Discusin (exploracin de resaltes BA)

Diversos autores han reconocido un mayor riesgo de fracaso tras el tratamiento quirrgico de los casos con inestabilidad multidireccional por tcnicas de Artroscopia. 17,19,22,27,36,37,42-44,49-51,96,102-104 Por ello, se establece la necesidad de distinguirlos de los casos nicamente unidireccionales. (48 ppp) Neer describi en 1980 las pruebas del surco y de aprensin inferior como parte de la valoracin clnica preoperatoria de sus casos intervenidos por I.M.;8 se han hecho escasas publicaciones con su utilizacin conjunta y sistemtica pero el diagnstico de la inestabilidad en direccin inferior se realiza habitualmente por el carcter positivo de su conocida prueba del surco.4,9,11,20,102,105-109 Sin embargo, la literatura no aporta datos suficientes sobre su sensibilidad ni especificidad; 4,105,106,110 y su medicin se realiza de forma subjetiva en 1, 2 3 +,11 hacindola poco fiable. (49 ppp) Anlogas conclusiones se pueden deducir de nuestro estudio en el que se comport tambin con poca especificidad; fue positiva en mltiples casos que no presentaban inestabilidad pero s laxitud y tambin result positiva en los casos con patologa importante del manguito rotador. Ofrece, por tanto, una sensibilidad reducida para el diagnstico de la inestabilidad inferior y, por ello, la consideramos sobre todo como una prueba de laxitud inferior o, como han sealado otros autores,9,22,50,102,108,111-116 de lesin del intervalo rotador; situacin sta que nosotros hemos apreciado cuando el sulcus - se visualiza en la regin anterior del hombro en correspondencia con dicha disposicin anatmica. 117 Por el contrario, aunque no contamos con suficientes datos estadsticos, hallamos ms fiable para el diagnstico de la inestabilidad inferior la realizacin del sulcus en posicin de abduccin (45) y rotacin externa de 90 del brazo, como sealan Pagnani y Warren. 118 La realizacin de las pruebas de "re - colocacin" (relocationt test) nos pareci difcil y de escaso valor para el diagnstico de la inestabilidad inferior; por ello, abandonamos su realizacin sistemtica. A la luz de nuestros resultados, tampoco la exploracin mediante los denominados cajones descritos por Gerber y Ganz 119 result ser suficientemente especfica.

XXII

Quiz, los factores hasta aqu analizados justifiquen por que encontramos numerosas incongruencias entre los datos de la exploracin y los hallazgos patolgicos; tambin podran explicar alguno de nuestros fracasos al considerar y tratar como I.U.A., casos que, tras el presente estudio, hubiramos considerado como de tipo multidireccional. Con estas premisas, centramos el esfuerzo de nuestro trabajo en los ltimos aos en mejorar el diagnstico diferencial entre las diferentes formas de la inestabilidad glenohumeral. Y, si bien, habamos encontrado referencias sobre la realizacin de pruebas de resalte9-11,20,72,73,109,120,121 no exista un clara descripcin de la/s misma/s ni una exacta correlacin entre los hallazgos de la exploracin y los de la patologa, especialmente en direccin inferior. El desarrollo de la prueba de "resalte dinmico inferior bajo anestesia" (RDIBA) 68,69 nos permiti la valoracin dinmica de la I.M. (anteroinferior y/o posteroinferior) con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad. Y, s bien su deteccin puede verse en ocasiones enmascarada por los signos de laxitud o presentar algn caso falso positivo, mantiene su valor diagnstico combinada con el resto de la exploracin, especialmente con las pruebas de aprensin y con la de resalte anterior que tambin mostraron un alto porcentaje de sensibilidad y especificidad. (50 ppp) Hemos de aadir que, en las referencias bibliogrficas halladas sobre la realizacin de pruebas de tipo resalte, la exploracin del paciente se realiza de forma sistemtica bien, en consulta, sentado o en decbito supino, bien, B.A., en decbito supino. (vdeo 15) Nuestra experiencia demuestra, por contra, que la exploracin es ms eficaz cuando se practica con el paciente en decbito lateral; 68,69 as, los falsos resultados negativos que obtuvimos en las pruebas de resalte anterior y/o inferior correspondieron a los dos primeros aos de nuestro estudio en que realizbamos la exploracin en decbito supino nicamente. Hemos constatado tambin que la exploracin del paciente bajo anestesia nos permite reflejar de forma ms exacta los patrones de la inestabilidad ya que, como otros autores, 5,79,110,122,123 hemos encontrado una gran variabilidad de un explorador a otro en la consideracin de las diferentes pruebas realizadas en consulta.

XXIII

Discusin (exploracin del DHI por Artroscopia)

El desarrollo de la prueba de medicin del DHI nos ha permitido valorar las lesiones quirrgicas de avulsin capsulolabral que afectan al cuadrante inferior de la glena y distinguir los casos de carcter bi o multidireccional que asociaban una insuficiencia capsuloligamentosa inferior. Algunos autores han constatado que la presencia de tal desplazamiento inferior de la cabeza humeral es indicativo de una lesin de predominio capsular, 20,35,98 bien por laxitud inherente o bien por deformidad plstica capsular adquirida. 16,19,55-58,104,124,125 Sin embargo, la reproduccin de este desplazamiento en condiciones de inestabilidad no estaba descrita as como tampoco sus valores de sensibilidad, especificidad. Nuestro trabajo ha consistido, por tanto, en conseguir estos objetivos. (51 ppp) Al enjuiciar la realizacin de la prueba se podra argumentar, como se ha hecho sobre el denominado drive-through sign,104,126 que el efecto de puncin articular que supone la artroscopia alterara la presin articular negativa y con ello alterara dicha medicin hasta en 0,5 cm; 19,105,110 sin embargo, para eludir dicho efecto, hemos dado validez solamente a los casos en los que hemos hallado una elevada correlacin entre los hallazgos de la exploracin de los signos de inestabilidad y la medicin obtenida. (52 ppp) Tambin se podra argumentar en su contra por la traslacin de 1 a 2 cm que puede realizar la cabeza humeral en situacin de normalidad; 78 sin embargo, el desplazamiento inferior mximo descrito es solamente de 25 mm.3 No obstante, hemos pretendido evitar este efecto considerando nicamente como claramente positivos los grados II y III y, especialmente, su persistencia tras poner en tensin las estructuras capsuloligamentosas superiores e inferiores mediante abduccin (60-70) y rotacin externa. 3,19,79,103 Tambin por ello mismo hemos desestimado realizar la medicin del desplazamiento considerando el centro geomtrico de la glena como punto de partida y, en su lugar, hemos medido nicamente el desplazamiento a partir del borde inferior de la misma. Hemos comprobado as mismo en el grupo de DSA que, en los casos que presentaban un DHI>2

XXIV

cm por laxitud inherente, este valor disminua al realizar dicha maniobra de puesta en tensin. La obtencin de un DHI de grado II III nos reafirmar en la decisin de asociar, a la intervencin seleccionada de reconstruccin, una plicatura capsular segn las tcnicas quirrgicas conocidas o las ms actuales de artroscopia. Se podr conseguir tambin, mediante las diferentes tcnicas de artroscopia propuestas, la reduccin del volumen capsular deseada de una forma ms objetiva. Sin embargo, ello no resta incertidumbre a la reduccin obtenida por medios trmicos en los que no conocemos an con precisin el grado y profundidad de las alteraciones tisulares producidas. 127-134 Personalmente, aconsejamos un resultado en el que la medicin del DHI obtenido en rotacin externa al concluir la intervencin sea inferior a 1 cm, tanto en direccin inferior como antero-inferior.68,77 (53 ppp) (vdeo 14) Pese a todo ello, recientes estudios de carcter biomecnico por estereofotogrametra han permitido realizar estudios quinemticos en los tres planos del espacio y establecer grados de translacin del centro de la superficie articular de la cabeza humeral de tan slo 3 a 4 mm en situacin normal.135 Estos trabajos conllevaran el poder plantear mayores reducciones del volumen capsular en relacin a la citada inferior a 1 cm y a considerar, as mismo como patolgico, el grado I en conjuncin con el resto de los datos de la exploracin. Es una premisa estadstica conocida el hecho de que para poder establecer la validez de cualquier procedimiento, se deba contar con un parmetro estndar de absoluta certeza. 10 Esta constatacin tan simple constituye, sin embargo, un obstculo importante a la hora de establecer la validez (especificidad, sensibilidad) de las distintas pruebas diagnsticas que, realizadas sobre el hombro, pretenden mostrarnos su patologa multidireccional o la ausencia de tal carcter. Nuestros resultados demuestran que si bien el desplazamiento de la cabeza humeral no es de por s relevante,20 s lo es la persistencia del mismo tras poner en tensin los ligamentos coracohumeral y glenohumeral inferior. No hemos podido, sin embargo, confirmar el carcter progresivo de las lesiones, como describen algunos autores. 136,137 Ms bien la inestabilidad

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multidireccional respondera a diversas lesiones consecuencia final sera dicha deformidad capsular.

anatmicas

cuya

Consideramos, a modo de conclusin, que el mejor diagnstico de la inestabilidad se establece por la concordancia de la anamnesis con las pruebas de aprensin y de resalte bajo anestesia junto a la constatacin de una deformidad plstica capsular, inherente o adquirida, 138 mediante la prueba descrita de DHI.

XXVI

Discusin (plastia de refuerzo capsular - inestabilidad

multidireccional)
La utilizacin de la tcnica diseada por el Dr. Mikel Snchez nos ha permitido afrontar el tratamiento de cuadros de inestabilidad compleja (hiperlaxitud multidireccional, epilepsia, rescate de diferentes tcnicas...) con la sencillez y menor grado de morbilidad propios de las tcnicas de Ciruga por Artroscopia. 62,63 Revisin de la literatura El tratamiento de los pacientes con cuadros de inestabilidad de carcter multidireccional presenta una problemtica reflejada en que buena parte de los trabajos publicados sobre este tipo de patologa; 8,28,120,139-141 y as, an considerando sus resultados como buenos, no consiguen reducir su porcentaje de fallos al obtenido en las series con casos unidireccionales (3- 4%).(54 ppp) Los resultados de la plicatura capsular abierta y descrita por Neer y Foster son bien conocidos;8 de sus resultados preliminares (17 de los 40 hombros intervenidos fueron seguidos por un perodo superior a 2 aos) solamente un caso present recidiva y uno ms, persistencia de la aprensin. En una serie de 48 hombros de Altchek (1991), 4 (9,50%) de los 42 revisados presentaron recurrencia de la inestabilidad y tres de ellos hubieron de ser reintervenidos; en su intervencin, Altchek utiliza una modificacin en T de la plicatura descrita por Neer.120 Hawkins (1991) reporta una serie con peores resultados sobre 31 pacientes con un ndice de fracaso del 39% (12 casos).142 Cooper y Brems (1992) revisan una serie de 43 hombros intervenidos igualmente con la tcnica de Neer; refieren una recurrencia de la inestabilidad en 4 casos (9,30%) y una persistencia de episodios de aprensin en 9 casos ms.143 Bigliani (1993) reporta una serie de 34 pacientes con inestabilidad y plicatura capsular anteroinferior y un 91% de buenos resultados junto a 15 pacientes con inestabilidad y plicatura capsular posteroinferior con un 100% de buenos resultados. 144 Yamaguchi y Flatow reportan una serie de 75 atletas tratados con la tcnica de Neer con recidiva en 2 casos (2,7%) y con episodios aislados de aprensin en 7 ms (9,3%).145(55 ppp)

XXVII

No existen an estudios suficientemente amplios y contrastados como para establecer comparaciones vlidas sobre las plicaturas capsulares realizadas por artroscopia; as Duncan y Savoie publicaron en 1993 una serie de 10 pacientes con un seguimiento de 1 a 3 aos.139 Tauro y Carter, (1994) una pequea serie inicial de 4 pacientes con seguimiento inferior a 2 aos;146 aunque Tauro publica posteriormente (1999) una serie de 31 pacientes con seguimiento de 2 a 5 aos realizando su tcnica de imbricacin inferior y un 9,7% de recidiva;147 fracaso que reduce a un 6,9% en una publicacin posterior en la que la serie ha aumentado a 34 casos con el mismo seguimiento de 2 a 5 aos.148 McIntyre y Caspari describen en 1997 una serie de 19 pacientes con IMD tratados mediante una doble plicatura capsular anterior y posterior con un seguimiento entre 2 y 5 aos y un 5,25% de fracaso.4 (56 ppp) Sobre la base de trabajos clnicos conocidos8,113,114 y de diversos estudios anatmicos,57,99,113-116,149-153 se da cada vez ms significacin al importante papel que las estructuras del intervalo rotador desarrollan en la prevencin de la inestabilidad inferior y posterior, avalando el concepto, establecido por Warren154 y desarrollado por otros autores, 106,126,153,155-159 de las lesiones en crculo. (vdeos 16, 17) De esta forma surgen tcnicas de plicatura del intervalo rotador como la descrita mediante artroscopia por Treacy y Field, 12 que reflejan en su trabajo una serie inicial de 50 pacientes con resultados prometedores. Su tcnica es posteriormente modificada por Gartsman.13 Van Der Reis y Wolf publican una reciente serie de 24 pacientes con un seguimiento de dos aos y un nico caso de subluxacin postoperatoria en los que asocian a una reconstruccin anterior un cierre del intervalo rotador.160 Pero los dems trabajos publicados con cierre del intervalo de los rotadores lo son por tcnica abierta como la reciente serie publicada por Wirth161 mediante imbricacin capsular antero-inferior junto a plicatura del intervalo rotador para el tratamiento de inestabilidad posterior asociada a hiperlaxitud multidireccional y otras anteriores de Rockwood, 82 Altchek66 y el propio Field. 111 Sin embargo, dicha lesin del intervalo de los rotadores parece constituir solamente una parte del problema a resolver debindose asociar su reparacin a la de la propia lesin capsulolabral anteroinferior.96,160 (57 ppp) En esta lnea de tratamiento se puede encuadrar la serie de 47 pacientes que, afectados por inestabilidad multidireccional, publica muy

XXVIII

recientemente Gartsman,162 realizando por artroscopia una reinsercin con anclajes seos y asociando, segn demanda de cada caso, una reparacin del intervalo de los rotadores segn la tcnica descrita previamente por l mismo.13 Obtiene, de esta forma, un 94% de buenos y excelentes resultados con un nico caso de recidiva de la inestabilidad en un seguimiento entre 2 y 5 aos. Por ltimo, nos referiremos a la tcnica de refuerzo capsular anterior diseada por Caspari y que se realiza mediante fascia lata liofilizada y ciruga por artroscopia. A su importante complejidad tcnica deben aadirse los malos resultados iniciales obtenidos con un ndice de recidiva en torno a un 20%.33,80,81 Sirve, sin embargo, de prembulo a la tcnica de refuerzo anterior desarrollada por el Dr. M.Snchez. De forma muy reciente, se estn desarrollando otras tentativas de refuerzo capsular anterior; as Yoneda refuerza una tcnica de sutura transglenoidea mediante un tope de silastic, presentando una serie (1996) constituida por 28 pacientes con un ndice de fracaso a dos aos del 14%;95 tres aos despus, presenta una nueva serie en la que, a la sutura transglenoidea, asocia una plastia de refuerzo realizada con parte del tendn subescapular; con ningn fracaso, se trata sin embargo de una corta serie de 10 pacientes con un seguimiento de 26 meses.163 Lazarus y Harryman, por ciruga abierta, utilizan una modificacin de la ligamentoplastia de refuerzo anterior descrita en 1948 por Gallie y Le Mesurier83 para el tratamiento de casos con mltiples fracasos de cirugas previas e insuficiencia capsular; refieren una serie de 25 pacientes con un 70% de buenos resultados.164 Por ltimo, y aunque an no ha publicado sus resultados, el Dr. Boileau nos present recientemente una tcnica de refuerzo anterior realizada por artroscopia; en ella transpone el tendn conjunto con una pastilla sea de coracoides, estabilizndola en la glena anterior mediante un tornillo interdiferencial biorreabsorbible, como s de una adaptacin de la clsica tcnica de Bristow-Latarjet a la artroscopia se tratara.165

XXIX

Discusin Neer defini la inestabilidad multidireccional como la que presenta una laxitud inherente del complejo capsulo-ligamentoso inferior asociada a lesiones traumticas del mismo y de localizacin anterior, posterior o ambas, condicionando sintomatologa en ms de una direccin. Constatamos, como han hecho otros autores,54,166-168 que existen formas intermedias de inestabilidad entre las definidas como T.U.B.S. (Traumatic, Unidirectional, Bankart lesion, Surgery) y A.M.B.R.I. (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capsular shift).6 As, la presencia de un traumatismo desencadenante no permite sistemticamente encuadrar un caso como de tipo T.U.B.S., especialmente cuando los datos de exploracin y los hallazgos patolgicos nos indican la presencia de laxitud inherente. De igual modo, algunos casos de comienzo traumtico sin laxitud inherente pueden presentar un carcter multidireccional en relacin con el prolongado desarrollo del cuadro. No hemos hallado autnticas inestabilidades multidireccionales combinadas (anterior, inferior y posterior o anterior y posterior) pero s inestabilidades anteroinferiores que asociaban un componente de laxitud en direccin posterior, encontrando muy acertada la definicin hecha por Walch de formas de inestabilidad antero-inferior con hiperlaxitud multidireccional asociada. 141 Hemos encontrado una gran correlacin entre la forma de presentacin clnica, su severidad y el tipo de alteracin anatmica: frente a las formas puramente traumticas y de pocos episodios, caracterizadas habitualmente por la presencia de lesin de tipo Bankart y de lesin osteocartilaginosa de Hill Sachs de dimetro superior a 2 cm, hallamos en los casos de carcter multidireccional un predominio de lesiones cuyo rango diferencial patolgico es la presencia de una redundancia o insuficiencia del complejo capsuloligamentoso inferior, lesin condral de menor dimetro o ausente; y, en general, lesiones articulares importantes en los cuadros de larga evolucin con importante nmero de episodios. En relacin con dos de las principales objeciones que los diversos autores que han analizado la tcnica de refuerzo capsular con fascia lata y bajo control de Artroscopia diseada por Caspari:22,169 posibilidad de lesin del territorio del nervio supraescapular e importante complejidad tcnica, se

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seala que dicho riesgo de lesin del supraescapular est minimizado en sta con el empleo de un arco - gua, como se ha sugerido,37 que permite seleccionar de forma precisa el abordaje posterior desde donde se realiza el tnel y eludir dicho territorio. Igualmente, la utilizacin del mencionado arco - gua la ha simplificado significativamente junto con otros factores: el alojamiento de la plastia en un cilindro metlico; la necesidad de realizar un tnel seo de solamente 4,34 mm frente a los 10 necesarios para el refuerzo capsular con fascia lata y la sustitucin del tope posterior, de tipo anudado, por uno de tipo metlico. 80 Tambin el anclaje humeral se ha simplificado mejorando su resistencia mediante el empleo del sistema de grapa fast-lok. (58 ppp) Con un balance de recidiva en nuestra serie de cuatro pacientes (5,97 %) y tres ms (4,47 %), que presentaron un episodio aislado de subluxacin o luxacin pensamos que esta nueva tcnica amplia las perspectivas del tratamiento por Ciruga Artroscpica de la inestabilidad anterior del hombro, especialmente en los casos ms complejos de laxitud y de rescate sin alterar la anatoma ni cerrar posibilidades a otras tcnicas. Recupera adems un criterio de actuar frente a los mismos abandonado por sus poco alentadores resultados y permite la realizacin de gestos asociados.170 (59 ppp) El futuro de la luxacin recidivante multidireccional parece ligado a un mejor conocimiento de esta condicin171 mediante el desarrollo de pruebas ms significativas de exploracin as como, quiz, a un acercamiento a fases ms tempranas de la evolucin59,61,172,173 y al progreso de las tcnicas de tratamiento. 174 Ello permitira unos resultados ms fiables con los mtodos y tcnicas de artroscopia en situaciones en las que la desestructuracin y la deformidad de las estructuras no se encuentre tan avanzada. (60 ppp)

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