TERAPUTICA

Va subcutnea en cuidados paliativos

R. Fernndez Daza, M.C. Prez Surezb e I. Cosso Rodrguezc
a

Mdico de Familia. Centro de Salud de Otero. Oviedo. bMdico APD. Mdico de Familia. Centro de Salud Sama de Langreo. cDiplomada en Enfermera. Trabajadora Social.

os profesionales de atencin primaria tienen un importante papel a desempear en el cuidado de los enfermos terminales por razones ticas1, filosficas2-4 y econmicas5. Dicha tarea debe abarcar los siguientes aspectos: Cuidados intensivos de confort6. Control de sntomas7,8. Comunicacin de malas noticias9. Comunicacin con el enfermo y familia10. Ayuda al duelo11. Es dentro del segundo apartado, control de sntomas, donde se encuadra el uso de la va subcutnea. Conviene recordar qu entendemos por enfermo terminal12. Siguiendo la definicin de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos, lo definiremos como aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especfico, que produce sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes, con un pronstico de vida alrededor de 6 meses y que ocasiona un gran impacto emocional en el enfermo, en su familia y en el equipo teraputico. Obviamente, el ejemplo ms paradigmtico de enfermedad terminal lo constituye el cncer, pero tambin podemos incluir el sida, en su fase final, as como algunas insuficiencias orgnicas (cardaca, renal, respiratoria, etc.) una vez que dejan de responder a los tratamientos habituales y algunas enfermedades neurolgicas en sus estadios finales. Los objetivos de los cuidados paliativos en atencin primaria han de ser: Bienestar del enfermo. Es el objetivo ms importante. No utilizar tratamientos agresivos innecesarios (sonda nasogstrica, sueros o aspiradores). Atencin a la familia. Permitir la muerte en casa, siempre que el enfermo lo desee y las condiciones lo permitan. La mayora de los enfermos terminales presentan mltiples sntomas7,8, tales como dolor, estreimiento, insomnio, ansiedad, disnea, secreciones, trastornos de la boca o vmitos. Para su control van a necesitar mltiples frmacos: analgsicos, laxantes, antiinflamatorios, ansiolticos, antiemticos, etc. La va de eleccin para la administracin de estos frmacos es la oral7, por ser la ms cmoda y prctica, por permitir autonoma al paciente, por no ser dolorosa y, por resultar til, casi siempre, hasta las ltimas horas. En los casos en que la va oral no puede utilizarse, la va alternativa es la subcutnea, estando, a nuestro juicio, contraindicadas la va intravenosa y la intramuscular.

brimiento en cuidados paliativos por Russel en 197915 supuso un gran avance por su sencillez y las escasas complicaciones que comporta su utilizacin. Sus indicaciones7 son aquellas en las que no es posible la va oral: Nuseas y vmitos. Disfagia. Intolerancia a frmacos por va oral. Malabsorcin. Debilidad extrema, coma, inconsciencia. Las ventajas7 de su uso estriban en que es una tcnica poco agresiva, no precisa hospitalizacin, permite una total autonoma del paciente, es de fcil utilizacin y presenta escasos efectos secundarios. Como posibles inconvenientes7 podemos sealar la infeccin en la zona de puncin (1-2% de los casos), la salida accidental de la palomilla, la reaccin adversa a la medicacin y al material. En el primer caso, muy poco frecuente, la solucin consiste en cambiar el lugar de puncin. En el segundo, salida accidental de la palomilla, adiestraremos a la familia para que vigile esta posibilidad y, si ocurre, se vuelve a colocar. En cuanto a las reacciones adversas a la medicacin, pueden ocurrir por cualquier otra va.
Caractersticas de la va subcutnea13

El inicio del efecto es un poco ms lento que en la va intravenosa y se aproxima al de la va intramuscular. La absorcin de frmacos no se altera por las condiciones del paciente (caquexia, deshidratacin). Las dosis de frmacos han de ser similares a las usadas por va oral, con excepcin de la morfina, que ha de utilizarse a mitad de dosis que por va oral. Los efectos secundarios de la medicacin administrada por esta va son los mismos que por va oral.
Formas de administracin7,13

VA SUBCUTNEA13,14 La va subcutnea estaba reservada, hasta hace unos aos, al uso de vacunas, administracin de insulina y de heparinas. Su descu-

1. En bolos, administrando la medicacin mediante el uso de una palomilla, previamente purgada y fijada a la piel. La capacidad de absorcin por esta va es de 2 ml. El efecto de los frmacos se produce en picos. Este sistema facilita que los familiares que tengan miedo a pinchar al enfermo puedan poner la medicacin necesaria, evitando, adems, las punciones repetidas. 2. Infusin continua, administrando la medicacin mediante unos aparatos llamados bombas de infusin o infusores. 3. En bolos y en infusin continua, combinando la utilizacin de un infusor con la administracin de medicacin suplementaria, en bolos, a travs de otra palomilla. Aunque muchos infusores ofrecen la posibilidad de administrar dosis de rescate, o tambin se pueden utilizar llaves de tres vas, preferimos colocar otra palomilla, por resultar ms sencillo su manejo para la familia.

TERAPUTICA

Va subcutnea en cuidados paliativos R. Fernndez Daz, M.C. Prez Surez e I. Cosso Rodrguez

distintos grados de complejidad. Son los elastomricos, cuya velocidad de vaciado es controlada por una vlvula; las bombas de jeringa, que disponen de un dispositivo electromecnico que empuja el mbolo de una jeringa; las bombas electrnicas, con sistemas de control programables y sistemas de alarma, y los dispositivos mecnicos, que funcionan con un dispositivo de resorte que ejerce una presin sobre una bolsa de medicacin alojada dentro de una bomba (fig. 1). Los ms sencillos y cuyo uso aconsejamos en atencin primaria son los elastomricos, tipo Travenol (Baxter). Bombas de infusin elastomricas tipo Travenol Consisten en una especie de cilindro plstico transparente en cuyo interior hay un globo desinflado, dentro del cual se inyecta la medicacin, lo que provoca el inflado del globo (fig. 2). Existen varios modelos, dependiendo de la capacidad del globo y de la velocidad de liberacin de la medicacin. No obstante, en la tabla I se detallan las caractersticas de los dos ms usados en atencin primaria. Como cualidades ms importntes de este tipo de infusores se pueden destacar: Peso ligero, que facilita la movilizacin y la comodidad del enfermo. Tamao pequeo, por lo que es fcilmente camuflable bajo la ropa. Silencioso, lo que permite la privacidad. Fcil de manejar, resultando simple aprender su uso. Fcil montaje y sistema completamente cerrado, que impide la contaminacin. Presin positiva continua, que elimina problemas de flujo por la gravedad. Es importante resear: 1. La velocidad de eliminacin de la medicacin no se puede modificar, ya que viene determinada por una vlvula. 2. Hay que introducir todo el volumen de capacidad del infusor, completando con suero fisiolgico la cantidad que reste despus de preparar la mezcla de medicacin. Nunca se debe introducir un volumen superior al de la capacidad de la bomba de infusin, ya que lo nico que se puede conseguir es que rompa el globo. 3. Una vez introducida la medicacin en el infusor, no es posible modificarla. Si se precisan dosis suplementarias, se pueden administrar a travs de otra palomilla. Zonas de puncin7,16 Se puede utilizar cualquier parte del organismo, pero las ms habituales son los brazos, el abdomen, el trax y los muslos. En los brazos la puncin de la palomilla es menos dolorosa, mientras que en los muslos es ms dolorosa. Medicacin ms utilizada por va subcutnea7,13,16 Cloruro mrfico. Escopolamina. Midazolam. Levomepromacina. Haloperidol. Cloruro mrfico17,18. Conviene recordar que es fotosensible y, por ello, tanto el infusor como las ampollas abiertas que se utilicen parcialmente deben protegerse con papel de aluminio. Los infusores vienen en una bolsa, con ese tipo de papel, que puede utilizarse a tal efecto. En cuanto a la dosis, se utilizar la mitad de la que se estaba administrando por va oral. Si la administracin se hace en bolos, ha de administrarse cada 4 h, pudiendo administrar dosis doble por la noche para conseguir que dure el efec-

Figura 1 Infusores elastomricos y un dispositivo mecnico de resorte (Paragon).

Figura 2 Infusor elastomrico, tipo Travenol (Baxter). Introduccin de la medicacin. TABLA I Caractersticas de los infusores Travenol ms utilizados en atencin primaria Infusores Capacidad Velocidad Precio aproximado Uso ms frecuente De 24 h 48 ml 2 ml/h 7.000 ptas. Hospitalario Permite ajustar diariamente las dosis Multiday de 5 das 60 ml 0,5 ml/hora 11.000 ptas. En domicilio Permite distanciar las visitas (mayor operatividad del equipo)

Bombas de infusin Existen en el mercado varios tipos16, que se diferencian por el mecanismo que utilizan para liberar la medicacin y que presentan

TERAPUTICA

Va subcutnea en cuidados paliativos R. Fernndez Daz, M.C. Prez Surez e I. Cosso Rodrguez

to un poco ms de 4 h y que el enfermo pueda dormir ms tiempo sin interrupciones. Se presenta en concentraciones del 1% (10 mg/ml) en ampollas de 1 ml y en concentraciones del 2% (20 mg/dl) en ampollas de 1 ml y de 2 ml. Si se administra en un infusor y se precisan dosis altas, se debe utilizar la concentracin del 2% en ampollas de 1 ml, para introducir un menor volumen. Es necesario disponer de recetas de estupefacientes para poder prescribirla, pudiendo prescribir, como mximo, cuatro cajas de 10 ampollas en cada receta19. Sus indicaciones son el dolor y la disnea Hioscina. Hay dos formas disponibles, la escopolamina (1-hioscina) en ampollas de 0,5 mg (1 ml) y cuya dosis es de 0,5 a 1 mg cada 4 a 6 h y la buscapina (N-butilbromuro de hioscina). La escopolamina es ms potente. Se utilizan en los estertores pre mortem, para secar las secreciones (digestivas y respiratorias) y por su efecto sedativo. La escopolamina no tiene registro sanitario, siendo necesaria la autorizacin, para su uso, de la Comisin de Farmacia correspondiente. Midazolam (Dormicum). Sus indicaciones son las mismas que las del diazepam (fundamentalmente ansiedad, agitacin en la agona, disnea y convulsiones). Las ampollas son de 15 mg (3 ml), y la dosis habitual es de media a una ampolla al da. Si se utiliza en bolos puede ser necesario, dada su corta vida media, administrar media ampolla cada 4 o 6 h. Para conseguir una sedacin en caso de agitacin terminal se pueden utilizar 30 mg/da en infusin continua. Este frmaco se considera de uso hospitalario; por ello, para poder utilizarlo en atencin primaria es preciso solicitar y obtener la aprobacin de la Comisin de Farmacia correspondiente. stas son las tres medicaciones ms frecuentemente utilizadas en los infusores, estando demostrada la estabilidad y compatibilidad de su mezcla20. A dosis altas, se utilizan para lograr la sedacin final. Levomepromacina (Sinogan). Sus indicaciones son las mismas que aquellas para las que se usa la clorpromacina (Largactil) por va oral, es decir, la agitacin, el dolor por tenesmo rectal, el hipo y los vmitos, si bien el Sinogan tiene menor poder antiemtico. En infusin continua hay que utilizarla a pequeas dosis, pues tiene que ir muy diluida, ya que de lo contrario hara reaccin en la piel por ser liposoluble. Se puede mezclar en los infusores con las otras tres. Se presenta en ampollas de 1 ml que contienen 25 mg. En bolos se suele utilizar de media a una ampolla cada 8 h. Haloperidol. Se usa con menor frecuencia en infusin continua. Sus indicaciones son los vmitos de origen central, la agitacin y el delirio. Se presenta en ampollas de 1 ml que contienen 5 mg. Como antiemtico se suele empezar con media ampolla subcutnea por la noche, en bolos, pudiendo subir la dosis segn la respuesta. Medicacin ocasionalmente utilizada por va subcutnea7,13 Metoclopramida. Dexametasona (en bolos, porque precipita al mezclarla con determinados medicamentos). Diclofenaco. Ketorolaco.
Figura 3 Palomilla subcutnea y apsito transparente.

Medicacin no utilizable por va subcutnea7,13 Diazepam. Clorpromacina. Cualquier medicamento oleoso, porque producen reacciones locales adversas y precipitacin de la mezcla en el infusor. Material necesario para colocar un infusor7,13,16 Infusor. Funda de tela para el infusor. Medicacin a utilizar. Antisptico (povidona yodada). Suero fisiolgico. Jeringa de 60 ml de rosca o luer-lok. Palomilla de calibre 23 GX 3/4 o similar. Apsito transparente.
Procedimiento de enfermera21

Explicar, junto con el mdico, al paciente y a la familia qu es un infusor, cmo funciona y qu contenido va a llevar. Explicar, de forma fcilmente comprensible, la medicacin. Conviene que vean que la velocidad de eliminacin de la medicacin es lenta para que no crean que la gran cantidad de ampollas que se introducen en el infusor se van a administrar al enfermo de forma rpida. En caso de suspicacias, es mejor no utilizar esta tcnica. Cargar la medicacin en la jeringa de cono luer-lok de 60 ml. Rellenar hasta la capacidad total del infusor (60 ml en el de 5 das, 48 ml en el de un da) con suero fisiolgico. Introducir la medicacin. Cubrir el infusor con papel de aluminio (si contiene cloruro mrfico). Colocar una etiqueta adhesiva (viene con el infusor) en la que se indicarn la medicacin, las dosis y la fecha. Puncionar la palomilla previamente purgada. Cubrir con apsito transparente (fig. 3). Conectar la palomilla al infusor. Introducirlo en una bolsita de tela (se suministra con el infusor). Explicar los cuidados de la va: Evitar acodamientos en la alargadera del infusor. Inspeccin diaria de la zona de puncin. Evitar la salida accidental de la palomilla. Conviene ensear a la familia a solucionar este problema. Si no hay complicaciones, la palomilla puede mantenerse 7 das en el mismo lugar.
Conclusin final

La utilizacin de la va subcutnea en pacientes terminales permitir que el enfermo que lo desee pueda morir en su casa, con un

TERAPUTICA

Va subcutnea en cuidados paliativos R. Fernndez Daz, M.C. Prez Surez e I. Cosso Rodrguez

aceptable control de sus sntomas. As podrn verse cumplidos los deseos de la mayora de nuestros pacientes22.
Bibliografa
1. Altisent Trota R, Martn Espldora MN, Serrat Mor D. tica y medicina de familia. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin primaria (4.a ed.). Barcelona: Harcourt Brace de Espaa, 1999; 183-203. 2. Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin primaria de salud. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin primaria (4.a ed.). Barcelona: Harcourt Brace de Espaa, 1999; 3-5. 3. Bentez del Rosario MA, Salinas Martn A, Asensio Fraile A. Cuidados paliativos y atencin primaria. En: Bentez del Rosario MA, Salinas Martn A. Cuidados paliativos y atencin primaria. Aspectos de organizacin. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica, 2000; 111-115. 4. Fryero JE, Escudero G. El mdico de familia y el enfermo terminal. Med Clin (Barc) 1985; 85: 702-704. 5. Garca Rodrguez ED, Hernndez Lpez P. Cuidados paliativos en el domicilio. Coordinacin entre niveles asistenciales. En: Gmez Sancho M et al. Cuidados paliativos: atencin integral a enfermos terminales. Las Palmas: Instituto Canario de Estudio y Promocin Social y Sanitario (ICEPPS), 1998; 169-188. 6. Sosa Dniz R, Marrero Santana M. Cuidados especficos de enfermera. Cuidados de confort. En: Gmez Sancho M et al. Cuidados paliativos e intervencin psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas: Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPPS), 1994; 203-226. 7. Gmez Sancho M et al. Control de sntomas en el enfermo de cncer terminal (2.a ed.). Asta Mdica S.A., 1995. 8. Ventafridda V, Ripamonti C, De Conno F, Tamburini M, Cassileth BR. Symptom prevalence and control during cancer patient last days of life. J Palliat Care 1991; 7: 50-51. 9. Gmez Sancho M. Cmo dar las malas noticias en medicina. Madrid: Grupo Aula Mdica, 1996. 10. Sanz Ortiz J. La comunicacin en medicina paliativa. Med Clin (Barc) 1992; 98: 416-418.

11. Gmez Sancho M. El duelo. En: Lpez Imedio. Enfermera en cuidados paliativos. Madrid: Ed. Mdica Panamericana, 1998; 249-255. 12. Sanz Ortiz J, Gmez Bastite X, Gmez Sancho M, Nez Olarte JM. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993. 13. Bentez del Rosario MA. Uso de frmacos en cuidados paliativos. Vas de administracin: En: Gmez Sancho M et al. Cuidados paliativos: atencin integral a enfermos terminales. Las Palmas: Instituto Canario de Estudio y Promocin Social y Sanitaria (ICEPPS), 1998; 293-298. 14. Campbell C, Mason J, Weiler J. Continous subcutaneous infusion of morphine for pain in terminal malignancy. Ann Intern Med 1983; 98: 51-52. 15. Russell P. Analgesia in terminal malignant disease. Br Med J 1979; 1: 1561-1566. 16. Lpez Imedio E. La infusin subcutnea continua. Dispositivos y bombas de infusin porttiles. En: Lpez Imedio E. Enfermera en cuidados paliativos. Madrid: Ed. Mdica Panamericana, 1998; 197-208. 17. Ojeda Martn M, Gmez Batiste X, Gmez Sancho M, Codorniu Zamora N, Lozano Borbals A, Navarro Marrero M. Recomendaciones prcticas para el uso de morfina en cuidados paliativos en atencin primaria. Jano 1997; 52: 47-49. 18. Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C, Ventafridda V, Hanna M, McQuay HJ et al. Morfina en el dolor canceroso: formas de administracin. Medicina Paliativa 1997; 4: 149-159. 19. Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden Ministerial de 29 de septiembre de 1995. BOE n.o 243 (11 de octubre de 1995). 20. Daz Amador F, Sevilla Azzati E, Herreros de Tejada A. Compatibilidad y estabilidad de mezclas de midazolam, morfina y escopolamina utilizadas en programas de cuidados paliativos. Med Paliativa 1997; 4: 119-124. 21. Mendoza Surez NM. Vas y tcnicas de administracin de frmacos. En: Gmez Sancho M et al. Cuidados paliativos e intervencin psicosocial en enfermos terminales. Las Palmas: Instituto Canario de Estudios y Promocin Social y Sanitaria (ICEPPS), 1994. 22. Fernndez Daz R, Prez Surez MC, Cosso Rodrguez I, Martnez Gonzlez P. Actitud ante una enfermedad incurable. Aten Primaria 1996; 17: 389-393.