UNIVERSIDAD MAYOR, REAL Y PONTIFICIA DE CHUQUISACA SAN FRANCISCO XAVIER DE CHUQUISACA

BIENESTAR UNIVERSITARIO Sucre - Bolivia

FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA

A QUE BECA POSTULA EL UNIVERSITARIO ?

I. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACION DEL POSTULANTE:

1.1 Apellido Paterno 1.2 .././. Fecha de Nacimiento Apellido materno Lugar de nacimiento Provincia Nombres Departamento Edad

1.3 Estado Civil del solicitante: Soltero (a)

1.4

Casado(a)

Unin Libre

Divorciado (a)

Otra forma

Carrera

C. U.

Ao Ingreso

Curso anterior

Curso Actual

Carrera Simultnea
1.5

C. U.

Ao Ingreso

Curso anterior

Curso Actual

Calle o Avenida

Barrio

Zona

N de cuadras al centro de estudio

1.6 El universitario (a) fue beneficiado (a) con alguna beca en gestiones anteriores?

Si

Beca ....

Cuantos aos

No

1.7 Algn hermano (a) fue beneficiado con alguna beca en gestiones anteriores y/o la actual. Indique nombre y carrera ...

II. GRUPO FAMILIAR DE PERTENENCIA PADRES O TUTORES Y HERMANOS SOLO DEPENDIENTES

N

Nombres y Apellidos

Relacin de parentesco

Edad

Estado Civil

Nivel de instruccin

Ocupacin

Lugar de trabajo

Ingreso Mensual

Lugar de residencia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

III. MATERIAS PROGRAMADAS (En la gestin anualizada indicar el ao 2012 y 2013 y en la gestin semestralizada indicar el semestre 1 y 2 de la gestin 2012 y 1 de la 2013) Gestin Acadmica Anualizada 2012 Anualizado 2013 Anualizado Gestin Acadmica Semestralizada 1/2012 semestralizado 2/2012 semestralizado 1/2013 semestralizado Curso
Materias
Programadas

Curso

Materias Materias Programadas Aprobadas Reprobadas

Materias

Materias Materias Reprobadas Aprobadas

IV. SITUACIN ECONMICA DE LOS PADRES O TUTORES DE QUIEN DEPENDE EL ESTUDIANTE 4.1.Profesin u ocupacin de los padres o tutores del postulante: Padre Madre .... 4.2 Que actividad laboral tienen actualmente los padres o tutores del postulante: Padre .. Madre 4.3 Cul es el ingreso mensual de los padres o tutores del estudiante? Padre Bs. .. Madre Bs. ....

V. SITUACIN ECONMICA DEL ESTUDIANTE: 5.1.El universitario depende econmicamente de: a) Padre b) Madre c) De ambos Bs. . Bs. . Bs. . d) Hermano (a) e) De su pareja f) Tos Bs. .. Bs. .. Bs. .. g) Suegros Bs. .. h) Otros Bs. .. TOTAL BS. RECIBIDOS

5.2. El universitario genera sus propios ingresos trabajando como. . Tiene contrato: Escrito jornal Verbal otros Anual semestral mensual quincenal

El salario que recibe es de Bs.

5.3. Detalle de gastos del estudiante si vive solo, o de la familia si vive con ella en Sucre: N personas a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Alimentacin Vivienda Educacin Salud Vestimenta Transporte Energa electrica Consumo agua Telfono fijo Celular Artculos de aseo Otros Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Monto Bs. Explicacin breve de gastos .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. N de telefono . N de celular .................................................................................. ..................................................................................

SUMA TOTAL Bs. VI. ALIMENTACIN 6.1.Donde se sirve sus alimentos el universitario: a) Pensin comercial b) Pensin familiar c) Comedor popular d) Procesa sus alimentos e) Se sirve con su familia f) Otros

6.2. En que consiste su alimentacin (marque en el recuadro lo que se sirve) 6.2.1. Almuerzo: a) Sopa c) Postre o frutas e) Leche y derivados b) Segundo o racin seca d) Refresco f) Carne (res,pollo,pescado) 6.2.2. Desayuno o refrigerio a) b) c) d) e) f) Leche o derivados Toddy Caf o te Pan Comida rpida Otros 6.2.3 a) b) c) d) e) f) T o Refrigerio 6.2.4 Cena a) b) c) d) f)

g) Otros

Leche o derivados Toddy Caf o te Pan Comida rpida Otros

Repite almuerzo Sopa Segundo Comida rpida (sadwichs, otros) Otros

6.2.5 Productos que reciben de sus padres. . 6.3 En caso de ser beneficiado con la Beca Alimentaria, en que invertir el monto a recibir? a) b) c) d) e) e) Alimentacin Estudios: (fotocopias, libros, internet, cursos complementarios, seminarios, talleres) Renovar vestuario Compra o renovacin celular, adquisin de muebles o enseres para mejorar su habitat Vivienda Otros

VII. VIVIENDA 7.1 La familia del postulante radica en: .Provincia ..... Departamento . a) b) c) d) e) Propia Alquilada Anticrtico Compartida Sub Alquilada y la vivienda es: . f) g) h) i) j) Cedida por herencia Cedida por pobreza Cedida por servicios Cuidador Otra forma 7.3 a) b) c) d) Ocupantes por habitacin

7.2 Tipo de vivienda de la familia del postulante: a) b) c) d) e) Casa Departamento Habitaciones sueltas Vivienda improvisada N habitaciones

Solo el estudiante Dos personas Ms de 3 personas Es multifuncional

7.4 Si el postulante viene de otro departamento:indique si la vivienda en Sucre es: a) b) c) d) e) Propia Internado Social Alojamiento eventual Alquilada Habitacin independiente f) g) h) i) j) Anticrtico Cedida por pobreza/servicios Cedida por herencia Habitacin compartida Otra forma Ocupantes por habitacin a) Solo el estudiante b) Dos personas c) Ms de 3 personas

7.5 Tipo de vivienda del estudiante en Sucre: a) Casa b) Departamento c) Habitaciones sueltas d) Vivienda improvisada 7.7 Condiciones de habitabilidad del postulante a) Muy bueno b) Bueno c) Regular

7.6

d) Malo e) Deficiente f) Precaria

Describa las caracteristicas de la vivienda o habitacin que ocupa (piso, pared, techo, servicios higinicos, etc.)

Detalle equipamiento y otros:

VIII. EXPLIQUE

DETALLADAMENTE CUAL ES EL MOTIVO PARA SOLICITAR LA BECA

Nombres y Apellidos del solicitante C.I. ..

Firma C.U. .