THAS REGINA DE ASSIS

AVALIAO DA FREQUNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR

GUARAPUAVA 2013

THAS REGINA DE ASSIS

AVALIAO DA FREQUNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR

Monografia apresentada Faculdade Campo Real, como requisito para obteno do ttulo de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Prof. Ms. Janana ngela Trmina

GUARAPUAVA 2013

A848a

Assis, Thas Regina de Avaliao da freqncia e suscetibilidade de bactrias isoladas de uroculturas em um hospital na cidade de Guarapuava - PR / Thas Regina de Assis. Guarapuava: s.n., 2013. 41 f.: il, 28 cm Monografia (Graduao em Enfermagem) apresentada Faculdade Campo Real, 2013. Orientador: Janana ngela Trmina Bibliografia 1. Urocultura. 2. Infeco Urinria Hospitalar. 3. Resistncia Bacteriana. I. Assis, Thas Regina de. II. Ttulo. III. Faculdade Campo Real.

CDD 610.73
Elaborao Ficha Catalogrfica: Alessandra das Graas de Oliveira Bibliotecria CRB/9 R.P. 01/2013.

THAS REGINA DE ASSIS

AVALIAO DA FREQUNCIA E SUSCETIBILIDADE DE BACTRIAS ISOLADAS DE UROCULTURAS DE UM HOSPITAL DA CIDADE DE GUARAPUAVA- PR

Trabalho de Curso aprovado com mdia ________, como requisito parcial para obteno do grau de bacharel em Biomedicina, no Curso de Biomedicina da Faculdade Campo Real, pela seguinte banca examinadora:

_________________________________________ Orientador (a) Presidente (a): Janana A. Trmina

__________________________________________ Membro: Fernanda Viero Dias

__________________________________________ Membro: Michele Fabrcia Tolotti

Guarapuava, ________ de _________ de 2013.

A voc que me deixou fortalecida, como uma mulher guerreira para seguir na luta; A voc que me esperou todas as noites com um belo sorriso, tirando de mim toda e qualquer tristeza existente neste percurso; A voc meu anjinho, smbolo do meu amor incondicional, meu maior incentivo para seguir at o final; A voc minha pequena Ryre, obrigada por entrar em minha vida no momento certo para que minha luta tivesse sentido. Mame te ama muito.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, que me fortaleceu cada dia para que esta jornada fosse realizada degrau por degrau, no deixando desistir do meu objetivo.

Aos meus pais, Deomar e Neusa, que me apoiaram neste trajeto adiando muitos sonhos e projetos para cuidar de minha filha durante as noites de estudo, me ajudando assim na busca por um sonho.

Aos meus irmos Marcos, Jader e Patrcia, que mesmo distante acredito que oraram muito para que eu alcanasse meu objetivo que hoje se concretiza.

minha professora e coordenadora Janana ngela Trmina, que se desdobrou em meio a tanto trabalho para me ajudar, demonstrando competncia, pacincia e me dando confiana para a elaborao deste projeto. Te admiro muito pela pessoa, pela professora e acima de tudo a profissional que . Agradeo por me orientar e pela oportunidade que tive durante estes anos de aprender com voc.

Ao Instituto Virmond que prontamente atendeu liberando a pesquisa. Agradeo a gentileza, a oportunidade do aprendizado e o apoio pelo projeto.

Aos meus colegas de sala do curso de Biomedicina: Anajara, Marceli, Gilvana, Jssica, Andressa, Carlos Augusto, Carlos Ricardo, Raphael, Eduardo, Claudemir, Rogrio, Andr, Sheila, Ndia, Janana e Renan. Fomos e somos fortes pois, O valor das coisas no est no tempo em que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecveis, coisas inexplicveis e pessoas

incomparveis (Fernando Pessoa). Independente dos rumos dos nossos caminhos, estaro comigo, dentro do corao. Obrigada.

Aos meus professores que durante estes quatro anos passaram todo o aprendizado necessrio, que hoje fazem de mim uma biomdica.

A todos que contriburam para realizao deste trabalho, o meu agradecimento.

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Existe uma nica estrada e somente uma, E essa a estrada que eu amo. Eu a escolhi. Quando trilho nessa estrada as esperanas brotam, E o sorriso se abre em meu rosto. Dessa estrada nunca, jamais fugirei.

(Daisaku Ikeda)

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SUMRIO

DEDICATRIA ......................................................................................................... iv AGRADECIMENTOS ................................................................................................. v LISTA DE TABELAS ................................................................................................ ix LISTA DE GRFICOS ............................................................................................... x LISTA ABREVIATURAS E SIGLAS .......................................................................... xi RESUMO .................................................................................................................. xii ABSTRACT.............................................................................................................. xiii INTRODUO ......................................................................................................... 14 1. INFECO HOSPITALAR E A UROCULTURA .................................................. 17 2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 22 2.1. GERAL..................................................................................................... 22 2.2. ESPECFICO ........................................................................................... 22 3. METODOLOGIA .................................................................................................. 23 3.1. ANLISE DOS DADOS .......................................................................... 23 3.2. PROCEDIMENTOS DAS UROCULTURAS ............................................ 23 3.3. ANTIBIOGRAMA .................................................................................... 24 4. RESULTADOS E DISCUSSO ........................................................................... 26 5. CONCLUSO ..................................................................................................... 34 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 35

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LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuio do nmero de episdios de infeco do trato urinrio por E. coli durante ................................................................................................. 29 Tabela 2:Perfil de resistncia e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Escherichia coli ................................................................................................ 30 Tabela 3: Perfil de resistncia e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Staphylococcus saprophyticus .................................................................... 31

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LISTA DE GRFICOS Grfico 1:Distribuio de crescimento microbiano em Uroculturas dos pacientes internados no ano de 2012 em Hospital de Guarapuava. ................ 26 Grfico 2: Incidncia de ITU no ano de 2012 em pacientes internados, distribuda por sexo .......................................................................................... 27 Grfico 3: Distribuio das espcies bacterianas mais isoladas em exames de uroculturas n=256............................................................................................. 28

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA ATCC CCIH CDC CGLAB CLSI IHs INPS ITU OPAS PCIH UFC/Ml

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria American Type Culture Collection Comisso de Controle de Infeco Hospitalar Centers for Disease Control Coordenao Geral de Laboratrios Clinical and Laboratory Standards Institute Infeces Hospitalares Instituto Nacional de Previdncia Social Infeco do Trato Urinrio Organizao Panamericana de Sade Programa de Controle de Infeco Hospitalar Unidade Formadora de Colnia por mililitro

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RESUMO

As infeces hospitalares constituem hoje um grave problema de sade pblica, sendo que as infeces do trato urinrio ocupam o segundo lugar nas infeces causadas por bactrias adquiridas durante a internao. Diante disto, realizou-se uma pesquisa retroativa de um Hospital da cidade de GuarapuavaPR, avaliando o perfil e sensibilidade das bactrias isoladas de uroculturas, durante o perodo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012. Atravs de uma reviso literria de livros e peridicos por meio de pesquisa eletrnica, e anlise documental dos registros existentes de pacientes internados que realizaram urocultura, verificou-se o perfil de resistncia e sensibilidade das principais bactrias encontradas no ambiente hospitalar. Foram avaliados 256 uroculturas que apresentaram contagem igual ou superior a 100.000UFC/mL, sendo que 69,1% eram mulheres, 19,5% homens e 11,3% crianas de 0 a 15 anos. Deste estudo, a Escherichia coli apresentou uma alta prevalncia nos resultados obtidos, com 74,6%, obtendo uma frequncia maior no outono. O Staphylococcus saprophyticus foi a segunda bactria com mais prevalncia no estudo, com 4,3%. Dos antibiticos testados para E. coli, a maior taxa de resistncia foi encontrada na amoxicilina (38%), seguido de sulfametoxazol+trimetoprim (26%) e ciprofloxacino (20%). J para S. saprophyticus, a resistncia foi para azitromicina, eritromicina (64%) e clindamicina (55%). Um dos motivos que acarretam o aumento da resistncia antimicrobiana derivada de pacientes com infeces do trato urinrio contradas no ambiente hospitalar o uso irracional dos antimicrobianos de forma emprica, bem como prescries que ocorrem sem o conhecimento dos resultados das uroculturas, prejudicando assim o tratamento, e a situao clnica do paciente.

Palavras-Chave: Bacteriana.

Urocultura,

Infeco

Urinria

Hospitalar,

Resistncia

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ABSTRACT

Nosocomial infections are now a serious public health problem, and the urinary tract are the second most in bacterial infections acquired during hospitalization. In view of this, we carried out a retrospective study of a Hospital GuarapuavaPR, evaluating the profile and sensitivity of bacteria isolated from urine cultures during the period of January 1 to December 31, 2012. Through a literature review of books and periodicals via electronic discovery, and document analysis existentens records of inpatients who underwent urine culture during the study period, we found the sensitivity and resistance profile of the main bacteria found in the environment hospital. A total of 256 urine cultures showed that score less than 100.000UFC/mL, and 69.1% were women, 19.5% men and 11.3% children 0-15 years. In this study, Escherichia coli showed a high prevalence in the results, with 74.6%, obtaining a higher frequency in the fall. Staphylococcus saprophyticus is the second most prevalent bacterium of the study with 4.3%. Of the antibiotics tested for E. coli, the highest rate of resistance was found in Amoxicillin (38%), followed by sulfamethoxazole and trimethoprim (26%) and ciprofloxacin (20%). As for S. saprophyticus, resistance was to azithromycin, erythromycin (64%) and clindamycin (55%). One of the reasons that cause the increase of antimicrobial resistance derived from patients with urinary tract infections contracted in hospitals, is the irrational use of antimicrobials empirically, as well as prescriptions that occur without the knowledge of the results of urine cultures, thus impairing treatment, and the patient's clinical situation.

Keywords: Urine culture, Urinary Hospital Infection, Bacterial Resistance.

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1. INTRODUO

A preocupao com o controle da infeco hospitalar no ambiente hospitalar para os profissionais da sade um ponto primordial, devendo ser constante as aes e procedimentos realizados pelo profissional da sade. (SANTOS, 2010). Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) Brasil (2000), as infeces hospitalares, constitui hoje um grave problema de sade pblica. As infeces adquiridas aps a internao do paciente, ou que se manifestam durante a estadia no hospital, mesmo aps a sua alta, definida como uma infeco hospitalar. As infeces hospitalares em sua maioria manifestam-se em pacientes gravemente enfermos, devido ao desequilbrio em sua microbiota normal e seus mecanismos de defesa, que pode ser provocado por algumas doenas responsveis pela sua hospitalizao, procedimentos invasivos ou

imunossupressivos que o doente possa ter sido submetido de forma correta ou incorretamente. Em consequncia, algumas infeces hospitalares conseguem ser evitadas e outras no, ressaltando que nestas infeces os

microorganismos possuem um papel passivo, cabendo ao homem a responsabilidade do papel ativo sobre o controle destas infeces (VALLE, et al., 2012). Os microorganismos que no inibem concentraes alcanadas no sangue ou tecido do antimicrobiano, ou apresentam mecanismos de resistncia especfica, sem resposta clnica, podem ser definidos como microorganismos resistentes (MOTA et al., 2005). A partir do sculo XX, com a expanso dos antimicrobianos, uma revoluo efetivou o tratamento das infeces. Surtos de infeco por Staphylococcus aureus, nas dcadas de 50 e 60, ou por microorganismos gram negativos, na dcada de 70, em alguns pases, aumentaram os custos hospitalares, originando interesse para medidas de controle de infeco hospitalar, at os dias de hoje (FONTANA, 2006).

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No Brasil, a partir da dcada de 70, alguns pesquisadores e algumas instituies se preocuparam com o problema que a infeco hospitalar causava. Sendo assim, em 1972, o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), determinou atravs de Portaria, que fosse criada e organizada Comisses de Controle de Infeco nos hospitais prprios do Instituto, desencadeando a formao de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em muitos deles, obtendo assim nmeros que definiriam a dimenso do problema no pas (OLIVEIRA, 2005). A partir de 1976, o governo determinou a criao de CCIH nos hospitais prprios da previdncia, porm a medida no teve efeito devido a falta de fiscalizao. Em 1985, com a morte de Tancredo Neves, recm-eleito Presidente da Repblica, devido a uma infeco ps-cirrgica, o Ministrio da Sade implementou aes e projetos que mudariam o panorama e o rumo do controle de infeco no Brasil, fazendo um levantamento de quais instituies brasileiras j tinham o CCIH operacionalizadas, capacitando multiplicadores, realizando intercmbio de conhecimentos entre os profissionais de sade, elaborando manuais e normas tcnicas (OLIVEIRA; MARUYAMA, 2008). Em 1992, o Ministrio da Sade editou a Portaria 930/92 com o objetivo de definir os princpios para o diagnstico das Infeces Hospitalares (IHs), entre outras atribuies Beltro (2005), determinando que
todos os hospitais do pas, alm das comisses, deveriam tambm constituir de Servios de Controle de Infeco Hospitalar, compreendendo que pelo menos, um mdico e uma enfermeira para cada 200 leitos (OLIVEIRA, 2005).

A partir de ento, a vigilncia epidemiolgica passou a ser preconizada com vistas execuo oportuna de aes de controle, preferencialmente por meio de busca ativa (SANTOS, 2006). Em 12 de maio de 1998, atravs da portaria 2.616, o Ministrio da Sade emite a obrigao da existncia de um Programa de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH) em todos os hospitais do pas, como organizao e competncias da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar, introduzindo

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conceitos e critrios diagnsticos das Infeces Hospitalares, orientando sobre a vigilncia epidemiolgica das infeces hospitalares e seus indicadores, fazendo recomendaes sobre a higiene das mos e destacando a observncia de publicaes anteriores do Ministrio da Sade quanto ao uso de germicidas, microbiologia, lavanderia e farmcia (OLIVEIRA ; MARUYAMA, 2008). Desde ento, avanos significativos na preveno e controle das IH, foram observados, como a melhoria dos mtodos de vigilncia epidemiolgica, das tcnicas de assepsia, desinfeco, esterilizao e modernizao da arquitetura hospitalar, mas ainda assim, pode-se ver um aumento na ocorrncia das infeces hospitalares. Isto ocorre devido a diversos fatores como o desenvolvimento econmico e tecnolgico, criando uma expectativa no aumento de vida de pacientes internados como idosos, prematuros, doentes crnico degenerativo, leucmicos e portadores de imunodeficincia, os quais possuem um grau maior para infeces devido o uso de respiradores, cateter vascular, nutrio parenteral, quimioterpicos e antimicrobianos, favorecendo assim a multirresistncia de bactrias (OLIVEIRA, 2005).

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1. INFECO HOSPITALAR E A UROCULTURA Desde que o mais antigo antimicrobiano foi introduzido at o mais recente, notamos o uso indiscriminado dos antibiticos, resultando assim o aparecimento de vrios microorganismos resistentes, como tambm outros so impenetrveis s novas drogas. A resistncia destes microorganismos associados a infeco hospitalar torna-se um agravante, se medidas profilticas no forem tomadas, ressaltando que o uso inadequado dos antibiticos proporciona um aumento de resistncia, consequentemente aumentando o risco de infeco (ANDRADE; LEOPOLDO; HAAS, 2006). Cerca de 17 a 20 milhes de pessoas morrem por doenas infecciosas no mundo, sendo que 10 milhes destas adquirem infeco hospitalar, e aproximadamente 300 mil morrem por este motivo (FERRAREZE, 2007). Na patologia humana, as infeces causadas por bactrias, ocupam um lugar de destaque, ocupando o segundo lugar as do trato urinrio, logo aps as infeces respiratrias. A maioria destas infeces so debeladas com tratamento emprico, porm, existem situaes que podem ser graves, colocando a vida do ser humano em risco (RODRIGUES; BARROSO, 2011). Quando pensamos em resistncia bacteriana, somos direcionados para o ambiente hospitalar, onde aparecem inmeras amostras isoladas que so resistentes a uma grande quantidade de antibiticos (CAUMO et al, 2010). Comumente, as infeces hospitalares so causadas por

Staphylococcus que so resistentes a meticilina, porm muito importante identificar o agente causador da infeco, j que certos patgenos precisam de uma ateno especial, pois em ambiente hospitalar, estes podem causar grandes surtos (BRASIL, 2007). As infeces do trato urinrio apresentam vrios quadros clnicos, afetando diferentes faixas etrias. A ITU afeta cerca de 20 a 30% das mulheres, sendo que 40% das infeces hospitalares so causadas pelas infeces adquiridas durante a internao e 80% destas so atribudas do cateter urinrio. As ITUs apresentam a maior gravidade em pacientes com idade mais avanada, em pacientes debilitados devido a doena ou desnutrio, a colocao de cateteres de drenagem ou a longa permanncia na cama. Assim sendo, fundamental que o isolamento da bactria atravs da

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urocultura e o interesse na sensibilidade do antibiograma tenham prioridade, considerando que h uma variedade de microorganismos no ambiente hospitalar e sua identificao extremamente necessria (LOPES; TAVARES, 2004;BARROS; GLINA; GLINA, 2008; LO et al, 2008). Devido o trato urinrio ser estril, exceto no perodo neonatal, a contaminao por via ascendente por agentes microbianos da flora intestinal, constitui o mecanismo patognico mais frequente da infeco urinria. considerada infeco urinria qualquer estrutura do trato urinrio onde houver uma invaso microbiana, incluindo bexiga, prstata, sistema coletor ou rins, sendo que estes microorganismos podem chegar ao trato urinrio por trs vias: a ascendente, hematognica e linftica. A maioria destas infeces ocorrem por bactrias gram-negativas e em alguns casos podem estar envolvidos com fungos e vrus (AMADEU et al. 2009). A urocultura considerada o padro ouro para o diagnstico das ITUs, mas existem mtodos que auxiliam no diagnstico como o uso de fitas reagentes e anlise do sedimento urinrio. O estudo para identificao do uropatgeno e o perfil de sensibilidade do antimicrobiano so de grande relevncia, pois podem ser diferentes de acordo com cada localidade, alm de ser de suma importncia a vigilncia constante sob o aparecimento de novas cepas resistentes, j que podem causar um grande problema para o clinico na tentativa de erradicar as infeces causadas pela mesma. Assim, a multirresistncia que ocorre a uma variabilidade de drogas, acarreta no aumento dos custos para o tratamento da doena no sistema de sade e nos prprios hospitais (SILVEIRA et al., 2010). O uso de antibiticos deve ser adaptada necessidade do paciente, sempre acompanhando a evoluo do mesmo para a resistncia, porm, antes de se iniciar o uso de antibiticos, a avaliao e a indicao so fundamentais para continuidade de seu uso clnico. Entretanto, nem sempre isso ocorre, j que muitas vezes os sintomas so severos e a terapia antimicrobiana deve ser introduzida imediatamente. Como causa disso o uso indevido dos antibiticos, devido a prescrio esto proporcionando cada vez mais o aumento da resistncia bacteriana (ARAUJO; QUEIROZ, 2012). O Centro de Controle e Preveno de Doenas (CDC) dos Estados

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Unidos define como microorganismos resistentes aqueles que apresentam resistncia a mais de uma classe de antimicrobiano. Na perspectiva laboratorial, a resistncia ocorre quando o crescimento bacteriano, na presena de concentraes sricas de antibiticos se mostram resistentes a duas ou mais classes de drogas que possam interferir no crescimento daquelas que seriam habitualmente sensveis (OLIVEIRA; SILVA, 2010). Referente resistncia bacteriana, Oliveira (2005) diz que ela pode ser definida como capacidade de crescimento de uma bactria in vitro onde o antibitico dever alcanar uma concentrao que no cause toxicidade ao organismo, mas deve-se lembrar que o comportamento in vitro pode ser diferente do comportamento in vivo. Na resistncia fisiolgica, o crescimento bacteriano ocorre em condies especiais como em biofilmes, atravs da adeso das bactrias na superfcie, o que dificulta a penetrao dos antimicrobianos e origina um ambiente favorvel para trocas genticas entre os microorganismos. J a resistncia adquirida, pode ser resultado do uso contnuo de antimicrobianos, onde inicialmente estas eram sensveis e tornaram-se resistentes devido mutaes ou transferncia de material gentico (JACOBY, 2008). Atualmente, existem vrios mtodos disponveis e padronizados para avaliar o teste de susceptibilidade aos antimicrobianos tanto na execuo quanto na interpretao. O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) o documento referncia utilizado pelos laboratrios brasileiros e adotado pela Rede Brasileira de Monitoramento da Resistncia Microbiana, coordenada pela Agncia de Vigilncia Sanitria, em cooperao com a Organizao Panamericana de Sade (OPAS), e em parceria com a Coordenao Geral de Laboratrios da Sade Pblica (CGLAB)(OLIVEIRA et al., 2010). O antibiograma tem como objetivo verificar a sensibilidade ou resistncia de um microorganismo, contribuindo para o sucesso teraputico. O mtodo de difuso de disco de Kirby-Bauer o mais utilizado em ambientes hospitalares, onde um pequeno disco impregnado com antibitico adicionado em uma superfcie mida do gar onde j est semeado o material coletado (OLIVEIRA, 2005). Este mtodo de fcil execuo sendo ideal para bactrias de

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crescimento rpido, no tendo necessidade de utilizar equipamentos especiais, alm de fornecer uma grande flexibilidade na escolha do nmero e tipo de antimicrobianos a serem testados (SEJAS et al., 2003). Esta seleo de antimicrobianos tem por objetivo fornecer um apoio adequado na escolha da terapia, promovendo um uso coerente. Porm o uso de antimicrobianos por tempo muito prolongado de forma incorreta ou desnecessria, sem evidncias clnicas ou microbiolgicas consistentes, acarretam como um fator determinante para o crescimento das taxas de resistncia (GONZLEZ, 2002; JACOBY, 2008). A busca por novos antibacterianos sejam esses de origem animal, vegetal ou sinttica pode permitir uma melhora no tratamento de infeces causadas por patgenos resistentes aos mesmos, sendo estas de grande interesse para a comunidade mundial (FERREIRA, 2010). Formas de preveno, polticas de controle de antimicrobianos, protocolos que padronizam os procedimentos so necessrios para

conscientizar os profissionais da rea da sade, para que possam de forma responsvel durante a prtica, adotar as medidas bsicas de controle as infeces hospitalares, usando de maneira ponderada os antibiticos ali permitidos (SANTOS, 2004; KUPLICH et al., 2011). O fato das ITUs nem sempre serem de diagnstico fcil, os exames laboratoriais aumentam a preciso do diagnstico, sendo que o primeiro exame a ser solicitado o simples de urina, que geralmente, confirma o resultado. J a urocultura alm de mostrar qual o agente etiolgico da infeco, ele tambm mostra atravs do antibiograma qual a sensibilidade do agente que est sendo analisado, trazendo auxlio para a conduta teraputica. J em pacientes sintomticos, o crescimento de 100 UFC/ml na amostra analisada confirma a presena de ITU, porm em pacientes assintomticos necessria a presena de mais de 100.000 UFC/ml, j que valores abaixo deste nmero podem indicar contaminao bacteriana. O paciente ao apresentar o primeiro episdio, j faz uso de antibitico. Em episdios repetitivos de ITU, a urocultura se torna fundamental para a conduta teraputica, e o antibiograma se torna algo complementar para definir a melhor opo antibioticoterpica (BARROS; GLINA; GLINA, 2008; ARAJO; QUEIROZ, 2012;).

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Geralmente, os agentes etiolgicos de ITUs, so provenientes da microbiota intestinal, sendo que a Escherichia coli, em infeces comunitrias, o agente microbiano mais comum, seguido por Staphylococcus

saprophyticus, Klebsiella spp., Enterobacter spp. e Proteus spp. Pacientes internados com infeco urinria podem evoluir para uma infeco

generalizada, sendo essencial o incio rpido de uma terapia antimicrobiana para combater o agente agressor, obtendo informaes junto CCIH sobre a sensibilidade dos microorganismos isolados com mais frequncia para que a teraputica possa ser instituda at que se obtenha o resultado das culturas (LOPES; TAVARES, 2004; ALMEIDA; SIMES; RADDI, 2007).

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2. OBJETIVOS:

2.1.

GERAL o Avaliar

prevalncia

perfil

de

sensibilidade

agentes

antimicrobianos de bactrias isoladas de uroculturas, no perodo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012 em um Hospital da cidade de Guarapuava- PR.

2.2.

ESPECFICOS o Avaliar a frequncia de ITUs em pacientes quanto ao sexo e idade; o Verificar em qual perodo do ano houve maior incidncia de ITU; o Identificar o microrganismo mais prevalente durante o perodo estudado; o Avaliar o perfil de sensibilidade/resistncia das bactrias isoladas de uroculturas com contagem 100.000 UFC/mL;

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3.

METODOLOGIA A reviso da literatura baseou-se em pesquisas de livros e peridicos

pelo tema objeto desse estudo. Alm disso, tambm foi desenvolvida uma pesquisa em meio eletrnico, sites de busca especficos como Scielo, Capes e Google Acadmico, de dados gerais da rea da sade, na procura de artigos e publicaes tcnicas de 2000 a 2013. Nessas bases, os termos-chave utilizados para a pesquisa eletrnica foram: urocultura, infeco urinria hospitalar e resistncia bacteriana.

3.1.

ANLISE DOS DADOS

Foi realizada uma anlise retrospectiva e quantitativa de dados existentes nos livros de registros do Laboratrio de anlises clinicas de um Hospital localizado na cidade de Guarapuava PR, das uroculturas realizadas durante o perodo de janeiro a dezembro de 2012. A anlise documental do registro de pacientes internados durante o perodo foi classificada por agente etiolgico e pelo perfil de

resistncia/sensibilidade aos antimicrobianos. As amostras constituram, na sua maioria, de urina de jato mdio, onde os pacientes foram orientados previamente a realizar a higienizao da regio genital, sendo o primeiro jato desprezado. Algumas amostras tambm foram constitudas de urina de qualquer jato, como de crianas, que utilizaram o saco coletor, a urina com sonda vesical e a urina coletada por puno suprapbica (HRNER et al., 2006; ARAJO, QUEIROZ, 2012). Os estudos microbiolgicos foram realizados no Laboratrio de anlises clinicas do Instituto Virmond, pertencente rede do hospital fonte deste estudo.

3.2.

PROCEDIMENTO DAS UROCULTURAS

Conforme o Procedimento Operacional Padro utilizado pelo laboratrio onde se realizou a pesquisa, a amostra coletada foi semeada dentro de duas horas aps a coleta, ou foi refrigerada at o momento da semeadura, podendo permanecer nestas condies por ate 24 horas. O material foi ento semeado,

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por contagem de colnias, em uma biplaca contendo gar Cled/MacConkey, atravs de uma ala calibrada de 0,001mL. Em pacientes com suspeitas de sndrome uretral aguda, uso de diurticos, utilizou-se a ala de 0,01mL. Estas placas foram incubadas em estufa bacteriolgica temperatura de 35-37C, por 18-24horas. Para a identificao dos microorganismos, analisado a quantidade crescida em cultura, sendo que a interpretao realizada conforme o desenvolvimento das espcies, ou seja, em contagem superior a 105 UFC/mL, identifica-se e faz uso do antibiograma. J culturas onde h crescimento de trs ou mais espcies, h indcios de contaminao, sendo o material assim descartado. Quando h crescimento de duas espcies, a amostra passa tambm por teste de sensibilidade aos antibiticos, sendo que a anlise do parcial de urina tambm poder auxiliar entre uma infeco ou uma contaminao. Um fator importante para a contagem das culturas saber se o paciente j estava fazendo uso emprico de antibiticos, j que estes podem diminuir sensivelmente a contagem de colnias (PILONETTO; PILONETTO, 1998). Resumidamente, o procedimento para identificao de microorganismos no exame de urocultura composto por: interpretao da lmina de Gram de gota no centrifugada, identificao do microrganismo isolado em cultura, nmero de colnias que cresceram durante o plantio primrio e o perfil de suscetibilidade a antimicrobianos. Estes resultados sero lanados no livro de registro de pacientes do setor de Microbiologia (COSTA, 2009).

3.3.

ANTIBIOGRAMA

Os exames de urocultura foram submetidos ao teste de sensibilidade a agentes antimicrobianos por difuso com disco, de acordo com as normas do NCCLS (ALMEIDA; SIMES; RADDI, 2007). J o controle de qualidade com cepas ATCC (American Type Culture Collection), cujos resultados de provas bioqumicas e teste de sensibilidade a antimicrobianos tem resultados conhecidos, foram realizados conforme os procedimentos operacionais do Instituto Virmond, que tem como objetivo verificar a eficcia dos testes e se

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necessrio, realizar aes corretivas e preventivas. As cepas utilizadas pelo laboratrio de anlises clinicas do Instituto Virmond so as cepas de Escherichia coli derivada ATCC 25922 e Staphylococcus aureus derivada ATCC 25923. Os seguintes antimicrobianos foram testados: cido nalidxico, amicacina (AMI) 30g, ampicilina (AMP) 10g, ampicilina+sulbactam (ASB) 10g/10g, azitromicina (AZI) 15g, aztreonam (ATM) 30g, cefalotina (CFT) 30g, cefazolina (CFZ) 30f, cefepime (CPM) 30g, cefotaxima (CTX) 30g, ceftazidima (CAZ) 30g, ceftriaxona (CRO) 30g, ciprofloxacino (CIP) 5g, clindamicina (CLI) 2g, cloranfenicol (CLO) 30g, eritromicina (ERI) 15g, gentamicina (GEN) 10g, emipenem (IPM) 10g, levofloxacino (LVX) 5g, meropenem (MER) 10g, nitrofurantona (MIT) 300g, norfloxacino (NOR) 10g, penicilina (PEN) 10un, piperacilina+tazobactam (PPT) 100/10g, rifampicina (RIF) 5g, sulfametoxazol+trimetoprim (SUT) 23,75/1,25g,

tetraciclina (TET) 30g, e vancomicina (VAN) 30g. A escolha dos antibiticos foi realizada mediante a clnica dos pacientes.

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4. RESULTADOS E DISCUSSO No perodo de 01 de janeiro a 31 de dezembro de 2012, foram realizados exames de urocultura em 1702 pacientes de um Hospital de Guarapuava, PR, sendo, 85% (1446) com resultados negativos e 15% (256) com resultados positivos. Estes resultados foram obtidos de todos os doentes que no momento da colheita da urina estavam internados em algum setor do Instituto Virmond. Os resultados foram considerados positivos quando as amostras de urocultura apresentaram contagem de colnias igual ou superior a 100.000 UFC/mL.
Grfico 1: Distribuio de crescimento microbiano em Uroculturas dos pacientes internados no ano de 2012 em um Hospital de Guarapuava.

Negativas 85% Positivas 15%

Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Brasil (2013), uroculturas realizadas sem informao clnica especfica, e que possuam uma contagem abaixo de 105UFC/mL, tambm devem ser consideradas possveis causas de ITU, sendo comumente encontrado entre grvidas, recm-nascidos ou com infeco urinria de repetio. Dos resultados positivos para urocultura, 69,1% (177) eram mulheres, 19,5% (50) homens e 11,3% (29) crianas de 0-15 anos, conforme ilustrado no grfico 2.

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Grfico 2: Incidncia de ITU no ano de 2012 em pacientes internados, distribuda por sexo.

Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

Segundo, e Almeida, Simes e Raddi (2007), Oliveira e Silva (2010); Rodrigues e Barroso (2011) pacientes do sexo feminino so mais suscetveis a este tipo de infeco por diversos fatores fisiolgicos, dentre eles a proximidade da uretra feminina com o nus, menopausa, alteraes antomo funcionais da bexiga, relacionadas ou no a multiparidade, facilitando assim o acesso de microorganismos da microbiota perineal para a bexiga. Os resultados obtidos neste trabalho corroboram com dados da literatura, onde relatam a prevalncia de ITUs em mulheres. Quanto aos microrganismos isolados nas uroculturas com contagem igual ou superior a 100.000 UFC/mL, a bactria encontrada com maior frequncia foi a Escherichia coli com 74,6% (191) dos exames, seguido de Klebsiella pneumoniae e Staphylococcus saprophyticus ambas com 4,3% (11), Enterococcus sp, com 3,9% (10), Proteus mirabilis, com 2,7% (7), Enterobacter agglomerans, Proteus vulgaris, Staphylococcus coagulase negativa com 1,6% (4), Citrobacter freundii e Klebsiella oxytoca com 0,8% (2). Aeromonas hydrophila, Enterobacter gergoviae, Klebsiella ozaenae, Klebsiella

sp.,Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquefaciens, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Streptococcus pneumoniae foram isoladas em apenas uma amostra cada 0,4 % (1) (Grfico 3).

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Grfico 3: Distribuio das espcies bacterianas mais isoladas em exames de uroculturas n=256.

Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

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Em estudos realizados no perodo de 2001 a 2007 em uroculturas, 74,9% resultaram na presena de Escherichia coli como principal agente causador das ITU e 25,1% para outros microorganismos causadores de ITU. Assim sendo, a E. coli a estirpe mais prevalente nas infeces urinrias dos pacientes internados. (PIRES et al., 2007; AMADEU et al., 2009; RODRIGUES; BARROSO, 2011). Em outra pesquisa realizada com 159 pacientes no ano de 2009 por Arajo e Queiroz (2012) 58,75% das uroculturas apresentaram bactrias de Escherichia coli e 8,12% de Klebsiella pneumoniae, seguidas da Proteus vulgaris e Proteus mirabilis correspondendo a 5,63% dos casos cada uma. Outros agentes constituram 21,87% das amostras. A proporo da frequncia da E. coli tambm prevaleceu em todos os meses, sendo que no perodo do outono (maro a maio) houve um aumento significativo das ITUs, com 57 resultados positivos, aparecendo na sequncia a primavera com 49, vero com 47 e inverno com 38 exames positivos, como mostra a tabela 1:

Tabela 1: Distribuio do nmero de episdios de infeco do trato urinrio por E. coli durante o perodo estudado

MESES MARO ABRIL MAIO JUNHO JULHO AGOSTO SETEMBRO OUTUBRO NOVEMBRO DEZEMBRO JANEIRO FEVEREIRO

E. coli
31 17 9 13 7 18 12 21 16 8 24 15 16% 9% 5% 7% 4% 9% 6% 11% 8% 4% 13% 8%

% 30%

20%

26%

25%

Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

Um estudo realizado por Silva et al. (2007), demonstrou que a prevalncia de uroculturas positivas, apresentou maior frequncia no perodo do inverno. Uma justificativa para o aumento da ITU em determinados perodos

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poderia ser a pouca ingesta de gua, implicando assim na concentrao da urina e seus componentes, diminuindo assim o fluxo urinrio, que tem como funo auxiliar a eliminao de microorganismos da uretra, porm, os cuidados para a preveno da ITU devem ser feito o ano todo, j que este tipo de infeco no possui correlao com nenhum perodo sazonal e sim com hbitos higinicos e fatores fisiolgicos (MIMS et al., 1999; AB SADE, 2013). Este estudo ainda apresenta o perfil de resistncia e sensibilidade aos antimicrobianos das bactrias que obtiveram maior prevalncia durante a anlise dos dados, sendo estas: Escherichia coli e Staphylococcus

saprophyticus. O perfil de resistncia e sensibilidade a antimicrobianos destas principais cepas, isoladas de infeco urinria podem ser observados nas tabelas 2 e 3, respectivamente.
Tabela 2: Perfil de resistncia e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Escherichia coli

Escherichia coli 191 uroculturas positivas Antimicrobiano Ampicilina Sulfametoxazol + Trimetoprim Ciprofloxacino Tetraciclina Cefalotina Levofloxacino c. Nalidxico Norfloxacino Cloranfenicol Cefazolina Ampicilina + Sulbactam Gentamicina Ceftriaxona Cefepime Nitrofurantona Ceftazidima Aztreonam Piperacilina + Tazobactam Imipenem Amicacina
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

Sensvel Resistente 36% 38% 64% 50% 70% 51% 31% 38% 69% 74% 35% 52% 82% 75% 34% 40% 32% 58% 85% 81% 38% 26% 20% 18% 17% 16% 15% 10% 10% 9% 8% 7% 3% 3% 2% 2% 2% 1% 1% 1%

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Tabela 3: Perfil de resistncia e sensibilidade aos antimicrobianos das cepas de Staphylococcus saprophyticus

Staphylococcus saprophyticus 11 uroculturas positivas Antimicrobiano Sensvel Resistente Azitromicina 36% 64% Eritromicina 36% 64% Clindamicina 36% 55% Levofloxacino 55% 36% Oxacilina 45% 36% Gentamicina 64% 27% Sulfametoxazol + Trimetoprim 45% 27% Tetraciclina 64% 18% Penicilina 64% 18% c. Nalidxico 9% 9% Ampicilina + Sulbactam 9% 9% Ceftazidima 9% 9% Cloranfenicol 82% 9% Nitrofurantona 64% 9% Norfloxacino 45% 9% Rifampicina 64% 9% Vancomicina 91% 9% Ampicilina 9% 0% Cefalotina 9% 0% ciprofloxacino 73% 0% Tetramicina 9% 0%
Fonte: Arquivo Pessoal, 2013.

A Escherichia coli, apresentou uma alta sensibilidade Imipenem (85%), Ceftriaxona (82%) e Amicacina (81%), e resistncia Ampicilina (38%) Sulfametoxazol+Trimetoprim (26%) e Ciprofloxacino (20%). J o

Staphylococcus saprophyticus foi sensvel aos antimicrobianos Vancomicina (91%), Cloranfenicol (82%) e Ciprofloxacino (73%), e resistente Azitromicina e Eritromicina (64%), Clindamicina (55%). Em estudo realizado por Menezes et al. (2009), no ano de 2007, a E. coli obteve resistncia aos mesmos antibiticos pesquisados neste estudo: Ampicilina (87,9%), Sulfametoxazol+Trimetoprim (70,9%) e Ciprofloxacino (21,3%). Em outra pesquisa desenvolvida por REIS et al. (2012) no perodo de janeiro a dezembro de 2011, a E. coli tambm apresentou resistncia aos antibiticos Ampicilina (49,6%), Sulfametoxazol+Trimetoprim (33,9%) e

Ciprofloxacino (27,6%). A E. coli apresentou resistncia ao Sulfametoxazol+Trimetoprim que

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segundo Bail, Ito e Esmerino (2006), j vem acontecendo desde a dcada de 1980, sendo limitado seu uso somente frente ao resultado do antibiograma, j que a o mesmo fica inapropriado para a terapia emprica. Koch et al. (2011) cita que em 1999 a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas sugeriu que o sulfametoxazol+trimetoprim deve ser indicado para o tratamento emprico de ITU somente nas regies onde a prevalncia de resistncia bacteriana a este antibitico for inferior a 20%. A ampicilina tambm vem sendo reportada em estudos anteriores com taxas de resistncia significativa em microorganismos gram-negativos, sendo que esta resistncia justificada devido a produo de beta-lactamase e por alteraes nas protenas de ligao das penicilinas das bactrias. Porm estes antimicrobianos no so recomendados para tratamento de ITU, devido a resistncia e alta recorrncia comparados a outros antimicrobianos (POLETTO; REIS, 2005; RABELLO et al. 2011). Em 1998, a Escherichia coli apresentou uma das frequncias mais baixas de resistncia bacteriana e esse dado pode ser visto de forma positiva, se levarmos em considerao que Escherichia coli ainda a bactria mais frequentemente isolada em pacientes com ITU. Como exemplo podemos citar uma pesquisa realizada em 2002, onde cientistas brasileiros realizaram uma pesquisa na cidade de So Paulo, identificando 4.372 ITU, das quais, 723 (16%) apresentaram resistncia ao antibitico ciprofloxacino. (OLIVEIRA; SILVA, 2010; FRAYSSINET, 2011). Segundo Guidoni e Toporovski (2001) a infeco do trato urinrio tem grande prevalncia na infncia, sendo que no 3 e 4 ano de idade atingem um pico elevado, mas considerado grave quando acomete lactentes e, em especial, os neonatos. Na adolescncia, novamente volta a prevalecer justamente quando as alteraes hormonais beneficiam a colonizao vaginal por bactrias, nefritognicas que migram para a rea periuretral, elevando-se ao trato urinrio, causando infeco. Neste perodo, destacam-se as infeces por Staphylococcus saprophyticus, principalmente em adolescentes

sexualmente ativas. Em um estudo realizado com 331 cepas de Staphylococcus

saprophyticus, 37,7% foram resistentes a eritromicina e 1,5% a clindamicina.

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Esta resistncia se deve a dois mecanismos: bombas de fluxo e modificao do antibitico juno do antibitico ao ribossomo. As bombas de expulso so especficas para macroldeos de 14 e 15 tomos e estreptograminas do tipo B. A clindamicina e os macroldeos de 16 tomos no so substratos de expulso por estas bombas. Estes so chamados de fentipo MSB e est codificado pelo gene msrA (MARTNEZ; RUZ; PREZ, 2008).

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5. CONCLUSO

Os resultados deste trabalho permitem concluir que: As maiorias das uroculturas positivas so de mulheres, sendo que a Escherichia coli, foi o microorganismo encontrado com mais frequncia, tal como evidenciado pela maioria dos estudos, seguida de Staphylococcus saprophyticus; As maiores taxas de resistncia da E. coli, foram apresentadas pelos antibiticos amoxicilina, sulfametoxasol+trimetoprim e ciprofloxacino. J para os antimicrobianos que apresentaram um melhor desempenho face a E. coli foram imipenem, ceftriaxona e amicacina, devido s suas baixas taxas de resistncia. Para os S. saprophyticus, as taxas de resistncias apresentadas foram Azitromicina e Eritromicina, Clindamicina, apresentando sensibilidade aos antibiticos vancomicina, cloranfenicol e Ciprofloxacino. Um dos motivos que acarretam o aumento da resistncia antimicrobiana derivada de pacientes com infeces do trato urinrio contradas no ambiente hospitalar o uso irracional dos antimicrobianos de forma emprica, bem como prescries que ocorrem sem o conhecimento dos resultados das uroculturas, prejudicando assim o tratamento, e a situao clnica do paciente. Embora ocorram provveis mudanas na frequncia das bactrias responsveis pela infeco do trato urinrio, assim como na resistncia aos antibiticos, uma anlise das uroculturas de pacientes com ITU permitem que um tratamento mais adequado. Uma das solues para a preveno e diminuio da resistncia bacteriana, seria a realizao de estudos peridicos, Outra forma de evitar a resistncia bacteriana, seria a conscientizao sobre o uso indiscriminado ou a automedicao, diminuindo assim a resistncia bacteriana, e como consequncia, aumentando as opes teraputicas para tratamento da infeco urinria. Embora a ANVISA tenha proibido a venda de antibiticos sem uma prescrio mdica, necessrio que profissionais de sade tenham a conscincia de que os medicamentos s devem ser prescritos se realmente necessrios, sendo utilizada apenas para fins teraputicos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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