ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

17

Definiciones: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): abarca aquellas enfermedades respiratorias que cursan con obstruccin no totalmente reversible del flujo areo, es progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria. El diagnstico de EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que tenga sntomas crnicos de tos, expectoracin, disnea y/o historia de exposicin a factores de riesgo para la enfermedad. Requiere la confirmacin por medio de espirometra: VEF1 (Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo) < al 80 % del valor terico normal y una relacin VEF1/ CVF (Capacidad Vital Forzada) < al 70% sin respuesta o parcialmente reversible a la medicacin broncodilatadora. Bronquitis crnica (BC): se define por trminos clnicos: tos y expectoracin la mayor parte de los das durante no menos de tres meses consecutivos y como mnimo dos aos sucesivos. Enfisema: se define desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo que genera un anormal y permanente agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal. El diagnstico se debe realizar por las caractersticas clnicas y estudios complementarios (TAC, DLCO). Epidemiologa: Predomino en el sexo masculino pero con sostenido ascenso en el sexo femenino. Mortalidad: 27.16 por 100000 evidenciando un aumento del 113% desde 1980. Factores de riesgo: ! ! Genticos: dficit de alfa 1 antitripsina de origen hereditario, infrecuente. Hiperreactividad de la va area: junto con el asma bronquial han sido identificados como factores de riesgo para la aparicin del EPOC. Desarrollo del pulmn: procesos involucrados durante la gestacin, peso al nacer, exposicin a ciertos agentes durante la infancia.

! !

! !

Sexo: tiene tendencia familiar, con predominio de sexo masculino. Tabaquismo: es lo que produce la mayor prevalencia de sntomas respiratorios, cada del VEF1 y los ms altos ndices de mortalidad, el factor gentico puede modificar la susceptibilidad individual. Fumadores de pipa y cigarros muestran mayor morbilidad y mortalidad que los no fumadores. Exposicin ocupacional: a polvo, gases y humo, segn la intensidad y el tiempo de la misma provoca sntomas respiratorios y cada del VEF1. Exposicin ambiental: incluye la domiciliaria: combustin de madera, fuel oil. Infecciones: reiteradas durante la infancia, con funcin pulmonar reducida durante la adultez con incremento de los sntomas respiratorios. Socio-econmicos: relacin inversamente proporcional al riesgo de enfermedad.

Diagnstico Cuadro Clnico: Sntomas: la limitacin al flujo areo puede progresar sin ser detectada durante aos a menos que se realice una espirometra. Habitualmente son fumadores o ex fumadores durante aproximadamente 20 aos o ms, que presentan tos y expectoracin de cantidad variable. Ms adelante se presentan exacerbaciones caracterizadas por el aumento de las secreciones, sibilancias y disnea. Como causa se reconocen las infecciones respiratorias y factores ambientales. Son recurrentes y cada vez ms prolongadas comenzando con disnea a esfuerzos de manera progresiva. En fases ms avanzadas suelen aparecer fenmenos como la hipercapnia con los sntomas propios como la cefalea matinal, desorientacin o somnolencia. Se asocia tambin a la prdida de peso, masa muscular y deterioro del estado nutricional. Signos: al examen fsico suele observarse en los estadios iniciales la prolongacin del tiempo espiratorio, sibilancias, rales gruesos en bases. Ms adelante la hiperinsuflacin torcica con la hipersonoridad a la percusin y disminucin acentuada del murmullo vesicular, disminucin de la excursin diafragmtica y la retraccin de la pared costal inferior en la inspiracin (signo avanzado).

Estado

SEPAR

ERS

ESTADO 0

ATS

GOLD Bronquitis crnica. VEF1 normal > 80 50-79 30-49 < 30 presencia de insuficiencia respiratoria crnica o insuficiencia cardaca derecha

LEVE MODERADA GRAVE

> 60 40-59 < 40

>= 70 50-69 < 50

I IIA IIB III

> 50 35- 49 < 35

SEPAR: Sociedad Espaola de Neumonologa y Ciruga Torcica; ERS: European Respiratory Society; ATS: American Thoracic Society; GOLD: Global Obstructive Lung Disease

En los estadios ms graves suele verse la utilizacin de msculos accesorios, tiraje intercostal y supraclavicular, espiracin con los labios entrecerrados, cianosis por hipoxemia avanzada, ingurgitacin yugular, hepatomegalia y o edemas sugieren hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca derecha. La presencia de flapping sugiere hipercapnia y la respiracin paradojal deben alertar hacia la fatiga muscular. Para categorizar la severidad se debe utilizar el VEF1 post-broncodilatador, este es uno de los parmetros para indicar ciruga de reduccin pulmonar y transplante pulmonar. Se considera respuesta inmediata a los BD un incremento del VEF1 y/o VEF1/CVF del 12% o 200 ml al valor absoluto del basal luego de 15 minutos de administrar B2agonista en aerosol (400ug de salbutamol. La respuesta al bromuro de ipatropium se evala 60 minutos despus de administrarlo. La respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalatorios u orales se evala de manera anloga con el VEF1 luego de la administracin por 6-12 semanas. La cada acelerada del VEF1 demuestra la progresin de la enfermedad. Se recomienda efectuar espirometra a: - todos los pacientes con sntomas crnicos - todos los fumadores de 45 aos, an sin sntomas respiratorios - pacientes con riesgo de enfermedades ocupacionales Imgenes: Rx de trax: permite visualizar alteraciones vasculares y aplanamiento de los diafragmas con una sensibilidad variable, no obstante muestra signos indirectos de enfisema moderado y grave. TAC de trax: permite determinar el tipo de enfisema, severidad y extensin. Con alta resolucin permite realizar diagnstico diferencial Otras evaluaciones: Determinacin de volmenes pulmonares estticos y de la DLCO: La principal aplicacin actual de la DLCO es diferenciar el enfisema (DLCO < 60%) de la bronquitis crnica y del asma grave. Tambin se emplea en la evaluacin preoperatorio.

Espirometra: es el estudio ms reproducible, estandarizado y objetivo para identificar la limitacin de los flujos espiratorios. El VEF1 y la elacin VEF1/CVF son los dos parmetros de mayor utilidad, sirviendo para diagnstico, severidad y respuesta al tratamiento. VEF1/CVF < 70% con VEF1 > 80% del terico, es considerado un signo temprano de limitacin al flujo areo. Una relacin VEF1/CVF disminuida con un VEF1 < 80% confirman el diagnstico Pletismografa corporal: permite valorar hiperinsuflacin y atrapamiento areo, alteraciones pulmonares restrictivas coexistentes con la obstruccin al flujo areo, evala respuesta a BD e indicacin para ciruga de reduccin pulmonar. Gases en sangre arterial: La insuficiencia respiratoria se define con valores de PaO2 < a 60 mmHg acompaados o no de PaCO2 > 45 mmHg pero por debajo de los correspondientes a la edad del sujeto, indicando la incapacidad del intercambio gaseoso. Debe efectuarse en todos los pacientes con VEF1 < 40% del terico y ante manifestaciones clnicas de insuficiencia cardiaca derecha o fallo respiratorio agudo. Evaluacin de msculos respiratorios: El compromiso de los msculos respiratorios es producido por una combinacin variable de desventaja mecnica (debida a la hiperinflacin) debilidad (desnutricin y corticoides) fatiga (entrada a ARM y reconexin dificultosa) y cambios adaptativos a cargas respiratorias crnicas. La prueba funcional especfica que se recomienda es la Pi max y Pe max, esta ltima permite dilucidar una Pi max baja cuando coexisten hiperinsuflacin, desnutricin y/o tto esteroide. La Pe max es normal en el primer caso y puede estar descendida en el contexto de debilidad muscular perifrica en los dos ltimos casos. Debe realizarse en todo EPOC moderado a severo. Diagnsticos diferenciales: Insuficiencia Cardaca Congestiva Asma Bronquiectasias TBC Bronquiolitis obliterante

Evaluacin cardiovascular

La hipertensin pulmonar es la complicacin ms habitual. Los principales factores involucrados en su patognesis son la hipoxemia (causa principal), la acidosis respiratoria acta de manera sinrgica al igual que la reduccin del lecho pulmonar. Funcin ventricular derecha: la fraccin de eyeccin puede estar disminuida como consecuencia del aumento de la precarga y/o poscarga o por disminucin de la contractilidad. Funcin ventricular izquierda: cuando aparece alterada hay que buscar factores extrapulmonares (enfermedad coronaria, alcoholismo, HTA). En ausencia de estos factores se debe pensar que la hipoxemia y el aumento sostenido de la poscarga por la presencia de presin pleural media negativa pueden causar dichas alteraciones. Para la evaluacin cardiovascular pueden utilizarse: Rx de trax: midiendo el ancho de la arteria pulmonar derecha puede detectase hipertensin pulmonar si es > 16 mm. ECG: P picuda en cara inferior compatible con aumento de la aurcula derecha, rotacin horaria, hipovoltaje y arritmias supraventriculares. Ecocardiograma: medida de cavidades derechas con el grosor de sus paredes. Mediante el doppler diagnostica y cuantifica hipertensin pulmonar cuando existe insuficiencia tricuspdea. Pruebas de ejercicio:

independiente la sobreviva. Los sntomas cardinales son la somnolencia diurna, ronquidos y apneas, tienen frecuentemente HTA asociada. Se recomienda la realizacin de polisomnografa a todo paciente con EPOC que presenten estos sntomas. Se puede evaluar la combinacin de CPAP + O2 para cada paciente. Tratamiento: No Farmacolgico: incluye la educacin del paciente informacin para la cesacin de fumar informacin sobre tratamientos disponibles y sus fundamentos importancia de la vacunacin antiinfluenza y en algunos casos antineumococcica programa de ejercicios y asesoramiento en nutricin y estilo de vida Uso de inhaladores, mtodos para mejorar la disnea Pautas para el manejo y prevencin de las exacerbaciones, con plan estricto Debe comenzar en la primera visita, ser continua y de ser posible incluir al grupo familiar directo. Otros: Rehabilitacin respiratoria, entrenamiento de miembros inferiores, superiores, msculos respiratorios Tratamiento quirrgico:

Las pruebas de marcha de 6 a 12 minutos de duracin, son sencillas con aceptable reproducibilidad. Los parmetros que mide son: distancia recorrida, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxigeno y evaluacin de la gravedad de la disnea antes, durante y al finalizar la prueba. Evaluacin nutricional El deterioro del estado nutricional afecta la funcin respiratoria per se. Un 20 a 30% de los pacientes ambulatorios con EPOC tienen bajo peso o algn grado de afectacin nutricional. En hospitalizados la prevalencia llega al 50%. Esto aumenta la susceptibilidad a infecciones, disminuye la tolerancia al ejercicio y predispone al fallo respiratorio, entraando un peor pronstico, cayendo la sobreviva 2.9 aos. Alteraciones respiratorias durante el sueo La cada del tono muscular durante la fase REM compromete la ventilacin al afectar la funcin de los msculos accesorios. Una situacin particular es la de los pacientes con PaO2 entre 55-65 mmHG en vigilia, en quienes se sospecha que durante el sueo puedan tener valores de PaO2 inferiores a 55 mmHG. Apneas e hipopneas: Estos pacientes padecen desaturaciones muy marcadas durante todo el sueo comprometiendo calidad de vida y de forma

bullectoma: en pacientes sintomticos con bullas que ocupen ms de 1/3 del hemitrax con evidencias radiolgicas de reas de parnquima pulmonar relativamente preservado y comprimido por las reas bullosas. Reduccin de volumen pulmonar: en pacientes con enfisema grave, resecando reas con mayor grado de destruccin pulmonar grave. Transplante: ltima opcin teraputica para enfermedad avanzada e irreversible. Criterios de inclusin: grave impedimento funcional con disnea a mnimos esfuerzos, expectativa de vida limitada a no ms de 2 aos, sin respuesta al ms estricto tratamiento mdico y de rehabilitacin VEF1 post BD < 20%, hipoxemia en reposo, Pco2 > 55mmHG, hipertensin pulmonar secundaria, rpido deterioro del VEF1 o exacerbaciones frecuentes graves entre otros. El ms realizado es el unilateral, reservndose el bilateral a pacientes jvenes o severa enfermedad bullosa bilateral o colonizacin crnica.

Tratamiento Farmacolgico: Tratamiento del tabaquismo: la abstinencia del consumo de tabaco es por lejos la medida ms

FRMACO SALBUTAMOL TERBUTALINA SALMETEROL FORMOTEROL BROMURO IPRATROPIO

INICIO (MINUTOS) 3-5 3-5 45-60 5 3-15

EFECTO MXIMO (HS) 1-1.5 1-1.5 2-4 1-1.5 1-2

DURACION EFECTO (HS) 3-6 3-6 11-12 11-12 4-8

DE

importante para disminuir la morbi-mortalidad asociada, reducir el riesgo de desarrollo de EPOC y/o evitar su progresin. Se basa en dos pilares: evitar su inicio (prevencin primaria) y tratar la dependencia del sujeto que fuma (prevencin secundaria y terciaria) Si no se logra el abandono slo con el consejo mdico, de debe evaluar grado de dependencia y proponer tratamiento farmacolgico. Frecuentemente se utilizan ansiolticos, agentes antidepresivos, se debe realizar seguimiento por un mnimo de 6 meses. En algunos casos se combinan antidepresivos concomitantemente con sustitucin nicotnica. Broncodilatadores: Inhalatorios, han demostrado producir mejora sintomtica. La mayor parte de los estudios han demostrado que los anticolinrgicos tienen igual eficacia y probablemente efecto ms prolongado que los agonistas beta de accin corta. Existen estudios que documentan el mayor efecto del uso combinado de ipratropium + beta agonistas de accin corta sobre el uso aislado de cualquiera de estos dos por separado. Recientemente ha sido demostrado aun un mayor beneficio la combinacin ipratropium + agonistas beta de accin prolongada. El uso actual combinado con teofilina es un tema controvertido debido al monitoreo necesario en pacientes con comorbilidades por los efectos adversos. Los pacientes con EPOC leve y sin sntomas no deberan recibir tratamiento BD. En pacientes con sntomas leves debera iniciarse un tratamiento BD de prueba de aproximadamente Exacerbacin de la EPOC: Se puede definir como alguna combinacin de tres hallazgos clnicos: aumento de la disnea, esputo purulento e incremento en el volumen de la expectoracin. Escala de gravedad (Anthonisen y colaboradores): Tipo 3 (grave): presentan los 3 principales hallazgos clnicos. Tipo 2 (moderada): presentan 2 de 3 hallazgos clnicos. Tipo 1 (leve): tienen 1 de los hallazgos clnicos ms por lo menos uno de: infeccin de va area superior en los pasados 5 das, fiebre sin causa aparente, aumento de las sibilancias, aumento de la tos o un incremento del 20% en la frecuencia respiratoria o cardiaca por encima de la basal.

3 meses, inicialmente a demanda. Si no hay mejora de los mismos debera suspenderse. Pacientes con enfermedad moderada se recomienda el inicio de tratamiento con BD inhalatorios en forma regular. Pacientes con enfermedad grave: se recomienda iniciar terapia combinada. Corticoides: no se recomienda su uso sistemtico. Quedara restringido a pacientes con VEF1 < 50%, con exacerbaciones frecuentes que requieran uso de ATB y corticoides orales o en aquellos en que se demuestre por espirometra mejora del VEF1 por lo menos durante 6 a 12 semanas. Oxigenoterapia domiciliaria: mejora y prolonga la sobreviva de pacientes seleccionados con EPOC avanzada. Las indicaciones son fuera de reagudizacin y respirando aire ambiente a nivel del mar en estado de vigilia y reposo: PaO2 < 55 mmHG, PaO2 de 56-59 mmHG con evidencia de uno de los siguientes criterios: hipertensin pulmonar, cor pulmonale o poliglobulia con hematocrito > 56%. Se deben considerar: Titular con gasometra arterial el flujo de O2 necesario para llevar una PaO2 >60mmHG Prescribir O2 como mnimo 15 horas diarias, idealmente deberan ser 24hs. Al paciente fumador activo se lo debera orientar hacia el abandono del tabaco antes de incluirlo en estas terapias. Eleccin de la fuente de O2. Las causas ms frecuentes son las infecciones traqueo bronquiales y la exposicin ambiental, pero los episodios graves pueden estar precipitados por otras enfermedades concomitantes como insuficiencia cardiaca, TEP y neumotrax. Las exacerbaciones se producen con un promedio de 1 a 2 veces al ao pero su incidencia y gravedad se incrementan a medida que declina el VEF1. Pueden ser disminuidas maximizando el VEF1 mediante el uso prolongado de broncodilatadores y la vacunacin contra la gripe y el neumococo. Durante las exacerbaciones suele haber aumento de la obstruccin al flujo areo, cambios en la gasometra como hipoxemia y/o hipercapnia y alteraciones del sensorio atribuibles a la insuficiencia respiratoria. Las medidas teraputicas son ms eficaces cuanto ms precozmente se tomen.

Criterios de internacin: A) cuando el paciente presente una exacerbacin aguda y uno o ms de las siguientes condiciones: respuesta clnica inadecuada al tratamiento ambulatorio incapacidad para deambular en el domicilio ( previamente sin dificultad ) incapacidad para dormir o comer debido a la disnea imposibilidad de realizar el tratamiento correctamente en el domicilio por falta de recursos y/o de cuidados en su medio asociacin con otras enfermedades clnicas graves: neumona, insuficiencia cardiaca, etc. evolucin prolongada y progresiva de los sntomas antes de la consulta alteraciones de la conciencia progresin de la hipoxemia agravamiento o aparicin de la hipercapnia B) aparicin de insuficiencia cardaca o agravamiento de la misma sin respuesta al tratamiento ambulatorio C) procedimientos quirrgicos o diagnsticos que requieran analgsicos o sedantes y puedan empeorar la funcin pulmonar D) condiciones comrbidas: miopata esteroidea severa por ejemplo. Durante la exacerbacin se demostr por medio de estudios invasivos el incremento de las concentraciones de grmenes en las vas areas inferiores, los ms frecuentemente hallados son: Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia virus, Chlamydia pneumoniae y gram negativos aerobios. La coloracin verdosa o el aspecto purulento del esputo es el signo ms indicativo de la presencia de infeccin bacteriana. En caso contrario se considerar que la exacerbacin no ser tributaria de tratamiento ATB Tratamiento broncodilatador: Es el primer paso teraputico, siendo tiles los agonistas B2 de accin rpida, asociados o por separado a anticolinrgicos, aplicndose por nebulizaciones o aerosoles presurizados. Grmenes en la exacerbacin de EPOC:
Grupo A Pacientes que no requieren hospitalizacin Estadio I Leve Grupo B Pacientes que requieren internacin Estadio II-IV Moderado/ Severo Grupo C Pacientes que requieren Exacerbacin Leve

Corticoides sistmicos: (inyectables u orales) sumados a broncodilatadores, ATB y oxigenoterapia controlada. Se recomienda dosis de 40mg de prednisona oral hasta dos semanas, no recomendndose el uso prolongado. La progresin de la obstruccin sin respuesta al tratamiento mdico, con incremento de la disnea, taquipnea, utilizacin de msculos accesorios, alteracin del sensorio como signos clnicos asociados al deterioro de los gases arteriales orientan hacia la necesidad de soporte ventilatorio, siendo esta una de las causas ms frecuentes del ingreso a UTI aumentando la morbimortalidad. Criterios de internacin en UTI: disnea que no responde al tratamiento inicial confusin, letargo o movimiento paradojal del diafragma hipoxemia persistente o que se agrava a pesar del tratamiento con oxigeno acidosis respiratoria severa o progresiva (PH< 7.30) necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no invasivo.

Ventilacin no invasiva (VNI): los objetivos son la disminucin del trabajo de los msculos respiratorios, reduccin de la PaCO2 incrementando la ventilacin alveolar y el pH, disminuyendo el tiempo de internacin como as tambin la morbimortalidad. Se intentar mantener un volumen corriente de 7ml/Kg. de peso, FR < 25 X y aporte de oxigeno necesario para mantener una saturacin > a 90%. Los controles necesarios: GSA, oximetra de pulso. Ventilacin mecnica (VM): convencional, permite disminuir la carga de trabajo respiratorio, poner en reposo los msculos respiratorios y restaurar el intercambio gaseoso. Debe ser evitada siempre que sea posible y se tratar de maximizar el tratamiento mdico o la utilizacin de alternativas comoVNI

Exacerbacin moderada / severa factores de riesgo para P. Aeruginosa

sin

H. Influenzae S. Pneumoniae M. Catarrhalis Chlamydia Pneumoniae Virus Grmenes del grupo A ms Enterobacteriaceae (Klebsiella, E. Coli, Proteus, Enterobacter, etc) Grmenes del grupo B ms P. Aeruginosa

Exacerbacin moderada / severa con factores de riesgo para P. Aeruginosa

internacin Estadio II-IV Moderado/Severo Tratamiento antibitico en exacerbacin de EPOC: Grupo Tratamiento oral Alternativas

Tratamiento parenteral

A B

*Ampicilina *Amoxicilina *Tetraciclinas *TMS Amoxicilina+Clavulnico Ampicilina+Sulbactam

Ampicilina + Sulbactam Amoxicilina + Clavulnico Macrlidos: azitromicina, Claritromicina, Roxictromicina. Fluoroquinolonas: Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina Ampicilina+Sulbactam Amoxicilina+Clavulnico Cefalosporinas de 2da 3ra generacin Fluoroquinolonas: Gatifloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina altas dosis B-Lactmico con actividad anti P. Aeruginosa

C
Bibliografa

Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina, Levofloxacina altas dosis

Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (2003) Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary disease 2006 (GOLD)