Marina Komati Yoshida de Almeida

A raiva uma doena infecciosa aguda, com prognstico fatal, causada por um vrus que se propaga no sistema nervoso, passa pelas glndulas salivares, onde tambm se replica. Penetra no organismo atravs de solues de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Todos os animais de sangue quente so susceptveis ao vrus da raiva, mas os candeos so os que mais freqentemente a transmitem ao homem. Em algumas regies, os morcegos hematfagos podem desempenhar um papel importante, sendo considerados o reservatrio natural da doena e , junto com os musteldeos e viverrdeos, constituem-se nos mais importantes transmissores na fauna silvestre. A raiva uma antropozoonose, conhecida tambm

O vrus da raiva mede aproximadamente 180 nm de comprimento e 75 nm de dimetro. Tem forma cilndrica com uma extremidade cilndrica cnica e outra plana, apresentando o aspecto de um projtil. basicamente constitudo por uma molculo de RNA rodeada por um capsdeo de natureza protica. A molcula de RNA e a cpsula esto cobertas por um invlucro de natureza lipoprotica, de onde saem projees filamentosas (espculas) de natureza glicoprotica. Foi Pasteur quem distinguiu dois tipos de vrus rbico: o vrus de rua e o vrus fixo.

A forma natural do vrus de animais chamada "vrus de rua". Tem afinidade por clulas nervosas, pelo epitlio respiratrio e por tecido glandular seromucoso. isolado de animais infectados em ciclos de transmisso natural, tanto em ra urbana como em rea silvestre. Seu perodo de incubao prolongado e varivel, e invade glndulas salivares e o crebro, induzindo a formao de corpsculos de Negri (corpsculos ntracitoplasmticos encontrados em nmero varivel no interior dos neurnios). As mais altas concentraes do vrus localizam-se no tlamo, no hipocampo e no cerebelo. As glndulas salivares contm, por grama de tecido, uma quantidade maior de vrus do que o sistema nervoso.

O "vrus fixo" deriva do vrus de ruas. uma variante de laboratrio que se obtm mediante passagens intracerebrais seriadas que exaltam a sua virulncia. Apresenta um perodo de incubao mais curto e relativamente estvel entre quatro e sete dias. No produz corpsculos de Negri e perde a capacidade de invadir as glndulas salivares. O rabdovrus inativado em pH menor que 4 e maior que 10, em temperatura acima de 60C, sendo estvel por vrios dias entre 0 e 4C. destrudo por compostos amnio quaternrios, soluo de sabo a 1%, iodo a 5%, solventes orgnicos a 45% (lcool, ter e clorofrmio), detergentes, formol, B-propiolactona, ultravioleta, enzimas proteolticas e luz solar.

A raiva, animal e humana, um problema de sade pblica importante, em ordem de frequencia, no Nordeste, Norte, Centro-oeste, Sudeste e, no Sul, no nordeste do Paran. Oitenta por cento dos casos ocorrem nos Estados do Par, Rondnia, Maranho e Bahia. Quanto aos animais transmissores, o co (74%) o maior responsvel pelos casos notificados, seguido pelos morcegos (12%) e pelo gato (5%).

A transmisso se d pela contaminao do vrus, atravs da inoculao pela mordedura e lambedura de mucosas e/ou pele lesada. Outras vias de transmisso consideradas so a area, pela inalao de aerossis contendo o vrus em cavernas densamente povoadas por morcegos infectados, e os acidentes em laboratrio. A transmisso inter-humanos, embora rara, descrita na literatura cientfica, que registra a ocorrncia de oito casos de raiva humana por transplante de crnea e um caso de transmisso por saliva. A via respiratria, digestria (nos animais), tansmisso sexual e vertical tambm so relatadas, porm com possibilidade remota. Algumas raas de animais, quando doentes, no costumam atacar seres da sua espcie ou de espcie diferente, a exemplo do gado bovino ou o prprio homem. Existem formas clnicas diferentes, com mudanas de

O vrus da raiva patognico para todos os mamferos, nos quais a infeco sempre mortal. Sabe-se que h diferenas notveis entre as espcies no que diz respeito dose viral infectante mnima capaz de provocar a doena. No homem, a infeco produzida por mordedura ou lambedura de animal raivoso em pele com feridas recentes, sendo considerado um risco o contato do vrus com as mucosas e conjuntiva. Do ponto de vista anatomopatolgico, frequente observar edema e congesto vascular do encfalo e das leptomeninges. Nestas ltimas, costuma-se encontrar uma moderada infiltrao linfocitria, particularmente nas proximidades das leses parenquimatosas. Quando a mordedura ocorre nas extremidades, a regio correspondente da medula mostra sinais de edema e congesto, com infiltrao inflamatria

Aps um perodo varivel de incubao, cuja durao mdia de cerca de dois a trs meses (90% entre 30 a 90 dias, com mdia de 45 dias), aparece um prdromo febril de dois a quatro dias acompanhado por cefalia, mal-estar geral, nusea e dor de garganta. Perodo de incubao menores podem ser justificados pela susceptibilidade individual, infectividade, volume de saliva, tempo de mordedura, local (proximidade de troncos nervosos, leses em cabea, pescoo, cotovelos, poplteo, membros inferiores, mos, lambedura em mucosas), raa e atitude do animal no momento da agresso. Arranhadura de felinos sempre leso profunda e de grande risco. Na criana, os perodos de incubao e evoluo costumam ser menores que no adultos.

O exame fsico mostra hiper-reflexia osteomuscular, tique e aumento do tnus muscular, akpem da acelerao do pulso e dilatao pupilar; por estmulo do sistema nervoso simptico, os sinais de excitao podem predominar at a morte. A fase de excitao se instalar paulatinamente, com nervosismo, insnia, ansiedade e apreenso. Sintomas depressivos ou paralisantes podem estar presentes em qualquer fase da doena. comum ocorrerem crises convulsivas, comportamento manaco, como destruir objetos, mas a tendncia a atacar rara, Convulses e leses bulbares facilitam aspirao e broncopneumonias.

A confirmao laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada pelo mtodo de Imunofluorescncia Direta em impresso de crnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folculos pilosos, obtidos por bipsia de pele da regio cervical. A sensibilidade dessas provas limitada e, quando negativas, no se pode excluir a possibilidade de infeco. A realizao da necrpsia de extrema importncia para a confirmao diagnstica. O SNC (crebro, cerebelo e medula) dever ser encaminhado para o laboratrio, conservado preferencialmente refrigerado em at 24 horas, e congelado, aps este prazo. Na falta de condies adequadas de refrigerao, conservar em soluo salina

Independente do ciclo, no existe tratamento especfico para a doena. Por isso, a profilaxia pr ou ps exposio ao vrus rbico deve ser adequadamente executada. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de sade mais prxima, sendo evitada sua remoo. Quando imprescindvel, tem que ser cuidadosamente planejada. Manter o enfrmo em isolamento, em quarto com pouca luminosidade, evitar rudos e formao de corrente de ar, proibir visitas e somente permitir a entrada de pessoal da equipe de atendimento. As equipes de enfermagem, higiene e limpeza devem estar devidamente capacitadas para

VACINAO DE ANIMAIS DOMSTICOS Vacinas de cultivo celular (HDCV, PVRV, PCEV e similar PDEV): OPS/OMS recomenda no utilizar vacinas elaboradas em SNC de animais Cultura de clulas VERO - Rim de macaco verde Africano Cultura de fibroblastos de embrio de galinha Cultura de clulas diplides humanas; fibroblastos Embrio de pato, vacina purificada, considerada como similar s de cultivo celular, atualmente no est sendo produzida por laboratrio ocidental

Pr-exposio

Indicao: 1) Atividades de trabalho 2) Atividades de lazer 3) Voluntariado 4) Viagem pases regies ou pases com alta incidncia de raiva canina.

Pr-exposio
Com qualquer tipo de vacina:

Aplicao na regio do deltide, tanto via IM como ID. No aplicar na regio gltea. Controle sorolgico aps 1 a 3 semanas da ltima dose, por mtodo reconhecido (RIFFT). Melhor memorizao no 14 dia, mesmo dia da semana da 1 dose e as vezes de outras doses. A pessoa somente deve exercer as atividades de risco aps estar com ttulo = ou > que 0,5 UI/ml. Avaliaes sorolgicas a cada 6 meses ou 1 ano, conforme a atividade e situao epidemiolgica. Um reforo ou mais quando a sorologia for < que 0,5 UI/ml,

Ps-exposio
Vacina Tipo Fuenzalida & Palcios modificada:

a) 9 ou 10 doses (7 doses em dias seguidos e 2 ou 3 reforos a cada 10 dias, sem soro) b) 13 a 16 doses (10 a 13 doses em dias seguidos e 3 reforos a cada 10 dias, com soro) A OPAS recomendava o esquema de 16 doses. Mas, pela potncia da vacina ter melhorado e por estudos em vrios pases, pode ser adotado os esquemas com menor nmero de doses (7+2 na vacina mero vacinao e 10+3 na soro-vacinao). Observao: Evitar a regio do abdmen, pois mais doloroso e desagradvel. Aplicar IM no deltide.

Infiltrao no ferimento na maior quantidade possvel. Diluir se o volume no for suficiente para infiltrao. Restante IM em local diferente da aplicao da vacina. Soro anti-rbico heterlogo (SAR) ou Imunoglobulina anti-rbica eqina (ERIG) 40 UI/kg (ampola com 5ml, 1ml = 200 UI) No h limite em UI ou ml. Aplicar em servio que possa tratar de reaes

 20 UI/kg (frasco com 2ml, 1ml = 150 UI)

Produto caro pois elaborado a partir do

plasma de doadores, com altos ttulos de anticorpos anti-rbicos. Os pases devem ter um estoque estratgico para utilizao por critrios tcnicos quando ocorrer caso de reao imediata ao SAR, menores de 2 anos e gestantes. Deve-se utilizar tambm a HRIG, quando no histrico do paciente houver aplicao de outros oros heterlogos (anti-peonhentos) ou freqente contato com eqdeos por atividade profissional

 Em todos os casos, se o diagnstico laboratorial for

negativo, interromper tratamento, e se positivo, completar o tratamento. A profilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precoce possvel. Havendo interrupo do tratamento, completar as doses da vacina prescritas e no iniciar nova srie. Sempre que houver indicao, tratar o paciente em qualque momento, independentemente do tempo transcorrido desde a exposio. Na prtica 1 ano. Lavar, imediatamente, o ferimento com gua corrente e sabo ou detergente. A seguir, usar lcool-iodado ou produtos base de polivinilpirrolidona-iodo, como, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine. A mucosa ocular deve ser lavada com gua corrente ou

Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogstrica; hidratao para manuteno do balano hdrico e eletroltico; na medida do possvel, usar sonda vesical para reduzir a manipulao do paciente; controle da febre e o vmito; beta bloqueadores na vigncia de hiperatividade simptica; uso de anticidos, para preveno de lcera de stress; instalao de PVC e correo da volemia na vigncia de choque; tratamento das arritmias cardacas. Sedao de acordo com o quadro clnico, no devendo ser contnua. NOTIFICAO COMPULSRIA O enfermeiro, assim como qualquer funcionrio da rea da sade, ou testemunha de um caso de suspeita de contaminao por raiva, deve preencher a Ficha de

 FOCACCIA, Ricardo. VERONESI: Tratado de Infectologia - 3 ed. - So

Paulo: Atheneu, 2005

NEVES,

David Pereira. Parasitologia Humana - 11 ed. - So Paulo: Atheneu, 2005 de Vigilncia Epidemiolgica. DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS: guia de bolso - 4 ed. ampliada - Braslia: Ministrio da Sade, 2004.

Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento