PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DEL PER

FACULTAD DE CIENCIAS E INGENIERA

DISEO DE UNA RED DE TELEMEDICINA PARA UNA RED ASISTENCIAL EN LA CIUDAD DE LIMA

Tesis para optar el Ttulo de Ingeniero de las Telecomunicaciones, que presenta el bachiller:

DIEGO ARMANDO ZAVALA BRAVO

ASESOR: ING. LUIS MONTES BAZALAR

Lima, Octubre del 2011

RESUMEN
El presente Proyecto de Tesis consiste en el diseo de una nueva Red de Telemedicina para una red asistencial en la ciudad de Lima. Se empezar por realizar un estudio acerca del estado actual de la red de comunicacin implementada en una red asistencial elegida para as elaborar un diagnstico que servir como punto de partida para el proyecto. A continuacin se presentar un nuevo diseo de red que contemple los servicios de Telemedicina proyectados. Al finalizar el documento se adjuntar un anlisis econmico y posteriormente se propondrn algunas recomendaciones para la ptima implementacin as como tambin para la interconexin con las dems redes asistenciales; todo esto con el objetivo de replicar el proyecto en el resto del pas. El primer captulo est centrado en describir el problema que intenta resolver la Tesis y a la vez presenta un diagnstico acerca del estado actual de los Sistemas de Comunicacin de la red asistencial escogida como punto de partida del proyecto. El segundo captulo busca presentar de forma concisa los requerimientos de operacin para una red de Telemedicina segn el concepto brindado en el primer captulo. El tercer captulo evala al detalle los requerimientos tcnicos para la implementacin de servicios de Telemedicina que sern implementados. El cuarto captulo presenta el diseo de la Red de Telemedicina. Se detallan las caractersticas principales de la misma as como tambin la especificacin tcnica respecto al equipamiento. En el quinto captulo se expone un anlisis econmico que muestre la viabilidad del proyecto. Se incluir la propuesta econmica de dos alternativas para realizar una comparativa entre ambas. Por ltimo se formulan las conclusiones y recomendaciones finales, que buscan a su vez mostrar los lineamientos para la rplica de la Tesis en proyecciones futuras de las redes asistenciales a nivel nacional.

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A mis Padres, Eloy y Brgida.

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Agradecimientos

Al Ing. Luis Montes, por su apoyo y asesoramiento constante durante el proceso de elaboracin de la Tesis. Al Ing. Alejandro Alccer, por su asesoramiento clave. Al Ing. Gumercindo Bartra, por su apoyo y consejo. Al Ing. Enrique Ruiz, Jefe del rea de Sistemas y Comunicaciones del Hospital Rebagliati, por su vital ayuda. Al Ing. ngel Hinostroza, Subgerente de Comunicaciones de EsSalud. Al Ing. Gomer Pumacahua, Jefe de Seguridad e Informtica de EsSalud. Al Ing. Abel Montes, Jefe de Sistemas del Hospital Guillermo Almenara. Al personal mdico del Hospital Guillermo Almenara. Al Dr. Carlos Hinojosa, por sus precisiones mdicas. Al Ing. Pablo Guardia, por su apoyo en temas de infraestructura. A Brgida Bravo, mi madre. A Eloy Zavala, mi padre. A la banda El aguante.

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NDICE GENERAL
RESUMEN ....................................................................................................................... ii NDICE DE FIGURAS .................................................................................................... vii NDICE DE TABLAS ......................................................................................................viii INTRODUCCIN .............................................................................................................9 1 Captulo 1. Aspectos Generales ............................................................................10 1.1 1.1.1 1.2 1.2.1 1.3 1.4 1.5 1.5.1 1.5.2 1.5.3 1.5.4 Marco problemtico .......................................................................................10 rbol de problemas..................................................................................11 Descripcin del problema ..............................................................................12 rbol de objetivos ....................................................................................14 Justificacin ...................................................................................................15 Participacin de las Entidades Involucradas y los Beneficiarios....................16 Alcances de la Zona de Referencia del Proyecto ..........................................17 Las Redes Asistenciales de EsSalud ......................................................17 Ubicacin Geogrfica del Proyecto..........................................................18 Diagnstico de los Sistemas de Comunicacin .......................................20 Eleccin de los servicios de Telemedicina ..............................................25

2 Captulo 2. Estudio de los requerimientos operacionales para una red de Telemedicina..................................................................................................................26 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.5.1 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.3.2 4 4.1 Elementos de la Red de Telemedicina ..........................................................26 Criterios para la elaboracin del Proyecto .....................................................27 Recursos Humanos y Materiales ...................................................................27 Disponibilidad y accesibilidad de Infraestructura ...........................................28 Unidades Mdicas .........................................................................................29 Estaciones de Telemedicina....................................................................29 Tele-Dermatologa .........................................................................................33 Componentes esenciales en Tele-dermatologa .....................................33 Aspectos tcnicos....................................................................................34 Tele-Cardiologa ............................................................................................35 Aspectos tcnicos....................................................................................35 Tele-Radiologa .............................................................................................36 Componentes del Sistema de Tele-Radiologa .......................................36 Aspectos tcnicos....................................................................................37 Caractersticas del Diseo de la Red de Telemedicina .................................38

Captulo 3. Aspectos tcnicos de los servicios de Telemedicina seleccionados ...33

Captulo 4. Elaboracin del diseo de la Red de Telemedicina .............................38 4.1.1 Ubicacin de los Centros de Consulta seleccionados para la Red de Telemedicina..........................................................................................................39

4.2 Requerimientos de Velocidad de los Servicios de Telemedicina Seleccionados............................................................................................................40 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 Aspectos de Interconexin.............................................................................41 Alternativa 1.............................................................................................43 Alternativa 2.............................................................................................43 Detalle tcnico del Hub ubicado en la Sede Central................................46 Detalle tcnico de una Estacin Perifrica en el departamento de Loreto 46

4.3.5 Detalle tcnico de una Estacin Perifrica en el departamento de Amazonas ..............................................................................................................47 4.3.6 Martn Detalle tcnico de la Estacin Perifrica en el departamento de San 47

4.3.7 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica Iquitos ....................................................................................................48 4.3.8 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica El Buen Samaritano ...............................................................................48 4.3.9 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica Tarapoto ................................................................................................49 4.3.10 4.3.11 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.3 5.3.1 5.3.2 5.3.3 5.3.4 5.3.5 5.4 Disponibilidad de la Red ..........................................................................50 Latencia ...................................................................................................50

Captulo 5. Anlisis econmico de las alternativas de solucin .............................52 Datos Preliminares ........................................................................................53 Detalle segn demanda...........................................................................53 Plan tarifario de EsSalud .........................................................................54 Factores de Correccin a Costos Sociales..............................................54 Demanda 2000-2010 ...............................................................................55 Proyeccin a 10 aos ..............................................................................56 Propuesta econmica Alternativa 1 ...............................................................57 Ingresos...................................................................................................57 Inversin ..................................................................................................59 Gastos .....................................................................................................60 Resumen Econmico para la Alternativa 1..............................................62 Flujo de Caja para la Alternativa 1...........................................................63 Propuesta econmica Alternativa 2 ...............................................................64 Ingresos...................................................................................................64 Inversin ..................................................................................................67 Gastos .....................................................................................................68 Resumen Econmico para la Alternativa 2..............................................70 Flujo de Caja para la Alternativa 2...........................................................71 Anlisis Final sobre las propuestas planteadas .............................................72

CONCLUSIONES ..........................................................................................................73 BIBLIOGRAFA ..............................................................................................................75 ANEXOS ........................................................................................................................77

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NDICE DE FIGURAS

FIGURA 1-1: rbol de Problemas ............................................................................12 FIGURA 1-2: Casos de Atencin..............................................................................13 FIGURA 1-3: rbol de Objetivos ..............................................................................14 FIGURA 1-4: Posibles Ventajas de la Telemedicina ................................................15 FIGURA 1-5: Mapa del Alcance geogrfico del proyecto.........................................19 FIGURA 1-6: Diagrama de conexin entre las Redes Asistenciales y la Sede Central......................................................................................................................20 FIGURA 1-7: Detalle de la Plataforma Interna de la Sede Central ..........................21 FIGURA 1-8: Detalle de la Plataforma Externa de la Sede Central .........................22 FIGURA 1-9: Esquema de conexiones en la Red Asistencial Almenara .................24 FIGURA 2-1: Esquema de una Estacin Perifrica de Telemedicina ......................30 FIGURA 2-2: Esquema de una Estacin Central de Telemedicina..........................32 FIGURA 4-1: Esquema de Red Alternativa 1 ...........................................................42 FIGURA 4-2: Esquema de Red Alternativa 2 ...........................................................42 FIGURA 4-3: Conexin entre la Sede Central y el Hospital Nacional Guillermo Almenara ..................................................................................................................43 FIGURA 4-4: Conexin entre la Sede Central y una Estacin Perifrica de Telemedicina ............................................................................................................44 FIGURA 4-5: Pisada satelital del IS 14 Ku Band......................................................45 FIGURA 4-6: Latencia Sede Central-Estacin Perifrica .........................................51

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NDICE DE TABLAS
TABLA 1-1: Posibles Beneficios del Proyecto..........................................................15 TABLA 1-2: Entidades involucradas y beneficiarios.................................................16 TABLA 1-3: Nivel del Hospital Base en las Redes Asistenciales de EsSalud..........17 TABLA 1-4: Ventajas y desventajas segn cada alternativa....................................25 TABLA 2-1: Elementos de una Red de Telemedicina ..............................................26 TABLA 2-2: Criterios seguidos para la elaboracin del Proyecto.............................27 TABLA 2-3: Disponibilidad y acceso de la Infraestructura .......................................28 TABLA 2-4: Requerimientos para la Estacin Perifrica de Telemedicina ..............30 TABLA 2-5: Requerimientos para la Estacin Central de Telemedicina ..................31 TABLA 2-6: Leyenda de los diagramas de distribucin............................................32 TABLA 3-1: Aspectos Tcnicos para Tele-Dermatologa.........................................34 TABLA 3-2: Aspectos Tcnicos para Tele-Cardiologa ............................................35 TABLA 3-3: Aspectos Tcnicos para Tele-Radiologa .............................................37 TABLA 4-1: Caractersticas de Diseo de la Red de Telemedicina .........................38 TABLA 4-2: Distribucin de las Estaciones de Telemedicina...................................40 TABLA 4-3: Velocidad de los servicios de Telemedicina seleccionados .................40 TABLA 4-4: Alternativas de Solucin .......................................................................41 TABLA 4-5: Detalle tcnico del Satlite IS 14 Ku Band ...........................................45 TABLA 4-6: Detalle tcnico del Hub .........................................................................46 TABLA 4-7: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica Iquitos ...................................46 TABLA 4-8: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica El Buen Samaritano..............47 TABLA 4-9: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica Tarapoto ...............................47 TABLA 4-10: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-Loreto .....................48 TABLA 4-11: Detalle de la transmisin en la Estacin Iquitos .................................48 TABLA 4-12: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-Amazonas ..............48 TABLA 4-13: Detalle de la transmisin en la Estacin El Buen Samaritano ............49 TABLA 4-14: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-San Martn..............49 TABLA 4-15: Detalle de la transmisin en la Estacin Tarapoto..............................49 TABLA 5-1: Detalle segn demanda ........................................................................53 TABLA 5-2: Plan Tarifario EsSalud ..........................................................................54 TABLA 5-3: Factores de Correccin.........................................................................54 TABLA 5-4: Consulta Externa, Radiologa y otros Anlisis Clnicos 2000-2010 ......55 TABLA 5-5: Proyeccin Consulta Externa, Radiologa y otros Anlisis Clnicos .....56 TABLA 5-6: Ingresos Alternativa 1 ...........................................................................57 TABLA 5-7: Inversin Alternativa 1 ..........................................................................59 TABLA 5-8: Gastos Alternativa 1 .............................................................................60 TABLA 5-9: Resumen Alternativa 1 ........................................................................62 TABLA 5-10: Flujo de Caja Alternativa 1..................................................................63 TABLA 5-11: Ingresos Alternativa 2 .........................................................................64 TABLA 5-12: Inversin Alternativa 2 ........................................................................67 TABLA 5-13: Gastos Alternativa 2 ...........................................................................68 TABLA 5-9: Resumen Alternativa 2 ........................................................................70 TABLA 5-10: Flujo de Caja Alternativa 2..................................................................71

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INTRODUCCIN
En los ltimos aos, las Telecomunicaciones han influido de manera importante en el desarrollo de la medicina, pues han permitido que la medicina sea cada vez ms accesible a la mayora de la poblacin. En tal sentido, surge la Telemedicina como una solucin importante para reducir aquellas dificultades en cuanto a la oportunidad de tener acceso a una atencin mdica de calidad. En pases del Primer Mundo, los programas de Telemedicina incluyen atencin mdica inmediata en lnea, sofisticadas redes multimedia de monitoreo e investigacin e inclusive se presenta la posibilidad de realizar intervenciones quirrgicas a distancia. En el Per, si bien los esfuerzos son an incipientes, existen iniciativas que buscan aprovechar los evidentes beneficios de la Telemedicina. Como futuros Ingenieros de Telecomunicaciones, no podemos mantenernos ajenos a formular proyectos que aporten un cambio significativo en un aspecto de la realidad social en la que vivimos. Por tal motivo, este proyecto nace a partir de la vocacin de desarrollar una idea que se convierta en una solucin para aquellas zonas en el Per donde la actual capacidad de la atencin mdica no cubre la demanda. Asimismo, permite que un ciudadano de alguna zona marginal del Per tenga la posibilidad de ser diagnosticado por un mdico especialista desde el Centro de Salud ms cercano a su vivienda. En tal sentido, la hiptesis de este proyecto se edifica sobre las posibles ventajas que una Red de Telemedicina pueda aportar en cuestiones de salud a una determinada poblacin. En lneas generales, la presente Tesis desarrolla un modelo basado en servicios de Telemedicina soportados por una Red de Telecomunicaciones. Dicho modelo permite reducir los tiempos de atencin e incrementa la productividad de las reas en donde se realiza el proyecto. Se presentan dos alternativas, cuyas diferencias tcnicas y econmicas son analizadas en este documento, permitiendo con ello establecer cul de las dos es la ms adecuada para su implementacin.

1 Captulo 1. Aspectos Generales

1.1 Marco problemtico

En el Per, la salud de la poblacin es un reflejo directo de la realidad social. En la actualidad se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del pas [CUA2005]; sin embargo, dichos promedios nacionales ocultan las inequidades existentes en salud. Es lgico pensar que la gestin de salud en el Per, reflejada en la calidad de la atencin mdica, es tambin un indicador que influye de forma directa en la situacin actual del pas. Siendo el Per un pas inmerso en el subdesarrollo, carga con el estigma de ser un pas incomunicado a nivel regional. Al Estado le cuesta llegar a lugares donde el atraso es evidente. Incluso en las principales ciudades se detecta la falta de una correcta gestin administrativa en los centros de salud [INE2001]. En el pas existen proyectos dedicados a resolver aquellos problemas de aislamiento y poca capacidad de la atencin mdica que presentan ciertas regiones. Cabe mencionar la labor que realiza el programa EHAS (Enlace Hispano Americano de Salud) en sociedad con la Pontificia Universidad Catlica del Per, y diversas entidades de Cuba y Colombia, los cuales se renen como socios principales para dar origen a una serie de proyectos. La estrategia de dicho programa implica la investigacin de tecnologas de comunicacin, desarrollo de servicios de informacin y la evaluacin del impacto de las TIC en la salud de las zonas rurales de los pases en desarrollo. En las redes de

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comunicaciones se emplean radio enlaces operando en la banda VHF para ofrecer servicios de voz y correo electrnico en zonas del pas donde el terreno no sea accidentado y enlaces en la banda HF para la selva. Sin embargo, estos sistemas cuentan con limitaciones principalmente en lo que respecta al radio de cobertura y ancho de banda, lo cual limita a su vez a la gama de servicios de Telemedicina que pueden ser ofrecidos. No obstante, los costos de instalacin y uso se reducen de manera notable. Actualmente el programa realiza todos sus esfuerzos en implantar la tecnologa Wi-Fi para aumentar la cobertura y el ancho de banda, permitiendo as implementar sistemas de telemedicina que usen la modalidad S&F (Store & forward). Respecto a las instituciones dedicadas a brindar servicios de salud, EsSalud es uno de los organismos que se encarga del aseguramiento mdico de riesgos laborales y salud ocupacional para la poblacin asalariada [ESA2005] (alrededor del 17,6% de la poblacin total [INE2006]). Dicha institucin aborda estos problemas con alternativas que combinan tecnologa y salud, a travs de la creacin de las Redes Asistenciales. As, se optimiza la utilizacin de los servicios informticos aplicados a la gestin de la medicina con la finalidad de intercambiar informacin para lograr, entre otros propsitos, una correcta administracin de la disponibilidad del personal en beneficio de los pacientes asegurados. En tal sentido, el presente proyecto se concentra en utilizar la Telemedicina como principal herramienta tecnolgica para atender aquellas deficiencias en cuanto a la capacidad de diagnstico en los centros de salud que pertenecen a EsSalud y se encuentran en zonas rurales, especficamente en la selva peruana. Se pretende con ello crear un precedente que sirva de modelo para cualquier organismo dedicado a la salud y as lograr una unidad que los integre a nivel nacional, obteniendo as los mismos resultados exitosos de pases como Francia, Noruega, Mxico, Chile, Argentina, por citar algunos casos.

1.1.1 rbol de problemas

En la Figura 1-1 se presenta el rbol de Problemas. Este diagrama nos permite distinguir con claridad que el problema central radica en mejorar la capacidad de diagnstico en los centros de atencin ubicados en las provincias de menor ndice de desarrollo econmico. Este problema central tiene como efecto final que la atencin mdica se considere ineficiente en estas zonas del pas.

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ATENCINMDICAINEFICIENTEEN PROVINCIASDELPER

Aumentodelndicede morbimortalidadenlazona

Desbordedela capacidad resolutivadelHospitalde Referencia

Incrementodesituaciones epidemiolgicasenzonas marginalesdelpas

Desconfianzae insatisfaccindelos asegurados

Aumentodepacientesque norecibenatencin mdicaespecializada enla zona

Innecesarioaumentode ReferenciasyContrarreferencias

Ineficientecapacidadde controlyseguimiento epidemiolgico

Incrementodelos casosdenegligencia mdicaenEsSalud

LIMITADACAPACIDADDE DIAGNSTICOENCENTROS DE SALUDENPROVINCIAS

Deficienteinterconexinde lasRedesAsistencialesde EsSalud

Deficientegestindel personalmdico especialistadeEsSalud

Ausenciadeproyectosde implementacin tecnolgicadedicadasal diagnstico Ausenciadeprogramas queimpulseneluso eficientedelas Tecnologasde Informacin

Gestininadecuadadelos recursosdesaludporparte delasautoridades correspondientes

Faltadeoptimizacin delasredesdedatos delasRedes Asistencialesde EsSalud

Necesidaddepolticas dedescentralizacin segnlademandade especialidadesenlas zonasrurales

Ausenciadepersonal capacitadoparala implementacinde proyectos

Faltadeintersen zonasdondela cantidadde aseguradosesmnima

FIGURA 1-1: rbol de Problemas Fuente: Elaboracin propia

1.2

Descripcin del problema

De nuestro rbol de problemas se desprende inmediatamente la idea de implementar servicios sobre esta red de telecomunicaciones en beneficio de la capacidad de diagnstico de las redes asistenciales de EsSalud. Cabe sealar que dichas redes no son inmunes al paso del tiempo y menos si su inicial implementacin no fue realizada con la prolijidad adecuada, dejando para el futuro las evaluaciones sobre el desempeo que permiten atender y mejorar sus deficiencias. Por ello, se deber primero realizar una evaluacin de la misma, a fin de encontrar aquellas debilidades que se tendrn que atender para poder soportar la solucin al problema que plantea la Tesis. Por tales motivos, las Redes Asistenciales de EsSalud enfrentan hoy en da problemas que afectan el desempeo de cada centro de salud, reflejndose directamente en la calidad de la atencin mdica. Del rbol de problemas presentado en el inciso anterior, se desprenden tres casos de atencin principales [PAR2004]:

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Saturacin en Centros de Salud Control y seguimiento epidemiolgico limitado Aumento del ndice de morbimortalidad
FIGURA 1-2: Casos de Atencin Fuente: Elaboracin propia

Ubicados en zonas marginales del Per Dficit de especialistas en zonas marginales Aumento de casos cuyo diagnstico es limitado o errneo

Casos de Atencin

Estos problemas se desprenden de un problema central, el cual nos marca la pauta para la elaboracin de este proyecto. La capacidad de diagnstico presenta serias limitaciones, con lo cual existe la necesidad de generar proyectos que utilicen la tecnologa que las Telecomunicaciones nos ofrecen en la actualidad. Algunas aplicaciones sobre la misma requieren de mayores capacidades, lo que requiere de una optimizacin de la red. Es absolutamente natural que se requieran mejoras sobre el mismo segn las nuevas necesidades que van surgiendo debido a la demanda de servicios de cada hospital o centro de salud pertenecientes a una red asistencial [MON2008]. Las Redes Asistenciales de EsSalud se interconectan entre s a travs de redes de telecomunicaciones aplicadas a la administracin y gestin mdica [ESA2005]. stas no solo proporcionan conectividad sino que tambin han sido creadas para entregar comunicaciones instantneas, productividad creciente y asegurar as la agilidad de las gestiones administrativas en medicina [PAR2004]. Por tal motivo, EsSalud, como uno de los principales organismos de salud del pas, pretende mejorar las redes asistenciales de forma que se alineen con las tecnologas emergentes. El objetivo es llevar la atencin mdica a pacientes y asegurados que viven en sitios marginales. En ese sentido, los sistemas de telecomunicaciones de valor agregado son una solucin para estos problemas y por ello, este proyecto pretende preparar a una red asistencial para que sta sea capaz de brindar estos servicios y se genere as un patrn o modelo a seguir y que ste sea replicable en las dems redes asistenciales en Lima. Si se quieren evaluar los costos, impulsar la productividad y extender la infraestructura de las redes asistenciales para el bienestar del personal administrativo y los pacientes una cosa es cierta: las mejoras en el servicio deben

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iniciarse en la red. Por ello, se requiere de una evaluacin exhaustiva de la actual red de comunicaciones, pues se busca que sta llegue a soportar los servicios que el proyecto plantea. No podemos apresurarnos en afirmar que la solucin a esta problemtica sea tal que requiera de esfuerzos difciles de realizar. Se intenta definir un camino concreto hacia una idea de proyecto que pueda resolver estos problemas. Por tal motivo, desde el punto de vista de la Ingeniera de las Telecomunicaciones nos es posible trazar planes coherentes sobre el cual se intente concentrar los medios necesarios que faciliten una solucin sostenible en el tiempo.

1.2.1 rbol de objetivos

En base a nuestro rbol de problemas antes expuesto elaboramos el rbol de Objetivos del proyecto. Con ayuda de este diagrama podemos pasar del problema central hacia un objetivo central, el cual muestra con claridad hacia dnde debemos la dirigir nuestros debe esfuerzos para en atender la red la de problemtica que expone la Tesis. Al fijar nuestro objetivo central, se puede determinar que solucin concentrarse telecomunicaciones. Con el objetivo principal del proyecto definido, empleamos la Telemedicina como herramienta para atacar debidamente estas falencias en la capacidad de diagnstico de una red asistencial.
ATENCINMDICAEFICIENTE EN PROVINCIASDELPER

Disminucindelndice de morbimortalidadenlazona

Controlsobrelacapacidad resolutivadelHospitalde Referencia

Disminucindesituaciones epidemiolgicasenzonas marginalesdelpas

Aumentodelaconfianzay lasatisfaccindelos asegurados

Disminucindepacientes quenorecibenatencin mdicaespecializada enla zona

OptimizacindelSistemade ReferenciasyContrarreferencias

Mejoraenla eficiencia dela capacidaddecontroly seguimientoepidemiolgico

Disminucindelos casosdenegligencia mdicaenEsSalud

ADECUADACAPACIDADDE DIAGNSTICOENCENTROS DE SALUDENPROVINCIAS

Interconexineficientede lasRedesAsistencialesde EsSalud

Eficientegestindel personalmdico especialistadeEsSalud

Incrementodeproyectosde implementacin tecnolgicadedicadasal diagnstico Programasque impulseneluso eficientedelas Tecnologasde Informacin

Gestinadecuadadelos recursosdesaludporparte delasautoridades correspondientes

Optimizacindelas redesdedatosdelas RedesAsistencialesde EsSalud

Descentralizacin segnlademandade especialidadesenlas zonasrurales

Personalcapacitado parala implementacinde proyectos

Intersenzonasdonde lacantidadde aseguradosesmnima

FIGURA 1-3: rbol de Objetivos Fuente: Elaboracin propia

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1.3

Justificacin

Dada la necesidad de mejorar la capacidad de diagnstico en los centros de salud ubicados en las provincias del Per y en especial, la urgencia de contar con mayores y mejores capacidades en cuanto a la capacidad de diagnstico, surge la idea de disear la Red de Telemedicina en una red asistencial de Lima. La Telemedicina es una excelente opcin para atender nuestra problemtica. En la Figura 1-4 podemos observar aquellas posibles ventajas que esta aportar:
Diagnsticos y tratamientos ms rpidos y oportunos

Pacientes Mdicos de atencin Primaria Hospitales

Posibles Ventajas de la Telemedicina

Nuevas posibilidades de efectuar consultas con especialistas

Reduccin de la prdida de exmenes. Mejor comunicacin entre los distintos servicios Mejor utilizacin y aprovechamiento de los recursos. Mejora de la gestin de salud pblica

Sistemas de Salud

FIGURA 1-4: Posibles Ventajas de la Telemedicina Fuente: Telemedicina: Informe de evaluacin y aplicaciones en Andaluca [CAN2000]

Este proyecto nos abre las puertas a la posibilidad de obtener una serie de beneficios que vale la pena indicar. En la Tabla 1-1 se exponen los mismos al lado de una breve descripcin:

TABLA 1-1: Posibles Beneficios del Proyecto Fuente: Telemedicina [FER2005]

Posible Beneficio

Descripcin Una Red de Telemedicina facilitar una mejor administracin de recursos (ahorro en materia de viajes de referencia y contrarreferencia) Posibilidad de acceder a un diagnstico especializado en tiempo real

Eficiencia de recursos

Agilidad de la atencin mdica

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Ampliar el especialidades marginales

Ser posible realizar un seguimiento abanico de sobre diversas especialidades en zonas mdicas aplicables a zonas de especial aislamiento

Disminucin del ndice de Permitir aligerar la carga sobre los negligencia mdica debido al mdicos internistas de los centros de salud ubicados en zonas alejadas. factor de error humano Disminucin de los casos de referencia aplicables a consultas Mejoras en el Sistema de externas para su aprovechamiento en Referencias y Contrarreferencias los casos de ciruga de primer grado en adelante

Cabe mencionar que estos cambios y mejoras sern palpables una vez puesta en marcha la propuesta. No existe forma de asegurar a priori que esto suceder pues debe considerarse que para lograr un impacto en la calidad de la atencin mdica, este proyecto debe ir de la mano con una adecuada gestin por parte del Consejo Directivo de EsSalud que maximice el aprovechamiento del mismo. El valor social de este proyecto debe tomarse en consideracin pues se trata de poner en la balanza el impacto en la calidad de vida que experimentarn los pacientes en comparacin al costo que la implementacin del proyecto represente [PAN2001]. En suma, se han expuesto las diversas razones que justifican la realizacin de este proyecto. El diseo de una Red de Telemedicina para la RAA proporcionar las herramientas tecnolgicas necesarias para mejorar la productividad que dependan tanto directamente de ella (aumento de la capacidad de diagnstico) como indirectamente (mejora de la calidad de la atencin).

1.4

Participacin de las Entidades Involucradas y los Beneficiarios

La participacin de las entidades involucradas y de los beneficiarios se presenta en la Tabla 1-2:

TABLA 1-2: Entidades involucradas y beneficiarios Fuente: Elaboracin propia

Beneficiario o Entidad involucrada Instituto Nacional de Salud

Descripcin Encargado de acreditar el cumplimiento del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos

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Consejo Directivo de EsSalud

Encargado de brindar las facilidades logsticas para la puesta en marcha del proyecto a la vez de supervisar la ejecucin del mismo segn los plazos establecidos Asegurados de las Redes Asistenciales de los departamentos de Amazonas, Loreto y San Martn

La poblacin beneficiada

1.5

Alcances de la Zona de Referencia del Proyecto

1.5.1 Las Redes Asistenciales de EsSalud

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales, lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios (Ver tabla 1-3).
TABLA 1-3: Nivel del Hospital Base en las Redes Asistenciales de EsSalud Fuente: EsSalud Manual Institucional [ESA2005]

Son 28 redes, con sus respectivas gerencias, las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcin geogrfica y cada una cuenta con un Hospital Base, el cual ostenta la

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mayor cantidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red, en caso la atencin lo amerite. Asimismo, las redes asistenciales tienen una clasificacin (tipo o categora) de acuerdo a la capacidad de resolucin de su Hospital Base, que puede ser: Hospital Nacional, Hospital IV, Hospital III, Hospital II y Hospital I. Cabe sealar que, en su mayora, las redes asistenciales han sido implementadas por departamento (regin) y las gerencias estn ubicadas en las capitales de stos. Sin embargo, existen departamentos donde se han establecido dos sedes, debido a la demanda y a las condiciones de acceso de la zona, como es el caso de Juliaca y Puno (Puno) y Tarapoto y Moyabamba (San Martn). De igual manera, en Lima, por su extensa poblacin, se cuenta con tres redes asistenciales: Rebagliati, Almenara y Sabogal. 1.5.1.1 La Red Asistencial Almenara La Red Asistencial Almenara (RAA), creada en el 2005, rene a distintos hospitales, clnicas y dems brindado cobertura asistencial en Lima Metropolitana [ESA2005]. Actualmente, la RAA la conforman: Hospital Nivel II Vitarte (Ate) Hospital Nivel II Clnica Geritrica San Isidro Labrador (Ate) Hospital Nivel III Grau (Cercado) Centro Mdico Ancije (Cercado) Policlnico Ramn Castilla (Cercado) Centro Mdico Casapalca Hospital Nivel IV Guillermo Almenara Irigoyen (La Victoria) Posta Mdica Construccin Civil (La Victoria) Policlnico Chosica (Lurigancho) Policlnico Francisco Pizarro (Rmac) Hospital Nivel I Aurelio Daz Ufano y Peral (San Juan de Lurigancho) Policlnico San Luis (San Luis) Hospital Nivel I Jorge Voto Bernales Corpancho (Santa Anita)

1.5.2 Ubicacin Geogrfica del Proyecto

La seleccin de la poblacin beneficiada se realiz siguiendo los siguientes criterios:

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Que aquellos departamentos cuyo nmero de asegurados exceda la capacidad de su Centro de Referencia Local. Que dichos departamentos tengan un ndice creciente tanto de referencias y contrarreferencias como de consultas no atendidas. Que los departamentos pertenezcan a una zona geogrfica cuyo acceso a las comunicaciones sea especialmente difcil. Se eligieron las redes de tipo "C" puesto que estas redes se caracterizan por tener como Centro de Referencia a un Hospital de Nivel II como mximo. Un Hospital de este tipo tiene una capacidad resolutiva bastante limitada y por ello no maneja una amplia gama de especialidades mdicas, a la vez de contar con una infraestructura modesta (disponibilidad de consultorios, salas de ciruga, camas, unidad de cuidados intensivos, equipamiento e instrumental mdico, sistema de transporte). Por los criterios antes mencionados se ha proyectado que la Red de Telemedicina brinde servicios hacia las redes asistenciales ubicadas en las provincias de Amazonas, Loreto y San Martn (Figura 1-6).

FIGURA 1-5: Mapa del alcance geogrfico del Proyecto Fuente: Elaboracin propia

Asimismo, la cantidad de Estaciones Remotas de Telemedicina debern estar distribuidas segn la carga diaria de consultas externas en cada localidad, con lo

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cual stas debern tener su contraparte en Lima; donde sern implementadas en los hospitales de mayor capacidad resolutiva de la Red Asistencial Almenara. En tal sentido, el Hospital Nacional Almenara, el Hospital Grau en conjunto con el Hospital Vitarte sern los centros de salud en Lima que soportarn a las Estaciones Locales de Telemedicina y sern a su vez las instituciones donde los mdicos especialistas debern acudir para brindar consulta segn un horario establecido.

1.5.3 Diagnstico de los Sistemas de Comunicacin

1.5.3.1 Descripcin del ncleo de los Sistemas de Comunicacin de EsSalud

Sede Central
Ubicada en el distrito de Lince, este edificio es considerado de vital importancia para los sistemas de comunicaciones que interconectan EsSalud como tambin por ser el lugar donde se encuentran las oficinas administrativas ms importantes de dicha institucin. A nivel de comunicaciones, esta localidad constituye el ncleo de las redes de telecomunicaciones que interconectan a las redes asistenciales de todo el Per. En forma macro, las redes asistenciales de EsSalud mantienen una topologa estrella, centralizada en la Sede Central. A partir de all se tiene conectividad hacia los principales servidores (correo electrnico, web, base de datos).

FIGURA 1-6: Diagrama de conexin entre las Redes Asistenciales y la Sede Central Fuente: Elaboracin propia

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En la Figura 1-4, podemos observar un diagrama que grafica lo expuesto. Cabe mencionar que el enlace principal entre una Red Asistencial (RA) y la Sede Central debe encontrarse en el hospital de mayor capacidad resolutiva de dicha red asistencial. En tal sentido, para la RA Almenara, el enlace principal hacia la Sede Central estar en el Hospital Nacional Almenara y asimismo con las dems redes asistenciales de Sabogal y Rebagliati. El principal proveedor de Servicio es Telefnica del Per. Dentro de la Sede Central, se tiene una subdivisin las cuales son denominadas plataformas y son descritas a continuacin: Plataforma Interna: Comprende el Centro de Cmputo de la Sede Central, donde se tienden las principales conexiones hacia los dems Centros Asistenciales o de Consulta. All se alojan los servidores principales que sostienen los principales servicios hacia las dems Redes Asistenciales (plataforma de correos, historias clnicas, datos administrativos). El origen de su nombre radica en la capacidad de administracin directa de parte del personal tcnico de la institucin; es decir, EsSalud se responsabiliza por la operacin y el mantenimiento de los equipos de dicha plataforma.

FIGURA 1-7: Detalle de la Plataforma Interna de la Sede Central Fuente: Informe Tcnico de Evaluacin de Software [ESA2009]

Plataforma Externa: Comprende el Centro de Cmputo de la Sede Central, donde se tienden las principales conexiones hacia los

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dems Centros Asistenciales o de Consulta. All se alojan los servidores principales que sostienen los principales servicios hacia las dems Redes Asistenciales (plataforma de correos, historias clnicas, datos administrativos). A travs de una conexin sobre una Red IP se tienen dos Data Center, un Primario donde se manejan las peticiones de datos de primera lnea y un Secundario como respaldo.

FIGURA 1-8: Detalle de la Plataforma Externa de la Sede Central Fuente: Informe Tcnico de Evaluacin de Software [ESA2009]

1.5.3.2 Descripcin por centro de salud

Hospital Nivel IV Guillermo Almenara Irigoyen

La Red de Comunicaciones junto con los equipos informticos fue instalada en el ao 1994 para un total de 128 puntos de red. En esa en ocasin se emplearon cables tipo UTP categora 4 y 5, adems de un segmento de fibra ptica, los cuales fueron instalados en tubos, empotrados y canaletas de aluminio. Esta primera etapa tuvo un gran alcance para integrar las diferentes reas asistenciales para instalar el Sistema de Gestin Hospitalaria. En la actualidad, se cuenta con una capacidad instalada de 568 puntos de red. Este crecimiento tiene un alcance hacia la parte Asistencial y Administrativa del hospital en un 40%. El tendido del cableado de la Red no se encuentra ni en ductos o en canaletas, razn por la cual se deterioran los cables, generando problemas de comunicacin en la Red de Data. Asimismo, se ha incrementado el nmero de segmentos de fibra ptica a cuatro segmentos adems de poseer un radioenlace para la conexin con la Sede Central. En la Figura 1-7 podemos ver la actual topologa que presenta la Red Asistencial Almenara. Vemos que la tendencia a centralizar las conexiones hacia la Sede Central se mantiene; sin embargo, a lo largo de

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los aos se han robustecido estos enlaces y a la fecha son del orden de los 10 Mbps en su mayora. El proveedor de servicios de telecomunicaciones principal es Telefnica del Per y es a su vez el responsable de la salida de la RAA hacia Internet a travs del servicio de Info-Internet.

Hospitales de Nivel III

El Hospital Grau se encuentra en Cercado de Lima y es un hospital que cuenta con distintas especialidades, por lo que se le considera un hospital de mediana capacidad resolutiva. Su red de comunicaciones cuenta con 268 puntos de red, teniendo como principal proveedor a Telefnica del Per.

Hospitales de Nivel II
Estos hospitales (Vitarte y San Isidro Labrador), ubicados en los distritos de Ate Vitarte, presentan un esquema de red simple, con un crecimiento correspondiente a la demanda de puntos de red. Cuentan con 130 puntos de red y se interconectan con el Hospital Guillermo Almenara a travs de un enlace con la Sede Central.

Hospitales de Nivel I
El hospital Aurelio Das Ufano y Peral, ubicado en San Juan de Lurigancho, tiene una capacidad de 156 puntos de red y se interconectan con el Hospital Guillermo Almenara a travs de un enlace con la Sede Central. Por su parte, el Hospital Jorge Voto Bernales Corpancho, ubicado en el distrito de Santa Anita, tiene una capacidad de 156 puntos de red y se interconectan con el Hospital Guillermo Almenara a travs de un enlace con la Sede Central.

Policlnicos, Centros Mdicos y Postas Mdicas

Los Policlnicos de San Luis, Ramn Castilla, Chosica y Francisco Pizarro ubicados en los distritos de San Luis, Cercado, Lurigancho y Rmac respectivamente, tienen una red de comunicacin que consta de aproximadamente 110 puntos de red. Por su parte, los Centros Mdicos de Ancije; en el Cercado de Lima y Casapalca tienen una red de datos de 65 puntos de red. Finalmente la Posta Mdica Construccin Civil, ubicado en el distrito de la Victoria, tiene 5 puntos de red. El cableado estructurado no cumple en la mayora de los casos con los estndares recomendados, por lo que se puede apreciar un decaimiento en el performance de la red. Existen

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conexiones que no se encuentran operativas y el cableado se concentra en puntos de consolidacin donde algunos se encuentran en desorden y presentan desgastes visibles.

0 1 1 0 Mb ps

Mb

ps

0 1

Mb

ps

FIGURA 1-9: Esquema de conexiones en la Red Asistencial Almenara Fuente: Elaboracin propia

Diagnstico final
En miras al futuro despliegue de una Red de Telemedicina sobre la Red Asistencial Almenara, debemos detenernos en evaluar si la arquitectura actual soportar adecuadamente las conexiones a la misma, tomando en cuenta la capacidad que cada servicio de Telemedicina exigir sobre dicha red. En ese sentido se reconoce un primer inconveniente, pues al concentrar las conexiones hacia un solo punto (Sede Central) es posible que se sobrecargue la capacidad. Sin embargo, cabe tambin la posibilidad de robustecer a las conexiones sobre la Sede Central y mantenerla como ncleo eventual de la Red de Telemedicina. Realizar esto probablemente tenga algn impacto en la disponibilidad del sistema; no obstante, con una poltica adecuada de redundancia y dimensionamiento de enlaces, se podr suplir con xito estos inconvenientes. La idea es mejorar lo que ya se encuentra funcionando en la medida que esto no implique una

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reestructuracin radical. El objetivo es brindar un nuevo servicio ms no con ello comprometer los que ya se encuentran funcionando con meditico xito, como es el caso del Sistema de Referencias y Contrarreferencias. Por ello, se plantean dos escenarios para el presente proyecto. En la Tabla 1-4 se muestra una descripcin de los mismos:
TABLA 1-4: Ventajas y desventajas segn cada alternativa Fuente: Elaboracin propia

Escenario

Ventajas

Desventajas

Sede Central Robustece la capacidad de la Posible aumento del costo como Ncleo de Sede Central y con ello la de implementacin del proyecto la Red de Red de Telemedicina Telemedicina Disear una Red Independencia entre cada Al no existir una integracin de Telemedicina elemento de la Red de es posible que se pierda el Descentralizada Telemedicina (Centro Local - concepto de red Centro Perifrico) permite un crecimiento ms dinmico

1.5.4 Eleccin de los servicios de Telemedicina

Segn el nmero de especialidades mdicas que en la actualidad ofrece la RAA hemos visto conveniente seleccionar aquellas que puedan servir para implementar la Red de Telemedicina. La eleccin del Hospital Guillermo Almenara como Centro de Referencia y Estacin Central de Telemedicina es obvia por ser este un Hospital Nacional adems de poseer la mayor capacidad resolutiva. Se entiende por capacidad resolutiva al conjunto conformado por la infraestructura, las especialidades ofrecidas y el prestigio del personal mdico de un centro de salud. En tal sentido, se escogern aquellas especialidades que presentan alta demanda en los Centros de Consulta seleccionados para el desarrollo de la Tesis. Un criterio para escoger estas especialidades es la disponibilidad de personal mdico y tcnico para trabajar en los horarios de consulta dispuestos para Telemedicina. En tal sentido se prev brindar los siguientes servicios: Tele-dermatologa Tele-radiologa Tele-cardiologa Medicina Interna

25

2 Captulo 2. Estudio de los requerimientos operacionales para una red de Telemedicina

2.1 Elementos de la Red de Telemedicina

A continuacin se presenta un cuadro que expone a los agentes involucrados para la puesta en marcha de los servicios de Telemedicina:
TABLA 2-1: Elementos de una Red de Telemedicina Fuente: Telemedicina. Informe de Evaluacin y aplicaciones [CAN2000]

Elemento Pacientes

Descripcin Asegurados de los Centros de Consulta seleccionados en el inciso 4.3 Aquellos que hayan sido seleccionados para recibir los servicios de Telemedicina (especificados en el inciso 4.3) Hospital Nacional Guillermo Almenara Los indicados en el captulo 3 para cada servicio de Telemedicina Expuesto en el captulo 4 Adjunto al rea de Informtica y Sistemas del Hospital Nacional Guillermo Almenara

Centros de Consulta

Centros de Referencia Perifricos Mdicos

Red de Telecomunicaciones Personal de soporte tcnico

26

2.2

Criterios para la elaboracin del Proyecto

La seleccin minuciosa de los centros consultantes y de referencia que se integrarn a la Red de Telemedicina de la RAA tiene como fin hacer un anlisis realista del impacto que tiene el presente proyecto. Los criterios de equipamiento en unidades mdicas adecuadas para brindar o recibir servicios de Telemedicina son variados y requieren un anlisis de las necesidades y de las caractersticas de la zona geogrfica, del nivel de atencin as como de los servicios de conectividad disponibles. Los siguientes criterios son empleados para identificar los recursos y ubicar los servicios donde podrn tener un mayor impacto en la salud de la poblacin.
TABLA 2-2: Criterios seguidos para la elaboracin del Proyecto Fuente: Elaboracin propia

Criterio rea de influencia de la unidad mdica y poblacin a beneficiar Demanda del servicio por especialidad

Descripcin Comprende a todos los asegurados en EsSalud cuya Unidad de Referencia se encuentra en los departamentos de Amazonas, Loreto y San Martn Los indicadores de salud revelan que existe alta demanda sobre las especialidades de radiologa y en menor medida en las especialidades de cardiologa y dermatologa El ndice de morbimortalidad en las zonas de influencia 2009 presentan un incremento anual aproximado del 5% segn las estadsticas al ao Ubicado en los Centros de Salud con mayor capacidad resolutiva. Se registra una alta ausencia del mismo en los departamentos que se ubican en la Selva del Per Se debe asegurar que se puedan implementar enlaces confiables entre los Centros de Consulta y los Centros de Referencia

Estadsticas de morbimortalidad y de referencia

Personal mdico especializado

Factibilidad de conexin a la Red de Telecomunicaciones

2.3

Recursos Humanos y Materiales

Los recursos humanos y materiales son puntos crticos de este proyecto y por ello, el manejo adecuado de su disponibilidad ser la causa principal del xito del

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mismo. Implementar la Red de Telemedicina trae consigo costos de compra de equipo mdico, cmputo y comunicaciones. Por otro lado, se tiene que considerar el mantenimiento preventivo y correctivo, que muchas veces implica un costo considerable sobre el costo del equipo, dependiendo de su complejidad. Adems se debe tomar en cuenta el perfil del responsable de la Red de Telemedicina, que puede ser un profesional de la salud, ya sea un mdico general o un mdico especialista, con capacitacin o preparacin informtica para el manejo eficiente de los sistemas de informacin. El responsable se encargar de los equipos de Telemedicina, de la programacin de interconsultas, as como de la elaboracin de un horario para las mismas. Tambin se debe contar con un ingeniero que de soporte al mdico o profesional de la salud responsable del programa.

2.4

Disponibilidad y accesibilidad de Infraestructura

Para que el proyecto sea exitoso es indispensable contar con una infraestructura fsica y de telecomunicaciones que soporte los servicios y las aplicaciones mdicas, que en la mayora de los casos tienen requerimientos muy especficos en cuanto a capacidad de enlace y calidad de servicio. Adems es importante tomar en cuenta que para hacer esta inversin, los componentes del sistema sern compatibles tanto a nivel de interfaces como a nivel de protocolos. Por estas razones es consideramos los siguientes criterios:
TABLA 2-3: Disponibilidad y acceso de la Infraestructura Fuente: Telemedicina. Informe de Evaluacin y aplicaciones [CAN2000] Criterio Descripcin

Infraestructura de Telecomunicaciones

Preferiblemente

basada

en

estndares

recomendaciones de la UIT y las recomendaciones del Cdigo Nacional de Electricidad. Compatibles entre las plataformas de los equipos mdicos y de comunicaciones. Instalacin segn plazos y cronogramas establecidos Aplicacin de protocolos y polticas de seguridad informtica que asegure la transparencia en los procedimientos de diagnstico y examen DICOM (Impresin de imgenes mdicas), HL7 (Intercambio de datos), LOINC (Laboratorio clnico), SNOMED (Sistemas de informacin)

Instalacin de Hardware

Administracin del Sistema

Estndares de Interoperabilidad

28

2.5

Unidades Mdicas

Centros Consultantes Son aquellos centros de atencin primaria a la salud que tienen el primer contacto con aquellos pacientes que requieren asistencia mdica. Son los responsables de solicitar el servicio de Tele-diagnstico a la Estacin Local de Telemedicina. El responsable ser un mdico general y/o mdico pasante en servicio social, el cual deber tener la preparacin informtica para el manejo eficiente de los sistemas. Centro de Referencia En este proyecto, el Centro de Referencia ser el Hospital Nacional Guillermo Almenara, ubicado en el departamento de Lima. Este hospital cuenta con las especialidades correspondientes, adems de poseer las caractersticas y requerimientos en cuando a personal y herramientas tecnolgicas requeridas para los servicios de Telemedicina.

2.5.1 Estaciones de Telemedicina

Estaciones Perifricas de Telemedicina Estn se ubicarn dentro de los Centros Consultantes. Asimismo, debern cumplir con los requerimientos mnimos de infraestructura y equipamiento que indica el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos D.S. N 031-2006SA para el establecimiento de un consultorio mdico y adems la Norma TELESALUD N067-MINSA/DGSP, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de Hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. Las estaciones que se encuentren en los Centros de Salud y los Hospitales de cualquier nivel debern estar estructurados y equipados conforme a las Normas Oficiales Peruanas y dentro de stas debern ser equipadas para brindar los servicios de Telemedicina contemplados. Debe tomarse en cuenta que en cada Centro Consultante debern realizarse previamente las gestiones administrativas necesaria para la habilitacin de los espacios fsicos necesarios para la implementacin de cada Estacin (Perifrica o Local). Por este motivo, se considera altamente deseable que dichas estaciones se dispongan en centros de salud de nivel I en adelante, pues ello garantiza en parte el estado y la disponibilidad de la infraestructura. Se expone a continuacin un cuadro (Tabla 2-4) con los requerimientos que una Estacin Perifrica deber contemplar para su implementacin:

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TABLA 2-4: Requerimientos para la Estacin Perifrica de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia Requerimiento Descripcin Espacio mnimo necesario Iluminacin Entre 12 a 50 m2 Artificial blanca de 32 Watts mnimo para todo el consultorio. PC Mnimo: Pentium IV, 80 GB0 Disco Duro, 512 MB RAM, Tarjeta de video con soporte para videoconferencia. Perifricos mdicos Soporte Informtico y de Segn corresponda el servicio de Telemedicina. Personal Tcnico capacitado para el soporte de los equipos de Telemedicina. Equipo que soporte el protocolo H.264 De Base de Datos para las historias clnicas Punto de red con acceso a Internet

Comunicaciones Videoconferencia Servidores Red

A su vez, se muestra un diagrama donde se indican la disposicin de los equipos para un rea de 25m2.

FIGURA 2-1: Esquema de una Estacin Perifrica de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia

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Estacin Local de Telemedicina Al igual que los correspondientes a los mdulos en los Centros Consultantes, Las Estaciones Locales se ubicarn en los Centros de Salud seleccionados y la implementacin de stos debern cumplir con los requerimientos mnimos de infraestructura y equipamiento que indica el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos, adems de la norma que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de Hospitales y consultorios de atencin mdica especializada. Asimismo, en la Figura 2-2 observamos un diagrama de la disposicin de los equipos en la Estacin Local de Telemedicina para un ambiente de 20m2.
TABLA 2-5: Requerimientos para la Estacin Central de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia

Requerimiento Espacio mnimo necesario Iluminacin

Descripcin rea mnima de 50 m2 Artificial blanca de 32 Watts mnimo para todo el consultorio. Mnimo: Pentium IV, 80 GB0 Disco Duro, 512 MB RAM, Tarjeta de video con soporte para videoconferencia

PC

Soporte Informtico y de Especfico para el desarrollo de la actividad de Comunicaciones Telemedicina, que cuente con software, equipamiento informtico y de telecomunicaciones de acuerdo a la disponibilidad tcnica de los sistemas de redes locales Personal de Salud Equipo que desarrolla la prestacin del servicio de Telemedicina en las especialidades disponibles. Deben estar capacitados en la gestin, organizacin y manejo de los sistemas informticos y comunicaciones de los servicios de Telemedicina Videoconferencia Pantalla Equipo que soporte el protocolo H.264 Plasma, LCD o LED de 26 mnimo, con entradas de audio, Video y S-Video Servidores Red De Base de Datos y de expediente clnico Punto de red con acceso a Internet de alta velocidad (512 Kbps como mnimo)

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FIGURA 2-2: Esquema de una Estacin Central de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia

En la Tabla 2-6 explicamos la leyenda de algunos trminos vistos en los diagramas de distribucin:
TABLA 2-6: Leyenda de los diagramas de distribucin Fuente: Elaboracin propia

Sigla TD TC TR COM

Descripcin Equipos de Tele-Dermatologa Equipos de Tele-Cardiologa Equipos de Tele-Radiologa Equipos de Telecomunicaciones

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Captulo 3. Aspectos tcnicos de los servicios de Telemedicina seleccionados

3.1

Tele-Dermatologa

La Tele-Dermatologa refiere a la prctica de la dermatologa a distancia. Permite interactuar al personal mdico con mdicos de la especialidad de Dermatologa para evitar traslados o referencias que podran ser resueltas en la Estacin Perifrica. Al basarse el diagnstico principalmente en imgenes hace que la consulta mediante almacenamiento/envo sea una manera muy efectiva para otorgar una sugerencia diagnstica y teraputica a distancia. Este sistema permite la interpretacin especializada de las imgenes mediante la digitalizacin y transferencia de los datos sin necesidad del traslado del paciente al Centro de Referencia.

3.1.1 Componentes esenciales en Tele-dermatologa

Historia Clnica: Es un elemento principal para llegar al diagnstico de un paciente. En ella se reflejan los antecedentes y hbitos que pudieran estar incidiendo sobre el estado de salud de ste. Imgenes: Un diagnstico puede verse afectado cuando las imgenes que han sido enviadas son inadecuadas. No existe un estndar que determine una tcnica fotogrfica para imgenes mdicas. Un diagnstico requiere de una visin general acerca de la distribucin-localizacin de las lesiones en la piel.

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Adquisicin de imgenes: Se deben contemplar los siguientes aspectos. o Resolucin Espacial: Para los dispositivos digitales de Teledermatologa, se debe contar con un mnimo de 75 ppi. Para los equipos de videoconferencia, la resolucin espacial deber ser de 2 CIF [704x240 NTSC; 704 x 288 PAL]. o Cmaras digitales, dermatoscopios y cmaras de video: Cuando se realiza una tele-consulta en tiempo real, deber dedicarse una cmara de examen exclusivamente para el paciente, la cmara del equipo de videoconferencia se utilizar para captar el panorama general en la sala remota, de este modo se podrn realizar los acercamientos necesarios que el mdico especialista necesite.

FIGURA 3-1: Equipo de videoconferencia usado en Tele-Dermatologa Fuente: Teledermatologa [CAS2004]

3.1.2 Aspectos tcnicos

En el caso del servicio de Tele-Dermatologa nos guiaremos de aquellas recomendaciones que sugieren entidades como La Academia Americana de Dermatologa para ofrecer un ptimo servicio. Aquellos aspectos tcnicos se resumen en la Tabla 3-1. Podemos observar que los valores ms importantes son aquellos referentes a la capacidad de transmisin y ancho de banda.
TABLA 3-1: Aspectos Tcnicos para Tele-Dermatologa Fuente: Teledermatology [PER2005]

Recomendaciones Transmisin y Ancho de Banda 512 Kbps mnimo para una resolucin de 800x600 pixeles

Observaciones Vlidos para el caso de transmisin de imgenes en tiempo real a travs de videoconferencia

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Latencia

100 milisegundos

Inducida en el proceso de codificacin y decodificacin de los equipos de videoconferencia

Jitter

Emplear equipos de videoconferencia con buffers de memoria temporal Emplear Firewalls, NIDS en los segmentos crticos de la red de Telemedicina

Inducida en los equipos de red cuando los paquetes transmitidos cambian su recorrido Debe evitarse la instalacin de equipos de videoconferencia detrs de dispositivos NAT, pues presenta conflicto con la norma H.323

Polticas de Seguridad

3.2
La

Tele-Cardiologa
consulta de Tele-cardiologa comprender la Estacin Perifrica de

Telemedicina, donde se encontrar el paciente y el mdico de atencin primaria. En ese lugar se adquiere las seales e imgenes con el equipo adecuado y se envan por la Red de Telemedicina a la Estacin Local donde se encuentra el mdico cardilogo. Una vez recibida la informacin, sta se despliega en pantalla para poder examinarla y emitir una opinin diagnstica, para luego sugerir el tratamiento especializado ms conveniente. El mdico de la Estacin Perifrica seleccionado para colaborar con el servicio de Telemedicina, en este caso Tele-cardiologa, deber ser entrenado en el manejo bsico de los equipos informticos y equipos mdicos. As mismo, se deber contar con una direccin de correo electrnico y se le adiestrar en el envo de paquetes de informacin que contengan la Historia Clnica, el ECG y la Radiografa de Trax.

3.2.1 Aspectos tcnicos

En la Tabla 3-2 se presentan aquellas recomendaciones que se deben contemplar para ofrecer el servicio de Tele-Cardiologa:
TABLA 3-2: Aspectos Tcnicos para Tele-Cardiologa Fuente: Telecardiologa [BEL2002]

Recomendaciones Transmisin y Ancho de Banda 256 Kbps mnimo para una resolucin de 800x600 pixeles

Observaciones El peso de la informacin por anlisis no requiere de altas tasas de transmisin

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Latencia y Jitter

Siendo un servicio del tipo Store & Forward la latencia es un valor que no presenta un inconveniente a tomar en cuenta

Polticas de Seguridad

Emplear Firewalls, NIDS en los segmentos crticos de la red de Telemedicina

No presenta problemas con el NAT por utilizar protocolos en la capa de transporte (TCP) que utilizan asignacin esttica de puertos.

3.3

Tele-Radiologa

La Tele-Radiologa se define como la transmisin electrnica de imgenes radiolgicas desde un lugar a otro, con propsitos de diagnstico, interpretacin o consulta. Mediante este sistema, se pueden enviar imgenes entre el Centro de Consulta y el Centro de Referencia. En tal escenario, sta tecnologa nos servir para el envo de imgenes radiolgicas desde un punto con alta marginacin (difcil acceso a los servicios de salud).

3.3.1 Componentes del Sistema de Tele-Radiologa

La plataforma bsica para la implementacin de una subred de Tele-Radiologa, depende del condicionamiento y complejidad del servicio que se quiere prestar. Para el servicio de Tele-Radiologa se estn contemplando los siguientes criterios: La integracin digital de la imagen es factible. La forma de implantacin debe cumplir con los estndares establecidos (DICOM para imgenes y HL7 para el intercambio de informacin de expedientes clnicos)

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FIG URA 3-2: Equipo de radiologa digital usado en Tele-Radiologa Fuente: Radiologa Digital [TOR2009]

3.3.2 Aspectos tcnicos

TABLA 3-3: Aspectos Tcnicos para Tele-Radiologa Fuente: Radiologa Digital [TOR2009]

Recomendaciones Transmisin y Ancho de Banda Latencia y Jitter 256 Kbps mnimo para una resolucin de 800x600 pixeles -

Observaciones El peso de la informacin por anlisis no requiere de altas tasas de transmisin Siendo un servicio del tipo Store & Forward la latencia es un valor que no presenta un inconveniente a tomar en cuenta

Polticas de Seguridad

Emplear Firewalls, evitar a toda costa el uso de Internet como ncleo de red

Se requieren conexiones cifradas y seguras para evitar el robo de informacin y anlisis. Asimismo con el acceso a las Estaciones de Telemedicina.

37

Captulo 4. Elaboracin del diseo de la Red de Telemedicina

4.1

Caractersticas del Diseo de la Red de Telemedicina

En la tabla 4-1 vemos aquellas caractersticas que deber contemplar la Red de Telemedicina:
TABLA 4-1: Caractersticas de Diseo de la Red de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia Caracterstica Concurrencia Descripcin Varios consultas en simultneo. Existe cada la Centro posibilidad Perifrico a de la concurrencia entre las consultas de Estacin Local. Escalabilidad No hay necesidad de cambios en el software de las aplicaciones o del sistema. Costo de los recursos de hardware controlado. Posibilidad de aadir nuevos equipos de telemedicina. Enfoque Horario establecido para evitar congestin. Independencia de recursos. Separacin servidores. La tecnologa satelital permite la escalabilidad en cuanto a nmero de estaciones perifricas de Telemedicina. de los procesos

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Transparencia

La Red de Telemedicina debe ser robusta atencin eventualidades involucrados. ante sobre deber cualquier tales ser eventualidad que se presente. La

Transparencia a fallas: Respaldo a los servidores principales con servidores locales en caso de fallas en los mismos. Transparencia Facilidad de de concurrencia: para operacin de

transparente para los agentes

compartir recursos. Transparencia escalamiento: Debe permitir expandir en escala al sistema sin interrumpir los trabajos de usuarios.

Confiabilidad

Al decidir usar la Sede Central como ncleo de la se Red de Telemedicina, espera

Eliminacin de fallas: La ocurrencia de fallas sea minimizada. Tolerancia a fallas: Posibilidad del sistema para continuar operando an en presencia de problemas en sus componentes. Deteccin y recuperacin de fallas: Mtodos basados en hardware y software que determinan la ocurrencia de una falla y luego corregir el sistema hasta un estado estable que permita continuar la operacin.

robustecer el entorno centralizado.

4.1.1 Ubicacin de los Centros de Consulta seleccionados para la Red de Telemedicina

Por la capacidad tcnica de los Centros de Salud ubicados en los departamentos de Amazonas, Loreto y San Martn se cree conveniente ubicar a los Centros de Consulta en los Hospitales de mayor capacidad resolutiva. Puesto que es necesaria la utilizacin de la capacidad instalada actual de cada centro de salud, se plantea una distribucin de los centros de consulta en cada departamento tomando en cuenta que la mayor cantidad de los mismos la tendr el Hospital de mayor capacidad resolutiva. De la misma manera, para las Estaciones Locales se prev una distribucin entre los 3 Hospitales de mayor capacidad de la Red Asistencial. En la Tabla 4-3 mostramos la ubicacin de los Centros de Consulta.

39

TABLA 4-2: Distribucin de las Estaciones de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia Lima - Hospital Nacional Guillermo Centros de Salud Almenara - Hospital Emergencias Grau - Hospital Vitarte Cantidad de Estaciones Perifricas Cantidad de Estaciones Locales 14 3 8 3 Amazonas - Hospital El Buen Samaritano - Hospital Hroes del Cenepa -Hospital Higos Urco - Hospital Iquitos - Hospital Yurimaguas - Hospital Tarapoto - Hospital Juanju Loreto San Martn

4.2

Requerimientos de Velocidad de los Servicios de Telemedicina Seleccionados

Segn las especificaciones tcnicas expuestas en el Captulo 2, se determina que el servicio que requiere mayor velocidad es el de Tele-Dermatologa. Se proponen que los servicios brindados en los Centros de Consulta se mantengan dentro de un horario fijo, a fin de que no se traslape el trfico generado entre un servicio y otro. La velocidad mnima requerida para el servicio de Tele-Dermatologa ser la velocidad mnima de la Red de Telemedicina. Se recomienda entonces que para un funcionamiento normal de la red, sta deba tener por lo menos el doble de esta capacidad.
TABLA 4-3: Velocidad de los servicios de Telemedicina seleccionados Fuente: Elaboracin propia Servicio de Telemedicina Velocidad mnima requerida (Kbps) Tele-Dermatologa Tele-Radiologa Tele-Cardiologa 512 256 256

40

4.3

Aspectos de Interconexin

En cuestin a la tecnologa de acceso, el escenario en el cual se sita el proyecto nos inclina a elegir las soluciones que las comunicaciones satelitales nos ofrecen. Esta eleccin obedece principalmente a la serie de ventajas que nos brinda la tecnologa satelital frente a otras soluciones en relacin al escenario planteado. La selva presenta una geografa accidentada y por lo tanto, otras soluciones como la fibra ptica, representaran un gasto excesivo en cuanto al costo de operacin mensual adems de las limitaciones presentadas por la naturaleza del cableado. En tal caso, se aprovecha la facilidad de acceso de las redes satelitales, ms la capacidad de soportar mltiples aplicaciones, protocolos, servicios de valor agregado y broadcast. Esto adems de la ventaja de tener costos fijos e insensibles al factor distancia. Por ello, se emplearn estaciones VSAT en cada Estacin Perifrica de Telemedicina para los departamentos de Amazonas, Loreto y San Martn. Para la conexin hacia las Estaciones Locales, se emplear un Hub donde se concentrarn todos los enlaces y de all se distribuirn en los centros de Salud de Lima. Luego de haber realizado el diagnstico de los actuales sistemas de comunicacin de la Red Asistencial Almenara, se reconoce la importancia de la Sede Central como ncleo de dicha red asistencial. Por ello, se plantea dos alternativas para el diseo de la Red de Telemedicina. En la Tabla 4-4 se muestran las caractersticas de cada alternativa:
TABLA 4-4: Alternativas de Solucin Fuente: Elaboracin propia

Alternativa 1 Tecnologa de Acceso Topologa Satelital MCPC (Multiple Channel Per Carrier) Perteneciente a la del Proveedor de Servicios

Alternativa 2 Satelital SCPC (Single Channel Per Carrier) Sede Central de EsSalud

Ncleo de Red

41

Asimismo, en las figuras 4-1 y 4-2 presentamos un esquema de cada alternativa

bp

M bp

0/ 1 N ps VP M b 00 1

FIGURA 4-1: Esquema de Red Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia

1 M s bp

Ho spit al Guil l er mo Al men ar a Red Asist en cial Lo r et o Red Asist en cial Amazo n as Ho spit al Gr au
bps 0 M 1

Hub

bp s

Sede Cent r al

Red Asist en cial San M ar t n

Ho spit al Vit ar t e

Red Asist en cial Al men ar a (Lima)

Redes Asist en cial es C

FIGURA 4-2: Esquema de Red Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia

42

4.3.1 Alternativa 1
4.3.1.1 Conexin entre las Estaciones Perifricas y las Estaciones Locales Cada estacin perifrica implica una estacin VSAT. Por ello, se tendr un total de 14 estaciones VSAT para comunicaciones de datos unicast. Dichas estaciones llegarn al Hub del proveedor de servicios en Lima, el cual deber dar acceso a travs del servicio IP VPN hacia las estaciones locales ubicadas en la Red Asistencial Almenara. Cabe mencionar que en esta alternativa se logra tener transparencia respecto a los enlaces satelitales, lo cual es una ventaja pues la responsabilidad sobre el ncleo de la red recae en el proveedor de servicios contratado. Otra de las ventajas es que al mantener conexiones independientes regidas por cada contrato de servicio IP VPN con el proveedor, permitir emplear los enlaces entre cada centro de salud en Lima con la Sede Central sin riesgo a sobrecargar el trfico con la carga que cada enlace satelital representara.

4.3.2 Alternativa 2
4.3.2.1 Conexin entre el Centro de Consulta y la Sede Central de EsSalud Actualmente el Hospital Nacional Guillermo Almenara se conecta a la Sede Central a travs de un radioenlace, el cual tiene una velocidad de 10 Mbps. Dicho enlace permite la conexin hacia la Plataforma Interna (servidores Web, Base de Datos, Mail) y la Plataforma Externa (Data Center). El servicio que ofrece la Red de Telemedicina estar fijado a un horario en particular; no obstante, la calidad de servicio debe otorgar las prioridades necesarias para que la conexin actual sea suficiente.

FIGURA 4-3: Conexin entre la Sede Central y el Hospital Nacional Guillermo Almenara Fuente: Elaboracin propia

43

4.3.2.2 Conexin entre la Sede Central de EsSalud y las Estaciones Perifricas de Telemedicina Las Estaciones Perifricas de Telemedicina se encuentran ubicadas en la selva peruana, la cual presenta graves problemas en cuanto a acceso a las telecomunicaciones. La tecnologa ideal para el servicio de Telemedicina, por sus requerimientos en cuanto al ancho de banda sera el uso de redes de fibra ptica. Sin embargo, el despliegue del backbone de fibra ptica es muy limitado en el Per, teniendo alta concentracin en la costa y con serias limitaciones de cobertura en la sierra. En la selva peruana el acceso satelital es la solucin ms factible y por ello es la seleccionada para soportar los enlaces de la Red de Telemedicina. Por tal razn existir un enlace satelital entre cada Estacin Perifrica y la Sede Central como se muestra en el esquema (Figura 4-2).

* Ter minal de Ban da Base * Net wor k M anagement

Est acin VSAT: * ODU * IDU

FIGURA 4-4: Conexin entre la Sede Central y una Estacin Perifrica de Telemedicina Fuente: Elaboracin propia

4.3.2.3 Link Budget Para efectos del dimensionamiento de cada enlace satelital, se sigue el criterio de tomar como muestra un enlace por cada departamento. De esta manera usaremos los parmetros de cada uno de ellos para dimensionar el total de los enlaces establecidos en el inciso 4.1. Esto es posible debido a que slo debemos considerar los efectos que la ubicacin geogrfica representan sobre los enlaces satelitales; por ello, sta ser la nica variable a considerar pues los requerimientos de capacidad de cada Estacin Perifrica son uniformes en cuanto a la tasa de transmisin, disponibilidad y ancho de banda [MAR2008].

44

4.3.2.3.1 Caractersticas del Satlite El Satlite seleccionado para los enlaces satelitales de la Red de Telemedicina es el IS 14, el cual trabaja en Banda Ku. La razn principal de la eleccin es por la pisada satelital, la cual como se puede observar en la Figura 4-3 es adecuada puesto que cubre todo el territorio peruano. Adems trabaja en banda Ku; por ello, utiliza de forma ptima la capacidad del satlite puesto que los esquemas de acceso son ms eficientes (FDMA, TDMA). Esto es muy importante debido a que los Centros de Consulta se ubican en zonas geogrficas donde el clima entorpece las comunicaciones satelitales.

FIGURA 4-5: Pisada satelital del IS 14 Ku Band Fuente: Satellite Guide [INT2009]

En la Tabla 4-5 vemos el detalle de las caractersticas tcnicas del satlite IS 14:
TABLA 4-5: Detalle tcnico del Satlite IS 14 Ku Band Fuente: Satellite Guide [INT2009] Satellite Longitude Xponder BW SFD Gain Step IBO OBO C/I Up Freq Down Freq Up Polarizacin Dn Polarizacin IS 14 Ku Band 315.0 36 Inbound Outbound -93.00 -93.00 3.00 3.00 6.50 6.50 3.00 3.00 16.00 16.00 14.200 14.200 11.900 11.900 V V H H

East MHz dBW/m2 dB dB dB dB GHz GHz

45

4.3.3 Detalle tcnico del Hub ubicado en la Sede Central

El Hub es el elemento principal en una red satelital, pues es donde se concentrarn los enlaces que se reciban de los Centros de Consulta. En la Tabla 4-6 vemos el detalle de las caractersticas tcnicas del Hub ubicado en la Sede Central:
TABLA 4-6: Detalle tcnico del Hub Fuente: Elaboracin propia HUB Sede Central EIRP 49.10 dBW G/T -3.30 dB/K Latitud -12.080 Norte Longitud -77.036 Este Altura 0.00 Km Disponibilidad 99.950 % UPC 1.0 dB Num. De Portadoras 1 HPA Backoff 0.0 dB Antena 6.30 Metros Margen enlace UL 4.44 dB Margen enlace DL 3.04 dB Elevacin 50.48

4.3.4 Detalle tcnico de una Estacin Perifrica en el departamento de Loreto

En la Tabla 4-7 vemos el detalle de las caractersticas tcnicas de la Estacin Perifrica ubicada en el Hospital Iquitos:
TABLA 4-7: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica Iquitos Fuente: Elaboracin propia Estacin Perifrica H. Iquitos EIRP 49.10 dBW G/T -3.30 dB/K Latitud -3.74 Norte Longitud -73.24 Este Altitud 0.40 Km Disponibilidad UPC Num. Portadora HPA Backoff Antena Margen enlace UL Margen enlace DL Elevacin 99.950 1.0 1 0.0 2.40 10.54 7.29 56.80 % dB dB Metros dB dB

46

4.3.5 Detalle tcnico de una Estacin Perifrica en el departamento de Amazonas

En la Tabla 4-8 vemos el detalle de las caractersticas tcnicas de la Estacin Perifrica ubicada en el Hospital El Buen Samaritano:
TABLA 4-8: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica El Buen Samaritano Fuente: Elaboracin propia El Buen Samaritano Estacin Perifrica EIRP 49.10 dBW G/T -3.30 dB/K Latitud -6.11 Norte Longitud -78.49 Este Altitud 0.40 Km Disponibilidad UPC Num. Portadora HPA Backoff Antena Margen enlace UL Margen enlace DL Elevacin 99.950 1.0 1 0.0 2.40 9.39 6.61 50.52 % dB dB Meter dB dB

4.3.6 Detalle tcnico de la Estacin Perifrica en el departamento de San Martn

En la Tabla 4-9 vemos el detalle de las caractersticas tcnicas de la Estacin Perifrica ubicada en el Hospital Tarapoto:
TABLA 4-9: Detalle tcnico de la Estacin Perifrica Tarapoto Fuente: Elaboracin propia Estacin 2 H. Tarapoto EIRP 49.10 dBW G/T -3.30 dB/K Latitude -8.19 Norte Longitude -76.51 Este Altitude 0.40 Km Availability UPC Num of Carrier HPA Backoff Antenna Margen enlace UL Margen enlace DL Elevacin 99.950 1.0 1 0.0 2.40 10.52 7.36 52.25 % dB dB Meter dB dB

47

4.3.7 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica Iquitos
En la Tabla 4-10 y 4-11 vemos el detalle de los parmetros de transmisin entre la Estacin Central y la Estacin Perifrica Iquitos:
TABLA 4-10: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-Loreto Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin Central Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 256.00 2/3 N/A 3 3.9 1.00E-07 153.60 Kbps

Bit/Sym dB KHz

TABLA 4-11: Detalle de la transmisin en la Estacin Iquitos Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin Perifrica H. Iquitos Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 512.00 Kbps 1/2 N/A 1 Bit/Sym 2.3 dB 1.00E-07 1228.80 KHz

4.3.8 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica El Buen Samaritano
En la Tabla 4-12 y 4-13 vemos el detalle de los parmetros de transmisin entre la Estacin Central y la Estacin Perifrica El Buen Samaritano:
TABLA 4-12: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-Amazonas Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin Central Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 256.00 4/5 67/73 4 4.2 1.00E-10 104.60 Kbps

Bit/Sym dB KHz

48

TABLA 4-13: Detalle de la transmisin en la Estacin El Buen Samaritano Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin H. El Buen Samaritano Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 512.00 Kbps 1/2 N/A 1 Bit/Sym 2.3 dB 1.00E-07 1228.80 KHz

4.3.9 Detalle de la transmisin entre la Estacin Central (Hub) y la Estacin Perifrica Tarapoto
En la Tabla 4-14 y 4-15 vemos el detalle de los parmetros de transmisin entre la Estacin Central y la Estacin Perifrica Tocache:
TABLA 4-14: Detalle de la transmisin en la Estacin Central-San Martn Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin Central Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 256.00 1/2 N/A 2 3.5 1.00E-07 307.20 Kbps

Bit/Sym dB KHz

TABLA 4-15: Detalle de la transmisin en la Estacin Tarapoto Fuente: Elaboracin propia Transmisin Estacin Perifrica H. Tarapoto Data Rate FEC Rate Reed Solomon Modulacin Ebi/No BER Ancho de Banda 512.00 1/2 N/A 1 2.3 1.00E-07 1228.80 Kbps

Bit/Sym dB KHz

49

4.3.10 Disponibilidad de la Red

Aunque no se contempla la atencin por emergencias, la disponibilidad es un parmetro importante para el diseo de la Red de Telemedicina puesto que se debe asegurar que la red se encuentre apta para su uso durante el servicio de diagnstico. De esta manera, se evitarn as los posibles cuellos de botella en los casos en los que la red se encuentre inoperativa. Un parmetro aceptable de disponibilidad oscila entre 99.5% y 99.9%. Para el clculo de la Disponibilidad de la Red de Telemedicina usaremos la siguiente expresin:

Donde: ATx, es la Disponibilidad de la Estacin Perifrica de Telemedicina. ASat, es la Disponibilidad del segmento satelital. AEnlace, es la Disponibilidad del enlace. ARx, es la Disponibilidad de la Estacin Central de Telemedicina. Usaremos los valores tpicos en cada caso para calcular la Disponibilidad de la Red:

Como se puede apreciar, el valor obtenido se encuentra entre los valores ptimos antes sealados, por lo que podemos afirmar que nuestra red tendr una disponibilidad aceptable.

4.3.11 Latencia
En la figura 4-6 se muestra un detalle sobre la latencia entre el Hub de la Sede Central y una Estacin Perifrica de Telemedicina.

50

1 0 M bps

256 Kbps

256 Kbps SCPC

1 024 Kbps

1 024 Kbps

HUB
Ho spit al Nacio n al Guil l er mo Al men ar a Sede Cen t r al

SentidoINBOUND La estacinperifrica ubicada enTocache genera unpaquete de 128 Bytes octetos =1024 bits). El paquete ingresa al routerde dicha estacin,les toma untiempode 0.1 ms,que es negligible,peroloconsideramos. Luegoeste paquete pasa al modemsatelital,que loprocesa en0.1 ms Este paquete viaja de la estacinremota hacia la estacinHub,porunenlace de 512 Kbps. Luegoeste paquete tiene untiempode propagacinde 36,000 Kms/300,000 Kms Este paquete ingresa al Hububicadoenla Sede Central desde suprimerbithasta suultimobit,locual le toma el mismotiempode transmisindel item4. Este paquete ingresa a la Sede Central,la cual loprocesa en0.001 segundos Luegola Sede Central entrega el paquete al radioenlace enlace de ultima milla, que tiene una latencia estandarde 0.04 segundos. Este paquete es procesadoporel routerprincipal del Hospital Almenara,al cual le asignamos untiempode procesamientode 0.1 milisegundo.

Latenciaen seg. 0 0.0001 0.0001 0.008 0.0003 0.002 0.001 0.04 0.0001

SentidoOUTBOUND El paquete de respuesta,es generadoenel routerprincipal del Hosp.Almenara y regresa va el radioenlace,conla misma latencia estndar(0.04 segundos)hacia el Hubde la Sede Central Enel Hubde la Sede Central este paquete sufre unretardoensuLANde 0.001 segundos Luegoeste paquete es transmitidoporel modemde Outbound Luegoel paquete se propaga enel sentidoOutboundporel espaciolibre hacia la estacinperifrica Luegoeste paquete pasa al modemsatelital,que loprocesa en0.1 ms El paquete ingresa al routerremotoenla estacinremota,les toma untiempode 0.1 ms. Tiempototal de ida yregreso(roundtrip)de unpaquete de 100 Bytes. Porcentaje de seguridad(tiempode guarda de 20 %) 0.04 0.001 0.004 0.008 0.0001 0.0001 0.002 0.0192

Totaltiempocontiempode guarda(segundos)

0.126

FIGURA 4-6: Latencia Sede Central-Estacin Perifrica Fuente: Elaboracin propia

51

5 Captulo 5. Anlisis econmico de las alternativas de solucin

En este captulo se detalla la propuesta econmica de cada una de las dos alternativas de solucin que plantea la Tesis. Para tal propsito se emplean datos estadsticos tomados a partir del ao 2000, as como el plan tarifario vigente. Con ello, se pretende establecer una base sobre la cual se formulan las proyecciones en cuanto a la cantidad de pacientes que se debe cubrir en un tiempo determinado y cmo sta cantidad ir incrementndose, asegurando con ello un equilibrio econmico entre los ingresos, la inversin y los gastos de cada propuesta. Adems, el costo unitario por examen clnico ser un valor crtico a considerar, pues si bien es cierto, el aumento del mismo se justifica al considerarse la Telemedicina como un servicio de valor agregado; ste tambin debe evaluarse hasta qu valor crecer, pues se trata de un proyecto con un valor social y por ello, el equilibrio es tan importante como el impacto que tendr en la economa de los pacientes. Desde el punto de vista tcnico, a travs del anlisis econmico presentado se puede observar claramente cules son las diferencias entre arrendar los enlaces a un tercero versus la opcin de contar con una estacin terrena propia. Esto permitir evaluar mejor sobre cul alternativa ser mejor a largo plazo, pues una red de comunicacin diseada para dar servicios de Telemedicina debe tener alta disponibilidad. Por ello, los costos de inversin debern ser analizados tomando en cuenta estas consideraciones, para as poder decidir con mejor criterio acerca de cul alternativa es la ms conveniente.

52

5.1

Datos Preliminares

5.1.1 Detalle segn demanda

En el siguiente cuadro se presenta una estimacin de la capacidad que cada consultorio deber tener en el periodo de un ao. Para ello, se ha determinado un horario de consulta de 8 horas donde cada consulta debe durar un aproximado de 20 minutos y con ello la capacidad de consultas anuales de cada consultorio ser de 5760. Finalmente, con los datos obtenidos de la cantidad de consultas anuales por red asistencial al finalizar el ao 2010, podemos dimensionar el nmero de consultorios que necesitaremos en cada red en cuestin. En tal sentido, para la Red Asistencial Amazonas se tendrn 3 consultorios, mientras que para Loreto y San Martn se tendrn 8 y 3 consultorios respectivamente.

TABLA 5-1: Detalle segn demanda Fuente: Elaboracin propia

MduloTelemedicina HorarioConsulta Horas Consulta Das a la Semana Semanas al mes Meses al ao Consultas/mes Inicio 08:00 8 5 4 12 480 Fin 18:00 Lunes a Viernes DuracinConsulta Consultas/hora Consultas/da Consultas/semana Consultas/ao

0.33 3 24 120 5760

horas

Dimensionamientode ConsultoriosporRedAsistencial Consultas/ao Amazonas Loreto SanMartin Subtotal 14,506 40,497 15,050 14.00 Nro. Consultorios 3 8 3

53

5.1.2 Plan tarifario de EsSalud

TABLA 5-2: Plan Tarifario EsSalud Fuente:
Consulta Ticketdeconsulta Laboratorio Hemograma completo Prueba deEmbarazo Examenparasitolgicosimple Perfil Lipdico

S/. 20.00 Cardiologa EKG Holter Mapa RiesgoQuirrgico Promedio Otros Dermatologa Endocrinologa Gastroenterologa GinecoObstetricia Neumologa Oftalmologa Pediatra PsicologaFamiliar Reumatologa Traumatologa Urologa

S/. 12.00 S/. 25.00 S/. 10.00 S/. 52.00

S/. 50.00 S/.150.00 S/.150.00 S/.100.00 S/.112.50

Ecografa Abdominal Obstetricia Mamas Prosttica RayosX TraxSimple Columna Lumbosacra (2 placas) Lumbar Cotofemoral (2placas) Mamografa Promedio

S/. 39.00 S/. 39.00 S/. 45.00 S/. 45.00

S/. 20.00 S/. 50.00 S/. 45.00 S/. 50.00 S/. 80.00 S/. 49.00

S/. 32.00 S/. 27.00 S/. 27.00 S/. 27.00 S/. 27.00 S/. 50.00 S/. 27.00 S/. 20.00 S/. 27.00 S/. 27.00 S/. 27.00

5.1.3 Factores de Correccin a Costos Sociales

TABLA 5-3: Factores de Correccin Fuente:

Factoresde Correccin Factorde correccionbienesnacional (impuesto indirectoIGV) Factorde correccinValorde Recuperacin bienesde origennacional Factorde correccinde ladivisa Arancel Factorde correccinbienesde origenimportado Factorcorreccinmanode obra Factorcorreccinde combustibles

0.84 1 1.08 0.12 0.81 0.89 0.66

54

5.1.4 Demanda 2000-2010

5.1.4.1 Consulta Externa, Radiologa y Otros anlisis Clnicos 2000-20101
TABLA 5-4: Consulta Externa, Radiologa y otros Anlisis Clnicos 2000-2010 Fuente: Informativo Anual EsSalud [ESA2011]

Consulta Externa Amazonas Loreto SanMartn

2000 135,822 252,482 215,363

2001 150,850 245,625 215,790

2002 156,173 242,111 202,771

2003 140,894 238,536 178,051

2004 124,428 226,605 165,502

2005 109,723 218,010 162,977

2006 105,298 219,396 148,310

2007 100,136 220,943 142,378

2008 104,290 236,554 143,802

2009 125,091 331,052 152,431

2010 121,942 340,471 126,518

Radiologa Amazonas Loreto SanMartn Otros Anlisis Clnicos Amazonas Loreto SanMartn

2000 2,379 5,191 4,429

2001 2,617 5,710 4,872

2002 2,498 5,451 4,650

2003 2,643 5,768 4,921

2004 5,875 15,424 19,946

2005 5,914 14,607 10,919

2006 5,378 10,834 12,011

2007 5,539 11,159 13,213

2008 5,647 11,376 14,534

2009 5,421 10,921 15,987

2010 5,692 11,467 17,586

2000 56,862 115,843 71,107

2001 62,548 127,427 78,218

2002 59,705 121,635 74,662

2003 56,862 115,843 71,107

2004 120,723 340,809 172,867

2005 76,806 137,346 107,565

2006 69,738 174,057 129,078

2007 68,343 170,576 154,893

2008 76,544 191,045 145,600

2009 74,248 185,314 142,688

2010 72,763 181,607 111,296

El consolidado de la cantidad de consultas realizadas, exmenes radiolgicos y otros anlisis clnicos durante el periodo 2000-2010 nos servirn para realizar una proyeccin a 10 aos sobre el incremento de las consultas que tendrn las redes asistenciales seleccionadas.

55

5.1.5 Proyeccin a 10 aos

5.1.5.1 Consulta Externa Radiologa y Otros anlisis Clnicos2
TABLA 5-5: Proyeccin Consulta Externa, Radiologa y otros Anlisis Clnicos Fuente: Elaboracin propia
Consulta Externa Amazonas Loreto SanMartn Radiologa Amazonas Loreto SanMartn Otros Anlisis Clnicos Amazonas Loreto SanMartn 0 72,023 201,092 30,667 0 3,363 3,930 4,957 1 59,555 166,278 25,358 1 2,781 3,250 4,099 2 51,707 144,366 22,017 2 2,415 2,822 3,559 3 47,138 131,609 20,072 3 2,202 2,573 3,245 4 45,122 125,978 19,214 4 2,108 2,463 3,107 5 45,351 126,617 19,312 5 2,119 2,476 3,123 6 47,861 133,623 20,381 6 2,237 2,613 3,296 7 53,035 148,067 22,585 7 2,479 2,896 3,653 8 61,707 172,276 26,278 8 2,885 3,370 4,251 9 75,386 210,465 32,104 9 3,525 4,118 5,194 10 96,702 269,975 41,182 10 4,522 5,283 6,663

0 42,977 107,263 65,735

1 35,537 88,694 54,355

2 30,854 77,006 47,193

3 28,128 70,201 43,023

4 26,925 67,198 41,183

5 27,062 67,539 41,392

6 28,560 71,276 43,683

7 31,648 78,981 48,405

8 36,823 91,895 56,320

9 44,986 112,266 68,805

10 57,706 144,010 88,260

La proyeccin de consultas nos permite estimar la capacidad que debern contemplar los consultorios de Telemedicina a su vez que tambin permite obtener valores sobre los ingresos aproximados durante 10 aos. Un procedimiento similar se realiza para el caso de los exmenes clnicos, los cuales estn separados en Radiologa (al ser estos una mayora) y Otros Anlisis Clnicos (que incluyen las especialidades que se ofrecern en la Red de Telemedicina.

56

5.2

Propuesta econmica Alternativa 1

5.2.1 Ingresos3
TABLA 5-6: Ingresos Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia
1 Ingresos
0 1.1 ConsultasExternas Consultas Amazonas Consultas Loreto Consultas SanMartn Total Consultas Atendidas CostodeTicketTelemedicina Subtotal1.1 10,804 30,164 11,209 52,177 20.00 0 1 8,934 24,942 9,269 43,145 862,900.00 2 7,757 21,655 8,048 37,460 749,200.00 3 7,071 19,742 7,337 34,150 683,000.00 4 6,769 18,897 7,023 32,689 653,780.00 5 6,803 18,993 7,059 32,855 657,100.00 6 7,180 20,044 7,449 34,673 693,460.00 7 7,956 22,211 8,254 38,421 768,420.00 8 9,257 25,842 9,604 44,703 894,060.00 9 11,308 31,570 11,733 54,611 10 14,506 40,497 15,050 70,053

1,092,220.00 1,401,060.00

1.2 AnlisisClnicos Radiologa Amazonas Radiologa Loreto Radiologa SanMartn Total Radiologa Costopor Examen Subtotal1.2

3,363 6,774 10,388 20,525 111.48 0

2,781 5,602 8,590 16,973

2,415 4,864 7,458 14,737

2,202 4,435 6,799 13,436

2,108 4,246 6,509 12,863

2,119 4,268 6,543 12,930

2,237 4,505 6,905 13,647

2,479 4,992 7,652 15,123

2,885 5,809 8,904 17,598

3,525 7,097 10,878 21,500

4,522 9,104 13,954 27,580

1,892,121.86 1,642,856.29 1,497,822.97 1,433,945.88 1,441,414.93 1,521,344.90 1,685,886.93 1,961,795.82 2,396,784.30 3,074,572.61

A los datos generados de la proyeccin de Consultas Externas le aplicamos un factor de correccin del 0.15; esto quiere decir, que se pretenden cubrir el 15% de la cantidad de consultas generadas durante el ao. Asimismo, se fija el valor del Ticket de Consulta a 20 nuevos soles, acorde a la tarifa actual que maneja la institucin.

57

1.3 Otrosanlisis Otros anlisis (Amazonas) Otros anlisis (Loreto) Otros anlisis (SanMartn) Total Otros Anlisis Costopor Examen Subtotal1.3

6,447 16,089 9,860 32,396 110.00 0

5,331 13,304 8,153 26,788

4,628 11,551 7,079 23,258

4,219 10,530 6,453 21,203

4,039 10,080 6,177 20,296

4,059 10,131 6,209 20,399

4,284 10,691 6,552 21,528

4,747 11,847 7,261 23,855

5,523 13,784 8,448 27,756

6,748 16,840 10,321 33,909

8,656 21,602 13,239 43,496

2,946,680.00 2,558,380.00 2,332,330.00 2,232,560.00 2,243,890.00 2,368,080.00 2,624,160.00 3,053,160.00 3,729,990.00 4,784,670.00

Se hace una diferenciacin entre los exmenes radiolgicos y los dems debido a la alta concentracin de exmenes del primer tipo. De acuerdo con esto, se le aplica tambin una diferenciacin en cuanto a la tarifa. De forma similar al caso de la consulta externa, se opera el mismo factor de atencin del 15% para captar una cantidad de pacientes atendidos acorde con la capacidad de cada Centro de Consulta, indicado en la Tabla 5-1.

58

5.2.2 Inversin5
TABLA 5-7: Inversin Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia

2 Inversin
2.1 Enlace Satelital 2.1.1 Instalacindel Serviciopor terminal VSAT Lima yCallao Ciudades olocalidades dela Selva Subtotal2.1 2.2 EquiposTelemedicina TeleDermatologa TeleRadiologa TeleCardiologa Medicina Interna EstacinLocal Subtotal2.2 148,820.00 24,304.00 134,341.20 9,223.20 117,600.00 6,080,037.60 14 2,083,480.00 14 14 340,256.00 129,124.80 14 1,880,776.80 14 1,646,400.00 2,885.45 6,155.63 86,179.00 Cantidad 0 14 Subtotal 0.00 86,178.82

2.3 EquiposRed Switch Patchcords Subtotal2.3 2.4 ObrasCiviles EstacinLocal EstacinPerifrica Subtotal2.4 13,292.00 14,435.00 388,178.00 14 14 186,088.00 202,090.00 800.00 0.20 22,512.00 28 560 22,400.00 112.00

2.5 Instalacin Cantidad Telemedicina (Local) Telemedicina (Remota) 1 3.00 1,764.00 Precio Unitario 30.00 200.00 PrecioTotal PrecioTotal ($) (S/.) 30.00 84.00 600.00 1,680.00

Subtotal2.5 TotalInversin

6,578,670.60

La Alternativa 1 plantea el alquiler de terminales VSAT comprende 14 instalaciones en localidades de la Selva. Los equipos de Telemedicina empleados son los mismos para ambas Alternativas por lo que los costos tambin. Esto incluye a los costos de instalacin de dichos equipos.

59

5.2.3 Gastos6
TABLA 5-8: Gastos Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia

3
3.1

Gastos
Personal Pers.MdEstacinLocal Pers.MdEstacinRemota Personal TcnicoxEstacin CantidaddeEstaciones Remotas CantidaddeEstaciones Locales Personal Tc.Est.Lima Personal Md.Est.Lima Personal Tc.Est.Remota Personal Md.Est.Remota Total Personal Tcnico

3 1 1 14 14 14 42 14 14 28 Mes 4,000.00 2,200.00 2,000.00 3,057,600.00 Ao 2,016,000.00 369,600.00 672,000.00

SalarioPersonal Mdico SalarioMdicoInternista SalarioPersonal Tcnico Subtotal3.1

3.2

Mantenimiento Cantidad Telemedicina (Local) Telemedicina (Remota) Subtotal3.2 14 14 2,744.00 CostoUnitario 20.00 50.00 Anual ($) 280.00 700.00 Anual (S/.) 784.00 1,960.00

Se considera la cantidad de personal que trabajar en las estaciones remotas y locales. A su vez se asigna el salario de acuerdo al cargo a desempear y segn esa cantidad se estima el gasto por personal. En cuanto al mantenimiento, se considera el mantenimiento por cada estacin remota o local a realizarse una vez por ao en cada una de las estaciones remotas y locales. Se incluyen tambin los fastos por el alquiler del servicio VPN as como otros gastos fijos.

60

3.3 Otros 3.3.1 EstacinRemota Luz IGV LuzMes Subtotal3.3.1 3.3.2 EstacinLocal Luz IGV LuzMes Subtotal3.3.2 Subtotal3.3

32.60 0.18 38.47 6,462.62

163

KW/h

40.00 0.18 47.20 7,929.60 14,392.22

163

KW/h

3.4

EstacinLocal ServicioIPVPNpor puerta,con accesosatelital ycaudal IPde transmisin 128Kbps 3,088.59 256Kbps 4,781.77 512Kbps 7,499.87 1024Kbps 11,242.89 Subtotal3.4 1,888,805.52 TotalGastos 5,299,541.74

Cantidad 0 0 0 14

Subtotal Mensual 0.00 0.00 0.00 157,400.46

Subtotal Anual 0.00 0.00 0.00 1,888,805.52

61

5.2.4 Resumen Econmico para la Alternativa 1

TABLA 5-9: Resumen Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia
0 1 Ingresos 1.1 Consultas Ext.Atendidas CostodeTicket(unit.) Ingreso1.1 1.2 Anlisis Clnicos Radiologa CostoExamen(unit.) Ingreso1.2 1.3 Otros anlisis CostoExamen(unit.) Ingreso1.3 TotalIngreso 52,177 20.00 0.00 1 43,145 862,900.00 2 37,460 749,200.00 3 34,150 683,000.00 4 32,689 653,780.00 5 32,855 657,100.00 6 34,673 693,460.00 7 38,421 768,420.00 8 44,703 894,060.00 9 54,611 10 70,053

1,092,220.00 1,401,060.00

20,525 111.48 0.00 32,397 110.00 0.00 0.00

16,973

14,737

13,436

12,863

12,930

13,647

15,123

17,598

21,500

27,580

1,892,121.86 1,642,856.29 1,497,822.97 1,433,945.88 1,441,414.93 1,521,344.90 1,685,886.93 1,961,795.82 2,396,784.30 3,074,572.61 26,788 23,258 21,203 20,296 20,399 21,528 23,856 27,756 33,909 43,497

2,946,680.00 2,558,380.00 2,332,330.00 2,232,560.00 2,243,890.00 2,368,080.00 2,624,160.00 3,053,160.00 3,729,990.00 4,784,670.00 5,701,701.86 4,950,436.29 4,513,152.97 4,320,285.88 4,342,404.93 4,582,884.90 5,078,466.93 5,909,015.82 7,218,994.30 9,260,302.61

2 Inversin Subtotal 2.1 Subtotal 2.2 Subtotal 2.3 Subtotal 2.4 Subtotal 2.5 TotalInversin 3 Gastos Subtotal 3.1 Subtotal 3.2 Subtotal 3.3 Subtotal 3.4 TotalGastos

86,179.00 6,080,037.60 22,512.00 388,178.00 1,764.00 6,578,670.60

F.C. 1.00 0.81 0.84 0.91 0.91

86,179.00 4,924,830.46 18,910.08 353,241.98 1,605.24 5,384,766.76

3,057,600.00 5,712 14,392 1,888,805.52 4,966,509.74

F.C. 1.00 1.00 1.00 0.84

3,057,600.00 5,712.00 14,392.22 1,586,596.64 4,664,300.86

62

5.2.5 Flujo de Caja para la Alternativa 17

TABLA 5-10: Flujo de Caja Alternativa 1 Fuente: Elaboracin propia
Tasa Total Ingresos Total Inversin Total Gastos FlujodeCaja Bruto VAN TIR 0.15 0.00 5,384,766.76 0.00 5,384,766.76 S/.0.00 15% 6,564,601.86 5,699,636.29 5,196,152.97 4,974,065.88 4,999,504.93 5,276,344.90 5,846,886.93 6,803,075.82 8,311,214.30 10,661,362.61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 4,997,332.86 1,567,269.00 702,303.43 198,820.11 23,266.98 2,172.07 279,012.04 849,554.07 1,805,742.96 3,313,881.44 5,664,029.75

Se muestra un resumen indicando los ingresos, la inversin y los gastos en un periodo de 10 aos. La variable crtica en el flujo de caja son los costos por Anlisis Clnicos. Estos debern ajustar el flujo de caja de manera tal que se establezca un equilibrio (VAN=S/. 0.00). Con ello, aseguramos que el proyecto, al ser de tipo social, no tenga un dficit que perjudique la inversin.

63

5.3

Propuesta econmica Alternativa 2

5.3.1 Ingresos8
TABLA 5-11: Ingresos Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia
1 Ingresos
0 1.1 ConsultasExternas Consultas Amazonas Consultas Loreto Consultas SanMartn Total Consultas Atendidas CostodeTicketTelemedicina Subtotal1.1 1.2 AnlisisClnicos Radiologa Amazonas Radiologa Loreto Radiologa SanMartn Total Radiologa Costopor Examen Subtotal1.2 10,804 30,164 11,209 52,177 20.00 0 1 8,934 24,942 9,269 43,145 862,900.00 2 7,757 21,655 8,048 37,460 749,200.00 3 7,071 19,742 7,337 34,150 683,000.00 4 6,769 18,897 7,023 32,689 653,780.00 5 6,803 18,993 7,059 32,855 657,100.00 6 7,180 20,044 7,449 34,673 693,460.00 7 7,956 22,211 8,254 38,421 768,420.00 8 9,257 25,842 9,604 44,703 894,060.00 9 11,308 31,570 11,733 54,611 10 14,506 40,497 15,050 70,053

1,092,220.00 1,401,060.00

3,363 6,774 10,388 20,525 118.00 0

2,781 5,602 8,590 16,973

2,415 4,864 7,458 14,737

2,202 4,435 6,799 13,436

2,108 4,246 6,509 12,863

2,119 4,268 6,543 12,930

2,237 4,505 6,905 13,647

2,479 4,992 7,652 15,123

2,885 5,809 8,904 17,598

3,525 7,097 10,878 21,500

4,522 9,104 13,954 27,580

2,002,814.00 1,738,966.00 1,585,448.00 1,517,834.00 1,525,740.00 1,610,346.00 1,784,514.00 2,076,564.00 2,537,000.00 3,254,440.00

De forma anloga a su antecesora, en esta Alternativa se mantienen fijos el factor de atencin del 15%, y el costo del Ticket de Consulta a 20 nuevos soles. Para los ingresos por otros anlisis, se fija el costo de un examen Radiolgico a 118 nuevos soles.

64

1.3 Otrosanlisis Otros anlisis (Amazonas) Otros anlisis (Loreto) Otros anlisis (SanMartn) Total Otros Anlisis Costopor Examen Subtotal1.3

6,447 16,089 9,860 32,396 119.32 0

5,331 13,304 8,153 26,788

4,628 11,551 7,079 23,258

4,219 10,530 6,453 21,203

4,039 10,080 6,177 20,296

4,059 10,131 6,209 20,399

4,284 10,691 6,552 21,528

4,747 11,847 7,261 23,855

5,523 13,784 8,448 27,756

6,748 16,840 10,321 33,909

8,656 21,602 13,239 43,496

3,196,475.68 2,775,258.75 2,530,046.06 2,421,818.37 2,434,108.83 2,568,826.66 2,846,615.04 3,311,982.19 4,046,188.36 5,190,275.60

El caso de otros anlisis se fija a 119.32 nuevos soles para la Alternativa 2. Estos valores se deben al balance que se presenta en el flujo de caja.

65

66

5.3.2 Inversin10
TABLA 5-12: Inversin Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia

2 Inversin
2.1 Enlace Satelital Cantidad EstacinRemota Hub Subtotal2.1 2.2 EquiposTelemedicina TeleDermatologa TeleRadiologa TeleCardiologa Medicina Interna EstacinLocal Subtotal2.2
2.3 EquiposLAN Switch Patchcords Subtotal2.3 2.4 ObrasCiviles EstacinLocal EstacinPerifrica Subtotal2.4 2.5 Instalacin Cantidad VSAT Hub Telemedicina (Local) Telemedicina (Remota) Subtotal2.5 TotalInversin 3 1 1 3 11,004.00 7,245,006.16 Precio 700.00 1,200.00 30.00 200.00 PrecioTotal PrecioTotal (S/.) 2,100.00 1,200.00 30.00 600.00 5,880.00 3,360.00 84.00 1,680.00 13,292.00 14,435.00 388,178.00 14 14 186,088.00 202,090.00 800.00 0.20 22,512.00 28 560 22,400.00 112.00

Precio 46,364.64 94,169.60

PrecioTotal 649,104.96 94,169.60

14 1 743,274.56

148,820.00 24,304.00 134,341.20 9,223.20 117,600.00 6,080,037.60

14 14 14 14 14

2,083,480.00 340,256.00 1,880,776.80 129,124.80 1,646,400.00

10

La Alternativa 2 plantea la instalacin de un Hub ms los enlaces a 14 estaciones remotas. Esto implica un costo de equipos satelitales y equipos de comunicacin ms las obras civiles correspondientes a la implementacin de las estaciones de telemedicina. Al igual que la anterior Alternativa, se emplean los mismos equipos de Telemedicina.

67

5.3.3 Gastos11
TABLA 5-13: Gastos Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia

3 Gastos
3.1 Personal Pers.MdEstacinLocal Pers.MdEstacinRemota Personal TcnicoxEstacin CantidaddeEstaciones Remotas CantidaddeEstaciones Locales Personal Tc.Est.Lima Personal Md.Est.Lima Personal Tc.Est.Remota Personal Md.Est.Remota Total Personal Tcnico

3 1 1 14 14 17 42 14 14 31 Mes 4,000.00 2,200.00 2,000.00 3,129,600.00 Ao 2,016,000.00 369,600.00 744,000.00

SalarioPersonal Mdico SalarioMdicoInternista SalarioPersonal Tcnico Subtotal3.1

3.2 Mantenimiento Cantidad Hub VSAT Telemedicina (Local) Telemedicina (Remota) Subtotal3.2 1 28 14 14 11,032.00

CostoUnitario 1,000.00 70.00 20.00 50.00

Anual ($) 1,000.00 1,960.00 280.00 700.00

Anual (S/.) 2,800.00 5,488.00 784.00 1,960.00

3.3 Otros 3.3.1 EstacinRemota Luz IGV LuzMes Subtotal3.3.1 3.3.2 EstacinLocal Luz IGV LuzMes Subtotal3.3.2

39.12 0.18 46.16 7,755.15

163

KW/h

40.00 0.18 47.20 7,929.60 15,684.75

163

KW/h

Subtotal3.3
11

El personal se incrementa en un nmero de 3 tcnicos adicionales a la Alternativa 1, los cuales deben ser asignados a la operacin y mantenimiento del Hub en la Sede Central. El resto de gastos son similares a la alternativa 1, con excepcin de un cargo extra de mantenimiento debido al Hub.

68

3.4 Anchode Banda Cantidad(MHz) MHz EstacinRemota EstacinLocal Subtotal3.4 3.5 Operacin Cantidad Hub VSAT Subtotal3.5 1 3 54,768.00 CostoUnitario 1,600.00 10.00 Mensual 1,600.00 30.00 Anual ($) 19,200.00 360.00 Anual (S/.) 53,760.00 1,008.00 1 1.2288 0.19 100,110.53 Unidades 1 14 14 CostoUnit.($) 3,500.00 2,580.48 399.00 Anual ($) 30,965.76 4,788.00 Anual (S/.) 86,704.13 13,406.40

TotalGastos

3,346,531.28

69

5.3.4 Resumen Econmico para la Alternativa 2

TABLA 5-14: Resumen Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia
0 1 Ingresos 1.1 Consultas Ext.Atendidas CostodeTicket(unit.) Ingreso1.1 1.2 Anlisis Clnicos Radiologa CostoExamen(unit.) Ingreso1.2 1.3 Otros anlisis CostoExamen(unit.) Ingreso1.3 TotalIngreso 52,177 20.00 0.00 1 43,145 862,900.00 2 37,460 749,200.00 3 34,150 683,000.00 4 32,689 653,780.00 5 32,855 657,100.00 6 34,673 693,460.00 7 38,421 768,420.00 8 44,703 894,060.00 9 54,611 10 70,053

1,092,220.00 1,401,060.00

20,525 118.00 0.00 32,397 119.32 0.00 0.00

16,973

14,737

13,436

12,863

12,930

13,647

15,123

17,598

21,500

27,580

2,002,814.00 1,738,966.00 1,585,448.00 1,517,834.00 1,525,740.00 1,610,346.00 1,784,514.00 2,076,564.00 2,537,000.00 3,254,440.00 26,788 23,258 21,203 20,296 20,399 21,528 23,856 27,756 33,909 43,497

3,196,475.68 2,775,258.75 2,530,046.06 2,421,818.37 2,434,108.83 2,568,826.66 2,846,615.04 3,311,982.19 4,046,188.36 5,190,275.60 6,062,189.68 5,263,424.75 4,798,494.06 4,593,432.37 4,616,948.83 4,872,632.66 5,399,549.04 6,282,606.19 7,675,408.36 9,845,775.60

2 Inversin Subtotal 2.1 Subtotal 2.2 Subtotal 2.3 Subtotal 2.4 Subtotal 2.5 TotalInversin 3 Gastos Subtotal 3.1 Subtotal 3.3 Subtotal 3.4 Subtotal 3.5 Subtotal 3.6 TotalGastos

743,274.56 6,080,037.60 22,512.00 388,178.00 11,004.00 7,245,006.16

F.C. 0.81 0.81 0.84 0.91 0.91

602,052.39 4,924,830.46 18,910.08 353,241.98 10,013.64 5,909,048.55

3,129,600.00 46,368.00 15,684.75 100,110.53 54,768.00 3,346,531.28

F.C. 1.00 1.00 1.00 1.00 0.84

3,129,600.00 46,368.00 15,684.75 100,110.53 46,005.12 3,337,768.40

70

5.3.5 Flujo de Caja para la Alternativa 212

TABLA 5-15: Flujo de Caja Alternativa 2 Fuente: Elaboracin propia

Tasa Total Ingresos Total Inversin Total Gastos FlujodeCaja Bruto VNA TIR 0.15 0.00 5,909,048.55 0.00 5,909,048.55 S/.0.00 15% 6,062,189.68 5,263,424.75 4,798,494.06 4,593,432.37 4,616,948.83 4,872,632.66 5,399,549.04 6,282,606.19 7,675,408.36 9,845,775.60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 4,428,372.62 1,633,817.06 835,052.13 370,121.44 165,059.75 188,576.21 444,260.04 971,176.42 1,854,233.57 3,247,035.74 5,417,402.98

Se muestra un resumen indicando los ingresos, la inversin y los gastos en un periodo de 10 aos. La variable crtica en el flujo de caja son los costos por Anlisis Clnicos. Estos debern ajustar el flujo de caja de manera tal que se establezca un equilibrio (VAN=S/. 0.00). Con ello, aseguramos que el proyecto, al ser de tipo social, no tenga un dficit que perjudique la inversin. En esta alternativa podemos observar que el Costo de los Anlisis Clnicos son de XXX nuevos soles, lo cual nos indica una diferencia a tomar en cuenta. La sensibilidad del proyecto depende de la capacidad sobre el costo de exmenes que el actual sistema de aporte por seguro social pueda permitir.

12

71

5.4

Anlisis Final sobre las propuestas planteadas

Desde el punto de vista econmico, ambas alternativas presentan diferencias y similitudes. Una diferencia fundamental radica en el precio por anlisis clnico, donde la Alternativa 1 presenta un valor menor que la Alternativa 2. La inversin de la Alternativa 2 es mayor, pues implica entre otras cosas, la compra de equipos satelitales y su respectivo personal para su operacin y mantenimiento. No obstante, en este proyecto en particular la diferencia en cuanto a la inversin no constituye un factor crtico como para descalificar una alternativa por ese motivo. Existen otros criterios a tomar en cuenta, los cuales son de carcter tcnico, pues intentan explicar por qu una alternativa es la ms adecuada por encima del gasto o la inversin realizada. Si tomamos en cuenta las responsabilidades que asumir la institucin involucrada (en este caso EsSalud) en cuanto a la operacin, mantenimiento y disponibilidad de la Red de Telemedicina podemos decir que elegir la Alternativa 2 representa un riesgo mayor. Si se concentra la Red de Telemedicina en HUB local en su Sede Central, esto significara comprometer la disponibilidad de la red. No resulta muy atractivo el hecho de invertir en una alternativa que no solo implica una inversin mayor sino que consigo lleva una carga innecesaria de problemas tcnicos, los cuales no son materia ni objetivo principal de la institucin de salud involucrada. En tal caso, vendra mejor confiar en aquellos proveedores de servicio que mejores garantas ofrezcan en el mercado. Resulta totalmente vlido delegar la operacin del Hub del segmento satelital, mientras se ocupan los esfuerzos en la productividad de los centros de consulta locales y remotos. El procedimiento de diagnstico y anlisis usando los servicios y ventajas que ofrece la Telemedicina s son aspectos que deben interesar a una institucin de salud. Es ah donde debern concentrarse los esfuerzos, pues el xito del proyecto no depende solo de la capacidad de transmisin de la Red de Telemedicina sino tambin de su uso eficaz y eficiente. En suma, se recomienda a la Alternativa 1 como la alternativa ms adecuada para la puesta en marcha de este proyecto.

72

CONCLUSIONES
Luego de concluida la presente Tesis, se lleg a las siguientes conclusiones: Se podr obtener un acorte de tiempos considerable con respecto a los tiempos que se emplean para la entrega de anlisis clnicos. Este proyecto permite la posibilidad de disminuir la demora promedio de 7 das a tan slo minutos por la capacidad de realizar exmenes y diagnsticos soportadas por la Red de Telemedicina. Dicho de otra manera, la mejora de los procesos involucrados en la atencin de un paciente (colas, citas, anlisis, diagnsticos) ser sustancial pues el proyecto facilita la disminucin los tiempos de espera de forma tan considerable. Por otro lado, este proyecto permite incrementar la productividad del Sistema Nacional de Referencia y Contrarreferencias al disminuir la cantidad de viajes al ao que realizan los pacientes que requieren atencin de mdicos especialistas, los cuales laboran en la capital. Poner en marcha este proyecto implicar reducir los costos de operacin, lo cual se refleja en la ausencia de trmites administrativos para la ejecucin de anlisis, adems del ahorro de costos por concepto de operatividad en la gestin de colas de pacientes. Este proyecto tendr un impacto directo en el bienestar de la sociedad, pues se no solo se realiza en beneficio de los pacientes de EsSalud. Este proyecto est abierto a la posibilidad de su aplicacin a nivel general y por ello el MINSA podra tambin aplicar los lineamientos de la Tesis en el futuro. La investigacin a fondo sobre los alcances de la Telemedicina aplicada en otros pases donde existen distintos escenarios y realidades socioeconmicas, permite reconocer las limitaciones en cuanto a la confiabilidad que estos servicios logren alcanzar. Por ello, es importante las experiencias en pases como Chile, Argentina y Mxico, donde el xito de los proyectos dependi de la gestin de las autoridades a generar confianza sobre los servicios mdicos basados en Telemedicina. Es preciso aclarar que el xito del proyecto depender mucho de la acogida que tenga el servicio sobre los pacientes y a su vez, esto recae en la capacidad de gestin que tengan las autoridades para lograr que el mismo se desarrolle con xito.

73

RECOMENDACIONES
Se recomienda la implementacin de una base de datos especfica para los servicios de Telemedicina. Esto agilizar el rcord de datos de los pacientes atendidos a este servicio adems de independizar los anlisis obtenidos a travs de la Red de Telemedicina. Para la puesta en marcha del proyecto se recomienda que previamente se realice una gestin sobre la infraestructura de cada centro de salud segn la distribucin sealada para cada red asistencial. En tal sentido, se deben habilitar los ambientes necesarios para la construccin de las estaciones de Telemedicina. Aumento del factor de atencin del 15% al 30% implicar una mayor inversin as como tambin un crecimiento de gastos. Esto ser posible si de antemano existe la infraestructura que soporte el aumento de consultorios. Se recomienda aplicar polticas de Calidad de Servicio (QoS) para el caso del servicio de Tele-Dermatologa, pues es el que presenta mayores inconvenientes tcnicos a nivel de uso de puertos por protocolo. Se puede incluir en el presupuesto el aumento de la capacidad de los enlaces luego de un perodo de prueba de 6 meses. Dependiendo de los resultados estadsticos obtenidos a partir de ese perodo, se podrn realizar nuevos ajustes. Por ello, se puede plantear un plan piloto que solo contemple 3 estaciones perifricas con una estacin local para realizar un estudio sobre la capacidad de atencin para que esto sirva para precisar mejor lo estipulado en la propuesta econmica.

74

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76

ANEXOS
Anexo 1: Link Budget de las Estaciones Piloto Se presenta en este anexo el detalle del dimensionamiento de los enlaces pertenecientes a las estaciones ubicadas en los departamentos de Amazonas, San Martn y Loreto.

Anexo 2: Hojas Tcnicas de los equipos de Telemedicina Se presenta las especificaciones tcnicas de los equipos seleccionados en el Diseo de la Red de Telemedicina.

Anexo 3: Detalle del Presupuesto Se adjuntan los costos correspondientes a los equipos de comunicaciones como tambin los de Telemedicina seleccionados para el proyecto. Tambin el detalle del presupuesto por obras civiles correspondientes a los mdulos de Telemedicina.

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Anexos
NDICE

Anexo 1: Link Budget. ........................................................................................ 2 Anexo 2: Hojas Tcnicas de los equipos de Telemedicina ................................ 5 Anexo 3: Detalle del Presupuesto .................................................................... 16

Anexo 1: Link Budget. Se presenta en este anexo el detalle del dimensionamiento de los enlaces pertenecientes a las estaciones
ubicadas en los departamentos de Amazonas, San Martn y Loreto. Link Budget Estacin Central Hospital Buen Samaritano (Amazonas)

Link Budget Estacin Central Hospital Iquitos (Loreto)

Link Budget Estacin Central Hospital Tarapoto (San Martn)

Anexo 2: Hojas Tcnicas de los equipos de Telemedicina

Se presenta en este anexo las especificaciones tcnicas de los equipos seleccionados en el Diseo de la Red de Telemedicina. Equipos de Telecomunicaciones

Tele-Cardiologa

Tele-Dermatologa

Tele-Radiologa

Impresora de Rayos X

Equipos Satelitales Antenas Satelitales

Mdem

Transceptor

Anexo 3: Detalle del Presupuesto

Se adjuntan los costos correspondientes a los equipos de comunicaciones como tambin los de Telemedicina seleccionados para el proyecto. Tambin el detalle del presupuesto por obras civiles correspondientes a los mdulos de Telemedicina.

EquipoSatelital
HubSede Central Cantidad 1 1 1 1 1 Equipo Antena Transceptor Modem Router Gabinetedeequipos Marca Probecom Anacom Datum Cisco Modelo 30926 PSM505.70 2821 Caractersticas Tx/Rx Banda Ku4.5m 2W Ku Soporta QoS Subtotal EstacionesPerifricas 3 Antena 3 Transceptor 3 Modem 3 Router 3 Gabinetedeequipos PrecioFOB 16,790.00 8,690.00 3,535.00 1,849.00 220.00 Factor Precio Precio PrecioTotal Importacin Unitario($) Unitario(S/.) (S/.) 1.10 18,469.00 51,713.20 51,713.20 1.10 9,559.00 26,765.20 26,765.20 1.00 3,535.00 9,898.00 9,898.00 1.00 1,849.00 5,177.20 5,177.20 1.00 220.00 616.00 616.00 33,632.00 94,169.60 94,169.60

Skyware Advantech Datum Cisco

622435611 AWMT2000K PSM505.70 1805

Tx/RxBanda Ku2.4m 4W Ku Soporta QoS Subtotal TOTAL

1,833.00 8,325.00 3,535.00 1,630.00 220.00

1.10 1.10 1.00 1.00 1.00

2,016.30 9,157.50 3,535.00 1,630.00 220.00 16,558.80

5,645.64 25,641.00 9,898.00 4,564.00 616.00 46,364.64

16,936.92 76,923.00 29,694.00 13,692.00 1,848.00 139,093.92 233,263.52

Equipode Telemedicina EstacinRemota

Tele Dermatologa Cantidad Equipo Marca Modelo Caractersticas PrecioFOB Factor Importacin Precio Unitario ($) 30,800.00 PrecioTotal ($) PrecioTotal (S/.)

Videoconferencia Multipunto

SCOPIA

Accesorios videoconferencia

VEGA

48 sitios a 384 Kbps hasta 24sitios usanto2 Mbps por sitio.CalidaddevideoH.264,calidaddeaudiode MCU12 14 KHz,72conexiones deaudiosimultneas y72 conexiones va streaming. Videoconferencia puntoa puntoIPdesde56 Kbps hasta 2Mbps.Interfacedeusuario X3BUNDLE customizable.IncluyeCDR,control remotoy micrfono. Subtotal

28,000.00

1.10

92,400.00

258,720.00

4,350.00

1.10

4,785.00 35,585.00

14,355.00 106,755.00

40,194.00 298,914.00

Tele Radiologa 3 3 CCD EquipodeRayos XEstacionario HIPAX ADC70 10 bits.3pares delneas por milmetro.42segundos placa detrax 6,000.00 1,000.00 1.10 1.10 6,600.00 1,100.00 19,800.00 3,300.00 55,440.00 9,240.00

AGFA DryStar Alta resolucin(2048x2560,6Mpixels)concalidad Healthcare AXYS2501 diagnstica. AGFA DryStar Multimodal.Niveles degris para diagnsticos dealta Healthcare AXYS5503 calidad Subtotal

Impresora deplacas

1,500.00

1.00

1,500.00 9,200.00

4,500.00 27,600.00

12,600.00 77,280.00

Tele Cardiologa 3 Electrocardigrafodigital CARDIOCID BB254 Electrocardigrafodigital porttil.3 canales porttiles.Incluyeadquisicinsimultnea de12 derivaciones,programa para interpretacin automtica deECG.5 modos detrabajo. Desfibrilador monitor bifsico.Compensadode impedancia garantiza entregar durantela descarga la energa seleccionada.Utilizandouncavldede pacientedeECGpuederealizar descargas sincronizada para la cardioinversin. Oxmetrodepulsoconvisualizacincontinua dela frecuencia cardaca (FC)yla saturacindeoxgenoen la sanfre(SpO2),para usoestacionarioyporttil,con funciones completas dealarmas. Subtotal 5,000.00 1.00 5,000.00 15,000.00 42,000.00

Desfibrilador

CARDIOEF

CFG2

12,000.00

1.00

12,000.00

36,000.00

100,800.00

OxmetrodePulso

OXY

9800

800.00

1.00

800.00 17,800.00

2,400.00 53,400.00

6,720.00 149,520.00

MedicinaInterna Cuenta con3electrodos quemidenla conduccin elctrica del coraznpara mostrar un Electrocardiograma completodel coraznyritmo cardacomientras seescucha el coraznpor los auriculares.Permitecongelar la pantalla yrealizar mediciones para el anlisis detallado. Proporciona 240lecturas confecha yhora.Precisin enla medicion.Manejosencillo.Midel el FEV1 yel PEF.Cuenta conla aprobacindela Sociedad Americana del Trax. Subtotal

Estetoscopiodigital

CONTEC

CMSVE

1,995.00

1.00

1,995.00

5,985.00

16,758.00

Espirmetro

MICROLIFE MC2510

1,299.00

1.00

1,299.00 3,294.00

3,897.00 9,882.00

10,911.60 27,669.60

EstacinLocal
1 1 Monitor LCD Equipovideoconferencia Panasonic TCL32C3Y HDTVconconexinHDMIx2.Entrada a PC.USBx2. 48 sitios a 384 Kbps hasta 24sitios usanto2 Mbps por sitio.CalidaddevideoH.264,calidaddeaudiode SCOPIA MCU12 14 KHz,72conexiones deaudiosimultneas y72 conexiones va streaming. Videoconferencia puntoa puntoIPdesde56 Kbps hasta 2Mbps.Interfacedeusuario VEGA X3BUNDLE customizable.IncluyeCDR,control remotoy micrfono. Procesador Intel Corei5,4GBRAM,HDMI,320GB Lenovo Thinkpad DiscoDuro Subtotal 1,000.00 40,000.00 1.00 1.10 1,000.00 44,000.00 44,000.00 6,350.00 1.10 6,985.00 6,985.00 1,250.00 1.00 1,250.00 53,235.00 1,250.00 53,235.00 19,558.00 3,500.00 149,058.00 123,200.00 1,000.00 2,800.00

Accesorios videoconferencia

PC

TOTAL

250,872.00

702,441.60