Ley 20.

201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dic o proceso. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE
No!"res y #pellidos

(Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
Se o

CRISTIAN ALFREDO VIVANCO GARNICA

F

21.039.147-9
$%N otra

M
lengua se.as 2iudad

11/06/2002
)ec*a naci!iento +dd/!!/aaaa,

10 AOS
Edad +en a!os y meses,

CHILENA
Nacionalidad 2o!una

&'a co!unicacin( -ral

LOS JAZMINES N 1762

Direccin del estudiante +calle/ "loc0/ N1,

RIO !"ENO

)ono contacto 7rado do!inio por el o la estudiante(

RIOS !"ENO

E6!ail contacto 7rado do!inio del castellano(

#IV
$egin

MADRE

3adre/4adre/5utor/$esponsa"le

CASTELLANO

co!prende *a"la lee escri"e otro co!prende *a"la lee escri"e otro Lengua+s, de uso *a"itual en la 8a!ilia/ distinta al castellano Modalidad educativa: SI NO $ SI Escuela co!9n 4rogra!a Integracin Escolar +4IE, Escuela Especial #lu!no/a prioritario +Ley SE4, #siste a un -tra +especi8icar, 2urso / Nivel educativo esta"leci!iento educacional NO +Indi:ue !otivo, ;lti!o curso e8ectuado +se.ale a.o,

IDENTIFICACIN DEL ESTA LECIMIENTO

ESC"ELA %ARTIC"LAR 103 !O&"IAL

No!"re del Esta"leci!iento

5ipo dependencia

7$'2-0
$<D

!O&"IAL S/N
Direccin +calle/ N1,

RIO !"ENO
2o!una

RIO !"ENO
2iudad )ir!a

#IV
$egin

MARIA !R"NETH GARNICA "NION

No!"re Director

990$2763
)ono / E6!ail contacto

LA ESC"ELA
Se.ale :uien solicit la evaluacin diagnstica integral +la escuela/ el servicio de salud/ la 8a!ilia/ otro. +Especi8i:ue,

0=/2012
)ec*a

29/03/2012

)ec*a consenti!iento 8a!ilia

DIAGNSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Di!ca"acidad I#telectual Di!ca"acidad Moto$a Di!ca"acidad Auditiva Di!ca"acidad Vi!ual
Di!ca"acidad I#telectual G$ave%Seve$a Di!&a!ia Seve$a o T$a!to$#o Co'"le(o o Ce#t$al del Le#)ua(e T$a!to$#o del E!"ect$o Auti!ta G$ave! Alte$acio#e! de la Ca"acidad de Relaci*# + Co'u#icaci*#

Di&icultad E!"ec,&ica de A"$e#di-a(e T$a!to$#o E!"ec,&ico del Le#)ua(e T$a!to$#o D.&icit Ate#cio#al Ra#)o Li',t$o&e
)ec*a e!isin del diagnstico

"e!ale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

A()*+, -.+ +/01( (1-2.3 -.*4(12.5 /61+2/7/-, 4,(,83,9 , 43/*13, 0/92, , 4,32/3 61 9)9 -,3,-213:92/-,9 ;3<7/-,9. A61-),6. 619,33.((. 61 =,8/(/6,619 431+)*13/-,,. A6/-/>+5 9)923,--/>+ ? *)(2/4(/-,--/>+ 61 +@*13.9 1+ *,3;1+ , +/01( 61 61-1+,9.

"e!ale las principales abilidades o #reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

C.*431+9/>+ (1-2.3, , +/01( /+7131+-/,5 (, -,(/6,6 61 9) 19-3/2)3, 19 194.+2<+1,. N)*13,-/>+ ? -<(-)(. 19-3/2. .413,-/.+19 8<9/-,9 -.*. 9.+ ,6/-/>+ ? 9)923,--/>+ 61 +@*13.9 +,2)3,(19 ,-.361 , 9) +/01( 19-.(,3.

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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

IDENTIFICACIN DE LOS 0ROFESIONALES a2 0$o&e!io#al $e!"o#!a3le del "$oce!o de evaluaci*# i#te)$al del e!tudia#te/ 4ue decla$a #o !e$ i#563il de acue$do a lo di!"ue!to e# el a$t,culo 78 del DFL N8 9%:77;2 Mi#i!te$io de Educaci*#2

S"SANA FERRER SERNA

No!"res y #pellidos

1$.''0.12$-6
$%5

ED"CADORA DIFERENCIAL
4ro8esin/ Especialidad

DOCENTE
2argo )ir!a pro8esional

66310$9$
)ono contacto

97133139A;*,/(.-.*
E6!ail contacto

20/03/2012
)ec*a

32 0$o&e!io#ale! 4ue 5a# "a$tici"ado e# el "$oce!o de evaluaci*# i#te)$al del e!tudia#te/ 4ue decla$a# #o !e$ i#563ile! de acue$do a lo di!"ue!to e# el a$t,culo 78 del DFL%:77;/ Mi#i!te$io de Educaci*#2

%EDRO VENEGAS !ARRIENTOS

No!"res y #pellidos

1907
N1 $egistro 4ro8esional

07/03/2012
)ec*a evaluacin

%SICOLOGO
4ro8esin/ Especialidad

ESC"ELA
4rocedencia +siste!a salud/ particular/ escuela/ otro,

49/-.(.;..6,1*A;*,/(.
)ono / E6!ail contacto

S"SANA FERRER SERNA

No!"res y #pellidos

9136
N1 $egistro 4ro8esional

06/03/2012
)ec*a evaluacin

ED"CADORA DIFERENCIAL
4ro8esin/ Especialidad

ESC"ELA
4rocedencia +siste!a salud/ particular/ escuela/ otro,

97133139A;*,/(.-.*
)ono / E6!ail contacto

MARIANA %ERERZ GARNICA

No!"res y #pellidos

N1 $egistro 4ro8esional

)ec*a evaluacin

%ROFESOR GENARAL !ASICA

4ro8esin/ Especialidad

ESC"ELA
4rocedencia +siste!a salud/ particular/ escuela/ otro,

)ono / E6!ail contacto

CAROLINA ANDRADE FARIAS

No!"res y #pellidos

23132-0
N1 $egistro 4ro8esional

19/03/2012
)ec*a evaluacin

%EDIATRA
4ro8esin/ Especialidad

%ARTIC"LAR
4rocedencia +siste!a salud/ particular/ escuela/ otro,

)ono / E6!ail contacto

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE a< EVALUACIN M=DICA

)ec*a reali>acin

19/03/2 012

)ec*a pr i!o control

*,3B. 2013

$egistre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como% estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. &ncluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

E( *1+.3 91 1+-)1+23, 1+ )+ 8)1+ 192,6. 61 9,()65 19 613/0,6. , +)23/-/.+/92,.

'onsigne especialidad(es) m*dica(s) y fec a en que se recomienda reevaluar al estudiante en alg+n #rea especfica

N)23/-/.+/92,
Especialidad

)ec*a

3< EVALUACIN DE OTRAS ES0ECIALIDADES >&o#oaudi*lo)o/ "!ic*lo)o/ ot$o< $egistre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

E( 31+6/*/1+2. ;1+13,( 61( *1+.3 91;@+ (, E9-,(, 61 C1-=9(13 61 /+21(/;1+-/, 4,3, +/D.95 213-13, 16/-/>+ 0139/>+ -=/(1+,5 (, )8/-, 1+ 1( 3,+;. /+21(1-2),( L/*:23.71. S) 31+6/*/1+2. 1+ (, 19-,(, 0138,( 91 )8/-, 61+23. 61( 3,+;. /+21(1-2),( (/*:23.71 ? 9) 31+6/*/1+2. 1+ (, 19-,(, 61 1E1-)-/>+ -.33194.+61 2,*8/F+ ,( 3,+;. /+21(1-2),( (/*:23.71. N. 91 .89130,+ 6/7131+-/,9 192,6:92/-,*1+21 9/;+/7/-,2/0,9 1+231 (,9 19-,(,9. A( /+213/.3 61 (, 19-,(,0138,( ? (, 19-,(,61 1E1-)-/>+ 91 .89130, )+ 6191*41D. =1213.;F+..

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Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

'onsigne especialidad y fec a en que se recomienda reevaluar al estudiante.

Especialidad

)ec*a

c< EVALUACIN 0EDAGGICA 1 0SICO0EDAGGICA ? T$a+ecto$ia e!cola$ del e!tudia#te:

Edad de ingreso al siste!a escolar N1 de colegios en :ue *a estudiado #sisti a ?ard'n in8antil @a repetido curso+s,

Si

No

Si

No

2urso+s, :ue *a repetido 3otivo de los ca!"ios

+curso /a.o,

+curso /a.o,

+curso /a.o,

3odalidad de ense.an>a

TRASLADOS

A!"ecto! de!tacado! e# !u 5i!to$ia educativa +De acuerdo a los antecedentes obtenidos, se!ale aspectos positivos de% su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que a debido enfrentar el/la estudiante en el conte,to escolar y familiar)

El presenta buena conducta dentro y fuera del aula, mantiebne buena relacin con sus compaeros y profesoras. Es participatibo en clases, aunque muchas veces se muetsra distraido, esto lleva ha que sus tareas escolares queden sin cumplir. En relacin a su rendimiento escolar presenta dificultades en los subsectores de lkenguaje y matemtica.
? Situaci*# e!cola$ actual Di8icultad de aprendi>a?e #siste regular!ente a clases Si Si No No Di8icultad para participar en el aula #siste con agrado a la escuela Si Si No No 2urso / Nivel actual 4resenta conductas disruptivas 2uenta con apoyo de su 8a!ilia

$G 8H9/-.
Si Si No No

? De!e'"e@o e# lo! !ecto$e! de a"$e#di-a(e o 6'3ito! de a"$e#di-a(e/ !e)A# el #ivel 4ue co$$e!"o#da $egistre los aprendiza-es relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de acer) respecto del currculum Su3!ecto$e! de su curso. Lengua?e y co!unicacin 3ate!Aticas 2iencias #rtes -tro+s, $egistre las dificultades m#s importantes que presenta en el aprendiza-e escolar. B'3ito! o NAcleo! )or!acin personal y Social 2o!unicacin $elacin con el !edio natural y cultural -tro+s, ?Ca3ilidade! del e!tudia#te "a$a a"$e#de$ + "a$tici"a$ e# la !ala de cla!e! Ca3ilidade! $egistre los logros m#s relevantes en sus abilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases. 2ognitivas 2o!unicativas Sociales y a8ectividad @A"itos de tra"a?o #utono!'a y cuidado de s' !is!o 3otricidad 2apacidades senso6 perceptivas B!"ito la"oral y participacin en la co!unidad
+cuando corresponda, &ndique los antecedentes que se ad-untan con este formulario% #na!nesis Entrevista a la 8a!ilia I#&o$'e>!< + Evaluacio#e!: Escolar Social Neurolgico 4sicolgico )onoaudiolgico Ot$o>!< +especi8icar,( -"servacin en la escuela E a!en de salud Evaluacin pedaggica Evaluacin psicopedaggica

A()*+. -.+ +//01( (1-2.3 -.*4(12.5 /61+2/7/-, 4,(,83,9 , 43/*13, 0/92, , 4,32/3 61 9)9 -,3,-213I92/-,9 ;3H7/-,9. A61-),6. 619,33.((. 61 =,8/(/6,619 431+)*13/-,9. A6/-/J+5 9)923,--/J+ ? *)(2/4(/-,-/J+ 61 +K*13.9 1+ *,3;1+ , +/01( 61 61-1+,9.

C.*431+9/J+ (1-2.3, , +/01( /+7131+/,5 (, -,(/6,6 61 9) 19-3/2)3, 194.+2H+1,. N)*13,-/J+ ? -H(-)(. 19-3/2. .413,-/.+19 8H9/-,9 -.*. 9.+ ,6/-/J+ ? 9)923,--/J+ 61 +K*13.9 +,2)3,(19 ,-.361 , 9) +/01( 19-.(,3.

S1 -.*)+/-, 1 /+213,-K, -.+ (.9 61*H9 61 *,+13, 194.+2H+1, ? 4,32/-/4, 61 (,9 3 -.+0139,-/.+19 -.+ 9)9 4,319 ? ,6)(2.9 61 *,+13, 194.+2H+1,5 319412, ? 19413, 9) 2)3+. 6)3,+21 ,-2/0/6,619 ;3)4,(195 9/1*431 ,+21 )+, 6/7/-)(2,6 8)9-, )+, 9.()-/J+5 *,+2/1+1 8)1+ -)/6,6. 61 9) =/;/1+1 4139.+,(5 61*)1923, )+, 8)1+, 6/94.9/-/J+ 731+21 , (,9 2,31,9 +)10,9 4.3 *H9 6/7/-/(19 L)1 4,31B-,+5 (.;3, 31,(/BM,3 )+, ,-2/0/6,6 L)1 -.+2/1+1 6/0139.9 419.95 3194.+61 ,61-),6,*1+21 , 192I*)(.9 91+9.3/,(19.
$egistre las dificultades que presenta en su aprendiza-e y para participar en el conte,to escolar y familiar.

G1+13,(*1+21 9)9 31(,2.9 (.9 1M4319, 61 *,+13, 91-)1+-/,6, ? -(,3,5 ,+21 9/2),-/.+19 +)10,9 91 1M4319, -.+ /+91;)3/6,65 +. (.;3, -.+-()/3 9)9 2,31,9 -),+6.

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