CAZ CLINIC

Date generale despre pacient. Nume Prenume: M. F. Varsta: 44 ani Sex: feminin Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi Nu este alergica la nici un medicament Nu are proteze Grupa sanguina: A II, Rh + Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita. Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate. Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala. Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinari paraclinice. Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o

frecventa de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretii reduse. Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiunea arteriala este de: TA=130/80 mmHg. Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza. 2. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara, digestia lenta si nestingherita. Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc. Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m 3. Nevoia de a elimina

Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore. Tranzitul intestinal este normal. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult. Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade 5. Nevoia de a se odihni si a dormi

Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate. 6. Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Se imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie proprie. 7. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate. 8. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii place anotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,2 - 36,9 . 9. Nevoia de a evita pericolele

Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibil situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi. Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, este ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta. 10. Nevoia de a comunica Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea, despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca despre Marea Neagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii. Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se vindece. 12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina la momentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata pleca acasa sa se intilneasca cu familia. 13. Nevoia de a se recrea Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Dansez pentru tine. 14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa. Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinute direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoi alterate:

1. 2. 3. 4.

Nevoia de a se odihni si a dormi Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a se hidrata si a se alimenta Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta: 1. 2. 3. 4. 5. Incomoditate, disconfort Durere Alterarea tegumentelor si a fanerelor Gastrita greata, varsaturi, dureri localizate epigastric Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a actiunilor asistentei acordate. Are ca si scop: Orientarea spre ingrijiri individualizate Promovarea continuitatii ingrijirilor Evaluarea activitatii asistentei

Nr. crt. 1.

Problema identificata Disconfort

Obiective

Interventii

Evaluare - Pacienta este linistita in cursul zilei. - Dupa 5 zile post operator se sisteaza administrarea de sedative i.m. .

- Pacienta sa beneficieze Interventii autonome de un confort psihic si fizic adecvat. - se asigura conditii de microclimat (lumina de veghe, salon aerisit, etc.)

- se discuta cu pacienta in vederea identificarii cauzelor, - Adoarme linistit, repede, are un creand astfel o senzatie de bine somn odihnitor. pacientei - se faciliteaza contactul cu alte paciente avind acelasi diagnostic si cu membrii familiei

Interventii delegate
administrez tratamentul prescris de medic, anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative (midazolam) injectabil. 2. Durere - Pacienta sa resimta Interventii autonome - Pacienta declara ameliorarea scaderea intensitatii dureri durerii in decursul a 24 de ore. in urmatoarele 1-2 zile . - se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si sa sesiseze momentul de remisei sau de exacerbare - se manifeste totodata intelegere fata de suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu deranjeze operatia

Interventii delegate
- administrez medicatia prescrisa cu respectarea orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica (Tramadol, Algifen metamizol) pe cale injectabila Nr. crt. Problema identificata
Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa nu acuze Interventii autonome - Pacienta nu acuza dureri locale in dureri la mobilizare in urmatoarele 2-3 zile. vederea efectuari unor - explic pacientei ca durerea este necesitati fiziologice. temporara si cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea ei - pentru asigurarea confortului este rugata sa sustine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei, a exercitiilor respiratorii efectuate sau la ridicarea din pat

3.

Alterarea tegumentelor tegumente intacte si plaga si a fanerelor chirurgicala sa fie curata. - pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie - Pacienta sa fie capabila sa efectueze ingrijiri - aplic comprese sterile pe plaga personale, igiena personala. - ajut pacienta in efectuarea igienei personale - Pacienta sa nu prezinte complicatii cutanate, - incurajez pacienta in progresele urinare. obtinute - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul, cantitatea zilnica este de 500800 ml in primele 2 zile

aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin aplicarea de agenti fizici local (gheata). - Pacienta sa prezinte Interventii autonome - Plaga chirurgicala este curata, nu
prezinta semne de focar infectios - Pacienta efectueaza singur igiena personala dupa 2-3 zile

- Pacienta nu prezinta complicatii.

Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere colaborarea ei - ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea asigurari unui grad de igiena riguros atit local cit si general

Nr. crt.

Problema identificata

Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa prezinte o Interventii autonome - Pacienta prezinta o stare de stare de echilibru fizic si echilibru fizic si psihic dupa - asigurarea unei atmosfere placute , se efectuarea interventiilor propuse. psihic.
cere acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei tehnici de ingrijire

- se explica necesitatea tubului de dren si a altor manopere efectuate

- ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul alimentatiei sanatoase in vindecarea boli, asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica normala, bogata in minerale si vitamine

Interventii delegate

4.

Refuz de a se Pacienta sa mobiliza mobilizeze cat mai repede marginea patului. posibil. - ajut pacienta la schimbarea - Pacienta se plimba singura in salon pozitiei in pat - Pacienta sa fie capabila la un interval de 2-3 zile de la sa faca plimbari, singura masez usor regiunile stabilirea interventiilor. in salon. predispuse la escare - efectuez exercitii active si pasive la nivelul articulatiilor - incurajez pacienta sa se ridice la marginea patului, si sa faca citeva pasi

- la indicatia medicul se face reechilibrarea hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala (i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare de vitamine si in mod preventiv antibiotice se Interventii autonome - Pacienta se ridica singura la

Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea

mobilizari - invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu mina plaga - ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze citiva pasi Nr. crt. Problema identificata
Obiective

Interventii - incurajez pacienta in progresele facute

Evaluare

5.

Gastrita varsaturi, greturi, dureri retrosternale

simptomatologiei. Respectarea prescrise.

Interventii delegate - pacienta va primi antalgice, la nevoie Diminuarea Interventii autonome - Pacienta nu mai prezinta dureri
- se instituie regim alimentar dietei - se recomanda mese mici la - Respecta cu strictete regimul dietetic indicat. intervale scurte - asigurarea unei atmosfere calme in timpul serviri meselor - pacientul va fi informa t de nesesitatea respecteri regimului si a medicatiei prescrise - sustin fruntea pacientului in timpul varsaturilor - educatie pentru sanatate abdominale, retrosternale. greturi, arsuri

Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei - administrez medicatia indicata de medic, antiacide, inhibitori ai enzimei protonice antisecretolitice, pansamente gastrice, antiemetice, etc.