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RINITIS AGUDA

CLASIFICACIN Y MANEJO EN URGENCIAS Y ASISTENCIA PRIMARIA

Autores Andres Buforn Galiana. Adjunto del rea de urgencias. H. Clnico Universitario de Mlaga Carmen Rosa Aguilera Podadera. Mdico de Familia Centro de Salud Carranque. Mlaga Valentina Morell Jimnez. Mdico de Familia. rea de Urgencias. H. Clnico de Mlaga Encarnacin Fernndez Ruiz. Mdico Interno Residente ORL Begoa Torres Muros. Mdico Interno Residente ORL. M Carmen Delgado Fernndez. Adjunto del rea de urgencias. H. Clnico Universitario de Mlaga

Contacto: Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. Colonia Sta. Ins S/N, 29010 Mlaga. Telf. 952-649400. Extensin: 2232 (ORL). 2396 (urgencias).

INDICE: I. II. III. IV. V. VI. INTRODUCCION CLASIFICACION DE LAS RINITIS RINITIS ALRGICA AGUDA. RINITIS AGUDA NO ALRGICA. RINITIS AGUDA NO ALRGICA. BIBLIOGRAFA

I.

INTRODUCCION La rinitis aguda se manifiesta con sntomas de obstruccin nasal, rinorrea acuosa,

prurito nasal y ocular y estornudos en salva, desencadenados en relacin con la etiologa causante. As podremos clasificarla en alrgica y no alrgica. Dentro de las de causa no alrgica tendremos los sntomas de rinitis asociados al catarro comn, tanto de etiologa vrica, la ms frecuente, como bacteriana. El fornculo del vestbulo nasal no es puramente una rinitis bacteriana, ya que no cumple todos los sntomas anteriormente nombrados, pero s la podemos considerar una rinitis circunscrita. Las causas de obstruccin crnica al flujo areo nasal, como las rinitis alrgicas perennes o las rinitis vasomotoras, deben ser diagnsticadas y valoradas antes de iniciar tratamiento por el especialista en ORL, que debe establecer el diagnstico diferencial entre las causas, muy variadas, de obstruccin nasal crnica, ya que pueden entrar en juego desde patologas banales como las rinitis hasta las tumoraciones malignas de fosa o rinofaringe, por lo cual no estn recogidas en este captulo. II. CLASIFICACION DE LAS RINITIS Alrgica: Estacional Perenne Infecciosa: Agudas: Vricas y Bacterianas Crnicas: Tuberculosis, lepra, Sfilis, Hongos Hormonal: Embarazo, Hipotiroidismo y acromegalia Inducida por Frmacos: Hipotensores: Reserpina, Fentolamina, Metildopa, IECA, Antagonistas, Alfareceptores, AINE, Anticonceptivos orales, Vasoconstrictores tpicos Atrfica

III.

RINITIS ALRGICA AGUDA. El motivo de consulta ms frecuente es la obstruccin nasal, seguida de la rinorrea,

aunque todo el cuadro en su conjunto resulta muy molesto para el paciente. A la exploracin, el paciente presenta una fascies congestiva, con la nariz enrojecida, los ojos muestran signos de conjuntivitis ms o menos llamativa, voz de rinolalia cerrada. Alrededor de las aletas nasales y el filtro nasolabial la piel esta macerada y descamada por efecto de la rinorrea. Si es una reagudizacin de una rinitis crnica, podemos ver signos clsicos como las ojeras alrgicas, el pliegue alrgico sobre el inicio de la punta nasal resultado de efectuar el llamado saludo alrgico (el paciente se frota la nariz elvandose la punta y arrugando la zona de contacto ente los cartlagos alares y los del dorso nasal, arrollando igualmente la piel que al final se pliega) y telangiectasias alrededor de las narinas. El diagnstico se hace fundamentalmente por la anamnesis detallada, buscando alrgenos desencadenantes tanto domsticos como ambientales o laborales. Nos pueden ayudar datos de la exploracin rinoscpica como la presencia de una mucosa de los cornetes azulada y edematosa, con unos cornetes hipertrficos. Entre las pruebas diagnsticas de rinitis alrgica, las ms tiles son el prick test o prueba de intradermorreaccin, que nos da el alrgeno responsable, y como indicador de presencia de enfermedad alrgica la eosinofilia perifrica en sangre, pero no podemos esperar a tener el resultado de ninguna de ellas para iniciar el tratamiento del paciente. El tratamiento de la rinitis alrgica empieza por evitar la exposicin al alrgeno en la medida de lo posible. Una vez se ha efectuado el control ambiental, podemos combinar farmacoterapia e inmunoterapia. Los frmacos ms adecuados para el tratamiento de la rinitis alrgica son por un lado los antihistamnicos sistmicos; se usan de preferencia antihistamnicos de nueva generacin que no provoquen somnolencia y no prolonguen el intervalo QT, tipo mizolastina, azolastina o ebastina, a razn de 1 comprimido por las maanas por un intervalo variable en funcin del alrgeno que provoque la rinitis, pero que en general se aconseja que no sea menor de tres meses para un buen control de la enfermedad. Por otra parte, tenemos los corticoides tpicos intranasales en forma de nebulizador de budesonida, mometasona, fluticasona, que asociados a los antihistamnicos, nos aseguran una actuacin sobre todos los sntomas, ya que los primeros controlan el prurito nasal y ocular, los estornudos, y la rinorrea, mientras que los corticoides nasales mejoran especialmente la obstruccin. En cuadros clnicos muy floridos, con gran obstruccin nasal y mucho disconfort, podremos iniciar la terapia con una dosis intramuscular de corticoides a dosis de
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1mg/kg de peso, para seguir con una pauta descendente de dexametasona de 30mg. No es aconsejable el uso de descongestionantes tpicos o sistmicos con accin vasoconstrictora por el peligro de habituacin del paciente, cuya situacin se agrava a la larga por el desarrollo de una rinitis medicamentosa. La inmunoterapia es el nico tratamiento que puede resultar curativo en caso de rinitis alrgica. Consiste en la administracin de dosis crecientes a intervalos regulares de alrgeno con lo cual se consigue la tolerancia inmunitaria. Se deben cumplir los siguientes requisitos: que sea un proceso mediado por IgE, que no sea posible el control ambiental, que tenga un difcil control farmacolgico, que tan slo sea alrgico a un alrgeno. Adems, esta es una terapia no exenta de riesgos y estos deben ser conocidos y aceptados por el paciente. Son contraindicaciones absolutas: los trastornos de la inmunidad, los tumores malignos, los trastornos psiquitricos o la mala aceptacin por parte del paciente, y cualquier patologa de base que contraindique el uso de la adrenalina. Existen mltiples pautas de administracin, pero la ms aceptada es aquella en forma depot, va subcutnea, de forma perenne, es decir, no tan slo en los perodos de reagudizacin, y con una duracin de entre 3 y 5 aos. De todos modos lo ms importante es individualizar la pauta en funcin a cada paciente. V. RINITIS AGUDA NO ALRGICA. La rinitis aguda no alrgica ms frecuente es la asociada al catarro vrico comn; es la llamada coriza nasal. Se manifiesta con los sntomas clsicos de la rinitis y adems tenemos asociados los del catarro, con grados variables de afectacin del estado general y de fiebre. El motivo de consulta es en general el catarro, pero la obstruccin y congestin nasal supone un sntoma muy molesto dentro de todo el cuadro. El diagnstico es clnico, sin precisar otras pruebas de confirmacin. La exploracin comprende una exploracin fsica general adems de la nasal para valorar el grado de afectacin por el catarro. En cuanto al tratamiento, si bien es cuadro vrico, debemos tratar de entrada con antibiticos si el cuadro catarral tiene una intensidad moderada severa, pues la obstruccin nasal mantenida de causa vrica puede ser causante de la infeccin sinusal por bacterias oportunistas, desencadenando despus una sinusitis aguda que prolongara la enfermedad del paciente. En este caso si podemos usar, y adems son convenientes, los descongestionantes tpicos intranasales de sustancias vasoconstrictoras como oximetazolina o efedrina, que facilitan la limpieza de las secreciones de la fosa y confortan al paciente, evitando adems la aparicin de ototubaritis crnica.

Tambin se puede usar una solucin de efedrina al 5% instilada cada 8 horas en cada fosa nasal tras la cual se hacen lavados con preparados de agua de mar estril o suero fisiolgico. Los vasoconstrictores tpicos no se usaran nunca por periodos de ms de 7 das. Podemos asociar antihistamnicos sistmicos durante el periodo que dure el catarro, para minimizar los sntomas de rinorrea y lagrimeo ocular. Se administran igualmente analgsicosantipirticos de la familia de los aine para paliar el malestar general. La rinitis bacteriana es rara, a no ser que sea por sobreinfeccin de la mucosa nasal tras una rinitis vrica. El fornculo del vestbulo nasal resulta de la infeccin de un folculo piloso de los pelos del vestbulo (vibrisas). El paciente consulta por dolor en la zona del vestbulo de das de evolucin. A la exploracin, se aprecia una tumoracin de carcter inflamatorio situada en el vestbulo nasal, dolorosa al tacto y a la presin, en la que a veces se aprecia el contenido purulento. La etiologa es estafiloccica. El tratamiento se realiza con pomadas antiestafiloccicas como el cido fusdico y la mupirocina, respondiendo en general de forma rpida, llegando excepcionalmente a precisar desbridamiento quirrgico. Podemos asociar, si el dolor es muy importante, algn analgsico tipo aine.

BIBLIOGRAFA Raboso Garca Baquero E, Fragola Arnau C, Pantoja Zarza C. Obstruccin nasal crnica en el adulto. FMC 1999; 7: 443-450. Llor C. Usamos demasiados antibiticos? A propsito de las infecciones del tracto respiratorio superior. FMC 1999; 3: 183-89. Martn Zurro A, Cano Prez JF. Problemas Otorrinolaringolgicos. Martn Zurro, 3 edicin 1994: 812-25. lvarez de Czar F, Martnez Vidal A, De la Hoz Bel M. Urgencias ORL. Lab. Menarini 1999. Orero A, Navarro A, Moreno MT. Manual de consulta rpida en Atencin primaria ORL. Madrid 2001; 61-87. Dambro MD. Rinitis alrgica. Los 5 minutos clave en la consulta de Atencin Primaria. Bueno Aires 1995. ISBN 987-9004-38-8. Sabater F, Aguilar F. Diagnstico por imagen en Otorrinolaringologa. Barcelona, ediciones Mayo S. A. 1998.

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