Seccion 5

Valores de referencia de laboratorio.
Interpretacin analtica de urgencias
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SECCIN 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN MEDICINA DE URGENCIAS

5.1 Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias
B. Coll-Vinent Puig, M.A. Galicia Paredes, J.L. Bedini Chesa
realizan habitualmente en los servicios de urgencias por la relativa sencillez de la tcnica y porque aportan informacin relevante acerca del estado del paciente. A lo largo del captulo se explican las indicaciones ms habituales para la solicitud de las analticas, su interpretacin clnica y algunas causas de las diferentes alteraciones. En la Tabla 1 se recogen los valores y las unidades de medida de los principales parmetros analticos utilizados en el laboratorio de urgencias. HEMATIMETRA El hemograma es un anlisis de sangre en el que se mide, en global y en porcentajes, los tres tipos bsicos de clulas que contiene la sangre, las denominadas series celulares sanguneas: serie roja o eritrocitaria, serie blanca o leucocitaria y serie plaquetaria. Las indicaciones de un hemograma urgente son muy variadas. En multitud de procesos (infecciones, sospecha de anemias, hemorragias) nos ser de utilidad comprobar la normalidad o anormalidad de los valores de esta exploracin complementaria. Serie roja o eritrocitaria
INTRODUCCIN En la actividad diaria en un servicio de urgencias, las pruebas de laboratorio, junto con la radiografa simple y el electrocardiograma, constituyen el arsenal fundamental de pruebas complementarias en las que apoyarnos para llegar a un diagnstico rpido y correcto. Su solicitud e interpretacin deben estar basadas en la historia clnica y en la exploracin fsica del paciente. Sin embargo, es importante tener en cuenta las limitaciones de la aportacin de tales pruebas en el diagnstico de pacientes con patologa urgente. En primer lugar, estos pacientes a menudo precisan de una actuacin teraputica inmediata que no permite esperar los resultados de las pruebas de laboratorio solicitadas. En segundo lugar, deben tenerse en cuenta las limitaciones tcnicas de las pruebas de laboratorio. Por ello, estas pruebas nunca podrn sustituir un juicio clnico en un paciente de urgencias. Aunque cada laboratorio dispone de un catlogo distinto de pruebas urgentes de laboratorio, algunas de ellas se
TABLA 1. VALORES NORMALES DEL LABORATORIO DE URGENCIAS*
Parmetro
Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM HCM CCMH Plaquetas Leucocitos Neutrfilos Linfocitos Monolitos Eosinfilos Basfilos Reticulocitos Glucosa Urea BUN Creatinina cTroponina T
Hemates o eritrocitos La cifra normal oscila entre 4,5 * 1012/L y 5,5 * 1012/L en los varones, y entre 4 * 106/L y 5 * 106/L en las mujeres. Cifras menores son sugestivas de anemia y cifras superiores, de
Intervalo referencia/Unidades
3,90-5,50 x 10 /L 120-170 g/L 36-51% 80,0-100 fL 26,7-33,3 pg 310-350 g/L 125-350 x 109/L 4,00-11,00 x 109/L 45-75% (2,5-7,0 x 109/L) 17-55% (0,9-5,5 x 109/L) 2,0-10,0% (0,1-1 x 109/L) 0-5% (0,0-0,5 x 109/L) 0-2% (0,0-0,2 x 109/L) 0,5-1,5% (25-75 x 109/L) 65-110 mg/dL 11-54 mg/dL 8-25 mg/dL 0,3-1,3 mg/dL < 0,01 g/L
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Parmetro
Sodio Potasio Magnesio Calcio Calcio inico PCR PCT GOT (AST) GPT (ALT) GGT Amilasa Lipasa Bilirrubina total Fosfatasa alcalina cido lctico T. protrombina T. tromboplastina Dmero D cTroponina I
Intervalo referencia/unidades
135-145 mEq/L 3,5-4,5 mEq/L 1,5-2 mEq/L 8,5-10,5 mg/dL 4,5-5,5 mg/dL < 3 mg/L < 0,5 ng/mL 5-40 UI/L 5-40 UI/L 5-40 UI/L 20-104 UI/L 13-60 UI/L 0,2-1,2 mg/dL 90-290 UI/L 4.5-20 mg/dL 80-100% 25-33 seg < 500 ng/mL < 0,05 g/L
*Estos valores pueden variar segn el mtodo utilizado y la firma comercial.
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Exploraciones complementarias en medicina de urgencias
TABLA 2. CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

Normoctica-normocrmica Microctica-hipocrmica Macrocticas
Hemorragia aguda Hemlisis Ferropenia Talasemia Megaloblsticas EPOC Alcoholismo Hepatopatas
ndice < 3 ndice < 2
Normoctica-normocrmica Micro o macroctica Hemolisis-hemorragia
Hipoproliferativa Trastorno de maduracin
Aplasia/infiltracin medular Sideroblstica Enfermedad renal Enfermedades crnicas
FIGURA 1. VALORACIN INICIAL DE LAS ANEMIAS, SEGN EL NDICE RETICULOCITARIO.
poliglobulia, aunque hay excepciones como la talasemia minor, en la que se objetiva un nmero de hemates superior al normal con una hemoglobina normal. Morfologa eritrocitaria. El estudio de la morfologa de los hemates es til para detectar algunas enfermedades en las que las anomalas en la morfologa eritrocitaria son caractersticas: poiquilocitosis (desigualdad en la forma, caracterstica de las anemias hipocromas, la mielofibrosis o el cncer metastsico), esferocitosis (hemates esfricos caractersticos de la anemia hemoltica constitucional), drepanocitosis (hemates en forma de semiluna, tpicos de la anemia de clulas falciformes)... Sin embargo, conocer estas alteraciones suele ser de poca utilidad en las urgencias. Volumen corpuscular medio (VCM). Hemoglobina corpuscular media (HCM). El VCM permite clasificar las anemias en macrocticas (VCM > 97 fL), normocticas (VCM entre 83 y 97 fL) y microcticas (VCM < 83 fL). La HCM expresa el contenido en hemoglobina promedio de cada hemate. Los hemates con HCM disminuida (HCM < 29 pg) se denominan hipocrmicos. La valoracin de ambos valores de modo conjunto permite una clasificacin morfolgica de las anemias (Tabla 2).
Reticulocitos Son hemates jvenes, que conservan organelas citoplasmticas. Su nmero oscila entre 0,5-1,5% (25-75 x 109/L). En los casos de anemia, dado que su porcentaje puede verse alterado por las variaciones del nmero de hemates maduros, es mejor calcular la cifra corregida mediante la siguiente frmula:
Reticulocitos corregidos (%) = Recuento (%) x hematocrito del paciente Hematocrito normal
Aumentan en los estados hiperregenerativos, siempre que exista una buena respuesta hematopoytica, como las anemias hemorrgicas y las anemias hemolticas. En el estudio inicial de una anemia en el Servicio de Urgencias se emplea el hemograma y el ndice reticulocitario (nmero de reticulocitos por cada 1.000 hemates) para clasificarla como hipoproliferativa, por transtorno de maduracin, o hemoltica/hemorrgica, y as orientar el diagnstico diferencial posterior (Figura 1). Serie blanca o leucocitaria
Hemoglobina El aumento o la disminucin de la concentracin de hemoglobina estn determinados por las mismas causas que aumentan o disminuyen la masa eritrocitaria. La concentracin de hemoglobina es el parmetro que se utiliza para la definicin de anemia y para determinar la necesidad de transfusin sangunea, por ser el valor que mejor indica el grado de oxigenacin tisular. Se considera que existe anemia cuando los valores de Hb son < 110 g/L en nios hasta 6 aos, < 120 g/L en nios de 6 a 14 aos y en mujeres adultas y < 13 g/L en varones adultos. Hematocrito El hematocrito representa el porcentaje de la masa eritrocitaria respecto al volumen total de sangre. Desciende en las anemias y en los estados de hemodilucin, y aumenta en las poliglobulias y en los estados de hemoconcentracin. Ofrece una informacin muy similar a la de la hemoglobina. Debe tenerse en cuenta que en una hemorragia aguda el resultado puede ser falsamente normal debido a la hemoconcentracin. Un hematocrito alto sugiere poliglobulia, muy frecuente en los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas, pero tambin puede ser debido a una hemoconcentracin en caso de deshidratacin.
Leucocitos Se dividen en dos grandes grupos: leucocitos polinucleados (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y leucocitos mononucleados (linfocitos y monocitos). La expresin porcentual de todos ellos se denomina frmula leucocitaria. Se denomina desviacin a la izquierda a la aparicin en sangre perifrica de formas inmaduras de neutrfilos (cayados o en banda), en un porcentaje mayor del 5% del total de leucocitos. Es ms frecuente observarla en los procesos infecciosos. Las principales causas de alteraciones cuantitativas de los diferentes tipos de leucocitos, tanto por exceso como por defecto, se reflejan en la Tabla 3.
Serie plaquetar
Trombocitos o plaquetas El nmero de plaquetas es muy variable segn el individuo y la circunstancia clnica. Se consideran normales valores de 125 a 350 x 109/L. Las alteraciones del nmero y la funcin de las plaquetas pueden provocar problemas hemorrgicos. Las hemorragias espontneas son raras con un recuento plaquetario superior a 20 x 109/L. Se sospecha una alteracin de la funcin plaquetaria ante el hallazgo de dificultad en la coagulacin con recuento plaquetario normal. En la Tabla 4 se exponen las causas ms frecuentes de alteraciones del nmero o la funcin plaquetarias.
Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias
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TABLA 3. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS LEUCOCITOS

Fisiolgicas
Neutrofilia Ejercicio fsico Embarazo Estrs
Infecciosas
Bacterias: cocos Vricas: rabia, poliomielitis Leptospirosis Borreliosis Rickettsiosis Bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis Virus: hepatitis, gripe Protozoos: paludismo
No infecciosas
Hemopatas: leucemia, hemlisis, policitemia Neoplasias Enfermedades inflamatorias Quemados Frmacos Hemopatas: aplasia/infiltracin medular Endocrinopatas: hipertiroidismo Enfermedades sistmicas: lupus, Sjgren, esclerodermia Neoplasias Hiperesplenismo Hemopatas: Leucemia linfoblstica aguda Leucemia linfoide crnica Linfoma Endocrinopatas: hipertiroidismo Txicos: citostticos, irradiaciones Linfomas, Hodgkin Hemopatas: Hodgkin, leucemias monocticas Enfermedad del colgeno Enfermedades autoinmunes Enfermedad del colgeno Hipersensibilidad Txicos Neoplasias
Neutropenia
Constitucional
Linfocitosis
Nios y jvenes
Bacterias: fiebre tifoidea, brucelosis, TBC Virus: hepatitis, gripe, CMV, varicela, mononucleosis Toxoplasmosis
Linfopenia Monocitosis
Tuberculosis SIDA Bacterias: brucelosis, TBC, sfilis Virus: sarampin, varicela, CMV Tripanosomas, paludismo Ejercicio fsico Estrs Embarazo Menstruacin Helmintiasis Micosis Protozoos
Eosinofilia
TABLA 4. ALTERACIONES DEL NMERO Y LA FUNCIN PLAQUETARIAS

Trombocitopenia
Defectos de produccin: Lesin medular: frmacos irradiacin Aplasia medular Invasin medular: fibrosis Secuestro: esplenomegalia Aumento de destruccin: Frmacos: quimioterapia, etanol, heparina Enfermedades autoinmunes Coagulacin intravascular diseminada Prpura trombtica trombocitopnica
Trombocitosis
Primaria: trombocitemia Secundaria: Hemorragia grave Tumores malignos Enfermedades inflamatorias crnicas Frmacos: vincristina
Trastornos de la funcin
Frmacos: AAS, AINES, dipiridamol, heparina, penicilinas Uremia Cirrosis Disproteinemias Trastornos mieloproliferativos Enfermedad de von Willebrand Circulacin extracorprea
BIOQUMICA Los parmetros de bioqumica sangunea informan sobre el estado hidroelectroltico o metablico del organismo, de la funcin de algunos rganos (hgado, rin, pncreas), o de lesiones en otros (miocardio). Los valores normales dependen del mtodo analtico, por lo que puede haber algunas variaciones de un centro a otro. Glucemia La determinacin de la glucemia capilar mediante tira reactiva y su posterior cuantificacin plasmtica si el resultado est alterado, es un parmetro muy til ante una gran cantidad de situaciones urgentes. Los valores normales en sangre capilar oscilan entre 60 y 95 mg/dL, aunque son orientativos puesto que dependen del mtodo y la firma utilizados (en sangre capilar) y suelen tener buena correlacin con la glicemia medida en suero (65-110 mg/dL). Algunas de las situaciones que obligan a conocer la glucemia son:
Sntomas de diabetes. Sospecha de descompensacin diabtica (a efectos prcticos, cualquier urgencia en un diabtico conocido). Coma. Crisis epilptica. Agitacin o alteracin del comportamiento. Focalidad neurolgica. Tambin tiene inters la medicin de la concentracin de glucosa en lquidos biolgicos, como el cefalorraqudeo, para orientar sobre la etiologa de la meningitis, o el pleural, para orientar sobre la etiologa del derrame. En estos casos hay que tener en cuenta la influencia de la concentracin de glucosa plasmtica en la de los lquidos biolgicos. Creatinina La creatinina es producto del catabolismo muscular. Tiene eliminacin renal sin reabsorcin en el tbulo distal, y su concentracin plasmtica no se modifica con el ejercicio ni
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con el catabolismo proteico, por lo que es un parmetro muy indicado para el control de la funcin renal. Aumento de creatinina: insuficiencia renal, rabdomiolisis, traumatismos Disminucin de creatinina: disminucin de masa muscular, hipoproteinemia. Urea La urea es el producto final del catabolismo de las protenas en el hgado. Tiene eliminacin fundamentalmente renal, por lo que su determinacin sirve para controlar la funcin renal. Presenta mayor sensibilidad diagnstica que la concentracin de creatinina en suero o plasma, pero menor especificidad, puesto que la concentracin de urea puede elevarse tambin en otras situaciones, como la hemorragia gastrointestinal y la deshidratacin. Algunos laboratorios determinan el BUN (nitrgeno ureico en sangre), que representa la cantidad de amoniaco producido por el catabolismo de la urea. Su significacin clnica es similar. Uremia elevada: cualquier proceso que disminuya el filtrado glomerular o el volumen circulante, o aumente el catabolismo proteico (insuficiencia renal, hemorragia digestiva, aumento de aporte proteico en la dieta...). Uremia disminuida: en situaciones de aporte insuficiente o aumento de la eliminacin renal (dieta hipoproteica, insuficiencia heptica, potomana...). Sodio Es el principal catin extracelular, y el mayor responsable del volumen y de la osmolaridad extracelulares. Las variaciones en su concentracin plasmtica, por exceso o por defecto y, sobre todo, la velocidad de instauracin de dichas variaciones, provocan diferentes signos y sntomas, cuyos diagnstico y tratamiento sern analizados en otros captulos de este libro. Diferentes situaciones clnicas obligan a conocer la natremia: Alteracin del nivel de conciencia o del comportamiento. Crisis comiciales. Descompensaciones diabticas hiperglucmicas. Deshidratacin. Potasio Es el principal catin intracelular, presente sobre todo en el msculo esqueltico y en el miocrdico, con un papel fundamental en la excitabilidad muscular. Las manifestaciones clnicas de las alteraciones de la potasemia dependen tanto de su magnitud como de la velocidad de instauracin. Se debe determinar el nivel plasmtico de potasio ante todo paciente con: Insuficiencia renal. Trastornos electrocardiogrficos. Descompensacin diabtica hiperglucmica. Alteraciones del equilibrio cido-base. Debilidad o parlisis musculares. leo paraltico.
Magnesio El magnesio es un catin intracelular, unido en su mayor parte al ATP, que interviene en la contraccin muscular esqueltica y la cardiaca. Las alteraciones en la magnesemia suelen ser resultado del trastorno del manejo renal o intestinal del magnesio, y sus sntomas ms frecuentes son: Hipomagnesemia (diurticos tiazdicos, alcohol, malabsorcin, vmitos o diarreas): astenia, mioclonas, alteraciones de conciencia, sndromes confusionales, crisis comiciales, arritmias ventriculares. Hipermagnesemia (en insuficiencia renal con aporte exgeno de magnesio, como anticidos o laxantes): hiporreflexia, parlisis musculares, bloqueos cardiacos. La determinacin de la magnesemia en urgencias puede ser til en determinadas situaciones en las que su alteracin pueda ser un factor concomitante que dificulte la respuesta habitual al tratamiento convencional como, por ejemplo: Alteraciones de conducta. Crisis comiciales ( particularmente en alcohlicos o desnutridos). Arritmias ventriculares (sobre cardiopata isqumica o tratamiento con digital). Cetoacidosis diabtica y coma hipoerosmolar. Calcio Es al catin ms abundante del organismo, necesario para multitud de funciones fisiolgicas (contraccin muscular, osteognesis, coagulacin). La determinacin ms interesante desde el punto de vista de las situaciones urgentes es la del calcio inico, ya que es la fraccin fisiolgicamente activa y no depende de la concentracin de protenas plasmticas. Las causas etiolgicas y las manifestaciones clnicas de las hipo e hipercalcemias sern reflejadas en el captulo correspondiente. Las indicaciones ms habituales para la determinacin de la calcemia en urgencias son: Calambres y/o debilidad muscular. Tetania. Alteraciones de conciencia o sndromes confusionales. Alteraciones electrocardiogrficas. Neoplasias (carcinoma pulmonar, renal o mamario, mielomas). Protena C reactiva. Procalcitonina La protena C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) son dos marcadores que ayudan a distinguir la infeccin bacteriana de otras causas de fiebre. Los niveles altos orientan hacia la existencia de una infeccin bacteriana, y su monitorizacin es til como control evolutivo, as como para el control de riesgo de infeccin sistmica o sepsis (postciruga, inmunosupresin). Interpretacin de los valores de la PCR: PCR: < 3 mg/L: rango normal. 3-10 mg/L: procesos inflamatorios menores (tabaquismo, uremia, fatiga crnica, consumo de alcohol). > 20 mg/L: infecciones bacterianas. Interpretacin de los valores de PCT:
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PCT: < 0,5 ng/mL: sepsis improbable. 0,5-2 ng/mL: sepsis posible. > 10 ng/mL: alta probabilidad de sepsis grave y alto riesgo de fracaso multiorgnico. Transaminasas La aspartato-aminotransferasa (AST, ASAT o GOT) y la alanina-aminotransferasa (ALT, ALAT o GPT) son enzimas presentes en el interior de las clulas de diferentes rganos, cuya elevacin plasmtica indica lesin o necrosis. La AST se encuentra en las clulas miocrdicas, musculoesquelticas, renales, cerebrales y hepticas. La ALT se encuentra principalmente en el hepatocito, por lo que es ms especfica de lesin heptica. La determinacin de las transaminasas en urgencias tiene inters en caso de sospecha de ictericia, hepatitis, colangitis, sepsis, intoxicacin por agentes hepatotxicos, rabdomiolisis o patologa cardiaca (pericarditis, insuficiencia cardiaca). Amilasa y lipasa La amilasa y la lipasa son enzimas que hidrolizan carbohidratos polimricos y triglicridos, respectivamente. Su utilidad clnica reside en el diagnstico de enfermedades pancreticas, fundamentalmente la pancreatitis aguda. Deben solicitarse en los casos de dolor abdominal (fundamentalmente del hemiabdomen superior). No tienen valor pronstico ni de gravedad. En la pancreatitis aguda la amilasemia se eleva a las 23 horas del inicio del cuadro inflamatorio, alcanzando el pico mximo a las 24-36 horas, y normalizndose a los 35 das. La lipasemia comienza a elevarse a las 4-6 horas del inicio del cuadro, alcanzando el pico a las 24 horas y normalizndose a los 7-14 das. Tambin tiene inters la medicin de la concentracin de amilasa en lquidos asctico y pleural para descartar su origen pancretico. En la Tabla 5 se recogen algunas causas de hiperamilasemia e hiperlipasemia. Bilirrubina Pigmento producto de la degradacin del grupo hemo. Se transporta unida a la albmina (bilirrubina indirecta), conjugndose en el hgado a bilirrubina directa o soluble, que se excreta por la bilis al intestino. All se convierte en urobilingeno, que se elimina por las heces. Se debe determinar la bilirrubinemia de urgencias a todo paciente con ictericia, para confirmar los niveles aumentados y filiar el tipo (directa, indirecta, mixta). Hiperbilirrubinemia indirecta: hemlisis, sepsis, insuficiencia cardiaca, rifampicina. Hiperbilirrubinemia directa: hepatitis, cirrosis, colestasis intra o extraheptica, anticonceptivos. Fosfatasa alcalina La fosfatasa alcalina que se encuentra en el suero procede normalmente de hueso o de hgado. Su aumento puede deberse a causas Fisiolgicas: crecimiento seo, embarazo.
TABLA 5. CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E HIPERLIPASEMIA

Hiperamilasemia
Enfermedades pancreticas Enfermedades digestivas no pancreticas Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Perforacin de vscera Isquemia intestinal Hepatitis Traumatismo abdominal Apendicitis Patologa biliar (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis)
Hiperlipasemia
Pancreatitis aguda Pancreatitis crnica Cncer de pncreas Isquemia intestinal Hepatitis Patologa biliar (colecistitis, coledocolitiasis, colangitis)
Tumores Frmacos
Cncer ovrico, mama, pulmn Codena Morfina Corticoides Anticonceptivos orales Tiazidas Insuficiencia renal grave Quemados Intoxicacin por CO Enolismo Cetoacidosis diabtica Codena Morfina Colinrgicos
Otros
Enolismo Cetoacidosis diabtica Infeccin por VIH
Patolgicas: osteopata (enfermedad de Paget), hepatopata (lesin ocupante de espacio, hepatitis colestsica), enfermedades hematolgicas (Hodgkin). Creatinkinasa La creatinkinasa (CK) es una enzima presente en el msculo estriado, en el miocardio y en el cerebro. Es un dmero compuesto por dos subunidades, M y B, cuya proporcin vara segn el tejido considerado: en el msculo esqueltico el 96% de la CK es MM, en el cerebro el 90% de la CK es BB, y en el miocardio hay MM y MB, esta ltima en una proporcin < 6% del total. En medicina de urgencias, est indicada la determinacin de CK ante las siguientes situaciones: Sospecha de rabdomilisis: golpe de calor, sndrome neurolptico maligno, traumatismos... Dao miocrdico (vase ms adelante). En otras situaciones en las que la CK puede elevarse, la determinacin de este parmetro es poco relevante en el diagnstico y puede ocasionar confusin: inyeccin intramuscular, ciruga reciente, puerperio, encefalitis, accidente vascular cerebral. Acido lctico El cido lctico (en adelante AL) es una substancia derivada del metabolismo del piruvato. En condiciones normales el piruvato se metaboliza a acetil-CoA en la mitocondria por el ciclo de Krebbs. Sin embargo, en condiciones de hipoxia tisular el metabolismo del piruvato produce AL (va anaerobia). La utilidad fundamental de la determinacin del AL es la valoracin de riesgo en pacientes graves. Su determinacin ha demostrado valor pronstico de gravedad y de riesgo de muerte, y su monitorizacin en unidades de cuidados inten-
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sivos es una alternativa no cruenta a la medicin de otros parmetros hemodinmicos (gasto cardiaco, presin arterial media, presin venosa central). La concentracin de AL en personas sanas es menor de 1,5 mmol/L. El aumento de los niveles puede ocurrir en presencia o ausencia de acidosis metablica. Llamaremos hiperlactacidemia al aumento de AL sin acidosis metablica, y acidosis lctica al aumento de AL con alteracin del equilibrio cido-base (pH < 7,35, HCO3- < 20 mEq/L, EB < -6). Por lo tanto deber descartarse la acidosis lctica en las acidosis metablicas, concretamente en las acidosis con hiato aninico elevado (vase Trastornos del equilibrio cidobase en Gasometra arterial) El AL puede determinarse tambin en el LCR. Se encuentra elevado en las meningitis bacterianas y fngicas, y es normal en las vricas. Marcadores de dao miocrdico La lesin de los miocitos del miocardio provoca la liberacin de enzimas y macromolculas al torrente sanguneo, que pueden detectarse en sangre a las pocas horas de la lesin, y se consideran marcadores de dao miocrdico (MDM). La elevacin de estos marcadores en sangre es de importancia diagnstica y pronstica en la evaluacin del sndrome coronario agudo (SCA), puesto que sirven tanto para el diagnstico de infarto agudo de miocardio (IAM) como para valorar la extensin de la necrosis miocrdica en el infarto, la estratificacin del riesgo en la angina de pecho y sirven como medida indirecta de la reperfusin coronaria tras un tratamiento de reperfusin. Los principales MDM son las troponinas, la fraccin MB de la ceatinkinasa (CK) y la mioglobina.
Troponinas Actualmente se consideran el mejor MDM disponible. Son protenas reguladoras implicadas en la interaccin entre la actina y la miosina. Existen dos subtipos de troponina, la troponina T (TnT) y la troponina I (TnI). Sus formas cardiacas (cTnT y cTnI) son la expresin de genes especficos y, por tanto, son prcticamente exclusivas del tejido miocrdico, y tienen una alta especificidad y sensibilidad para la deteccin del dao miocrdico. Los dos subtipos proporcionan una informacin clnica similar, excepto en los pacientes con insuficiencia renal, en los cuales la cTnT suele estar ms elevada y puede dificultar la interpretacin de los resultados La elevacin de las troponinas en plasma comienza a partir de las 2-4 horas del inicio de los sntomas. A las 4 horas estn elevadas en el 80% de los infartos de miocardio. La elevacin persiste durante das (cTnI 5-10 das, cTnT 5-14 das). Las reelevaciones y los patrones de aumento son la mejor manera de determinar si un evento determinado es agudo o si la elevacin es secundaria a un evento previo o es crnica.
Indicaciones Las cTn son marcadores tiles tanto para el diagnstico de dao miocrdico como para proporcionar informacin pronstica. La determinacin de los MDM est indicada fun-
damentalmente en la evaluacin de pacientes en los que el dolor torcico no traumtico es el sntoma principal o un sntoma relevante. El objetivo de la determinacin de estos marcadores es confirmar o descartar la presencia de un dao miocrdico, fundamentalmente en el contexto de un sndrome coronario agudo (SCA). Concretamente, las indicaciones de la determinacin de los MDM son las siguientes: Dolor torcico agudo no traumtico de origen no claro, para descartar la isquemia coronaria. SCA con elevacin del segmento ST. En este caso los MDM no tienen un valor diagnstico, puesto que el ECG ya confirma la existencia del IAM y se deben instaurar las medidas teraputicas oportunas sin esperar los resultados analticos. El papel de los MDM es pronstico, puesto que los pacientes con elevacin de troponinas al ingreso tienen mayor riesgo de eventos desfavorables a corto y largo plazos y menor tasa de revascularizacin independientemente del mtodo utilizado. Se recomienda la determinacin de troponionas al ingreso, cada 8-12 horas las primeras 24 horas y cada 24 horas las primeras 72 horas. La medida del infarto se puede estimar sobre el valor de las cTn a las 72 horas, especialmente de la cTnT. SCA con ECG que muestre descenso del segmento ST o T negativa. La presencia de troponinas elevadas identifica a un subgrupo de pacientes de alto riesgo (mayor probabilidad de encontrar hallazgos en la coronariografa y mayor nmero de episodios isqumicos en el ao siguiente). Estos pacientes se benefician del tratamiento con heparina de bajo peso molecular e inhibidores de los receptores IIb/IIa. Sospecha de SCA con ECG normal o no diagnstico. La utilidad de los marcadores es identificar la presencia de dao miocrdico cuando el ECG no es ilustrativo porque es normal o porque las alteraciones que presenta no son valorables (alteraciones ya conocidas, bloqueo de rama izquierda) Sospecha clnica de pericarditis aguda. Permite descartar miopericarditis. Insuficiencia cardiaca aguda. Son orientativas del dao miocrdico, y pueden ser tiles para reforzar la orientacin diagnstica y pronstica, especialmente en un primer episodio en ausencia de cardiopata conocida. En ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto. Taquiarritmias sostenidas. Tambin en estos casos, y en ausencia de SCA, la elevacin de troponinas suele ser menor y se resuelve en un periodo de tiempo ms corto. Contusiones torcicas graves.
Interpretacin de los resultados En condiciones normales la troponina es prcticamente indetectable en sangre (cTnI < 0,05 g/L y cTnT < 0,01 g/L). Por tanto, cualquier elevacin es patolgica. Los valores de troponina dependen del mtodo y de la firma del reactivo y del tipo de troponina. Por ello, para el diagnstico de SCA, se recomienda la determinacin seriada de troponinas e interpretar los resultados de acuerdo con los valores de referencia de cada laboratorio (percentil 99 de la poblacin normal y 10% coeficiente de variabilidad). En la poblacin general
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TABLA 6. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN LA DETERMINACIN DE TROPONINAS

Cardiacas
Insuficiencia cardiaca Hipertrofia del ventrculo izquierdo Tromboembolismo pulmonar (sobrecarga del VD) Taquiarritmias Estenosis artica grave Miocarditis Contusin cardiaca Rechazo del trasplante cardiaco Tratamiento con antraciclinas Ejercicio fsico muy intenso
TABLA 7. CAUSAS DE ELEVACIN DEL BNP

Embolia pulmonar Hipertensin pulmonar Disfuncin ventricular derecha o izquierda Hipertrofia ventricular izquierda Enfermedades cardiacas congnitas Enfermedades respiratorias crnicas Infarto agudo de miocardio sin depresin de la funcin ventricular izquierda Tratamiento hormonal sustitutivo Sepsis Sobrecarga de volumen sin depresin de la funcin ventricular izquierda (insufciencia renal, cirrosis, sobrecarga en la administracin de lquidos)
No cardiacas
Insuficiencia renal Diseccin de aorta Exacerbacin de una EPOC grave Ictus Hemorragia subaracnoidea Aumento de anticuerpos anti IgM Artefactos
existe una franja de valores que aun siendo elevados tienen un dudoso significado diagnstico y pronstico. Las troponinas, a pesar de ser los marcadores ms especficos, tambin pueden elevarse en situaciones distintas al SCA, algunas de las cuales ya se han comentado. Este hecho puede ocasionar interpretaciones errneas (Tabla 6), por lo que se debe insistir en el hecho de que la interpretacin de los resultados debe hacerse en concordancia con la clnica y los resultados de otras exploraciones complementarias. En estos casos la elevacin suele ser menor y menos duradera. En los pacientes con insuficiencia renal, las troponinas, especialmente la cTnT, pueden estar elevadas en pacientes asintomticos y en ausencia de cardiopata isqumica aguda. Se desconoce la causa de esta elevacin. Se han postulado distintos mecanismos (hipertrofia ventricular, disfuncin endotelial, fugas de troponina citoslica libre a travs de la membrana citoplasmtica, hipo o hipertensin intradilisis). En estos pacientes se recomienda la utilizacin de la TnI. Sin embargo, en pacientes con SCA, una elevacin de las troponinas debe ser interpretada como si no existiera la insuficiencia renal.
La determinacin simultnea de CK-MB y troponinas es poco eficiente y clnicamente no ofrece ventajas.
Mioglobina Es el marcador serolgico que se eleva ms precozmente en presencia de dao miocrdico, pero es muy inespecfico, por lo que su uso en la prctica asistencial est muy limitado. Su valor se normaliza a las 24 horas. Pptido natriurtico tipo B El pptido natriurtico tipo B (BNP) es un pptido de 32 aminocidos liberado por el miocardio en respuesta a la distensin miocrdica. Es sintetizado como prohormona (proBNP), que se descompone en dos molculas, una activa (BNP) y otra inactiva (NT-proBNP) en el miocardio. Las tres molculas pueden estar presentes en el miocardio y en el plasma. El NT-proBNP tiene una vida media ms larga que el BNP y parece ser un marcador ms sensible de disfuncin ventricular que el BNP. El BNP se produce tanto en las aurculas como en los ventrculos. El principal estmulo que controla su sntesis y liberacin es el estrs de la pared. Parece ser que el lugar principal de sntesis depende de la severidad y la causa de la cardiopata. El BNP no se almacena, por lo que su liberacin requiere un estmulo prolongado. En mltiples estudios se ha demostrado su sensibilidad y especificad para el diagnstico de la insuficiencia cardiaca. Tambin se ha demostrado su valor pronstico. En las urgencias hospitalarias el BNP es de utilidad diagnstica en la valoracin de pacientes con disnea aguda siempre que su valor no se interprete aisladamente sino conjuntamente con la historia clnica, el examen fsico, una radiografa de trax y un electrocardiograma. Debe tenerse en cuenta que los valores de BNP se elevan con la edad y pueden variar dependiendo del sexo del paciente, la comorbididad y los frmacos, por lo que la medida plasmtica del BNP no debe ser interpretada aisladamente sino en el contexto clnico del paciente. Adems, se debe tener en cuenta que el BNP tambin se eleva en otras situaciones clnicas en las que la disnea es un sntoma relevante (Tabla 7). Si el BNP es < a 100 pg/mL, la posibilidad de fallo cardiaco es muy baja, con un valor predictivo negativo del 90%. Si el BNP es > 500 pg/mL, la posibilidad de fallo cardiaco es muy alta, con un valor predictivo positivo del 90%.
CK y CK-MB La superioridad de las troponinas tanto para la valoracin del diagnstico como del pronstico en el SCA, ha motivado un progresivo desuso de las CK-MB como MDM. Sin embargo, siguen siendo tiles en el diagnstico de reinfarto y del infarto post-intervencin percutnea gracias a que su vida media ms corta permite detectar mejor la elevacin secundaria en los niveles de MDM. Para la deteccin del dao miocrdico se emplean la cantidad total de CK y la de la isoforma MB. sta se determina habitualmente cuando la CK total est elevada para orientar a un origen miocrdico frente a un origen esqueltico o cerebral. Sin embargo, esta prctica puede dar lugar a falsos negativos, puesto que en los pacientes ancianos con poca masa muscular las CK totales pueden no elevarse. Las CK comienzan a elevarse a las 4-6 horas del IAM (100% de los IAM a las 12 horas) y se normalizan a las 48-72 horas. Las cifras normales de CK-MB son < 25 UI/L. La proporcin respecto a la CK total, que tiene ms valor diagnstico, debe ser < 6%. Respecto a las troponinas, su tasa de falsos positivos es superior en caso de consumo reciente de cocana y en presencia de insuficiencia renal.
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Para NT-proBNP, valores de > 450 ng/L para menores de 50 aos y > 900 ng/L para de 50 aos son sensibles y especficos de fallo cardiaco. Si el valor es < 300 ng/L es muy improbable que exista fallo cardiaco, con un valor predictivo negativo del 99%. Si el BNP es de 100-500 pg/mL, se deben tener presentes otras posibilidades diagnsticas: disfuncin cardiaca estable, insuficiencia cardiaca derecha debida a cor pulmonale, embolismo pulmonar o insuficiencia renal. Ante pacientes con fallo cardiaco y valores de BNP normales o demasiado bajos para lo que cabra esperar se debe sospechar edema agudo de pulmn sbito (< 1-2 horas del comienzo de los sntomas), fallo cadiaco por sobrecarga aguda del ventrculo izquierdo (ej.: insuficiencia mitral aguda por rotura del msculo papilar) y obesidad (IMC > 30). Adems de su utilidad en el diagnstico de la disnea, la determinacin del BNP puede ayudar a determinar la severidad del fallo cardiaco y a decidir entre ingreso hospitalario, observacin o alta desde las urgencias hospitalarias, puesto que los pacientes con valores ms altos en el ingreso o en el alta evolucionan peor. En el SCA los pacientes con valores altos de BNP tienen peor pronstico aunque no queda claro si ello debe comportar un cambio de actitud. Valores elevados de BNP tambin implican peor pronstico en el accidente vascular cerebral, la apnea obstructiva del sueo, la diabetes, la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad coronaria estable. ESTUDIO DE LA COAGULACIN La coagulacin es un proceso que consiste en una serie de reacciones enzimticas, cuya finalidad es la transformacin del fibringeno en fibrina. A esta serie de reacciones se la conoce como cascada de la coagulacin, que clsicamente se separa en va extrnseca (activada por el factor hstico extrnseco a la sangre, proveniente del endotelio lesionado), y en va intrnseca (que se inicia por la activacin del factor XII). As la coagulacin puede resumirse en tres fenmenos: activacin de protrombina, formacin de trombina y formacin de fibrina. En el laboratorio de urgencias se realizan dos pruebas fundamentales que analizan las diferentes vas: el tiempo de protrombina (TP), que valora la va extrnseca, y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), que valora la va intrnseca. Adems se valora la formacin de fibrina mediante la determinacin del fibringeno o del tiempo de trombina. Tiempo de protrombina (TP) Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en presencia de tromboplastina, se coagula a una velocidad dependiente de la actividad de la protrombina (factor II), y de los factores V, VII, X y fibringeno. El resultado se expresa en segundos, aunque para su interpretacin se realiza un cociente entre el tiempo del paciente y el tiempo de control. En caso de utilizarse para el control de un tratamiento anticoagulante, el resultado se expresa en forma de razn internacional normalizada (INR), que representa la razn que se hubiera obtenido si la prueba se hubiera realizado con la tromboplastina de referencia humana de la OMS. De esta
manera se pueden comparar resultados entre diferentes laboratorios. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Su determinacin se basa en que el plasma citratado, en presencia de tromboplastina parcial (cefalina), coagula a una velocidad dependiente de la concentracin de todos los factores de la va intrnseca. Esta prueba es muy sensible a la presencia de heparina no fraccionada, y es la prueba utilizada para el control del tratamiento con este anticoagulante. El resultado se expresa en segundos, aunque para su interpretacin se realiza un cociente entre el tiempo del paciente y el tiempo de control. Dmero D Los dmeros-D son productos de degradacin de la fibrina detectados cuando existe un proceso de fibrinolisis posterior a una trombosis. Su determinacin sangunea es una tcnica muy til a la hora de excluir la presencia de una trombosis venosa profunda (TVP) o un tromboembolismo pulmonar (TEP), y actualmente se estn desarrollando test rpidos en lugar de atencin al paciente. En pacientes con sospecha de enfermedad tromboemblica venosa, el resultado negativo de dmero-D excluye dicho diagnstico, pero su positividad no es diagnstica. Tambin puede verse elevado en situaciones como infarto de miocardio, coagulacin intravascular diseminada, neumona, insuficiencia cardiaca, neoplasias, embarazo, traumatismo reciente o en pacientes sometidos a ciruga. Es importante tener en cuenta este hecho porque la determinacin indiscriminada de dmero-D puede ocasionar aumento de otras exploraciones (gammagrafa, angio-TAC, etc). ANLISIS TOXICOLGICO El anlisis toxicolgico permite cuantificar niveles de frmacos para monitorizacin de los mismos en caso de sospecha de sobredosificacin, y detectar de manera cuantitativa o cualitativa frmacos, drogas de abuso u otros txicos en caso de sospecha de intoxicacin. Segn la Asociacin Espaola de Toxicologa (AETOX), existen unas determinaciones analticas mnimas que deberan realizarse en los laboratorios de urgencias hospitalarias para cumplir con los criterios de calidad (Tabla 8). Entre los frmacos y txicos cuyo anlisis tiene utilidad en urgencias destacan los siguientes: Anticonvulsivantes Se incluyen fenitona, fenobarbital, carbamacepina y valproato. Es til conocer la concentracin de estos frmacos tanto para descartar una intoxicacin como para conocer si su dosis teraputica es adecuada. Antidepresivos tricclicos La intoxicacin por estos frmacos puede producir importantes efectos cardiovasculares y neurolgicos que requieren tratamiento urgente. Carboxihemoglobina La intoxicacin por monxido de carbono puede tener consecuencias graves de forma aguda, y tambin producir
Examen elemental de orina
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TABLA 8. DETERMINACIONES ANALTICAS DE LOS LABORATORIOS DE URGENCIAS

PARA CUMPLIR CON LOS CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE TOXICOLOGA
centracin en suero o plasma es til en el estudio de la alteracin del equilibrio cido-base.
(AETOX)
Disponibilidad mnima de analtica toxicolgica en funcin del nivel asistencial Anlisis cualitativos
Hospital de nivel I Anfetaminas Antidepresivos tricclicos Barbitricos Benzodiazepinas Cannabis Cocana metabolitos Metadona Opiceos
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Anlisis cuantitativos
Carboxihemoglobina Digoxina Etanol Litio Metahemoglobina Paracetamol
Hospital de nivel II
(aadir a las de nivel I)
Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Salicilato Teofilina Valproato sdico Colinesterasa
Hospital de nivel III (aadir

a las de nivel II)
Hospital de referencia toxicolgica (Hospitox)

(aadir a las de nivel III)
Fenciclidina Gama-hidroxi-butirato (GHB) Ketamina
Anatoxinas Cianuro Etilenglicol Metanol Paraquat
secuelas. El conocimiento de la fraccin de carboxihemoglobina, adems de confirmar la intoxicacin por este gas, orienta tambin sobre el tipo de tratamiento ms conveniente, ya que a partir de determinado valor se aconseja el empleo de la cmara hiperbrica. Digoxina La intoxicacin por digoxina es potencialmente grave y de manejo complicado. El conocimiento de la concentracin de digoxina, adems de detectar una posible intoxicacin, informa sobre si la dosis teraputica utilizada es la adecuada. Drogas de abuso Se incluyen cocana, anfetaminas y opiceos (orina) y etanol (sangre). Ion litio El cuadro clnico causado por la intoxicacin por ion litio puede ser difcil de reconocer y, cuando es grave, puede requerir un tratamiento muy agresivo, incluyendo hemodilisis repetidas. Paracetamol La intoxicacin por paracetamol produce graves alteraciones hepticas, que pueden evitarse aplicando su antdoto si se detecta de manera precoz. Salicilatos La intoxicacin por salicilatos es una causa importante de acidosis metablica, por lo que la medicin de su con-
5.2 Examen elemental de orina

B. Coll-Vinent Puig
El anlisis elemental de orina comprende el estudio de sus caractersticas macroscpicas, la realizacin de determinaciones bioqumicas y el estudio del sedimento urinario. Las indicaciones fundamentales en urgencias son confirmar un proceso infeccioso de las vas urinarias, la presencia de hematuria microscpica, evaluar trastornos metablicos u endocrinolgicos, y la deteccin de frmacos y drogas. Otras indi-
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TABLA 1. INDICACIONES DEL ANLISIS ELEMENTAL DE ORINA EN URGENCIAS

Tira reactiva cuantificacin de
Infeccin urinaria Clico renoureteral Dolor abdominal Hiperglucemia Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Ictericia Sndrome febril sin foco evidente Politraumatismo
Sedimento urinario y parmetros bioqumicos

Insuficiencia renal no conocida Sndrome nefrtico o nefrtico Politraumatismo con positividad para sangre en la tira reactiva Alteracin en las concentraciones sricas de sodio y potasio
caciones son raramente tiles en urgencias y todava menos valorables en una muestra puntual de orina (Tabla 1). El anlisis de orina en urgencias presenta algunas limitaciones respecto al anlisis elemental de orina en otras circunstancias clnicas puesto que no puede obtenerse en orina de 24 horas y en muchas ocasiones es difcil obtenerlo en las condiciones adecuadas. Sin embargo, para una valoracin correcta de la orina es importante que sta sea recogida en las mejores condiciones posibles: Idealmente debiera recogerse la muestra en la primera miccin del paciente desde que lo recibimos en las urgencias, puesto que as aumenta la posibilidad de detectar alteraciones, especialmente grmenes. La recogida debe ser en condiciones estriles. Hay cuatro mtodos posibles de recogida de orina: - Recogida diecta de la miccin tras la limpieza de genitales externos con agua y jabn seguida de la aplicacin de povidona yodada dejndola secar durante un minuto al menos, y desechando la primera parte de la miccin. En el varn, el prepucio debe ser retrado y en la mujer, deben separarse los labios vulvares para evitar la contaminacin de la orina con los productos vaginales. - Cateterizacin vesical (sondaje uretral). ste es el mtodo de eleccin cuando hay infeccin vaginal, retencin urinaria, en el periodo de menstruacin en la mujer, y cuando los resultados de la recogida directa son poco fiables. - Puncin suprapbica. A pesar de su alta fiabilidad, al ser un mtodo cruento slo se utiliza cuando la cateterizacin vesical no es posible o est contraindicada (rotura uretral). - Bolsa de orina. Es el mtodo utilizado habitualmente en nios. Se debe limpiar el perin con una solucin antisptica y posteriormente se aplica la bolsa. Con este mtodo el ndice de contaminacin fecal es elevado. El transporte de la muestra debe realizarse precozmente, ya que a las 2 horas las clulas y los cilindros se degradan y no se pueden identificar. Si se prev un transporte ms prolongado debe congelarse la muestra. Estudio de las caractersticas macroscpicas
Poliuria: diuresis > 2.000 mL. Oliguria: diuresis < 500 mL. Oligoanuria: diuresis < 100 mL. Anuria: diuresis < 50 mL. La poliuria se observa en la potomana, la insuficiencia renal en la fase polirica, las neuropatas intersticiales, la diabetes mellitus (diuresis osmtica) y la diabetes inspida. Tambin puede observarse transitoriamente despus de crisis comiciales, clicos nefrticos y otros procesos de descarga adrenrgica. La oliguria, la oligoanuria y la anuria son debidas a procesos de aumento de la reabsorcin tubular (hiperaldosteronismo y secrecin inadecuada de vasopresina) o a la reduccin del filtrado glomerular (hipovolemia, fases finales de la insuficiencia renal crnica, etapas iniciales de la insuficiencia renal aguda y uropatas obstructivas).
Color, turbidez y olor La orina es normalmente de color amarillo, ms claro o ms intenso segn el grado de concentracin de la orina. Existen muchos frmacos, alimentos y condiciones clnicas que pueden modificar el color de la orina, aunque siempre debe considerarse la posibilidad de una contaminacin artificial. La orina turbia es caractestica de la piuria. Si adems es ftida sugiere la presencia de bacilos coliformes. El olor afrutado sugiere cetonuria.
Determinaciones bioqumicas El anlisis de la muestra de orina se puede realizar empleando tiras reactivas (mtodo semicuantitativo) o mediante analizadores automticos (mtodo cuantitativo). Los parmetros de mayor inters en urgencias son densidad urinaria, pH, pigmentos hemo (para deteccin de presencia de sangre en orina), proteinuria, glucosuria, cetonuria, leucocituria, nitritos, bilirrubinuria, urobilinuria y osmolaridad urinaria. Todos estos parmetros, salvo la osmolaridad urinaria, se pueden analizar mediante las tiras reactivas comerciales. stas son de gran utilidad en urgencias puesto que su alta sensibilidad y mnima cantidad de falsos negativos permite utilizarlas como mtodo de cribaje. Para su utilizacin se requiere orina reciente, no centrifugada, sumergir toda la tira en la orina, eliminar el exceso y realizar la lectura visual o mediante lectores automticos al cabo de unos segundos (normalmente 60, segn el mtodo y la firma de la tira utilizada).
Parmetros semi-cuantitativos
Densidad urinaria Los valores normales son 1.001-1.040. Valores superiores se observan en estados de deplecin de volumen y tras la administracin de contrastes yodados o manitol. Valores inferiores se observan en situaciones de hiperhidratacin. pH
Volumen de orina Existe una clasificacin segn la cantidad de orina eliminada en 24 horas, que es til para el diagnstico o seguimiento de algunas enfermedades:
El valor normal es de 4,5-8. Puede variar en funcin de la dieta. La orina cida se observa en la acidosis metablica, en las deshidrataciones graves, en la insuficiencia respiratoria avanzada, durante el tratamiento con medicacin aci-
Examen elemental de orina
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dificante. La orina alcalina se observa en la alcalosis metablica o respiratoria, en la acidosis tubular renal y en la infeccin urinaria por microorganismos que desdoblan la urea (E. coli, Proteus). La monitorizacin del pH urinario es muy til para valorar la efectividad de las medidas acidificantes de la orina en las intoxicaciones por anfetaminas, y de las medidas alcalinizantes en las intoxicaciones por salicilatos. Pigmentos hemo Traducen la existencia de sangre en la orina. En caso de positividad siempre debe realizarse un examen microscpico del sedimento urinario para confirmar la presencia de hemates. Si no los hay, se debe sospechar la presencia de mioglobinuria o hemoglobinuria, o pigmentacin de la orina por frmacos. En ocasiones puede haber falsos positivos (contaminacin con povidona yodada o detergentes oxidantes) o falsos negativos (pH elevado, densidad urinaria elevada). Proteinuria La protena que se mide en orina es la albmina. La excrecin urinaria normal de protenas es de 50-150 mg en 24 horas, y en caso de fiebre o ejercicio intenso puede llegar a 300 mg/da. La proteinuria es muy variable a lo largo del da, por lo que la manera ms precisa de contabilizarla es en orina de 24 horas. Sin embargo, como esta medida no es posible en urgencias, la determinacin de la proteinuria se realiza de manera semicuantitativa con tira reactiva, y la interpretacin de los resultados debe ser cauta. Adems, puede haber falsos positivos (orina muy alcalina, contrastes radiolgicos, altas dosis de penicilina, contaminacin con protenas extrarrenales) y falsos negativos (densidad urinaria baja). Si se detecta proteinuria, debe precisarse si es intermitente o permanente. La primera carece de significado patolgico especfico (ortostatismo, esfuerzo, fiebre, exposicin al fro, insuficiencia cardiaca congestiva). La proteinuria permanente es altamente sugestiva de enfermedad renal. Si es superior a 3,5 g/L se considera proteinuria de rango nefrtico. Glucosuria En condiciones normales, el tbulo renal puede absorber toda la glucosa que se filtra en los glomrulos, pero cuando la glucosa en sangre es superior a 160-180 mg/dL, aparece glucosuria. La contaminacin de la orina con leja o agua oxigenada puede originar falsos positivos. Cetonuria La aparicin de cuerpos cetnicos en orina implica que tambin estn presentes en sangre y, por tanto, indican un dficit relativo (ayuno prolongado) o absoluto (cetoacidosis diabtica) de hidratos de carbono. La negatividad de cuerpos cetnicos determinados por tira reactiva no siempre implica ausencia de los mismos. Leucocituria Las tiras reactivas detectan la presencia de > 10 leucocitos por campo en el sedimento centrifugado y de > 8 leucocitos/L en el sedimento no centrifugado. La principal causa
de leucocituria es la infeccin del tracto urinario. Existe leucocituria incluso en las infecciones que cursan sin bacteriuria. Otras causas de leucocituria son los clculos renales, la nefritis intersticial, la fiebre, la nefropata crnica y la irritacin vesical secundaria a afeccin abdominal o plvica. Aunque una leucocituria negativa generalmente descarta una infeccin de orina, se recomienda que si la sospecha clnica es alta, se realice sedimento urinario y urinocultivo. Nitritos Los nitritos en la orina indican la presencia de bacterias capaces de reducir los nitratos, especialmente E. coli. La presencia de nitritos en la orina apoya el diagnstico de infeccin urinaria, aunque su ausencia no la descarta excepto cuando va acompaada de leucocituria negativa. Bilirrubinuria Es positiva en caso de concentraciones sricas de bilirrubina directa > 0,5 mg/dL. Se eleva fundamentalmente en la ictericia obstructiva. Urobilinuria Es la presencia de urobilina o urobilingeno en la orina. Valores altos son sugestivos de sndromes hemolticos o de insuficiencia heptica. La urobilinuria baja o negativa se observa en la ictericia obstructiva completa y en la insuficiencia renal.
Parmetros cuantitativos
Urea, creatinina, iones Son parmetros tiles en los pacientes con insuficiencia renal puesto que, comparados con los valores plasmticos, permiten el diagnstico diferencial entre el origen prerrenal o renal. El conocimiento de la concentracin de sodio y potasio en orina puede ser de gran utilidad para conocer el origen de las alteraciones de la concentracin de dichos iones en plasma. La concentracin de cloro en orina es til en el diagnstico de la acidosis metablica. Las medidas teraputicas (diurticos, sueros...) modifican los valores de estos parmetros. Otros parmetros bioqumicos La concentracin de amilasa en orina permanece elevada ms tiempo que en plasma en la pancreatitis aguda. La medicin de la concentracin de urea en orina puede ser de ayuda para conocer el origen prerenal o renal de una insuficiencia renal aguda. Anlisis toxicolgico El anlisis de la orina tambin sirve para la deteccin de frmacos y drogas, especialmente drogas de abuso. En el captulo anterior se hace referencia a las determinaciones mnimas de frmacos y drogas en sangre y orina que deberan poder realizar los laboratorios de urgencias.
Sedimento urinario El sedimento urinario es el anlisis microscpico del poso que se obtiene al centrifugar una muestra de orina recin
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emitida (tambin se puede examinar una muestra de orina sin centrifugar). Permite estudiar la presencia de hemates, leucocitos, clulas de descamacin de las vas urinarias, cilindros, cristales y microorganismos. Hemates Se llama hematuria a la presencia de ms de 5 hemates por campo en la orina. Puede ser macro y/o microscpica. El cambio del color no refleja necesariamente el grado de la prdida de sangre ya que 1 mL de sangre en 1 L de orina induce un cambio de color visible. Por otra parte, se puede observar orina de color rojizo sin la presencia de eritrocitos, como es en el caso de hemoglobinuria y mioglobinuria. Se puede originar en cualquier segmento del tracto urinario: nefrolitiasis, infarto renal, infecciones del tracto urinario, coagulopatas, tumores (en cualquier parte del tracto), enfermedad poliqustica, enfermedades glomerulares o tubulares, dao post traumtico, post ejercicio. Por tanto, el significado de una hematuria vara segn el contexto clnico. La evaluacin de las formas de los eritrocitos puede ayudar en un paciente con hematuria. Generalmente en enfermedades glomerulares adquieren forma dismrfica, con prdida segmentaria de la membrana celular, resultando en variadas formas celulares y en una disminucin del tamao celular. Leucocitos La presencia de ms de 5 leucocitos por campo en la orina del adulto es patolgico. La causa ms frecuente de leucocituria (neutrfilos) es la infeccin del tracto urinario. Cuando los leucocitos se agrupan en grumos se habla de piuria, que es patognomnica de infeccin del tracto urinario. Adems de neutrfilos, se pueden observar eosinfilos (nefritis intersticial aguda) y linfocitos (infiltracin renal). Cilindros Los cilindros son aglomeraciones de protenas que se forman en los tbulos renales, y es por eso que tienen forma cilndrica con mrgenes regulares. Tienen una matriz orgnica, compuesta principalmente por las mucoprotenas TammHorsfall. Hay muchos tipos distintos. Algunos de ellos pueden verse en individuos sanos, mientras que otros pueden ser diagnsticos para una enfermedad renal. Cilindros hialinos: no son indicadores de enfermedad, y se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshidratacin, uso de diurticos y mtodos de contraste. Cilindros hemticos: estn formados por eritrocitos o restos de ellos. Son diagnsticos de glomerulonefritis aguda o vasculitis. Cilindros de glbulos blancos: se forman por leucocitos principalmente. Se originan en enfermedades tbulo-intersticiales o pielonefritis aguda. Pueden verse tambin en alteraciones glomerulares. Cilindros de clulas epiteliales: se asocian a necrosis tubular aguda y glomerulonefritis aguda. Cilindros grasos: generalmente son cilindros de clulas epiteliales que en sus citoplasmas poseen gotas de colesterol o colesterol ster, o se pueden ver libres en la orina.
Se observan en varias glomerulopatas, especialmente en el sndrome nefrtico. Cilindros granulosos: son cilindros de protenas agregadas o de clulas antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en necrosis tubular aguda. Cilindros creos: son la ltima etapa de degeneracin de los cilindros granulosos, y se observa en nefrones con flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insuficiencia renal avanzada. Cristales Son substancias que cristalizan o precipitan en la orina. La formacin de cristales en la orina depende de muchos factores, como el grado de sobresaturacin de sus constituyentes, el pH, la presencia de inhibidores de cristalizacin, etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observados en pacientes con distintas alteraciones: Cristales de cido rico: se observan slo en orinas cidas. Se ven en pacientes con gota, o con nefropata aguda y crnica por uratos. Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: se forman en orina alcalina. Su formacin es idioptica y se asocia a variados factores de riesgo, como son bajo volumen urinario, hipercalciuria, hiperuricosuria, factores dietticos como baja ingesta de lquidos y calcio, alta ingesta de sal y protenas, y antecedentes de clculos de calcio, entre otros. Cristales de fosfato de magnesio: se observan cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias que producen ureasa como Klebsiella o Proteus). Microorganismos En el sedimento de orina se pueden observar grmenes, habitualmente bacterias, aunque tambin se pueden visualizar hongos y parsitos. La presencia de grmenes se debe principalmente a infeccin del tracto urinario, a pesar de que numerosas veces se debe a contaminacin, especialmente en muestras procedentes de mujeres. La presencia de microorganismos en el sedimento no es diagnstica de infeccin, solamente sirve para indicar la realizacin de un urinocultivo que permita la identificacin del germen y su cuantificacin. Se considera positivo un urinocultivo cuando se observan ms de 100.000 colonias/L. Adems, el anlisis de la orina sirve para identificar indirectamente grmenes presentes en sangre procedentes de otras infecciones. Es el caso de la deteccin del antgeno de la Legionella y del neumococo. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Gasometra arterial
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5.3 Gasometra arterial

B. Coll-Vinent Puig
TABLA 1. INDICACIONES DE LA GASOMETRA ARTERIAL

Enfermedades que cursan con obstruccin bronquial Neumopatas intersticiales Enfermedades infecciosas: neumona Enfermedades vasculares pulmonares: TEP Sndrome de la apnea obstructiva del sueo Enfermedades de la caja toracica y trastornos neuromusculares Disnea, cianosis, poliglobulia no explicadas Enfermedades cardiacas Peritaje de la incapacidad laboral Valoracin del equilibrio cido-base
La gasometra es la medicin de gases en una muestra biolgica. La gasometra arterial analiza los gases disueltos en sangre procedente del lecho arterial. Es la tcnica ms til para la deteccin y manejo de las alteraciones del intercambio gaseoso y el equilibrio cido-base. Se considera gasometra arterial basal la gasometra realizada en un paciente en reposo (al menos 15 minutos) y respirando aire ambiente (fraccin inspiratoria de oxgeno, FiO2 de 0,21). En los pacientes que no son portadores de oxigenoterapia domiciliaria, es deseable obtener siempre una gasometra arterial basal puesto que facilita la interpretacin. Sin embargo, en la realidad diaria de los servicios de urgencias a menudo es difcil obtener una gasometra arterial basal, por lo que se intenta obtener lo ms rpidamente posible despus de 15-20 minutos de respirar aire ambiente. Adems, la realizacin de la gasometra en condiciones ideales nunca debe retrasar el inicio de las maniobras teraputicas. En los casos en los que no se haya podido realizar una gasometra basal debe hacerse constar la FiO2 del aire inspirado en el momento de su realizacin, as como la temperatura corporal del paciente. INDICACIONES Debe solicitarse ante cualquier situacin clnica en la que se sospeche hipoxemia, hipercapnia o hipocapnia. Tambin se puede utilizar para confirmar o descartar la sospecha de alteraciones en el equilibrio cido-bsico, aunque en esta circunstancia tambin puede realizarse una gasometra venosa. Las principales indicaciones de la gasometra arterial estn indicadas en la Tabla 1. TCNICA Para la correcta interpretacin de los resultados es crucial una correcta extraccin y manipulacin de la muestra. La Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR) ha publicado una normativa sobre gasometra arterial. Las principales recomendaciones con respecto a la obtencin de la muestra son las siguientes: Escoger la zona de puncin. Al elegir la zona de puncin debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el tipo de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa son menos sensibles al dolor que el periostio y las fibras nerviosas. Adems, para reducir la probabilidad de puncin venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten venas satlite importantes. En general, la arteria radial en el tnel carpiano satisface todos estos requisitos, recomendndose como lugar de eleccin. Como alternativa puede utilizarse la arteria humeral. La arteria femoral slo se utilizar en casos excepcionales. Limpieza de la piel con alcohol. Preguntar al paciente si tiene hipersensibilidad a la anestesia y si est recibiendo tratamiento anticoagulante. Utilizar guantes desechables durante la puncin.
Inyectar subcutneamente una pequea cantidad (0,3 mL) de anestsico local, que no contenga adrenalina (para obviar el posible efecto vasoconstrictor). Se utilizan jeringuillas de administracin de insulina con aguja fina (calibre inferior a 25 G). En algunos casos excepcionales puede observarse una reaccin de hipersensibilidad local. Debe evitarse que la formacin del habn suponga la prdida de la onda de pulso. Aunque, en manos expertas, suele requerirse una sola puncin para obtener una muestra, el empleo de anestesia local evita el dolor, disminuye la ansiedad y la hiperventilacin. Por ello debe insistirse en el empleo de anestesia en la puncin arterial. Comprobar que la zona infiltrada est plenamente anestesiada. Colocar la mueca del paciente hiperextendida formando un ngulo aproximado de 45 con la aguja. Utilizar agujas de calibre inferior a 20 G. En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre pulstil, capaz de elevar el mbolo de la jeringuilla de forma pasiva, obtenindose entre 2 y 5 ml. Se aconseja el empleo de jeringuillas de vidrio, o jeringuillas especialmente diseadas para la prctica de la gasometra. En su defecto, pueden utilizarse jeringas de plstico de tres cuerpos con mbolo de goma. Comprimir vigorosamente la zona de puncin durante 2-3 min con objeto de prevenir la formacin de hematoma. En pacientes con ditesis hemorrgica puede ser necesaria una compresin ms prolongada (15-20 minutos). Asegurar que la jeringa sea hermtica. Debe evitarse el retraso en el procesamiento de la muestra, que har obtener cifras ms bajas de pO 2 y pH y ms altas de CO2, debido al consumo de O2 por leucocitos, plaquetas y reticulocitos. La presencia de cantidades excesivas de heparina en la jeringa causa un descenso de la pCO2. Una tcnica incorrecta o la no valoracin de determinadas condiciones puede llevar a una interpretacin errnea de los resultados. En la Tabla 2 se enumeran las causas de error ms frecuentes en la interpretacin de la gasometra arterial. COMPLICACIONES Las complicaciones de la puncin arterial son escasas si se realiza una tcnica correcta y cuidadosa. Por ello es importante efectuar una tcnica correcta y adoptar determinadas precauciones: evitar succionar la jeringa, pospuncin ms prolongada en caso de alteracin de la coagulacin, evitar una puncin arterial si se prev una fibrinolisis. Una
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TABLA 2. PRINCIPALES FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DE LOS

RESULTADOS DE UNA GASOMETRA ARTERIAL
Saturacin Hb (%)
Puncin arterial dolorosa (sin anestesia) Puncin venosa Exceso de heparina en la jeringa de extraccin Burbujas en la muestra Muestra en contacto con el aire (sin tapn) Tiempo superior a 10-15 min entre la extraccin y el anlisis de la muestra Muestra expuesta a calor (no estar conservada en fro) No homogeneizar correctamente la muestra No despreciar el espacio muerto de la muestra No calibrar con la periodicidad necesaria No realizar controles de calidad No realizar un mantenimiento preventivo Desconocimiento de la temperatura del paciente Desconocimiento de la FiO2 Leucocitosis superior a 50.000 leucocitos/mL
90%
pH PaCO2 T 2-3 DPG
pH PaCO2 T 2-3 DPG
60
PaO2 (mmHg)
complicacin grave, poco frecuente, es la trombosis de la arteria con formacin de un trombo en el interior del vaso y la consecuente disminucin o ausencia de flujo sanguneo perifrico. La hemorragia es otra complicacin, ms frecuente si el paciente est recibiendo tratamiento anticoagulante o presenta alteraciones de la coagulacin. El hematoma se produce sobre todo si no se comprime de forma eficaz sobre la zona de puncin. El espasmo de la arteria puede ocurrir de forma refleja por el dolor o por ansiedad. Otras complicaciones son dolor en la zona de puncin, infeccin y lesin de nervios perifricos. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS Valoracin del intercambio gaseoso
2-3 DPG: 2-3 difosfoglicerato; Hb: hemoglobina; PaCO2: presin parcial de CO2; PaO2: presin parcial de oxgeno; T: temperatura. La alcalemia, la hipocapnia, la hipotermia y la disminucin de 2-3 difosfoglicerato desvan la curva hacia la izquierda. La acidemia, la hipercapnia la hipertermia y el aumento de 2-3 diposfoglicerato la desvan hacia la derecha.
FIGURA 1. CURVA DE SATURACIN DE LA HEMOGLOBINA.
PaO2 Cuando los valores de PaO2 (respirando aire ambiente y a nivel del mar) son inferiores a 80 mmHg se habla de hipoxemia arterial. Se considera que la hipoxemia es ligera cuando los valores de la PaO2 son entre 80 y 71 mmHg, moderada entre 70 y 61 mmHg, grave entre 60 y 45 mmHg, y muy grave inferior a 45 mmHg. Cuando la PaO2 es inferior a 60 mmHg, se habla de insuficiencia respiratoria. Este valor (60 mmHg) se debe a la forma sigmoidea de la curva de saturacin de la hemoglobina (Figura 1). El punto de inflexin corresponde precisamente a valores de PaO2 de 60 mmHg y SaO2 del 90%; pequeos descensos en la PaO2 a partir de este punto suponen cadas importantes de la SaO2 y, por tanto, del contenido arterial de oxgeno, pudiendo afectar a la oxigenacin de los tejidos. PaCO2 Si la PaCO2 es menor de 35 mmHg hablamos de hipocapnia lo que implica siempre la existencia de hiperventilacin alveolar. Si el valor est entre 35 y 45 mmHg, de normocapnia, y si es mayor de 45 mmHg, de hipercapnia, que puede estar producida por hipoventilacin global y/o por mala distribucin de los cocientes ventilacin/perfusin.
Gradiente alveoloarterial de oxgeno (AapO2) Este parmetro tambin resulta til en la correcta interpretacin de una gasometra arterial. En el caso de que exista insuficiencia respiratoria, ayuda a diferenciar si el origen es intra o extrapulmonar. Se obtiene al restar al valor de PO2 alveolar (PAO2) la PaO2. La PAO2 se calcula mediante la frmula del gas alveolar ideal: AapO2 = PAO2-PaO2 PAO2 = PiO2 -[PaCO2 x (FiO2 + [(1-FiO2)/R])] PiO2 corresponde a PO2 inspirada; FiO2, la fraccin inspirada de oxgeno que es de (0,21 en aire ambiente), y R, el cociente respiratorio que normalmente es de 0,8. Si el gradiente alveoloarterial de oxgeno es menor de 20 mmHg se considera normal, y esto indica que no existe patologa intrapulmonar. Valoracin del equilibrio cido-base La determinacin del pH sanguneo permite identificar la presencia de acidosis (proceso que aumenta la concentracin de H+ en sangre) o alcalosis (proceso que disminuye la concentracin de H+ en sangre). Si el pH es < 7,35 existe acidosis. Si el pH es > 7,45 existe alcalosis. Ambas alteraciones pueden ser de origen respiratorio o de origen metablico (Tabla 3). La identificacin del origen respiratorio/metablico exige que la gasometra sea arterial para interpretar correctamente los valores de PaCO2 y HCO3-. El valor del bicarbonato (o el del exceso de base) est en funcin de los parmetros anteriores, segn la ecuacin de Henderson-Hasselbach: pH = 6,1 + log [HCO3-/(0,03 x PaCO2)]. El exceso de bases es la cantidad de HCO3- o de cido fuerte que hay que aadir a la sangre para que a 37 C, con PaCO2 de 40 mmHg se alcance un pH de 7,40. Su valor nor-
Gasometra arterial
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TABLA 3. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE

Cambio primario
HCO3 HCO3 PaCO2 PaCO2
TABLA 4. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE DE ORIGEN METABLICO

Acidosis metablica
Trastorno primario
Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria
Cambio secundario
PaCO2 PaCO2 HCO3 HCO3
Respuesta compensadora predecible

1 mEq HCO3 1,2 mmHg PaCO2 1 mEq HCO3 0,7 mmHg PaCO2 10 mmHg PaCO2 1 mEq/L HCO3 10 mmHg PaCO2 2,5 (AR aguda)/4-5 (AR crnica) mEq/L HCO3
Anin GAP elevado

Acidosis lctica Cetoacidosis Insuficiencia renal Intoxicaciones Salicilatos Metanol Etilenglicol Paraldehido Tolueno Rabdomiolisis masiva
Anin GAP normal

Prdidas gastrointestinales de HCO3 Diarrea Fstulas Ureterosigmoidostoma Colestiramina Prdidas renales de HCO3 (acidosis tubular renal tipo II) Enfermedades renales Algunos tipos de insuficiencia renal Hipoaldosteronismo Acidosis tubular renal tipo I Intoxicaciones Algunas cetoacidosis diabticas Alcalosis metablica
mal es de -2 a +2 mEq/L. Un HCO3- menor de 22 mEq/L y un exceso de base menor de -2 mEq/L indican acidosis metablica. Un HCO3- mayor de 26 mEq/L y un exceso de base mayor de +2 mEq/L indican alcalosis metablica. En presencia de un trastorno primario del equilibrio cidobase, existe una respuesta compensadora. Conocer cul es la cuanta de esta respuesta es importante para identificar un trastorno mixto o la existencia de dos trastornos simultneos (Tabla 3).
Prdida de H+
Retencin de HCO3
Contraccin de volumen
Trastornos del equilibrio cido-base de origen respiratorio

Acidosis respiratoria Se caracteriza por acidemia (aumento en la concentracin del H +) e hipercapnia (PaCO 2 < 45 mmHg). El incremento de la PaCO2 es consecuencia de la hipoventilacin alveolar y refleja la existencia de algn trastorno desde la ventilacin hasta el intercambio gaseoso. Todo paciente hipercpnico tambin presenta hipoxemia. Secundariamente a la acidosis respiratoria, como respuesta compensadora, existe un incremento en la concentracin de HCO3-. Los mecanismos compensadores del organismo son menos eficaces que los disponibles en la acidosis metablica. El incremento en la concentracin de HCO3- es aproximadamente de 1 mEq/L por cada 10 mmHg de incremento de la PaCO2 exclusivamente a expensas del compartimento celular. En situaciones de acidosis respiratoria crnica, en la respuesta compensadora participa el rin, que logra una mayor eliminacin de H + con el consecuente aumento en la reabsorcin tubular de HCO3-. En situaciones de acidosis respiratoria, el clculo del gradiente alveolo-arterial de O2 es til para diferenciar el origen pulmonar (gradiente alto) del extrapulmonar (gradiente normal). Alcalosis respiratoria Se caracteriza por la alcalemia (disminucin en la concentracin de H+) con hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg). El trastorno primario consiste en un incremento de la ventilacin alveolar que ocasiona una mayor eliminacin de CO2 del necesario, con lo que disminuye la PaCO2. La causa de la hiperventilacin es una estimulacin sobre el centro respiratorio, que puede ser debida a la hipoxemia, pero tambin a otras causas: toxinas (sepsis por gram negativos), cido lctico en el LCR por enfermedades neurolgicas, acidosis en el LCR tras la correccin de una acidosis metablica).
Gastrointestinal Transfusiones masivas Diurticos de Vmito/aspiracin SNG Administracin asa o tiazidas Prdidas gstricas Anticido de HCO3Diarrea con Sndrome con aclorhidria leche-alcalino Prdidas masivas eliminacin de Cl Renal por sudor en Diurticos de asa fibrosis qustica o tiazidas Hiperaldosteronismo Hipercapnia postcrnica Baja ingesta de ClHipercalcemia Intracelular Hipokaliemia
La compensacin inicial se realiza a nivel celular y posteriormente a nivel renal, fundamentalmente (mayor eliminacin renal de HCO3-).
Trastornos del equilibrio cido-base de origen metablico

Acidosis metablica Se caracteriza por acidemia debida a la disminucin en la concentracin de HCO3-, ya sea por acmulo de cidos o por la prdida de HCO 3-. Como consecuencia el pH es < 7,35 y se produce una hiperventilacin alveolar como respuesta compensadora dirigida a disminuir la PaCO2. Para conocer la causa de la acidosis metablica es importante hacer el clculo del anin GAP o hiato aninico. ste se basa en el principio de la electroneutralidad, es decir, que la carga total positiva, fundamentalmente constituida por Na+, es igual a la carga total negativa (carga aninica) constituida por HCO3-, Cl- y otros aniones no medidos (protenas, aniones orgnicos, fosfato, sulfato). Anin GAP = Na+ - (HCO3- + Cl-) = 10 2 mEq/L. Debe corregirse en presencia de hiperalbuminemia. El anin GAP permite diferenciar entre la acidosis metablica con anin GAP normal o hiperclormica, y la acidosis metablica con anin GAP aumentado o normoclormica, orientando hacia la posible causa de la acidosis (Tabla 4).
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Alcalosis metablica Se caracteriza por la alcalemia debida inicialmente a la prdida de H+ (generalmente gstrica o renal) y por la incapacidad renal para incrementar la eliminacin de HCO3- para corregir el desequilibrio. Como consecuencia el pH es > 7,45 y se produce una hipoventilacin alveolar como respuesta compensadora dirigida a aumentar la PaCO2. Las principales causas de alcalosis metablica se enumeran en la Tabla 4. La respuesta compensadora respiratoria (hipoventilacin) predomina sobre el estmulo ventilatorio de la hipoxemia (hasta que la PaO2 es < 50 mmHg). En presencia de alcalosis metablica es til la determinacin del cloro en orina. La menor eliminacin de cloro en orina (Clu- < 15 mEq/24 horas) sugiere la presencia de deshidratacin (prdidas renales o gastrointestinales). El Clu- > 15 mEq/24 horas sugiere un exceso de actividad mineralcorticoide o una hipopotasemia grave. GASOMETRA VENOSA La gasometra venosa analiza los gases disueltos en sangre procedente del lecho venoso. Ofrece informacin del equilibrio cido-base y permite una estimacin de la ventilacin alveolar, pero no permite valorar la oxigenacin tisular. Se debe realizar cuando se sospeche una alteracin del equilibrio cido-base y no se sospeche simultneamente un trastorno respiratorio asociado. La interpretacin de los resultados en cuanto al equilibrio cido-base es similar a la interpretacin de los resultados en la gasometra arterial, aunque debe tenerse en cuenta que la PvCO 2 es 6-7 mmHg mayor que la PaCO 2 y por tanto el pH venoso es 0,02 ms cido que el arterial.
REFERENCIA BIBLIOGRFICA
Bascuana Morejn de Girn J, Casado Garca J. Gasometra arterial. En: Moya Mir MS, ed. Gua de exploraciones complementarias en urgencias. Madrid: Adalia; 2007. p. 29-34. Grupo de Trabajo de la SEPAR para la prctica de la gasometra arterial. Normativa para la gasometra arterial. Arch Bronconeumol 1998; 34: 142-53.
debajo de la cual pequeas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95% grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturacin de oxgeno. Con los aparatos disponibles en la actualidad, la SaO2 tiene buena correlacin con la PaO2 con valores muy fiables entre 80% y 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas cifras. La pulsioximetra sirve para evaluar el estado de la oxigenacin, aunque no mide la presin de oxgeno, ni la presin parcial de dixido de carbono (PaCO 2) ni el pH. Por tanto, no sustituye totalmente a la gasometra en la valoracin completa de los enfermos respiratorios. Sin embargo, es una tcnica muy til por su sencillez, rapidez, fiabilidad, reproductibilidad e inocuidad. Sirve tanto para realizar exploraciones puntuales como para la monitorizacin continua de los pacientes con insuficiencia respiratoria. La Tabla 1 detalla las ventajas y desventajas de la pulsioximetra respecto a la gasometra arterial. Para la medicin es necesario un aparato de pulsioximetra, con un sensor en forma de pinza, que emite un haz de luz que se refleja en la piel del pulpejo del dedo, y mide la cantidad de luz absorbida por la oxihemoglobina circulante del paciente. El fundamento de la pulsioximetra se basa en el hecho de que el color de la sangre vara dependiendo del grado de saturacin de oxgeno de la hemoglobina. Esto es debido a las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de la hemoglobina. La determinacin de la saturacin de oxgeno se mide por espectrofotometra. Los pulsioxmetros miden, en un intervalo de tiempo, la relacin entre las diferencias de absorcin de las luces rojas e infrarrojas. Esta relacin se vincula directamente con la saturacin de la oxihemoglobina. La absorcin en la sangre arterial aumenta ligeramente con cada latido. Por tanto, es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna seal. Los valores normales de la SaO2 oscilan entre el 95% y el 97%, con un rango de variacin del 2%. Valores por debajo del 95% en reposo se asocian con situaciones patolgicas (< 90-92% cuando existe patologa pulmonar crnica previa).
TABLA 1. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PULSIOXIMETRA RESPECTO A LA
GASOMETRA ARTERIAL
5.4 Pulsioximetra
B. Coll-Vinent Puig
La pulsioximetra es una tcnica no invasiva que mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la sangre circulante, habitualmente en sangre arterial (SaO2). La SaO2 y la presin parcial de oxgeno (PaO2) estn relacionadas por la curva de disociacin de la hemoglobina (Figura 1, captulo 14.3). Existe un valor crtico de la PaO 2, 60 mmHg, que se corresponde con una saturacin del 90%, por
Ventajas Proporciona una monitorizacin instantnea, continua y no invasiva No requiere de un entrenamiento especial. Es fcil de usar Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin, que es el ms habitual en la prctica clnica Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones de la perfusin de los tejidos Es una tcnica barata y existen aparatos porttiles muy manejables La gasometra es una tcnica cruenta, que produce dolor durante la extraccin, con lo que da lugar a hiperventilacin Desventajas No informa sobre el pH ni PaCO2 No detecta hiperoxemia. No detecta hipoventilacin Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica
Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales
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TABLA 2. FUENTES
PULSIOXIMETRA
DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DEL VALOR DE LA
Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dL para causar lecturas falsas Interferencias con otros aparatos elctricos Los movimientos del transductor, que se suele colocar en un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad. Se puede solucionar colocndolo en el lbulo de la oreja o en el dedo del pie o fijndolo con esparadrapo Contrastes intravenosos pueden interferir si absorben luz de una longitud de onda similar a la de la hemoglobina Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura corporal, hipotensin, vasoconstriccin Es la causa ms frecuente de error ya que es imprescindible para que funcione el aparato que exista flujo pulstil El pulso venoso: fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricuspdea Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona), pigmentacin de la piel (utilizar el 5 dedo o el lbulo de la oreja) Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros dispositivos como CO-oxmetros
tinguir la profundidad. Las estructuras ms cercanas a la placa quedan bien definidas y con un tamao real, mientras que las ms lejanas quedan ms difuminadas y con un tamao aparentemente mayor. La dosis de radiacin producida durante la realizacin de un estudio radiolgico es pequea, pero no inocua, especialmente en estudios repetitivos o que requieren mltiples proyecciones o imgenes, por lo que es precisa una proteccin adecuada del personal sanitario y una correcta valoracin de sus indicaciones para evitar irradiaciones innecesarias al enfermo, especialmente en la paciente gestante. RADIOGRAFA DE TRAX La radiografa de trax es la exploracin radiolgica ms solicitada en un servicio de urgencias, ya que constituye una herramienta esencial tanto para el diagnstico de la afeccin aguda que ha motivado la consulta del paciente (disnea, fiebre de foco respiratorio, dolor torcico), como para valorar el estado y las posibles complicaciones cardiovasculares y pulmonares en otras situaciones clnicas que podran suponer un riesgo vital para el enfermo, como por ejemplo la valoracin cardiopulmonar pre-ciruga urgente, el distrs respiratorio en la sepsis grave, la broncoaspiracin en el coma, o la insuficiencia cardaca asociada a cualquier noxa en paciente cardipata. Proyecciones bsicas
Algunas situaciones clnicas pueden dar lugar a una lectura errnea (Tabla 2).
Hanning CD, Alexander-Williams JM. Fortnightly Review: Pulse oximetry: a practical review. BMJ 1995; 311: 367-70. Lisa Catn V. La pulsioximetra. Cmo se hace? FMC 2003; 10: 399-400. Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med 1999; 17: 59-67.
Proyeccin posteroanterior Es la proyeccin fundamental para el estudio radiolgico del trax. Realizada en inspiracin mxima, con la zona anterior del trax del enfermo en contacto con el chasis de la placa, los rayos X penetran desde el dorso, dando una excelente definicin de las estructuras anteriores del trax. Exige la bipedestacin por parte del paciente, lo que no siempre es posible. Proyeccin lateral Resulta til para confirmar o aclarar una alteracin vista en la proyeccin frontal, as como para mejor valoracin de los lbulos inferiores pulmonares y el retrocardio. Tambin exige la bipedestacin. Proyeccin anteroposterior con el sujeto sentado o en decbito Se suele realizar cuando la situacin clnica del paciente no permite la bipedestacin. Ofrece menor calidad radiolgica y altera algunos ndices radiolgicos.
Proyecciones complementarias Proyecciones posteroanterior en inspiracin y espiracin forzadas: la comparacin entre inspiracin y espiracin permite recabar informacin sobre la movilidad del diafragma, la existencia de aire en la cavidad pleural (neumotrax) y la capacidad de expansin pulmonar dificultada cuando hay una obstruccin en el rbol bronquial.
5.5 Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales

J.R. Alonso Vilarot
Los rayos X son radiaciones electromagnticas con una longitud de onda del orden de los 10 -8 cm. Su aplicacin mdica se basa en el hecho de que son capaces de atravesar el cuerpo humano en mayor o menor medida, dependiendo del kilovoltaje utilizado (a mayor kV, mayor penetracin), y de la densidad y espesor de las estructuras atravesadas que producen una atenuacin del rayo en su camino. Una emulsin fotogrfica es sensible a esta radiacin, por lo que durante muchos aos ha sido el soporte ms utilizado para la valoracin de imgenes radiolgicas, aunque modernamente est siendo substituido por un soporte digital. La imagen obtenida es plana, siendo imposible dis-
Proyeccin lordtica Permite visualizar mejor los vrtices pulmonares y lesiones en lbulo medio o lngula.
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Proyeccin en decbito lateral Permite identificar un derrame pleural dudoso con las proyecciones bsicas, visualizar afecciones ocultas tras un derrame existente y valorar niveles hidroareos. Proyecciones oblicuas de costillas Permiten ayudar a identificar algunas fracturas costales.
Lectura de una radiografa de trax Para una correcta lectura de la radiografa de trax debe realizarse en primer lugar el anlisis de la placa, que incluye una valoracin global de la imagen radiolgica obtenida seguida de una evaluacin sistemtica de densidades radiolgicas y estructuras torcicas, para proceder finalmente a la interpretacin.
Valoracin de la calidad tcnica Encuadre: obviamente la imagen debe incluir todas las estructuras de la caja torcica, ya que la exclusin de una estructura (p. ej., senos costofrnicos) impide su valoracin y puede llevar a un error en la interpretacin diagnstica. Posicin centrada: en ausencia de deformidades, los extremos internos de las clavculas deben ser simtricos respecto al eje vertebral, y las apfisis espinosas deben aparecer en el centro de los cuerpos vertebrales. Penetracin adecuada: deben distinguirse las densidades radiolgicas bsicas (aire, grasa, agua, calcio y metal), es decir, obtener una adecuada escala de grises, que permita visualizar vasos pulmonares en el seno del parnquima y cuerpos vertebrales a travs de la silueta cardiaca. Una placa muy penetrada infravalorar lesiones pulmonares (condensaciones, ndulos), mientras que otra poco penetrada magnifica la circulacin pulmonar e impide distinguir estructuras. Inspiracin mxima: se considera que el hemidiafragma derecho debe estar a nivel como mnimo del 6 arco costal anterior. Si la inspiracin es menor, los campos pulmonares se densifican, especialmente las base,s y aumenta el ndice cardiotorcico, apareciendo una falsa cardiomegalia. Evaluacin sistemtica de densidades y estructuras anatmicas Partes blandas: buscaremos presencia de enfisema subcutneo (a distinguir de los pliegues cutneos normales), cuerpos extraos, etc. Huesos (columna vertebral, cintura escpulo-humeral, clavcula, esternn, arcos costales): debe valorarse morfologa de huesos y articulaciones, zonas lticas o de esclerosis, lneas de fractura, etc. Pleura: en condiciones normales no se visualiza. Debe buscarse la presencia de neumotrax, engrosamientos con o sin calcificaciones, derrame pleural, etc. Diafragma: el diafragma delimita los campos pulmonares inferiormente en forma de convexidad superior, estando el hemidiafragma derecho entre medio y un espacio intercostal ms arriba. La presencia de aire bajo el diafragma puede indicar neumoperitoneo, que se puede diferenciar del gas de la cmara gstrica o intestinal por su disposicin.
Mediastino: delimita los campos pulmonares medialmente, visualizando el contorno de vena cava, hilio pulmonar derecho y aurcula derecha en el lado dereho, y botn artico, hilio pulmonar izquierdo (1cm ms arriba que el derecho), aurcula izquierda (slo visible si est dilatada) y ventrculo izquierdo, en el lado izquierdo. Debe valorarse el cayado artico y aorta descendente, buscando masas asociadas y calcificaciones en su pared. Debe valorarse el tamao y presencia de alteraciones radiolgicas que con la radografa lateral permitan su mejor localizacin (mediastino anterior, superior, medio y posterior), y en funcin de ello apuntar su origen. En el seno del mediastino debe visualizarse la trquea, y su divisin en bronquios principales (el derecho de mayor calibre que el izquierdo), debiendo sealar en el paciente sometido a intubacin y ventilacin mecnica, el nivel de introduccin del tubo endotraqueal. Finalmente debe valorarse el corazn, tanto la morfologa de su silueta, como el tamao mediante el ndice cardiotorcico (dimetro transversal cardiaco considerado entre los puntos de los bordes cardiacos ms separados dividido entre el dimetro transversal del trax considerado en la anchura mxima interna del trax) que debe ser menor al 50%. Parnquima pulmonar: de densidad similar al aire algo ms denso en las bases que en el pex, especialmente con la superposicin de las mamas en la mujer. Para la localizacin de lesiones es de gran utilidad conocer la anatoma lobar a travs del reconocimiento de las cisuras, slo visibles si el rayo incide tangencialmente o en caso de afectacin a dicho nivel. Asimismo el signo de la silueta , es decir, la imposibilidad de delimitar dos estructuras de igual densidad que se hallan en el mismo plano puede facilitar su localizacin. Las alteraciones radiolgicas del parnquima pulmonar se describen como patrones radiolgicos: Hiperclaridad localizada (cavernas, bullas), o difusa (enfisema pulmonar, atrapamiento areo). Patrn alveolar: hiperdensidad que recuerda el algodn secundaria a la presencia de lquido (pus, suero, sangre, moco) alveolar, pudiendo observarse el dibujo areo de los bronquiolos (broncograma areo). Se da de forma localizada (llamada condensacin pulmonar) en casos de neumona, contusin pulmonar, infarto pulmonar, y de forma difusa en caso de edema agudo de pulmn cardiognico, distrs respiratorio del adulto, hemorragia alveolar y neumonas extensas. Patrn intersticial: hiperdensidad del parnquima en forma micronodullillar, reticular o reticulonodulillar puede darse en casos de tuberculosis miliar, neumoconiosis, fibrosis, linfangitis carcinomatosa, sarcoidosis, neumona vrica o por Pneumocystis, entre otros. Patrn alveolointersticial: en algunos casos de edema agudo de pulmn, distrs respiratorio, neumona viral, neumona bacteriana, carcinoma bronquioloalveolar, alveolitis alrgica extrnseca. Patrn nodular: imagen hiperdensa redondeada correspondiente a ndulos (< 4 cm) o masas pulmonares (> 4 cm) rodeadas de aire: neoplasia de pulmn, hamartoma, granulomas, metstasis, abscesos, quiste hidat-
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dico. La existencia de un nivel hidroareo sugiere absceso. En ocasiones un pezn calcificado puede confundirse con un pequeo ndulo pulmonar en la base, donde la radiografa lateral y/o el marcaje del mismo con un pequeo clip metlico ser diagnstico. Atelectasia: hiperdensidad con prdida de volumen en comparacin a otras zonas del trax, ya sea por obstrucciones intrabronquiales tumorales, cuerpos extraos o impactacin mucosa, o por compresiones extrnsecas de origen adenoptico, neumotrax asociado, etc. Pulmn blanco: grandes derrames pleurales, neumonas muy extensas, entre otras y, obviamente, en el neumectomizado.
tencia y extensin de la condensacin pulmonar. La tpica hiperdensidad confluente de contornos mal definidos, con broncograma areo, puede estar ausente en las primeras horas. Debe buscarse si el aumento de densidad borra alguna silueta o contorno para su mejor localizacin. A veces el borramiento de contornos o siluetas es lo ms evidente de una condensacin incipiente, especialmente si se acompaa de un componente de atelectasia. Neumotrax El aire en el espacio pleural deja constatar una fina lnea paralela a la caja torcica (pleura visceral) que delimita el parnquima pulmonar, algo ms denso y con vascularizacin. Se recomienda la realizacin de una proyeccin posteroanterior en mxima espiracin para mejor visualizacin. Si la situacin clnica del paciente le obliga a permanecer en decbito, el aire se coloca en situacin anterior y puede no ser detectado con la proyeccin radiolgica realizada (anteroposterior). Complicaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y del asma agudizada, buscando condensacin pulmonar, atelectasia, neumotrax o neumomediastino. Derrame pleural En la proyeccin posteroanterior en bipedestacin, la aparicin de un menisco en el ngulo costofrnico pone de manifiesto la existencia de unos 200 mL de lquido pleural. A medida que el derrame es mayor visualizamos una opacificacin (hiperdensidad) del campo pulmonar delimitado por una lnea de concavidad superior y medial, hasta opacificarse totalmente el campo pulmonar en los derrames muy extensos (ms de 5 litros). En la proyeccin anteroposterior en decbito tan slo se pone de manifiesto un aumento de densidad difuso del campo pulmonar, debiendo realizar una proyeccin lateral en decbito para poner de manifiesto el derrame. Ocasionalmente el derrame puede estar encapsulado, dentro de una cisura o entre sinequias pleurales. La radiografa no puede distinguir el tipo de derrame: trasudado, exudado, empiema, hemotrax o quilotrax, dado que tienen la misma densidad radiolgica. Embolismo pulmonar (TEP) La radiografa de trax suele ser normal o con hallazgos inespecficos que pueden interpretarse secundarios a otras patologas. La visualizacin de una consolidacin pulmonar perifrica por infarto pulmonar, la ausencia de vasos por isquemia en un pulmn y el aumento de tamao de arterias pulmonares por trombo masivo, tpicos del TEP, son muy infrecuentes. En caso de sospecha de TEP, la radiografa de trax permite excluir otros diagnsticos, requiriendo otra tcnica de imagen para su diagnstico: gammagrafia isotpica o tomografa computarizada (TC). En patologa cardiaca, la radiografa de trax bsicamente se encamina a detectar signos de insuficiencia ventricular izquierda. La cardiomegalia (entendida como un ndice cardiotorcico superior al 50% en la proyeccin posteroanterior) est presente en casi todos los pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda salvo en algn caso debido a infarto agudo de miocardio. En condiciones normales, los
Interpretacin de la imagen Se tendr en cuenta el cuadro clnico y otros exmenes complementarios.

Indicaciones en urgencias Por su rapidez en realizarse, accesibilidad, bajo coste e informacin obtenida, las indicaciones de la radiografa de trax en urgencias son mltiples: enfisema subcutneo, politraumatismo y traumatismo torcico, sospecha de patologa parenquimatosa pulmonar (neumonia, infarto pulmonar, atelectasia, etc.), insuficiencia cardiaca aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y asma bronquial, para descartar complicaciones (neumotrax, neumona), disnea aguda, hemoptisis, dolor torcico, fiebre sin foco evidente, tos persistente, hipo incoercible, disfagia, sndrome constitucional, sospecha de patologa pericrdica o artica, dolor abdominal agudo (descartando neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca o complicaciones de pancreatitis aguda como el derrame pleural o el distrs respiratorio). Tambin se indica para valorar la colocacin de accesos vasculares, la posicin de la sonda nasogstrica, del tubo endotraqueal en el paciente sometido a ventilacin mecnica, y de drenajes que se han colocado en una situacin de urgencia sin control por imagen durante el procedimiento. No obstante, la prctica totalidad de las solicitudes de radiografa de trax en un servicio de urgencias puede resumirse en las siguientes situaciones clnicas, donde describimos los hallazgos radiolgicos ms relevantes: Dolor torcico inespecfico Si tras una anamnesis dirigida no se consigue dilucidar el probable origen del dolor torcico no traumtico, la radiografa puede ser diagnstica, pero en muchos casos la radiografa es normal. Conviene recordar que algunas situaciones de gran gravedad pueden cursar con radiologa normal incluido el tromboembolismo pulmonar, el infarto agudo de miocardio (que curse sin insuficiencia cardiaca) y la diseccin artica. As, una radiografa normal no excluye la organicidad del motivo de consulta ya sea por dolor torcico, disnea, hemoptisis, etc. Neumona La presentacin clnica habitual suele ser inclompleta y el examen fsico aislado ha demostrado ser insuficiente, por lo que resulta mandatorio evaluar radiolgicamente la exis-
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vasos de los pex son de menor calibre que en las bases, pero, en la insuficiencia cardiaca, la hipertensin venosa pulmonar provoca una inversin de los dimetros de los vasos, aumentando la trama vascular en el pex y disminuyendo en las bases; conocido como redistribucin vascular, slo valorable con el paciente en bipedestacin, suele ser un signo poco aparente. A medida que aumenta la presin venosa pulmonar puede aparecer engrosamiento de los septos interlobulillares (lneas B de Kerley), edema perivascular hiliar en alas de mariposa, un pequeo derrame pleural habitualmente bilateral o de predominio derecho, para finalmente aparecer un edema pulmonar (patrn alveolar bilateral extenso) y derrame pleural creciente. Patologa artica aguda no traumtica En el sndrome artico agudo (diseccin artica, hematoma intramural, lcera penetrante) el tamao del mediastino puede ser normal. En la rotura de aneurisma artico, suele existir un ensanchamiento mediastnico, de difcil valoracin en pacientes aosos (existe una elongacin artica relacionada con la edad) y en las proyecciones anteroposteriores en decbito que magnifican esta estructura. Es preferible la realizacin de una ecocardiografa o una TC para su confirmacin. Traumatismo torcico En el traumatismo torcico relativamente menor, la proyeccin posteroanterior se realiza para descartar complicaciones. La fractura costal aislada raramente modifica el manejo clnico, por lo que las proyecciones oblicuas de costillas slo estn indicadas para descartar volet costal en casos de traumatismos intensos. En un traumatismo torcico grave, la radiografa de trax debera realizarse en los primeros minutos, con equipo porttil en la propia sala de reanimacin si las condiciones del paciente lo permiten (proyeccin anteroposterior en decbito), permitiendo una valoracin global inicial: puede diagnosticar neumotrax a tensin (mun pulmonar rodeado de una gran hiperclaridad), hemotrax (opacidad apical, difusa en todo un hemitrax, o slo una banda opaca a lo largo del borde externo del lmite entre costillas y pulmn), enfisema subcutneo, fracturas costales y focos de contusin pulmonar (que aparecen como una consolidacin). Si la radiografa halla neumotrax, enfisema subcutneo, contusiones o consolidaciones, alteraciones en la trquea, bronquios o mediastino, hay mala definicin del diafragma o fracturas en columna, escpula, en la 1 2 costilla (lo que implica traumatismo de gran energa), o en ms de 3 costillas en cualquier localizacin, se indica la realizacin de una TC para mejor evaluacin. La alteracin mediastnica es de difcil valoracin mediante radiografa convencional, si bien una radiografa de trax estrictamente normal prcticamente excluye la afectacin vascular. El ensanchamiento mediastnico (mayor a 8 cm a nivel del cayado artico) puede ser de difcil interpretacin por la edad o en radiografas en decbito no inspiradas como en el paciente crtico intubado, y otros signos radiolgicos de alteracin vascular (alteracin del contorno artico, descenso del bronquio principal izquierdo, desplazamiento a la derecha de la sonda nasogstrica) son de baja sensibilidad y
requieren gran conocimiento de la radiologa torcica y experiencia elevada, por lo que ante un estudio radiolgico torcico anormal se recomienda el estudio mediastnico mediante TC. Inhalacin de cuerpo extrao El cuerpo extrao hiperdenso (monedas, clips, etc.) son siempre visualizables. En caso de inhalacin de alimento (cacahuete, bolo alimenticio, etc.) no se visualizar el cuerpo extrao, pudiendo hallar una atelectasia, un atrapamiento areo unilateral que no disminuye tras espiracin forzada (aunque ello exige una alta colaboracin del paciente) o puede visualizarse una radiografa normal, por lo que ante una alta sospecha deber realizarse resonancia magntica o fibrobroncoscopia. RADIOGRAFA DE ABDOMEN La llamada radiografa simple de abdomen (proyeccin anteroposterior con el paciente en decbito supino) es la prueba de imagen inicial a realizar en al paciente que consulta por una afeccin abdominal. Hay que destacar no obstante que, en el paciente con abdomen agudo, la exploracin debe complementarse con una radiografa de trax ya que sta detecta mejor neumoperitoneo y hernia diafragmtica, sirve de ayuda en la valoracin de posibles riesgos ante una eventual ciruga y proporciona diagnsticos alternativos o complementarios a la situacin clnica del paciente. Hay que recordar que una neumona basal puede, a veces, simular un abdomen agudo. Dada la similitud de densidades de los tejidos intraabdominales, con excepcin del gas intestinal, la visualizacin de las diferentes estructuras resulta ms compleja que en la radiografa de trax. As, otras pruebas de imagen estn cobrando mayor protagonismo en la valoracin abdominal. Proyecciones La fundamental es la proyeccin anteroposterior en decbito supino, que es la que aporta ms datos diagnsticos. Despus de analizar e interpretar esta radiografa puede ser necesaria alguna otra proyeccin o bien pasar a otro tipo de prueba de imagen (ecografa, TC) segn la patologa sospechada.
Proyecciones complementarias Proyeccin oblicua. Permite localizar mejor el plano de una lesin determinada. Proyeccin anteroposterior en bipedestacin: permite visualizar niveles hidroareos en caso de oclusin intestinal y neumoperitoneo en caso de perforacin intestinal. Salvo sospecha de estas dos circunstancias esta proyeccin no aporta ninguna informacin adicional respecto a la radiografa simple. Decbito lateral izquierdo: permite visualizar el neumoperitoneo y niveles hidroareos cuando el paciente no puede adoptar la bipedestacin.
Lectura de una radiografa de abdomen De la misma manera que en la radiografa de trax, debe realizarse en primer lugar el anlisis de las caractersticas
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tcnicas de la placa, seguida de una evaluacin sistemtica de densidades y estructuras abdominales, para finalmente proceder a su interpretacin en el contexto clnico.
Valoracin de la calidad tcnica Se valorar el encuadre, es decir, la inclusin de todas las estructuras visualizables en la placa, la proyeccin realizada y la penetracin correcta que permita distinguir las densidades radiolgicas (aire, grasa, agua, calcio, metal). Evaluacin sistemtica de densidades y estructuras anatmicas Huesos: se buscarn cambios en la forma y alineacin, tamao y densidad de costillas, columna vertebral (incluyendo el anlisis de los espacios intervertebrales), articulaciones sacroilacas, pelvis y articulacin coxofemoral. Calcificaciones abdominales: es frecuente observar densidades clcicas en la radiografa de abdomen. Segn su localizacin y caractersticas permiten adivinar su origen. La colelitiasis se visualiza como anillos calcificados que engloban un rea radiolucente, a nivel de hipocondrio derecho, y pueden confundirse con calcificaciones del cartlago condrocostal. La urolitiasis puede visualizarse en el trayecto renoureteral dependiendo de su tamao y composicin qumica y pueden confundirse con flebolitos plvicos (pequeos trombos venosos calcificados), calcificaciones ateromatosas de la aorta abdominal o sus ramas, o adenopatas calcificadas. Lneas grasas: la capa de grasa (hipodensa) que poseen algunos rganos (densidad agua) permite delimitar las estructuras abdominales. El borde heptico inferior permite valorar hepatomegalia cuando sobrepasa la cresta ilaca. El borde esplnico permite diagnosticar una esplenomegalia, medida desde el diafragma. La silueta renal (la derecha a nivel de L2, la izquierda algo superior) premite valorar su tamao (dos cuerpos vertebrales y medio) y, obviamente, su contorno. Las lneas del psoas permiten detectar posibles afectaciones retroperitoneales (masas, abscesos) que aparecen como un borramiento de la lnea. La vejiga puede visualizarse segn su grado de replecin, pudiendo aparecer como un globo vesical en casos de retencin aguda de orina. Las lneas del flanco, entre la musculatura abdominal y colon, en caso de borramiento, hacen sospechar la presencia de lquido libre abdominal (ascitis, peritonitis). Masas abdominales: en ocasiones las masas (densidad agua) pueden mover o borrar las lneas grasas anteriormente descritas, as como las cavidades areas. Una masa plvica puede en realidad corresponder a un globo vesical el cual desaparecer con un simple sondaje. Una neoplasia de colon no suele visualizarse salvo que ocluya el trnsito, provocando una alteracin en el patrn gaseoso. Distribucin del aire abdominal: normalmente puede visualizarse la cmara gstrica y colon en mayor o menor medida. Una amalgama de densidades lquida y gaseosa siguiendo el marco clico es la imagen de las heces. En el adulto puede observarse una pequea cantidad de aire en intestino delgado. El aire por debajo de la lnea
del pubis sugiere una hernia inguinal. La oclusin intestinal y el leo paraltico son circunstancias patolgicas que presentan patrones radiolgicos caractersticos. La presencia de aire libre (neumoperitoneo) o intravisceral siempre es patolgico. Dado que en los adultos la cantidad de aire en colon puede ser muy variable, la realizacin de una proyeccin en bipedestacin permite distinguir entre asas normales de asas patolgicamente distendidas, stas con niveles hidroareos.
Interpretacin de la placa Segn el contexto clnico, la radiografa de trax y los hallazgos y patrn de distribucin de gas en la radiografa de abdomen puede llegarse a un diagnstico. En muchas ocasiones, no obstante, se requieren o se prefieren otras exploraciones como la ecografa o la tomografa computarizada.
Indicaciones en urgencias Bsicamente pueden resumirse en el clico nefrtico y la valoracin inicial de un cuadro de dolor abdominal agudo, si bien otras tcnicas de imagen van a permitir un mejor diagnstico del mismo.
Oclusin intestinal (mecnica) Las bridas por ciruga previa, las hernias inguinales y el carcinoma de colon son las causas ms frecuentes de la interrupcin del trnsito intestinal normal por obstruccin mecnica. Las asas proximales a la obstruccin aparecen dilatadas, mientras que en las distales desaparece el gas. La dilatacin de asas de intestino delgado se objetiva en una localizacin centroabdominal, mayores de 4 cm, con sus vlvulas conniventes. La dilatacin del intestino grueso se objetiva en el marco clico, con sus haustras. Un dimetro cecal mayor a 9 cm es de alto riesgo para la perforacin. En casos de vlvulo como causa de la oclusin, pueden hallarse dos signos radiolgicos caractersticos, segn se llene de aire el asa (signo del grano de caf) o de lquido (signo del pseudotumor). leo paraltico El post-operatorio de ciruga abdominal, la peritonitis, la isquemia mesentrica y los trastornos electrolticos son las causas ms frecuentes. En estos casos, las asas suelen dilatarse uniformemente ya que no hay un punto de obstruccin, afectando a su vez al intestino delgado y al colon. A veces, puede visualizarse una forma de leo paraltico localizado que anuncia un proceso vecino (pancreatitis, clico nefrtico, etc.) que provoca la dilatacin intestinal por lo que se conoce como asa centinela. La presencia de aire en la propia pared intestinal (neumatosis intestinal) es un signo tardo de infarto mesentrico. Neumoperitoneo Implica perforacin de vscera hueca en todo paciente que no haya sido sometido a laparoscopia ni a ciruga abdominal. La mejor exploracin para su visualizacin es la radiografa posteroanterior de trax en bipedestacin o sedestacin, visualizando una semiluna hipodensa bajo el diafragma.
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Clico nefrtico En el dolor clico lumbar, la primera prueba de imagen a realizar es la radiografa simple de abdomen, con la que se puede visualizar la litiasis hasta en el 60% de casos, determinando tamao y localizacin, de gran valor pronstico. Si la litiasis es inferior a 4 mm, el 90% sern expulsadas espontneamente, mientras que si mide 5-7 mm slo ocurrir en el 50%, siendo excepcional si mide 8 mm o ms. Respecto a la localizacin, el 90% de las litiasis localizadas en la unin ureterovesical progresan a vejiga sin intervencin urolgica, mientras que slo el 20% de las localizadas en el urter proximal lo consiguen. Si la radiografa simple no consigue visualizar la litiasis (40% de casos) y el dolor no cede o hay otra sintomatologa acompaante (fiebre), se impone otra tcnica de imagen (ecografa, urografa endovenosa o TAC helicoidal).
RADIOGRAFA MUSCULOESQUELTICA La patologa musculoesqueltica que ms interesa en urgencias es el diagnstico y valoracin de las fracturas y luxaciones, si bien la radiografa convencional puede adems ayudar a diagnosticar procesos infecciosos, neoplsicos primarios y metastsicos, as como algunos procesos metablicos. El valor predictivo negativo de la radiografa no siempre es bueno, pudiendo ser normal incluso en presencia de patologa, ya sea por demora de los signos radiolgicos respecto la clnica, como en las osteomielitis y las fracturas de escafoides, o por ser stos inexistentes, como en algunas metstasis. Para el estudio de los traumatismos se aconseja la obtencin siempre de como mnimo dos proyecciones, habitualmente perpendiculares entre s, pues una nica proyeccin resulta insuficiente para detectar una fractura o una luxacin en muchas ocasiones. La fractura puede visualizarse como una lnea radiolucente (oscura) en el hueso producida por la separacin de los fragmentos seos aunque no haya desplazamiento evidente de los mismos, pero tambin puede aparecer como un solapamiento o superposicin de densidades seas por acabalgamiento o impactacin de los fragmentos. Existen imgenes normales que pueden simular fracturas y que es necesario conocer, como improntas vasculares, huesos accesorios y cartlagos de crecimiento en el nio. El conocimiento de la anatoma normal se hace adems imprescindible para valorar posibles cambios de morfologa o tamao en un hueso que sugiera una fractura-aplastamiento. Para el estudio de enfermedades reumatolgicas, autoinmunes o infecciosas, se aconseja realizar la radiografa del lado afecto y otra comparativa del lado sano. Las proyecciones utilizadas habitualmente para la valoracin de huesos y articulaciones en urgencias son las que se citan comentando algunos puntos clave de su valoracin: Crneo: proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. Para valoracin del occipital, en lugar de la proyeccin AP debe realizarse la proyeccin de Towne, que evita la superposicin del macizo facial. Adems de buscar lneas de fractura, el hallazgo de un nivel lquido en el seno esfenoidal indicar una fractura de la base craneal. Macizo facial: proyeccin occipitomentoniana (OM). La lateral no aporta mayor informacin. La proyeccin OM
con una angulacin superior de 30 permite mejor valoracin de los arcos cigomticos y senos maxilares, pero impide valorar el tercio superior de la cara. Mandbula: ortopantomografa, es decir, una visin panormica mediante una proyeccin tomogrfica convencional de toda la mandbula. Si hay alteraciones completar el estudio con una proyeccin posteroanterior (PA). Hombro: proyeccin AP es la estndar. Como segunda proyeccin puede realizarse una axial, lateral o bien una oblicua-apical. En la luxacin anterior glenohumeral aparece la cabeza humeral bajo la apfisis coracoides en la proyeccin AP. La luxacin posterior puede pasar inadvertida en AP (50% casos). La articulacin acromioclavicular est intacta si estn alineadas en AP las corticales inferiores de acromion y clavcula. Hmero: proyeccin AP y lateral. Codo: proyecciones AP en extensin completa y lateral con 90 de flexin. En el codo es normal visualizar una almohadilla grasa anterior, su desplazamiento puede indicar una fractura. Visualizar una almohadilla grasa posterior es siempre anormal. La lnea del eje longitudinal del radio proximal debe pasar a travs del centro del cndilo en la proyeccin lateral, y de no hacerlo indica la luxacin de la cabeza del radio. Cbito y radio: proyecciones AP y lateral. Carpo y antebrazo distal: proyecciones AP y lateral. Si existe dolor en la tabaquera anatmica, debe valorarse el escafoides como mnimo una proyeccin de Sneck, pero frecuentemente se realiza una serie de cuatro proyecciones. Aunque resulten normales las radiografas, una sospecha de lesin en escafoides implica un seguimiento ambulatorio posterior. Mano: proyeccin PA. Para valorar los metacarpianos se requiere adems una proyeccin oblicua y, para valorar los dedos, una lateral del dedo a estudio. Columna cervical: proyeccin lateral que incluya el cuerpo vertebral de T1, proyeccin AP, y proyeccin de odontoides (AP con boca abierta que muestra la articulacin C1-C2). La mayora de lesiones son visibles en la proyeccin lateral. Un aumento de densidad de tejidos prevertebrales indica una lesin sea inadvertida. Columna torcica y lumbar: proyecciones lateral y AP. Las radiografas de trax y abdomen pueden ya indicar un traumatismo grave, por lo que sern recomendables otras pruebas de imagen (ecografa, TC o RM). Pelvis: proyeccin AP nicamente. Debe comprobarse la integridad del anillo plvico y los dos agujeros obturadores. En los traumatismos de alta energa una fractura de pelvis se asocia a lesiones viscerales o vasculares con riesgo vital, por lo que se requiere una TC. Cadera: proyecciones AP de la pelvis y axial de cadera. Fmur: proyecciones AP y lateral. Rodilla: proyecciones AP y lateral. La radiografa normal no descarta lesiones ligamentosas o cartilaginosas graves. Las fracturas de platillo tibial pueden ser muy sutiles, debiendo buscar un rea de aumento de la densidad sea (fractura impactada) o un desplazamiento del borde tibial mayor a 5 mm respecto al borde ms lateral del fmur.
Ecografa: indicaciones en urgencias
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Tobillo y retropi: proyeccin AP en mortaja (ligera rotacin interna para evitar la superposicin del peron al astrgalo) y lateral que incluya el calcneo. Para traumatismos del calcneo, adems, proyecciones lateral y axial de ste. Pie medio y antepi: proyeccones AP y oblicua.
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5.6 Ecografa: indicaciones en urgencias

J.R. Alonso Vilarot
en la imagen, mientras que las menos densas son hipoecoicas y aparecen en el rango de los grises oscuros. El lquido no tiene interfases, se objetiva como anecoico y se visualiza como una zona negra. El gas refleja el sonido impidiendo el estudio de estructuras a las que se anteponga, por lo que una exploracin ecogrfica a travs de asas intestinales dilatadas o en presencia de enfisema subcutneo puede ser tarea imposible, debiendo emplear otra tcnica de imagen. El calcio absorbe las ondas sonoras generando una sombra acstica tras de s que tambin impide la visualizacin de los tejidos en esa localizacin. La grasa transmite mal el sonido y genera artefactos, por lo que la obesidad puede ser motivo de mala visualizacin de estructuras. Se usan diferentes transductores segn la profundidad del tejido a estudiar. Las frecuencias ms bajas consiguen mayor penetracin en los tejidos, mientras que las ms altas consiguen mejor resolucin. La imagen ecogrfica depende as no slo de los tejidos estudiados, sino tambin y sobre todo de las propiedades de los propios ultrasonidos (reflexin, refraccin y atenuacin), lo que contribuye en gran manera a que la sensibilidad de esta tcnica dependa mucho de la experiencia del explorador. Sin embargo, dado que la ecografa es una tcnica inocua (sin radiacin ionizante), no invasiva, rpida, accesible y econmica, resulta de gran utilidad en situaciones de urgencia. Adems, los nuevos equipos porttiles hacen accesible la obtencin de una prueba de imagen en el paciente, inestable hemodinmicamente. Todo ello est llevando en muchos pases a su realizacin por mdicos clnicos dedicados a la atencin del paciente agudo, ya sea en el mbito de urgencias, quirfano o cuidados intensivos, quienes, tras un periodo de formacin especfica, son capaces de realizar de forma protocolizada un tipo de exploracin ecogrfica con unos objetivos concretos, mejorando la rapidez en las decisiones diagnstico-teraputicas del paciente agudo grave. Con esta idea se dise el protocolo FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), que consiste en el estudio sistemtico de cuatro puntos abdominales con la intencin de detectar lquido libre en la cavidad peritoneal, pleura o pericardio, y que en un contexto de traumatismo debe ser interpretado como sangre. Otros ejemplos son el uso de la ecografa como gua en numerosos procesos intervencionistas de urgencias, el control ecocardiogrfico transesofgico en intervenciones cardiacas y determinadas mediciones de parmetros hemodinmicos mediante ecocardiografa en el paciente crtico. ECOGRAFA ABDOMINAL La ecografa se suele utilizar sistemticamente en el diagnstico de la patologa abdominal urgente, pero deben conocerse sus ventajas, limitaciones e indicaciones. Traumatismo abdominal La sensibilidad para la deteccin de lesiones hepticas, esplnicas o lquido libre abdominal es similar al de la tomografa computarizada; sin embargo, en caso de hematuria macroscpica o sospecha de lesin pancretica o intestinal, es preferible una TC. La ecografa se encamina a descartar hemoperitoneo, laceraciones viscerales y hematomas intraviscerales. El hemoperitoneo se visualiza como bandas lqui-
La ecografa es una tcnica de imagen que utiliza ondas sonoras en frecuencias por encima de las audibles, entre 1-20 MHz (ultrasonidos). Un transductor emite las ondas que, en el transcurso de su recorrido por los tejidos y en base a las interfases acsticas halladas, son parcialmente reflejadas de nuevo al transductor, procesndose y formando una imagen. Las zonas ms densas poseen muchas interfases, se objetivan hiperecognicas y se visualizan como brillantes
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das (anecoicas) en la fosa de Morrison (espacio hepatorrenal), subheptico, espacios subfrnicos, espacio de Douglas, en ambas fosas ilacas entre espacios de asas intestinales o, si es masivo, distribuido por todo el abdomen. No obstante, en la mujer frtil, hemodinmicamente estable y sin otros hallazgos ni clnicos ni radiolgicos, una cantidad de lquido inferior a 3 cm en el saco de Douglas debe considerarse normal. Las contusiones hepticas, renales y esplnicas aparecen como reas heterogneas hipoecoicas en dichos rganos, mientras que las laceraciones suelen presentar un aspecto hipoecoico lineal. Patologa biliar aguda Hasta el 95% de las colecistitis agudas son complicaciones de un clculo biliar. La colecistitis aguda litisica se caracteriza ecogrficamente por existencia de litiasis biliar, Murphy ecogrfico (dolor al paso del transductor por la vescula biliar), dilatacin vesicular, engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm, edema de pared vesicular y, en casos complicados o evolucionados, puede visualizarse edema o colecciones perivesiculares, membranas intraluminales o gas intravesicular. La colecistitis aguda alitisica, que puede aparecer en pacientes crticos (situaciones de shock, sepsis, grandes quemados), tiene una imagen ecogrfica similar pero sin litiasis, aunque el diagnstico puede ser difcil ya que pueden estar ausentes los signos ecogrficos. En la coledocolitiasis se visualiza dilatacin del coldoco (dimetro mayor a 8 mm), litiasis coledocal, dilatacin de la va biliar intraheptica (dimetro de ductos mayores a 2 mm, o mayor al 40% del dimetro de la vena portal adyacente). En la pancreatitis aguda la ecografa de urgencias no est indicada de forma sistemtica ya que la inflamacin e incluso la necrosis pueden pasar inadvertidas por la mala visualizacin de este rgano, indicndose slo si hay sospecha de colecistitis o colangitis asociadas, o para objetivar la va biliar y la existencia o no de coledocolitiasis, que requerir la realizacin ulterior de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Abscesos abdominales El patrn ecognico puede ser variable dependiendo del tiempo de evolucin. Suelen ser hipo o anecoicos con zonas ecognicas en su interior por los detritus o la sangre. La ecografa puede servir adems como gua para punciones diagnsticas o drenajes teraputicos. Una tomografia computarizada es preferible cuando se sospecha una localizacin entre asas intestinales, dada las limitaciones de la ecografa en este contexto. Patologa nefrourolgica En la insuficiencia renal oligoanrica, la ecografa permite detectar un origen obstructivo merced a la dilatacin del sistema colector y/o hidronefrosis. Por otro lado, permite distinguir la enfermedad renal crnica con riones disminuidos de tamao y cortical adelgazada, de la aguda, con riones de tamao normal o aumentado. En el clico nefrtico, la ecografa urgente est indicada en caso de dolor persistente a pesar del tratamiento correcto o sospecha de complicaciones spticas u obstructivas. De
igual manera, en aquellos casos de pielonefritis con falta de respuesta antibitica en 48-72 h, recurrencia o, con antecedentes de litiasis, la ecografa permite descartar obstruccin y complicaciones tipo absceso renal o pionefrosis. No est indicada pues, de entrada, en las pielonefritis no complicadas. Patologa plvica en la mujer Aunque el estudio del dolor plvico agudo en la mujer puede iniciarse con un abordaje ecogrfico transabdominal, lo cual requiere una vejiga llena de orina para mejor transmisin de los ultrasonidos, suele preferirse el abordaje transvaginal, introduciendo en la vagina un transductor cubierto por un preservativo, lo cual no es doloroso, no requiere la replecin de la vejiga y es ms sensible y especfico que el abordaje transabdominal. El embarazo ectpico se visualiza como ocupacin lquida del espacio de Douglas, hemoperitoneo, tero aumentado de tamao sin embrin y, dado que el 98% se localizan en la trompa, un anexo aumentado de tamao y con reas heterogneas correspondiente al sangrado. Slo la ecografa transvaginal podr detectar el saco gestacional ectpico. Para el diagnstico de otras hemorragias del embarazo (aborto completo o incompleto, desprendimiento de placenta normalmente insersa y placenta previa) tambin resulta muy til. La rotura de quiste ovrico puede detectarse con lquido en el espacio de Douglas o en peritoneo, siendo rara la deteccin del propio quiste, a excepcin de que el sangrado sea intraqustico. La torsin ovrica suele producirse en ovarios que asocian una masa, hallando una ausencia de flujo con el estudio Doppler-color. La enfermedad inlamatoria plvica se manifiesta como lquido en el espacio de Douglas, entre tero y anexos, y posible aparicin de colecciones lquidas endometriales en caso de endometritis, o anexiales en caso de absceso tuboovrico. Patologa escrotal aguda (hombre) La ecografa puede ayudar al diagnstico de torsin testicular, orquidoepididimitis, abscesos y traumatismos testiculares. Abdomen agudo Cuando existen dudas sobre su origen quirrgico, la ecografa puede resultar til sin embargo; el compartimento intestinal puede quedar infravalorado. En la apendicitis la ecografa tiene una sensibilidad y especificidad prxima al 86% y an mayor en nios, visualizando un apndice engrosado (6 mm o ms) no compresible y aperistltico, a veces con apendicolitos en su interior. La ecografa en la apendicitis es especialmente til en nios y mujeres frtiles o gestantes, por lo inocuo de la exploracin y la posibilidad del diagnstico diferencial con otras patologas, prefirindose la tomografa computarizada (TC) en obesos o si hay sospecha de perforacin. Existe controversia en la indicacin de pruebas de imagen en el diagnstico de apendicitis, pero existe consenso en caso de persistir dudas tras las valoraciones clnica, analtica y radilgica. La sospecha de aneurisma abdominal o de patologa retroperitoneal indican una TC directamente.
Ecografa: indicaciones en urgencias
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Shock sptico o hipovolmico de origen incierto Si el cuadro clnico, el laboratorio y la radiologa convencional no consiguen dilucidar el origen de una sepsis grave o shock hipovolmico, est indicada la realizacin de una ecografa abdominal en busca de colecciones, obstruccin de va urinaria, colecistitis alitisica, rotura espontnea de bazo, etc., que pudieran justificar el cuadro.
Ecografa peditrica Adems de las indicaciones del adulto, en el nio la ecografa abdominal es la primera prueba de imagen a realizar en caso de vmitos del lactante, lo que permite descartar estenosis pilrica y vlvulo intestinal o, en caso de sospecha de invaginacin intestinal, apendicitis o traumatismo abdominal. ECOGRAFA VASCULAR La sospecha de trombosis venosa profunda indica la realizacin de una ecografa de miembros inferiores. La sensibilidad es elevada en pacientes sintomticos, mientras que resulta inferior al 50% en asintomticos y, adems, en aquellos con tromboembolismo pulmonar pero sin sintomatologa de trombosis venosa, la deteccin disminuye hasta el 25% a pesar de que suele haber trombos hasta en el 70% de los casos. La exploracin se basa en el estudio de la escala de grises de las venas en el eje transversal y su compresin para determinar si son o no colapsables, iniciando desde la vena femoral comn en sentido descendente hasta vena popltea, ampliando el estudio a la pantorrilla slo si no se ha hallado trombosis ms proximal. El Doppler puede aadir informacin en obesos, venas muy profundas y venas plvicas. El estudio debe ser en ambas extremidades ya que hasta un 25% de las trombosis venosas profundas son bilaterales an en presencia de sntomas unilaterales. Con el diagnstico clnico de oclusin arterial aguda , la ecografa Doppler permite determinar si existe o no flujo arterial en la extremidad. ECOCARDIOGRAFA La ecocardiografa puede obtener imgenes de una estructura en un modo unidimensional (modo-M), que permite valorar el comportamiento de una estructura en el tiempo, o bidimensional (2D), que permite visualizar un corte tomogrfico del corazn. Adems, el estudio Doppler permite evaluar los flujos intracardiacos. En el abordaje transtorcico, la principal dificultad reside en conseguir la posicin del paciente y la localizacin de los puntos del trax que permitan la mejor propagacin del sonido (ventanas ultrasnicas), lo cual es difcil en pacientes obesos, con neumopata, deformidad de la caja torcica, y en pacientes graves, especialmente bajo ventilacin mecnica. La ecocardiografa transesofgica (transductor colocado en el extremo de un fibrogastroscopio) mejora la rentabilidad de la imagen, visualizando el corazn y grandes vasos desde una perspectiva posterior, pero el aparataje requerido disminuye su disponibilidad. Principales indicaciones de la ecocardiografa de urgencias En la sospecha de diseccin artica, la ecocardiografa transtorcica presenta grandes limitaciones y, aunque puede
hallar signos sugerentes, se prefiere la realizacin de una ecocardiografa transesofgica, una TC o una resonancia magntica. En el derrame pericrdico, ya sea secundario a una pericarditis o a cualquier otra causa, la ecocardiografa permite valorar la cantidad de lquido y su posible repercusin hemodinmica (taponamiento cardiaco). Ante la sospecha de endocarditis infecciosa, el estudio ecogrfico puede diferirse si el paciente permanece hemodinmicamente estable. De indicarse, la ecocardiografa permite objetivar una vegetacin mayor de 5 mm, as como valorar la alteracin hemodinmica secundaria. El abordaje transesofgico obtiene mejores resultados. Las alteraciones segmentarias de la contractilidad (en ausencia de bloqueo de rama) y en un contexto clnico adecuado sugieren un sndrome coronario agudo, lo cual puede resultar muy til cuando el electrocardiograma y los marcadores de dao miocrdico no son diagnsticos. Ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar, la ecocardiografa no es la prueba de eleccin para su diagnstico, aunque puede detectar y valorar la hipertensin pulmonar y el fracaso ventricular derecho secundarios al mismo. Finalmente, en el traumatismo torcico, la ecografa puede detectar complicaciones pericrdicas, contusin miocrdica, rotura de estructuras cardiacas, valorar un hemotrax o incluso lesiones mediastnicas (ecografa transesofgica). La ecografa en el traumatismo torcico resulta til en el paciente inestable hemodinmicamente, pudiendo realizarse incluso durante maniobras de reanimacin cardiopulmonar (preferible un abordaje transesofgico), siendo la TC la exploracin de eleccin en los pacientes estables. INTERVENCIONISMO EN LA URGENCIA En primer lugar, por motivos ticos y legales, debe informarse al paciente del procedimiento a realizar. A continuacin, para punciones no superficiales donde la simple presin local consiga la hemostasia y, para evitar el riesgo de sangrado, deben valorarse el recuento plaquetario y las pruebas de coagulacin, especialmente si el paciente toma cumarnicos, debiendo corregirse antes de llevar a cabo la tcnica en cuestin. La ecografa permite guiar la colocacin de catteres como los accesos vasculares, realizar una dificultosa pleurocentesis diagnstica o evacuadora en caso de derrame pleural loculado, realizar una pericardiocentesis, practicar una artrocentesis de difcil acceso (como es la cadera) y, si es preciso hacerlo, controlar la inyeccin de substancias en dicha articulacin, tratar un quiste de Baker (drenaje e inyeccin de corticoides), permitir la puncin-aspiracin con aguja fina para diagnstico o cultivo de colecciones lquidas o incluso guiar la insercin de un catter de drenaje de las mismas. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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sor y de la mesa exploratoria (TC helicoidal) y poseen ms de una fila de detectores (TC multidetector), que les permiten adems obtener ms de un corte por imagen al mismo tiempo, ofreciendo mayor rapidez de la adquisicin y mejor resolucin espacial y temporal, lo que permite estudios dinmicos, es decir, analizar el paso de contraste en un rgano en distintas fases (arterial y venosa), estudios angiogrficos (angio-TC), e incluso la reconstruccin de la imagen en otros planos o tridimensional.
Contraindicaciones En la gestante, dado que la TC utiliza radiaciones ionizantes, puede provocar perjuicios en el feto. La alergia al contraste yodado contraindica formalmente su administracin, limitando el estudio a una TC basal, suficiente en muchas situaciones de urgencia, o debiendo pasar a otra tcnica de imagen: ecografa, gammagrafa, resonancia magntica. En pacientes con insuficiencia renal, la administracin de contraste endovenoso puede empeorar dicha funcin renal, debiendo valorar riesgo-beneficio u otro abordaje teraputico. No obstante, en caso de requerir la exploracin TC en este caso, se recomienda la correcta hidratacin del paciente y la administracin de N-acetil-cistena oral a dosis 600 mg/12 h durante 2 das. Este beneficio se demuestra si se inicia 2 das antes a la realizacin de la TC, no estando establecida la utilidad real si se inicia en urgencias y se prosigue despus de realizar la TC.
TC CRANEAL Con excepcin de la patologa compresiva medular, la TAC de crneo es la tcnica de imagen de eleccin para la valoracin del paciente con un sndrome neurolgico agudo. Para la patologa de urgencias, el estudio inicial se realiza sin contraste endovenoso, administrndose slo en casos de hemorragia subaracnoidea o segn los hallazgos en el estudio simple para mejor definicin de lesiones ocupantes de espacio, por ejemplo. La TC craneal permite identificar las estructuras normales, distinguiendo substancias gris y blanca. Traumatismo craneoenceflico La TC craneal urgente est indicada en todo paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE) grave, ya que resulta de utilidad tanto diagnstica como pronstica. Tanto es as, que en los centros destinados al tratamiento de estos pacientes es exigible tengan la posibilidad de realizarla durante las 24 h del da. En pacientes con escala de Glasgow inferior a nueve, pupila dilatada o postura de descerebracin, debe realizarse de inmediato, en cuanto los signos vitales lo permitan, debiendo considerarse siempre antes que practicar radiografas del resto del cuerpo. Slo debera demorarse el estudio neurorradiolgico en caso de shock o necesidad de ciruga que requierieran actuacin inmediata. En el paciente politraumatizado, gracias a los nuevos tomgrafos helicoidales, puede realizarse una exploracin integral de cerebro a pelvis sin prdida de tiempo para la valoracin neurolgica que siempre resulta prioritaria en estos pacientes. La normalidad de una TC craneal inicial en el TCE no excluye la posibilidad de complicaciones en las prximas
5.7 Tomografa computarizada: indicaciones en urgencias

J.R. Alonso Vilarot
La tomografa axial computarizada (TC) es una tcnica de imagen con una gran definicin anatmica basada en radiaciones ionizantes. Un emisor de rayos X gira en un plano axial alrededor del paciente mientras unos detectores situados en el lado opuesto miden la radiacin transmitida. Al atravesar las diferentes estructuras de una seccin del organismo, los rayos X sufren una atenuacin segn sea la absorcin de radiacin por los diferentes tejidos. Un ordenador calcula dicha absorcion y le asigna un valor numrico (unidades Hounsfield). El mapa de absorciones obtenido se representa mediante una escala de grises en una imagen que resulta un corte tomogrfico del organismo. La administracin de contraste endovenoso permite realzar las estructuras vasculares para su mejor definicin, resaltar aquellas estructuras sin barrera hematoencefliza (hipfisis, plexos coroideos, duramadre) y visualizar zonas donde se ha perdido la integridad vascular por la patologa subyacente (hemorragias, tumores, infartos, infecciones) aumentando la sensibilidad y especificidad en estos procesos. Modernamente los escner pueden adquirir las imgenes de forma contnua mediante el movimiento contnuo del emi-
Tomografia computarizada: indicaciones en urgencias
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horas, requiriendo en muchas ocasiones una nueva exploracin en las siguientes 24-48 h postraumatismo. La TC craneal permite identificar fcilmente fracturas de crneo , faciales y cervicales , siendo ms sensible que la radiografa simple. Asimismo permite valorar lesiones hemorrgicas intra y extraaxiales, visualizadas como imgenes hiperdensas.
Lesiones extraaxiales El hematoma epidural se visualiza como imagen hiperdensa biconvexa (convexidad externa por el lmite seo y convexidad interna correspondiente al despegamiento de la duramadre) que suele desplazar parnquima cerebral adyacente y provocar efecto masa. El hematoma subdural, habitualmente homolateral al traumatismo, aunque en un tercio de casos puede ser contralateral por contragolpe, tiene una forma de semiluna de concavidad interna, apareciendo los hematomas agudos como hiperdensos, e iso o hipodensos los subagudos y crnicos. La hemorragia subaracnoidea traumtica se visualiza como hiperdensidad en el espacio subaracnoideo, pudiendo alcanzar cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura de Silvio o surcos intracraneales, y tiene un valor pronstico independiente de otras lesiones halladas. Suele asociarse a hematoma subdural o contusin cerebral. Lesiones intraaxiales La contusin cerebral, ya sea por impacto directo o por contragolpe, se visualizan como imgenes hiperdensas en la corteza o en zonas de unin crtico-subcortical. El hematoma intraparenquimatoso traumtico, nico o mltiple, y que puede aumentar su tamao en la fase aguda del traumatismo, resulta en imagen hiperdensa en el seno del parnquima cerebral, pudiendo provocar o no efecto masa en funcin del tamao y de la rapidez de instauracin. El infarto cerebral postraumtico producido por lesin vascular intracraneal directa o en diferido por embolismo por lesin vascular extracraneal, es radiolgicamente igual a la isquemia cerebral no traumtica. La lesin axonal difusa es la lesin ms frecuente en los TCE cerrados graves y est producida por mecanismos de aceleracin-desaceleracin bruscos. Puede visualizarse como imgenes petequiales hiperdensas en la parte alta del tallo cerebral, en cuerpo calloso o la unin crtico-subcortical, con tumefaccin o edema cerebral que provoque secundariamente un efecto masa, aunque a pesar de su gravedad tambin puede resultar en una TC normal. En estos casos, la resonancia magntica (RM) puede estimar mejor el pronstico de estos pacientes. No obstante, el estudio de los hallazgos de la TC craneal en el TCE han permitido una clasificacin con implicacin teraputica. As, en presencia de una obliteracin de las cisternas basales o de un desplazamiento significativo de la lnea media (mayor a 5 mm) debe monitorizarse la presin intracraneal (PIC), y ms all, ante la presencia de una lesin focal con un volumen mayor de 25 mL, debe considerarse la ciruga evacuadora. En funcin de estos tres factores de riesgo para la hipertensin intracraneal se diferencian seis tipos de lesin postraumtica por TC: Lesin difusa tipo I: sin patologa visible en la TC.
Lesin difusa tipo II: lesiones hiperdensas menores de 25 mL, desplazamiento de la lnea media menor a 5 mm y cisternas presentes. Lesin difusa tipo III: obliteracin parcial o total de las cisternas basales, pudiendo coexistir alguna lesin focal de menos de 25 mL y/o desplazamiento de la lnea media menor o igual a 5 mm. Lesin difusa tipo IV: lnea media desplazada ms de 5 mm pero sin lesiones focales de ms de 25 mL. Lesin focal evacuada: cualquier lesin focal evacuada de forma quirrgica independientemente de su volumen. Lesin focal no evacuada: lesin focal hiperdensa o mixta (no hipodensa) con un volumen mayor de 25 mL que no ha sido evacuada quirrgicamente. La tumefaccin cerebral o swelling se considera que existe cuando hay efecto masa (obliteracin de surcos y/o cisternas, colapso ventricular y desplazamiento de la lnea media) sin presencia de lesin hemorrgica de tamao significativo que los pueda explicar, siendo la densidad del parnquima cerebral normal. Puede ser tipo III cuando es bilateral, o tipo IV si es asimtrica. El edema cerebral posee los mismos signos de efecto masa pero con hipodensidad difusa y prdida de la diferenciacin entre substancia gris y substancia blanca. Valoracin del accidente vascular cerebral Por su disponibilidad, rapidez y eficacia, la TC craneal simple sigue siendo en la mayora de instituciones el examen neurorradiolgico de primera eleccin en todo paciente que presenta un dficit neurolgico focal de instauracin aguda (ictus). Debe realizarse la TC de forma inmediata en pacientes con tratamiento anticoagulante o coagulopata conocida, bajo nivel de consciencia, sntomatologa neurolgica en progresin o fluctuante, papiledema, rigidez de nuca, fiebre, y para confirmar o descartar la indicacin de trombolisis o anticoagulacin precoces. LA TC craneal permite diferenciar con precisin un ictus isqumico de uno hemorrgico, as como descartar otras lesiones intracraneales no vasculares causales del cuadro neurolgico, como tumores, abscesos o hematomas subdurales. En el ictus isqumico, la TC craneal tiene limitaciones y, ms que establecer el diagnstico de infarto cerebral agudo, o hiperagudo y susceptible de tratamiento tromboltico (menos de 3 horas de evolucin), la TC craneal urgente sirve para descartar una lesin hemorrgica o una alteracin estructural que contraindique la fibrinolisis o la anticoagulacin. La hipodensidad en un territorio vascular no se visualiza en el momento inicial del cuadro ictal, siendo ya evidente a las 24 horas. No obstante, en aproximadamente el 50% de los casos, la TC craneal urgente permite identificar signos precoces (primeras 6 h) de infarto cerebral: hipodensidad del ncleo lenticular, prdida del ribete insular por hipodensidad del crtex insular con prdida de distincin entre cpsula extrema y crtex insular, borramiento de los surcos de la convexidad expresin del edema focal, e hipodensidad del parnquima cerebral con prdida de diferenciacin entre substancias gris y blanca. El hallazgo de una hipodensidad de ms de un tercio del territorio silviano se puede considerar una contraindicacin para el tratamiento fibrinoltico.
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Otro signo sugestivo de isquemia cerebral es el signo de la arteria cerebral media hiperdensa que, si bien no es un signo precoz, representa la presencia de un trombo o mbolo intraarterial para lo que resulta altamente especfico, aunque de escasa sensibilidad, y con falsos positivos en casos de presentacin bilateral o en pacientes con calcificaciones aterosclerticas o hematocritos elevados. Los estudios de TCperfusin junto a angio-TC pueden ayudar a establecer un diagnstico ms preciso y precoz de la extensin del infarto y de la lesin arterial causal del mismo. En el ictus hemorrgico la TC craneal es la tcnica de primera eleccin, permitiendo conocer tamao, localizacin y posible extensin del hematoma (visible como rea hiperdensa) a los espacios intraventricular o subaracnoideo. En determinados casos, adems, aporta datos de su etiologa (malformacin, tumor, etc.), si bien la ms frecuente es la hipertensiva con una tpica localizacin del hematoma en putamen o tlamo. De hecho, una localizacin frontal o temporal es tan infrecuente para una hemorragia intraparenquimatosa espontnea, que sugiere ms bien un origen traumtico. Finalmente, la TC puede identificar la transformacin hemorrgica de un ictus isqumico, que se presenta hasta en el 65% de infartos cerebrales, y hasta en el 90% en los de origen cardioemblico, durante su evolucin. Valoracin de las crisis convulsivas Est indicada la realizacin de una TC craneal a aquellos pacientes que presentan su primera crisis comicial, o epilpticos con un cambio en el tipo de crisis o un aumento del ritmo no justificable por consumo de drogas, o cambios en el tratamiento, siendo especialmente importante en el status epilepticus, una vez yuguladas las crisis. La indicacin se basa en la bsqueda de procesos estructurales causantes del cuadro (tumoral, hemorrgico, infeccioso, etc.), por lo que debe realizarse de rutina previamente la valoracin txicometablica correspondiente. Valoracin del coma En los pacientes con disminucin del nivel de consciencia sin causa justificada (txico-metablica o cardiorrespiratoria) est indicada la realizacin de una TC craneal urgente, especialmente urgente si hay signos de enclavamiento cerebral, en busca de procesos estructurales cerebrales que justifiquen el coma tales como la hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa espontnea, tumores, entre otros. Valoracin de la cefalea con signos de alarma La realizacin de una TC craneal est indicada en aquellos casos en que la anamnesis o la exploracin fsica sugieren un origen secundario de la cefalea tales como la hemorragia subaracnoidea no traumtica, neoplasia cerebral primaria, metastsis, entre otras. En la hemorragia subaracnoidea no traumtica, se aprecia hasta en un 90% de casos una hiperdensidad en el espacio subaracnoideo que llega a rellenar cisternas basales, cisura interhemisfrica, cisura de Silvio y los surcos cerebrales, por lo que una TC craneal normal no excluye el diagnstico, lo que requiere una puncin lumbar.
Valoracin de infecciones intracraneales En la sospecha de meningitis bacteriana la indicacin de una TC craneal radica en descartar lesiones compresivas tales como tumores y abscesos que contraindiquen una puncin lumbar ya que, salvo que exista un foco infeccioso adyacente, la TC suele ser estrictamente normal o hallando tras inyeccin de contraste endovenoso una hipercaptacin en cisternas basales y surcos cerebrales. No obstante, el tratamiento de una meningitis bacteriana no debe en ningn caso retrasarse por la realizacin de una TC, por lo que una correcta valoracin clnica e incluso la realizacin de un fondo de ojo, en busca de signos de hipertensin endocraneana, debe guiar en primera instancia la valoracin del riesgo-beneficio de la puncin. En casos de encefalitis herptica la TC puede detectar hipodensidades en el lbulo temporal. Las lesiones parenquimatosas hipodensas rodeadas de un anillo isodenso, hipercaptante en su periferia tras la administracin de contraste endovenoso sugieren la presencia de un absceso cerebral bacteriano. TC TORCICA Las principales indicaciones de la TC torcica en urgencias son el traumatismo torcico y la valoracin de algunos casos de dolor torcico no traumtico: sospecha de tromboembolismo pulmonar o de sndrome artico agudo. Traumatismo torcico El traumatismo torcico en el politraumatismo es un signo de gravedad. Tras asegurar la va area y conseguir la estabilizacin hemodinmica del paciente debe procederse a un estudio inicial rpido (en los primeros minutos) con radiografa de trax mediante un equipo porttil, que permite una valoracin global y descartar neumotrax a tensin, hemotrax importante y enfisema subcutneo. Para el paciente con traumatismo torcico grave, aunque la TC es la prueba de imagen de eleccin, puede que, o por no disponibilidad, o no conseguir la estabilizacin del paciente, deba practicarse otra aproximacin diagnstica mediante ecografa transtorcica o transesofgica, la cual puede realizarse incluso durante las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Idealmente, el estudio TC debera realizarse a todo paciente grave, que requiera intubacin y ventilacin mecnica, que presente hemoptisis, enfisema subcutneo, o contusiones en pared torcica con alteraciones en la radiografa de trax. La afectacin ms importante de un traumatismo sobre las estructuras torcicas es la que se puede producir en la aorta o sus ramas. Si bien es poco frecuente (menos del 0,5%), tiene una elevada mortalidad (40%) en las primeras 24 horas. Una radiografa de trax estrictamente normal prcticamente excluye la afectacin vascular (valor predictivo negativo 95%). El segmento artico ms expuesto al trauma es en el istmo artico, tras la salida de la arteria subclavia izquierda. Los signos de afectacin vascular en la TC incluyen el aumento de densidad de la grasa mediastnica, irregularidades en la pared artica tras inyeccin de contraste por cogulos, pseudoaneurismas, o hematoma intramural, diseccin, o rotura artica (transeccin).
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La lesin cardiaca aparece en un 10% de casos, siendo el hemopericardio lo ms frecuente que puede llevar a un taponamiento cardiaco o, si se rompe, a un hemotrax izquierdo. La contusin pulmonar (50% de traumatismo torcico) puede detectarse generalmente con la radiografa simple de trax, si bien sta las subestima, como reas de patrn alveolar localizadas, adyacentes a reas slidas, sin respetar la anatoma segmentaria del pulmn, que aparecen en las primeras horas y no desaparecen hasta aproximadamente una semana despus. La laceracin pulmonar producida en traumatismos graves aparece en la TC como sombras lineales, que evolucionan hacia imgenes ovoides, con o sin presencia de aire, y acaban resolvendose en unas 4 semanas. La pleura puede afectarse como neumotrax o hemotrax. El neumotrax es muy frecuente (35% de casos) y suele relacionarse con fracturas costales. El hemotrax puede poner en riesgo vital a un paciente debido a la gran cantidad de sangre que puede almacenar el espacio pleural. Al igual que en el neumotrax, la radiologa de trax es menos sensible que la TC, puediendo ser igualmente til en pacientes inestables el estudio por ultrasonidos. Las fracturas costales, generalmente localizadas a nivel de arcos laterales de las costillas 4 a 9, no predicen gravedad por s mismas. Las fracturas de las 3 primeras costillas y clavcula indican traumatismo violento y asocian frecuentemente lesiones ms graves de vasos, plexo braquial o traqueobronquiales. Las fracturas de las ltimas costillas pueden producir lesin heptica, esplnica o renal. Las fracturas de esternn, muy infrecuentes, si estn desplazadas pueden daar vasos y corazn. La mnima sospecha de fractura de columna dorsal implica la realizacin de TC. La constatacin de enfisema subcutneo en la radiologa simple o en la TC obliga a buscar mediante TC la causa: rotura de la va area, de la faringe, esfago, o neumotrax. Sospecha de tromboembolismo pulmonar La TC helicoidal con administracin de contraste yodado endovenoso en el tromboembolismo pulmonar (TEP) permite detectar defectos de llenado intravascular correspondientes al propio trombo, y valorar la posible sobrecarga ventricular derecha. Adems de valorar la circulacin pulmonar, esta tcnica permite valorar otras estructuras torcicas descartando alternativas diagnsticas del dolor torcico, e incluso realizar una venografa de cava, ilacas y femoral en un mismo tiempo diagnstico para objetivar la presencia de trombosis venosa profunda. La sensibilidad de la TC para el TEP es del 100% si se ha producido en los grandes vasos, e inferior para los vasos subsegmentarios, pudiendo mejorarse no obstante (hasta del 94%) con estudios TC multidetector y cortes finos, llegando a ser as comparable a la arteriografa. Asimismo, el valor predictivo negativo de la TC es igual al de la arteriografa y al de la gammagrafa. Patologa artica aguda La TC helicoidal con contraste endovenoso tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100% para el diagnstico de patologa artica, ya sea del sndrome artico agudo (concepto que engloba la diseccin artica clsica, el hema-
toma intramural artico y la lcera arteriosclertica penetrante), de un traumatismo de aorta torcica (ya comentado en un apartado anterior), o de aneurisma de aorta torcica preexistente roto (generalmente ya sospechoso en la radiografa de trax como un ensanchamiento mediastnico). En la diseccin artica clsica la TC demuestra el colgajo intimal separando las dos luces (verdadera y falsa), identifica el punto de comienzo de la diseccin (tipo A o B de Stanford), la extensin, el punto de reentrada, y la identificacin de la posible afectacin de los ramos arteriales que ha encontrado en su extensin. Asimismo permite diagnosticar el hemopericardio que implica la rotura de la pared artica y el riesgo de tamponamiento cardiaco. En el hematoma intramural artico la TC muestra la imagen hiperdensa en la pared artica que no se realza tras administrar el contraste endovenoso. En la lcera penetrante, frecuentemente localizada en el terciodistal de la aorta torcica y con un alto riesgo de rotura artica secundaria, la TC muestra un engrosamiento de la pared artica con un realce externo que traduce el hematoma asociado a la ulceracin ms all de la lmina elstica. En la rotura de aneurisma artico la TC puede mostrar signos indirectos (reas hiperdensas en un rea trombosada del aneurisma, imgenes lineales o colecciones hiperdensas alrededor del aneurisma, discontinuidad en la calcificacin mural) o directamente la extravasacin de contraste por fuera de la pared artica, que obliga a ciruga o endoprtesis inmediatas. TC ABDOMINAL El estudio mediante TC en el traumatismo abdominal cerrado permite el estudio de todos los compartimentos abdominales, incluyendo el retroperitoneo y las estructuras osteomusculares. Adems, es posible incluir en un mismo estudio trax y crneo para valorar un politraumatismo. En el paciente hemodinmicamente inestable es preferible la ecografa, a realizar en el mismo lugar donde se est realizando la reanimacin inicial. La TC abdominal suele reservarse a pacientes hemodinmicamente estables con exploracin sugestiva de lesin intraabdominal, con disminucin del nivel de consciencia que impida una correcta valoracin abdominal, presencia de hematuria, o sospecha de fractura de pelvis o columna toracolumbar. Las lesiones en bazo son las ms frecuentes, seguidas de las de hgado (aunque stas tienen mayor mortalidad) y rin. La administracin de contraste endovenoso permite valorar la integridad vascular y facilita la demostracin de lesiones viscerales. La deteccin de lesiones en el tracto urinario requiere la adquisicin de imgenes tardas (10 min tras administrar el contraste). Adems, se puede realizar el estudio cistogrfico por TC tras administracin de contraste por sonda vesical, reemplazando la cistografa convencional en pacientes con hematuria o fractura de pelvis. La administracin de contraste oral y rectal permite diferenciar asas de hematomas adyacentes, aunque no ha demostrado que aumente la deteccin de lesiones mesentricas o intestinales, puede suponer una interferencia de cara a una posible ciruga, y como cualquier administracin oral constituye un riesgo para la broncoaspiracin.
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En el diagnstico del dolor abdominal agudo la TC resulta superior a la radiografa simple y a la ecografa, especialmente en obesos y en la valoracin del compartimento intestinal (oclusin intestinal, apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia mesentrica), en la patologa nefrourolgica y en el aneurisma artico. En la apendicitis aguda, la seguridad diagnstica de la TC es del 98% frente al 77% de la ecografa. Un apndice inflamado aparece engrosado (6-17 mm) con captacin de contraste homognea o en diana, signos inflamatorios en la grasa adyacente, pudiendo apreciar apendicolitos (40% de casos), o complicaciones como la perforacin, flemones o abscesos. Tambin permite el diagnstico diferencial con la iletis o la tiflitis. En la diverticulitis aguda, la TC identifica el segmento de colon-sigma afecto mostrando engrosamiento de la pared, cambios inflamatorios del mesenterio con los divertculos, as como las complicaciones: coleccin paraclica no drenable (menor a 3 cm), absceso paraclico drenable (mayor a 3 cm) o peritonitis purulenta. Adems puede permitir el diagnstico diferencial con el carcinoma de colon, auque tras un primer episodio de diverticulitis donde la TC no encuentra neoplasia se aconseja completar el estudio posteriormente con colonoscopia para descartar completamente esta neoplasia. En la isquemia mesentrica, mientras la radiografa simple suele ser bastante inexpresiva o inespecfica, hoy en da la angio-TC tiene una sensibilidad diagnstica es del 96% comparable a la arteriografa. La demostracin de una causa arterial trombtica, emblica o venosa, as como la demostracin de infarto intestinal (ausencia de realce de la pared del asa o neumatosis de la misma) tienen importancia pronstica. En la obstruccin intestinal, la radiologa simple puede confirmar el diagnstico, pero la TC puede adems identificar el nivel, la gravedad, la causa y las complicaciones especialmente de isquemia. En la sepsis de foco abdominal la TC es muy superior a la ecografa en la deteccin de abscesos intraabdominales, permitiendo adems su drenaje percutneo. En la pancreatitis aguda no es necesaria la realizacin de urgencias de una TC abdominal, siendo imprescindible su realizacin en diferido (3-10 das) en las pancreatitis graves, como seguimiento y ante la sospecha de infeccin en el seno de la necrosis guiando en este caso la puncin aspiracin para cultivo. En la patologa hepatobiliar, el primer abordaje debe ser ultrasnico, limitando la TC a aquellos pacientes con presentaciones clnicas inespecficas o en los que los hallazgos ecogrficos no son concluyentes. En el clico nefrtico la radiografa simple de abdomen puede objetivar el clculo (localizacin y tamao) en el 60% de casos. En el 40% restante, una ecografa puede valorar la dilatacin de vas urinarias y la presencia de hidronefrosis pero no permite localizar la causa de la dilatacin. El estudio TC helicoidal sin contraste oral ni intravenoso permite visualizar la litiasis independientemente de su composicin qumica (radioopacas), as como descartar otras patologas con iguales manifestaciones clnicas. Respecto a la rotura de un aneurisma de aorta abdominal, en el paciente inestable hemodinmicamente la ecografa con equipo porttil puede ser la tcnica inicial para su valoracin, mientras que en el paciente estable hemodi-
nmicamente la TC es el procedimiento de eleccin, definiendo su presencia, tamao, localizacin, extensin y la hemorragia.
Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic evaluation of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35: S323-9. Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en urgencias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa clnica. Barcelona: Doyma; 1991. Goodman LR. Felson, Principios de Radiologa torcica: un texto programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2004. Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultrasound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5. Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med 2007; 35: S138-43. Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt Mosby; 2000. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Marbn; 2005. Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Madrid: Ediciones Adalia; 2007. Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Elsevier Mosby, 2006. Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emergencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2006.
5.8 Resonancia magntica: indicaciones en urgencias

S. Jimnez Hernndez
La resonancia magntica (RM) est constituida por un complejo conjunto de aparatos emisores de electromagnetismo, antenas receptoras de radio frecuencias y computadoras que analizan datos para producir imgenes detalladas, de dos o tres dimensiones. Para producir imgenes sin la intervencin de radiaciones ionizantes (rayos gama o X), la RM se obtiene al someter al paciente a un campo electromagntico muy intenso. Este poderoso imn atrae los protones que estn contenidos en los tomos de hidrgeno, que son los ms abundantes en nuestro organismo. stos, al ser estimulados por las ondas de radiofrecuencia, salen de su alineamiento normal. Cuando el estmulo se suspende, los
Resonancia magntica: indicaciones en urgencias
269
protones regresan a su posicin original, liberando energa que se trasforma en seales de radio para ser captadas por una computadora que las transforma en imgenes. Las secuencias clsicas son en T1 (visin morfolgica) y T2 (alteraciones). Las principales ventajas de la RM son que permite un mayor contraste tisular ente tejidos normales y patolgicos, que el contraste endovenoso utilizado no es nefrotxico y provoca pocas reacciones alrgicas, y que no utiliza radiacin ionizante. La RM tiene pocas indicaciones en el campo de la medicina de urgencias, pero todas ellas, fundamentales: el gran politraumatizado (bsicamente el traumatismo craneoenceflico, el trauma de columna y el de tejidos blandos del cuello), el diagnstico del ictus (tanto isqumico como hemorrgico) y el diagnstico de lesiones medulares no traumticas. La RM es una tcnica no invasiva que, como se ha indicado ms ariba, no utiliza radiaciones ionizantes y posee una gran sensibilidad diagnstica. Sin embargo, presenta algunas limitaciones: es un procedimiento lento, de mayor coste que otras exploraciones complementarias como la tomografa computarizada (TC) y con menor disponibilidad y accesibilidad. Adems, requiere de la colaboracin del paciente para evitar que el examen resulte artefactado y poco valorable. Por ello, es difcil realizar en fase aguda cuando el paciente est en situacin inestable o crtica. Sin embargo, adems de las indicaciones en patologas concretas, la RM estara indicada (teniendo en cuenta siempre criterios de disponibilidad y accesabilidad) en determinadas situaciones como la alergia a contrastes yodados o la existencia de insuficiencia renal, o en el caso de que se trate de una paciente gestante ms all del primer trimestre. Pero tambin presenta contraindicaciones para su realizacin, como la existencia de dispositivos activados eltrica, magntica o mecnicamente (marcapasos, DAI, implantes cocleares), vlvulas protsicas cardiacas o dispositivos intravasculares. EL GRAN POLITRAUMATIZADO En el trauma grave de columna adems de fracturas seas, pueden existir hematomas epidurales o subdurales, hemorragia subaracnoidea, hernias postraumticas, lesiones ligamentosas, arrancamientos radiculares, psudomeningoceles o lesiones vasculares, que es necesario valorar. La RM es el estudio de eleccin en todos aquellos casos en los que clnicamente exista un dficit neurolgico y una sospecha de afectacin medular. Mediante RM es posible diferenciar contusiones medulares de hematomas medulares postraumticos; esto tiene importantes repercusiones pronsticas, ya que la existencia de un hematoma medular indica lesin medular completa y el pronstico de estos pacientes es peor. La identificacin de hematomas epidurales postraumticos, que provocan un cuadro agudo de mielopata por compresin medular, permite que los pacientes puedan beneficiarse de una rpida evacuacin quirrgica. La identificacin de hernias postraumticas en pacientes con radiculopata o mielopata postraumtica sin lesiones visibles en la radiografa o la TC, asociada a otras lesiones, puede requerir un tratamiento quirrgico con abordaje anterior y posterior y no nicamente una estabilizacin posterior. La RM es la tc-
nica de mayor sensibilidad para la deteccin de lesiones ligamentosas, como la rotura de los ligamentos anterior y posterior y la de los ligamentos interespinosos. Otra patologa identificable mediante RM es la formacin de pseudomeningoceles postraumticos por desgarros de la dura con o sin arrancamiento radicular. Por ltimo, otra de las complicaciones postraumticas identificables mediante RM es la afectacin de la arteria vertebral por traumatismos localizados en el tercio inferior de la columna cervical, que pueden provocar espasmos, disecciones o desgarros de la citada arteria; sin embargo su uso para este motivo en la evaluacin inicial del politraumatizado se reserva como mtodo de segunda lnea, cuando el paciente se ha estabilizado. TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO La RM es un procedimiento ms lento, ms caro y no est disponible o es accesible en todos los centros sanitarios. Adems, y a pesar de su alta sensibilidad, no demuestra lesiones susceptibles de tratamiento que no se aprecien en la TC. Por ello no es una tcnica de eleccin en el manejo inicial del paciente con traumatismo craneoenceflico (TCE), y su utilizacin se reserva a la fase subaguda a partir del primer mes. La RM permite detectar con gran sensibilidad la presencia de sangre en sus diferentes estadios; resulta muy til para detectar la presencia de lesiones intraventriculares, en espacios subaracnoideos o en el parnquima adyacente a ambos, adems, permite caracterizar el tipo de edema de toda lesin, detectar precozmente las lesiones isqumicas agudas y diferenciar diferentes tipos de lesiones dentro de la lesin axonal difusa. En este sentido la RM puede resultar muy til para estimar el pronstico de los pacientes con lesin axonal difusa. La RM es til bsicamente en el diagnstico de lesiones vasculares; cuando existe una discrepancia clnico-radiolgica por existir una TC craneal normal en un paciente con un TCE grave y tras descartar el origen txico, la RM permite descartar la existencia de una lesin axonal difusa o una lesin cerebral hipxica. Adems la RM permite el diagnstico de secuelas y sndromes postraumticos. ICTUS ISQUMICO La RM no ha demostrado mayor sensibilidad que la TC en la deteccin precoz de la isquemia cerebral. Pero puede resultar ms sensible y especfica para determinar la presencia, topografa, extensin y mecanismo causal de algunos infartos, como los infartos lacunares, los que afectan al territorio vrtebro-basilar y cuando se sospecha trombosis de senos venosos o diseccin arterial. Aunque no es una exploracin de primera eleccin, la RM puede identificar signos precoces de infarto, como la ausencia de seal de flujo en los vasos arteriales (que aparece de forma inmediata) y el aumento de seal del parnquima (que aparece en las primeras 8 horas). La utilizacin de contraste endovenoso permite detectar aumento de seal de las arterias distales a la oclusin, atribuible a la existencia de circulacin colateral leptomenngea (aparece en las primeras 2-4 horas en el 75% de los infartos corticales). La RM permite detectar, adems, la presencia de un trombo intraluminal, mediante el denominado signo de la sus-
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ceptibilidad paramagntica, que es ms sensible que el de la arteria cerebral media hiperdensa por TC para la deteccin de la oclusin de este vaso. ICTUS HEMORRGICO La RM tiene la misma sensibilidad que la TC para la deteccin de hemorragias intracraneales agudas, pero mayor para las subagudas o crnicas. Por ello, est indicado realizar RM antes que TC en la seleccin de pacientes que han de recibir terapia tromboltica. Tambin est indicada en el estudio de hematomas intracerebrales lobares, ya que permite la deteccin de lesiones subyacentes como malformaciones vasculares o tumores, adems de detectar hemorragias crnicas subclnicas, cuya presencia sugiera la existencia de una microangiopata amiloide o hipertensiva. LESIONES MEDULARES NO TRAUMTICAS La RM es la prueba de eleccin en pacientes con clnica medular aguda ya que el diagnstico precoz mejora el pronstico y la calidad de vida de estos pacientes. Los procesos que provocan afectacin medular de causa no traumtica incluyen: lesiones de causa vascular (isquemia, hematoma medular, malformaciones arteriovenosas y vasculitis), cuadros inflamatorios o infecciosos (mielitis infecciosa y autoinmune, abscesos y enfermedades desmielinizantes) y tumores (seos con afectacin medular secundaria o primarios). Lesiones vasculares El infarto de mdula espinal es una entidad rara, ya que representa del 5% al 8% de todas las mielopatas agudas y entre el 1% al 2% de todas las lesiones neurolgicas de causa vascular. Debido al sistema de arterias colaterales, las causas suelen ser: diseccin de arteria vertebral, ciruga de columna o de aorta, vasculitis, hipotensin o intoxicacin por cocana. Es una entidad a tener en cuenta en un paciente con dficit neurolgico brusco, tras descartar otras etiologas. Algunas enfermedades autoinmunes multiorgnicas, como el lupus eritematoso sistmico, pueden provocar mielopata aguda por vasculitis . Pero los hallazgos de la RM no son especficos. Las malformaciones vasculares medulares son raras y pueden provocar, segn el tipo de malformacin, hemorragia intramedular o subaracnoidea o congestin venosa subaguda con mielopata progresiva. Incluyen los cavernomas intramedulares, las malformaciones arteriovenosas (fstulas perimedulares y malformaciones arteriovenosas glomerulares) y las fstulas arteriovenosas durales. Cuadros infecciosos/inflamatorios La mielitis transversa se asocia a infecciones vricas, vacunacin, enfermedades autoinmunes y carcinomas, y aparece como una afectacin central, con hiperseal y realce central que no provoca ensanchamiento medular. En la esclerosis mltiple las lesiones tienen forma oval y pueden ser mltiples, y afectan preferentemente a los cordones laterales y posteriores. La espondilodiscitis puede dar lugar a abscesos epidurales que requieren tratamiento quirrgico urgente.
Tumores Como hemos dicho ms arriba, lo tumores pueden ser seos (que son los que con mayor frecuencia producen sintomatologa urgente por compresin medular) o primarios medulares. Tras los traumatismos, las compresiones medulares en pacientes con tumores diseminados y metstasis seas constituyen la causa ms frecuente de urgencias vertebromedulares. La causa ms frecuente son los tumores de pulmn, seguidos de los de la mama y el melanoma. La compresin medular tumoral no provoca sntomas agudos a no ser que provoquen sangrado intramedular o crecimiento brusco. Los tumores medulares primarios ms frecuentes en el adulto son los ependimomas y en los nios los astrocitomas. OTRAS INDICACIONES En la patologa artica aguda, la principal ventaja de la RM es la deteccin de componente hemorrgico de la lesin por su alta intensidad de seal. La presencia de hematoma periadventicial o hemorragia pleural o mediastnica es un signo de inestabilidad. En el tromboembolismo pulmonar, la angio-RM en 3 dimensiones con contraste es una tcnica til para valorar las arterias pulmonares y es muy precisa para demostar mbolos centrales, lobares y segmentarios, aunque no los subsegmentarios. Estara indicada en pacientes con gammagrafa de ventilacin y perfusin de probabilidad intermedia o indeterminada con alergia a los contrastes yodados. En las roturas diafragmticas, la RM permite ver ntidamente el diafragma, diferencindolo de la grasa o del lquido supra o infradiafragmtico. Determinadas lesiones muscoesquelticas como la deteccin de fracturas ocultas y en los traumatismos articulares, la RM es la tcnica de eleccin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic evaluation of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35: S323-9. Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en urgencias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa clnica. Barcelona: Doyma; 1991. Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2004. Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultrasound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5. Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med 2007; 35: S138-43. Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt Mosby; 2000. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Marbn; 2005.
Medicina nuclear: indicaciones en urgencias
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Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Madrid: Ediciones Adalia; 2007. Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Elsevier Mosby, 2006. Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emergencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2006.
TABLA 1.
Segn PIOPED Dos o ms defectos de perfusin grandes (> 75% de un segmento), sin anomalas concordantes en ventilacin o radiografa de trax, o sustancialmente mayores que stas Dos o ms defectos d perfusin medianos (entre el 25 y el 7% de un segmento) no concordantes, y un defecto segmentario grande no concordante Al menos cuatro defectos medianos sin anormalidades en la ventilacin o en la radiografa de trax Segn Biello Un defecto de perfusin grande (> 90% de un segmento) no coincidente con ventilacin ni con la radiografa de trax Un defecto de perfusin sustancialmente mayor que la anomala de la radiografa de trax Defectos mltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no coincidentes con la ventilacin ni la radiografa de trax Segn Wells Al menos un defecto de perfusin segmentaio (o mayor) con ventilacin normal Al menos dos defectos de perfusin subsegmentarios (< 25% de un segmento) o ventilacin normal
5.9 Medicina nuclear: indicaciones en urgencias

S. Jimnez Hernndez
GAMMAGRAFA PULMONAR DE VENTILACIN/PERFUSIN La indicacin bsica de la gammagrafa de ventilacin/perfusin (GVP) en la medicina de urgencias es la sospecha de embolia pulmonar (EP). La gammagrafa pulmonar de perfusin se realiza utilizando microesferas de albmina marcadas con tecnecio-99 que se inyectan en una vena perifrica. Cuando estas microesferas marcadas llegan al pulmn, la vascularizacin pulmonar se observa mediante la gammacmara. La gammagrafa pulmonar de ventilacin se lleva a cabo con un gas denominado Technegas, que contiene partculas de carbono de un tamao inferor a 10 mm marcadas con tecnecio-99. Estas partculas han de ser inhaladas mediante una mascarilla durante 15 minutos. Las imgenes se realizan en al menos seis proyecciones: anterior, posterior, lateral izquierda, oblicua anterior izquierda, lateral derecha y oblicua anterior derecha. La existencia de un defecto de perfusin mediante gammagrafa pulmonar de perfusin indica la existencia de una alteracin en la circulacin pulmonar. Si dicho defecto se acompaa de un defecto en la gammagrafa pulmonar de ventilacin, se tratar con toda probabilidad de una lesin parenquimatosa (neumona, atelectasia,). Si, por el contrario, el defecto de perfusin no se asocia a ninguna alteracin en la ventilacin, estaremos ante una alteracin pura de la circulacin pulmonar, cuyo representante ms caracterstico es el embolismo pulmonar (EP). Por ello, hasta hace poco, era la tcnica ms utilizada para el diagnstico de esta entidad y su validez vena avalada por dos grandes estudios prospectivos de nivel 1. Sin embargo, la ausencia de perfusin puede tener otros orgenes como la vasoconstriccin refleja o la destruccin de tabiques en reas de enfisema. Ello explica la inespecificidad de la tcnica y justifica que en su da se perfeccionara la interpretacin de los resultados segn unos patrones de anormalidad ms o menos especficos de EP (Tabla 1). El estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Disease), realizado a finales de los 80, demostr que la GVP es una prueba excelente para diagnosticar el
EP en los casos de alta probabilidad gammagrfica y clnica o para descartarlo en los casos de baja probabilidad clnica y gammagrafa normal. Sin embargo, el 68% de los pacientes estn fuera de este rango, lo que no permite diagnosticar o descartar la EP. Un estudio posterior, el PISAPED, incluy cuatro patrones (normal, baja probabilidad, probabilidad intermedia y alta probabilidad), y analiz a 607 pacientes prospectivamente a los que posteriormente se les realizaba una angiografa. 236 paciente presentaron EP (gammagrafa positiva en 217, con una sensibilidad del 92% y un valor predictivo positivo del 92%), y se excluy la EP en 154 pacientes (gammagrafa negativa en 134, con una especificidad del 87% y un valor predictivo negativo del 88%). La gammagrafa se debe utilizar en hospitales que no disponen de angio-TC y como alternativa en pacientes con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con insuficiencia renal. En resumen, la evidencia cientfica nos indica: La gammagrafa normal descarta la EP (grado de recomendacin A). Un patrn de alta probabilidad combinado con una probabilidad clnica alta confirma la EP (grado de recomendacin A). El resto de patrones gammagrficos no diagnsticos o combinaciones distintas con la probabilidad clnica no permiten tomas decisiones definitivas para el diagnstico o exclusin de EP (grado de recomendacin A). Actualmente la gammagrafa pulmonar puede ser sustituida por la angio-TC (grado de recomendacin B).
Ahmed SN, Syed FM, Porembka DT. Echocardiografphic evaluation of hemodynamic parameters. Crit Care Med 2007; 35: S323-9.
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Del Cura JL, Oleaga L. Monografa SERAM. La radiologa en urgencias. Temas de actualidad. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. Evans KT, Gravelle IH, Roberts GM, Hayward C. Radiologa clnica. Barcelona: Doyma; 1991. Goodman LR. Felson. Principios de Radiologa torcica: un texto programado. 2 ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Jimnez-Murillo L, Montero FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gua Diagnstica y Protocolos de Actuacin. 3 ed. Madrid: Elsevier; 2004. Kirkpatrik AW, Sustic A, Blaivas M. Introduction to the use of ultrasound in critical care medicine. Crit Care Med 2007; 35: S123-5.
Langlois S. Focused ultrasound trainig for clinicians. Crit Care Med 2007; 35: S138-43. Marchiori DM. Imgenes radiolgicas clnicas. Madrid: Harcourt Mosby; 2000. Middleton WD, Kurtz AB, Hertzberg BS. Ecografa. Madrid: Marbn; 2005. Moya MS. Gua de exploraciones complementarias en Urgencias. Madrid: Ediciones Adalia; 2007. Pretorius ES, Solomon JA. Radiologa Secretos. 2 ed. Madrid: Elsevier Mosby, 2006. Raby N, Berman L, Lacey G. Radiologa de urgencias y emergencias. Manual de supervivencia. 2 ed. Madrid: Elsevier Saunders; 2006.

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Valores de referencia de laboratorio.

Interpretacin analtica de urgencias

SECCIN 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN MEDICINA DE URGENCIAS

*Estos valores pueden variar segn el mtodo utilizado y la firma comercial.

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

TABLA 2. CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS ANEMIAS

Normoctica-normocrmica Micro o macroctica Hemolisis-hemorragia

Hipoproliferativa Trastorno de maduracin

Aplasia/infiltracin medular Sideroblstica Enfermedad renal Enfermedades crnicas

FIGURA 1. VALORACIN INICIAL DE LAS ANEMIAS, SEGN EL NDICE RETICULOCITARIO.

Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias

TABLA 3. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LOS LEUCOCITOS

TABLA 4. ALTERACIONES DEL NMERO Y LA FUNCIN PLAQUETARIAS

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias

TABLA 5. CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA E HIPERLIPASEMIA

Enolismo Cetoacidosis diabtica Infeccin por VIH

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Valores de referencia de laboratorio. Interpretacin analtica de urgencias

TABLA 6. CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN LA DETERMINACIN DE TROPONINAS

TABLA 7. CAUSAS DE ELEVACIN DEL BNP

La determinacin simultnea de CK-MB y troponinas es poco eficiente y clnicamente no ofrece ventajas.

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Examen elemental de orina

TABLA 8. DETERMINACIONES ANALTICAS DE LOS LABORATORIOS DE URGENCIAS

centracin en suero o plasma es til en el estudio de la alteracin del equilibrio cido-base.

Carbamazepina Fenobarbital Fenitona Salicilato Teofilina Valproato sdico Colinesterasa

Hospital de nivel III (aadir

Hospital de referencia toxicolgica (Hospitox)

Fenciclidina Gama-hidroxi-butirato (GHB) Ketamina

Anatoxinas Cianuro Etilenglicol Metanol Paraquat

5.2 Examen elemental de orina

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

TABLA 1. INDICACIONES DEL ANLISIS ELEMENTAL DE ORINA EN URGENCIAS

Sedimento urinario y parmetros bioqumicos

Examen elemental de orina

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

5.3 Gasometra arterial

TABLA 1. INDICACIONES DE LA GASOMETRA ARTERIAL

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

TABLA 2. PRINCIPALES FUENTES DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DE LOS

pH PaCO2 T 2-3 DPG

pH PaCO2 T 2-3 DPG

FIGURA 1. CURVA DE SATURACIN DE LA HEMOGLOBINA.

TABLA 3. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE

TABLA 4. TRASTORNOS EN EL EQUILIBRIO CIDO-BASE DE ORIGEN METABLICO

Respuesta compensadora predecible

Anin GAP elevado

Anin GAP normal

Trastornos del equilibrio cido-base de origen respiratorio

Trastornos del equilibrio cido-base de origen metablico

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales

DE ERROR EN LA INTERPRETACIN DEL VALOR DE LA

5.5 Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales

Interpretacin de la imagen Se tendr en cuenta el cuadro clnico y otros exmenes complementarios.

Exploraciones complementarias en medicina de urgencias

Radiologa en urgencias: proyecciones ms habituales

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Ecografa: indicaciones en urgencias

5.6 Ecografa: indicaciones en urgencias

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