Filiación: Paciente de sexo masculino de 52 años de edad que responde al

nombre de Prudencio Valda Cueto, natural de sucre y con residencia en la

misma, estado civil: casado, Ocupación: Auditor Cesante con empleo
esporádico.

1. Motivo de Consulta

• Astenia, adinamia e hiporexia.

• Malestar general

• Estado nauseoso.

• Disnea CD II

• Aumento de volumen en miembros inferiores

• Ictericia

• Distención abdominal

• Perdida de peso en dos meses de 7 kilos, en dos semanas 4

kilos.

• Coleria.

2. Enfermedad Actual

Paciente refiere cuadro clínico que inicia aproximadamente hace dos

meses y medio con ictericia en piel y escleras en dos días, por lo que
consulta con el medico, se le solicitan laboratorios aparentemente las
bilirrubinas estaban elevadas, se le realizan ecografías y reportaba
ascitis se le sugiere internación la cual es rechazada es medicado con
DEXTROTON y EPIRONOLACTONA FLAVO CKD (Refiere prurito
además) y otro medicamento que no recuerda, a los 10 dias la
sintomatología disminuye, es reevaluado por personal medico quien
le indica que debía continuar con tratamiento anterior, sin embargo
refiere perdida de pero, mayor debilidad, disminuye distención
abdominal y aumento de miembros inferiores.

Estado nauseoso en remisión, diarrea clase II estacionaria y coluria

persistente.

Realizan consulta 01/08/09 es medicado con solución parenteral sin

referir mejoría, al alta de emergencia del hospital UNI.

Sin embargo a pesar de estar con tratamiento aumento la SIGNO-

SINTOMATOLOGÍA motivo por que realiza consulta el dia de hoy,
valorado en emergencia donde se inicia internación en sala de MI.
3. Antecedentes Personales. Paciente producto de parto eutosico
hospitalario, con esquema de vacunación aparentemente completo,
desarrollo psicomotor adecuado para su edad

• Alimentación: Dieta variada desde hace dos meses y medio

atrás el apetito disminuye considerablemente. Con restricción
de alimentos grasos.

• Alergias no refiere presentar ninguna.

• Diuresis_ 3-4 veces al día, los dos meses últimos colurico.

• Catarsis: una ves al día, actualmente es escasa cantidad

• Fuma: Ocasionalmente

• Bebe: desde sus 25 años refiere ingerir bebidas alcohólicas,

semanalmente durante 20 años, 5 años atrás mayor aumento
de la frecuencia diaria aparentemente.

• No Mastica coca.

• Ciclo circadiano de sueño

4. Antecedentes Patológicos. paciente refiere haber presentado perdida

de peso progresiva por la perdida de un hijo hace 30 años atrás de
forma súbita aparentemente seguido a cuadro depresivo, y en su
juventud refiriendo únicamente episodios esporádicos de EDAS e IRAs
que no necesitaron internación hospitalaria.

5. Antecedentes Patológicos Familiares. Paciente no refiere indicar

antecedentes familiares patológicos de importancia refiriendo
únicamente que sus padres murieron de causas desconocidas, y que
sus hijos hasta la fecha son aparentemente sanos.

1. Examen físico General. Paciente en posición decúbito dorsal activo

indiferente, facies: disneica descompuesta por componente orgánico
y psicológico, piel normotermica, mucosas francamente ictéricas
levemente secas, tejido muscular eutonico, eutrofico, sistema
 ostearticular móvil bien conformado, ganglios linfáticos sin
adenopatías palpable.

2. Examen físico Regional. Cabeza cráneo normocefalo, cuero cabelludo

con presencia de cabellos bien implantados y moderadamente
distribuidos, Oídos: CAE permeable, frente mediana, Ojos: con
apertura palpebral espontanea, escleras ictéricas, pupilas isocoricas
fotoreactivas escleras y mucosa bulbar y tarsal ictérica.

Nariz: Fosas nasales permeables.

Boca: mediana, lengua ictérica, mucosa oral y paladar ictéricos y

secos.

Cuello: corto ingurgitación yugular bilateral grado 2.

Torax:

- Reg Anterior:

o Inspección: Simétrico.

o Percusión: Sonoridad y matidez conservada.

o Palpación

o Auscultación: Ruidos cardiacos hipofonéticos

o R1 y R2: Tono, timbre e intensidad disminuidos

o R3 y R4: No

o S1 y S2: Libres Aparentemente.

o FC: 64 Latidos x min.

- Reg. Posterior:

o Inspección: Simétrico.

o Percusión: Presencia de Submatides poco perceptible

en base de ambos campos pulmonares

o Palpación: disminución leve de la entrada de aire a

nivel de la base.

o Auscultación: Presencia de estertores húmedo

subcritantes de pequeña burbuja en ambos campos
pulmonares.

Abdomen:

- Inspección: en OBUS, se aprecian laceraciones múltiples

producto aparente de rascado producto de intenso prurito
que presento días atrás, evidentemente además de
circulación colateral suplementaria.
 - Percusión: Sonoridad y matidez conservadas.

- Palpación: Dolorosa a la palpación se palpa el reborde

hepático a 3 travesees de dedo por debajo de parrilla
derecha.

- Auscultación: ruidos hidroaereos hipofónicos, peristaltismo

normoactivo.

Región Lumbar: Giordano negativo Guyon sin particularidad

Extremidades: extremidad inferior con edema bilateral grado I Godett

(++)

Genitales: Distribución pilosa sin particularidad.

3. Examen Neurológico Básico: Paciente orientado en tiempo, persona y

espacio, sin foco motor ni sensitivo reflejos osteotendonos
conservados, pupilas isocoricas fotoreactivas, Glaqow 15/15

4. Diagnostico: Insuficiencia Hepática Crónica Secundaria a cirrosis

alcohólica nutricional complicada con hipotensión portal, ascítico
edematoso Child Pujh