lesiones mltiples en zonas limtrofes entre los territorios anterior/medio y medio/posterior (provocada por intoxicacin monxido de carbono, hipoxia, oclusin carotdea aguda, paro cardiaco transitorio, Etc.). Concretamente, en regiones parieto-temporales (excluida el AB 22) o que producen la interrupcin de la comunicacin entre el AMS y rea de Broca. De otro modo, es una combinacin de lesiones entre la AMTC y ASTC, o lesiones extrasilvianas.

Afasia Nominal o Anmica:

Las formas puras afectan al lbulo temporal (polo temporal AB: 38 = nombres propios; inferior = nombres comunes; verbos-adjetivos-palabrasfuncionales = AB: 20, 21), junto al crtex parietal (AB 37, 39; sin afectacin del AB 22) y al crtex frontal dorsolateral. Anomia semntica: Dficit en el reconocimiento de la palabra de forma que el paciente no puede evocar el nombre pero tampoco sealar el objeto pertinente cuando se le nombra. Lesiones AB: 39 -giro angular- y -porcin posterior del giro temporal medio (AB: 37), y puede ser forma de una afasia posterior: AW o ASTC. Averbia: Lesiones prximas al AB 44

A. Subcorticales: -Aquellas que se producen por lesiones en la sustancia blanca, fundamentalmente, de

los ganglios basales y tlamo. -Las alteraciones psicolingsticas no se corresponden con las clasicaciones utilizadas para las afasias asociadas a un dao con predominio cortical: perl similar al de una afasia transcortical. -Asociada a infartos talmicos.

Afasia Puras o Alteraciones Lingsticas Especcas: Afectan a una sola capacidad lingstica y se produce por efecto de la separacin o desconexin de los mecanismos lingsticos. Las lesiones ocurren en diferentes modalidades permaneciendo las reas del lenguaje intactas. Los dos principales sndromes son: -Alexia sin agraa, alexia posterior o preangular:
Afecta exclusivamente a la lectura (comprensin y lectura de palabras) aunque pueden copiar. Tambin, en algunos pacientes, se mantiene la capacidad para leer letras. Localizacin de la lesin: zona occipital media, bras comisurales que cruzan el esplenio del cuerpo calloso procedente del crtex visual de asociacin no dominante hacia el dominante (aislamiento de las entradas de estmulos visuales al rea intacta del lenguaje).

-Sordera verbal pura:Afecta

exclusivamente a la capacidad de discriminacin perceptiva de los sonidos del habla. Se caracteriza por la incapacidad para la comprensin del lenguaje hablado, mientras que el lenguaje espontneo y el resto de parmetros lingisticos son normales. Localizacin de la lesin: reas auditivas primarias y secundarias del hemisferio izquierdo y/o vas que unen el sistema acstico con el rea del lenguaje.

Alexias y Agrafias
Alexia sin agrafia: Alexia esplenio-occipital: Alexia occipital: Alexia subangular Hemialexia Alexia con agrafia: Alexia anterior: Alexias desde el punto de vista de la Psicolingstica: Agrafias
77

Neuropsicologa
Actividades Acadmicas Dirigidas

AAD.

EVALUACIN CLNICA DEL LENGUAJE

Dpto. de Psicobiologa y Metodologa de las C.C. del C.

78

Neuropsicologa

ACTIVIDAD ACADMICA DIRIGIDA NO PUNTUABLE DEL TEMA 6:

EVALUACIN CLNICA BSICA DE LAS AFASIAS

! Evaluacin a pi de cama: lenguaje espontneo, comprensin, repeticin, denominacin, lectura-escritura ! Pruebas o Bateras Multidimensionales: ! BOSTON DIAGNOSTIC APHASIA EXAMINATION ! WESTERN APHASIA BATTERY ! SUBTESTS DEL TEST O BATERA BARCELONA ! Otras Bateras complementarias: ! PALPA, TOKEN TEST, TEST DE PIRMIDES Y PALMERAS

ACTIVIDAD ACADMICA DIRIGIDA: EVALUACIN CLNICA BSICA DE LAS AFASIAS

! Lenguaje Espontneo/Evocado: Fluencia Verbal y Prosodia:

-Fluencia Semntica: -Fluencia Fontica: Nombres de animales en 1 min. Palabras que empiecen por P, M, R (mayor frec.) (3 periodos de 1 minuto para cada letra inicial)

! Comprensin: Token Test o Test de las Fichas

! Repeticin: Repeticin de palabras y frases cortas - largas

! Denominacin: Test de Denominacin de Boston

Romn, Snchez y Rabadn (2011)

Evaluacin de la Fluidez Verbal

Es un criterio fundamental para distinguir diferentes tipos de afasias* al igual que la capacidad de comprensin o de repeticin El trmino fluidez desde la perspectiva de la NPClsica refleja un juicio clnico sobre la incapacidad de hablar normalmente atendiendo a varios criterios:
Test de Boston de Goodglass y Kaplan: Subescalas de articulacin, lnea meldica, agilidad verbal, longitud de la frase y construccin gramatical. Esta prueba tambin incluye una escala subjetiva basada exclusivamente en el juicio del evaluador (de 0 mayor severidad a 10 menor severidad). Agramatismo: Reduccin de los elementos sintcticos o funcionales de la oracin del lenguaje hablado que podra ser debido a un problema de economa de esfuerzo o a una simplificacin. Actualmente, se prefieren definiciones que tienen en cuenta tanto la alteracin existente a nivel de la produccin como a nivel de la comprensin (dificultad para comprender oraciones que utilizan estructuras sintcticas como las pasivas reflejas). 81

Evaluacin de la Fluidez Verbal

Modelo sobre el procesamiento de la palabra hablada sugerido por Ellis: Sistema Semntico Conceptual (Jerga Semntica; Jerga Fonolgica? o Neologista?)

Lxico de Salida (Jerga Fonolgica o Neologista?)

Nivel Fontico

Habla
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FLUENCIA VERBAL SEMNTICA

INSTRUCCIN: Por favor, indique todos los nombres de animales que pueda recordar durante 1 minuto de tiempo. -El neuropsiclogo debe anotar cada palabra que responda el paciente: PUNTUACIN: -Normal 13 nombres / 1 minuto (adultos menores de 70 aos) -Normal 10 nombres / 1 minuto (adultos mayores de 70 aos)

FLUENCIA VERBAL FONTICA

INSTRUCCIN: Por favor, indique todos los nombres que empiecen por P que pueda recordar durante 1 minuto de tiempo. No valen los nombres propios. Cuando concluya, se le dar la misma instruccin para las letras M y, posteriormente, R. -El neuropsiclogo debe anotar cada palabra que responda el paciente. PUNTUACIN: -Normal: Todos los Ensayos 30-36 Nombres / en 3 Minutos (adultos menores de 70 aos, aunque depende de variables como la edad, C.I. y del nivel educativo) -Normal: Por Ensayo 12 Nombres / en 1 Minuto (adultos mayores de 70 aos aunque depende de variables como la edad, C.I. y nivel educativo)

Evaluacin de la Comprensin
Es un criterio fundamental para distinguir diferentes tipos de afasias* al igual que la capacidad de fluidez verbal Es el aspecto que requiere la ms compleja y elaborada evaluacin de todos los parmetros lingsticos:
En pacientes con Afasia de Broca, se debe atender a respuestas gestuales presentadas ante objetos. Un instrumento muy recomendable es el Test de Pirmides y Palmeras (prueba exhaustiva y especfica de comprensin que pondera los aspectos semnticos del lenguaje).

84

Evaluacin de la Comprensin
Modelo sobre el proceso de comprensin de una palabra hablada sugerido por Ellis: Palabra oda Sistema de anlisis auditivo
Sordera Pura de Palabras

1 Ruta: Lxica

3 Ruta: No-Lxica o Fonolgica (conversin acstica-fonolgica): Permite repetir pseudopalabras

Entrada auditiva lxica

3 Ruta:
Anomia fonolgica Agnosia Fonolgica o Sordera para la Forma de las Palabras: Dificultad para comprender palabras no familiares

Sordera para el significado de las palabras

Sistema semntico
Afasia Semntica Anomia Semntica

Salida auditiva lxica

Anomia a nivel del fonema

Agnosia fonolgica

Nivel fonmico

TOKEN TEST o TEST DE LAS FICHAS

20 fichas, con 2 formas, cuadrados y crculos, de dos tamaos, pequeos y grandes, y 5 colores.

Instruccin: Verbo x Sustantivos x Adjetivos

-36 preguntas organizadas en 6 secciones de menor a mayor complejidad (versin reducida) -62 preguntas organizadas en 6 secciones de menor a mayor complejidad (versin normal)

INSTRUCCIN: Se le van dando al paciente, de forma oral y a un ritmo normal, las instrucciones recogidas en cada uno de los tems del test. Si el paciente falla, se le vuelve a repetir la instruccin. -El neuropsiclogo debe anotar cada palabra que responda el paciente. PUNTUACIN: -1 punto por respuesta correcta. La respuesta correcta a una segunda presentacin tambin vale 1 punto. -Puntuacin mxima: 36 -Mayora de sujetos no afsicos: 36 (Normal 26-) -Afasia Broca (17-26) -Afasia Global (inferior a 17)

Evaluacin de la Repeticin
Se trata, al igual que la fluidez verbal o la repeticin, de un criterio fundamental para distinguir diferentes tipos de afasias* (centrales vs. marginales) La perspectiva clsica no tiene en cuenta las disociaciones: palabras reales-pseudopalabras Existen varios puntos dnde puede verse alterado el proceso

87

Evaluacin de la Repeticin
Modelo sobre el proceso de repeticin de una palabra hablada sugerido por Ellis: Palabra oda Sistema de anlisis auditivo
Ruta No-Lxica o Fonolgica (conversin acstica-fonolgica): Permite repetir pseudopalabras Ruta Lxica

Entrada auditiva lxica

3 Ruta

Sistema semntico

Salida auditiva lxica

Nivel fonmico

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TAREAS DE REPETICIN
INSTRUCCIN: Por favor, repita cada una de las palabras y frases corta/largas- que le voy a ir diciendo. PUNTUACIN: -1 punto por respuesta correcta -Detectar parafasias, errores sintcticos y gramaticales, omisiones y adiciones -Normal hasta 19 slabas sin problemas

TEMS: 1. Ba-ln 2. A-yu-da 3. Aero-pla-no 4. Re-co-men-da-cin 5. Mar-Can-t-bri-co 6. El-ni-o-re-gre-s-a-ca-sa 7. Sa-li-mos-de-ex-cur-sin-to-dos 8. El-co-che-no-po-da-a-rran-car-el-do-min-go 9. Ca-da-per-so-na-tie-ne-un-co-lor-de-pe-lo-dis-tin-to 10. No-e-xis-ten-mu-chas-co-sas-que-no-se-pue-dan-to-car

Evaluacin de la Denominacin
La Denominacin desde la perspectiva de la NPClsica refleja la capacidad del paciente para denominar correctamente un objeto o una accin:
Puede ser entendido como un sntoma (incluido en, prcticamente, todo tipo de afasia) o como un sndrome en s mismo (en el que el sntoma central seran las anomias sin otras alteraciones llamativas en otros parmetros lingsticos). Relacionada con estas dificultades hay que sealar las: anomias de categora especfica (dificultad para denominar objetos pertenecientes a categoras especficas de palabras) y las anomias de modalidad especfica (dificultad para denominar objetos presentados a travs de una determinada modalidad sensorial).

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Evaluacin de la Denominacin
Modelo del proceso de denominacin de un objeto va visual sugerido por Ellis: Objeto Anlisis Visual (Dao = Agnosia Perceptiva) Unidad de Reconocimiento de Objetos (Dao = Agnosia Asociativa) Sistema Semntico Sistema de Salida Lxica (representacin fonolgica o sonora de la palabra) Denominacin del Objeto
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TEST DE DENOMINACIN DE BOSTON

INSTRUCCIN: Por favor, voy a ensearle un dibujo y usted tiene que decirme cmo se llaman los objetos que en el mismo aparecen. Si no recuerda el nombre, puede decirme qu sabe usted acerca de dicho objeto. -Se pueden dar claves semnticas o fonticas. -Las claves fonticas mejoran la puntuacin de un sujeto normal en 4 puntos. -Ms de 3 ayudas fonticas sugieren dificultades en la recuperacin de la informacin. PUNTUACIN: -1 punto por respuesta correcta -Puntuacin mxima: 60 puntos -Contabilizar respuestas dadas con ayudas semnticas y fonticas -Normal 50 o + puntos

ACTIVIDAD ACADMICA 3 Ejemplo

CASO EJEMPLO
Datos del paciente: 1. 2. 3. 4. 5. Fluencia semntica (animales): 8 Fluencia fontica (P/M/R): 6/6/7 Token Test: 31 Repeticin: 11 Denominacin: 19 con claves semnticas: +2 con clave fontica: +1 6. Podras identicar de qu tipo de sndrome afsico se trata?

Bloque III: Atencin, Aprendizaje y Memoria, Lenguaje, Apraxias y Agnosias y Funciones Ejecutivas Tema 6: Afasias

Bibliografa Obligatoria:
-Berthier, M., Garca, E. y Dvila, M.G. (2011). Afasias y otros trastornos del habla. Medicine, 10 (74), 1-7. -Junqu, C. y Barroso, J. (2009). Manual de neuropsicologa. Editorial Sntesis: Madrid. (ver Captulo 4. El lenguaje y sus alteraciones: afasias, alexias, agrafias y aprosodias). -Romn, F., Snchez, M.P., Rabadn, M.J. (2011). Evaluacin del lenguaje. Actividad Prctica.

Lecturas Optativas:
-Perea, M.V. y Ardila, A. (2009). Sndromes neuropsicolgicos. Ediciones Amar: Salamanca. (ver Captulo 3. Afasia).

Preguntas para preparar el estudio del Tema 6

Primera parte:
1. Qu regiones de la neocorteza son regiones crticas para poder desarrollar las capacidades de produccin e interpretacin del lenguaje segn el modelo de Mesulam (1998)? Qu tipo de daos cerebrales adquiridos provocan, con mayor frecuencia, una afasia? Indica que otro detalles conoces sobre esta cuestin. 2. Indica de acuerdo con la tipologa de Benson y Geschwind (1971) y con la informacin expuesta en clase, en qu regiones cerebrales se pueden esperar daos corticales y subcorticales en cada tipo de afasia. Indica, en relacin a dicha localizacin anatmica, que otros signos neurolgicos son esperables en un paciente tipo. 3. Qu pruebas experimentales se utilizan frecuentemente en clnica para estudiar la lateralizacin del lenguaje? 4. Qu asimetras morfolgicas se han observado en estructuras relacionadas con el lenguaje? Indica el nombre de cada regin y describe la asimetra y sus implicaciones. 5. Qu asimetras histolgicas se han observado en la regiones corticales y subcorticales relacionadas con regiones implicadas en el desarrollo del lenguaje? Qu implicaciones pueden tener? 6. Qu diferencias se han observado entre sexos a nivel del tracto o fascculo arqueado?

Preguntas para preparar el estudio del Tema 6

Segunda parte:
1. Describe y compara en un cuadro de doble entrada los 8 tipos de afasias estudiados en clase atendiendo a las capacidades del paciente para: mostrar fluidez verbal y buena prosodia, comprensin del lenguaje oral, capacidad de repeticin, denominacin, lectura (y capacidad de comprensin lectora) y escritura.

2. Describe una prueba o tarea clnica de bajo coste para analizar cada uno de los principales dominios del lenguaje (fluencia del lenguaje espontneo o provocado, repeticin, denominacin y comprensin).