RECOMENDACIONES DE LA OMS PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA ECLAMPSIA Y PRE-ECLAMPSIA

Resumen de las recomendaciones

Introduccin Los trastornos hipertensivos del embarazo son una importante causa de morbilidad severa y de invalidez permanente y muerte entre las madres y sus bebs. En frica y Asia, casi la dcima parte de todas las muertes maternas se asocian con trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que una cuarta parte de las muertes maternas en Amrica Latina han estado asociadas a esas complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, la pre-eclampsia y eclampsia se destacan como las principales causas de mortalidad materna y mortalidad y morbilidad perinatal. La mayora de las muertes por pre-eclampsia y eclampsia se pueden evitar mediante la provisin de informacin oportuna y atencin efectiva a las mujeres que se presentan con estas complicaciones. La optimizacin de la salud para prevenir y tratar a las mujeres con trastornos hipertensivos es un paso necesario hacia el logro de losObjetivos de Desarrollo del Milenio. La OMS ha elaborado recomendaciones basadas en la evidencia con el fin de promover las mejores prcticas clnicas para el manejo de la preeclampsia y la eclampsia. Mtodos de desarrollo de la gua Los procedimientos utilizados en el desarrollo de estas directrices, que se exponen en el Manual de la OMS para el desarrollo1 directriz, envuelven: (I) identificacin de los asuntos relacionados con la prctica clnica y la poltica de salud para las respuestas que se necesitan, (ii) recuperacin de la evidencia al da basada en la investigacin, (iii) la evaluacin y sntesis de la evidencia; (iv) formulacin de las recomendaciones con las aportaciones de una amplia gama de partes interesadas, y (v) la formulacin de planes de difusin, implementacin, evaluacin de impacto y actualizacin. Desarrollo y Evaluacin de Recomendaciones (GRADE). Para cada pregunta crtica preseleccionada, se elaboraron perfiles de datos sobre la base de 19 revisiones sistemticas. Las recomendaciones finales fueron formuladas y aprobadas por un grupo internacional de expertos que participaron en la Consulta Tcnica de la OMS para la Prevencin y Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia, que se celebr en Ginebra, Suiza, los das 7-8 de abril de 2011. Los expertos tambin identificaron importantes lagunas de conocimiento que deben ser abordados a travs de la investigacin primaria y desarroll una lista de temas de investigacinprioritarios.

Recomendaciones La Consulta Tcnica de la OMS hizo un total de 23 recomendaciones. Para cada recomendacin, la calidad de la evidencia justificativa se calific como muy bajo, bajo, moderado o alto. A continuacin, teniendo en cuenta la calidad de la evidencia y otros factores (incluyendo los valores y preferencias, la magnitud del efecto, el balance de beneficios frente a las desventajas, el uso de recursos y la viabilidad de cada recomendacin), los expertos marcan las recomendaciones, ya sea dbiles o fuertes segn la metodologa GRADE. Adems, con el fin de asegurar que cada recomendacin se entender y se utilizara en la prctica de acuerdo con su significado previsto, los expertos hicieron varias observaciones, las cuales se destacanpor debajo de las recomendaciones contenidas en el documento completo. Para obtener detalles adicionales sobre la recomendacin, se remite al lector a los comentarios en la versin completa de las directrices. Las 23 recomendaciones se presentan a continuacin en dos grupos: las intervenciones que se recomiendan y las intervenciones que no se recomiendan.

La evidencia cientfica de las recomendaciones se sintetiz utilizando la clasificacin de la metodologa de Asesora,

Cuadro 1: Intervenciones que estn recomendadas para prevencin o tratamiento de pre-eclampsia y eclampsia Recomendacion En las zonas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, se recomienda la administracin de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental / da) para la prevencin de la preeclampsia en las mujeres, pero especialmente a las personas con alto riesgo de desarrollar pre-eclampsia . Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg) para la prevencin de preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la condicin. cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg) para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones se debe iniciar antes de las 20 semanas de embarazo. Las mujeres con hipertensin grave durante el embarazo deben recibir tratamiento con frmacos antihipertensivos. La eleccin y la va de administracin de un frmaco antihipertensivo para la hipertensin grave durante el embarazo, con preferencia a otros, deben basarse principalmente en la experiencia del mdico que prescribe ese medicamento en particular, su costo y la disponibilidad local El sulfato de magnesio se recomienda para la prevencin de la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave con preferencia a otros anticonvulsivos. El sulfato de magnesio se recomienda para el tratamiento de mujeres con eclampsia en preferencia a otros anticonvulsivos. Se recomiendan los regmenes de sulfato de magnesio por va intravenosa o intramuscular completo para la prevencin y el tratamiento de la eclampsia. Para quienes no es posible administrar el rgimen completo sulfato de magnesio, se recomienda el uso de una dosis de carga de sulfato de magnesio y traslado inmediato a un centro de salud de nivel superior para las mujeres con preeclampsia grave y eclampsia. Se recomienda la induccin del trabajo de parto en las mujeres con preeclampsia grave a una edad gestacional cuando el feto no es viable o tiene pocas probabilidades de alcanzar la viabilidad en una o dos semanas. En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y antes de las 34 semanas de gestacin, se recomienda una poltica de conducta expectante, a condicin de que la hipertensin materna no controlada, el aumento de la disfuncin de rganos materna o sufrimiento fetal estn ausentes y se puede controlar. En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y entre 34 y 36 (ms 6 das) semanas de gestacin, una poltica de conducta expectante puede ser recomendada, siempre que la hipertensin materna no controlada, el aumento de la disfuncin de rganos materna o sufrimiento fetal estn ausentes y pueden ser monitoreados. En las mujeres con preeclampsia grave a trmino, se recomienda un parto prematuro. En las mujeres con hipertensin leve gestacional o preeclampsia leve en plazo, se recomienda la induccin del parto. En las mujeres tratadas con frmacos antihipertensivos antes del parto, se recomienda continuar el tratamiento antihipertensivo posparto. El tratamiento con frmacos antihipertensivos se recomienda para la hipertensin posparto severa Calidad Evidencia Fuerza Recomendacin

Moderada

Fuerte

Moderada

Fuerte

Baja Muy baja

Dbil Fuerte

Muy baja

Dbil

Alta Moderada Moderada

Fuerte Fuerte Fuerte

Muy baja

Dbil

Muy baja

Fuerte

Muy baja

Dbil

Muy baja

Dbil

Baja Moderada Muy baja Muy baja

Fuerte Dbil Fuerte Fuerte

Cuadro 2: Intervenciones que recomendadas para prevencin o tratamiento de pre-eclampsia y eclampsia Recomendacion Consejos para descansar en casa, no se recomienda como una intervencin para la prevencin primaria de los trastornos de la preeclampsia y la hipertensin durante el embarazo en mujeres que se considera tienen riesgo de desarrollar estas condiciones. Reposo en cama estricto no se recomienda para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin arterial (con o sin proteinuria) durante el embarazo No se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la dieta durante el embarazo con el fin de prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina D durante el embarazo para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. Vitamina C y vitamina E individual o combinada durante el embarazo no se recomienda para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. Los diurticos, especialmente tiazidas, no se recomiendan para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones No se recomienda el uso de corticosteroides para el propsito especfico para el tratamiento de las mujeres con el sndrome HELLP. Calidad Evidencia Fuerza Recomendacin Dbil

Baja

Baja

Dbil

Moderada

Dbil

Muy baja

Fuerte

Alta

Fuerte

Baja Muy baja

Fuerte Dbil

1. Fondo
Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a alrededor del 10% de todas las mujeres embarazadas de todo el mundo(1, 2). Este grupo de enfermedades y condiciones incluye pre-eclampsia y eclampsia, hipertensin gestacional y la hipertensin crnica (2). Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad, discapacidad a largo plazo agudo severo y la muerte entre las madres y los bebs (1-3). En Asia y frica, casi una dcima parte de todas las muertes maternas se asocian con los trastornos hipertensivos del embarazo, mientras que una cuarta parte de todas las muertes maternas en Amrica Latina se han asociado con las complicaciones (3). La mayora de las muertes relacionadas con trastornos hipertensivos se puede evitar mediante la atencin oportuna y eficaz a las mujeres que se presentan con este tipo de complicaciones (4). Por lo tanto, la optimizacin de la atencin de salud para las mujeres durante el embarazo para preveniry tratar los trastornos hipertensivos del embarazo es un paso necesario hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

como grave cuando concurra alguna de las siguientes condiciones: hipertensin severa, proteinuria intensa o disfuncin importante de rgano materno. El inicio temprano (antes de 32-34 semanas de gestacin) de la preeclampsia y morbilidad fetal se utilizan como criterios independientes para clasificar la preeclampsia como grave en algunas partes del mundo. Las muertes maternas se producen en los casos graves, pero la progresin de leves a severas pueden ser rpidas, inesperadas y en ocasiones fulminantes. La prevencin primaria de la preeclampsia es controvertido y es tema de investigacin activa, en particular con respecto al uso de agentes anti-inflamatorios y micronutrientes como el calcio, vitamina D y vitaminas antioxidantes C y E suplementos. El nico tratamiento definitivo para la pre-eclampsia es la interrupcin del embarazo / parto del feto y la placenta, aunque algunas mujeres con pre-eclampsia tambin presentan un agravacin transitoria de la enfermedad en el perodo posparto. El manejo de las mujeres con pre-eclampsia pretende minimizar ms complicaciones relacionadas con el embarazo, evitar la prematuridad innecesaria y maximizar la supervivencia materna e infantil (2). El retraso de la interrupcin del embarazo puede conducir a la progresin de la pre-eclampsia, lo que implicara la insuficiencia placentaria y disfuncin de rganos materna. Estas condiciones estn claramente asociadas con un mayor riesgo de mortalidad materna y perinatal. La disfuncin de rganos materna asociada con pre-eclampsia puede presentar diversas caractersticas clnicas, incluyendo la eclampsia y sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de plaquetas). La eclampsia se caracteriza por la aparicin de convulsiones generalizadas en mujeres con pre-eclampsia, siempre que las convulsiones tnico-clnicas no son atribuibles a otras causas (por ejemplo, epilepsia). Al igual que con la preeclampsia, la patognesis de la eclampsia sigue siendo en gran parte desconocida y el 5% -8% de las mujeres con preeclampsia presentan esta condicin en los pases en desarrollo (2, 5). El sndrome HELLPocurre en el 10% -20% de las mujeres con preeclampsia grave y se asocia con graves daos endoteliales generalizados. La eclampsia y el sndrome de HELLP son predictores importantes de otras disfunciones de rganos y mortalidad (2, 6). El objetivo principal de estas directrices es mejorar la calidad de la atencin y los resultados para las mujeres embarazadas que presentan preeclampsia y sus principales complicaciones (por ejemplo, eclampsia). El pblico objetivo de estas guas incluye obstetras, parteras, medicos generals y los encargados de formular polticas de salud pblica, en particular en los lugares de escasos recursos. La orientacin proporcionada est basada en evidence y cubre temas seleccionados relacionados con la gestin de la pre-eclampsia y eclampsia que se considera como preguntas crticas por un grupo internacional y

La preeclampsia se destaca entre los trastornos hipertensivos por su impacto en la salud materna y neonatal. Es una de las principales causas de la mortalidad materna y perinatal y morbilidad en todo el mundo. Sin embargo, la patognesis de la preeclampsiase entiende slo parcialmente y se relaciona con alteraciones en la placentacin en el inicio del embarazo, seguido por la inflamacin generalizada y dao endotelial progresiva. Hay tambin otras incertidumbres: el diagnstico, la deteccin y la gestin de la preeclampsia siguen siendo controvertidos, al igual que la clasificacin de su gravedad. Sin embargo, en general se acepta que la aparicinde un nuevo episodio de hipertensin durante el embarazo (con persistente presin arterial diastlica> 90 mm Hg) con la aparicin de proteinuria sustancial (> 0,3 g/24 h) se puede utilizar como criterios para la identificacin de la preeclampsia. Aunque existen alteraciones fisiopatolgicas (por ejemplo, placentacin inadecuada) desde etapas muy tempranas del embarazo, la hipertensin y proteinuria generalmente son evidentes en la segunda mitad del embarazo y estn presentes en el 2% y el 8% de todos los embarazos en general (2). La obesidad, la hipertensin crnica y la diabetes son algunos de los factores de riesgo de pre-eclampsia, que tambin incluyen nuliparidad, embarazo adolescente y las condiciones que conducen a hiperplacentacion y placentas grandes (por ejemplo, embarazo gemelar). La preeclampsia se suele clasificar como leve o grave. En la mayora de configuraciones, la preeclampsia se clasifica

multidisciplinario de profesionales de la salud, consumidores y otras partes interesadas. Estas directrices no pretenden ser una gua completa sobre el manejo de la preeclampsia y eclampsia.

medios dados a los resultados de las partes interesadas internacionales y expertos externos durante la consulta en lnea se presentan en el anexo 2. Revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) deCochrane fueron la principal fuente de evidencia para la recomendaciones.2 Basado en la lista de preguntas y resultados seleccionados, el grupo directivo de la gua identifica las pertinentes revisiones sistemticas Cochrane y determina si necesitaban ser actualizadas. Relevantes y posiblemente pertinentes revisiones sistemticas de Cochrane se actualizan mediante sus estrategias de bsqueda estndar especficas. Una revisin se considero obsoleta si la ltima fecha de bsqueda de nuevos ensayos tena dos aos, o si haba estudios en espera de evaluacin pertinente, como identificados por los procedimientos de bsqueda estndar del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Para las revisiones obsoletas, se invit a los autores de la revisin correspondiente a actualizarlos. No todosautores estaban en condiciones de hacerlo en el plazo establecido. Por lo tanto, los autores de la revisin que pudieran cumplir con la fecha lmite y los miembros del grupo directivo directriz actualizaron las revisiones sistemticas. Las estrategias de bsqueda utilizadas para identificar los ensayos y los criterios especficos para la inclusin y exclusin de los ensayos se describen en las revisiones sistemticas individuales. En los siguientes procedimientos fueron utilizados para procesar de manera consistente cada revisin sistemtica que se utilizo para extraer la evidencia de estas directrices. En primer lugar, el up-to-date-software Review Manager (RevMan) se recupero del grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A continuacin, el archivo RevMan se ha personalizado con el fin de reflejar las comparaciones y los resultados (se excluyeron las comparaciones y los resultados no pertinentes a las Directrices) crticos. El siguiente paso fue exportar el archivo RevMan para el generador de perfiles GRADEe y aplicar los criterios de los grados de valoracin crtica de la evidencia cientfica recuperada. Como paso final, se prepararon perfiles de datos (tablas GRADE) para cada comparacin. Un sistema de gestin de contenidos en lnea, la Gua-line del sistema de produccin del proyecto GRANDE, se utiliza para manejar y compartir los archivos electrnicos. Los criterios normalizados utilizados en la clasificacin de la evidencia y las tablas de grado no se incluyen en este documento (aunque la tabla- nmeros con el prefijo 'EB'-se incluyen para facilitar la referencia): estn siendo publicados en lnea por separado en un documento titulado recomendaciones de la OMS para la pre-eclampsia y eclampsia: base de pruebas (www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_ health/9789241548335/en/index.html). Cada tabla GRADE se refiere a una pregunta o la comparacin especfica. Las pruebas presentadas en elGRADE se deriva de un conjunto ms amplio de los datos extrados principalmente

2. Mtodos
Estas directrices representan actividades normativasde la OMS para apoyar el uso de las polticas y prcticas fundamentadas en evidencia de todos los pases. Forman parte del proyecto de conocimiento a la accin: GREAT (Desarrollo de la Gua, Prioridades de investigacin, la sntesis de la evidencia, la aplicabilidad de las pruebas, la transferencia de conocimiento) (7) y se desarrolla a travs de operacin estandarizada de acuerdo con el procedimiento descrito en el Manual de la OMS para el desarrollo de la gua(8). En resumen, el proceso incluye: (i) identificacin de cuestiones crticas y los resultados crticos, (ii) la recuperacin de los datos, (iii) la evaluacin y sntesis de la evidencia, (iv) formulacin de recomendaciones, y (v) la planificacin de difusin nacional, la ejecucin, la evaluacin de impacto y actualizacin. En primer lugar, un grupo de orientacin directriz se constituy, que inclua personal de los departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin, los riesgos del embarazo y Nutricin para la Salud y el Desarrollo, y dos expertos externos (vase el anexo 1). Este grupo elabor una lista de preguntasy los resultados relacionados con la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia. A continuacin, a travs de una encuesta en lnea, la OMS consult a un grupo de actores internacionales (parteras, obstetras, neonatlogos, investigadores, expertos en la sntesis de la investigacin, expertos en programas de salud, y representantes de los consumidores) para revisar y dar prioridad a los proyectos de preguntas y resultados (primera consulta en lnea). Los interesados internacionales comentaron sobre la importancia de las preguntas y los resultados elaborados y los calificaron en una escala de 1 a 9. En este contexto, una "cuestin crtica o resultado" se defini como una pregunta o resultado que recibi una puntuacin media de7 o ms. Las preguntas y los resultados que obtuvieron entre 4 y 6 se considera "importante pero no crtico", mientras que los que obtuvo menos de4 no se consideraron importantes para los fines de las presentes directrices. Se anim a los actores internacionales a revisar las preguntas o sugerir nuevas preguntas y resultados. Las respuestas a la encuesta en lnea fueron revisados por el grupo directive de le gua. Las preguntas y los resultados calificados como crticos fueron incluidos en el alcance de este documento para su graduacin de la evidencia y la formulacin de recomendaciones y se perfeccionaron an ms con el fin de que se adecuenal formato PICO (poblacin, intervenciones, comparaciones y resultados). Los puntajes

de las revisiones Cochrane, que en muchos casos contienen mltiples comparaciones (Tablas EB 1-53). En algunos cuadros de GRADE los datos no se presentan en todos los resultados crticos. Esto se debe a que los datos de los resultados no estaban disponibles en las revisiones Cochrane. Los datos brutos que constituyen la base de las tablas GRADE tampoco se incluyen en este documento, pero pueden estar disponibles a peticin para los investigadores interesados en saber cmo se construyeron las tablas de grado. El grupo directivode la gua utiliza la informacin presentada en las tablas GRADE para elaborar las recomendaciones. Se usaron hojas de balance para resumir los valores, preferencias y juicios formulados en relacin con la fuerza de las recomendaciones. Con el fin de examinar y ultimar el proyecto de recomendaciones y la evidencia de apoyo (incluyendo tablas GRADE), se llev a cabo una consulta en lnea previa. El proyecto de documento y las recomendaciones fueron puestos a disposicin de ungran nmero de actores internacionales, su opinin se recogi a travs de e-mail ya travs de una encuesta en lnea. Esta consulta en lnea preliminar fue seguida de una reunin celebrada en Ginebra, Suiza, los das 7-8 de abril de 2011 (OMS Consulta Tcnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la preeclampsia y eclampsia). Un subconjuntodel grupo internacional de expertos que haban participado en las consultas en lnea y otros expertos fueron invitados a participar en esta reunin tcnica (vase el anexo 1 de la lista de participantes). El proyecto de recomendaciones y documentos de apoyo se entregaron a los participantes en la Consulta Tcnica de antelacin a la reunin.

La toma de decisiones en la consulta tcnica

Estaba previsto que los participantes en la Consulta Tcnica discutirn cada una de las recomendaciones elaboradas por el grupo de direccin gua y lleg a un consenso,que se defini como acuerdo de la gran mayora de los participantes (tres cuartas partes de los participantes), a condicin de que los que no estaba de acuerdo no se senta fuertes sobre su posicin. Desacuerdos fuertes se registran como talesen las directrices. Los participantes no haban podido llegar a un consenso, la recomendacin en disputa, o cualquier otra decisin, se sometern a votacin. La recomendacin o decisin se paraban si una mayora simple (ms de la mitad) de los participantes votaron a favor de ella, a menos que el desacuerdo relacionado con un problema de seguridad, en cuyo caso la Secretara de la OMS podra optar por no emitir una recomendacin en absoluto. Personal de la OMS presente en la reunin y otros expertos tcnicos externos implicados en la recogida yclasificacin de las pruebas no se les permiti votar. Si el problema que se votar en la investigacin involucro a las revisiones sistemticas realizadas por cualquiera de los participantes que hayan declarado un conflicto de inters acadmico, los participantesen cuestin se les permiti participar en la discusin, pero no se les permiti votar. Adems de la evidencia cientfica y su calidad, problemas de aplicabilidad, los costos y otros juicios se tuvieron en cuenta en la formulacin de las recomendaciones finales. La fuerza de cada recomendacin se determin durante la consulta tcnica con la metodologa GRADE. De forma predeterminada, la fuerzade las recomendaciones que se alinearon inicialmente con la calidad de la evidencia (es decir, moderada y alta calidad de la evidencia se convirtieron en recomendaciones fuertes, mientras que la baja y muy baja calidad de evidencia se convertiran en recomendaciones debiles). Durante la reunin, los valores y preferencias de los participantes, la magnitud del efecto, el balance de beneficios frente a las desventajas, el uso de recursos y la viabilidad de cada recomendacin fue considerado. Hojas de balance se utilizan para destacar y resumir estas consideraciones (Tablas EB 54-59) y siempre que la intensidad de defecto de la recomendacin fue cambiado debido a los valores y preferencias, las razones fueron registrados en las hojas de balance.

Declaracin de inters de los participantes en la Consulta Tcnica de la OMS

De acuerdo a las normas OMS, todos los expertos en las reuniones de la OMS debern declarar cualquier inters relevante para la reunin antes de su participacin. Todos los miembros del grupo de orientacin y los participantes de la reunin completaron un formulario de declaracin de inters antes de la reunin. Estas declaraciones de las formas de inters fueron revisados por el grupo de direccin de la OMS, en consulta con el Departamento Legal de la OMS antes de la finalizacin de la composicin del grupo y la invitacin para asistir a la reunin del grupo de pauta. El Cuadro 1 (Anexo 1) resume las declaraciones pertinentes de inters. Adems, los asesores externos declararon verbalmente posibles conflictos de interesesal inicio de la reunin. Los procedimientos para la gestin de conflictos de intereses siguieron estrictamente las Directrices de la OMS para la declaracin de inters (expertos de la OMS). La plena participacin de todos los expertos se consider apropiada.

Preparacin de documentos y revisin por pares

Una plantilla para la presentacin de informes gua se desarroll para la serie Gran Proyecto OMS de directrices. Esa plantilla de gua se utiliz en la preparacin de este documento. Antes de la Consulta Tcnica, el Grupo Directivo gua prepar una versin preliminar de este documento, incluyendo proyectos de recomendacin. Los

participantes de la reunin de consulta tcnica celebrada en Ginebra recibieron el proyecto de directrices y documentos 10 das antes de la reunin. El proyecto de directrices se envio tambin a un gran nmero de actores internacionales para su revisin, junto con un cuestionario en lnea acerca de los proyectos de recomendacin (preliminar consulta en lnea). Las aportaciones recibidas de los revisores fueron cuidadosamente evaluadas por el grupo directivo gua y las sugerencias consideradas como relevantes se incluyeron en el documento o los enlaces para ms discusin durante la reunin. El grupo directivo se abstuvo de hacer cualquier cambio sustancial a la determinacin del alcance (por ejemplo, una mayor expansin de la gua de la lnea de alcance) de las directrices. Las observaciones y comentarios recibidos durante la consulta en lnea preliminar se discutieron durante la reunin y se incorporan en el documentosegn sea apropiado. Durante la reunin, el proyecto de directrices fuemodificado de acuerdo con las deliberaciones los participantes. Despus de la reunin, los miembros del grupo trabajaron en la versin preliminar para asegurarse de que la versin revisada refleja fielmente las deliberaciones y decisiones de los participantes. La versin revisada fue enviada electrnicamente de nuevo a los participantes en la Consulta Tcnica para su aprobacin.

El descanso para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones Evidencia relacionada con el efecto del reposo o la recomendacin de reducir la actividad fsica para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones vino de una revisin Cochrane de dos estudios pequeos que implica un total de 106 mujeres normotensas con riesgo moderado de desarrollar pre-eclampsia (9). Uno de los ensayos (32 mujeres) compararon el descanso diario de 4 horas en casa en una posicin lateral izquierda con la actividad sin restricciones, mientras que el otro (74 mujeres) en comparo con 15 minutos de descanso dos veces al da en su casa, ms la suplementacin nutricional con actividad sin restriccin ms placebo. Ninguno de los resultados crticos se evalu en ninguno de los ensayos. La hipertensin gestacional y la preeclampsia se informaron en ambos ensayos y fueron seleccionados como resultados de proxy para esta recomendacin. Al descanso diario en el hogarse compar con la actividad sin restricciones, hubo una reduccin significativa en el riesgo de preeclampsia [un ensayo, 32 mujeres; riesgo relativo (RR) 0,05, intervalo de confianza del 95%(IC) 0,00-0,83], pero no se observ diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (un ensayo, 32 mujeres; RR 0,25, IC del 95%: 0,03 a 2,00) (EB Tabla 1). En comparacin con la actividad sin restriccin ms placebo, descanso en casa ms suplementacin nutricional dio como resultado una reduccin significativa de los dos resultados proxy (hipertensin gestacional: un ensayo, 74 mujeres; RR 0,15, IC del 95% CI 0,04 a 0,63 y preeclampsia: un ensayo, 74 mujeres; RR 0,12, IC del 95%: 0,03 a 0,51) (EB Tabla 2). Los resultados de estos Proxy se consideran imprecisos debido al pequeo tamao de la muestra y los datos escasos.

3. Resultados
Un total de 50 participantes de las seis regiones de la OMS respondieron a la primera encuesta de alcance en lnea. Comentarios de los expertos encuestados se utilizaron para modificar las cuestiones de alcance y resultados. Anexo 2, Tabla 1 muestran los resultados medios dados a los resultados de alcance de los expertos externos. Un total de 19 revisiones sistemticas (incluyendo 17 revisiones sistemticas Cochrane) se identificaron para proporcionar la evidencia relacionada con las cuestiones prioritarias. Se prepar un total de 54 mesas de grado y se presentan en el documento de recomendaciones de la OMS para la preeclampsia y eclampsia: basadas en la evidencia. La siguiente seccin contiene los resmenes y las recomendaciones basadas en evidencia. Un total de 173 participantes participaron en la consulta preliminar en lnea (a partir de todas las regiones de la OMS) y 25 expertos participaron en la Consulta Tcnica de la OMS.

Reposo en cama para el tratamiento de la hipertensin en el embarazo

4. Evidencia y recomendaciones
Descanso para la prevencin y el tratamiento de la preeclampsia

Evidencia relacionada con diferentes grados de reposo en cama para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin en el embarazo fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane de cuatro ECA (10). Los ensayos fueron relativamente pequeos, con un total de 449 mujeres. Tres de los ensayos fueron evaluados por los autores de la revisin Cochrane siendo de buena calidad. Dos ensayos (145 mujeres) compararon el reposo en cama estricto con reposo parcial en el hospital para mujeres con pre-eclampsia, mientras que los otros dos (304 mujeres) compararon el reposo en cama en algn hospital con actividad habitual en el hogar para la hipertensin no proteinrica. Cuando se compar el reposo en cama estricto con reposo parcial en mujeres hospitalizadas, no

hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos de preeclampsia (un ensayo, 105 mujeres; RR 0,33, IC del 95%: 0,01 a 7,85), muerte perinatal(dos ensayos, 145 mujeres, RR 1.07, IC 0,52-2,19 95%) y la admisin a la unidad de cuidados intensivos(Un ensayo, 105 mujeres; RR 0,75, IC 0,49-1,17 95%) (EB Tabla 3). Para la comparacin entre descansar en el hospital y la actividad habitual en el hogar, tambin no hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos de muerte perinatal(un ensayo, 218 mujeres; RR 1,96, IC del 95%: 0,18 a 21,34), ingreso en la unidad de cuidados intensivos (un ensayo, 218 mujeres; RR 0,82, IC del 95% 0,37 a 1,81) y preeclampsia (un ensayo, 218mujeres, RR 0,98, IC 0,80 a 1,20) (EB Tabla 4) 95%. Recomendaciones

Los participantes en ambos ensayos fueron mujeres nulparas con presin arterial normal al ingresar al ensayo. Los dos ensayos compararon la ingesta de sal en la dieta restringida (20 mmol / da o 50 mmol / da) con consejos para continuar con la dieta normal. No hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos (y proxy) que se abordan en los ensayos: pre-eclampsia (dos estudios clnicos, 603 mujeres, RR 1,11 IC 0,49-1,94 95%), muerte perinatal (dos ensayos, 409 mujeres; RR 1,92, IC del 95%: 0,18 a 21,03), ingreso a la unidad de cuidados intensivos (un ensayo, 361 mujeres; RR 0,98, IC del 95%: 0,69 a 1,40) y la puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos (un ensayo, 361 mujeres; RR 1,37, IC del 95% 0,53 a 3,53) (EB Tabla 5). Aunque no hubo serias limitaciones en la calidad de los estudios incluidos en la revisin, el nmero relativamente pequeo de participantes y algunos eventos produjo estimaciones generalmente imprecisas. Recomendacin 3. No se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la dieta durante el embarazo con el fin de prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin dbil.) Observaciones

1. Consejos para descansar en casa, no se recomienda como una intervencin para la prevencin primaria de los trastornos de la preeclampsia y la hipertensin durante el embarazo en las mujeres que se consideran en riesgo de desarrollar estas condiciones. (pruebas de baja calidad. Recomendacin dbil.) 2. Reposo en cama estricto no se recomienda para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con hipertensin arterial (con o sin proteinuria) durante el embarazo. (pruebas de baja calidad.Recomendacin dbil.) Observaciones a. El grupo de desarrollo de guas reconoce que puede haber situaciones en las que los diferentes niveles de descanso, ya sea en el hogar oen el hospital, se puede indicar para cada mujer. Las recomendaciones que preceden no cubren consejo con respecto a la actividad fsica en general y el manual o el trabajo de oficina. b. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizadas por otras razones que el reposo en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo elaborador estuvo de acuerdo en que la hospitalizacin para la vigilancia materno-fetal es intensivo en recursos y debe considerarse como una prioridad para la investigacin y recomendaciones de futuro.

a. El grupo elaborador est de acuerdo en que las prcticas alimentarias saludables deben promover en la poblacin en general, incluidas las mujeres embarazadas. b. El grupo consider evitar la ingesta de sal en la dieta excesiva como una prctica diettica saludable.

Suplementos de calcio durante el embarazo para prevenir la preeclampsia y sus complicaciones

Una revisin sistemtica Cochrane de 13 ECA, con un total de 15 730 mujeres, han investigado los efectos de la rutina (diaria) de suplementacin con al menos 1 g de calcio cuando se utiliza para prevenir los problemas de preeclampsia y afines (12). Hasta un 96,2% de las mujeres reclutadas tuvieron un bajo riesgo de desarrollar preeclampsia y el 70% tena la ingesta de calcio en la dieta basal baja (menos de 900 mg por da). Todos los ensayos en la revisin compararon los suplementos de calcio con placebo o con ningn tratamiento. La dosis de suplementos de calcio utilizada oscil entre 1,5 gy 2,0 g por da en todos los ensayos. Para todas las mujeres, con independencia del riesgo basal de desarrollar preeclampsia y el estado de la ingesta de calcio, los suplementos de calcio redujeron en ms de la

Restriccin de sal en la dieta para la prevencin de la preeclampsia

La evidencia sobre los efectos diferenciales de la alteracin de la ingesta de sal en la dieta en el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones vino de una revisin sistemtica Cochrane de dos ECA con 603 mujeres en los Pases Bajos (11).

mitad el riesgo de pre-eclampsia, cuando estuvieron en comparacin con el placebo (13 ensayos, 15 730 mujeres, RR 0,45 IC 0,31-0,65 95%). Esta reduccin del riesgo fue del 41% para las mujeres con bajo riesgo de desarrollar pre-eclampsia (ocho ensayos, 15 143 mujeres, RR 0.59, IC 95% 0,41-0,83), mientras que la reduccin del riesgo ms importante (78%) se registr entre las personas en alto riesgo de los trastornos hipertensivos (cinco ensayos, 587 mujeres, RR 0.22, IC 95% 0,12 hasta 0,42) (EB Tabla 6). Se observ heterogeneidad significativa entre los ensayos que proporcionaron la estimacin para las mujeres de bajo riesgo, probablemente como resultado de las variaciones en el consumo de calcio en la dieta basal o el tamao de muestra pequeo. Una reduccin considerable del riesgo de pre-eclampsia (64%) se encontr en ocho ensayos en los que las mujeres involucradas o poblaciones que tenian ingesta de calcio en la dieta basal baja (10 678 mujeres, RR 0,36, IC del 95%: 0,20 a 0,65), mientras que cuatro ensayos no mostraron resultados estadsticamente significativos en la reduccin en el riesgo de preeclampsia para las mujeres o las poblaciones con una ingesta adecuada de calcio diettico (5022 mujeres, RR 0,62, IC del 95%CI 0,32-1,20) (EB Tabla 7). En las mujeres o las poblaciones con bajo consumo de calcio, hubo una reduccin modesta en el riesgo para el desenlace combinado de muerte materna o morbilidad grave entre las mujeres que recibieron calcio en comparacin con placebo (cuatro ensayos, 9732 mujeres, RR 0.80, IC 95% 0,65-0,97). En general, se observ un aumento estadsticamente significativo en la tasa de riesgo para el sndrome HELLP entre las mujeres que recibieron suplementos de calcio en comparacin con placebo (dos ensayos, 12 901 mujeres, RR 2.67, IC 95% 1,05-6,82). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos para otros resultados importantes (y proxy) abordadas por la revisin: eclampsia (tres ensayos, 13 425 mujeres, RR 0,73, IC del 95% 0,41 a 1,27), muerte materna (un ensayo, 8312 mujeres, RR 0,17, IC del 95%CI 0,021,39); ingreso a la unidad de atencin intensivamaterna (un ensayo, 8312 mujeres, RR 0,84, IC del 95%: 0,66 a 1,07), muerte fetal o muerte antes del alta hospitalaria (11 ensayos, 15 665 mujeres, RR 0.90, IC 95% 0,74 a 1,09), y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (cuatro ensayos, 13 406 mujeres, RR 1,05, IC del 95%: 0,94 a 1,18) (Cuadros EB 6 y 7). Recomendacin 4. En las zonas donde la ingesta de calcio en la dieta es baja, se recomienda la administracin de suplementos de calcio durante el embarazo (en dosis de 1,5 a 2,0 g de calcio elemental / da) para la prevencin de la preeclampsia en las mujeres, pero sobre todo en aquellos con alto riesgo de desarrollar pre- eclampsia.

(pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.) Observaciones a. El grupo elaborador estuvo de acuerdo en que las prcticas alimentarias saludables se deben promover en la poblacin general, entre las mujeres embarazadas. b. El grupo consider la ingesta de calcio en la dieta apropiada como una prctica diettica saludable. La evidencia disponible apoya la teora de que los suplementos de calcio reducen el riesgo de desarrollo de preeclampsia llenando una brecha de la dieta en el consumo de calcio, el calcio suplementario no acta como un agente teraputico. En algunas poblaciones, las barreras a la crecienteingesta de calcio en la dieta puede ser mayor que aquellos en contra de proporcionar suplementacin con calcio para las mujeres embarazadas. El grupo de desarrollo sealaque la determinacin de la ingesta de calcio en la dieta sobre una base individual es compleja. En este contexto, el grupo de orientacin dirigido esta recomendacin en las poblaciones que viven en las zonas geogrficas en las que se observa con frecuencia baja ingesta de calcio diettico. c. Las mujeres son consideradas como de alto riesgo de desarrollar preeclampsia si tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo: previa pre-eclampsia, diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, y embarazos mltiples. Esto no es una lista exhaustiva, pero se puede adaptar en base a la epidemiologa local de la pre-eclampsia. d. El grupo elaborador considera que en las poblaciones con una ingesta adecuada de calcio, los suplementos de calcio adicional no mejora los resultados relacionados con desrdenes pre-eclampsia y la hipertensin del embarazo. e. El grupo tambin consider la cuestin de la interaccin entre los suplementos de hierro y suplementos de calcio. En este sentido, el grupo seal que la administracin concomitante de los dos debe ser evitado. Idealmente, los dos suplementos deben administrarse varias horas de diferencia (por ejemplo, por la maana y por la noche). Con respecto al momento de inicio de la administracin de suplementos de calcio, en la mayora de los ensayos incluidos en la revisin Cochrane que se inici en torno a las20 semanas de gestacin. f. Otras cuestiones relacionadas con el calcio y otras complicaciones relacionadas con el embarazo sern tratados por la OMS Nutricin Orientacin Grupo Consultivo de Expertos (NUGAG). Nota Uno de los participantes en el grupo de desarrollo de guas (Dr. Peter von Dadelszen) desea dejar constancia de su desacuerdo con la recomendacin anterior.

l cree que, aunque la evidencia actual apoya la opinin de que la suplementacin con calcio en las mujeres de poblaciones con una baja ingesta de calcio reduce el riesgo de diagnstico de pre-eclampsia, en estas mujeres el calcio puede funcionar como un agente antihipertensivo, reduciendo la incidencia de hipertensin y, debido a esto el diagnstico de "pre-eclampsia '(es decir, hipertensin arterial con proteinuria en el embarazo). En otras palabras, el Dr. Peter von Dadelszen estaba preocupado de que los suplementos de calcio podran enmascarar el desarrollo de la preeclampsia. Tambin le preocupaba que el efecto antihipertensivode calcio no reducira la incidencia de complicaciones de la preeclampsia si "la proteinuria pesada" se excluye del diagnstico de "pre-eclampsia grave '.

(evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.) Observacin a. El grupo de desarrollo de guas seal que varios estudios estban todava en curso sobre este tema, lo que puede cambiar la base de pruebas en el futuro. El grupo expres su preocupacin por la limitada evidencia sobre la seguridad de la suplementacin de vitamina D durante el embarazo y por lo tanto hacer una recomendacin en contra del uso de suplementos de vitamina D para la prevencin de la preeclampsia durante el embarazo.

Antioxidantes para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones

Evidencia relacionada con los efectos diferenciales de los antioxidantes en la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane de 15 ECA con un total de 22 359 mujeres (14). La mayora de los ensayos haban comparado una o varias vitaminas, sobre todo combinando vitaminas C y E, con placebo. Cuando los antioxidantes se compararon con placebo, no hubo diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos maternos (y proxy) de pre-eclampsia (15 ensayos, 20 748 mujeres, RR 0,94, IC del 95%: 0,82 a 1,07), preeclampsia grave (seis ensayos, 16 341 mujeres;RR 1,01, IC del 95%: 0,85 a 1,19), muerte materna (ocho ensayos, 19 586 mujeres, RR 0,60, IC del 95%CI 0,14-2,51), la morbilidad materna grave (tresensayos, 4523 mujeres, RR 1.22, IC 95% 0,39-3,81), la hipertensin gestacional (10 estudios clnicos, 1028 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,85-1,23), y la hipertensin severa (cuatro ensayos, 7990 mujeres, RR 1.02, 95 % CI 0,80-1,31). Hubo un aumento en el ndice de riesgo para el uso de la medicacin antihipertensiva por va intravenosa entre las mujeres asignadas a antioxidantes en comparacin con el placebo (un ensayo, 2395 mujeres, RR 1.94, IC 95% 1,07-3,53). No se observaron diferencias estadsticamente significativas para ninguno de los resultados crticos relacionados con los bebs (y proxy) que se abordan en los ensayos: cualquier muerte del beb (ocho ensayos, 19 782 mujeres, RR 0,97, IC del 95%: 0,82 a 1,13), la entrada a la sala de cuidados especiales (cuatro ensayos, 14 926 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,95-1,10), y la puntuacin de 5 minutos Apgar inferior a siete (dos ensayos, 3492 mujeres, RR 1.25, IC 95% 0,79-2,00). El examen de losdiferentes niveles de riesgo de desarrollo de pre-eclampsia y edad gestacional al ingreso a los estudios para estos resultados no demostraron ningn efecto beneficioso de los antioxidantes sobre el placebo (EB Tabla 9).

Los suplementos de vitamina D

Una revisin sistemtica Cochrane de 6 ECA, con un total de 1.023 mujeres, investig los efectos sobre los resultados del embarazo de suplementos de vitamina D por s solos o en combinacin con otras vitaminas y minerales, incluyendo el calcio, para las mujeres durante el embarazo (13). Cinco ensayos con 623 mujeres compararon los efectos de la vitamina D sola versus ningn supplementation/placebo y un ensayo con 400 mujeres compar los efectos de la vitamina D y calcio versus ningn suplemento. La dosis de vitamina D utilizado en la suplementacin con rutina diaria vari de 800 UI a 1200 UI. Un ensayo proporciona 800 UI, tres ensayos utilizaron un rgimen de dosis de 1.000 UI, y un ensayo utiliz 1200 UI diarias. Slo un ensayo (400 mujeres) informaron sobre la preeclampsia: las mujeres que recibieron 1.200IU de vitamina D junto con 375 mg de calcio elemental por da eran propensas a desarrollar preeclampsia como las mujeres que no recibieron suplementacin (RR 0.67, IC 95% 0,33-1,35). En cuanto a otras condiciones, no hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al sndrome de efectos adversos/ sndrome nefritico (un ensayo, 400 mujeres; RR 0,17, IC del 95%: 0,01 a 4,06); mortinatos (un ensayo, 400 mujeres; RR 0,17 , CI95% 0,01-4,06)o muerte neonatal (unensayo, 400 mujeres, RR 0.17 IC 95 0,01-4,06) en mujeres que recibieron suplementos de vitamina D en comparacin con ningn tratamiento o placebo. Ningn estudio inform sobre la muerte materna, ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatal / infantil especial o puntuaciones de Apgar (EB Tabla 8). Recomendacin 5. No se recomienda la administracin de suplementos de vitamina D durante el embarazo para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones.

Recomendacin 6. La administracin Individual o combinada de vitamina C y vitamina E durante el embarazo no se recomienda para prevenir el desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones. (pruebas de alta calidad. Recomendacin fuerte.)

constante en todos los grupos de riesgo de pre-eclampsia, aunque fue ms marcado en las mujeres de alto riesgo (riesgo moderado: 26 ensayos, 28 629 mujeres, RR 0.86, IC 95% 0,78-0,94;alto riesgo: 18 ensayos, 4121 mujeres, RR 0,75, IC del 95% desde 0,66 hasta 0,85). No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos de comparacin para otras medidas de resultado importantes (o proxy) que se abordan en los ensayos: eclampsia (nueve ensayos, 22 584 mujeres, RR 0.94, IC 95% 0,59 a 1,48), la muerte materna (tres ensayos , 12 709 mujeres, RR 2,57, IC del 95%: 0,39 a 17,06), desprendimiento de la placenta (16 ensayos, 24 982 mujeres, RR 1,10, IC del 95%: 0,89 a 1,37), la muerte perinatal (15 ensayos, 16 550 mujeres; RR 0,89; 95%CI 0,74-1,08), y la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales (15 ensayos, 28 298 mujeres, RR 0,95, IC del 95% 0,90-1,01) (EB Tabla 10). En los ensayos en los que se especifica la edad gestacional al momento del reclutamiento, los resultados anteriores fueron consistentes entre las mujeres que comenzaron el tratamiento antes y despus de 20 semanas de embarazo para la hipertensin gestacional, preeclampsia y desprendimiento de la placenta. Porque la muerte fetal, neonatal o infantil, el uso de agentes antiplaquetarios se asoci con una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo entre las mujeres que comenzaron el tratamiento antes de las 20 semanas, aunque la reduccin del riesgo se mantuvo estadisticamente insignificante para los que inician el tratamiento despus de 20 semanas ( <20 semanas: 19 ensayos, 17 666 mujeres, RR 0.82, IC 95% 0,69 hasta 0,98;> 20 semanas: 19 ensayos, 11 057 mujeres, RR 0,91, IC 0,73-1,13 95%) (EB Tabla 11). Se evaluaron los efectos del tratamiento de los agentes antiplaquetarios comparado con placebo en tres categoras de dosis [dosis bajas de aspirina (cido acetilsaliclico): 75 mg / da o menos, la aspirina en dosis ms altas: ms de 75 mg / da, y aspirina75 mg / da + dipiridamol] para los siguientesresultados crticos (o proxy): hipertensin gestacional, pre-eclampsia, desprendimiento de la placenta y del feto, y neonatal o la mortalidad infantil. Aunque ningn efecto estadsticamente significativo fue demostrado con dosis bajas de aspirina, las dosis ms altas de aspirina y ms de 75 mg / da de aspirina ms dipyridamol se asoci con una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional. El efecto de reduccin del riesgo de antiagregante plaquetario en comparacin con el placebo para la pre-eclampsia fue consistente en las tres categoras dosis y tienden a aumentar con el aumento de la dosis(Reduccin del 12% con aspirina 75 mg / da o inferior a la reduccin de 70% con aspirina ms75 mg / da + dipiridamol). Se observ un patrn similar para la muerte fetal, neonatal o infantil en las tres categoras de dosis. No se desmostr un efecto estadsticamente significativo en

Antiplaquetarios para la prevencin de la preeclampsia

Evidencia relacionada con los efectos de los agentes antiplaquetarios, como la aspirina y dipiridamol, cuando se usan para la prevencin de las complicaciones de la preeclampsia provena de una revisin sistemtica Cochrane de 60 ECA que incluyeron 37 720 mujeres (15). La mayora de los ensayos fueron relativamente pequeos y slo nueve reclutaron 1.000 o ms mujeres. Las participantes fueron mujeres embarazadas consideradas de riesgo moderado o alto de desarrollar pre-eclampsia. Las mujeres eran consideradas como de alto riesgo si fueron normotensaso tenan hipertensin crnica, adems de uno o ms de los siguientes factores de riesgo: anterior preeclampsia grave, diabetes, hipertensin crnica;enfermedad renal, o enfermedad autoinmune. Los que estn en riesgo moderado eran aquellos con otros factores de riesgo conocidos para la pre-eclampsia, en particular, primi-gravedad. La aspirina sola se compar con placebo o ningn tratamiento en la mayora de los ensayos

Agentes antiplaquetarios versus placebo antiagregante en prevencin primaria

ningn

Cuando cualquier agente antiplaquetario, independientemente de la dosis, duracin de la terapia y la hora de iniciar el tratamiento, se compar con el placebo en mujeres con presin arterial normal al ingreso al ensayo, no hubo ninguna diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (33 ensayos, 20 701 mujeres, RR 0.95, IC 95% 0,88-1,03). Este resultado se mantiene constante para las mujeres con riesgo moderado de preeclampsia, mientras que para los de alto riesgo el uso de agentes antiplaquetarios se asoci con una reduccin significativa en el riesgo de hipertensin gestacional (riesgo moderado: 22 ensayos, 19 863 mujeres, RR 1,00 , IC del 95%: 0,92 a 1,08; alto riesgo:12 ensayos, 838 mujeres, RR 0.54, IC 95% 0.41-0,70). Hubo una reduccin del riesgo estadsticamente significativo en el desarrollo de la preeclampsia en las mujeres que recibieron los agentes antiplaquetarios en comparacin con placebo (44 ensayos, 32 750 mujeres, RR 0.82, IC 95% 0,76 hasta 0,89). Esta reduccin del riesgo se mantiene

ninguna de las categoras de dosis para el desprendimiento de la placenta(EB Tabla 12). Agentes antiplaquetarios versus placebo o ningn antiagregante plaquetario para mujeres con hipertensin gestacional La comparacin de cualquier agente antiplaquetario con placebo en mujeres con hipertensin gestacionalen el juicio de entrada mostr una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de preeclampsia (cuatro ensayos, 1643 mujeres, RR 0.60, IC 95% 0,45 a 0,78) y la preeclampsia grave (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,33, IC del 95% 0,14 a 0,75). No se observaron diferencias significativas en otros resultados crticos (o proxy): eclampsia (tres ensayos, 354 mujeres, RR 0,25, IC 0,032,24 95%), desprendimiento de placenta (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,35, IC del 95%: 0,01 -8.32), mortalidad fetal, neonatal oinfantil (cuatro ensayos, 1728 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,72-1,45), y la admisin a la unidad de cuidados especiales (un ensayo, 94 mujeres; RR 0,52, IC 0,05-5,56 95%). La mayora de los ensayos que proporcionaron estos resultados fueron pequeos y con riesgo moderado de sesgo, lo que genera evidencia de calidadmuy baja a baja(EB Tabla 13). Recomendaciones 7. Se recomienda cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina, 75 mg / da) para la prevencin de la preeclampsia en mujeres con alto riesgo de desarrollar la condicin. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.) 8. cido acetilsaliclico a dosis bajas (aspirina,75 mg / da) para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones relacionadas debe iniciarse antes de las 20 semanas de embarazo. (pruebas de baja calidad. Recomendacin dbil.) Observaciones a. Las mujeres son consideradas como de alto riesgo de desarrollar preeclampsia si tienen uno o ms de los siguientes factores de riesgo: previa pre-eclampsia, diabetes, hipertensin crnica, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, y los embarazos mltiples. Esto no es una lista exhaustiva, pero se puede adaptar / complementado en base a la epidemiologa local de la preeclampsia. b. El grupo de desarrollo de guas reconoce que en los lugares donde 75 mg comprimidos de aspirina no estn disponibles, la dosis disponible ms cercano a 75 mg debe ser utilizado.

c. Mientras que dosis bajas de aspirina han demostrado ser beneficiosa en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, hay una escasez de pruebas que sugieren que cualquier subconjunto de las mujeres en el grupo de alto riesgo se beneficiaran de la terapia con aspirina. d. El grupo de desarrollo cuenta que puede ser adecuado para iniciar los agentes antiplaquetarios antes de las 20 semanas de gestacin y, si es posible, a las 12 semanas de gestacin.

Frmacos antihipertensivos y diurticos

Tratamiento con frmacos antihipertensivos para hipertensin leve a moderada durante el embarazo la

Una revisin sistemtica Cochrane de 46 ECA con un total de 4.282 mujeres evalu los posibles beneficios, riesgos y efectos secundarios del tratamiento con frmacos antihipertensivos para mujeres con hipertensin leve a moderada en el embarazo (16). Los ensayos compararon los frmacos antihipertensivos con placebo (28 ensayos, 3200 mujeres) u otro frmaco antihipertensivo (19 ensayos, 1 282 mujeres). Treinta y cuatro de estos ensayos (3480 mujeres) se realizaron en pases de altos ingresos y las otras personas en pases de bajos y medianos ingresos. Los ensayos fueron generalmente pequeos, cuyo mximo de reclutamiento fue 300 mujeres. La clase de frmacos antihipertensivos evaluadas incluan agonistas alfa, betabloqueadores, bloqueadores del canal de calcio, vasodilatadores, ketan-serina y nitroglicerina. Todos menos el glicerilo trinitrado se administraron por va oral en los ensayos. En la mayora de los ensayos, la hipertensin leve a moderada se defini como una presin arterial diastlica de 90 mm Hg o ms, pero no superior a 110 mm de Hg.

Cualquier frmaco antihipertensivo versus placebo o ningn antihipertensivo La comparacin de cualquier frmaco antihipertensivo con placebo o ningn frmaco antihipertensivo no mostr diferencias estadsticamente significativas en la tasa global de riesgo para los resultados crticos (y proxy) de la preeclampsia (22 ensayos, 2 702 mujeres, RR 0.97CI 0,831,13), pre-eclampsia severa (dos ensayos, 267 mujeres,RR 0,61, IC 95% 0,25-1,48), eclampsia (cinco ensayos, 578 mujeres, RR 0,34; IC 0,01-8,15, 95%), HELLP la sndrome (un ensayo, 197 mujeres; RR 2,02, IC del 95%: 0,38 a 10,78), edema pulmonar (un ensayo, 176 mujeres; RR 5,23, IC del 95% 0,25 a 107,39), muerte materna (cuatro ensayos, 376 mujeres, RR 2.85, IC 95% 0,30-27,00), muerte perinatal (20 ensayos, 2 382 mujeres, RR 0,96, IC

del 95%0,60-1,54) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (ocho ensayos, 1 321 mujeres; RR 1,11, IC del 95% 0,93 a 1,32). Los eventos adversos maternos como se refleja en la suspensin o cambio de medicamentos debido a los efectos secundarios fueron, sin embargo, significativamente ms comunes entre las mujeres tratadas con un medicamento contra la hipertensin en comparacin con los que recibieron placebo (15 ensayos, 1 403 mujeres, RR 2.59, IC 95% 1,33 a 5,04) (EB Tabla 14). Para los resultados crticos de la pre-eclampsia, la falta de beneficios con el uso de frmacos antihipertensivos sobre el placebo fue consistente a travs de los tipos de trastornos de hipertensin (hipertensin sola,hipertensin, ms proteinuria o hipertensin crnica). Cuatro pequeos ensayos con 725 mujeres que recibieron bloqueadores del canal de calcio mostraron un aumento en el riesgo relativo de preeclampsia (RR 1,40, IC del 95%CI 1,06-1,86), mientras que ocho ensayos que incluan a 883 mujeres tratadas con bloqueadores beta mostraron disminucin estadsticamente significativa en el ndice de riesgo de preeclampsia (RR 0,73, IC 0,57 a 0,94 95%). Para el resultado proxy de la muerte fetal o neonatal total (incluyendo aborto involuntario), la similitud entre los dos grupos de comparacin fue consistente entre los tipos de trastornos de hipertensin y la edad gestacional al ingresar al ensayo (EB Tabla 15).

muerte fetal o neonatal total incluyendo aborto involuntario (dos estudios clnicos, 136 mujeres, RR 1,00, IC del 95%: 0,06 a 15,55), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (un ensayo, 99 mujeres; RR 1,47, IC del 95% 0,44 a 4,89), y eventos adversos maternos (dos ensayos, 136 mujeres, RR 2.60, IC 95% 0,13-50,25) EB (Cuadro 17).

Tratamiento con frmacos antihipertensivos hipertensin grave durante el embarazo

para

la

La evidencia relacionada con los efectos diferenciales de los distintos frmacos antihipertensivos que se utilizan para el tratamiento de la presin arterial muy alta en el embarazo proviene de una revisin sistemtica actualizada Cochrane de 29 ECA con 3351 mujeres(17). La mayora de los ensayos fueron relativamente pequeas y slo cinco de ellos reclutados ms de 100 mujeres. La mayora de los ensayos reclutaron participantes que tenan presin arterial diastlica de 100 mmHg o superior al ingresar al ensayo. Los frmacos antihipertensivos investigados en estos ensayos fueron hidralazina, antagonistas del calcio (nifedipino, nimodipino, nicardipino e isradopina), labetalol, metildopa, diazxido, prostaciclina, ketanserina, urapidil, sulfato de magnesio, prazosin e isosorbide. La hidralazina se compar con otro frmaco en 5 de las 13 comparaciones de la revisin. Hubo variaciones considerables entre los estudios con respecto a las dosis de medicamentos antihipertensivos.

Cualquier frmaco antihipertensivo frente metildopa Al comparar cualquier frmaco antihipertensivo (bloqueadores beta esencialmente, antagonistas del calcio y / o Ketanserina) con metildopa, no se observaron diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos (o proxy): pre-eclampsia (nueve ensayos, 804 mujeres, RR 0,81 , CI 0,57-1,16), muerte fetal o neonatal total (17 estudios clnicos, 1130 mujeres, RR 0,67, IC del 95% 0,37-1,21), admisin a unidad de cuidados intensivos neonatales (tres ensayos, 379 mujeres, RR 0,94, IC del 95%0,68-1,29) y eventos adversos maternos (cuatro ensayos, 272 mujeres, RR 2.80, IC 95% 0,12-67,91) EB (Cuadro 16). Labetalol contra hidralazina Cuando labetalol se compar con hidralazina en mujeres con presin arterial muy alta, no se observaron diferencias estadsticamente significativas para ninguno de los resultados crticos (o proxy) tratados en los ensayos: la presin arterial alta persistente (dos ensayos, 217 mujeres, RR 1,58 , IC del 95%: 0,66 a 3,77), edema pulmonar materno (un ensayo, 197 mujeres; RR 3,03, IC del 95%: 0,12 a 73,49), sndrome de HELLP (un ensayo, 197 mujeres; RR 1,01, IC del 95%: 0,15 a 7,03); oliguria (un ensayo, 197 mujeres; RR 0,51, IC del 95%: 0,09 a 2,69), muerte fetal o neonatal (cuatro ensayos, 274 mujeres, RR 0,75, IC 0,17-3,21 95%), puntaje de Apgar <7 a los 5 minutos (dos ensayos, 224 mujeres, RR 0,81, IC del 95%: 0,25 a 2,61), y hipotensin (tres ensayos, 247 mujeres, RR 0.20, IC 95% 0,10-4,15). No se registraron eventos en ambos brazos de los estudios que informen de eclampsia, mortalidad materna y coagulacin intravascular diseminada. Los ensayos que proporcionaron estos resultados tuvieron riesgo de sesgo moderado, tamao relativamente pequeo de las muestras y acontecimientos muy escasos, lo que genera muy baja calidad de la evidencia de los resultados crticos (EB Tabla 18).

Cualquier frmaco antihipertensivo contra los bloqueadores de los canales de calcio La comparacin de cualquier frmaco antihipertensivo (esencialmente betabloqueantes y nitroglicerina) con bloqueadores de canales de calcio mostr similitud en los riesgos generales para los resultados crticos (o proxy): pre-eclampsia (dos estudios clnicos, 128 mujeres, RR 2,15, IC del 95% CI 0,73-6,38), sndrome HELLP (un ensayo, 100 mujeres; RR 1,50, IC del 95% 0,26 a 8,60),

Uradipil contra hidralazina Los antagonistas del calcio frente a la hidralazina En comparacin con hidralazina, los antagonistas del calcio (nifedipino e isradipino) mostraron una reduccin estadsticamente significativa en el riesgo de presin arterial alta persistente (cinco ensayos, 263 mujeres, RR 0.33, IC 95% 0,15-0,70). No se observaron diferencias estadsticamente significativas para otros resultados crticos (o proxy): ms episodios de presin arterial muy alta (dos estudios clnicos, 163 mujeres, RR 0.85, IC 95% 0,65 a 1,11), muerte fetal o neonatal (cuatro ensayos, 161women; RR 1,36, IC del 95%: 0,42 a 4,41), presin arterial baja para la mujer (tres ensayos, 199 mujeres, RR 2.83, IC 95% 0,12 a 64,89), y efectos secundarios para la mujer (cuatro ensayos, 236 mujeres, RR 0.79, IC 95% 0,50-1,24). La mayora de los ensayos que proporcionaron estos resultados crticos fueron pequeos y con riesgo moderado o alto de sesgo, lo que genera pruebas de muy baja calidad de los resultados(EB Tabla 19). Dos ensayos pequeos (59 mujeres) compararon uradipil con hidralazina. No hubo diferencias entre los grupos de comparacin para los resultados importantes abordados: presin arterial alta persistente (dos ensayos, 59 mujeres, RR 1.38, IC 95% 0,06 a 31,14), muerte neonatal (dos ensayos, 59mujeres, RR 0.66, IC 95% 0,08-5,25), hipotensin (un ensayo, 33 mujeres; RR 0,22, IC del 95%: 0,02 a 2,13), y efectos secundarios para las mujeres (dos ensayos, 59 mujeres, RR 0.59, 95 % CI 0,10-3,58). Ningn caso de eclampsia o muerte fetal fue reportado en uno de los brazos de ambos ensayos. El riesgo moderado de sesgo en los ensayos, pequeo tamao de la muestra y unos cuantos eventos, hacen que las evidencias generadas sean de muy baja calidad para los resultados crticos (EB Tabla 22).

Labetalol frente a los antagonistas del calcio Dos ensayos pequeos (80 mujeres) que pusieron al labetalol en comparacin con los bloqueadores de los canales de calcio no mostr diferencias estadsticamente significativas entre los dos frmacos para cualquiera de los resultados crticos: eclampsia (un ensayo, 20 mujeres, RR 0,20, IC del 95%: 0,01 a 3,70); presin arterial alta persistente (un ensayo, 60 mujeres; RR 1,22, IC del 95%: 0,59 a 2,51), y efectos secundarios especficos como nuseas y / o vmitos (un ensayo, 60 mujeres; RR 1,00, IC del 95%: 0,07 a 15,26); y palpitaciones (un ensayo, 60 mujeres; RR 0,14, IC del 95% 0,01 a 2,65). Ningn caso de hipotensin se registr en cualquiera de los dos brazos de los ensayos (EB Tabla 23).

Prostaciclina contra hidralazina Un ensayo (47 mujeres) que compararon la prostaciclina con hidralazina no mostr diferencias estadsticamente significativas entre los grupos de comparacin para los resultados importantes abordados: presin arterial alta persistente (RR 0,23, IC del 95%: 0,01 a 4,47), muerte neonatal (RR 1,14, IC del 95% 0,08 a 17,11), y efectos secundarios para la mujer (RR 1,14, IC del 95% 0,08 a 17,11). Este ensayo tuvo un riesgo moderado de sesgo y produjo general estimaciones imprecisas debido al pequeo tamao de la muestra y pocos eventos(EB Tabla 20).

Labetalol frente metildopa Ketanserina contra hidralazina En comparacin con hidralazina, ketanserin era ms probable que est asociado con presin arterial alta persistente (tres ensayos, 180 mujeres, RR 4.79, IC 95% 1,95 a 11,73), pero tena menos efectos secundarios para las mujeres (tres ensayos, 120 mujeres, RR 0,32, IC 95% 0,19 a 0,53). No hay diferencias estadsticamente significativas en los efectos de los dos medicamentos para otros resultados crticos (o proxy): eclampsia (dos ensayos, 64 mujeres;RR 0,60, IC del 95%: 0,08 a 4,24), morbilidad materna severa (un ensayo, 56 mujeres; RR 0,32, IC del 95%: 0,09 a 1,12), muerte materna (dos ensayos,124 mujeres, RR 0,32, IC95% 0,03-2,96), muerte perinatal (dos estudios clnicos, 116 mujeres, RR 0.27, IC 95% 0,051,64), e hipotensin (dos ensayos,76 mujeres, RR 0,26, IC del 95%: 0,07 a 1,03) (EB Tabla 21). Un ensayo pequeo (72 mujeres) que compararon labetalol con metildopa no mostr diferencias estadsticamente significativas entre los dos frmacos para cualquiera de los resultados fundamentales abordados: presin arterial altas persistente (RR 1,19, IC del 95%: 0,74 a 1,94), muerte neonatal (RR 4,49 , IC del 95%: 0,22 a 90,30); total de nacidos muertos y muertes neonatales (RR 4,49, IC del 95%: 0,22 a 90,30), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 1,06, IC del 95%: 0,66 a 1,71), y efectos secundarios que resultan por el cambio de las drogas (RR 8,08, IC del 95% 0,45 a 144,73). El ensayo que proporciona estos resultados tenan un riesgo de sesgo moderado y algunos eventos, por lo tanto producian generalmente pruebas de muy baja calidad para los resultados crticos reportados (EB Tabla 24).

Labetalol frente diazxido Un ensayo pequeo (90 mujeres) demostr que con labetalol era menos probable causar hipotensin que requiere de tratamiento en comparacin con diazxido, aunque el intervalo de confianza estaba en el lmite de la significacin estadstica (RR 0,06, IC del 95%: 0,00 hasta 0,99). No hubo diferencias estadsticamente significativas observadas en los otros resultados fundamentales abordados: presin arterial alta persistente (RR 0.50, IC 95% 0,13 a 1,88), y muertes perinatales (RR 0,14, IC del 95%: 0,01 a 2,69) (EB Tabla 25).

CI 0,01-1,57) (EB Tabla 28).

Nifedipina contra prasozin Un ensayo (150 mujeres) que compararon la nifedipina con prasozin no mostr diferencias estadsticamente significativas para ninguno de los resultados crticos (o poder): sndrome HELLP (un ensayo, 145 mujeres; RR 1,15, IC del 95%: 0,37 a 3,60); fracaso renal (Un ensayo, 145 mujeres; RR 0,48, IC del 95% 0,04 a 5,17), edema pulmonar (un ensayo, 145 mujeres;RR 0,19, IC del 95%: 0,02 a 1,60), admisin a cuidados intensivos(un ensayo, 145 mujeres; RR 0,32, IC del 95%: 0,01 a 7,73), muerte materna (un ensayo, 145mujeres, RR 0,32, IC del 95%: 0,01 a 7,73), muerte fetal (un ensayo, 149 mujeres; RR 0,46, IC del 95% 0,18 a 1,13), y la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales (un ensayo, 130 mujeres, RR 0.78, 95 % CI 0,49-1,23). Ningn caso de eclampsia fue reportado en cualquiera de los brazos del ensayo. Este ensayo tena riesgo de sesgo moderado, pocos eventos, adems de su pequeo tamao de la muestra y por lo tanto dio pruebas generalmente de muy baja calidad para los resultados crticos (y proxy) EB (Cuadro 29).

Los nitratos en comparacin con sulfato de magnesio

Un ensayo pequeo (36 mujeres) que compare isosorbide con sulfato de magnesio no declaro algun caso de eclampsia en asociacin con cualquiera de los frmacos y no mostr diferencias estadsticamente significativas entre ellos para el resultado de la presin arterial alta persistente (RR 0,14, IC del 95%: 0,01 a 2,58) (EB Cuadro 26).

Nimodipina frente a Sulfato de magnesio En comparacin con el sulfato de magnesio, los pacientes que recibieron nimodipino fueron estadstica y significativamente ms propensos a ser asociados con eclampsia (dos ensayos, 1683 mujeres, RR 2.24, IC 95% 1,06 a 4,73), pero haba menos riesgo de tener presin arterial alta persistente (un ensayo, 1650 mujeres, RR 0,84, IC del 95% 0,76 a 0,93) y rubor como un efecto secundario (un ensayo, 1 650 mujeres; RR 0,22, IC del 95% 0,120,40). No se observaron diferencias estadsticamente significativas para otros resultados crticos (o proxy): coagulopata (un ensayo, 1 650 mujeres; RR 1,69, IC del 95%: 0,41 a 7,05), oliguria (un ensayo, 1 650 mujeres; RR 0,87, IC del 95%: 0,59 -1,26) y hipotensin (un ensayo 1650 mujeres, RR 0.72, IC 95% 0,23-2,27). La calidad de la evidencia de los resultados entre estos rangos de muy baja a bajacalidad, sobre todo porque el principal estudio (1650 mujeres) estaba en alto riesgo de sesgo (EB Tabla 27).

Nitroglicerina frente nifedipina

Un ensayo pequeo (32 mujeres) compar nitroglicerinaadministrada como infusin con nifedipina sublingual. El riesgo de efectos crticos (y proxy) fueron similares para ambos frmacos: Apgar <8 a los 5 minutos (RR 3,00, IC del 95% 0,13 a 68,57), y efectos secundarios especficos, como sofocos (RR 0.67, IC 95% 0,23-1,92), cefalea (RR 1,50, IC del 95% 0,29 a 7,81) y palpitaciones (RR 0,33, IC del 95%: 0,01 a 7,62 ). Ningn caso de muerte materna o perinatal fue reportado en el estudio. Aunque este ensayo tuvo poco o ningn riesgo de sesgo, el pequeo tamao de la muestra y pocos acontecimientos como resultado general, dieron evidencia de baja calidad de los resultados crticos reportados (EB Tabla 30). En resumen, el anlisis de las pruebas relacionadas con los mltiples comparaciones de frmacos antihipertensivos para hipertensin muy alta durante el embarazo se complica por su baja calidad que se debe principalmente a las pequeas muestras utilizadas en los ensayos, eventos raros como resultados y variaciones en los regmenes de medicamentos. La hidralazina es el frmaco ms estudiado, aunque en la comparacin con los antagonistas del calcio (nifedipino y isradipino) stos han sido asociados con una mayor reduccin en el riesgo de presin arterial alta persistente.

Nifedipina contra la clorpromazina Un ensayo pequeo (60 mujeres) que comparao nifedi-pino con clorpromazina no mostr diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos (y proxy): eclampsia (55 mujeres, RR 2,52, IC del 95%: 0,11 a 59,18), presin arterial alta persistente (60 mujeres, RR 0,09, IC del 95%

Diurticos para la prevencin de la preeclampsia Evidencia relacionada con los efectos de los diurticos sobre la prevencin de la preeclampsia provena de una revisin sistemtica Cochrane de cinco ECA con 1836 mujeres en los EE.UU. (18). Ambas mujeres primparas y multparas congestaciones desade el primer al tercer trimestre fueron reclutadoas en los ensayos. Dos ensayos (347 mujeres), reclutaro unicamente mujeres con valores normales de presin, un ensayo (20 mujeres) recluto slo aquellos con hipertensin crnica, mientras que los otros dos ensayos (1658 mujeres) no informaron sobre el estado de la presin arterial al ingresar al ensayo. En todos los ensayos diurticos tiazdicos se compararon con placebo o ningn tratamiento. Cuando los diurticos se compararon con placebo o ningn tratamiento, no hubo diferencias estadsticamente significativas en losresultados crticos (o proxy): aparicin o empeoramiento de hipertensin (dosensayos, 1475 mujeres, RR 0,85, IC del 95%: 0,68 a 1,08), preeclampsia (cuatro ensayos, 1391 mujeres, RR 0.68, IC 95% 0,451,03), preeclampsia grave (dos ensayos, 1297 mujeres, RR 1,56 , IC del 95%: 0,26 a 9,17), uso de frmacos antihipertensivos (un ensayo, 20 mujeres; RR 2,00, IC del 95%: 0,21 a 18,69), eventos adversos (dos ensayos, 1217 mujeres, RR 1.85, IC 95% 0,81-4,22) , muerte perinatal (cinco ensayos, 1836 mujeres, RR 0.72, IC 95% 0,40 a 1,27) y puntuacin de Apgar a los 5 minutos menor de siete (un ensayo, 20 mujeres; RR 3,00, IC del 95%: 0,14 a 65,90). No hubo ningn caso de eclampsia, tanto en la intervencin y el control de un ensayo que la inform como medida de resultado. Todos los ensayos que proporcionaron estas pruebas tuvieron riesgo de sesgo moderado y muestras relativamente pequeas y eventos que resultan escasos, generando baja calidad de la evidencia de los resultados crticos EB (Cuadro 31).

11. Los diurticos, especialmente tiazidas, no se recomiendan para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones. (pruebas de baja calidad. Recomendacin fuerte.) Observaciones a. El grupo elaborador considera que hay ausencia de incertidumbre clnica acerca de si el tratamiento de la hipertensin grave durante el embarazo es beneficioso. Esta recomendacin se hace con base en la opinin de expertos, el grupo considera que la mayora de muertes maternas relacionadas con los trastornos hipertensivos estn asociados con complicaciones de la presin arterial muy alta no controlada. Basado en esto, el grupo acord que el tratamiento antihipertensivo debe ser recomendada en todos los casos de hipertensin aguda grave.

b. En relacin con el tratamiento de la hipertensin leve / moderada en la preeclampsia, se llev a cabo una revisin formal de la evidencia. El grupo elaborador considera a la evidencia disponible controversial, ya que hay daos potenciales y beneficios asociados con las dos lneas de accin. El grupo estaba al tanto de los ensayos en curso que podran proporcionar datos ms slidosen un futuro prximo para la orientacin. Por lo tanto, decidieron no emitir una recomendacin sobre el tratamiento de la hipertensin leve / moderado hasta que ms evidencia est disponible. c. En cuanto a la eleccin y la va de administracin de un frmaco antihipertensivo para la hipertensin grave durante el embarazo, el grupo de desarrollo de guas seala que no slo la base de evidencia de esta recomendacin es limitada, sino tambin algunos medicamentos antihipertensivos pueden no ser una opcin viable en muchos casos. El grupo reconoci que la hidralazina, la alfa metildopa, los betabloqueantes (incluyendolabetalol) y nifedipino se han utilizado ampliamente, y por lo tanto, estos agentes parecen ser opciones razonables hasta que exista nueva evidencia disponible. El grupo seal que no haba evidencia para sugerir que la nifedipina interacta negativamente con sulfato de magnesio. Adems, el grupo consider que el uso de IECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y nitroprusiato de sodio se deben evitar debido a las preocupaciones de seguridad. d. En cuantto a no recomendar los diurticos,particularmente lastiazidas, para la para la prevencin de la preeclampsia y sus complicaciones, el grupo seal que esta recomendacin se aplica slo a las mujeres en riesgo de desarrollar preeclampsia que no estn actualmente en tratamiento con diurticos. No se

Recomendaciones 9. Las mujeres con hipertensin grave durante el embarazo deben recibir tratamiento con frmacos antihipertensivos. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.) 10. La eleccin y la va de administracin de un frmaco antihipertensivo para la hipertensin grave durante el embarazo, con preferencia a otros, deben basarse principalmente en la experiencia del mdico que prescribe ese medicamento en particular, su costo y la disponibilidad local. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.)

aplica a las qe usen diurticos para indicaciones no relacionados con la pre-eclampsia.

El sulfato de magnesio para la prevencin y el tratamiento de la eclampsia

Prevencin de la preeclampsia Una revisin sistemtica Cochrane de 15 ECA investigo los efectos relativos de sulfato de magnesio y otros anticonvulsivos cuando se usa para prevencin de la eclampsia (19). Comparaciones notables en esta revisin se dieron entre sulfato de magnesio y placebo o ningn anticonvulsivo (seis ensayos,11 444 mujeres), fenitona (cuatro ensayos, 2345 mujeres), diazepam (dos ensayos, 66 mujeres), y nimodipina (un ensayo, 1 750 mujeres). Un ensayo pequeo (36 mujeres) compararon el sulfato de magnesio con isosorbide, y otro ensayo (33 mujeres) compar cloruro de magnesio con metildopa.

No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre el sulfato de magnesio y placebo en cuanto a los riesgos de muerte materna (dos ensayos, 10 795 mujeres, RR 0,54, IC del 95%0,26-1,10), cualquier morbilidad grave materna (dos ensayos de 10 332 mujeres, RR 1.08, IC 95% 0,89-1,32), paro respiratorio (un ensayo, 10 110 mujeres, RR 2,50, IC del 95%: 0,49 a 12,88) y la toxicidad que se muestra por la depresin respiratoria y la ausencia de reflejos tendinosos (tres ensayos, 10 899 mujeres;RR 5,96, IC del 95%: 0,72 a 49,40) y la administracin de gluconato de calcio (dos ensayos, 10 795 mujeres, RR 1.35, IC 95% 0,63-2,88). Cualquier efecto secundario reportadofue significativamente ms frecuente entre las mujeres tratadas consulfato de magnesio en lugar de placebo (un ensayo, 9992 mujeres, RR 5.26, IC 95% 4,59-6,03). Para el beb, no se observaron diferencias claras en el riesgo de muerte fetal o neonatal (tres ensayos, 9961 bebs, RR 1,04, IC del 95% 0,93 a 1,15), la admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 1.01, IC 95% 0.96- 1,06) y la puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos (un ensayo, 8260 mujeres, RR 1.02, IC 95% 0,85-1,22).

Sulfato de magnesio anticonvulsivo

versus

placebo

ningn

Seis ECA (11 444 mujeres), entre ellos el ensayo Magpie grande y multicntrico (20) con 10 141 participantes, proporcionaron la evidencia de esta comparacin. Aproximadamente la mitad de las mujeres reclutadas en el ensayo haban recibido el rgimen de mantenimiento de sulfato de magnesio a travs de va intravenosa (1 g / h) y la otra mitad por la va intramuscular. La dosis de mantenimiento se administra estrictamente por va intravenosa en cuatro ensayos y la va intramuscular en un ensayo. Para la mayora de los ensayos, se inform de monitorizacin clnica para los posibles efectos adversos y ninguno de los seis ensayos report el uso de la monitorizacin plasmtica de sulfato de magnesio. En comparacin con placebo o ningn anticonvulsivante, el sulfato magnesio se asoci con una reduccin clnica y estadsticamente significativa en el riesgo de preeclampsia en un 59% (seis ensayos, 11 444 mujeres, RR 0.41, IC 95% 0,29-0,58) (Tabla 32 EB ). Este efecto se observ en las mujeres que se encontraban antes del parto al ingresar al estudio (seis ensayos, 10 109 mujeres, RR 0.40, IC 95% 0,27 a 0,57), pero no fue significativo para los que estaban en posparto al ingresar al estudio (un ensayo, 1335, RR 0,54 , IC del 95%: 0,16 a 1,80) (EB Cuadro 33). El efecto tambin era coherente y ms pronunciado entre las mujeres que tenan 34 o ms semanas de embarazo (dos ensayos, 6498 mujeres, RR 0.37, IC 95% 0,24 a 0,59) y los que haban recibido anticonvulsivos antes del ingreso al ensayo (tres ensayos, 10 086 mujeres, RR 0.33, IC 95% 0,22-0,48) (EB Tablas 34 y 35). Fue coherente, independientemente de la ruta de administracin para el mantenimiento de sulfato de magnesio (EB Tabla 36).

Sulfato de magnesio versus fenitona El sulfato de magnesio se compara con la fenitona para la prevencin de la eclampsia en cuatro ECA (2.343 mujeres). En comparacin con la fenitona, el sulfato de magnesio redujo significativamente el riesgo de eclampsia (tres ensayos, 2291 mujeres, RR 0,08, IC del 95%0,01 a 0,60). No hay diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos en trminos de muerte fetal (RR 0,62, IC del 95%: 0,27 a 1,41), muerte neonatal (RR 0,26, IC del 95%: 0,03 a 2,31), puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos(RR 0,58, IC del 95% 0,26 a 1,30) y la entrada a la atencin neonatal (RR 1,00, IC del 95%: 0,63 a 1,59) (EB Tabla 37).

Sulfato de magnesio versus diazepam Un pequeo ensayo que incluy 66 mujeres compar sulfato de magnesio y el diazepam para la prevencin de la eclampsia. El tamao de la muestra y los eventos registrados fueron demasiado pequeos para extraer conclusiones fiables (EB Tabla 38).

Sulfato de magnesio versus nimodipina

El sulfato de magnesio se compar con nimodipino en un ensayo (1650 mujeres). Hubo menos casos de eclampsia en mujeres asignadas al sulfato de magnesio en comparacin con nimodipina (RR 0,33, IC del 95%: 0,14 a 0,77) (EB Tabla 39).

Sulfato de magnesio versus fenitona para mujeres con eclampsia Evidencia relacionada con los efectos del sulfato de magnesio en comparacin con la fenitona para la atencin de mujeres con eclampsia provena de una revisin sistemtica Cochrane de seis ECA con un total de 972 mujeres (22). La mayora de las mujeres tenan eclampsia antes del parto y haban recibido anticonvulsivos antes del ingreso al ensayo. El ochenta por ciento de las mujeres en la revisin haban participado en el relativamente grande Ensayo Colaborativo de Eclampsia (23), que tena un bajo riesgo de sesgo. Los otros cinco ensayos fueron pequeos y tenian un riesgo de sesgo moderado. En comparacin con los tratados con fenitona, las mujeres tratadas con sulfato de magnesio estaban en menor riesgo de recurrencia de convulsiones (seis ensayos, 972 mujeres, RR 0.34, IC 95% 0,24-0,49), ingreso a la unidad de cuidados intensivos (un ensayo, 775 mujeres; RR 0,67, IC del 95%: 0,50 a 0,89) y la necesidad de asistencia respiratoria (dos estudios clnicos, 825 mujeres, RR 0.68, IC 95% 0,50-0,91). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento para la muerte materna (tres ensayos, 847 mujeres, RR 0.50, IC 95% 0,24-1,05), cualquier morbilidad materna grave (un ensayo,775 mujeres, RR 0,94, IC del 95%: 0,73 a 1,20) y los resultados proxy reportados de morbilidad materna severa (EB Tabla 42). Los bebs nacidos de mujeres tratadas con sulfato de magnesio, en lugar de fenitona, tenan menos probabilidades de ser admitidos para recibir atencin intensive neonatal (un ensayo, 518 neonatos, RR 0,73, IC del 95%: 0,58 a 0,91), pero no se observaron diferencias claras entre los dos los grupos de tratamiento con respecto a los riesgos de la muerte perinatal(dos ensayos, 665 neonatos, RR 0,85, IC del 95%CI 0,67-1,09) y puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos (un ensayo, 518 neonatos, RR 0.86, IC 95% 0,52-1,43).

Tratamiento de la eclampsia Sulfato de magnesio versus diazepam para mujeres con eclampsia Una revisin sistemtica Cochrane de siete ECA con 1396 mujeres proporcion la evidencia sobre los efectos diferenciales de sulfato de magnesio en comparacin con el diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia (21). La mayora de las mujeres en losensayos presentaron eclampsia, ya sea antes o despus del parto, y la mitad de ellas recibi un anticonvulsivante antes de ingresar al estudio. Todos los regmenes utilizados en los ensayos tanto para el sulfato de magnesio y el diazepam incluyen dosis de carga y mantenimiento. El sulfato de magnesio fue mejor que el diazepam sobre los resultados maternos crticos de muerte (siete ensayos; 1396 mujeres, RR 0,59, IC del 95%0,38 hasta 0,92) y la recurrencia de convulsiones (siete ensayos; 1390 mujeres, RR 0,43, IC del 95%0,33-0,55). No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos frmacos para cualquier morbilidad materna grave (dos ensayos, 956 mujeres;RR 0,88, IC 95% 0,64-1,19) o cualquiera de sus representantes abordados en esta comparacin. En cuanto a los resultados fetales, hay una clara diferencia entre los grupos de comparacin para la muerte perinatal (cuatro ensayos, 788 neonatos, RR 1,04, IC del 95%0,81-1,34) y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (tres ensayos, 634 neonatos, RR: 0.92, IC 95% 0,79-1,06). El sulfato de magnesio se asocial con un menor nmero de casos de bebs nacidos con puntuaciones de Apgar menores de siete a los 5 minutos (tres ensayos, 643 neonatos, RR 0,70, IC del 95%: 0,54 a 0,90)(EB Tabla 40). La comparacin de los dos grupos de tratamiento segn la va de administracin de sulfato de magnesio de mantenimiento mostr que el mantenimiento intramuscular reduce significativamente los riesgos de depresin respiratoria materna (dos ensayos, 120 mujeres, RR 0.30, IC 95% 0,10 a 0,93) y ventilacin materna (dos ensayos, 120 mujeres;RR 0,20, IC del 95%: 0,05 a 0,88), pero no hubo diferencias estadsticamente significativas para el paro cardiaco materno (dos ensayos, 120 mujeres, RR 0.52, IC 95% 0,10-2,66) (EB Tabla 41). Los dos ensayos de los que se obtuvieron estos resultados tuvieron un riesgo de sesgo moderado, tamaos de muestra pequeos y pocos eventos, resultando en la calidad insuficiente de los datos.

Sulfato de magnesio versus cctel ltico para las mujeres con eclampsia La evidencia sobre los efectos diferenciales de sulfato de magnesio en comparacin con el llamado "cctel ltico" (por lo general una combinacin de clorpromazina, prometazina y petidina) se deriva de una revisin sistemtica Cochrane de tres ensayos pequeos con un total de 397 mujeres (24). En comparacin con el cctel ltico, el sulfato de magnesio se asoci con un nmero significativamente menor de casosde muerte materna (tres ensayos, 397 mujeres, RR 0.14, IC 95% 0,03-0,59), recurrencia de convulsiones (tres ensayos, 397 mujeres, RR: 0,06;IC del 95% 0.03-0.12), estado de coma durante ms de 24 horas (un ensayo, 108 mujeres; RR 0,04, IC del 95% IC 0,00 a

0,74) y depresin respiratoria (dos ensayos, 198 mujeres, RR 0.12, IC 95% 0,02-0,91). No se observaron diferencias claras entre los dos grupos de tratamiento para cualquier otro resultado proxy para la morbilidad materna grave. El riesgo de muerte fetal y la mortalidad neonatal tambin fueron similares entre los dos grupos de tratamiento(EB Tabla 43).

durante 24 horas) e intramusculares (5 g cada 4 horas durante 24 horas). No hubo ningn caso de eclampsia en cualquiera de los dos brazos de los ensayos. El ensayo fue demasiado pequeo para generar conclusiones fiables sobre otros resultados importantes y los resultados proxy [toxicidad sulfato de magnesio (RR 3,33, IC 0,15 a 71,90 95%), insuficiencia renal(RR 3,33, IC del 95%: 0,15 a 71,90), muerte fetal (RR 1,25, IC del 95%: 0,09 a 17,02)] (EB Tabla 46). Tres ensayos que incluan a 398 mujeres evaluaron rgimenes cortos versus ergimenes de sulfato de magnesio de 24 horas postpartopara las mujeres con preeclampsiaeclampsia o inminente leve y grave. Dos de estos ensayos, lo que representa aproximadamente dos tercios de los participantes, tuvieron un bajo o ningn riesgo de sesgo, mientras que uno estaba en un riesgo de sesgo moderado. Ninguna de las mujeres en estos ensayos desarrollo ninguno de los resultados fundamentales abordados: eclampsia (dos ensayos, 394 mujeres), toxicidad sulfato de magnesio (un ensayo, 196 mujeres) (EB Tabla 47). Recomendaciones 12. El sulfato de magnesio se recomienda para la prevencin de la eclampsia en mujeres con preeclampsia grave con preferencia a otros anticonvulsivos. (pruebas de alta calidad. Recomendacin fuerte.) 13. El sulfato de magnesio se recomienda para el tratamiento de mujeres con eclampsia en preferencia a otros anticonvulsivos. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.) 14. Se recomiendan los regmenes completosde sulfato de magnesio por va intravenosa o intramuscular para la prevencin y el tratamiento de la eclampsia. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.) 15. Para los casos en los que no es 20ar alas administrar el 20ar ala20ar alas sulfato de magnesio, se recomienda el uso de una dosis de carga de sulfato de magnesio y traslado inmediato a un centro de salud ms alto nivel20ar alas mujeres con preeclampsia grave y eclampsia. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.) Observaciones a. El sulfato de magnesio es un medicamento que salva vidas y debe estar disponible en todos los centros de salud de todo el sistema de salud. El grupo elaborador considera que la capacidad para la vigilancia clnica de la mujer y la administracin de gluconato de calcio son componentes esenciales del paquete de servicios para el suministro de sulfato de magnesio.

Regmenes alternativos de sulfato de magnesio para el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia Evidencia relacionada con los efectos comparativos de los regmenes de sulfato de magnesio alternativos para el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia proviene de una revisin sistemtica Cochrane de seis ECA con 866 mujeres (25). Dos de los ensayos(451 mujeres) han comparado los regmenes de eclampsia, mientras que los otros cuatro (415 mujeres) haban comparado los regmenes de pre-eclampsia. Ninguno de los ensayos haba utilizado dosis que hayan demostrado ser eficaces en grandes ECA que demuestran la eficacia de sulfato de magnesio. Cuando se compare la dosis de carga con dosis de carga ms rgimen de mantenimiento para las mujeres con eclampsia, un ensayo (401 mujeres) no mostr diferencias estadsticamente significativas en los resultados crticos de convulsiones recurrentes (RR 1,13, IC del 95%: 0,42 a 3,05) y la muerte materna ( RR 0,89, IC del 95%: 0,37 a 2,14) y el resultado de proxy para la muerte perinatal, muerte fetal (RR 1,13, IC del 95%: 0,66 a 1,92) (EB Tabla 44). La dosis de carga empleada en este ensayo fue de 4 g por va intravenosa (IV), adems de 6 g por va intramuscular (IM), mientras que el mantenimiento fue de 2,5 g IM cada 4 horas durante 24 horas. El ensayo tuvo limitaciones muy serias en cuanto a su calidad y los datos resultantes se concluyeron imprecisos. Un ensayo pequeo (50 mujeres) comparo el rgimen de dosis baja (similar al rgimen anterior) con el rgimen "estndar" (4 g IV + 8 g IMcomo dosis de carga, a continuacin, 4 g IM cada 4 horas durante 24 horas) para las mujeres con preeclampsia. Se inform un nico caso de convulsiones recurrentes en el estudio entre las mujeres tratadas con el rgimen de dosis baja, generando una base de datos muy imprecisos y poco fiables para este resultado crtico. No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento para el ingreso a la unidad neonatal de cuidados intensivos (RR 2,36, IC del 95%0,53 a 10,58) y los resultados proxy de oliguria (RR 0,20, IC del 95%: 0,03 a 1,59) y alguna muerte del beb (RR 0,89, IC del 95%: 0,41 a 1,93) (EB Tabla 45).

Un ensayo pequeo (17 mujeres) haba comparado regimens de mantenimiento intravenosos (2 g por hora

b. La evidencia clnica apoya el uso de sulfato de magnesio en todos los pacientes pre-eclampsia. En los lugares donde hay escasez de recursos para la gestin de la administracin de sulfato de magnesio con seguridad en todas las mujeres con pre-eclampsia, puede haber una necesidad de conceder mayor prioridad a los casos ms graves. El sulfato de magnesio es eficaz en la prevencin de las convulsiones en preeclampsia tantoleve como grave. Sin embargo, el grupo de desarrollo de guas toma en cuenta que un mayor nmero de mujeres necesitan ser tratadas para prevenir un ataque. El grupo estuvo de acuerdo en la necesidad de tratar a las mujeres con preeclampsia severa,pero los miembros del grupo se dividieron en el uso de sulfato de magnesio como una profilaxis para la preeclampsia leve. c. Ensayos amplios han evaluado y han demostrado la efectividad de los regmenes completos de sulfato de magnesio, que incluye una dosis de carga seguido de tratamiento de mantenimiento 24 horas. La orientacin especfica sobre cmo administrar sulfato de magnesio se puede encontrar en el manual de la OMS titulado Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos (26). d. El grupo de desarrollo de guas deliberaron sobre el mejor curso de accin en los entornos en los que no es posible administrar el rgimen completo sulfato de magnesio. El grupo debati los posible (pero an no probados)beneficios de la administracin de la dosis de carga sla contra la transferencia de las mujeres con preeclampsia grave y eclampsia sin sulfato de magnesio. El grupo consider que eso, incluso en los casos en que no fue posible la transferencia inmediata de la mujer a un centro de nivel superior, el paciente es probable que sea ms beneficiado con slo la dosis de carga que sin ella. El grupo consider que, dado que se trataba de una situacin comn en muchos pases de bajos ingresos, se le debe dar alta prioridad para futuras investigaciones.

resultados crticos (o proxy): eclampsia (un ensayo, 132 mujeres; RR 0,80, IC del 95%: 0,34 a 1,90); muerte materna (cinco ensayos, 362 mujeres, RR 0.95, IC 95% 0,28 a 3,21), muerte materna o morbilidad grave (un ensayo, 31 mujeres; RR 0,27, IC del 95%CI 0,03-2,12), hematoma heptico maternal, ruptura o falla (dos ensayos, 91 mujeres, RR 0,22, IC del 95%CI 0,03-1,83), edema pulmonar maternal (tres ensayos, 297 mujeres, RR 0.77, IC 95% 0,24 a 2,48), insuficiencia renal (tres ensayos, 297 mujeres, RR 0,69, IC del 95%: 0,39 a 1,22), necesidad de dilisis (un ensayo, 60 mujeres; RR 3,00, IC del 95%: 0,13 a 70,83), muerte perinatal/infantil (dos ensayos, 58 mujeres, RR 0.64, IC 95% 0,21-1,97) y puntuacin de Apgar menor de siete a los 5 minutos (dos ensayos, 58 mujeres, RR 0.89, IC 95% 0,27-2,95). Estos resultados fueron consistentes cuando el tratamiento se inici antes del parto, tras el nacimiento o mixto (EB Tabla 48). Los resultados de todos estos resultados fueron en general imprecisos debido a tamaos muy pequeos de las muestras en los ensayos y datos dispersos. La comparacin de dexametasona con betametasona para el tratamiento del sndrome de HELLP no mostr diferencias estadsticamente significativas en los dos resultados fundamentales abordados: muerte perinatal / infantil (un ensayo, 43 lactantes, RR 0,95, IC del 95%CI 0,15-6,17), y puntuacin de Apgar menor de siete a los 5 minutos (un ensayo, 43 lactantes, RR 0,95, IC del 95%: 0,22 a 4,21) (EB Cuadro 49). Recomendacin 16. No se recomienda el uso de corticosteroides para el propsito especfico de tratamiento de las mujeres con el sndrome HELLP. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.) Observaciones

Corticosteroides para el sndrome HELLP

Evidencia relacionada con el uso de corticosteroides para mejorar los resultados del embarazo en mujeres con sndrome HELLP fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane de 13 ECA (27), todos los cuales eran relativamente pequeos (un total de 626mujeres). Los participantes en estos ensayos fueron mujeres con diagnstico clnico y bioqumico del sndrome HELLP durante el embarazo o poco despus del parto. Once ensayos (550 mujeres) compararon el tratamiento con corticoides (dexametasona, betametasona o prednisolona) con placebo o ningn tratamiento, mientras que dos ensayos (76 mujeres) compararon dexametasona con betametasona. Cuando un corticosteroide se compar con placebo o ningn tratamiento en mujeres con sndrome de HELLP, no hubo diferencias estadsticamente significativas en los

a. El grupo de desarrollo de guas tiene en cuenta que, adems de las pruebas existentes, tres pequeos ensayos que abordan esta pregunta de investigacin se haban registrado en la plataforma de registro internacional de ensayos clnicos de la OMS (28). Un ensayo (66 mujeres) el reclutamiento haba sido completado, el segundo ensayo que an estaba en curso (160 mujeres) y el tercero todava estaba por comenzar. En vista de la escasa calidad de la evidencia cientfica sobre este tema y la relativa facilidad de uso y la disponibilidad / accesibilidad de los corticosteroides, el grupo concede alta prioridad para futuras investigaciones del uso de corticosteroides para el tratamiento del sndrome de HELLP. b. El grupo de desarrollo de guas destac que el uso de corticosteroides para otras indicaciones, como la maduracin pulmonar fetal, no estn incluidos en la recomendacin anterior.

Conducta activa versus conducta expectante para la preeclampsia severa antes de trmino
Evidencia relacionada con los efectos diferenciales de una poltica de atencin intervencionista y el parto prematuro en comparacin con una poltica de atencin expectante y retraso en el parto de las mujeres con preeclampsia grave de inicio temprano fue extrado de una revisin sistemtica Cochrane (29). La revisin incluy tres ensayos pequeos que reclutaron un total de 163 mujeres con preeclampsia grave de gestacin inferior a 34 semanas. La poltica de intervencinatencin intervencionista en estos ensayos incluy 24 a 48 horas de estabilizacin seguida del parto inmediatamente despus de estabilizacin. Durante el perodo de estabilizacin se administraron esteroides, sulfato de magnesio y frmacos antihipertensivos como sea necesario. Cuando se compar la poltica de atencin intervencionista con el de conducta expectante y el retraso en el parto, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en ninguno de los resultados crticos (o proxy) de eclampsia, insuficiencia renal, edema pulmonar, sndrome HELLP, muerte perinatal y la admisin a unidad de cuidados intensivos neonatal. Los resultados crticos adversos en las madres fueron en general poco frecuentes en ambos grupos de comparacin (EB Tabla 50). Los resultados crticos reportados en los ECA se consideraban imprecisos debido a las pequeas muestras y datos dispersos en las comparaciones. Otra revisin sistemtica incluyendo datos de observacin (39 cohortes, 4.650 mujeres, muy baja calidad) encontrresultados similares, aunque las cuatro cohortes correspondientes a las mujeres con pre-eclampsia antes de las 24 semanas pasaron en atencin intervencionista debido a la alta mortalidad y morbilidad perinatal, con cualquier poltica (30). Recomendaciones 17. Se recomienda la induccin del trabajo de parto en las mujeres con preeclampsia grave a una edad gestacional cuando el feto no es viable o tiene pocas probabilidades de alcanzar la viabilidad en una o dos semanas. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.) 18. En las mujeres con preeclampsia grave, con un feto viable, y antes de las 34 semanas de gestacin, se recomienda una poltica de conducta expectante, a condicin de que la hipertensin materna no controlada, el aumento de la disfuncin de rganos materna o sufrimiento fetal estn ausentes y se pueden controlar. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.) 19. En las mujeres con preeclampsia grave, un feto viable y entre 34 y 36 (ms 6 das) semanas de gestacin, una poltica de conducta expectante puede ser recomendada, siempre que la hipertensin materna no controlada, el

aumento de la disfuncin de rganos materna o sufrimiento fetal estn ausentes y pueden ser monitoreados. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.) Observaciones a. Una poltica de conducta expectante por lo general incluye la atencin intra-hospitalaria con esteroides para maduracin pulmonar fetal, el sulfato de magnesio (de ser necesario), antihipertensivos (segn sea necesario), y monitoreo cercano de la madre y del feto para identificar las indicaciones para el parto (por ejemplo, hipertensin no controlada, el deterioro en el estado de la madre y el feto, incluyendo la disfuncin de rganos y sufrimiento fetal). Como partede la conducta expectante, la transferencia in utero a un centro de tercer nivel con una capacidad de cuidados intensivos neonatal se debe considerada. La decisin de la va de parto debe hacerse sobre una base individual de cada caso, teniendo en cuenta, entre otros factores, la edad gestacional del feto, el estado del cuello uterino, y la urgencia. b. El grupo elaborador considera que el umbral de la edad gestacional pora usar la conducta expectante en los fetos nacidos muy prematuros depende del estado de la viabilidad fetal y de la prolongacin prevista de la gestacin con la conducta expectante. El grupo de desarrollo reconoce que el umbral de la edad gestacional de la viabilidad fetal debe ser acordado a nivel local. Al establecer esto, se deben considerar el contexto local, la disponibilidad de recursos, y las tasas de supervivencia locales de nacidos segn la edad gestacional, (2,19). La ganancia promedio en trminos de prolongacin de la gestacin con el manejo expectante vara de 1 semana a 2 semanas. Por lo tanto, los fetos a una edad gestacional 1-2 semanas por debajo del umbral de la viabilidad fetal pueden beneficiarse de tratamiento expectante. c. El grupo de desarrollo de guas consider que no haba pruebas suficientes para hacer una recomendacin clara para las mujeres conpreeclampsia severa entre 34 y 36 (ms 6 das) semanas de gestacin. Sin embargo, consideraron las consecuencias adversos a largo plazo del nacimiento prematuro tardo, el grupo puso ms nfasis en el manejo expectante de un parto prematuro.

La induccin del parto por preeclampsia a trmino

Con el fin de evaluar los efectos diferenciales de una poltica de induccin del trabajo de parto versus una conducta expectante para la preeclampsia a trmino, se realiz una revisin sistemtica de la literatura. Esta revisin identific un ECA multicntrico realizado en los Pases Bajos que haba recolectado a un total de 756 mujeres con hipertensin gestacional o pre-eclampsia leve despus de 36 semanas de gestacin (31). Cuando una

poltica de induccin departo (objetivo dentro de las 24 horas) se compar con la conducta expectante, no hubo ningn caso de eclampsia, mortalidad materna o muerte perinatal registrada en los dos brazos del ensayo. Tampoco hubo diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos de comparacin para el resto de resultados crticos (o proxy) que se abordan en el juicio: edema pulmonar (RR 0,20, IC del 95%: 0,01 a 4,17), sndrome HELLP (RR 0,37, IC del 95% 0,12-1,14), admisin de la madre a la unidad de cuidados intensivos (RR 0,43, IC del 95%: 0,17 a 1,11), admisin de los recin nacidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 1,26, IC del 95%0,50-3,15) y puntuacin de Apgar menor de siete en 5 minutos (RR 0,78, IC del 95%: 0,29 a 2,08) No obstante, un menor riesgo de hipertensin sistlica y diastlica severa (respectivamente, 170 mmHg y 110 mmHg) fue observado entre las mujeres con preeclampsia leve sometidos a manejo expectante a trmino (respectivamente, RR 0,60, IC del 95% desde 0,38 hasta 0,95 y RR 0,56, IC del 95%: 0,36 a 0,87) (EB Tabla 51). Esta evidencia se aplica indirectamente a las mujeres con preeclampsia grave, a trmino por apoyar una poltica de parto temprano. Recomendaciones 20. En las mujeres con preeclampsia grave a trmino, se recomienda una poltica de parto temprano. (pruebas de baja calidad. Recomendacin fuerte.) 21. En las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia o leve, se recomienda la induccin del parto. (pruebas de calidad moderada. Recomendacin dbil.) Observaciones a. El grupo elaborador considera que hay ausencia de incertidumbre clnica acerca de si la interrupcin del embarazo en las mujeres con preeclampsia grave a trmino es beneficioso. Ls calidad de las pruebas aportadas por el ensayo Hypitat (31) rebaj el carcter indirecto. b. El grupo elaborador considera que, en las mujeres con preeclampsia a trmino, la conducta expectante se asocia con un riesgo importante de complicaciones y ausencia de beneficios maternales y fetales. c. En entornos en los que la edad gestacional es difcil de determinar con precisin, debe prestarse atencin especial para evitar la prematurez iatrognica en los bebs. d. El grupo elaborador considera que, si la induccin del trabajo de parto est contraindicado debido a las condiciones maternas o fetales, se recomienda un parto prematuro por cesrea (en comparacin con la conducta expectante).

Prevencin y tratamiento de la hipertensin posparto

Evidencia relacionada con los efectos del tratamiento farmacolgico antihipertensivo postnatal de rutina en comparacin con ningn tratamiento para la prevencin de la hipertensin posparto en mujeres con preeclampsia prenatal y para mejorar los resultados en mujeres con hipertensin leve a moderada se obtuvo a partir de una revisin Cochrane de ocho ECA (32). Los ensayos fueron relativamente pequeos, con un total de slo 622 mujeres. Tres ensayos (313 mujeres) compararon una poltica de administracin habitual de frmacos antihipertensivos orales (furosemida o nifedi-pino) con un enfoque que utiliza frmacos antihipertensivos solamente para la hipertensin posparto severa en las mujeres con preeclampsia prenatal. Los riesgos relativos no fueron estimables de los resultados crticos reportados (y proxy) (es decir, muerte materna, insuficiencia de rganos materna, efectos secundarios maternos que requiere el cambio de frmaco y severa hipotensin) ya que no se registraron eventos en cualquiera de los dos brazos de cada ensayo (EB Cuadro 52). La revisin Cochrane no identific algun ensayo en que el tratamiento farmacolgico antihipertensivo se comparara con placebo en mujeres con hipertensin leve a moderada despus del parto. Tres ensayos (189 mujeres),compararon timolol, hidralazina y nifedipina con metildopa para el tratamiento de hipertensin leve a moderada despus del parto.Dos de estos ensayos (106 mujeres) no registr ningn caso de muerte materna en los dos grupos. Tampoco hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a los riesgos de cambio de medicacin debido a efectos secundarios maternos (dos ensayos, 106 mujeres, RR 0.50, IC 95% 0,05-5,30). Dos ensayos (120 mujeres) compararon hydralazinaintravenosa, ya sea con nifedipina sublingual o labetalol para el tratamiento de las mujeres con hipertensin postparto severa. No se inform de casos de muerte materna o hipotensin materna para esta comparacin (EB Tabla 53). Los ensayos que proporcionaron evidencia de los resultados crticos de las comparaciones anteriores estaban en un riesgo de sesgo moderado. Este nivel de sesgo en general, adems del pequeo tamao de la muestra y eventos dispersos dio lugar a evidencia de muy baja calidad. Recomendaciones 22. En las mujeres tratadas con frmacos antihipertensivos antes del parto, se recomienda continuar el tratamiento antihipertensivo posparto. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.)

23. El tratamiento con frmacos antihipertensivos se recomienda para la hipertensin posparto severa. (evidencia de muy baja calidad. Recomendacin fuerte.) Observaciones a. El grupo de desarrollo de guas reconoci la necesidad de instrucciones de descarga, incluyendo la educacin sobre los signos y sntomas asociados con la hipertensin posparto. b. En las mujeres que reciben tratamiento posparto antihipertensivo, en la actualidad no se sabe en qu momento el tratamiento y seguimiento de la hipertensin podra ser detenido. Por lo tanto, el grupo destac este tema como una prioridad de investigacin. c. El grupo de desarrollo de guas pone ms nfasis en la frecuencia de las muertes posparto relacionadas con accidentes cerebrovasculares y reconoci que el incremento mximo de la presin arterial por lo general se produce hacia el final de la primera semana despus del parto (cuando, en la mayora de los entornos, las mujeres han sido ya dados de alta atencin en un centro ). d. En las mujeres con diagnstico de preeclampsia leve antes del parto, pero no tratadas con frmacos antihipertensivos, la iniciacin de tratamiento antihipertensivo postparto debe ser considerado para minimizar el riesgo de complicaciones de presin arterial muy alta (vase la observacin 'c' arriba). Esta observacin se hizo en base en la opinin de expertos y teniendo en cuenta las evidencias relacionadas con el tratamiento de la hipertensin leve / moderada durante el embarazo. En el perodo post-parto, el riesgo materno de una complicacin de la hipertensin no tiene como contrapartida el riesgo de efectos fetales adversos producidos por la hipotensin materna. e. El grupo elaborador considero que hay poca incertidumbre clnica acerca de si el tratamiento de la hipertensin posparto severa es beneficioso. Esta recomendacin se hace con base en la opinin de expertos y el grupo de desarrollo de guas considera que la mayora de muertes maternas relacionadas con los trastornos hipertensivos estn asociados con complicaciones de hipertensin severa no controlada. En base a esto, el grupo de desarrollo de directriz acord que el tratamiento antihipertensivodebe ser recomendado en todos los casos de hipertensin aguda grave.

directrices, las recomendaciones dbiles se basan en la evidencia que se ha denominado de "muy mala calidad" o "baja calidad", lo que indica que se necesita ms investigacin. Por el contrario, las recomendaciones fuertes se basan en la evidencia 'de calidad moderada "o" alta calidad ", lo que sugiere que la investigacin no es una prioridad. El grupo seal que para algunas prioridades de investigacin hay una investigacin planificada o en curso. Puesto que no hay certeza de que la investigacin planificada o en curso podra dar resultados concluyentes, los temas de investigacin figuran como prioridades de investigacin en este documento. La base de pruebas para hacer recomendaciones sobre las dosis de productos farmacuticos sigue siendo limitada. Dado que los estudios de bsqueda de dosis apropiadas pueden requerir grandes tamaos de muestra (que puede no ser factible), una tcnica de meta-anlisis indirecta se sugiri como un enfoque de investigacin secundaria para ver sipuede ser til en la evaluacin de dosis. Los ejemplos incluyen cido acetilsaliclico(<75 mg vs 75 mg), dosis de calico (<1 g vs 1,5 a 2 g) y los regmenes de sulfato de magnesio (regmenes frente a los regmenes de dosis baja estndar). Las prioridades de investigacin basadas en preguntas gua

1. Los beneficios y los daos potenciales de la recomendacin de reposo en casa o reposo en cama bajo observacin clnica en un centro de atencin de la salud para prevenir o tratar los trastornos hipertensivos del embarazo. 2. Los suplementos de calcio: a. No est claro si la suplementacin con calcio corrige los procesos patolgicos que subyacen la pre-eclampsia/eclampsia. Un ECA piloto se llevar a cabo en Sudfrica para evaluar la viabilidad de los suplementos de calcio pre-concepcional y un ensayo de este tipo, si es eficaz, podra proporcionar ms informacin sobre esta cuestin. b. La mayora de los ensayos de suplementacin de calcio hasta la fecha han utilizado dosis bastante altas de calcio al da (1,5 a 2,0 g / da). Mientras se recomiendan esas dosis el grupo elaborador estan de acuerdo en que las dosis bajas de suplementacin de calcio debe ser evaluado. Esto es importante en vista de los desafos logsticos y financieros de la implementacin de programas de administracin de suplementos de calcio de gran escala. c. La implementacin del programa de suplementacin de calcio debe ser monitoreado y

5. Implicaciones de la investigacin
El grupo de desarrollo de guas ha identificado importantes lagunas de conocimiento que deben ser abordados a travs de la investigacin primaria. En general, en estas

evaluado cuidadosamente para evaluar sus xitos y fracasos en materia de integracin de los programas en el paquete global de atencin prenatal. d. La evidencia es dbil sobre los efectos de los suplementos de calcio en las poblaciones que tienen un alto riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo, pero tienen una ingesta adecuada de calcio en la dieta. No est claro si la eficacia observada de los suplementos de calcio es el resultado de llenar un vaco diettico o si el calcio acta como un agente teraputico. 3. Los suplementos de vitamina D por s solos deberan ser evaluados para la prevencin de los trastornos hipertensivos del embarazo. 4. Para hipertensin arterialleve a moderada, es necesario determinar si el tratamiento es mejor que ningn tratamiento. 5. Se necesita ms investigacin sobre la eficacia relativa de los medicamentos para la hipertensin aguda grave. 6. Sulfato de magnesio: a. Hay una necesidad de evaluar la seguridad y eficacia de las dosis de carga sulfato de magnesio a nivel de atencin primaria mediante la transferencia a instalaciones de alto nivel. b. Se necesitan investigaciones para aumentar la utilizacin de la terapia de sulfato de magnesio. 7. Los beneficios y los posibles daos de los corticosteroides para el tratamiento del sndrome de HELLP requiere de mayor estudio. 8. La eficacia de los enfoques de manejo intervencionista versus la expectante deben ser evaluados para las mujeres con preeclampsia grave en 34-36 semanas de gestacin. 9. Se necesita ms investigacin sobre los riesgos y beneficios potenciales de la induccin del trabajo de parto para la hipertensin o preeclampsia leve gestacional a trmino en lugares donde la evaluacin de la edad gestacional exacta es difcil debido a la iniciacin tarda de atencin prenatal. 10. Los programas de tratamiento para las mujeres con hipertensin posparto (incluyendo el tiempo de interrupcin del tratamiento) tienen que ser ms estudiados.

sntomas de los trastornos hipertensivos del embarazo con el fin de promover una atencin adecuada y oportuna? 2. Cmo puede el uso de las prcticas recomendadas en la directriz ser incrementada a travs de la aplicacin de la investigacin? 3. La eficacia de las herramientas de deteccin de diagnstico para los trabajadores sanitarios de la comunidad.

6. Difusin y aplicacin de las directrices

El objetivo final de estas directrices es mejorar la calidad de la atencin y los resultados de salud relacionados con los trastornos hipertensivos del embarazo. Por lo tanto, la difusin y la aplicacin de estas directrices son pasos cruciales para ser llevados a cabo por la comunidad internacional y los servicios locales de salud. El Departamento de Salud e Investigacin Reproductiva OMS ha adoptado un marco de conocimiento a la accin formal para la difusin nacional, la adaptacin y aplicacin de directrices (7). Adems de este marco, durante la Consulta Tcnica de la OMS, se estableci una lista de prioridades que ser utilizado por la OMS y otros asociados para fomentar la difusin y aplicacin de estas directrices(EB Recuadro 2).

Difusin de la gua
Las recomendaciones de estas directrices se difundirn a travs de una amplia red de socios internacionales, entre ellos la OMS y las oficinas regionales, los ministerios de salud, centros colaboradores de la OMS, otras agencias y organizaciones no gubernamentales de las Naciones Unidas. Ellos tambin se publicarn en el sitio web de la OMS y en la OMS Biblioteca de Salud Reproductiva (33), donde estar acompaado por un anlisis crtico independiente basado en el acuerdo. Adems, un informe de poltica dirigido a una amplia gama de los responsables polticos, administradores de programas y medicos que se desarrollarn y difundirn a travs de las oficinas de pas de la OMS.

Implantacin de la Gua
Otras preguntas de investigacin 1. Qu intervenciones educacionales pueden ser focalizadas en las mujeres y los proveedores de atencin de la salud para mejorar el conocimiento de los signos y La introduccin con xito en los programas nacionales y los servicios de atencin de salud de las polticas basadas en evidencia relacionadas con la prevencin y el manejo de la preeclampsia y la eclampsia depende de procesos basados en el consenso bien planificado y participativo de la

adaptacin e implementacin. Los procesos de adaptacin e implementacin pueden incluir el desarrollo o la revisin de las directrices o protocolos nacionales existentes sobre la base de este documento. Las recomendaciones contenidas en las presentes directrices debern adaptarse en un documento de forma local adecuado que puede satisfacer las necesidades especficas de cada pas y de los servicios de salud. En este contexto, las modificaciones a las recomendaciones pueden limitarse a recomendaciones dbiles y la justificacin de cualquier cambio debe hacerse de una manera explcita y transparente. Adems de eso, se debe establecer un conjunto de intervenciones para asegurar que un entorno propicio es creado por el uso de las recomendaciones (incluyendo, por ejemplo, la disponibilidad de sulfato de magnesio), y que el comportamiento de los cambios en el cuidado de la saludcuidar se dirijan hacia el uso prcticas basadas en la evidencia. En este proceso, el papel de las asociaciones profesionales locales es importante y un proceso inclusivo y participativo se debe fomentar. El Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin de la OMS ha publicado orientaciones especficas sobre la introduccin de normas de la OMS de salud reproductiva y herramientas en los programas nacionales (34).

implantacin de la Gua
Idealmente, la aplicacin de las recomendaciones deben ser monitoreado a nivel de servicios de salud. Interrumpirlas auditoras clnicas en serie o auditoras clnicas basadas en el criterio podran ser utilizadas para obtenerlos datos pertinentes relacionados con el manejo de pre-eclampsia y eclampsia. Se necesitan criterios de revisin e indicadores claramente definidos y se podran asociar con las metas acordadas a nivel local. En este contexto, uno de los indicadores bsicos sugiere: La proporcin de mujeres con eclampsia deben recibir sulfato de magnesio como el primer mtodo de opcin de la terapia anticonvulsiva (calculado como el nmero de mujeres con eclampsia que reciben sulfato de magnesio como el primer mtodo de opcin de la terapia anticonvulsiva dividido por el nmero total de mujeres que se presentan con la eclampsia). Este indicador proporciona una evaluacin general del uso de sulfato de magnesio como tratamiento de primera opcin para la eclampsia. Se recomienda el uso de otros indicadores de los procesos acordados a nivel local, en particular para la evaluacin del uso preventivo de sulfato de magnesio y el cumplimiento de protocolo local durante la carga y la fase de mantenimiento. La OMS ha desarrollado una guia especfica para la evaluacin de la calidad de la atencin de las complicaciones maternas graves (incluyendo pre-eclampsia y eclampsia), basado en la auditora clnica basada en evidencia.

7. Cuestiones de aplicabilidad
Impacto previsto en la organizacin de la atencin y los recursos El manejo basado en la evidencia de la preeclampsia y la eclampsia se puede lograr con el uso de medicamentos relativamente baratos. Sin embargo, el grupo de desarrollo de la guia consider que los siguientes aspectos deben ser tomados en cuenta antes de la aplicacin de las recomendaciones formuladas en las presentes directrices: 1. Las mujeres que recibieron sulfato de magnesio nunca deben dejarse solas y que los recursos para vigilar el bienestar de la mujer y su feto se hagan pblicos. 2. Cuando sulfato de magnesio IV se utiliza para el tratamiento o prevencin de la eclampsia, la velocidad de infusin de sulfato de magnesio se debe controlar cuidadosamente. 3. Los centros de salud que utilizan sulfato de magnesio deben tener gluconato de calcio disponible en caso de toxicidad por el sulfato de magnesio.

8. Actualizacin de las directrices

Esta gua se actualizar despus de cinco aos, o despus de la identificacin de nuevas pruebas que muestren la necesidad de cambiar las recomendaciones. OMS recibe sugerencias sobre cuestiones adicionales para su inclusin en las directricescuando se presenten para actualizar. Enve por correo electrnico sus sugerencias para reproductivehealth@who.int y mncah@who.int.

Seguimiento y evaluacin de la