Exames Clinicos

Semiologia Ortopdica Pericial
Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

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Mdulos

Mdulo 1 - Semiologia Ortopdica Pericial
Mdulo 2 Termos Ortopdicos Comuns
Mdulo 3 Doena Musculoesqueltica
Mdulo 4 Distrbios Ortopdicos Gerais
Mdulo 5 Exame Clnico
Mdulo 6- Marcha Humana (resumo)
Mdulo 7- Exame Fsico Ortopdico
Mdulo 8 - Articulao Temporomandibular
Mdulo 9 Coluna Cervical
Mdulo 10 Testes Fsicos Especiais
Mdulo 11 Coluna Torcica e Lombar
Mdulo 12 Articulaes Sacroilacas
Mdulo 13 Ombros
Mdulo 14 Cotovelos
Mdulo 15 Antebraos

Mdulo 16 - Punhos e Mos
Mdulo 17 - Quadril
Mdulo 18 Joelhos e Pernas
Mdulo 19 Ps e Tornozelos
Mdulo 20 - Trauma Ortopdico
Mdulo 21 Radiologia do Aparelho Locomotor
Mdulo 22 Dificuldades do Exame Fsico Pericial
Mdulo 23- Principais DORTs da nossa comunidade
Mdulo 24 Crdito de Imagens &
Referncias Bibliogrficas
Mdulo 25 Relao de Vdeos, na Internet, sobre
Exame Fsico do Aparelho Locomotor
Eplogo
Mdulos
EXAME CLNICO

EXAME CLNICO
Assuntos do Mdulo 5
1- Abordagem ao paciente
2- Exame Clnico ( anamnese + exame fsico)
3- Exames complementares para laudos periciais
4- Exames laboratoriais (valores normais)
5- Diagrama da dor nas principais articulaes
6- Para o Exame fsico ortopdico detalhado (ver o mdulo 7)
7- Como o homem venceu a dor cirrgica?
8- Anatomia e Fisiologia do SNC e SNP
9- Fisiopatologia da dor musculoesqueltica
10- Princpios em semiologia da dor
11- Sndrome dolorosa miofascial (SDM)
12- Sndrome complexa de dor regional (SCDR)
13- Sndrome de fibromialgia (SFM)
14- Ensino de semiologia nas escolas mdicas do estado do Rio de
Janeiro
Abordagem ao Paciente
Os pacientes muito comumente nos chegam com queixas (sintomas).
Esses sintomas podem ou no acompanhar-se de anormalidades ao
exame (sinais) ou em testes laboratoriais.

Por outro lado, pacientes assintomticos podem apresentar sinais ou
anormalidades laboratoriais e anormalidades laboratoriais podem ocorrer
sem que existam sinais e sintomas.

Os sintomas e sinais comumente definem sndromes que podem ser a via
final comum de uma ampla gama de alteraes fisiopatolgicas.
O fundamento bsico da medicina interna que o diagnstico deve
elucidar a fisiopatologia de sintomas e sinais para que o tratamento possa
ter impacto sobre a anormalidade de base, e no apenas tentar suprimir
os sinais e sintomas anormais.
A interao mdico-paciente ocorre ao longo de vrias etapas do
raciocnio clnico e do processo de tomada de decises.
A interao inicia-se com um levantamento das queixas ou preocupaes,
seguido de perguntas ou de uma avaliao que abordem essas
preocupaes com um grau cada vez maior de preciso.

O processo em geral exige a realizao de uma anamnese ou de um exame
fsico cuidadoso, a solicitao de testes diagnsticos, a correlao dos
achados clnicos e resultados de testes, a compreenso de riscos e
benefcios dos possveis caminhos de ao disponveis e uma conversa
cuidadosa com o paciente e a famlia para desenvolver um planejamento
para o futuro.

Para cuidar de um paciente como indivduo, o mdico precisa
compreend-lo como pessoa.
Fonte: Cecil Tratado de Medicina Interna 22 edio; Elsevier - 2005
Abordagem ao Paciente
Exame Clnico
Engloba:
* Anamnese
* Exame Fsico
O exame clnico carrega em si a competncia
diagnstica indiscutvel.
Conhecendo-se os dados normais de um
exame clnico, fica fcil identificar os achados
patolgicos.
Anamnese
Origina-se de an =trazer de novo e mnesis =
memria.

Significa portanto , trazer de volta mente
todos os fatos relacionados doena e
pessoa doente
Anamnese
ESCUTAR O PACIENTE
RELAO MDICO PACIENTE

Maneiras de conduo:

* Anamnese livre

* Anamnese dirigida
Anamnese
Uma anamnese detalhada do paciente deve ser realizada e redigida para
garantir a confiabilidade.
Naturalmente deve-se enfatizar a parte da avaliao mais relevante do
ponto de vista clnico.
Frequentemente, o examinador pode estabelecer o diagnstico
simplesmente por meio do relato feito pelo paciente.

Nenhuma rea deve ser menosprezada.
A repetio ajuda o examinador a se familiarizar com a histria
caracterstica das queixas do paciente, de modo que algum desvio
incomum, o qual separadamente indica problemas, pode ser observado
imediatamente.
Fonte: Magee, D J; Orthopedic Physical Assessment , 4th Ed., Elseiver- 2002

Anamnese
Mesmo quando o diagnstico bvio, a anamnese fornece informaes
valiosas sobre o distrbio, sua situao atual, seu prognstico e o
tratamento adequado.
A anamnese tambm permite ao examinador determinar o tipo de pessoa
que o paciente , o tipo de tratamento que recebe e o comportamento da
leso.

importante que o examinador mantenha o paciente focado e desistimule
o fornecimento de informaes no relevantes.
Isto deve ser feito de forma polida mas firme.

Questes e repostas devem fornecer informaes prticas sobre o
problema.

Anamnese
Ao mesmo tempo, para se obter resultados ideais na avaliao,
importante que seja estabelecida uma boa relao com o paciente.
Alm disso, o examinador deve escutar o paciente e detectar qualquer
indicao de sinais ou sintomas do tipo bandeira vermelha que
indiquem que o problema no musculoesqueltico e que o paciente
precisa ser encaminhado a um profissional da rea de sade adequada.

Geralmente, a anamnese realizada numa sequncia ordenada.
Ela permite ao paciente descrever, do modo como ele percebe, o
problema e as limitaes causadas pelo mesmo.
A anamnese o relato da condio feito pelo paciente.

Anamnese
Achados Bandeira Vermelha na Anamnese

CNCER
- dor noturna persistente
- dor constante em qualquer local do corpo
- perda de peso inexplicvel (p. ex., 4,5 a 6,8 Kg em duas semanas)
- perda de apetite
- ndulos ou tumoraes incomuns
- fadiga injustificvel

Anamnese

CARDIOVASCULARES
- dificuldade respiratria
- tontura
- dor ou sensao de peso no trax
- dor pulstil em qualquer lugar do corpo
- dor constante e intensa na perna (panturrilha) ou no membro sup.
- alterao da cor ou dor nos ps
- edema (sem histria de leso)

Anamnese

GASTRINTESTINAIS / GENITOURINRIOS
- dor abdominal frequente ou intensa
- azia ou indigesto frequentes
- nusea ou vmito frequentes
- alterao ou problemas da funo vesical (p.ex., infeco do trato
urinrio)
- irregularidades menstruais incomuns

Anamnese

NEUROLGICOS
- alteraes auditivas
- cefalias frequentes ou intensas sem histria de leso
- problemas de deglutio ou alteraes da fala
- alteraes da viso (p.ex., borramento ou perda da viso)
- problemas de equilbrio, coordenao ou queda
- episdios de desmaio
- fraqueza sbita

Anamnese

MISCELNEA
- febre ou sudorese noturna
- distrbios emocionais graves recentes
- edema ou hiperemia em qualquer articulao sem histria de
leso
- gravidez

Anamnese

Perguntas abertas solicitam informaes narrativas.

Perguntas objetivas ou diretas solicitam informaes especficas.

Questes diretas so frequentemente utilizadas para completar detalhes
de informaes obtidas.

Geralmente elas exigem uma resposta breve como por exemplo sim ou
no.

As normas da anamnese dos pacientes que apresentam afeces do
aparelho osteoarticular no diferem daquelas que devem ser obedecidas
em qualquer das especialidades clnicas.

Alguns fatos mais importantes na abordagem desses pacientes seriam:
- so geralmente portadores de condies crnicas, relatando quase
sempre longas histrias com a caracterstica em comum de sentirem dor,
fenmeno subjetivo muito peculiar ao universo psicolgico de cada um e
sempre acompanhado de ansiedade;

- as doenas reumticas so multissistmicas e a anamnese dirigida facilita
o acesso direto ao acometimento principal, mas isto no suficiente,
sendo necessrio para uma melhor compreenso do que se passa no seu
conjunto psicossomtico que a consulta se faa considerando o contexto
clnico e que sejam considerados todos os sistemas orgnicos.
Anamnese Ortopdica
Teixeira,EA; Propedutica Ortopdica in Rodrigues Filho,S; Percia Mdica CREMEGO (Gois) , 2008
Anamnese
Partes componentes da anamnese:

1. Identificao
2. Queixa principal
3. Histria da doena atual
4. Anamnese Ocupacional (Organizao do Trabalho)
5. Reviso dos sistemas
6. Antecedentes pessoais (fisiolgicos e patolgicos)
7. Antecedentes familiares
8. Hbitos de vida
9. Condies socioeconmicas e culturais do paciente
Epiphanio,EB; Vilela,JRP; Percias Mdicas Teoria e Prtica, 2009
Identificao
Nome
Registro Geral, CPF, Habilitao de Motorista, Cart. Prof.
Idade
Sexo
Cor (raa)
Estado civil
Profisso ( atual e ocupaes anteriores)
Local de trabalho
Naturalidade
Residncia

Na simples coleta de dados que identifiquem o paciente, podem-se obter
informaes preciosas que muito ajudam a formar conceitos importantes
sobre a natureza da doena que o aflige, por exemplo:
- Idade: poder auxiliar no diagnstico desde que se tenha em mente que
as doenas reumticas no respeitam faixas etrias estritas.

Sabe-se, por exemplo, que:
o lpus eritematoso sistmico uma doena que, geralmente,
acomete as jovens em idade reprodutiva;
a artrite reumatide, as mulheres de meia idade;
a artrose, na idade mais avanada;
a artrite temporal e as sndromes articulares paraneoplsicas, os
idosos;
a espondilite anquilosante, os homens jovens.
Identificao
Queixa principal
Queixa que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo
se possvel as expresses por ele utilizadas
Procurar no ultrapassar 3 queixas
A queixa principal ir exprimir as insatisfaes do indivduo.
Pode ocorrer de forma objetiva ou, na maioria das vezes,
subjetiva.
Habitualmente so relacionadas a algum desconforto, que
pode ser inerente sade, ao trabalho, famlia ou a
circunstncias sociais.
importante saber ouvir o paciente, buscando entender as
motivaes do reclamante.

Geralmente, a dor a queixa principal.
Pode ter origem intra ou extra-articular.
Normalmente, a dor articular, que um sintoma muito
relevante.
Pode constituir-se em toda a doena ou representar parte de
um quadro geral em que podem aparecer outras alteraes
como febre, mal-estar, anorexia, alteraes cutneas e de
outros sistemas.
Queixa Principal

QP - Dor e/ou Limitao Funcional e/ou Deformidade
HDA TRAUMA MECANISMO

DOENA CRONOLOGIA E ASSOCIAES
CONDIO E QUEIXA ATUAL
DOR , ALTERAO DA FUNO
FEBRE, INSTABILIDADE, ETC.

Histria
Queixa principal
Queixa que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo
se possvel as expresses por ele utilizadas.
Dor a queixa principal em Ortopedia.
Caracterizao da Dor:
- Localizao: monoarticular ou poliarticular.
- Modo de incio: insidiosa, aguda, subaguda.
- Durao: contnua, intermitente.
- Irradiada ou no.
- Intensidade: leve, moderada, grave.
- Tipo: superficial, profunda, referida, psicognica.
Ver adiante PRINCPIOS DE SEMIOLOGIA DA DOR!

A partir de uma queixa dolorosa deflagram-se vrias insatisfaes.
A sensao de dor varia de acordo com o limiar doloroso de cada indivduo.
Baixo limiar doloroso maior sensibilidade dor, e vice-versa.

Comportamento que Evidencia a Dor
Defesa rigidez anormal, movimento rgido ou interrompido ao
movimentar a articulao ou o corpo de uma posio a outra.

Imobilizao posio esttica na qual o membro totalmente estendido
suporta e mantm uma distribuio anormal de peso.

Atrito qualquer contato entre a mo e a rea lesada, isto , toque,
frico ou o ato de segurar a rea dolorosa.

Careta expresso facial bvia de dor que pode incluir enrugamento das
sobrancelhas, estreitamento dos olhos, contrao labial, retrao dos
cantos da boca e cerramento dos dentes.

Suspiro expirao de ar exagerada e evidente geralmente acompanhada
por elevao dos ombros.

O diagrama da dor nas principais
articulaes, demonstra os padres
da dor mais comuns que indicam
afeces ortopdicas subjacentes.

A partir de uma queixa especfica
de dor, podemos avanar
diretamente para as afeces
especficas que possam ser
responsveis pela queixa.

Os padres de dor referem-se a
afeces generalizadas ou
sistmicas e no a problemas
articulares especficos.
Artrose
Artrite
Reumatide
HIDE
Osteoporose
Espondiloartropatias
soronegativas
Atrite Reumatide
SCDR
Artrose
Artrite Reumatide
Artrose
Artrite Reumatide
Doena da deposio
de cristais
Doena tromboemblica
venosa
SCDR
Artrite Reumatide
Doena da
deposio de
cristais
OMBRO Diagrama da Dor
Sndrome do impingimento
Lacerao do manguito rotador
Ombro congelado
Artrite glenoumeral
Fratura do mero proximal
Sndrome do desfiladeiro torcico
Artrose do ombro
ANTERIOR
COTOVELO Diagrama da Dor
Encarceramento do
nervo ulnar
Fratura da difise umeral
Fratura da
cabea do rdio
Bursite do olcrano
PUNHO & MO Diagrama da Dor
Artrose dos dedos
Fratura de
falange
Fratura de
metacarpiano

Fratura de escafide
Cisto sinovial
Doena de Kienbock
Dissociao escafolunar
Artrose de punho
Artrite Reumatide
QUADRIL Diagrama da Dor
Luxao do quadril
Osteonecrose
Afeces inflamatrias
Fratura do quadril
Coxartrose
JOELHO Diagrama da Dor
Bursite do Joelho
(sndrome da frico
da faixa iliotibial)
Bursite do Joelho
(Bursite do
ligamento
colateral fibular)
Dor patelofemoral
Fratura da patela
Patela bipartida
Fratura do fmur distal
(Fratura tibiofemoral)
Cisto popliteu
(Cisto de Baker)
TORNOZELO & P Diagrama da Dor
Tendinite no
tendo de
Aquiles
Dor na parte
posterior do
calcanhar
Joanete
Unha
encravada
COLUNA VERTEBRAL - Diagrama da Dor
Esquema para Anlise de Um Sintoma
Os seguintes elementos compem o esquema para a anlise
de qualquer sintoma:
1. Incio ( sbito, gradativo)
2. Durao
3. Caractersticas ( localizao, intensidade, relao com
funes do organismo)
4. Evoluo ( influncia de tratamentos )
5. Relao com outras queixas
6. Situao do sintoma no momento atual

Sintoma-guia

O sintoma-guia o sintoma mais salientado
pelo paciente , e este servir de base para a
fase de construo da histria da doena atual

Histria da Doena Atual
a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra
para se chegar ao diagnstico.
o relato sobre os sinais e sintomas da doena que permitem
confirmar o diagnstico.

Esquematizao da HDA:

1. Determine o sintoma guia
2. Marque a poca de seu incio
3. Use o sintoma guia como fio condutor da histria e estabelea as
relaes das outras queixas com ele
4. Verifique se a histria obtida tem comeo, meio e fim
5. Lembrar que todas as informaes no devem ser registradas
pura e diretamente , essas informaes devem ser elaboradas
pelo examinador
A obteno da HDA dos pacientes reumticos requer grande percia no
s pela cronicidade destas doenas, como tambm porque o
acontecimento pode ser multissistmico.
Deve-se ter preocupao em caracterizar do melhor modo possvel o
envolvimento articular, determinando a durao dos sinais e sintomas,
a localizao das articulaes primariamente envolvidas, o padro
topogrfico da progresso para outras articulaes, a natureza aguda ou
insidiosa do incio da doena e tambm a frequncia e periodicidade
das articulaes.
A artrite reumatide, por exemplo, tem geralmente um incio insidioso
em punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais das
mos, joelhos e tornozelos, ao passo que a artrite rica surge
geralmente de forma aguda na primeiras metatarsofalangeans (ps),
com evoluo ascendente para tornozelos e joelhos.
As espondiloartropatias soronegativas e a condrocalcinose preferem os
joelhos na fase inicial da doena.
O relato de sinais e sintomas permite confirmar o diagnstico de uma
doena geral e no apenas articular, entre eles citam-se a rigidez, febre,
hiporexia, perda de peso, mialgia, fraqueza.

A rigidez uma manifestao de caracterstica de doenas reumticas
cujo mecanismo desconhecido.

A maioria dos pacientes queixa-se de enrijecimento das articulaes e
msculos que ocorre predominantemente ao levantar-se pela manh,
mas que tambm pode estar presente durante o dia, aps um perodo
de inatividade, melhorando com o incio dos movimentos articulares.
bastante comum tornar-se mais intensa precedendo as mudanas
climticas, quando cai a presso baromtrica e a umidade alta.
Comumente, o frio e o tempo chuvoso acentuam-na, ao passo que o
calor e o tempo quente, aliviam-na.
A durao da rigidez matinal utilizada como ndice clnico de bastante
segurana para a medida da atividade inflamatria e da resposta teraputica,
pois diretamente proporcional severidade do processo inflamatrio e
inversamente proporcional ao benefcio obtido com o tratamento.
A febre pode representar um sinal de grande valor diagnstico das doenas
reumticas.
Existem algumas delas que no cursam com o aparecimento de febre, como
artrose, espondilite anquilosante e os reumatismos de partes moles
(bursites, tendinites, tenosinovites etc.).
Por outro lado, um grande nmero delas pode cursar com febre,
especialmente nos perodos de atividades da doena, sendo difcil, muitas
vezes, fazer o diagnstico diferencial com infeces oportunistas, as quais os
reumticos so mais susceptveis que a populao normal, sobretudo
quando em uso de corticide e drogas imunossupressoras.
O lpus eritematoso sistmico o principal exemplo de doena reumtica
que evolui com febre, que caracterstica dos perodos de atividade da
doena.
Sintomas gerais
Febre
Peso e variaes
Fraqueza
Sudorese
Calafrios
Alteraes cutneas
Prurido

Reviso de Sistemas
Constitui um complemento da histria da doena atual
1. Sintomas gerais
2. Cabea e pescoo
3. Mamas
4. Sistema respiratrio
5. Sistema cardio-vascular
6. Sistema digestrio
7. Sistema genitourinrio
8. Sistema hemolinfopoitico
9. Sistema endcrino
10. Sistema msculo-esqueltico
11. Sistema nervoso
12. Exame psquico

Reviso de Sistemas
O examinador dever investigar outros sistemas que no o musculoesqueltico,
porque as manifestaes articulares podem ser similares em muitas doenas e o
que as distinguir ser exatamente a demonstrao destes achados subsidirios.
O acometimento de todos os rgos deve ser cuidadosamente pesquisado e
cronologicamente relacionado, uma vez que podem preceder o quadro articular
e tambm porque certos padres de acometimento podem sugerir certos tipos
de diagnsticos.
Por exemplo: cefelia e dolorimento na rea temporal sugerem o diagnstico de
arterite temporal.
O achado de alteraes oculares como conjuntivite recidivante, uvete, pode ser
visto em vrias doenas reumticas, entre elas a artrite reumatide e a
espondilite anquilosante.
Sintomas de colite constituem a chave diagnstica para as entroartropatias.
Disria e infeco urinria podem ser manifestaes de uretrite, que pode estar
associada artrite gonoccica, sndrome de Reiter e at mesmo espondilite
anquilosante...
Sistema Musculoesqueltico
Outras queixas:
Artralgia
Fraqueza muscular
Mialgia
Limitao de movimentos
Dor mobilizao
Cibras
Traumatismos
Deformidades
Insnia e Depresso
Anamnese Ocupacional
(Organizao do Trabalho)
- Existe exposio a riscos que desencadeiem doenas ocupacionais
decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal.

- Analisar pronturio mdico ocupacional do trabalhador (funo, tarefa
desempenhada e as exigncias e os riscos a ela relacionados)

- Ler as Atas da CIPA

- Vistoriar o posto de trabalho com o funcionrio presente executando seu
gestual laborativo (estudo do local de trabalho, organizao do trabalho,
prevalncia, epidemiologia)

Anlise do Posto de Trabalho ( Clique no link abaixo para abrir a
apresentao)
Slide 1 - Congresso Brasileiro de Percia Mdica Previdenciria

- Ouvir o relato da experincia dos trabalhadores da funo analisada, na
empresa

Slide 1 - Congresso Brasileiro de Percia Mdica
Previdenciria

Clique no link
acima para
abrir a
apresentao

Recomenda-se ler a obra:
Histria ocupacional do Prof. Msiris Roberto Giovanini Pereira*,
publicada pela Editora LTR em 2004.

O livro descreve a necessidade imperiosa de se registrar,
sistematicamente, a histria ocupacional dos trabalhadores.
Sua construo contribui para a compreenso do adoecimento, da
acidentalidade, da morte e da resistncia da classe trabalhadora,
permitindo desvendar a violncia oculta do trabalho.

* Mestre em epidemiologia pela UFRGS
Auditor Fiscal do Trabalho/RS

Histria Ocupacional

Antecedentes Pessoais
# Amtecedentes Pessoais Fisiolgicos :
Gestao e nascimento
Desenvolvimento
Puberdade
Menarca
# Antecedentes Pessoais Patolgicos:
Doenas sofridas pelo paciente na infncia e vida adulta
Alergias
Doenas reumticas (Faringites repetidas, cardites...)
Doenas ortopdicas ( fraturas, sequelas, artralgias...)
Distrbios psquicos (depresso, insnia)
Doenas adquiridas (, cncer
Cirurgias prvias
Traumatismos ( entorses, fraturas, queimaduras...)

Antecedentes Familiares
Estado de sade dos pais , irmos...
Causas de bitos em familiares prximos
Doenas hereditrias
Sempre indagar por patologias como diabetes,
hipertenso, cncer, doenas alrgicas,
tuberculose, HIV...
Antecedentes Familiares

Um certo nmero de doenas reumticas possui associao
com vnculo gentico, sendo caracteristicamente
manifestaes familiares e muitas vezes sua constatao em
familiares do paciente ir reforar a suspeita diagnstica
(gota,espondiloartropatias soronegativas, doenas
osteomusculares e neurolgicas).

Como outros exemplos, citam-se gota, espondilite
anquilosante e os ndulos de Heberden (nas interfalangeas
distais das mos com artrose).
Fatores Psicossociais
Alimentao
Habitao
Ocupao atual e anteriores
Atividades fsicas
Vcios ( lcool, tabagismo, txicos) e hbitos
Resposta emocional

Condies Scioeconmicas
Condies culturais
Renda familiar
Grau de escolaridade
Nmero de dependentes
Vida conjugal e ajustamento familiar
Ganhos secundrios
Impacto social da percia
Condies Scioeconmicas
A resposta emocional do paciente e de sua famlia doena
deve ser cuidadosamnete avaliada na anamnese.

O efeito da doena sobre a estabilidade econmica da
famlia do paciente deve ser cuidadosamente avaliado (renda
familiar).

Este conjunto de informaes define a qualidade de vida do
paciente e pode orientar a necessidade de se modificar seu
trabalho, seus hbitos e mesmo o convvio com seus
familiares.
Exame Fsico

O estudo do Exame Fsico Ortopdico feito
no
mdulo 7
Exames Complementares para Laudos Periciais

Solicitam-se em percias administrativas e da previdncia
para avaliao de incapacidade ou na realizao de exames
admissionais.

Vrios exames so pedidos para diagnosticar ou avaliar as
condies de sade do periciado para confirmar ou negar
suas queixas.

No comum nas percias judiciais solicitar exames
complementares, porque o periciado j foi submetido a
extensa propedutica tendo realizado tratamento.

O perito deve estar atento quando da interpretao dos
exames complementares, pois muitas vezes eles no refletem
a real situao clnica do periciado.

Alguns exames complementares so operador dependente e
aparelho dependente.
- Podero existir interpretaes diferentes em
eletroneuromiografias, radiografias... pouco contribuindo
para uma correta complementao diagnstica.


Conhecer a habilidade do profissional solicitado, a qualidade
dos seus aparelhos e as tcnicas de exame que realiza.

No laudo pericial anotar: nome do profissional, n do crm,
data da realizao do exame, tipo de aparelho empregado ( n
de registro no Imetro), interpretao detalhada do exame.

Anexar cpia do exame ao laudo pericial.

Para exames de imagem do aparelho musculoesqueltico
acessar o mdulo 21.

Para neurografia, eletroneuromiografia e velocidades de
conduo nervosa sensitiva e motora, acessar o
mdulo 15.
EXAMES LABORATORIAIS
NORMAIS
Srie Vermelha
Hemcias: 4.500.000 6.200.000 /m l
Hemoglobina: 12-17.5 g/dl
Hematcrito (VG): 35-45%
Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM): 31-37% Hb/clulas
Volume Corpuscular Mdio (VCM): 80-100 fl.
Contagem de Reticulcitos: 0.2-2% dos eritrcitos

Srie Branca
Contagem de Leuccitos: 5.000 - 10.000 clulas/m l
Mielcitos: 0
Metamielcitos: 0
Neutrfilos - bastes: 0-5%
Neutrfilos - segmentados: 40-60%
Linfcitos: 20-40%
Clulas B: 5-25%
Clulas T: 60-88%
Supressor: 10-43%
Auxiliar: 32-66%
Relao CD4/CD8: 1-3
Eosinfilos: 1-3%
Moncitos: 4-8%
Basfilos: 0-1%

Plaquetas
Contagem de Plaquetas: 150.000 - 450.000/mm
3

HEMOGRAMA Valores Normais

Eletrlitos, Enzimas, Metablitos e Outros

Eletrlitos

Ca: 8,4-10,2 mg/dl
Cl: 96-106 mEq/l
HCO
3
: 22-28 mEq/l
K: 3,5-4,5 mEq/l
Mg: 1,3-2,1 mg/dl
Na: 135-145 mEq/l
Osmolaridade: 280-295 mOsm/Kg
P: 2,4-4,5 mg/dl

Enzimas

ALT (TGP): 10-30
AST (TGO): 8-20
LDH: 55-140 UI/l
Fosfatase alcalina: varia de acordo com o mtodo

Metablitos

albumina: 3,5-5,0
bilirrubina conjugada (direta): 0,0-0,2 mg/dl
bilirrubina total: 0,2-1,0 mg/dl
creatinina: 0,6-1,2 mg/dl
uria: 7-18 mg/dl

Endocrinologia

glicemia: 70-110 mg/dl
PTH: 15-65
Hb glicosilada: 6,5-7,5%

Outros

VHS: 20 segundos
osmolaridade urinria: 50-1.000 mOsm/kg
gradiente albumina soro/ascite: 1,1 Dx.: hipertenso porta



Boto
voltar
Boto
avanar
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
68

Como o Homem venceu a Dor
Cirrgica ?
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
69
A dor um dos sintomas psico-fsicos mais tradicionais dentro da
medicina e merece ser avaliada na sua totalidade, dentro da concepo holstica
do ser humano.
O paciente com dor deve ser encarado como uma pessoa e no como
uma doena.
preciso adequar os tratamentos aos sintomas psico-fsicos e s
doenas que estes sintomas esto denunciando.
Componente
fsico da dor
descrito no
sculo XVII
por
DESCARTES
Forte
componente
psicolgico da
dor
demonstrado
por FREUD
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
71

DOR

A Medicina nasceu, fundamentalmente, das tentativas de
aliviar a dor :
Sedare dolorem divinum opus est.
Hipcrates

Nem tudo o que mensurvel importante; nem tudo
o que importante mensurvel.
A. Einstein
Hospital Geral de Massachussets, Boston
EUA, 16 de Outubro de 1846
Dr. William Thomas Green Morton
Inventor da Anestesia Inalatria
Narcose por inalao de gases qumicos
Primeira Demonstrao Pblica da Anestesia Cirurgica
- 16 de Outubro de 1846-
DR. William Thomas Green Morton
Dr. John Collins Warren
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
75
Histria da Anestesia Cirrgica
Um monumento erigido pelos bostonianos sobre a tumba de
Morton, no cemitrio de Mount Auburn, nos arredores da
cidade, tem o seguinte epitfio redigido pelo Dr. Jacob
Bigelow:

William T.G. Morton Inventor e reavaliador da anestesia
inalatria. Antes dele, todo o tempo cirrgico era uma
agonia. Depois dele a dor cirrgica foi anulada.
Deve a cincia a ele o controle da dor.

DOR

Estudos epidemiolgicos revelam que est havendo
aumento marcante da ocorrncia de dor na
populao de numerosas regies em todos os
continentes.

Dor a principal razo pela qual 75%a 80% dos
indivduos procura o sistema de sade;

Estima-se que 30% a 40% da populao brasileira
apresente dor crnica.

DOR

DOR VISO GERAL

A dor um sintoma muito frequente e desagra-
dvel que pode levar a incapacidade funcional e ser
responsvel pelo surgimento de outras graves
manifesraes clnicas, como a depresso.
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
78

DOR

COMPORTAMENTOS DE DOR

Na dor aguda, encontram-se os comportamentos de
tipo automtico, que podem ou no ajudar o paciente.
Os comportamentos respondentes so as respostas
espontneas aos estmulos dolorosos, como segurar o
p aps deixar cair sobre ele um objeto pesado.

JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
79

DOR


Na dor sub-aguda surgem muitos comportamentos
volicionais, como caminhar lentamente ou usar uma
bengala,na tentativa de reduz-la.

DOR


Os comportamentos de dor crnica so comportamentos
semelhantes aos encorajados ou reforados
positivamente, tendo, portanto, uma frequncia muito
maior da que poderia esperar.

P.ex., esfregar a regio dolorosa do corpo pode
ser um comportamento respondente, nos primeiros
estgios da dor.

DOR

Os comportamentos de dor crnica

P.ex. esfregar a regio dolorosa do corpo...
- pode ser um comportamento respondente, nos primeiros
estgios da dor, mas se o sofredor obtiver a simpatia
desejada e os cuidados amorosos, sua frequncia pode
aumentar, transformando-se em comportamento
operatrio de dor.

Este tipo de comportamento pode controlar e limitar a
mobilidade e a funo do paciente, se a dor cronificar.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL E PERIFRICO
O SNC ,
como visto por IRNM sagital
Cortesia da Philips Medical
Systems
87
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
90
Teoria de Melzack e Wall

Estmulos em fibras nervosas grossas ( tipo A-beta e
A alfa ) rapidamente levam a estimulao sensorial (
no dolorosa) ao nvel da substncia gelatinosa, que
faz sinapse com interneurnios, exercendo ao
inibitria pr-sinptica, fechando a via ascendente
de dor, que eventualmente traria o estmulo de dor
mais lentamente pelas fibras tipo C.

FISIOPATOLOGIA DA DOR
Sistema Nervoso Central
Fisiopatologia da Dor Musculoesqueltica
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
109
JOS HEITOR MACHADO
FERNANDES
110

Princpios em Semiologia da Dor
Fonte: Lumertz, M.S.; Liga da Dor da FFFCMPA; modificado
para dor musculoesqueltica.
Anamnese
Trazer de volta mente todos os fatos relacionados com a doena e
com a pessoa doente.

Identificao
Queixa Principal
Histria da Doena Atual (HDA)
Antecedentes Pessoais e Familiares
Hbitos de Vida e Condies Scio-econmicas e Culturais
Reviso de Sistemas (ou Interrogatrio Sintomatolgico)

Identificao
Nome
Idade
Sexo
Cor (raa)
Estado civil
Profisso
Local de trabalho (SN)
Naturalidade
Residncia/Procedncia
Outros (SN)
Cor branca
Cor parda
Cor preta
A.C.S. 49 anos, masculino,
branco, casado, marcineiro,
natural de Balnerio Pinhal e
procedente de Porto Alegre.

Queixa Principal
Registro conciso do que levou o paciente a procurar o mdico.

-Palavras do paciente
-Objetivo
-Recusar rtulos diagnsticos

Dor aguda no
ombro direito.

Histria da Doena Atual (HDA)
No o registro puro e direto das informaes do paciente,
mas a interpretao destas pelo mdico.
Caractersticas semiolgicas da dor:
Localizao (paciente aponta rea e mdico anota conforme nomenclatura)
Irradiao
Qualidade ou carter
Intensidade
Durao
Relao com funes orgnicas (ex. dor torcica - relao com respirao)
Evoluo
Fatores desencadeantes ou agravantes
Fatores atenuantes
Manifestaes concomitantes
algia = dor

ITU de repetio na infncia;
Amigdalectomia com 10 anos e 7 meses;
Pneumonia na infncia e quando adulto;
Acidente na mo esquerda com serra-circular;
Nega alergias, HAS, DM, dislipidemia e quaisquer
outras comorbidades.
Em uso de Alginac 1000 mg h 1 semana.

Antecedentes familiares (Histria Familiar - HF):
Estado de sade ou motivo do bito (e idade) dos pais, irmos,
cnjuge e filhos do paciente.
Doentes na famlia e natureza da enfermidade.
Histria familiar de diabetes, hipertenso arterial, cncer, doenas
alrgicas, varizes, etc. doenas com carter familiar comum
Paciente com doena de carter hereditrio, pesquisar genealogia.

Pai com histria de lombociatalgia D.
Tio com fratura do colo femoral E. operada.
Av e pais com HAS.
Av com Ca de tero.
Av falecido por Ca de esfago.
Irm falecida por leucemia.

Hbitos de Vida e Condies Scio-econmicas
e Culturais
Alimentao;
Habitao;
Ocupao atual e ocupaes anteriores;
Atividades fsicas;
Vcios;
Condies scio-econmicas;
Condies culturais;
Vida conjugal e ajustamento familiar.

Tabagismo: quantidade? A
quanto tempo?
Alcoolismo: quantidade
ingerida? Tipo de bebida?
Uso de txicos/drogas?
Nega etilismo e tabagismo.
Faz trabalho pesado com madeiras diariamente.
Reduzida ingesta lquida.
Reviso de Sistemas
Complemento da HDA.
Registrar os sintomas negados tambm.
1) Sintomas gerais;
2) Cabea e pescoo;
3) Trax;
4) Abdome;
5) Sistema genitourinrio;
6) Sistema hemolinfopoitico;
7) Sistema endcrino;
8) Metabolismo
9) Coluna vertebral e extremidades;
10) Sistema nervoso;
11) Exame psquico e avaliao das condies emocionais (SN).
Reviso de Sistemas
1) Sintomas gerais:
Febre
Astenia (sensao de fraqueza)
Fadiga (sensao de cansao)
Alterao de peso
Sudorese (eliminao abundante de suor)
Calafrios
Prurido (sensao desagradvel que provoca o desejo de coar)
2) Cabea e pescoo:
Crnio, face e pescoo
Cefalia (dor de cabea)
Olhos
Diplopia (viso dupla) Escotomas (manchas campo visual)

Reviso de Sistemas
2) Cabea e pescoo:
Ouvidos
Otorria (secreo auditiva) Vertigem (sensao de rotao)
Nariz e cavidades paranasais
Rinorria (corrimento nasal) Epistaxe (hemorragia nasal)
Cavidade bucal e anexos
Sialose (produo excessiva de saliva) Halitose (mau hlito)
Faringe
Disfagia (dificuldade de deglutir) Odinofagia (dor ao deglutir)
Laringe
Disfonia (alterao da voz) Pigarro (ato de raspar a garganta)
Tireide e paratireides
Bcio (aumento de volume glandular tireideo)
Vasos e linfonodos
Adenomegalias (crescimento de linfonodos)

Reviso de Sistemas
3) Trax:
Parede torcica
Mamas
Traquia, brnquios, pulmes e pleura
Dispnia (dificuldade para respirar) Ortopnia (dispnia ao decbito)
Hemoptise (eliminao de sangue dos brnquios ou pulmes pela
boca)
Diafragma e mediastino
Corao e grandes vasos
Palpitao (percepo incmoda dos batimentos cardacos)
Sncope (perda sbita e transitria da conscincia - desmaio)
Esfago
Pirose (sensao de queimao retroesternal - azia)
Reviso de Sistemas
4) Abdome:
Parede abdominal
Estmago
Hematmese (vmito com sangue)
Intestino Delgado
Esteatorria (aumento de gordura nas fezes)
Clon, reto e nus
Tenesmo (dor acompanhada por desejo de defecar); Diverticulose
Fgado e vias biliares
Ictercia (colorao amarelada da pele e das mucosas); Esteatose
Pncrea
- Neoplasias
Reviso de Sistemas
5) Sistema genitourinrio:
Rins e vias urinrias
Disria (mico com sensao de dor, desconforto ou queimao)
Polaciria (aumento da freqncia miccional)
Poliria (aumento do volume miccional - >2,5L/dia)
Oligria (diurese <400mL/dia) - Anria (diurese <100mL/dia)

rgos genitais masculinos
Priapismo (ereo persistente, dolorosa, sem desejo sexual)

rgos genitais femininos
Menarca (primeira menstruao)
Amenorria (ausncia de menstruao em mais de 3 ciclos)
Menorragia (perda excessiva de sangue durante a menstruao)
Dispareunia (dor durante o coito)

Reviso de Sistemas
6) Sistema hemolinfopoitico:
Petquias (hemorragia puntiforme em pele e mucosas)
Equimoses (hemorragia em placa em pele e mucosas)
7) Sistema endcrino
Polidipsia (aumento do consumo de lquidos sede)
8) Metabolismo
9) Coluna vertebral e extremidades
Artralgia (dor articular) Mialgia (dor muscular)
10) Sistema nervoso
Parestesia (alterao da sensibilidade) Paresia (alterao da
motricidade)
11) Exame psquico e avaliao das condies emocionais (SN)

Reviso de Sistemas
Geral: sobrepeso e astenia. Nega nuseas e vmitos,
lombalgia, sudorese e febre;

Cardaco e respiratrio: nega taquicardia e taquipnia;

Gastrointestinal: nega histria de diarria crnica;

Urinrio: nega hist. prvia de litase renal.

Urolgicos: nega disria, noctria, dor uretral, prstata
normal ao exame.
Exame Fsico Geral
Aspecto geral
Atitude (fscies)
Estado nutricional
Nvel de conscincia, ateno, orientao, memria
Peso e altura
Clculo do IMC
Freqncia respiratria e cardaca
Presso arterial
Temperatura

REG, LOC, MUC, acianticas e anictricas.
Peso: 93 kg. Altura: 1,83 m. IMC: 27,77 kg/m2.
P.A.: 130x90. T.: 36C. F.R.: 20 mpm.

Exame Fsico Especfico
Cabea
Trax
Corao
Abdome
Genitourinrio

Respiratrio: MVUD, sem rudos adventcios.
Cardaco: BNF, RR, 2T, sem sopros.
Abdominal: no realizado.
Urolgico: realizado, sem anormlidades.
Musculoesqueltico: dor a elevao-abduo do ombro D em
100 de elevao; dor palpao do tendo do supraespinhoso;
testes de Neer, Hawkins e Yocum positivos.

Hipteses Diagnsticas
Bursite subacromial, subdeltoide;
Luxao acromio-claviular grau I;
Tendinite da poro longa do Bceps;
Tendinite do Supraespinhoso;
Ruptura parcial do tendo do Supraespinhoso;
Sndrome miofascial com pontos-gatilho
associada a tendinite do supraespinhoso;
Bursite subacromial, tendinite da poro longa
do Bceps, tendinite do Supraespinhoso, sndrome
miofascial nos msculos do ombro.

Solicitam-se exames de imagem e laboratoriais, se necessrio.

= Diagnstico e Conduta Teraputica
Bibliografia semiologia da Dor

PORTO, Celmo Celeno. Exame Clnico. 5.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedutica Mdica,
7
a
ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.

Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica, 1
a

ed. So Paulo, Sarvier, 2002.



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PRINCIPAIS SNDROMES DE DOR

Sndrome dolorosa miofascial (SDM)

Sondrome Complexa de Dor Regional (SCDR)

Sndrome de Fibromialgia (SFM)
Pontos Gatilhos

SNDROME DOLOROSA
MIOFASCIAL
PONTOS GATILHO
SDM

INTRODUO
O diagnstico diferencial das dores crnicas
relacionadas aos tecidos moles um desafio.
Do extremo da simulao, ao frustrante dilema da dor
crnica miofascial, a documentao tem sido
baseada, na maioria dos casos, na experincia clnica.
Os limiares de percepo dolorosa podem oscilar,
durante a crise, imediatamente aps, em perodos
subclnicos e em perodos assintomticos.
INTRODUO
Estas alteraes ocorrem devida ansiedade e
excessiva tenso experimentada pelos pacientes
durante a realizao da algometria de presso dos
pontos-gatilho.
Aliada variabilidade nociceptiva fisiolgica,
inerente e transitria de cada pessoa a contnua
modificao nociceptiva, experimentada pelos
indivduos com sndromes dolorosas recorrentes.
O uso da imagem infravermelha (IR) como meio
diagnstico da SDM e seus pontos-gatilho, constitui-
se em importante recurso objetivo

Definio
A sndrome dolorosa miofascial (SDM ) uma
afeco lgica do aparelho locomotor ,que acomete
msculos ,tendes, fscias e ligamentos .

Caracteriza-se pela dor e aumento da tenso dos
msculos afetados .

Yeng, T. C. e col - Medicina de Reabilitao
Aplicada Ortopedia e Traumatologia Roca - 1999.

Sndrome dolorosa miofascial

A SDM uma condio dolorosa muscular
regional caracterizada
pela ocorrncia de bandas musculares tensas
palpveis, nas quais se
identificam pontos dolorosos, os PGs, que
quando estimulados por
palpao digital ou durante a puno com
agulha, ocasionam dor
localmente ou referida distncia.

TRIGGER POINT (PONTO GATILHO)

Ponto hiper-irritvel em um msculo esqueltico
associado a um ndulo hiper-sensvel, palpvel,
localizado em uma faixa tensa do msculo (taut-band).

O ponto doloroso compresso e pode dar origem a
dor referida caracterstica, sensibilidade referida,
disfuno motora e fenmenos autonmicos
(Simons, Travell & Simons, 1999).

Travell & Simons
Janet G. Travell, MD

David G. Simons. MD

Pontos Gatilho comuns na SDM
Localizaes mais frequentes dos pontos-gatilho miofasciais
Ativao dos Pontos Gatilho
Estmulos diretos:

sobrecarga muscular sustentada, repetitiva ou aguda;
fadiga (overuse , uso excessivo);
trauma de impacto direto;
radiculopatia;
permanncia do msculo em posio encurtada.

Estmulos indiretos:

a partir de outros pontos gatilho existentes;
doena visceral;
disfuno articular;
distrbios emocionais.

Sndrome Miofascial & Sndrome da Fadiga Crnica
A sndrome miofascial foi conceituada em 1989, pelo Dr. Stefen
Campbell, como uma prima prxima da fibromialgia ou talvez
um seu ancestral imediato.
A SDM consiste de uma dor muscular profunda, localizada,
denominada trigger point ( ponto-gatilho), que piora com a
palpao local e, frequentemente, associa-se rigidez local e ao
distrbio do sono
Os trigger points podem se localizar em qualquer msculo do
corpo e so bastante dolorosos.

A sndrome da fadiga crnica assim denominada devido sua
apresentao inicial, caracterizada por fadiga intensa, associada
com sintomas que sugerem processo infeccioso subjacente.
A presena de pontos gatilhos e bandas musculares
caracterizam
a SDM.

- Estimulados ou pressionados, reproduzem a
dor referida .
- Ao alongamento e contrao podem gerar dor referida.

- So ativos quando presentes em reas de dor
- So latentes quando presentes em reas assintomticas.

- O espasmo muscular na SDM pode ser retroalimentado por
estmulos nociceptivos somticos e/ou viscerais .

A sndrome dolorosa miofascial (SDM) uma das causas mais
comuns de dor msculo-esqueltica.

uma condio dolorolsa regional, caracterizada pela
ocorrncia de bandas musculares tensas palpveis, nas quais
se identificam reas hipersensveis, os pontos-gatilho (trigger-
points).

Estes, quando estimulados, por palpao digital, geram dor
localmente, distncia ou referida.

Acomete msculos, tecidos conjuntivos e fscias,
principalmente na regio cervical, cintura escapular e lombar.
A dor e a incapacidade gerada pela SDM pode ser bastante
significativa.

A sndrome miofascial caracterizada por dor localizada ou
regional associada presena de contratura muscular.

Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas surge com
maior frequncia em certas regies (cervical, dorsal alta,
ombro, interescapular, lombar e ndegas).

Tende a ser mais aguda e mais especfica que a
fibromialgia, alm de afetar menos msculos que ela; e sua
caracterstica a presena de pontos-gatilho que
apresentam dor referida distncia.

A natureza localizada sugere que o estresse muscular agudo
ou crnico est envolvido.

Ocorre de maneira isolada ou combinada com outras
causas de dor.

A sndrome miofascial e a fibromialgia podem acometer o
mesmo paciente ( Alvarez,D.J. & Rockwell, P.G.Trigger points:
diagnosis and Treatment. Am Fam.Physician. 65: 653-60,2002)

A maioria dos pacientes com dor crnica tem dor
miofascial, seja isolada, seja associada a outras sndromes
dolorosas.

SDM - Incidncia
a dor crnica mais frequente, embora seja difcil
determinar a incidncia na populao geral.
Praticamente todos os indivduos apresentam esse
quadro durante algum perodo de sua vida (Han,S.C. &
Harrison,P. Myofascial pain syndrome and management.
Reg. Anesth. 22:89-101, 1997).

Em clnica de dor, entre 30 e 85% dos pacientes
apresentam essa condio, enquanto que em clnica
geral cerca de 30% dos pacientes apresentam
essasndrome.
Sndrome Dolorosa Miofascial
Definio = Disfuno primria localizada em
msculos especficos.

Sexo = Ambos os sexos, mais em mulheres

Incio = Eventos traumticos, esportivos ou
sobrecargas; comum em doenas ocupacionais.
Pode ser insidioso !

Localizao = Localizada ou segmentar

Faixa etria = predomina em adultos. Pode ocorrer
em criana.

SDM
Dor palpao = Limitada s bandas de tenso dos
msculos; pontos gatilhos nas bandas de tenso;
presso na tbia e no deltide resulta em sensao
normal

Simetria = Usualmente assimtrica; sensibilidade
presso e dolorimento sempre mais expressivo em
um lado; pode ser bilateral

Dor referida = Espontaneamente, presso dos
pontos gatilhos; insero de agulha.

SDM

Dor nas pregas cutneas = Ausente

Anormalidade da consistncia palpao =
Limitada banda de tenso; o restante do
msculo normal.

Tenso muscular (diagnosticada com medidor
de complacncia tecidual) = Aumentada
somente nos pontos-gatilhos

SDM
Critrios diagnsticos
PGs podem estar presente no local ou distante do local da
dor referida, com limiar de gerao da dor digitopresso
inferior a 2 kg/cm2 em relao aos tecidos normais;
reproduo da queixa compresso do ponto gatilho, alvio
da dor pelo agulhamento e/ou infiltrao com anestsico local
do ponto gatilho.

Fatores comuns a ambas condies
Exames laboratoriais, exame neurolgico, exame steo-
articular normal; fadiga, anormalidade do sono; depresso e
ansiedade; acentuao da dor durante os estresses, tenses
emocionais e exerccios extenuantes; reduo da dor com o
calor ou exerccios leves.

SDM
Bases fisiopatolgicas
Disfuno localizada em uma regio do msculo; sensibilizao
das terminaes nervosas perifricas e do SNC, acmulo de
substncias algiognicas e isquemia tecidual

Fraqueza muscular e fadiga
Fraqueza especfica; ausncia de amiotrofia; dor aps a
atividade do msculo com ponto-gatilho; ausncia de fadiga.

Reao ao tratamento
Elevao do limiar dor presso (2 ou mais kg/cm2) na rea
do ponto doloroso ou do ponto- gatilho; dor aliviada com o
tratamento

Fatores contribuintes da SDM

postura incorreta, vibrao, fora excessiva,
movimentos repetitivos;
posio encurtada de um msculo por um perodo
especfico de tempo (dormindo, trabalhando);
esfriamento do msculo (mudanas de
temperatura nos ambientes de trabalho);
fadiga;
Fatores contribuintes da SDM

enfermidade viral, parasitria;
assimetria esqueltica (perna mais curta,
escoliose);
deficincias nutricionais (complexo B, vitamina C,
cido flico);
dficits endcrinos (hipotiroismo, deficincia
estrognio);
causas psicossociais.
estresse
distrbio do sono
Fatores precipitantes da SDM

Trauma leve
Artrose (coluna, joelhos, quadril)
Problemas emocionais
Tenso
Atividade fsica
Durante trabalho ou esporte
Hipotireoidismo
Dor Referida para as regies lombar,
quadril e joelho
Critrios maiores
e
Critrios menores

da SDM

Critrios maiores e Critrios menores da SDM

Os critrios para SDM so os estabelecidos
por Simons (1990), nos quais devem ser
includos cinco dos critrios maiores e, pelo
menos, trs dos critrios menores.
Critrios Maiores SDM

Queixa de dor regional;
Queixa dolorosa ou alterao de sensao em
uma distribuio de dor referida por um TP;
Banda muscular tensa/contratura palpvel nos
msculos acessveis;
Ponto intensamente dolorido ao longo da
banda muscular palpvel;
Alguns graus de restrio da amplitude
articular.
Critrios Menores SDM

Reproduo de queixas clnicas ou alterao das
sensaes pela presso do ponto milgico;
Explicitao de uma resposta contrtil localizada
atravs da insero da agulha ou palpao no
sentido transversal do ponto hipersensvel da
banda muscular;
Alvio da dor por estiramento do msculo ou
infiltrao do ponto sensvel.
O diagnstico da SDM depende, sobretudo da histria e do
exame fsico.
No entanto, devido subjetividade que cada paciente refere de
seus sintomas, nem sempre se identificam todos os pontos na
avaliao clnica.
O no reconhecimento desta sndrome responsvel por
numerosos diagnsticos errneos e insucessos teraputicos,
de sintomas dolorosos crnicos, perda da produtividade e
consequente incapacidade biopsicosocial.
Em virtude disso, muitos doentes com SDM so considerados
simuladores, neurticos, apresentando anormalidades
psicossomticas ou transtornos psquicos. (Bonica JJ. Myofascial
syndromes with trigger mechanismm. Lea & Febiger; 1953.p.1150-1.)
Sndrome Dolorosa Miofascial

Histria,
Exame Fsico
Exames Complementares

(adaptado de Rachlin, 1994)
Histria

Histria mdica e cirrgica
reviso dos sistemas;
trauma;
condies mdicas e tratamentos prvios;
procedimentos cirrgicos;
doenas crnicas debilitantes (p. ex. artrites);
doenas endcrinas;
doenas endcrinas;
alergias;
medicamentos;

Histria

Histria relativa dor miofascial
caractersticas da dor;
histria do incio: episdios atuais e passados;
atividades ocupacionais;
atividades esportivas;
problemas com o sono;
fatores psicolgicos que contribuem para estresse;
sintomas endcrinos;
sintomas da articulao tmporo-mandibular

Exame Fsico

Exame fsico completo;
Observao da postura e movimentao do
paciente;
Exame postural;
Avaliao muscular:
arco de movimento;
flexibilidade dos msculos;
fora muscular;
contratura muscular;
tenso muscular;
pontos-gatilho;
Exame neurolgico.
Exames complementares

Testes laboratoriais
testes qumicos do sangue, EQU;
hemograma completo;
velocidade de hemossedimentao VHS;
T3,T4, radioimunoensaio;

Estudos radiolgicos
tomografia computadorizada;
Imagem de ressonncia magntica;
mielografia;

Teste neurolgico
eletroneuromiografia e velocidade de conduo nervosa.
Fases da sndrome dolorosa miofascial
______________________________________

Fase 1
Dor aguda intermitente
________________________________________
Fase 2
Dor constante
________________________________________
Fase 3
Dor ao movimento
________________________________________
Fase 4
Indolor
________________________________________

Exame Fsico na SDM
Encurtamento do msculo na presena de um ponto
gatilho miofascial
Reflexo pilomotor um dos distrbios autnomos que podem estar
presentes perto da rea de um ponto-gatilho miofascial
Pode ocorrer edema perto da rea de um ponto-gatilho
miofascial, devido a problemas circulatrios
Pode ocorrer celulite perto da rea de um ponto-
gatilho miofascial
A perda de plos do dermtomo pode ocorrer em casos de
pontos-gatilho miofasciais dos msculos para-espinhais
SDM o que buscar no exame fsico ?

O exame fsico na SDM a arte de tocar !
A cincia de retirar da matria o cerne da questo !

1- Banda muscular com TP ao deslizar o dedo no sentido
longitudinal da banda muscular;

2- Reproduo dos sintomas por compresso digital
sustentada por 10 a 20 segundos;

3- Resposta contrtil localizada ao deslizamento
rpido, com a ponta dos dedos sobre o PG;

4- Dor, ao estiramento ativo do msculo;


5- Restrio de movimento (devido tenso aumentada
nas bandas musculares que no permitem a extenso
em seu alcance mximo);

6- A dor aumentada a uma contrao contra
resistncia;

7- A fraqueza pode ser investigada pelo teste de fora e
no est associada atrofia do msculo, ou dor;

8- As alteraes de sensibilidade so comuns tanto em
TPs ativos, como em zona de dor referida;

9- Distrbios autonmicos ou atividade vasomotora
(palidez durante a estimulao do TP miofascial,
hiperemia, lacrimejamento, coriza, aumento do suor, etc.)

10- Alterao dos msculos prximos TP (tenso
palpao), ndulos de fibrose, bandas endurecidas ou
palpveis;

11- O TP pode ser palpado em uma banda
nitidamente circunscrita (ponto ou ndulo). A
dgito-presso em um ponto-gatilho ou latente,
desencadeia um sinal de salto;

12- Presso contnua em um ponto-gatilho pode
causar dor localizada ou na zona de referncia do
TP.

Caractersticas dos
pontos-gatilho
Outros Sndromes Relacionados com TrPs
or Tender Points
Sndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidence ]
Sndrome Complexa de Dor
Regional...........
[Incidncia ?]
Fibromialgia............
[ 3 - 5% ]
Estes sndromes so parte de
umcontinuum???

Pontos-gatilho Miofasciais
Fatores Diagnsticos
Tem rea de dor referida especfica;
Esto frequentemente fora da rea de dor
percebida pelo paciente;

Ponto-gatilho ativo, simula fluxo simptico
regional / segmentar;

A rea de dor usualmente percebida como
refrescada ou fria;
Pontos-gatilho
O msculo contendo o ponto-
gatilho ativo frequentemente
achado pelo reconhecimento da
dor referiada pelo
paciente.
TrP
Dor percebida
Frequentemente frio
Parestesia
Dormncia

Infraespinhoso
Ponto-Gatilho Miofascial Diagnstico
Palpao a chave !
Ponto intenso
Dolorimento
Banda muscular palpvel
Resposta local ( Twich)
Sinal do Salto
Paciente reconhece
Pontos-gatilho Miofascial
Achados Clnicos: Valor Diagnstico & Dificuldade
Examination Difficulty Diagnostic value
Spot Tenderness
+ ++
Jump Sign
+ +
Pain Recognition
++ +++
Palpable Band
+++ ++++
Referred Pain
+++ +
Twitch Response
++++ ++++
Fluxograma do curso natural da Dor Miofascial
Fatores
Patognicos
Banda Tensa
TrPs Latentes
TrPs Ativos
Persistncia
sem
progresso
Regresso
Expontnea
TrPs Adicionais
& Cronicidade
STRESS
Fatores
Perpetuantes
Ponto Gatilho
Principal
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
de Juno
Ponto Gatilho
de Juno
Classificao dos Pontos-Gatilho
Msculo Bceps
Similaridades entre SDM & SFM
So afetadas pelo clima frio.

Podem envolver atividade elevada dos nervos simpticos e
condies como o fenmeno de Raynaud.

Apresentam a cefalia tensional e a parestesia como o
principal sintoma associado.

No so afetadas por medicao antiinflamatria e
analgsica, seja do tipo cortisona ou formulaes
convencionais.
Fonte: Tcnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole 2001

CARACTERISTICA FIBROMIALGIA SMF
Dor Difusa Local
Fadiga comum incomum
Tender points Presentes ausentes
Trigger points ausentes presentes
Prognstico com
tratamento
Crnica(em 80%) melhor
FIBROMIALGIA X SINDROME MIOFASCIAL
Diferenas entre Fibromialgia e Sndrome dolorosa Miofascial

Caractersticas
Fibromialgia SndromeDolorosa Miofascial
Distribuio Simtrica e dores difusas Assimtrica e local em pontada
Sexo Mais mulheres (>80%) Ambos os sexos
Idade Preferencialmente 40-60 anos Qualquer idade
Localizao 18 tender points Pontos gatilhos/trigger points
Algometria 4 kg de presso Limiar de dor - 2 Kg
Radiao Espalhada/crnica Em pontos especficos
Espasmo muscular Geralmente no Presente com encurtamento
Fraqueza muscular Incomum Comum
ADM No restrita Sempre restrita
Atividade muscular Dor difusa Dolorida em reas
Contrao local palpao Ausente Freqente
Outros sintomas
Fadiga, distrbio do sono, dor, rigidez
matinal
Baixa resistncia da pele
Aspectos Diferentes entre
SDM & SFM
A SDM afeta os homens e mulheres igualmente, enquanto que a
Fibromialgia envolve principalmente as mulheres (80%).
A SDM normalmente localizada em reas como o pescoo e os
ombros, ou a coluna lombar e as pernas, apesar de poder afetar
vrias partes do corpo ao mesmo tempo, enquanto a fibromialgia
um problema generalizado envolvendo geralmente todos os
quatro cantosdo corpo simultaneamente.
Os msculos que contm reas que parecem um elstico
esticado so encontrados em 30% dos indivduos com SDM,
porm em mais de 60% dos pacientes com SFM
SDM & SFM
Os indivduos com SDM apresentam uma resistncia muscular
inferior que os pacientes com SDM.

A SDM pode s vezes ser sria o suficiente para causar
distrbios de sono, enquanto na fibromialgia o distrbio do
sono tem uma funo mais causativa e uma caracterstica
pronunciada da condio.

A SDM no produz rigidez matinal, enquanto a fibromialgia
sim.
Geralmente no h fadiga associada SDM, enquanto que
ela comum na fibromialgia.
SDM & SFM
A SDM pode ocasionalmente levar depresso (reativa) e
ansiedade, ao passo que em uma pequena porcentagem de
casos de fibromialgia, essas condies podem ser o gatilho
inicial da doena.
Condies como a sndrome do intestino irritvel,
dismenorria e sensao de inchao nas articulaes so
observadas na fibromialgia, mas raras na SDM.
Os frmacos antidepressivos tricclicos de baixa dosagem so
teis no tratamento dos distrbios do sono e de muitos
outros sintomas da fibromialgia mas no da SDM.
SDM & SFM
Os programas de exerccios (treinamento cardiovascular)
podem ajudar alguns pacientes de fibromialgia, segundo
especialistas, mas essa abordagem no tem utilidade na SDM.

O prognstico dos pacientes de SDM excelente, j que os
pontos-gatilho normalmente respondem rpidamente
massagem, acupuntura e s tcnicas de manipulao,
enquanto o prognstico da fibromialgia menos positivo
com tratamento e fase de recuperao demorados sendo a
norma.
Fonte: Tcnicas Neuromusculares Modernas - Chaitow,L e DeLany J Ed. Manole
2001

Caractersticas clnicas da SDM

- Dor difusa em um msculo e sua fscia

- Dor regional em peso, queimor ou latejamento, surtos de
dor e referncia de dolorimento distncia

- Banda muscular tensa e palpvel contendo pontos
intensamente dolorosos ( PGs)

- Reproduo das queixas ou alteraes das sensaes
durante a compresso do ponto milgico


Caractersticas clnicas da SDM

- Alvio da dor aps estiramento do msculo ou
aps a infiltrao do ponto sensvel

- Possvel limitao da amplitude do movimento

- Encurtamento muscular ao estiramento passivo

A SDM pode decorrer de vrias condies

Traumatimos = micro ou macrotraumatismos mecnicos

Sobrecarga funcional
- Os msculos sobrecarregados funcionalmente, podem sofrer
leses estruturais , incluindo a necrose.

Isquemia

- A isquemia associada a atividade muscular libera radicais
cidos ( ac. Lctico), ons K e outros produtos acumulados do
metabolismo oxidativo que podem excitar os nociceptores. O
acmulo de bradicinina gera a Dor Isqumica.

Condies nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser
a causa da dor

Cefalia tensional e cefalia cervicognica

Radiculopatia ( distribuo miomrica dos PGs )

Ciatalgia ( snd. Do Piriforme, do Glteo mnimo e do Glteo
mdio)

Sndrome do Desfiladeiro Torcico SDT

Dor torcica no visceral

DORTs: epicondilites,tendinites e tenossinovites

Sndrome do Desfiladeiro Torcico Miofascial
A dor referida de pon
tos-gatilho presentes
nos mm. escaleno an-
terior e mdio, infra-
espinhal, subescapular
serrtil posterior e gran
de dorsal a causa de dor
no ombro e ao longo do
brao simula o padro de dor
da SDT
Fonte:
Lucy White Fergunson e Robert Gerwin
Tratamento Clnico da Dor Miofascial
Artmed 2007

Sndrome do Desfiladeiro Torcico Miofascial
Condies nas quais as SDMs podem estar associadas ou ser
a causa da dor

Sndrome Complexa de Dor Regional SCDR ( DSR e Causalgia)

Artrose

Sndrome do impacto do ombro, bursite subacromial e subdeltodea

Bursite trocantrica femural PGs e PDs nos msculos glteos

Dor abdominal e pelviperineal no-visceral

Doenas oncolgicas

Dor ps-operatria

Experincia Clnica no Diagnstico das

Sndromes de Dor Regional entre

Portadores de LER / DORT em Porto Alegre

SMF e SCDR em uma Amostra de
Casos de LER/DORT Atendidos em um
Ambulatrio de Sade do Trabalhador do SUS(CIAST) em
Porto Alegre:

Fatores de Risco Ocupacionais Associados s Sndromes de
Dor Regional

Maria Ins Reinert Azambuja
Paulo Tschiedel

Rev Bras Med Trab 2004; 2(3):176-84.
Introduo:
A sndrome miofascial (SMF) e a sndrome complexa de dor
regional (SCDR) so condies pouco reconhecidas, cuja
associao com o trabalho ainda est sendo construda.

A OS 606 do INSS as exclui da lista de patologias
potencialmente associadas ao trabalho.

Neste artigo analisamos a associao entre a prevalncia
de SMF e de SCDR e exposies a fatores ergonmicos
referidas na anamnese
ocupacional.
Metodologia:
Estudamos 101 mulheres em acompanhamento ambulatorial por
LER/DORT
(excludos sete casos de fibromialgia) no CIAST, um ambulatrio
do SUS (Sistema nico de Sade) que
atende portadores de doenas do trabalho em Porto Alegre.

Identificamos casos de possvel SMF e de SCDR com base em
critrios clnicos.

Comparamos as prevalncias das duas sndromes conforme
referncias repetio, fora, sobrecarga esttica, posio
inadequada, vibrao e a acidente do trabalho prvio entre
os casos de LER/DORT.

Adicionalmente, comparamos a ocorrncia destas sndromes em
trs grupos de ocupaes com diferentes composies de fora e
repetio na atividade laboral.

Resultados:
Nesta amostra,a SMF foi significativamente mais prevalente em
pacientes com relao sobrecarga esttica e posio
inadequada.

A SDRC mostrou-se positiva e significativamente associada a
acidente do trabalho prvio e negativamente associada posio
inadequada.

No houve diferena na ocorrncia de SMF em ocupaes
com diferentes nveis de exigncia de fora e de repeties.

J a SDRC mostrou uma relao de dose resposta
na exigncia crescente de fora relativamente repetio no
desenvolvimento das tarefas.
Concluses:
A SMF e SCDR foram muito freqentes nesta amostra de
casos crnicos.

A repetio, a sobrecarga esttica e a fora, possivelmente,
associam-se a diferentes patologias osteomusculares.

necessrio revisar os critrios para a incluso de patologias
entre as reconhecidamente associadas ao trabalho, e
valorizar a fora, mesmo na ausncia de repetio, ao longo
de toda a jornada de trabalho, como fator de risco para o
desenvolvimento de DORT e mau prognstico para a sua
evoluo.
FINAL DA APRESENTAO DO CIAST-SUS DE POA

Tratamento do ponto-gatilho
miofascial
Tratamento da SDM
Frequentemente, os pacientes com SDM fazem uso
de numerosos medicamentos e podem apresentar
recorrncia da dor aps tratamento mal idealizado.
Um programa teraputico adequado deve obedecer
a um modelo interdisciplinar para controle da dor e
reabilitao fsica, psquica e social do paciente.
Basicamente o tratamento da SDM consiste na
inativao dos pontos-gatilho e interrupo do ciclo
vicioso dor-> espasmo-> dor
Tratamento da SDM
imprescindvel diagnstico correto da localizao de
todos os PG implicados, uma vez que, a perpetuao
destes pontos, se no tratados, podem recidivar a
doena e ser causa de diversos retornos mdicos. ( Travel JG,
Simons DG. Myofascial pain and disfunction: the trigger point manual, the upper
extremities.Williams & Wilkins; 1992)
O diagnstico depende, sobretudo da histria e do
exame fsico. Devido subjetividade que cada paciente
refere de seus sintomas, nem sempre se identificam
todos os pontos na avaliao clnica.

O uso da imagem infravermelha (IR) um recurso
objetivo na demonstrao dos pontos-gatilho
miofasciais, correlatos com as queixas objetivas do
paciente.
Tratamento da SDM
Diversos so os tratamentos utilizados para a
sndrome miofascial e o objetivo restaurar o
msculo e o movimento articular.
Evitar imobilizao e fatores
predisponentes.
A aplicao de agentes como calor e frio pode
reduzir a dor.
A terapia manual que engloba tcnicas como
massagem, alongamento, mobilizao e
manipulao, eficaz para a sndrome miofascial. Os
tecidos moles tenedem a encurtar quando
imobilizados ou restritos por leso.
Tratamento da SDM
O resfriamento e o alongamento de um msculo que aloja um
ponto-gatilho ajudam rapidamente na desativao do
comportamento neurolgico anormal do local. Travell e Mennell
descreveram estes efeitos em detalhes ( Mennell 1974, Travell
1952).

Recentemente, Travell e Simons (1992) desaconselharam o uso da
abordagem com spray frio para o resfriamento da rea, devido a
consideraes ambientais relativas ao dano da camada de oznio.
Eles recomendam o uso da massagem com gelo, para alcanar os
mesmos fins. Independentemente da abordagem usada, os
objetivos permanecem os mesmos resfriar os tecidos da
superfcie, enquanto o msculo subjacente que aloja o ponto-
gatilho alongado ( o msculo no deve ser resfriado).
Tratamento do ponto-gatilho miofascial
Correo dos desiquilbrios posturais;
Corrigir os mecanismos corporais errados e as
posturas habituais;
Evitar movimentos repetitivos prolongados;
Manter bom condicionamento fsico;
Prevenir estresse e tenso;
Corrigir desequilbrio endcrino.
Fonte: Adaptado de Rachlin, 1994
Exemplo da Sequncia de Tratamento
Trabalhar primeiro os locais mais agudos;

Localizar o ponto gatilho;

Aplicar um alongamento contnuo e suave;

Aplicar sobre o ponto a tcnica de compresso
progressiva;

Alongar novamente

Exemplo de Tratamento Conservador para pontos-
gatilho no msculo Grande dorsal
Terapia de ponto gatilho

Alongamento miofascial

Programa de exerccios domiciliares

Estgio de disfuno neuromuscular
Agudo
Tratamento no invasivo do PONTO-GATILHO ATIVO
__________________________________________________
Modalidades de terapias fsicas, incluindo estimulao
eltrica;
Mobilizao dos tecidos moles;
(massagem)Flexibilizao e fortalecimento muscular
com gelo, se necessrio;
Uso de tcnicas de relaxamento;
Recuperar o comprimento e a flexibilidade muscular;
Programa de exerccio progressivo de fortalecimento e
tolerncia muscular;

Estgio Patolgico Distrfico
Crnico
Infiltrao e agulhamento do PONTO-GATILHO ATIVO
__________________________________________________
Cuidados de seguimento ps-infiltrao
Usar muletas por 24 horas aps injees no membro
inferior;
Evitar posies estacionrias prolongadas aps
infiltrao lombar (sentando, levantando, ou
caminhando);
Trocar de posio, freqentemente;
Estimulao eltrica;
Performance de relaxamento, flexibilizao,
alongamento e exerccios de fortalecimento como
programa no-invasivo;


Recentemente foi descoberto que um PG pode ser desativado pela
insero de uma agulha de acupuntura
na pele ou nos tecidos subcutneos sobre ele (PG).

Essa tcnica de Aplicao Superficial de Agulhas Secas (ASAS),
segura, simples e to efetiva quanto a infiltrao com anestsico
local dos PG.

Fonte:- Sndrome da Fibromialgia um guia para o tratamento Chaitow L,
Manole 2001 pag 77


A ASAS alcana seu efeito lenitivo porque provoca atividade
eltrica nas fibras nervosas A-delta e um dos efeitos o estmulo
da atividade nos interneurnios inibitrios mediados por
peptdeos opiides do corno posterior da medula espinal, que
bloqueia os impulsos aferentes sensoriais para a medula espinal
dos nociceptores C
dos PG do msculo. ( teoria do sistema de comportas de Melzak).

Fonte:- Sndrome da Fibromialgia um guia para o tratamento Chaitow L,
Manole 2001 pag 77

Qual a diferena entre agulhamento seco e
acupuntura?

A diferena simples. O chamado agulhamento seco (Dry Needling)
uma tcnica no qual agulhas de acupuntura so inseridas em pontos-
gatilhos a fim de diminuir ou atenuar a dor e melhorar o movimento. Ou
seja, se diferencia as duas tcnicas porque no agulhamento seco o
objetivo nico inativao dos pontos dolorosos ("trigger points") e
interrupo do ciclo da dor.

No se pode confundir isto com a acupuntura, embora as agulhas e
tcnicas de insero possam se assemelhar, pois na acupuntura se utiliza
pontos clssicos da medicina tradicional chinesa, e a teraputica parte de
uma avaliao que envolve conhecimentos de fisiologia energtica e
semiologia especfica.
Intervenes Infiltrativas
Agulhamento seco
O agulhamento seco uma tcnica minimamente invasiva em que agulhas
de liga metlica, muito finas, de ponta romba (aquelas que no furam) e
macias, so inseridas em pontos locais afeco, no intuito de relaxar
bandas miofasciais tensas. A tcnica indicada como coadjuvante no
tratamento das dores de etiologia miofascial em que h a necessidade de
inativao de pontos gatilhos dolorosos miofasciais.

Agulhamento com anestsico
um procedimento realizado pelo mdico que consiste na injeo de
anestsico local utilizando-se uma tcnica especfica de agulhamento para
desfazer o ponto e a fibrose muitas vezes existente no msculo. Os pontos
dolorosos so identificados aps exame adequado da musculatura. Aps o
procedimento, recomenda-se, no mnimo, trs sesses de fisioterapia para
complementar o tratamento, quando ento, avaliam-se os resultados.

Acupuntura Dry Needling

O Que ?
A tcnica de Acupuntura Dry Needling, tem como traduo literal o
Agulhamento seco sobre os Pontos Miofasciais de Dor (Trigger
Point). uma tcnica mais simplificada, porm muito eficaz, da
Acupuntura Tradicional Chinesa.

O mtodo baseia-se na identificao dos pontos doloridos e o
agulhamento dessa regio. O tempo mximo em que agulha fica
sobre a pele do cliente de 03 minutos fazendo com que o mtodo
seja prtico e altamente eficaz para o controle da dor.

A certificao do profissional para aplicao da tcnica se d atravs
da Manual Concepts Education for Health Professionals - Austrlia

A quem se destina?

* Pessoas portadoras de Sndromes Dolorosas
Msculo-Esquelticas;

* Pessoas com Leses Musculares e Ligamentares;

* Pessoas com Tenso Muscular na regio da Coluna
Cervical e Lombar;

* Pessoas com Tendinites e Bursites.

Acupuntura Dry Needling

Demonstraes de agulhamento seco
Acupuntura Neurofuncional Termoguiada
http://www.youtube.com/watch?v=EEJoJUUdKPw

Trigger Point Dry Needling Demonstration
http://www.youtube.com/watch?v=oVpr8DYm1EY&feature=related

Trigger Point Acupuncture for Plantar Fasciitis (agulhamento seco da
panturrilha)
http://www.youtube.com/watch?v=0pNerGQoNmM&feature=related

trigger point dry needling
http://www.youtube.com/watch?v=QGVNtbVxlHQ&feature=related

The Gluteus Medius Trigger Points and Low Back Pain
http://www.youtube.com/watch?v=0UJDe4DkLDE&feature=related
Localizaes mais freqentes de pontos-gatilho
Msculos posteriores do pescoo;
Esternocleidomastideu e msculos escalenos;
Trapzios;
Infra-espinhoso;
Supra-espinhoso;
Elevador da escpula, Rombide, paravertebrais torcicos;
Paravertebrais lombares (sacro-lombar), Quadrado lombar;
Msculos glteos (mximo, mdio, mnimo), Tensor da
fscia lata, Piriforme;
Reto femural, Vasto medial;
Msculos flexores e extensores do antebrao;
Msculos peitorais (maior e menor);
Msculos do p (intersseos).
Eletrofisiologia
Caracterstica eletromiogrfica da banda muscular tensa em
relao distncia do ponto-gatilho miofascial. O registro da
resposta contrtil local (twitch) somente obtido quando a
agulha acerta o PG
1
.

Registro eletromiogrfico da resposta contrtil local (twitch)
de um
ponto-gatilho miofascial
2
.
Registro eletromiogrfico na ausncia de
ponto-gatilho miofascial
2
.

Termografia
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
Sensibilizao de um Segmento Espinal (SSS) ou
(SES)
Mdico norte-americano (N.Y.)
desenvolveu um inovador e
eficaz
mtodo de diagnstico e
tratamento da dor crnica,
baseado nos pontos gatilhos (da
expresso em ingls trigger
points.
Andrew A. Fischer
Resumidamente, o que so os
pontos gatilhos?
Muitas vezes, a causa da dor
no est no ponto doloroso. Cerca
de 80% das dores so causadas por
pontos gatilhos musculares. Di o
joelho, mas a causa pode estar na
panturrilha. Este o princpio dos
pontos gatilhos. Voc pressiona
aqui e a dor reverbera ali.
A arte descobrir a causa da dor
e trat-la.

A dor geralmente causada
por uma inflamao que gera
um tecido fibroso que o organismo
no consegue desfazer.
Dr. Fischer inventou alguns aparelhos para fazer o
diagnstico em consultrio (medidores de presso e
tolerncia).
Basta o mdico ouvir as queixas do paciente e
examinar os pontos relacionados.
Mas cada pessoa tem um nvel de tolerncia dor.
O que se mede no a intensidade da dor mas a
reao ela.
Um paciente no comparado com outros. Sua
reao dor comparada com sua reao
compresso de outros pontos de seu corpo onde
no h dor. Se ele reclama de dor no brao direito, o
teste repetido no esquerdo, que est normal.

A dor geralmente tratada com injees
(infiltraes de anestsicos locais) nos pontos
gatilhos, que tratam a causa da dor.
Sensibilizao de um Segmento Espinal (SES)
Andrew A. Fischer e colaboradores observaram e
documentaram que uma condio de dor crnica
com dor referida acompanhada pela
sensibilizao de um segmento espinal, o que inclui
:

1- Hipertonicidade dos msculos paraespinais ao nvel
desse segmento.
2- Hipersensibilidade da pele no DERMTOMO
originado neste segmento espinal.
Sensibilizao de um Segmento Espinal (SSS)
3- Padro de dor referida no dermtomo
associado ao segmento espinal.
4- Msculos com pontos-gatilho ativos
inervados a partir desse segmento
(MITOMO).
5- Alteraes inflamatrias no tecido
conjuntivo,como nos tendes,emanando
desse segmento espinal (ESCLERTOMO).
DERMTOMO
Dermtomo uma rea de pele que inervada por
fibras nervosas que se originam de um nico gnglio
nervoso dorsal.

Cada derntomo nomeado de acordo com o nervo
espinal que o inerva. Os demtomos formam bandas
volta do tronco, enquanto que nos membros a sua
organizao mais complexa (o que resulta do fato de que os
dermtomos serempuxados para fora`a medida que os gomos
embrionrios dos membros se formam e se individualizam)
DERMTOMO
Nos diagramas, as fronteiras dos demtomos
esto muito bem definidas, o que no
acontece na vida real. Na verdade, h uma
sobreposio da inervao entre dermtomos
adjacentes.

Portanto, se houver perda de funo de um
nervo por leso do gnglio, a sensibilidade
no completamente perdida, embora haja
uma reduo da mesma
Inervao Sensorial Segmentar dos Segmentos
Inferiores

Dermtomos
de Keegan
Neuromioterapia Segmentar
Andrew A. Fischer, MD, PhD
Um novo protocolo para diagnstico quantificado da dor
neuromuscular e tratamento mais eficiente foi desenvolvido
por Andrew A. Fischer.
Este conceito est baseado no diagnstico e tratamento da
sensibilizao segmentar espinal.
A seguir comentamos um esboo do protocolo.
FASE I : Identificar o imediato gerador de dor perifrica,
semelhantes como os pontos-gatilho miofasciais, pontos
dolorosos, contrao muscular ou inflamao neurognica.
FASE II : Diagnosticar a sensibilizao segmentar espinal (SSS),
especificando o segmento espinal correspondente ao gerador
perifrico.
SSS representa um estado de hiperreatividade central,
sensibilizao, que se desenvolve na medula espinal como
resposta aos estmulos nociceptivos.
Esta facilitao propaga-se desde o componente
sensitivo espinal para as clulas do corno anterior e para os
centros simpticos no segmento sensibilizado espinal.
As clulas do corno anterior induzem sensibilizao do
mitomo.
Dr. Fischer desenvolveu tcnicas melhoradas de palpao,
exame neurolgico e instrumentos diagnsticos de dor.
Algmetros de presso quantificam a sensibilidade dolorosa e
Medidor de complacncia tecidual documenta objetivamente
a presena de contratura muscular e de bandas tensa.
A Fase II diagnostica a disfuno no dermtomo, mitomo,
esclertomo e hiperatividade simptica.
Algometria de presso ( dolorimetria)
O uso do dinammetro de Kratos, dispositivo que
determina a intensidade de presso por rea
Algometria de presso ( dolorimetria)
Teste de condutncia com o uso do clip metlico
FASE III : Tratamento para SSS, associado PENTAD, que
consiste toro do ligamento supraespinhoso e discopatia,
radiculopatia, contrao paraespinal e diminuio do forme
neural.
A terapia segmentar consiste no bloqueio do paraespinhoso
para desensibilizar a sensibilizao segmentar espinal (SSS),
um bloqueio com uma pr-injeo da rea hipersensitiva a ser
infiltrada seguida por agulhamento e infiltrao da banda
tensa e pontos-gatilho. As injees so seguidas por terapia
fsica especfica.
FASE IV : Diagnstico e controle dos fatores perpetuantes e
etiolgicos.

CONDIES NAS QUAIS A NOVA ABORDAGEM TEM
COMPROVADO SER EFETIVA sempre quando as tera-pias
convencionais falham:
Condies dolorosas que afetam vrias partes do corpo:
Artrose com dor no joelho , no quadril, lombalgia, cervicalgia.
CONDIES NAS QUAIS A NOVA ABORDAGEM TEM
COMPROVADO SER EFETIVA:
Bursites e tendinites; Traumas entorses, distenses, traumas
esportivos epicondilites, traumas de corredores.
Traumas do trabalho. Acidentes automobilsticos, sndrome
do chicote,etc.
Problemas do disco intervertebral com artrose.
Citica, compresso de raiz nervosa ( pinameto de nervos).
Contrao muscular e dor.
Estresse repetitivo: sndrome do uso excessivo como
cervicalgia e lombalgia nos tipgrafos, trabalhadores com
computador.

CONDIES NAS QUAIS A NOVA ABORDAGEM TEM COMPROVADO SER
EFETIVA:
Dor em Espondilolistse ou Escoliose.
Limitaes dolorosas dos movimentos devido a disfuno articular.
Dor ps-operatria, particularmente na rea com cicatriz.
SDCR Tipo I , tambm chamada de DSR distrofia simptico reflexa (
90% dos casos de SCDR).
Amputao e dor fantasma.
Cefalias, tenso e estresse.
Dor no ombro: problemas do manguito rotador,epicondilites,
pontos-gatilho, ombro congelado ou limitao dolorosa do
movimento do ombro.
Entorse de tornozelo, Esporo de calcneo, Fascite plantar...
Sndrome Miofascial e Dor Segmentar

A mesoterapia (intradermoterapia) mostra-se
muitas vezes mais eficaz quando associada s
tcnicas de bloqueio paraespinal e bloqueio de
pontos gatilhos com lidocana.

O resultado deste tratamento pode ser documentado
atravs da termografia, alm dos meios clnicos j
citados. O padro de cores (vermelho a verde, no
caso da imagem colorida ou tons de cinza na imagem
em preto e branco) indica gradiente de temperatura.
O fenmeno da sensibilizao espinal segmentar ( em
portugs = SES; em ingls = SSS) ocorre em doentes com
dor crnica incapacitante decorrente, p.ex. de artrose do
quadril, do joelho...
A neuromioterapia segmentar representa uma modalidade
teraputica especfica que visa a desensibilizao do corno
posterior da medula espinal, a eliminao dos sinais
clnicos da SES e a reduo do bombardeamento de
aferentes nociceptivos primrios para o corno posterior da
medula espinal.
Assim com frequncia necessrio tratar e abordar a
sensibilizao espinal para conseguir uma melhora
duradoura na SDM crnica.

A. Fischer recomenda a utilizao de bloqueios
paraespinais e injees de anestsicos no ligamento
interespinhoso, o que ele considera como fonte do estmulo
nocivo para o segmento espinal.

Ele utiliza tcnicas mdicas para abordar as condies
tratadas de forma manual por quiroprticos: a subluxao
de coluna e a sndrome de disfuno somtica.
A neuromioterapia segmentar consiste em um
bloqueio paraespinhoso ao nvel segmentar espinal
acometido com Lidocana 1%, com infuso difusa de
3 ml, realizado por mdico experiente, com
aplicaes semanais, durante 3 semanas.
Se vrios pontos de dolorimento ou gatilho
estiverem presentes num mesmo msculo, ento, o
ponto de maior dolorimento o escolhido para o
agulhamento e infiltrao de Lidocana 1%.
Injeo em Pontos-gatilho
Pontos-gatilho so pontos mais dolorosos e com irradiao
caracterstica de cada msculo, com rea de dor referida,
que pode estar distante.
Podem estar localizados em tendo ou ligamento.

Para localizao dos pontos, devem ser palpados e
demarcados locais prximos (1 cm de distncia) em toda a
rea.
A agulha introduzida perpendicularmente at atingir o
ponto doloroso, onde injetada a medicao.
importante que seja realizada injeo nos pontos-gatilho para
alvio adequado da dor.
A injeo pode ser repetida com intervalos de 4 a 7 dias.
A injeo indicada para a dor miofascial.

So injetados pequenos volumes (0,5 a 1 mL) de soluo (lidocana
0,5 a 1%; bupivacana 0,1 a 0,25%; ropivacana 0,2%; fentanil 50 mcg;
morfina 1 a 2 mg; soluo salina fisiolgica; gua destilada).
Pode ocorrer alvio da dor mesmo sem injeo de soluo,somente
com introduo da agulha. Isso seria decorrente da analgesia por
hiperestimulao com liberao de endorfinas.
Programa ps-infiltrao dos pontos-gatilho
realizado durante 3 dias consecutivos e consistiu de
calor superficial sobre as reas infiltradas,durante
20 minutos, estimulao fardica durante 20
minutos, exerccios de inibio recproca dos
msculos injetados a cada hora e alongamento dos
msculos injetados, diariamente, 2x/dia, uso de
analgsicos simples.

A Sndrome miofascial um diagnstico comum em
pacientes com dor segmentar. As queixas costumam
ser inespecficas;

O uso da tcnica de Fischer associando algometria
de presso e tcnicas especiais de palpao auxiliam
a identificar os pontos gatilhos ativos.

Os sistemas de imagem infravermelha captam essa radiao e convertem-na
numa imagem que representa a distribuio da temperatura superficial do
objecto observado.

Todos os corpos, pelo facto de estarem a uma temperatura superior ao zero
absoluto emitem radiao trmica.

Imagem infravermelha. Definio:
o Transmisso de energia na forma de onda electromagntica, caracterizada
por um comprimento de onda [ l ];

o Espectro electromagntico dividido em bandas, delimitadas em funo do
comprimento de onda, traduzindo as caractersticas fsicas das fontes
emissoras
Radiao Trmica - Conceitos Gerais
Raios X U. V. Visvel I.V. Microondas Ondas de rdio
1,E-06 1,E-04 1,E-02 1 100 1,E+04 1,E+06 l, mm
0.75 mm
0.4 mm
Radiao Trmica
100 mm
Imagem IR no daiagnstico da SDM
A aplicao da imagem infravermelha (IR) no
diagnstico de Sndrome Miofascial vem da
hiptese de que h vasodilatao mediada pelo
sistema autonmico nos pontos gatilhos , a
captao da emissividade de calor pela pele por
termgrafo de infravermelho computadorizado
mostraria, ento, segundo trabalhos prvios, hot
spots (vermelho, na escala de cores deste estudo)
em locais de pontos gatilhos ativos, que poderiam
ser confirmados com algometria de presso.
Concluso: Imgem Infravermelha x SDM
A termografia,como recurso tecnolgico nos dias de
hoje mostra-se como promissor meio auxiliar
diagnstico de patologias msculo-tendneas agudas,
onde h exacerbao da atividade simptica e
possivelmente processo inflamatrio associado.

Podemos tambm pensar em seu uso como triagem
em casos de doenas ocupacionais (LER/DORT), visto
que a Sndrome Miofascial est associada de
maneira freqente nestes casos, como fator
agravante.
Mais estudos devam ser realizados, com amostragem que
permita clculos estatsticos de sensibilidade e especificidade
do mtodo para diagnstico de Sndrome Miofascial e das
patologias diversas bem como com individualizao das
tcnicas de tratamento para comparar sua eficcia.

A coleta das imagens em ambiente com maior controle de
temperatura, umidade e fluxo de ar como sugerido em 1996,
no IEEE EMBS Conference , em Amsterd tambm deve ser
realizada com fins comparativos aos testes em ambientes
simplesmente climatizados, como usual em clnicas mdicas.
Exame de imagem infravermelha IR
um mtodo diagnstico que, por meio de uma cmera
especial, capta radiao infravermelha longa na faixa de 6 a 15
milimicrons, emitida pelo corpo humano, proporcionando
uma imagem da distribuio trmica da superfcie cutnea.
A temperatura da pele influenciada pela atividade
microcirculatria, controlada pelo sistema neurovegetativo
simptico, e pela produo de calor conduzida para a
superfcie gerada em tecidos mais profundos. Deste modo,
um mtodo diagnstico totalmente seguro, indolor, sem
radiao ionizante, contato ou contraste, que determina,
tanto a atividade circulatria cutnea, pela sua perfuso,
quanto do sistema neurovegetativo simptico.
As mudanas de temperatura correspondem a alteraes na
circulao da camada drmica e no muito abaixo dela, com
profundidade geralmente at 6 milmetros.
Os equipamentos atuais, diferentemente dos de cinco anos
atrs, permitem uma imagem de alta resoluo.
Com mais de 64.000 pontos precisos de temperatura a uma
distncia de 50 cm entre a cmera e paciente, cada ponto
corresponde a uma rea menor que 1 mm2.
E so capazes de distinguir diferenas de temperatura menor
que 0,1 C em menos de 0,01 segundo.
Os sensores IR so capazes de captar e mensurar as alteraes
de radiao cutnea que os PG miofasciais produzem.
Deteco da Luz
Imagem Fantasma
Programas sofisticados permitem avaliaes funcionais com
subtrao de imagens, fuso com imagens de ressonncia
magntica e at mesmo reconstruo tridimensional.

Por esse motivo, no se utilizam mais os termos empregados no
passado, referentes temperatura como, termografia,
teletermografia, termometria, hipertermia ou hipotermia. Hoje, se
substituram as antigas expresses por imagem infravermelha,
hiper ou hiporradiao, rea hiper ou hiporradiognica.
A expresso inglesa hot spot para indicar pontos hiperaquecidos
ainda consagrada.

Fonte: - Brioschi ML,Colman D, Mello Neto H. Fusing IR and magnetic resonance (MR) Image
J Korean Med Thermol. 2002;2(1): 57-8.
Electrophysics PV320T is a calibrated thermal camera
incorporating a high resolution (320x240)
Medical Imaging
The human body burns a lot of energy
(approximately 100 watts).

Many physiological conditions produce
variations in body temperature and
temperature distribution across the human
body.

Thermography has also been used as a
screening tool for applications such as breast
cancer and pain management.

32, 0C
37, 1C
32
33
34
35
36
37
Aplicaes. Medicina

Determinao de problemas circulatrios

Localizao de infeces ocultas

Anlise de danos musculares

Estudo de problemas de locomoo

Medicina veterinria

A tendinite no brao (em vermelho)
identificada pelo mtodo termografia
A base das imagens vistas na Guerra do Iraque a
mesma usada para diagnstico por infravermelho.

Termgrafo Electrophisycs PV 320

O Poder da velocidade - funcionalidade e
performace para imagens trmicas
Imagem trmica Infravermelha do Ponto-
Gatilho Miofascial
Termografia Infravermelha (IRT) tem sido bem
documentada na literatura mdica e quiroprtica
como uma ferramenta til para a deteco da
sndrome dolorosa miofascial e dos pontos-gatilho.
A dor miofascial pode ser local para ponto-gatilho
bem como produz fenmeno de dor referida na
extremidade que pode mimetisar sintomas
radiculares de origem neurognica
Gatilho Miofascial
Os pontos-gatilho miofasciais afetam o tnus
simptico nervoso e podem causar sintomas
autonmicos;
Isto percebido pelo achado termogrfico da
hipertermia focal do ponto-gatilho cobrindo uma
vasodilatao, resposta reflexa somatocutnea aos
impulsos nociceptivos.
O equipamento de termografia infravermelha deve
ser bem localizado para detectar e medir a
hipertermia cutnea que os pontos-gatilho
miofasciais produzem.
Gatilho Miofascial
Fischer tem utilizado a termografia
infravermelha para diagnstico e tratamento
dos pontos-gatilho.

Fischer tambm correlacionou o uso da
algometria de presso com a TIV e encontrou
uma alta correlao que foi estatisticamente
significante.
Concluso: Termografia X SDM
A termografia,como recurso tecnolgico nos dias de
hoje mostra-se como promissor meio auxiliar
diagnstico de patologias msculo-tendneas agudas,
onde h exacerbao da atividade simptica e
possivelmente processo inflamatrio associado.

agravante.
La termografa se emplea para
diagnosticar, evaluar y controlar los
cuadros de dolor lumbar crnico, con o
sin irradiacin a extremidades
inferiores, alteraciones circulatorias,
sndromes de dolor miofascial,
sndromes de atrapamiento nervioso,
cicatrizaciones, sndromes dolorosos
psicgenos, y especialmente sndrome
de dolor regional complejo de tipo I y
tipo II (Distrofia Simptico-Refleja y
Causalgia respectivamente).

La termografa tiene una especial
utilidad en aquellos sndromes
dolorosos en que se sospeche una
implicacin del sistema nervioso
simptico.
IMAGEM INFRAVERMELHA (IR)
Uma das indicaes bsicas e de uso clnico corrente da
imagem IR a documentao de doenas do tecido mole
(msculos e fscias), particularmente que no podem ser
demonstradas por exames laboratorias, nem radiolgicos
ou eletroneuromiografias.

Uma condio freqente os pontos-gatilhos miofasciais.
A imagem IR o primeiro teste diagnstico que
objetivamente documenta os pontos-gatilhos na forma de
pontos hiperradiantes (hot spots) (FISCHER, 1984). O hot
spot representa o ponto-gatilho ativo, reas dolorosas ao
exame clnico. Estes podem ser corroborados pela
sensibilidade local e confirmao da queixa dos pacientes.
IMAGEM INFRAVERMELHA (IR)
As reas distantes a origem do problema, chamadas de
reas de dor referida, apresentam-se hiporradiantes em
comparao ao lado correspondente. Os achados de
imagem IR representam um meio objetivo de documentar
os pontos-gatilhos miofasciais, corroborando assim com
as queixas subjetivas do paciente. O reconhecimento dos
pontos-gatilhos pela imagem IR importante para
introduzir o tratamento mais adequado direcionado
causa da dor assim como avaliar a resposta ao mesmo.
IMAGEM INFRAVERMELHA
A evoluo chegou ao Brasil e est
funcionando em So Paulo e Curitiba.
Trata-se da TERMOMETRIA CUTNEA
(AMB 39.01.007-4), conhecida
internacionalmente por IMAGEM
INFRAVERMELHA, um dos mtodos
mais modernos no diagnstico
complementar da LER/DORT da
atualidade.

capaz de detectar inmeras
leses, muitas vezes no detectadas
por outros mtodos, e de forma
ainda mais precoce !!!

Termometria Cutnea
um mtodo avanado, que avalia o
sistema nervoso autnomo simptico,
estreitamente relacionado
microcirculao da pele.

O exame funciona por meio da
mensurao das variaes de
temperatura, causadas pela maior ou
menor irrigao de um territrio
microvascular. Assim possvel
distinguir dcimos de grau centgrado
por milmetros quadrados de rea de
tecido.

Os territrios microvasculares por sua
vez so constitudos de feixes vsculo-
nervosos. Pelo exame, fica mais fcil
avaliar as alteraes fisiolgicas
neurovasculares.


Contudo, a imagem infravermelha exame
totalmente seguro dos pontos-gatilho, til no
diagnstico e acompanhamento mais objetivo dos
pontos-gatilho miofasciais.

Uma vez que as sndromes dolorosas miofasciais
fazem parte da prtica neuromsculo-esqueltica
diria, a imagem infravermelha de grande valia na
clnica podendo auxiliar na reabilitao mais rpida e
efetiva do paciente com sndrome dolorosa
miofascial.
Quando indicar a realizao da imagem IR nos
casos de dor miofascial ?
Se quer documentar objetivamente todos os PG para diagnstico e
acompanhamento teraputico.

Quando a hiptese diagnstica inicial de condio no-especfica,
isto , que no tem um substrato objetivo demonstrvel por exames
anatmicos.

O objetivo descartar condio no-especfica (simulao,
neurticos, anormalidades psicossomticas ou transtornos
psquicos).
Os resultados descritos nos exames tradicionais no so
compatveis com os encontrados na histria clnica e no exame
fsico.
Quando indicar a realizao da imagem IR nos
casos de dor miofascial ?
As alteraes encontradas no explicam todo o
quadro clnico do paciente.

No caso de outros exames complementares no
terem detectado alteraes.

Ausncia de anormalidades ao exame fsico.

Atender percias com demonstrao objetiva em lides
forenses.
SDM por Imagem Infravermelha
Sugesto de Leitura

Artigo de Reviso : Documentao da sndrome
dolorosa miofascial por imagem vermelha
Brioschi,M.L.; Yeng,L.T.; Teixeira,M.J.
Acta Fisitrica 14/01 Maro 2007:41- 48
Espectroscopia de Fsforo por RMN em
mulheres com Ler/Dort
Uso da espectroscopia de fsforo por ressonncia magntica em mulheres
portadoras de algia miofascial relacionada com o trabalho.
- Tese apresentada na Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina.
Departamento de Radiologia para obteno do grau de Doutor por Ana Teresa
de Paiva Cavalcante 2003.[129]p. ilus, trab, graf.

Resumo
A espectroscopia por ressonncia magntica foi utilizada para comparar os
nveis dos metablitos de fsforo, do pH e do Mg, durante o repouso e aps o
exerccio, na musculatura do antebrao de 19 mulheres com sndrome dolorosa
miofascial relacionada com o trabalho e em 19 controles sem queixas lgicas.

Fonte:- BIREME/OPAS/OMS Base de dados: LILACS Pesquisa: 405103

anatomia do XI par craniano
n. Acessrio espinhal
Ponto Gatilho
Principal
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
Satlite
Ponto Gatilho
de Juno
Ponto Gatilho
de Juno
Classificao dos Pontos-Gatilho
Msculo Bceps
Pontos-gatilho
O msculo contendo o ponto-
gatilho ativo frequentemente
achado pelo reconhecimento da
dor referiada pelo
paciente.
TrP
Dor percebida
Frequentemente frio
Parestesia
Dormncia

Infraespinhoso
Ponto-gatilho do msculo trapzio e dor referida
Pontos-gatilho no msculo glteo mdio e dor referida
http://lifeafterpain.com/Trigger-Point-Manual.pdf
Outros Sndromes Relacionados com TrPs
or Tender Points
Sndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidence ]
Sndrome Complexa de Dor
Regional...........
[Incidncia ?]
[ 3 - 5% ]
Estas sndromes so parte de
umcontinuum???

Referncias
Ilustraes sobre Pontos Desencadeantes de
Dor Entendendo a Dor e o Desconforto
Miofascial - Laboratrio Chering-Plough
1994 AP Americana de Publicaes Ltda.


Boto
voltar
Boto
avanar




Sndrome Complexa de Dor Regional
SCDR
________________________________

Complex Regional Pain Syndrome
CRPS

John Joseph Bonica (1917-2004)
Pai do estudo do campo da dor
IASP 5.600 membros em 83 pases
Histrico - SCDR
A primeira descrio de pacientes com dor
intensa, em queimao, com distribuo na rea de
um ou mais nervos perfifricos
lesados, acompanhados por alteraes trficas, foi
feita por Paget em 1862.

A denominao distrofia simptico reflexa (DSR) foi
sugerida por Bonica, em 1953, para todas as
sndromes dolorosas associadas a fenmenos
vasomotores.
Histrico - SCDR
A terminologia sndrome de dor complexa regional (SDCR)
foi adotada pela IASP, em 1993, como termo nico para
designar a dor regional associada a alteraes sensoriais
aps um evento lesivo.

Complexa pois sua etiologia pouco compre-
endida, podendo ter causas diversas, vrios sinais e
sintomas que no necessariamente se apresentam
associados, vrias teraputicas descritas e muitas
definies.

Regional por ser decorrente de traumatismo regional,
apresentando alteraes clnicas predominantemente
distais.
Quais so os fatores predisponentes?
SCDR

Em 1953, o doutor John Bonica publicou uma relao dos
principais fatores etiolgicos da SDCR, incluindo:

- os traumas acidentais

(entorses, luxaes, fraturas, leses corto-contusas, alteraes,
contuses, esmagamentos, amputaes traumticas
e queimaduras);

- traumas por procedimentos mdicos

(amputao de dedos, exciso de pequenos tumores e de cistos no punho,
manipulaes, gesso apertado, cicatrizes cirrgicas, leso de pequenos nervos
por agulhas de injeo, injees peri ou intraneurais
de substncias irritantes, etc);

-

SCDR

Em 1953, o doutor John Bonica publicou uma relao dos
principais fatores etiolgicos da SDCR, incluindo:

- traumas ocupacionais
(digitadores, pianistas, alfaiates, dentistas ou cirurgies);

- doenas viscerais
como infarto do miocrdio e doenas plvicas, leses
neurolgicas como AVC, sndromes convulsivas, tumores
ou traumatismos do sistema nervoso central.

-

SCDR

- Leses da medula espinhal
decorrentes de poliomielite, processos degenerativos, tumores,
siringomielia, leses nervosas causadas pelo herpes zoster,
osteoartrite

- Inmeras outras doenas
que esto correlacionadas com o aparecimento e desenvolvimento da
SDCR.

SCDR

Mais recentemente, doenas msculo-esquelticas relacionadas ao
trabalho so cada vez mais citadas como associadas ao aparecimento
da doena.

Procedimentos mdicos, nestes casos, como imobilizao
prolongada, cirurgias para descompresso de tendes e nervos, so
citados como agentes causais.

Em alguns casos (cerca de 10% deles) no se consegue evidenciar
nenhum agente causal para o aparecimento e desenvolvimento da
doena.

Introduo
A sndrome complexa de dor regional (SCDR) uma desordem
das extremidades que caracterizada por dor, edema, arco de
movimento limitado, instabilidade vasomotora, mudanas na
pele, e rea de desmineralizao ssea.

Frequentemente a SCDR inicia-se aps um traumatismo,
cirurgia ou evento vascular tais como infarto do miocrdio ou
AVC.

A SCDR pode ocorrer em ambas as extremidades superior ou
inferior; o envolvimento de ambos os membros superior e
inferior no mesmo paciente no usual.
Tem sido descrito formas recorrentes de SCDR.
SCRD tipo I & SCRD tipo II
A SDCR tipo I possui nos seus critrios diagnsticos os
seguintes tens: se segue a um evento nxico inicial, dor
espontnea ou alodnia ou hiperalgesia que ocorre numa
rea de um nervo perifrico isolado e desproporcional
ao evento inicial. No se relaciona com leso parcial ou
total de um nervo ou de seus ramos principais.
Apresenta-se com hiperatividade simptica :edema,
alteraes do fluxo sanguneo da pele, hiperhidrose na
regio dolorosa e o seu diagnstico excludo quando se
encontram outras condies que possam explicar o grau
de dor e da disfuno do membro.

SCRD tipo I & SCRD tipo II
- A SDCR tipo II segue os mesmos critrios, porm
com a diferena objetiva de que se segue a uma
leso nervosa especfica.

- O que diferencia uma doena da outra a presena
de uma leso nervosa reconhecida (no tipo II da
doena).

- Ambas as doenas envolvem a mesma
sintomatologia e o mesmo tratamento.

Locais de acometimento:

Uma ou vrias articulaes,especialmente das
mos, ps, joelhos ou ombros, podendo
acometer a parede torcica anterior.
SCDR Tipo I
(Complex Regional Pain Syndrome CRPS I)
SCDR Tipo I
(Complex Regional Pain Syndrome CRPS I)
A entidade clnica correspondente distrofia simptico-reflexa
(reflex sympathetic distrophy), na qual no h leso nervosa,
definida como sndrome complexa de dor regional tipo I (SCDR
tipo I). H predomnio do quadro distrfico com alodnea
associada. a mais freqente dos dois tipos.

A SCDR tipo I apresenta anormalidades clnicas
predominantemente distais; estas so posteriores a traumatismos
regionais, ultrapassam o curso habitual das leses causais em
intensidade, magnitude, durao e produzem limitao
importante da funo motora.

H dor associada com edema, alteraes do fluxo sangneo
cutneo, anormalidades vasomotora, alodnea ou hiperpatia no
segmento acometido.
SCDR tipo I
Sinonmia da SCDR Tipo I
Causalgia, maior ou menor (Dr. Silas Weir Mitchell, 1864);
Atrofia ssea aguda;
Atrofia de Sdeck (Dr. Sdeck, 1900);
Osteodistrofia de Sdeck;
Toponeurose aguda perifrica;
Angioespasmo traumtico;
Vasoespasmo traumtico;
Osteoporose ps-traumtica;
Esclerodactiva ps-infarto;
Sndrome ombro-mo (Dr. Otto Steinbrocker, 1947) - que pode evoluir para
capsulite adesiva;
Distrofia reflexa;
Distrofia neurovascular reflexa;
Distrofia simptica reflexa;
Simpaltagia;
Algodistrofia;
Algoneurodistrofia;
Dor hiperptica;
Dor simptica sustentada;
Sndrome da dor regional complexa.
SCDR Tipo I Juvenil
Menina de 13 anos (coleta de sangue)
SCDR Tipo I Juvenil
SCDR Tipo I Juvenil
Postura das mos em garra
Transio do estdio I (agudo) para o II (distrofia ) de
Steinbrocker

Outros Sndromes Relacionados com
Tigger Ps or Tender Points
Sndrome Dolorosa
Miofascial.......
[ 20 - 30% Incidncia ]
Sndrome de Dor
Regional...........
[Incidncia ?]
[ 3 - 5% Incidncia ]
Eles so parte de
umcontinuum?

FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:

SCDR Tipo II
(Complex Regional Pain Syndrome - CRPS-II)
SCDR Tipo II
(Complex Regional Pain Syndrome CRPS-II)
A SCDR tipo II definida como dor em queimadura
associada alodnea e hiperpatia na mo ou no p
aps leso parcial de um nervo, p. ex. n. mediano ou
n. citico, ou de seus ramos principais. Definia-se
como causalgia.
Primeiros relatos de causalgia foram feitos na Guerra Civil
Americana, em 1864 pelo Dr. Silas Weir Mitchell ( ferimentos de
nervos perifricos por armas de fogo).

Condies clnicas parecidas, mas refratrias aos
bloqueios da atividade do sistema nervoso
neurovegetativo simptico, foram chamadas de dor
independente da atividade simptica (DIAS).
SCDR Tipo II

SCDR Tipo II (Complex Regional Pain Syndrome CRPS-II)
A dor de manuteno simptica (DMS) uma
sndrome lgica mantida pela atividade simptica
eferente ou pelas catecolaminas circulantes, no
relacionada com eventos causais e que melhora com
o bloqueio da atividade neurovegetativa simptica.

Pode estar associada a SCDR tipo I ou II e, em alguns
casos, a interveno sobre o sistema nervoso
neurovegetativo simptico reduz a sintomatologia
dolorosa.
A dor de manuteno simptica pode ocorrer em
dores neuropticas e isto mais um descritor clnico
do que uma desordem.
Qual a fisiopatologia da SDCR?

Muito se tem escrito sobre a fisiopatologia da SDCR,
mas isto ainda obscuro.

um tipo de dor neuroptica e que envolve o sistema
nervoso simptico na sua manuteno, como dor
crnica.

J dor neuroptica definida como uma dor
resultante de um processo de disfuno do sistema
nervoso perifrico ou do sistema nervoso central,
sem a estimulao nociceptiva perifrica direta ou a
presena de trauma.

Qual a fisiopatologia da SDCR?

Vrias tentativas de explicar a fisiopatogenia da SDCR
so feitas, envolvendo informao de que fibras
nervosas ou terminais nervosos lesados podem gerar
impulsos ectpicos, explicando a hiperalgesia e a
alodnia.

A participao do sistema nervoso autnomo na
manuteno do quadro lgico reconhecida e at
mesmo utilizada como critrio diagnstico e
teraputico.

DOR NEUROPTICA

A combinao paradoxal da sensao
reduzida e sensibilidade aumentada
particularmente importante porque reflete a
ocorrncia da desaferentao e
hiperexcitabilidade neuronal no sistema
nervoso causadas por dano.
Dor Patolgica
ALODNEA Estmulos no dolorosos tato, presso,
flexo passam a ser interpretados como dor.
Paciente no tolera o sopro do vento, contato de
roupas ou cobertas da cama.
HIPERALGESIA Enquanto persistir o estmulo
doloroso, este ser sentido com maior intensidade
no local da leso e ao seu redor.
PLASTICIDADE NEURONAL Aps sanada a leso,
pode-se estabelecer a dor crnica, decorrente da
ativao permanente do receptor NMDA (N-Metil-D-
Aspartato).
Dor Neuroptica
No passado, os sintomas da sndrome da dor
regional complexa eram atribudos ao sistema
nervoso simptico (dor simpaticamente mantida).
Os pacientes eram tratados com antagonistas alfa-
adrenrgicos ou simpatectomia cirrgica. Embora
alguns pacientes claramente apresentem alguns
sintomas simpticos como alteraes da
vasoregulao e da sudorese, difcil saber qual o
papel destes sintomas como causadores de dor.
DOR NEUROPTICA
Dor neuroptica uma das duas principais condies
dolorosas crnicas. Na dor neuroptica geralmente
no h nenhum dano tecidual.
O que ocorre uma disfuno das vias que
transmitem dor, levando a uma transmisso crnica
dos sinais dolorosos.

A injuria neural que produz dor neuroptica pode
ser bvia ou oculta. Ela pode ocorrer em qualquer
nvel das vias nociceptivas perifricas ou centrais.
DOR NEUROPTICA
As injrias perifricas sem dvidas causam
alteraes moleculares e anatmicas nas vias
sensoriais centrais da medula, tronco, tlamo
e crtex.

Dor do membro fantasma que pode ocorrer
aps uma amputao um exemplo.
Mecanismos - Dor Neuroptica
Mecanismos Perifricos
Sensibilizao de neurnios perifricos e dos gnglios sensitivos
Brotamento axonal colateral ( sprouting)
Aumento da atividade de axnios lesados e de seus brotamentos
Atividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos Centrais
Sensibilizao central
Reorganizao da conectividade sinptica
Desinibio neuronal
Brotamento neuronal

Quais so os mecanismos que provocam dor
neuroptica?

Os mecanismos da dor neuroptica so
incompletamente compreendidos, mas esto
em constante pesquisa em modelos humanos
e animais.
neuroptica?
A dor atribuda a hiperexcitabilidade e descargas
espontneas nos neurnios perifricos ou centrais.

Embora ela esteja geralmente localizada nos
neurnios perifricos, pesquisas recentes usando
bipsia de pele tm destacado o fato de que os
neurnios nociceptivos ou seus terminais centrais e
perifricos esto perdidos em muitos tipos de dor
neuroptica, o que tem chamado a ateno para o
corno posterior ou centros superiores como
importantes fontes fisiopatolgicas para a dor
neuroptica
neuroptica?
A melhor explicao atual para a alodnia
mecnica, ou dor evocada por tato leve,
envolve o brotamento de fibras tteis centrais
tipo A-beta dentro das camadas nociceptivas
superficiais do corno posterior da medula.

Portanto, a ativao das fibras tteis resulta no
disparo de neurnios nociceptivos.
Mecanismos da Dor Neuroptica
Alteracooes Perifericas
Alteracoes Centrais
Leso do
Nervo
Dor
Neuropatica
CLASSIFICAO DAS SNDROMES NEUROPTICAS

Neuropatias perifricas: - mononeuropatias
- polineuropatias
Dor central: - medular
- enceflica

Causalgia ( SCDR tipo II )
Distrofia Simpatico Reflexa ( SCDR tipo I )
Dor de membro-fantasma e dor de coto
Neuralgia ps-herptica
Dor facial atpica e neuralgia do trigmio

Como podemos identificar a sndrome da dor
neuroptica?
Histria de injria neural deveria levantar a
possibilidade de dor neuroptica.
Na investigao de trauma, cirurgias deveriam ser
includas.

As caractersticas da dor tambm podem trazer
pistas. A presena de alodnia mecnica (dor aos
estmulos tteis leves) sugere dor de causa
neuroptica.
Como podemos identificar a sndrome da dor
neuroptica?
Ateno especial deveria ser dada ao exame
sensorial. Solicitar aos pacientes para desenhar na
pele a regio dolorosa pode demonstrar um
territrio dermatmico particular.
Tambm pode haver alteraes da cor e da
temperatura da pele.

Correlao clnico-patolgica da
SCDR
SCDR - fases evolutivas
Fonte: American Academy of Orthopaedics Surgeons

Fase I - (aguda) puede durar hasta 3 meses.
Durante esta etapa los sntomas incluyen dolor e hinchazn, calidez
aumentada en la parte/la extremidad afectada y sudor excesivo. Puede
haber un crecimiento ms rpido del pelo y de las uas y dolor en la
articulacin durante movimiento del rea afectada.

Fase II - (distrofia) puede durar 3 a 12 meses.
El hinchazn es ms constante, las arrugas de la piel desaparecen, la
temperatura de la piel se pone ms fria, y las uas se ponen quebradizas.
El dolor es ms difundido, la rigidez aumenta, y el rea afectada llega a ser
sensible al toque.

Fase III - (atrofia) ocurre desde 1 ao adelante.
La piel del rea afectada se palidece ahora, se pone seca, ajustadamente
estirada, y lustrosa. El rea esta entumecida, el dolor puede disminuir, y
hay menos esperanza de conseguir movimiento.

SCDR - 1 fase evolutiva: AGUDA
pode durar at 3 meses, dor constante e alteraes
neurovegetativas
Achados patolgicos
Inflamao inicial
fluxo sangneo aumentado
Dor
aumentada
Discrasia
edema
Sistema Nervoso Neurovegetativo Simptico
eritema
hipertemia
hiperhidrose
SCDR - 1 fase evolutiva: AGUDA
Seguindo um evento ou sem causa aparente, o paciente
desenvolve dor num membro. Os achados essenciais incluem
queimao e algumas vezes dor latejante, difusa, achado
desconfortvel, sensibilidade ao toque ou ao frio, e edema
localizado.

A distribuo da dor no compatvel com uma leso de
nervo perifrico, tronco ou raiz.
Os distrbios vasomotores ocorrem com intensidsade
varivel, produzindo alteraes na cor e temperatura.
O RX usualmente normal, mas pode mostrar reas de
desmineralizao ssea.
SCDR 2fase evolutiva: DISTRFICA
pode durar de 3 a 12 meses, dor,alodnia, alteraes neurovegetativas
mais intensas e alteraes trficas
Achados patolgicos
Ingurgitamento venular
Dor
Aumentada ou moderada
Discrasia
edema
cianose
hipotermia
hiperhidrose

SCDR 2 fase evolutiva: DISTRFICA

O segundo estgio marcado pela progresso do
edema de tecido mole, espessamento da pele e dos
tecidos articulares, perda muscular, e
desenvolvimento de pele forte
SCDR - 3 fase evolutiva: ATRFICA
ocorre a partir de 1 ano, quadro de atrofia e limitao funcional
Achados patolgicos
fase granulomatosa
fluxo diminudo e acmulo sangneo
Dor
permanente ou diminuda
Discrasia
< edema
cianose ou plida
> hipotermia
(4C de diferena entre os 2 membros)

SCDR - 3 fase evolutiva: ATRFICA
A terceira fase mais severa .
Ela caracterizada pela limitao do movimento, a sndrome
ombro-mo (retrao capsular produzindo ombro congelado),
contraturas dos dedos, mudanas trficas de pele cerosa, e
unhas quebradias.

RX sseo revela severa desmineralizao ( osteoporose).
SCDR -independente da fase evolutiva h:
Diminuo, em vez de aumento, do fluxo simptico para o
membro afetado; manifestaes autonmicas anteriormente
descritas como atividade simptica excessiva so suspeitas de
serem devido a hipersensibilidade s catecolaminas.

Os achados autonmicos incluem cianose, manchas coloridas,
hiperhidrose (aumento do suor), crescimento anormal de
cabelo, edema difuso em tecido no articular, e apatia
(indiferena) pode ocorrer nas ltimas fases.
SCDR -independente da fase evolutiva h:
Manifestaes urolgicas incluem hipereflexia ou areflexia do
detrusor, produzindo urgncia, frequncia, incontinncia ou
reteno urinria.

Pontos-gatilho miofasciais so comuns na rea do trauma ou
sobre as reas do ombro e trapzio.
Queixas no ombro ocorrem mais frequentemente em
mulheres,em entrevistas, e algumas vezes apresentam
tendinites associadas de um ou de ambos os tendes do
msculo bceps.
Embora s uma extremidade possa apresentar-se envolvida,
uma inspeo cuidadosa revela achados simtricos.

SCDR investigao diagnstica
Fibromialgia pode coexistir: uma histria passada de
desordem do sono, dor bilateral e fadiga so sugestivas para
diferenciar com a SCDR.
Prova Autonmica e Cintilografia podem prover um
diagnstico precoce indicados nas fases 1 e 2. A cintilografia
tem valor limitado quando feita aps 6 meses do incio dos
sintomas.
Os estudos radiolgicos ( RX simples) so teis mais tarde no
curso da doena ( fase 3).
A resposta ao tratamento, muitas vezes, um teste
diagnstico til.

A prova autonmica consiste dos testes: ( RSO) resting sweat
output ; (RST) resting skin temperature; (QSART) quantitative
sudomotor axon reflex test. Evidenciam alterao da funo
do sistema nervoso simptico.
Cintilogramas feitos imediatamente ps-injeo usualmente
mostram perfuso diminuda das reas afetadas logo aps o
comeo dos sintomas. Aps 6 semanas de durao dos
sintomas, cintilografia atrasada usando technesio-99m pode
mostrar aumento da perfuso na regio das articulaes
perifricas da extremidade envolvida. A cintilografia foi
comparada com o RX simples do esqueleto e mostrou grande
sensibilidade 97% contra 73% do RX sseo , e, especificidade
de 86% contra 57% do RX. A cintilografia tem acurcia maior
ainda na fase 1 da SCDR.
RX simples das extremidades envolvidas pode ser til durante
a fase 3, possivelmente revelando rea de osteopenia que
presumivelmente devida ao aumento do fluxo sanguneo na
extremidade envolvida que caracterstica das fases mais
tardias da doena. A desmineralizao extende-se desde
extensa at muito limitada; ela algumas vezes mais marcada
na regio subcondral.
DOR

5o. Sinal Vital
( pulso, presso, temperatura, respirao)

Sndrome Complexa de Dor Regional Tipo I, Fase Distrfica
Figura 1
Mulher, 37 anos, faxineira. Queda de rvore aos 7 anos de idade com fratura supracondiliana do
mero E. Fez 6 cirurgias no cotovelo E.. Em 1977 comearam os sintomas de
SCDR.
1 Caso Clnico
Figura 2
Figura 3

Sndrome Complexa de Dor Regional Tipo II, Fase Atrfica
Figura 1
Mulher 38 anos, auxiliar de cozinha. Queixas de dor nos tendes flexores do punho D. Fez
2 infiltraes com glicocorticide + tala gessada. Mo inchou. Fez ENMG em FEV/ 1999 =
STC Fez retinaculotomia. Evoluiu com Mo em Garra.
2 Caso Clnico
Figura 2
Cicatriz da
retinaculotomia dos
flexores sobre o tnel do
carpo
Sndrome Complexa de Dor Regional Tipo II, Fase
Aguda Distrfica
3 CASO CLNICO
Homem, 39 anos,formado em administrao. Em 1999 sofreu trauma no tornozelo e p
direitos, por queda de impressora da altura de 1 metro. Resultou fratura metatarsiano,
ruptura parcial do tendo do tibial anterior D. trombose venosa do Plexo Solear D.
P D.
Figura 2
P D
Figura 3
P D
Distrfica
4 Caso Clnico
Masculino, 59 a.,cardio-
patia isqumica, diabete
Tipo II, dislipidemia.
portador de SCRD tipo II
Fez simpatectomia cr-
vico-torcica D. em Maio
2003. Portador de Dupuy-
trem em ambas as mos.
Artrose do cotovelo D. e
Joelhos. Obesidade
Dor difusa aumentada no
MSD;Cianose, hipotermia.

Faz uso de: opiides, prednisona 40 mg,amitriptilina 75 mg, diazepam 5mg 2x/d,
Gabapentina 300 mg 2x/d.
Distrfica
Distrfica - MSD
Distrfica
Distrfica
Dupuytren
SCDR & DORT

Em doentes com DORT, no raramente a SCDR desenvolve-se
aps procedimentos como imobilizaes prolongadas,
cirurgias para descompresso dos tendes e nervos
perifricos.

Nestes casos , frequentemente, as alteraes neuro-
vegetativas, sensitivas e motoras , no so muito
significativas, mas a sndrome dolorosa miofascial exerce
papel importante na gerao ou manuteno da dor.
SCDR & DORT

A SCDR acarreta a adoo de um padro auto-alimentador
caracterizado por dor->imobilizao->edema->desuso->dor.

Quando cronificada, limita a funo motora, causa alteraes trficas
irreversveis, compromete o humor, o sono, o apetite e as atividades
familiares,sociais e profissionais dos doentes.
Exames Complementares:
No existe um teste especfico para o diagnstico da
SDCR, mas, por exemplo, estudos da funo vascular (como
arteriografia ou flebografia) so importantes para descartar
a etiologia vascular dos casos em que sintomas
vasomotores so proeminentes.

Estudos eletrodiagsticos (como eletromiografia) podem
descartar condies neuropticas especficas, como
neuropatia perifrica, neuropatias compressivas ou leses
nervosas especficas.


Estudos radiolgicos so importantes para
descartar ocorrncia de leses sseas ou de partes
moles.

Exames laboratoriais como velocidade de
hemossedimentao (VHS), leucograma, testes
reumatolgicos e de hormnios tireoidianos so
indicados quando se quer descartar infeces ou
condies reumatolgicas especficas.

O diagnstico da SDCR s deve ser feito quando nenhuma outra
condio patolgica pode justificar os achados (como neuropatia
diabtica, sndrome do desfiladeiro torcico, etc).

Dos mtodos mais importantes, principalmente para se identificar se
a dor, nos casos suspeitos de SDCR, mantida pelo sistema nervoso
simptico, so os bloqueios simpticos, sendo que a positividade do
mtodo no obrigatria para o diagnstico.

Pode-se realizar bloqueio simptico farmacolgico com infuso de
fentolamina, guanetidina, bretlio, magnsio, reserpina ou com
injeo de anestsicos locais nos troncos simpticos, como no gnglio
estrelado, no caso de comprometido do membro superior.
Pontos-gatilho miofasciais so comuns na rea do trauma ou
sobre as reas do ombro e trapzio nos pacientes com SDCR
Queixas no ombro ocorrem mais frequentemente em
mulheres,em entrevistas, e algumas vezes apresentam tendinites
associadas de um ou de ambos os tendes do msculo bceps.
Embora s uma extremidade possa apresentar-se envolvida, uma
inspeo cuidadosa revela achados simtricos. (fonte: UpToDate 17 de
Agosto de 2006)
Fibromialgia pode coexistir: uma histria passada de desordem do sono, dor
bilateral e fadiga so sugestivas para diferenciar com a SCDR. ( fonte: UpToDate
17 de Agosto de 2006)
Prova Autonmica e Cintilografia podem prover um diagnstico precoce
indicados nas fases 1 e 2 da SCDR. A cintilografia tem valor limitado quando
feita aps 6 meses do incio dos sintomas.


A mesoterapia (intradermoterapia) mostra-se muitas vezes
mais eficaz quando associada s tcnicas de bloqueio
paraespinal e bloqueio de pontos gatilhos com lidocana.

O resultado deste tratamento pode ser documentado atravs
da imagem infravermelha IR , alm dos meios clnicos j
citados. O padro de cores (vermelho a verde, no caso da
imagem colorida ou tons de cinza na imagem em preto e
branco) indica gradiente de temperatura.
A tendinite no brao (em vermelho)
identificada pelo mtodo
imagem infravermelha IR
A base das imagens vistas na Guerra do Iraque a
mesma usada para diagnstico por infravermelho.

Os sistemas de imagem infravermelha IR captam essa radiao e convertem-
na numa imagem que representa a distribuio da temperatura superficial do
objecto observado.

Todos os corpos, pelo fato de estarem a uma temperatura superior ao zero
absoluto emitem radiao trmica.

Imagem infravermelho. Definio:
o Transmisso de energia na forma de onda electromagntica, caracterizada
por um comprimento de onda [ l ];

o Espectro electromagntico dividido em bandas, delimitadas em funo do
comprimento de onda, traduzindo as caractersticas fsicas das fontes
emissoras
Radiao Trmica - Conceitos Gerais
Raios X U. V. Visvel I.V. Microondas Ondas de rdio
1,E-06 1,E-04 1,E-02 1 100 1,E+04 1,E+06 l, mm
0.75 mm
0.4 mm
Radiao Trmica
100 mm
IMAGEM INFRAVERMELHA IR no
diagnstico da SDM
A aplicao da imgem infravermelha IR no
diagnstico de Sndrome Miofascial vem da hiptese
de que h vasodilatao mediada pelo sistema
autonmico nos pontos gatilhos , a captao da
emissividade de calor pela pele por termgrafo de
infravermelho computadorizado mostraria, ento,
segundo trabalhos prvios, hot spots (vermelho, na
escala de cores deste estudo) em locais de pontos
gatilhos ativos, que poderiam ser confirmados com
algometria de presso.
Electrophysics PV320T is a calibrated thermal camera
incorporating a high resolution (320x240)
Medical Imaging
The human body burns a lot of energy
(approximately 100 watts).

Many physiological conditions produce
variations in body temperature and
temperature distribution across the human
body.

Thermography has also been used as a
screening tool for applications such as breast
cancer and pain management.

Termgrafo Electrophisycs PV 320

O Poder da velocidade - funcionalidade e
performace para imagens trmicas
Imagem trmica Infravermelha
do Ponto-Gatilho Miofascial
Termografia Infravermelha (IRT) tem sido bem
documentada na literatura mdica e quiroprtica
como uma ferramenta til para a deteco da
sndrome dolorosa miofascial e dos pontos-gatilho.
A dor miofascial pode ser local para ponto-gatilho
bem como produz fenmeno de dor referida na
extremidade que pode mimetisar sintomas
radiculares de origem neurognica
Imagem trmica Infravermelha
Os pontos-gatilho miofasciais afetam o tnus
simptico nervoso e podem causar sintomas
autonmicos;
Isto percebido pelo achado termogrfico da
hipertermia focal do ponto-gatilho cobrindo uma
vasodilatao, resposta reflexa somatocutnea aos
impulsos nociceptivos.
O equipamento de imagem infravermelha deve ser
bem localizado para detectar e medir a hipertermia
cutnea que os pontos-gatilho miofasciais produzem
Imagem Infravermelha IR
Fischer tem utilizado a imagem infravermelha
para diagnstico e tratamento dos pontos-
gatilho.

Fischer tambm correlacionou o uso da
algometria de presso com a Imagem IR e
encontrou uma alta correlao que foi
estatisticamente significante.
A imagem infravermelha IR,como recurso
tecnolgico nos dias de hoje mostra-se como
promissor meio auxiliar diagnstico de patologias
msculo-tendneas agudas, onde h exacerbao da
atividade simptica e possivelmente processo
inflamatrio associado.

agravante.

Ressonncia magntica
A ressonncia magntica ou a tomografia
podem localizar uma leso central causando
dor neuroptica.

A ressonncia magntica tambm pode ajudar
no diagnstico de radiculopatias compressivas
Bipsia

Bipsia de pele pode quantificar a perda
das pequenas fibras nervosas cutneas nas
neuropatias de pequenas fibras.
Bloqueios transcutneos
Bloqueio simptico
Bloqueios transcutneos com anestsicos
locais podem ajudar a localizar uma leso em
um nervo ou raiz.

Bloqueio simptico pode ajudar a localizar
dor simpaticamente mantida, embora
questes quanto especificidade deste teste
tenham sido levantadas anteriormente.
Estudos eletrodiagsticos (como
eletromiografia)
O estudo da conduo nervosa e a eletromiografia
de agulha so teis para o diagnstico de muitas
injrias do nervo perifrico, mas so insensveis para
as injrias que afetam exclusivamente as fibras de
pequeno dimetro com pouca ou nenhuma mielina.

Portanto, uma eletroneuromiografia normal,
mesmo que tecnicamente adequada, no descarta a
possibilidade de neuropatias de pequenas fibras,
comumente associadas com dor neuroptica

Preveno dos
Fatores Causais e Perpetuantes
Deve-se prevenir o desenvolvimento da SCDR
observando-se:
O tratamento local da leso inicial foi correto?
Foi feito desbridamento da leso?
Foi feita a remoo de corpos estranhos
intralesionais?
As fraturas foram reduzidas, imobilizadas,
operadas?
Houve excesso de cirurgias agredindo o membro
acometido?
Deve-se prevenir o desenvolvimento da
SCDR observando-se:
Estruturas tendneas, musculares ou nervosas, apertadas foram
liberadas?

As infeces existentes foram tratadas?

Houve controle precoce do quadro lgico?

- Os pontos-gatilho miofasciais foram tratados ?

Houve movimentao ativa precoce do segmento acometido, com
preveno da instalao dos mecanismos reflexos causadores da
SCDR?
Pontos-gatilho so pontos mais dolorosos e com irradiao
caracterstica de cada msculo, com rea de dor referida,
que pode estar distante.
Podem estar localizados em tendo ou ligamento.

Para localizao dos pontos, devem ser palpados e
demarcados locais prximos (1 cm de distncia) em toda a
rea.
A agulha introduzida formando um ngulo de 30
graus com a pele, at atingir o ponto doloroso, onde
injetada a medicao.
importante que seja realizada injeo nos pontos-gatilho para
alvio adequado da dor.
A injeo pode ser repetida com intervalos de 4 a 7 dias.
A injeo indicada para a dor miofascial.

So injetados pequenos volumes (0,5 a 1 mL) de soluo (lidocana
0,5 a 1%; bupivacana 0,1 a 0,25%; ropivacana 0,2%; fentanil 50 mcg;
morfina 1 a 2 mg; soluo salina fisiolgica; gua destilada).

Pode ocorrer alvio da dor mesmo sem injeo de soluo,somente
com introduo da agulha. Isso seria decorrente da analgesia por
hiperestimulao com liberao de endorfinas.
Programa ps-infiltrao dos pontos-gatilho

realizado durante 3 dias consecutivos e consistiu
de calor superficial sobre as reas
infiltradas,durante 20 minutos, estimulao
fardica durante 20 minutos, exerccios de inibio
recproca dos msculos injetados a cada hora e
alongamento dos msculos injetados, diariamente,
2x/dia, uso de analgsicos simples.

Esquema de tratamento para a
SCDR

Para tornar o membro til necessrio quebrar o ciclo vicioso (distrofia
dor desuso distrofia dor).
___________________________________________________
Usa-se a cinesioterapia associada a vrias
modalidades de meios fsicos:
termoterapia pelo calor e frio;
eletroterapia;
hidroterapia;
iontoforese para administrao transcutnea
de agentes farmacolgicos;
massoterapia;
agulhamento seco.
Tratamento da SCDR
- AINH
- Fisioterapia
- Corticides:
Prednisona 30-40mg/d durante 2 semanas, nas primeiras 4-6
semanas do incio da doena
- Calcitonina 100-160 U/d por 4 a 8 semanas
- Bisfosfonatos:
APD 15-60mg/d durante 3 a 5 dias
- Bloqueios simpticos:
Uso de agentes anestsicos ou alfa-bloqueadores na cadeia simptica
- Bloqueio do gg estrelado para MMSS e bloqueio da cadeia
simptica lombar para MMII.
- Simpatectomia
- Beta-bloqueadores
- Acupuntura, estimulao eltrica nervosa, anti-
depressivos questionveis???
Fisioterapia para SCDR
Fisioterapia parte integral do tratamento.
Os objetivos deveriam ser: maximizar a
funo e evitar o desuso para no ocorrer
atrofia e contraturas.
Fisioterapia e terapia ocupacional so crticos
para prevenir contraturas e atrofias
secundrias ao desuso.

Estimulao da coluna dorsal

Estimulao da coluna dorsal parece
particularmente efetiva para os pacientes com
aracnoidite e aqueles com dor lombar crnica
submetidos a vrias cirurgias.
Bombas de morfina intratecal
As bombas de morfina intratecal so reservadas para
os raros pacientes que responderam morfina oral
porm tiveram efeitos colaterais intolerveis devido s
altas doses.

A administrao intratecal de morfina pode diminuir a
dose administrada em at 300 vezes, diminuindo a
quantidade de efeitos colaterais.

Embora caras, as bombas intratecais e os eletrodos
estimuladores podem ser mais baratos que medicao
oral crnica em pacientes com longa expectativa de
vida.
Tratamento cirrgico da dor neuroptica
O tratamento cirrgico oferece possibilidades nicas
para os pacientes com dor neuroptica.

Explorao, lise de adeses ou compresses, reparo ou
transposio de nervo podem ser teis para algumas
injrias dos nervos perifricos.

Cirurgia descompressiva beneficia alguns pacientes
com hrnia de disco e estenose espinhal.
Tratamento cirrgico da dor neuroptica
Atualmente, simpatectomia
medicamentosa ou cirrgica usada como
tratamento de segunda linha.

Fisioterapia e terapia ocupacional so crticos
para prevenir contraturas e atrofias
secundrias ao desuso.
Tratamento eletrotrmico transcutneo
intradiscal

Tratamento eletrotrmico transcutneo
intradiscal parece promissor para os pacientes
com protruses discais.
Procedimentos neurodestrutivos
O papel dos procedimentos
neurodestrutivos limitado, pois eles tm
efeito temporrio e freqentemente so
seguidos por piora dos sintomas.

Bloqueios neurolticos e procedimentos
destrutivos so recomendados apenas em
pacientes com curta expectativa de vida.
Leso percutnea por radiofreqncia

Leso percutnea por radiofreqncia til
apenas em poucos tipos de dor neuroptica
crnica como neuralgia do trigmio e juntas
zigoapofisrias dolorosas desnervadas.
Tratamento da SCDR
Agentes antiinflamatrios
AINHs
Cetorolac em um bloqueio regional PEV
Corticosterides

Bloqueadores simpticos
Lidocana, mepivacana, etc., em gnglios simpticos
Bloqueio regional com betlio, guanetidna ou reserpina EV
Bloqueadores orais e
Prazosina
Simpatectomia (procedimento de exceo)
Tratamento da SCDR
Depleo da substncia P nos nervos perifricos
Capsaicina tpica

Outros tratamentos
Antidepressivos tricclicos
Calcitonina
Fenitona
Carbamazepina
Bloqueadores de canal de clcio
ESCADA de 3 DEGRAUS
1 mild
2 moderate
3 severe
Morphine
Hydromorphone
Methadone
Levorphanol
Fentanyl
Oxycodone
Adjuvants
A/Codeine
A/Hydrocodone
A/Oxycodone
A/Dihydrocodeine
Tramadol
Adjuvants
ASA
Acetaminophen
NSAIDs
Adjuvants
Tratamento da SCDR

Psicoterapia
Promoo de suporte emocional
Avaliao e tratamento para depresso essen-cial !
Psicoterapia e meditaes
Bio-feedback trmico
Instrues de relaxamento
Cessao de tabagismo e etilismo
Adaptado de Collier, 1997
Intervenes apropriadas para todos os
pacientes com SCDR
Educao do paciente: incluindo informao com grupos de
suporte para pacientes;

Avaliao do trabalho e das relaes interpessoais;

Fisioterapia ou Terapia ocupacional: avaliao e tratamento
so iniciados to logo seja possvel, aps o diagnstico de SCDR;

Pacientes que fumam so encorajados a parar.
Intervenes apropriadas para todos os
pacientes com SCDR
Procedimento farmacolgicos e invasivos so
empregados numa escalada de modo a comear com
aqueles que esto, relativamente, em segurana e
para os quais h alguma evidncia de eficcia,
progredindo para intervenes de maior risco se uma
resposta desejada no atingida aps 2 semanas de
prova teraputica.

Independentemente do estgio ou fase clnica da
SCDR, o objetivo do tratamento da dor comprometer
a participao ativa do paciente na reabilitao para
restaurar o movimento e a fora do membro afetado.
Resumo e Recomendaes do Tratamento da
SCDR
SCDR uma desordem das extremidades que
caracteriza por:
dor que distribuda num padro que no
explicado pelo trauma de um simples nervo, tronco
ou raiz nervosa
dor acompanhada de edema, limitao do arco de
movimento, instabilidade vascular, mudanas na
pele, e em estgios tardios por reas de
desmineralizao ssea.
Frequentemente se inicia ps um trauma cirurgico
ou a um evento vascular tal como um infarto agudo
de miocrdio ou um acidente vascular cerebral.
Preveno da SCDR (fonte: UpToDate 17de Agosto de 2006)
Para prevenir a SCDR aps a ocorrncia de um AVC recomenda-se
mobilizao precoce ( evidncia Grau I B).

Mobilizao precoce sugerida como estratgia preventiva da
SCDR para aqueles com traumatimos e IAM, com o
reconhecimento de que a imobilizao das fraturas inevitvel (a
osteossntise com placas de compresso possibilita uma mobilizao mais
precoce do membro fraturado do que a imobiliao gessada).

Para pacientes com fraturas do punho sugerido o uso profiltico
de vitamina C na dose de 500 mg/d, durante 50 dias. O
mecanismo postulado da ao a preveno do estrago
proveniente dos radicais txicos via um efeito anti-oxidante.
Tratamento SCDR fase 1
fonte: UpToDate 17 de Agosto de 2006
Para pacientes com estgio clnico ou fase 1, a seguinte
abordagem sugerida.
( Fase 1 p.ex.- com queimao e algumas vezes com dor
latejante, achado difuso desconfortvel, sensibilidade ao toque
e ao frio, e edema localizado, distrbios vasomotores de
intensidade varivel que produzem alteraes de cor e
temperatura e ao RX que normal ou mostra reas
deosteoporose)
1- Terapia Inicial Sugerimos comear com uma combinao de
agentes que incluem o seguinte( Grau 2 C):
- Creme de Capsaicina tpica (0,075 %) que pode ser
descontinuado se houver irritao da pele ou se no produz
benefcios aps 3 a 5 dias de uso.
Um antidepressivo que seja efetivo para dor neuroptica.
Sugerimos iniciar com amitriptilina 25 mg ao deitar, e
aumentar a dose, conforme a tolerncia, at 150 mg. Outros
antidepressivos tricclicos que so indicados para tratamento
da dor neuroptica so alternativas para a amitriptilina.
Um AINES numa dosagem anti-inflamatria (observando com
cuidado os ricos adversos para efeitos gastrointestinais e
considerando a profilaxia anti-lcera, para-efeitos
cardiovasculares). Naproxen 250 a 500 mg duas vezes / dia
uma boa escolha.
2- Doena Refratria para pacientes que no tem uma
resposta satisfatria com regime anteriormante exposto, aps
1 ou 2 semanas de tratamento, uma ou mais das seguintes
recomendaes podem ser tentadas sequencialmente :
2.1- Se h pontos-gatilho, sugerimos infiltrao de uma mistura
de anestsico com glicocorticide de longa durao Grau 2C).
Uma dose tpica 40 mg de acetato metilprednisolona e 1-2
cc de lidocana a1%. Doses equivalentes de outros
glicocorticides e anestsicos local podem ser usados
dependendo da disponibilidade e da preferncia clnica.
2.2- Na ausncia de pontos-gatilho ou se a dor persistir 3 a 5 dias aps as
infiltraes com esterides, sugerimos acrescentar um anticonvulsivante ( Grau
2C).
Gabapentina, pregabalin ou lamotrigine so alternativas.

2.3- Se a dor persiste apesar do acrscimo de um anticonvulsivante ao
esquema, sugerimos o acrscimo de calcitonina ou um bifosfonato ( Grau 2A).
Se o custo no for considerado, sugerimos o uso da calcitonina spray nasal;
uma dose tpica pode ser 400 mg/dia ( p.ex.- 200 UI 2x/d). Se o custo da
calcitonina proibitivo, sugerimos o uso de um bifosfonato. Bifosfonatos
administrados intravenosamente (p.ex- clodronato 300 mg ou pamidronato
1mg/Kg
( alendronato 70 mg semanalmente) pode ser usado.
2.4- Para pacientes com SCDR Tipo I, e estgio clnico I os quais
permanecem sintomticos apesar das intervenes descritas
at aqui, ou se esto mostrando sinais de estarem no estgio
clnico 2, sugerimos o uso de um glicocorticide oral ( Grau I
A). Um esquema tpico a terapia com prednisona 1 mg/Kg,
diariamente, por 3 dias. Se responsiva, a prednisona
continuada e mantida por mais 3 semanas.
Para pacientes com SCDR estgio clnico ou fase 2 ( p.ex.- com
edema persistente de tecidos moles, acompanhado por
espessamento da pele e tecidos moles periarticulares, perda
muscular, e desenvolvimento de acentuadas mudanas na pele ),
sugerimos a mesma combinao inicial da fase 1( Terapia Inicial)
mais glicocorticides, ambos por injeo de partes moles ou V.O.
( Grau 2 C).

Referenciar os pacientes com dor referida para tratamento com
especialistas experientes no manejo de doentes com fase 2 de
SCDR. Dependendo da experincia deste especialista a
interveno inicial preferida pode ser um bloqueio regional
simptico ou um bloqueio ganglionar simptico.
Outros tratamentos invasivos que so tipicamente reservados
para aqueles com doena severa e refratria incluem:
clonidina epidural, estimuladores implantveis de nervos
perifricos e estimuladores eltricos de medula espinal.
Uma abordagem alternativa, ajustvel para pacientes que so
relutantes em considerar terapias invasivas a adio
sequencial de calcitonina ou um bifosfonato para um
esquema em andamento, consistindo de um antidepressivo
ou anticonvulsivante, um AINEs, e se necessrio para
controlar a dor severa, um opiide analgsico.

A terceira fase mais severa .

Ela caracterizada pela limitao do movimento, a sndrome
ombro-mo (retrao capsular produzindo ombro congelado),
contraturas dos dedos, mudanas trficas de pele cerosa, e unhas
quebradias.

RX sseo revela severa desmineralizao ( osteoporose).

O correto referenciar os pacientes com estgio clnico ou fase 3
de SCDR para especialistas experiente, em atendimento tercirio,
num centro especializado.
Cirurgia
In cases of chronic CRPS that has failed all
other therapies, spinal cord stimulation is
used with some success.
It involves the implanting of wires placed near
the spinal cord that are attached to an
electrical device.
This helps to short-circuit the pain pathway
to the brain.
Surgery

Ablao por radiofrequncia
If sympathetic blocks were temporarily beneficial but
painful symptoms have become chronic and cant be
changed or reduced, then a more permanent
solution may be needed. Sympathetic ganglia can be
permanently treated. Destruction of the sympathetic
ganglion either surgically (radiofrequency ablation),
or chemically may be considered. In the extreme and
rare case, amputation of the affected limb may be a
surgical option.
Finalizando...
A brevidade da vida espantosa, e os fenmenos
que a envolvem so assombrosos. Choramos ao
nascer, sem compreender o mundo em que
entramos.
Morremos em silncio, sem entender o mundo de
que samos.

Devemos sempre nos lembrar que somos andarilhos
que vagam no traado da existncia em busca de
grandes respostas no pequeno parntese do tempo.
Augusto Cury
A dor um senhor
da humanidade
mais terrvel que a
prpria morte.

Albert Schweitzer, mdico
laureado com o Nobel.

On the Edge of the Primeral
Forest
New York, Macmillan, 1931, p.62.


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Fibromialgia

SFM

FIBROMIALGIA

Sndrome de dor crnica musculoesqueltica
generalizada com vrios pontos dolorosos PDs,
predominando em 80% dos casos entre as mulheres.

Os pacientes apresentam baixos nveis de serotonina
que aumenta a percepo da dor e causa insnia.

Fibromialgia

No aspecto histolgico a doena apresenta lise de miofibrilas.
No aspecto hormonal, apresenta aumento da Substncia P.

Apresenta fator imunogentico da AR = HLA-DR4

Distrbios do sono ( sono no restaurador ! ) Fadiga
matinal,ao despertar e no fim da tarde.
Presena de ondas alfa na fase no REM do estgio 4 do sono.
Pacientes com perfil depressivo
Diag. diferencial com a SDM e com a snd. fadiga crnica
( que desaparece em 1 ano e 6 meses )

FIBROMIALGIA
CONCEITO:
Sndrome dolorosa msculo-esqueltica crnica,
no inflamatria, caracterizada pela presena de dor
difusa pelo corpo e sensibilidade exacerbada
palpao de determinados stios denominados pontos
dolorosos (tender points).
A maioria dos pacientes apresenta tambm
fadiga crnica e distrbios do sono e do humor.
EPIDEMIOLOGIA
distribuio universal
uma das mais freqentes sndromes reumatolgicas
1 a 2% da populao em geral (3,9% das mulheres e 0,5%
nos homens)
8-9 mulheres : 1 homem
pico diag. 35-50 anos (tambm descrita em crianas e
velhos)
5%das consultas em ambulatrio de clnica mdica
20% das consultas em ambulatrio de reumatologia
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
CRITRIOS DIAGNSTICOS:
Colgio Americano de Reumatologia (ACR) 1990
Wolfe, Smythe e Yunus.
1) Histria de dor difusa, persistente por mais de 3
meses
dor difusa: D e E + acima e abaixo da cintura +
um segmento do esqueleto axial
2) Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos j
estabelecidos (tender points), palpao digital,
realizada com uma presso aproximada de 4kg.f.
FIBROMIALGIA
PONTOS DOLOROSOS:
POSTERIORES:
1. Insero do msculo sub-occipital
2. Trapzio ponto mdio borda superior
3. Supra espinhoso borda medial da escpula
4. Glteo mdio quadrante sup. ext. da ndega
ANTERIORES:
5. Cervical baixo: post ao 1/3 inf do esternocleidom.
6. 2 costo-condral origem do grande peitoral
DOS MEMBROS:
7. Epicndilo lateral 2cm distal
8. Trocantrico post proeminncia do grande trocanter
9. Joelho linha medial do joelho no coxim gorduroso
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
PONTOS
DOLOROSOS:
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:
Queixa de dor difusa referida nos ossos, articulaes, msculo e tendes
Na ausncia de queixa de dor espontnea no pode ser feito o diagnstico
de fibromialgia
Distrbios do sono 80% dos casos
- sono no reparador
- apnia
- pernas inquietas
- insnia inicial
- intruso de ondas alfa de viglia no traado de ondas delta durante
o sono profundo padro alfa-delta
Fadiga (80% dos casos)
Alteraes do humor (depresso / ansiedade / irritabilidade / tristeza)
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:
Distrbios do sono - Polissonografia
So 3 parmetros fisiolgicos bsicos para definir os
estgios do sono: eletroencefalograma, o
eletroculograma e o eletromiograma.
O polissonograma constitui o registro grfico
simultneo dos eventos eletrofisiolgicos do sono
(viglia ou estgio zero, estgios 1, 2, 3, 4 e sono
REM).
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:
Dor msculo-esq. localizada ou regional (sndromes miofaciais)
Rigidez matinal muscular e articular
Parestesias (sem padro neuroptico caracterstico)
Sensao subjetiva de inchao de extremidades
Fenmeno de Raynaud
Boca seca / olho seco
Tonturas
Palpitaes
Precordialgia atpica
Alteraes cognitivas (dificuldade de concentrao, memria e
ateno) fibrofog
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:
Sintomas ou sndromes disfuncionais
acometendo outros rgos
cefalia tensional
enxaqueca
clon irritvel
s. uretral feminina
tenso pr-menstrual / clicas
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO principais sintomas

Rigidez
Distrbio do sono
Fadiga
Parestesia
Dificuldade de memria
Palpitao
Tontura
Sensao de inchao
Dor torcica
Sicca
Dificuldade de concentrao
Zumbido
Epigastralgia
Dispnia
Enjo
Dificuldade de digesto
Raynaud
N=200
198
191
187
170
156
147
145
140
139
134
132
113
106
104
99
94
86
%
99
96
94
85
78
74
73
70
70
67
66
57
53
53
50
47
43
Helfenstein M, Feldman D.
Sndrome da Fibromialgia:
caractersticas clnicas e
associaes com outras
sndromes disfuncionais. Rev.
Bras. Reumat 2002:42(1)8-14
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO sndromes mais freqentes

Cefalia tensional crnica
Clon irritvel
Uretral
Dismenorrica
N=200
133
134
49
88
%
77
67
25
44
Helfenstein M, Feldman D. Sndrome da Fibromialgia: caractersticas clnicas e associaes com outras
sndromes disfuncionais. Rev. Bras. Reumat 2002:42(1)8-14
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:

A maioria dos pacientes com fibromialgia
procuram diversos mdicos. So submetidos a
mltiplos tipos de exames e recebem diversos
rtulos e diagnsticos.
FIBROMIALGIA
QUADRO CLNICO:
Deve-se lembrar que os pacientes com
fibromialgia no apresentam leso, mas
sofrem de desregulao. Este estado
fisiolgico alterado no restrito aos tecidos
moles do aparelho locomotor, pode se
estender para outros aparelhos e sistemas,
provocando uma variada sintomatologia.
FIBROMIALGIA
ETIOLOGIA:
Agregao familiar (s/ relao com HLA)
Trao de personalidade perfeccionista e detalhista
Gatilhos: estresse emocional
processos infecciosos (parvovrus, hepatite
C)
traumas
traumas repetidos
d. endcrinas (hipotiroidismo)
estmulos imunes (d. auto-imunes)
FIBROMIALGIA
ETIOLOGIA:
ESTRESSE PSICOLGICO
ESTRESSE INFECCIOSO
ESTRESSE FSICO
REPETITIVO
ESTRESSE
IMUNOLGIO
PREDISPOSIO GENTICA
PERCEPO ALTERADA DA DOR
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
NOCICEPO
PERIFRICA
CONTROLE
CENTRAL
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
Agresso perifrica focal transmitida pelas fibras
aferentes finas para o corno posterior da medula.
Juntam-se a elas outras fibras de reas vizinhas
gnglio sensitivo dorsal. O impulso ao voltar p/ a
periferia pode gerar dor nestas outras regies
vizinhas. Desta forma o n de estmulos agora para
mais de um segmento medular.
FIBROMIALGIA
Pele
Msculo
Vscera
Vias aferentes
Via aferente

FISIOPATOGENIA:
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
estmulos aferentes na medula liberao dos
neuropeptdeos que facilitam a transmisso de
nocicepo (glucamato, subst. P e o peptdeo
relacionado ao gene da calcitonina [CGRP])
difundem-se na medula rea de dor .
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
Vias aferentes
focais
s P
CGRP
Difuso segmentar
de neuropeptdeos
rea hipersensvel
aumentada
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
Na medula, o estmulo nociceptivo, quando superior
a determinada intensidade e de durao prolongada,
altera a expresso dos receptores facilitando a
passagem do estmulo sem qualquer inibio e de
outros estmulos, antes no nocivos e agora
interpretados como tais.
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
Fenmeno da neuroplasticidade
Pecepo dolorosa difusa e persistente, mesmo
na ausncia do estmulo nocivo perifrico. Essa
aferncia persistente processada no nvel talmico e
na regio pr-frontal.
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores perifricos
Problemas
1. O fenmeno da neuroplasticidade finito.
2. Na fibromialgia no h evidncia de leso
perifrica comprovada (crise hipxica
muscular?).
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
Fatores de modulao central
H alterao em mecanismo central de controle da dor,
que pode ser secundria a disfuno de neurotransmissores.
FIBROMIALGIA
Deficincia de neurotransmissores inibitrios em
nveis espinhais ou supra-espinhais (serotonina,
encefalina, norepinefrina e outros)
- SEROTONINA -
Hiperatividade de neurotransmissores excitatrios
(substncia P, encefalina, bradicinina e outros)
- SUBSTNCIA P -
FIBROMIALGIA FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
fluxo sangneo cerebral no tlamo, ncleo
caudado e regies pr-frontais (a serotonina
vasodilatadora e a substncia P vasoconstritora)
serotonina subst P no crtex e na medula
sensao dolorosa
serotonina cicloxigenase-2 produo
prostanides sntese de IL-1 e IL-6 (algognicas)
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
secreo de somatomedina (IGF-1)
metablito do H. do crescimento capacidade
reparadora do organismo fadiga muscular e
leses tendinosas
Eixo hipotlamo hipfise adrenal reage aos
estmulos de maneira inadequada: resposta de
estresse crnico
Alteraes dos estgios 2, 3 e 4 do sono no-REM
intruso de ondas alfa no delta
FISIOPATOGENIA:
Inmeros artigos fornecem dados para o entendimento
que a percepo de dor nos pacientes com fibromialgia
real e no s comportamental.

Dor referida - Sem dor referida; pode apresentar pontos
gatilhos.
Dor nas pregas cutneas - Geralmente presente
Anormalidade da consistncia palpao -
edematoso, amolecido ou amolecido difusamente
(em todo o msculo e generalizadamente).
Tenso muscular (diagnosticada com medidor de
complacncia tecidual) - Aumentada nos msculos
paravertebrais T3 e L3 e trapzio rostral

Critrios diagnsticos - Dor difusa afetando o lado direito
e o esquerdo, parte superior e inferior do corpo; dor (dor
gerada digitopresso a 4 kg/cm2) em 11 dos 18 pontos
diagnsticos de SFM
Fatores comuns a ambas condies SDM e
SFM
Exames laboratoriais, exame neurolgico,
exame steo-articular normal;
fadiga, anormalidade do sono;
depresso e ansiedade;
acentuao da dor durante os estresses,
tenses emocionais e exerccios extenuantes;
reduo da dor com o calor ou exerccios
leves
Bases fisiopatolgicas SFM - Reduo da
produo de serotonina resulta em reduo
tolerncia dor, fenmeno que pode ser
quantificada pela algiometria em reas
especficas ou no.

Fraqueza muscular e fadiga - Ausncia de
fraqueza; fadiga generalizada.

Reao ao tratamento -Terapia do ponto
gatilho efetiva no alvio da dor causada por
ponto-gatilho; no alivia a dor difusa.
Frequncia de sintomas em doentes com SFM
Sintomas % de doentes
Dor muscular 100%
Fadiga 96%
Insnia 86%
Artralgias 72%
Cefalia 60%
Sndrome das pernas inquietas 56%
Parestesias 52%
Dficit de memria 46%
Cimbras nos membros inferiores 42%
Comprometimento da concentrao mental 41%
Nervosismo 32%
Depresso maior 20%
Sintomas Mais
Incidentes
Exame Fsico em Fibromialgia
Presena de dor palpao digital com
4kg/fora/cm2 em reas denominadas de pontos
dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos
seguintes 18 pontos (bilateralmente):

1- insero dos msculos suboccipitais na nuca
2- nos ligamentos dos processos transversos da
quinta stima vertebra cervical
3- no bordo rostral do trapzio
4- no msculo supra-espinhoso
5- na juno do msculo peitoral com a articulao
costo-condral da segunda costela
Exame Fsico em Fibromialgia
Presena de dor palpao digital com
4kg/fora/cm2 em reas denominadas de pontos
dolorosos (tender points) em 11 ou mais dos
seguintes 18 pontos (bilateralmente):

6- dois centmetros abaixo do epicndilo lateral do
cotovelo
7- no quadrante ltero-superior da regio gltea,
abaixo da espinha ilaca
8- nas inseres musculares no trcanter femoral
9- dois centmetros acima da linha articular do
cndilo medial do fmur
Fibromyalgia Diagnostic criteria:
2. Pain in 11 of 18 designated tender point sites
on digital palpation.

3. Plus some or all of the following:

Sleep disturbance, atigue, anxiety, headache, irritable bowel
syndrome,
subjective swelling, numbness as well as modulation of
symptoms by activity,
weather factors and
aggravation by stress or anxiety.

Fibromyalgia Diagnostic criteria:
Pain in 11 of 18 tender point
sites on digital palpation

Digital palpation should
be
performed at

around 4kg and must
be
declared as painful.
( The description
tender is not considered as
painful )

Designated Painful Sites
Occiput: at insertion of subocciptal muscles

Lower cervical: at the anterior aspect of the
intertransverse spaces at C5 C7

Trapezious: midpoint of upper border.
Supraspinatus: at origins above scapula spine medial
border

2nd Rib: second costochondrial junction, just lateral.
Lateral epicondyle: 2cm distal to epicondyles
Gluteal: upper outer quadrant, anterior fold of muscle
Greater trochanter: posterior to the trochanteric
prominence
Knees: medial fat pad, proximal to the joint line
Diagnstico operacional
dores fibromusculares, crnicas, dirias, com
retrao muscular ao exame, screening clnico e
laboratorial negativo para causas neurolgicas,
reumatolgicas, ortopdicas; sintomas
concomitantes de distrbios de humor,
somatizao, ganho secundrio; indicao de
polissonografia (Goldenberg 1997, Bennett 1998,
de Bittencourt 1998)
Fibromialgia versus sono
sono ineficiente a regra
correlao entre sono e dor
efeito mgico de Valium e Tryptanol
polisonografia: aumento de despertares,
aumento de fase II, diminuio de fases IV e
REM, diminuio de medidas da eficincia de
sono, intruso de alfa em sono delta
Frequncia na populao em geral
fibromialgia: 3.4% mulheres, 0.5% homens, 2%
total
Sndromes associadas
sncope neurocardiognica,
TPM, enxaqueca,
dispareunia, bexiga irritvel,
cistite intersticial idioptica,
clon irritvel,
sndrome ps-traumtica,
distrbios de memria e concentrao; implante mamrio de
silicone
Prognstico
uniformemente ruim no atendimento
rotineiro desinformado, mesmo com
envolvimento multidisciplinar, i.e.,
fisio/psico/mdico
pouco melhor com clnicos cuidadosos, lentos,
atitude suportiva
equipes multidisciplinares
crnicos, severidade oscilante
Tratamento

melhora da depresso produz melhora de
qualidade de vida rpida
sade muscular melhora sintomas, diminui
dose de analgsicos e antidepressivos
medidas fsicas na crise
hbitos de vida: humor, sono, sade muscular,
peso
psicoterapia
Sade Muscular
grande parte dos pacientes com grande grau
de retrao muscular, pericervical

perodo inicial de relaxamento muscular
orientado diretamente por fisioteraputa
especializada

2-6 semanas para atingir amplitude
satisfatria de movimentos
manuteno de boa forma fsica
Medidas fsicas na crise
compressas quentes e midas na regio do
trapzio ou do msculo retrado; 20-30
minutos antes do sono ou na crise

alongamento do grupo muscular responsvel
pela dor: movimento extremo prolongado,
repetido

relaxamento: gua, sono, natao
Mudana de hbitos de vida
humor: farmacologia, educao,
gerenciamento pessoal
sono: folheto
sade muscular: administrao
peso: administraco
psicoterapia: educaco + gerenciamento
pessoal
FIBROMIALGIA
TRATAMENTO:

Educao e informao do paciente
Terapia no medicamentosa
Terapia medicamentosa
FIBROMIALGIA
TRATAMENTO:
Terapia no medicamentosa
atividade fsica
acunpuntura e eletroacunpuntura
tratamento cognitivo-comportamental
suporte psicolgico
TRATAMENTO:
Terapia medicamentosa
AINH
CE
Medicaes ativas SNC
- agentes tricclicos amitriptilina
ciclobenzaprina
inibidores da recaptao da serotonina fluoxetina, paroxetina, citalopran,
sertralina, venlafaxina, 5 hidroxitryptofano, carisoprodol
sndrome das pernas inquietas (clonazepam)
gabapentina (pregabalina)
sibutramine
H crescimento
Alprozolan ( recaptao da serotonina)
Zolpidan (hipntico no diazepnico)
Derivados anfetamnicos (metilfenidato)
Dextrometorfano
FIBROMIALGIA
geralmente no funcionam
TRATAMENTO:
O tratamento farmacolgico isolado pouco
eficiente.
O tratamento multidisciplinar obrigatrio.
O paciente deve ter participao ativa no seu
tratamento.
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
Pontos-chaves no tratamento da fibromialgia
Diagnstico
Boa relao mdico paciente
Educao e informao
Oferecer vrias opes de tratamento
Metas realistas
Auto-suficincia
FIBROMIALGIA
Se entendermos melhor a sintomatologia
da fibromialgia e as condies clnicas
associadas, a abordagem desses pacientes
ser mais fcil assim como o plano
teraputico ser mais eficiente.
Quem no sabe o que
procura, no entende o que
encontra.
Claude Bernard
FIBROMIALGIA

Fibromialgia X Sindrome Miofascial

Tender Points X Trigger Points
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA JUVENIL

importante fazer o diagnstico das
sndromes dolorosas crnicas em crianas
devido sua repercusso do ponto de vista
funcional e sobre a qualidade de vida do
paciente.
Desde 1985 se reconhece a Fibromialgia
Juvenil como entidade clnica.
FINAL DA APRESENTAO
REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAO MDICA
34 (3) : 397405; 2010
O Ensino da Semiologia nas Escolas Mdicas
do Estado do Rio de Janeiro

Claudia M. de Vasconcellos Mido
Faculdade de Medicina de Petrpolis, Petrpolis, RJ, Brasil.
Lidia Ruiz-MorenoI
Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil
Educao em Sade.
Educao Mdica.
Anamnese.
Sinais e Sintomas

CONCLUSES

O ensino de Semiologia apresenta grande variao de carga
horria nas diferentes escolas mdicas do Rio de Janeiro, com
forte predomnio de aulas prticas para o ensino dos contedos
procedimentais, especialmente os referidos anamnese e ao
exame fsico de pacientes.

Embora haja predomnio de atividades prticas no ensino da
Semiologia, existe grande heterogeneidade nas tcnicas
utilizadas para o treinamento do exame fsico, principalmente
devido diversidade de professores procedentes de diferentes
escolas, alta rotatividade do corpo de professores e escassa
formao docente.
CONCLUSES
H predomnio de aulas expositivas para abordar contedos
tericos e avaliao somativa para verificar a reteno de
conhecimentos, sem compromisso com devolutiva aos alunos
sobre o processo de ensino-aprendizagem.

A avaliao da aprendizagem foi considerada o aspecto mais
complexo do processo educativo, devido falta de formao
pedaggica para aprimorar estas prticas.

Os programas de ensino analisados no explicitam aes para
desenvolvimento de atitudes ticas e humanizao das relaes
interpessoais, apesar de se tratar de uma disciplina que atua
diretamente em contato com pacientes e familiares...


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Prof. Dr. Jos Heitor Machado Fernandes

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