05 Hemorragias de La Segunda Mitad Del Embarazo

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
GUIA DE ATENCION CONSULTA
ESPECIALIZADA GINECOBSTETRICIA
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00 Noviembre 2010 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin
01 Junio 2012 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin
02 Julio 2012 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin

GUIA DE MANEJO CONSULTA
ESPECIALIZADA DE
GINECOBSTETRICIA

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

JULIO 2012

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO PLACENTA PREVIA Y ABRUPTIO DE
PLACENTA

EPIDEMIOLOGA

Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 6% de las
gestaciones. Las causas son placenta previa en 13%, abruptio en 7% y secundario a trabajos de
parto pretrmino o a trmino, o secundarios a lesiones locales del tracto genital inferior en 80%.
En algunos casos no se logra identificar el lugar del sangrado.

PLACENTA PREVIA

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se refiere a la cercana de la placenta con respecto al orificio cervical interno (OCI),
definindose como previa aquella que se encuentra en relacin con este.

Se clasifica como previa la que cubre parcial o totalmente el OCI y como marginal, la que se
halla mximo a 3 cm del OCI sin cubrirlo.

Las definiciones de placenta previa parcial, total o de insercin baja, se han abolido en
razn de la falta de correlacin con incremento o disminucin de la morbilidad asociada as como
por su poca utilidad clnica.

Noventa por ciento de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo
se reclasifican como normales en el seguimiento, en razn de la formacin del segmento y
del crecimiento uterino. Este fenmeno se denomina migracin placentaria.

FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que incrementan el riesgo de presentacin en orden de importancia
estn:

Antecedente de placenta previa.
Antecedente de cesrea.
Edad avanzada.
Multiparidad.
Aborto inducido.
Tabaquismo.
Uso de cocana.

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CUADRO CLNICO
Sangrado genital de aparicin sbita, rutilante e indoloro. Se presenta en 30 % antes de la
semana 30, 30% entre 30-35 semanas, 30% antes del trabajo de parto y 10 % aparecen
durante el par t o sin episodios previos de sangrado.

El tacto vaginal en manos expertas identifica 60 % de las placentas previas, puede intensificar
el sangrado en 16% de los casos, lo que puede llevar a shock hipovolmico.

La ecografa es un paso necesario para el diagnstico de la placenta previa excepto en los
casos de inestabilidad hemodinmica que requiera resolucin quirrgica inmediata del
sangrado.

La ecografa transvaginal hace el diagnstico ms preciso de la entidad en los casos en los
cuales no es posible definir con claridad el orificio cervical interno, evitando los falsos
negativos y positivos.

MANEJO
Los objetivos teraputicos son:
Asegurar el estado materno.
Asegurar el estado fetal.
Evitar las complicaciones.

Para lograr asegurar el estado materno se debe:

a. Definir el estado hemodinmica inicial y las prdidas estimadas de sangre.
b. Clasificar el grado de sangrado como leve, moderado o severo.
c. Iniciar Manejo hospitalario

Para asegurar el estado fetal se debe:
a. Definir la edad de gestacin claramente.
b. Conocer el estado fetal actual por medio de:
Movimientos fetales.
Fetocardia.
En II-III nivel de atencin: Monitora sin estrs y Perfil biofsico

Para evitar las complicaciones se debe:

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a. Reposo en cama hasta el momento del parto, si hay control del sangrado.
b. Realizar seguimiento ecogrfico en busca de retardo del crecimiento intrauterino
(RCIU) y signos de placenta acreta.
c. En caso de persistir sangrado con compromiso hemodinmico se debe dar manejo
hospitalario.

COMPLICACIONES

ACRETISMO PLACENTARIO
Corresponde a la invasin trofoblstica del miometrio. Puede ser ncreta si invade miometrio
sin llegar a la serosa o prcreta si lo invade y lo sobrepasa.

Se asocia principalmente con incisiones uterinas anteriores. El riesgo de acretismo en placenta
previa es de 15 % si hay cesrea anterior, pero si hay dos o ms incrementa a 50%

El diagnstico se debe realizar por medio de ecografa transabdominal y transvaginal. Se
observa:

Prdida de la ecogenicidad retroplacentaria.
Presencia de digitaciones en el miometrio.
Presencia de espacios intervellosos en el miometrio.
Identificacin por doppler de vasos a ese nivel.

El manejo es quirrgico, con histerectoma intraparto.

PREMATUREZ
Es la complicacin ms frecuente de la placenta previa con la morbilidad asociada (dificultad
respiratoria del neonato, hipotermia, alteracin hidroelectroltica, alteracin metabl ica y
mayor probabi li dad de sepsi s neonatal).

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Los fetos con placenta previa presentan una posibilidad de RCIU de 16%.

ABRUPTIO DE PLACENTA

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo cual se
produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la oxigenacin fetal.

Se clasifica segn la severidad del sangrado en:

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Grado I: sin repercusin perinatal, diagnstico posparto.
Grado II. clnica clara de abruptio y feto vivo con estado fetal alterado.
Grado III: bito fetal secundario.

FACTORES DE RIESGO
Preeclampsia e hipertensin crnica:
- Abuso de cocana.
- Trauma.
- Anomalas del cordn y el tero.
- Tabaquismo.
- Edad materna mayor y multiparidad.

PRESENTACIN CLNICA
Los sntomas del abruptio son sangrado genital oscuro, dolor abdominoplvico intenso y
contracciones uterinas.

El diagnstico se basa en la clnica y la presencia de alteracin del estado fetal evidenciado
por prdida de la reactividad, la variabilidad y alteracin de los parmetros biofsicos.

MANEJO
Los objetivos teraputicos en el abruptio de placenta son:
Asegurar el estado fetal.
Asegurar el estado materno.
Definir y manejar la causa.
Evitar las complicaciones.

Se debe remitir a paciente para manejo intrahospitalario

COMPLICACIONES

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Se identifica en 10% de las pacientes con abruptio. Es ms grave en las pacientes con
bito fetal secundario. Se genera por un fenmeno protrombtico local con deplecin
sistmica del fibringeno y de la produccin de fibrina con hipofibrinogenemia.

TERO DE COUVALLIER
Es una complicacin posparto secundaria a la infiltracin eritrocitaria del endometrio que le

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da un aspecto violceo sin permitirle la con- traccin adecuada, lo que lleva a hemorragia
profusa. El tratamiento es la histerectoma

En toda atencin prestada en la gestante se debe establecer el Riesgo y registrarse en la
Historia Clnica, as como explicar y anotar en la Historia Clnica y en carn prenatal los signos
y sntomas que debe tener en cuenta la materna para acudir de forma inmediata a valoracin
medica o al servicio de Urgencias, los cuales igualmente sern registrados e informados a la
paciente de acuerdo al nivel de complejidad.

BIBLIOGRAFIA

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rupture of membranes. A methodologic riview and methaanalysis. Obstet Gynecol
1996; 88:309-318.
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3. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002;
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5. Lerner J. Characterization of placenta accreta ussing transvagynal sonography and
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Obstet Gynecol 1994; 84:55-57

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