SNCOPE

El sncope consiste en la prdida brusca y transitoria de la conciencia, con prdida del tono postural y recuperacin espontnea, sin necesidad de maniobras de reanimacin. Estas caractersticas lo diferencian del estado de coma, as como tambin de los casos de muerte sbita que han sido reanimados, del vrtigo que tiene sensacin de giro y no pierde la conciencia y de los drop attacks donde hay cadas sin prdida de conocimiento. ETIOLOGA
CAUSA DE SNCOPE CARDIACA TIPO Arrtmica

Representa un 3% de las consultas a emergencias y hasta un 6% de las admisiones hospitalarias. El estudio Framingham mostr una incidencia similar en hombres y mujeres, con un incremento marcado a partir de los 70 aos. En este estudio se identificaron como factores de riesgo para sncope a pacientes con historia de ACV o AIT, HTA, y toma de medicacin cardiolgica.

MECANISMO Taquicardia

Bradicardia Mala funcin de marcapaso o CDI No arrtmica Obstruccin tracto de salida del VI

DIAGNOSTICO Supraventricular Ventricular (primaria, asociada a cardiopata estructural o a canalopata) Enf. Nodo sinusal Bloqueo AV de alto grado Miocardiopata hipertrfica obstructiva Estenosis aortica Embolia pulmonar Hipertensin pulmonar Estenosis pulmonar Tetraloga Fallot IAM Estenosis mitral Mixoma auricular Taponamiento cardiaco Diseccin aortica

Obstruccin al flujo pulmonar

Coronario Otros

NEUROCARDIOGENICO Vasovagal o REFLEJO Situacional Seno carotideo Por neuralgias ORTOSTATISMO Primaria Secundaria NEUROLOGICO PSIQUIATRICAS

Tos, miccin, defecacin, deglucin Hipersensibilidad del seno carotideo Del trigmino, del glosofaringeo Hipotensin ortosttica Disfuncin autonmica primaria Hipovolemia, Frmacos, disautonomas diabtica, alcohlica, amiloidea etc.

Atrofia sistmica mltiple, enf de Parkinson con disautonoma etc.

Convulsin, migraa, AIT. Conversin Abuso de alcohol o drogas recreativas Hiperventilacin Hipocapnia (vasoconstriccin Cerebral) Hipoglucemia Hipoxemia Robo de la subclavia Exposicin al calor

DROGAS * MISCELANEAS

Anemia, Enf. Pulmonares.......

El diagnostico etiolgico es sumamente importante ya que en gran medida de el depender el pronstico, desde desmayo comn por sncope vasovagal hasta taquicardia ventricular con riesgo de muerte sbita. En la poblacin general la causa ms comn de sncope es el neurocardiognico (NCG) o mediado por reflejos, seguido por las arritmias. Las causas de sncopes son altamente dependientes de la edad, predominando en pacientes jvenes el sncope neurocardiognico, causas psiquitricas, arritmias primarias como sndromes de QT prolongado y Wolf Parkinson White. En cambio en ancianos hay alta frecuencia de sncope por estenosis aortica, TEP, y arritmias por cardiopata estructural. * Medicamentos que pueden causar sncope: Hipovolemia: diurticos Vaso dilatacin: Bloqueantes clcicos, IECA, hidralazina, NPS, Nitratos, bloqueantes alfa, levodopa, IMAO, tricclicos, alcohol. Bradiarritmias: betabloqueantes, amiodarona, digital, tricclicos, bloqueantes clcicos Torsin de punta: quinidina, tricclicos, sotalol, fenotiazinas, TMS, antraciclinas..... Taquicardia ventricular sostenida: antiarrtmicos

CARACTERSTICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SNCOPES Tiene un evento desencadenante: stress, visin de sangre, calor, estar parado en una fila, etc. Tiene prdromos y sntomas acompaantes: palidez, sudoracin y nauseas VASOVAGAL Dura breves segundos. Si dura ms de 15 segundos, puede asociarse a movimientos que semejan convulsiones. Generalmente ocurre de pie, en pacientes jvenes, con corazones sanos. Falta de prdromos Enfermedad cardiaca estructural de base Asociado a traumatismo por cada Acompaado de sudoracin Asociado con movimientos bruscos de la cabeza en el sentido lateral o en la extensin, as como al ajustarse la corbata, afeitarse...... Asociado con miccin, deglucin, defecacin Aparece al incorporarse de una posicin acostada o sentada Personalidad lbil, episodios muy frecuentes y sin traumatismos. Asociado con disartria u otros sntomas neurolgicos

CARDIACO

HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO

SITUACIONAL

FISIOPATOLOGA del sncope reflejo o neurocardiognico. Todo episodio sincopal tiene como explicacin final la hipo perfusin cerebral. La teora ventricular del sncope vasovagal propone que cuando los baro-receptores detectan la cada de la T.A (por ej: en estado erecto 500800ml de sangre se depositan en los lechos venosos que estn por debajo del nivel del corazn, con disminucin del retorno venoso, del volumen minuto y de la T.A) se produce un aumento el eferente simptico. En individuos susceptibles, esta descarga simptica elevada, en el contexto de una hipovolemia central, es la causa del aumento de la contraccin del VI, el cual esta relativamente vacio. Esta contraccin miocrdica vigorosa, estimula los mecanoreceptores que disparan una respuesta inhibitoria simptica y activacin vagal. El resultado final es hipotensin, bradicardia y sncope. Otros estmulos como el miedo, situaciones de stress etc. pueden generar una respuesta idntica, lo que sugiere que esos pacientes tienen una predisposicin a esos eventos. METODOS DIAGNOSTICOS. La evaluacin inicial consta del interrogatorio, examen fsico, ECG, Rx de trax y laboratorio (test de embarazo).

POSTURAL

PSICOGENO

AIT

INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO Datos provenientes de diferentes estudios muestran que se identificara una causa de sncope con el interrogatorio y el examen fsico en el 45% de los pacientes a los que se llegara a un diagnstico. Debe interrogarse acerca de los antecedentes cardiacos, neurolgicos, psiquitricos, metablicos, sangrados, ciruga reciente, reposo prolongado, episodios sincopales previos, frmacos, prdromos, circunstancia en que aparece, duracin del episodio, antecedentes familiares de muerte sbita o sncope, El antecedente de infarto en un paciente con sncope hace sospechar un origen arrtmico (taquicardia ventricular no sostenida). Es importante confirmar si el paciente tuvo o no perdida de conocimiento, dado que puede existir

perdida del tono postural sin perdida de conocimiento, como ocurre en los drops attacks por isquemia del territorio vertebro-basilar. La presencia de sntomas acompaantes tambin permite sospechar el diagnstico. El dolor en bucofaringe o amgdalas previo al sncope hace pensar en neuralgia del glosofarngeo (sncope por asistolia). El angor y la disnea sugieren estenosis artica, hipertensin pulmonar y enfermedad coronaria. En ancianos la causa del sncope puede ser multifactorial. Observaciones clave en el examen fsico: bradicardia, arritmias y soplos. Hay que buscar hipotensin ortosttica. La diferencia de TA en los brazos sugiere aneurisma disecante, robo de la subclavia o coartacin de aorta. ECG Frecuentemente es anormal en pacientes con sncope, lo cual no significa que la causa sea cardiaca (bajo valor predictivo negativo). El ECG hace diagnostico en un 5% de los casos, por lo general a causa de TV, bradiarritmias, y menos frecuentemente IAM. Los bloqueos bifasciculares, extrasistolias ventriculares frecuentes, QT prolongado, PR corto con onda delta (preexitacin), pueden despertar una sospecha que hay que confirmar con otros mtodos. ECOCARDIOGRAMA Es til para diagnosticar cardiopatas no pesquisadas, agregando un 5 -10% de causas, por ejemplo anomalas coronarias, que son causa no infrecuente de sncope y muerte sbita en jvenes. Su otra importante utilidad es determinar la funcin ventricular. MSAJE DEL SENO CAROTIDEO (MSC) la sociedad Europea de Cardiologa lo recomienda en mayores de 40 aos con sncope de etiologa no aclarada despus de la evaluacin inicial, otros grupos lo recomiendan en mayores de 60 aos con episodios sincopales o sncope asociado a movimientos de rotacin del cuello. Se realiza compresin firme por 5 segundos con registro simultneo de TA y FC. Dado que la respuesta anormal al MSC es frecuente en poblacin asintomtica, para concederle valor se requiere que la respuesta vasodepresora o cardioinhibidora se acompae de sntomas. Es de mayor utilidad si se realiza de pie, en la sala de tilt test, considerndose positivo cuando se producen los sntomas durante o inmediatamente despus de la maniobra en presencia asistolia mayor a 3 segundos o cada de la TAS > 50mmHg. Contraindicaciones del MSC: soplo carotideo, historia de ACV reciente o IAM en los 6 meses previos, y antecedentes de TV-FV. Menos del 1% de los pacientes con sncope tendr como diagnostico hipersensibilidad del seno

carotideo, si bien este porcentaje ser mayor en los ancianos. HOLTER Tiene bajo rendimiento diagnstico. Es de utilidad para correlacionar sntomas (sncope) con la presencia o ausencia de arritmias. Slo en 4% de los casos los sntomas coinciden con arritmias y puede diagnosticarse sncope arrtmico. Se pueden encontrar bradicardia sinusal, paros sinusales > 2 seg, BAV completo, bloqueo Mobitz II, Taquicardias supraventriculares y TV. Si el sncope ocurre sin arritmia en el Holter, se descarta el sncope arrtmico. En pacientes que durante la colocacin del Holter no tuvieron sntomas, la presencia de BAV completo o mobitz II (no nocturno) y TVNS con sustrato, pueden considerarse diagnsticas. ERGOMETRIA til en el sncope inducido por ejercicio, aunque primero hay que descartar las cardiopatas obstructivas. TILT TEST se realiza en una camilla basculante con apoya pies. Despus de un periodo de reposo en posicin supina, la camilla se inclina entre 60-80 grados segn distintos protocolos durante 45-60 minutos o hasta la aparicin de sntomas. El principio del tilt test se basa en el hecho que la postura de pie causa una acumulacin de sangre en los miembros inferiores, lo que ocasiona disminucin de retorno venoso y sncope por la teora ventricular. La inclinacin a 60-70 grados hace que el trabajo de los msculos como bomba se reduzcan, forzando al sistema nervioso autnomo para mantener la TA y FC. Respuestas al tilt test: RESPUESTA VASOVAGAL: hay 3 respuestas positivas vasovagales, en las 3 hay sncope con hipotensin. Tipo 1 o Mixta: hipotensin y luego cada de la FC. La FC cae ms de un 10% pero no por debajo de 40 lpm y sin asistolia mayor de 3 segundos. Tipo 2 o Cardioinhibidora Tipo 2A: La FC cae por debajo de 40 lpm por ms de 10 segundos o hay pausas > 3 segundos. Tipo 2B: asistolia mayor a 3 segundos. Tipo 3 o Vasodepresora: Hay hipotensin. La bradicardia no es significativa (FC cae menos de un 10% de la FC mxima observada en el tilt test). Respuesta disautonmica: disminucin gradual de la TA sistlica y diastlica con poco cambio en la FC, con la resultante prdida de conocimiento. Respuesta de sndrome de taquicardia postural: respuesta excesiva crono trpica para mantener la TA. Consiste en un aumento FC >30 lpm o una FC >120 durante los primeros 5 minutos del tilt test.

Respuesta cerebral: sncope por intensa vasoconstriccin cerebral e hipoxia, en ausencia de hipotensin. Este diagnostico puede ser hecho solo si el tilt test se acompaa de un EEG y doppler transcraneal, de lo contrario estos pacientes pueden ser catalogados como respuestas psicgenas. Respuesta psicgena: sncope aparente (aunque en realidad no existe perdida del conocimiento) sin cambios en la TA, FC, EEG y Doppler transcraneal. El tilt test se utiliza para confirmar el diagnstico de sncope NCG. Sus indicaciones no fueron claramente establecidas: 1) sera el mtodo de eleccin en sncope recurrente en ausencia de cardiopata estructural. 2) en sncope recurrente en M Hipertrfica para descartar sncope NCG. 3) sncope asociado al trasplante cardaco. Si el Tilt test es negativo se repite. Puede hacerse sin Drogas o sensibilizado con nitritos SL (antes se haca sensibilizado con isoproterenol). Tambin podra ser til para diferenciar sncope convulsivo de epilepsia y en el estudio de cadas recurrentes de causa no aclarada ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO En sncope con cardiopatas o trast de conduccin en el ECG (BRI, WPW) el EEF tiene un rendimiento diagnstico de un 50%. En cambio, no debe realizarse en pacientes con ECG normal, sin cardiopata y sin palpitaciones, ya que su valor diagnstico en esos casos es bajo. Tampoco es til si la FEVI est severamente deprimida, ya que estos pacientes requieren un cardiodesfibrilador implantable, independientemente del mecanismo del sncope. Indicaciones: Cardiopata isqumica, con sospecha de arritmia. Bloqueos de rama Sncope precedido por palpitaciones En casos seleccionados de Brugada, displasia arritmognica del VD, miocardiopata hipertrfica y ocupaciones de alto riesgo. Permite diagnosticar: 1) TV (en pacientes con cardiopata el sncope se debe a TVNS en el 50% de los casos) u otras taquiarritmias inducibles con hipotensin (TPSV > 200 latidos, FA o aleteo > 220 latidos, TVS > 270 latidos). 2) trastornos de conduccin, sugeridos por: Tiempo de recuperacin del NS prolongado. Es expresin de la enfermedad del NS. intervalo HV prolongado > 100 mseg (lo normal es 55 o si hay BRI 60) bloqueos por debajo del His. GRABADOR DE EVENTOS (HOLTER IMPLANTABLE) IMPLANTABLES

Se coloca en el tejido subcutneo del rea pectoral, posee una batera que dura 15-18 meses. En un estudio de pacientes con sncope inexplicable con FEVI mayor del 35%, fue diagnostico en el 55% de los casos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Crisis de ansiedad: sensacin de desvanecimiento o mareo que asemeja al presncope, ms sntomas como sensacin de muerte inminente, palpitaciones, falta de aire, parestesias, sin palidez facial. Reproducible por hiperventilacin que ocasiona vasoconstriccin cerebral. Hipoglucemia Hemorragia aguda: descartar la causa digestiva Convulsiones: las crisis convulsivas pueden estar anunciadas por un aura que es una descarga convulsiva focal y que tiene efecto localizador, los prdromos como debilidad, nauseas, sudoracin profusa aparecen en el sncope. Las lesiones por cada son mucho ms frecuente en las convulsiones al igual que los dolores musculares posteriores. La palidez facial es ms frecuente en el sncope y la cianosis en las convulsiones. Los movimientos tnico-clnicos son muchos ms sostenidos en las convulsiones, en el sncope convulsivo nunca exceden los 15 segundos. La somnolencia y desorientacin posterior en el caso de sncope es menor a 5 minutos (puede ser mayor en ancianos). La incontinencia se puede dar en ambas. PRONOSTICO Diferentes estudios mostraron que en el sncope vasovagal no resulto aumentada la mortalidad, han mostrado un curso benigno, con progresiva mejora de sntomas con el tiempo. En cambio el los pacientes con sncope de causa cardiaca el riesgo de muerte se ve claramente aumentado TRATAMIENTO SNCOPE VASOVAGAL 1) Educacin: la mayor parte de los pacientes que sufren un episodio vasovagal no requerirn ms que la educacin acerca de la naturaleza benigna de su trastorno y como reconocer y evitar los factores precipitantes: periodos prolongados de pie, lugares muy calurosos, exceso de bebidas alcohlicas etc. 2) Maniobras fsicas de contra-presin de brazos y piernas. Estn indicadas en pacientes con prdromos: que se sienten y crucen sus piernas y las aprieten juntas o se acuesten en supino al comenzar sus sntomas, para abortar el episodio sincopal.

Estas maniobras estn destinadas a reducir el pool venoso de las extremidades inferiores, mejorando as el gasto cardaco. Un estudio inform que 2 min de una maniobra isomtrica de handgrip, iniciada en el comienzo de los sntomas, vuelve asintomticos a 2/3 de los pacientes. Esto suele ser suficiente en casos de episodios infrecuentes. El tratamiento adicional est indicado en sncopes recurrentes, sin prdromos y en actividades de alto riesgo (conduccin, manejo de maquinaria, vuelo, deporte competitivo etc.) 3) El entrenamiento ortosttico o tilt training (estar de pie apoyado contra la pared con los tobillos ligeramente separados, tilt test seriados en combinacin con ejercicios) puede ser efectivo para controlar los sntomas neurovegetativos. Su utilidad depende del cumplimiento del paciente. 4) Ingesta de 120 mEq/da de sodio. La efectividad de la ingesta de agua en el sncope reflejo no fue bien estudiada. 5) Midodrine: es un agente vasoconstrictor que tiene el inconveniente que hay que usarlo cada 4 hs, lo que limita el tratamiento a largo plazo. Puede ser til su autoadministracin a dosis nica 1 hora antes de realizar la actividad que desencadena el sncope (estrategia de la pastilla en el bolsillo). Demostr beneficios en un pequeo estudio randomizado y en un nmero de estudios observacionales. No hay en Argentina. 6) Fludrocortisona: es un mineralocorticoide, que produce retencin de agua y sodio y sensibiliza los receptores alfa. Dosis: 100 mcg/da. Su utilidad est mejor demostrada en hipotensin ortosttica. Est en marcha el estudio POST II: fludrocortisona vs. placebo en sncope reflejo. 7) Paroxetina: antidepresivo inhibidor de la recaptacin de serotonina. Ha sido estudiada en un ECR en el que disminuyo la recurrencia del sntoma. Dosis: Paroxetina 20mg/da. 8) Marcapasos: Est indicado en el sncope vasovagal de tipo cardioinhibitorio documentado, que tiene ms de 5 episodios por ao, severa injuria fsica y edad

mayor de 40 aos, ya que en adolescentes los sntomas pueden mejorar con el tiempo. No se utilizan ms: Beta Bloquenates: fueron los agentes farmacolgicos ms utilizados en el tratamiento de episodios vasovagales. En 5 de 6 estudios clnicos de seguimiento a largo plazo no demostraron mayor eficacia que el placebo. Etilefrina, escopolamina, flecainida, disopiramida, aminofilina. SNCOPE CARDIACO En pacientes con cardiopata estructural, el objetivo del tratamiento no es slo prevenir la recurrencia del sncope, sino tambin tratar la enfermedad subyacente y disminuir el riesgo de muerte sbita. La cardiopata estructural puede ser el sustrato para las arritmias que causan sncope, aunque en otros casos puede actuar como desencadenante de un sncope reflejo. El tratamiento del sncope cardaco depende del diagnstico, por ejemplo BAV-marcapaso, WPW-ablacin, estenosis articaciruga, etc. En pacientes con sncope y enfermedad coronaria, con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI) deprimida, el riesgo de muerte est aumentado. La revascularizacin puede estar indicada, pero adems puede ser necesario el EEF, ya que el sustrato para una arritmia ventricular maligna puede no mejorar con la revascularizacin. De acuerdo a las guas actuales, est indicado un CDI en pacientes con sncope y miocardiopata isqumica o dilatada con FEVI muy deprimida (desde < 30% a < 40% y CF de NYHA II o mayor). CONCLUSIN El sncope puede ser un precursor de muerte sbita, particularmente en pacientes con cardiopata de base. Hay que comenzar la evaluacin con el interrogatorio, el examen fsico y el ECG. En caso de sospechar cardiopata hay que realizar pruebas que pongan en evidencia una causa isqumica o una arritmia ventricular. En mayores de 60 aos hay que considerar el MSC. En caso que los test anteriores no aporten datos y que la sospecha de arritmia ventricular se aleje, deberan tomar lugar el tilt test y el grabador de eventos implantable. En ancianos el sncope puede ser multifactorial.

BIBLIOGRAFA
Moya A et al. Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope. Rev Esp Cardiol 2009;62(12):1466.e1-e52 Calkins H. Hypotensin and Syncope. En Tratado de Cardiologa Braunwald. 8 edicin, 2007. Captulo 37:975-983. McGraw-Hill Interamericana. Kapoor, W. Current Evaluation and Management of Syncope. Circulation 2002;106:1606-160. Linzer M., Yang E., Estes M., Wang P., Vorperian V R and Kapoor W. Diagnosing syncope Part 1: Value of History, Physical Examination and electrocardiography. Ann Inter Med 1997; 126: 989-996. Linzer M., Yang E., Estes M., Wang P., Vorperian V R and Kapoor W. Diagnosing syncope Part 2: Unexplained Syncope. Ann Inter Med 1997; 127: 76-86. Ruiz Aurora. Sncope. En Cardiologa 2000 Bertolasi. 1998; Tomo 2, 1661-1703. Editorial Mdica Panamericana S.A.

Schnipper JL., Kapoor W. Diagnostic Evaluation and Management of Patients with Syncope Med Clin North Am 2001;85 (2):423-56.

APROXIMACIN DIAGNOSTICA AL PACIENTE CON SNCOPE SINCOPE

Historia, Examen fsico, ECG

Diagnstico

Causa no aclarada

Tratamiento

Eco-Doppler cardiaco Evaluar presencia de isquemia (Ergometra etc.)

Cardiopata estructural o isquemia

Tratamiento de la cardiopata estructural e isquemia Considerar la indicacin de estudio electrofisiolgico, Holter o registrador de eventos implantable.

Normal

nico episodio

Sncope recurrente

FIN

Tilt Test Grabador de eventos implantable