Debate sobre las falacias del Aseguramiento y las alternativas

Tensiones creativas del Post-neoliberalismo: avances en Seguridad Social, retrocesos en Salud Colectiva?
Por Gonzalo Basile * A partir del desarrollo de lo que algunos autores llaman los frentes anti-neoliberales ( basados resumidamente en tres premisas 1-el combate a la pobreza extrema, 2- recuperacin del rol del Estado, 3- Desfinancierizacin progresiva de la economa) que con diversas caractersticas se construyeron a lo largo y ancho del continente latinoamericano durante la ltima dcada plasmndose en muchas gestiones de Gobierno regionales inclusive, una estratgica discusin an contina pendiente en nuestras sociedades y democracias: cul es el tipo de Estado y democracias que necesitamos y las polticas pblicas sociales acordes a ese diseo de la administracin/gestin de la esfera pblica. Este parecera ser "el momento" para su abordaje en pleno clima de desconstruccin y crisis del paradigma neoliberal. Sin duda, poner en debate la forma de organizacin de una sociedad, su democracia y el tipo de Estado que es necesario, habla de la ciudadana a la que uno accede y busca construir. As, hablar de los modelos de proteccin social que asumen los Estados nos permitira pensar este debate en clave de derechos. Los 2 modelos de proteccin social podramos definirlos en 3 tipos ideales segn diversos autores : de asistencia social, de seguro social y de seguridad social universal. Si uno pensara aquel desarrollo incipiente del sistema nacional de salud con la consolidacin de la red pblica de servicios sanitarios de mayor cobertura y extensin territorial de Amrica Latina que llev adelante el primer peronismo (1946-1955) en Argentina bajo el impulso del Ministro de Salud Ramn Carrillo, debera caracterizarla como una ampliacin de derechos de ciudadana con un principio de universalidad acorde al clima de poca que ya se vena plasmando en 3 4 declaraciones internacionales como el Informe Dawson , el Informe Beveridge , el desarrollo posterior del National Health Service en Gran Bretaa, entre otros antecedentes. Pero este proceso histrico de universalizacin, resumen esquemtico mediante, encontrar podramos decir una " contra-reforma" regresiva al 5 derecho a la salud universal en Argentina a fines de los aos 60 en plena dictadura de Ongana donde se termina de consolidar lo que conocemos hoy como el sistema de "seguro social" a travs de la Ley 18.610, un pacto digamos entre Estado y organizaciones gremiales atando cobertura de proteccin social, previsin y salud al "empleo" formal en un modelo contributivo de aseguramiento, segmentando y estratificando la ciudadana de la sociedad argentina de acuerdo a la insercin laboral y/o el ingreso. Los sistemas de proteccin social fueron mecanismos institucionales de polticas/instituciones que ms conocidos como Estados de Bienestar se desarrollaron para el combate a la pobreza y la desigualdad en las sociedades de sistemas de acumulacin capitalista industriales. Por una compleja trama histrica socio7 econmica y poltica, el proceso de constitucin del Estado de Bienestar incompleto en Argentina fue pensado para una sociedad totalmente diferente a la
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Filgueira, Fernando. 1997. "Tipos de welfare y reformas sociales en Amrica Latina. Eficiencia, residualismo y ciudadana estratificada". Versin revisada y modificada del documento presentado en el marco del proyecto "Social Policy Citizenship in Central America", Social Science Research Council. Guadalajara, 1997.

actual con importacin de parte de estos modelos europeos desconectados de nuestras realidades. Con caractersticas de industrializacin nacional temprana y con la hiptesis del pleno empleo (masculino en su mayora), ese pas de hace ms de 40 aos se pens en funcin que todos tendramos empleo decente y va el empleo se accedera a la proteccin social y salud ( Ej: asignacin/salario familiar, jubilacin, seguro de desempleo, salud va Obra Social sindical, 8 recreacin-vacaciones, etc) . Esa vinculacin meritocrtica de necesariamente tener empleo formal para acceder a la proteccin social y salud se constituy en lo que se conoce como modelo de seguro social donde los derechos son condicionados por la insercin laboral de la persona en la estructura productiva. As este 9 seguro social en Argentina en el campo de salud en realidad se transform en un seguro de la enfermedad (hoy con 330 Obras Sociales aprox.) de heterognea cobertura y calidad que hoy en muchos casos qued atrapado en la lgica mercantil privada del complejo industrial mdico-farmacolgico de alto costo basado en un enfoque biomdico asistencial-curativo basado en respuestas medicamentosas/tecnolgicas alejado de cualquier concepcin preventivista y promocional de la salud de los trabajadores. La salud pas a ser un mercado de grandes negocios. Por otro lado, para aquellos sectores sociales que eran minoritarios hace ms de 40 o 50 aos, que se mantenan en situacin de pobreza estructural, desocupados o trabajadores informales(menos del 10% del total de la Poblacin Econmicamente Activa/PEA en aquel momento), se comenz a instalar una estrategia de modelo de proteccin va asistencia social (que en el caso de salud consolidar el ideario de los Hospitales pblicos de beneficencia o caridad), con sus caractersticas compensatorias y focalizadas para aquellos que se mostraran incapaces de mantenerse y/o incorporarse en el mercado laboral formal. Una lgica de fragmentacin de "beneficiarios" por programas, caritativa y que depende de alguna instancia tecno-burocrtica o poltica que decida quin es beneficiario de qu y quin no, con prueba de medios (tener que probar que uno es muy empobrecido) y con algunas garantas explcitas (listado de beneficios puntuales). Estos dispositivos de asistencia social fueron la base para que los organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID propiciaran en los 90 las 11 polticas "focales" o "asistencialismo focalizado" , operaciones sociales asistenciales que deban dirigirse slo a los focos de pobreza extrema y grupos vulnerables ms profundos (focalizacin), quienes debern demostrar su incapacidad como individuos y/o grupos para cubrir sus necesidades personales y las de su familia (prueba de medios) para lograr percibir el "beneficio". Es la demostracin del fracaso social como individuo/grupos social buscando paliar los daos colaterales de las reformas neoliberales de los 90. Esta modalidad claro no construye ni ciudadana ni derechos sino poder discrecional del funcionario/administrador de turno del Estado y/o programa. Porque mientras un sector de la poblacin ligado a la economa formal accede va el empleo a la proteccin social integral, otra importante porcin de la sociedad ( trabajadores informales, desocupados, empobrecidos, excluidos) en el mejor de los escenarios slo accede a otro tipo de proteccin social no desde los derechos sino desde la asistencia social del Estado en tanto personas beneficiarias de una caridad, de una ayuda, a decir un paliativo. Es como la famosa metfora de la mesa que cuenta De Negri: todos/as estamos invitados a la mesa pero no todos vamos a comer lo mismo. Unos comern pan y agua, otros caviar y champagne ...De eso se trata la cobertura universal, la segmentacin y estratificacin de nuestro modelo de proteccin social. As en nuestro pas se llev adelante la implementacin de un modelo de proteccin dual en los ltimos 40 aos que se caracterizo por una segmentacin de nuestra sociedad. Por qu dual? Digamos un edificio de 2 plantas: donde se construy un modelo piramidal estratificado que en la cima quedaron aquellos sectores privilegiados por ser ABC1(mayor poder adquisitivo) o bien tener empleo en relacin de dependencia y en la base quedo la mayora de la poblacin cubierta por sistemas de proteccin social ms pobres y para pobres (adems de verse desbordados por los cambios en la realidades socioeconmicas y sociodemogrficas). Porque una de las batallas culturales que hay que dar es que las polticas pblicas y sociales no sean pensadas como polticas slo para pobres. Un ejemplo de esto es lo que pas en el campo de la salud pblica que fue a partir de fines de los 60 fue instalada socioculturalmente como una cuestin social para los empobrecidos. En Argentina se termina de consolidar un sistema de seguridad social y salud donde prima la estratificacin/segmentacin social: un tipo de proteccin social y salud para pobres, otra salud para sectores medios formalizados y otra para ricos a travs de su poder de pago de bolsillo en
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Ley de Contrato de Trabajo de Argentina N20744. http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=25552

Belmartino, Susana. Una dcada de Reforma en la Atencin mdica en Argentina. Revista SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(2): 155-171, Mayo - Agosto, 2005.

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FLEURY Sonia y Molina Carlos Gerardo; Modelos de proteccin social. Asistencialismo focalizado vs. Ingresos bsicos universales. Barbeito, A.; Lo Vuolo, R.; Pautassi, L. y Rodriguez Enriquez, C. Buenos Aires, Setiembre de 1998
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lo que conocemos como seguros privados con cobertura privada(empresas de medicina privada). Es decir, nuestro sistema de seguridad social y salud en su propia constitucin genera inequidades y desigualdades de hecho. Llevmoslo a nmeros: Argentina a pesar de los avances en los ltimos aos por diferentes razones (trabajadores informales, desocupados, indigentes12 excluidos) tiene entre un 36,1% al 40% de personas que no cuajan con el modelo de seguro social va el empleo formal. En salud esto implica con respecto al sistema pblico de salud que donde en los aos 70 asistan unos 2 millones de personas que estaban en situacin de pobreza, hoy demanden respuestas entre 17 y 18 millones sin cobertura por seguro social y/o privado. O sea, no hay ecuacin que cierre: a casi el mismo sistema de salud pblica de hace 40 o 50 aos en cuanto a oferta de servicios acuden hoy entre 15 a 16 millones de personas ms. Consecuencias en el sistema de salud: Sobredemanda y emergencia permanente, incapacidad de respuesta integral, priorizacin de la enfermedad con lgica del Hospital como centro de la atencin, abandono de estrategias promocionales y preventivista en los territorios y las familias, deshumanizacin en el cuidado e inequidades en salud, con un desfinanciamiento crnico de inversin pblica de tan slo el 1,9% del PBI actual. Un cctel explosivo. Hoy del gasto total en salud en Argentina que es del 9,6% del PBI, unos 120.000 millones de pesos al ao, slo el 22% aporta el Estado en todas sus variables (Nacin - Provincia - Municipios), el 38% es gasto de seguro social (Obras Sociales) y 40% de gasto privado y de bolsillo. Es decir, casi un 78% del gasto en salud en Argentina gira alrededor de la lgica del lucro del mercado, consolidando que para tener derecho a la salud debemos ser cliente/consumidor pagador como bien lo marca el ideario de nuestra constitucin nacional en su artculo 42 incorporado en la reforma del 94. Claro que a este mismo sistema pblico de salud fragilizado, desfinanciado, adems progresivamente sufri los embates de desmantelamiento de la dcada neoliberal: incorporacin de la lgica privada en la esfera de lo pblico (Hospitales de autogestin, gerenciamientos/tercerizaciones/privatizaciones), desarrollo de autofinanciamiento a travs de organismos sin fines de lucro no estatales como las cooperadoras, progresiva mixtura de fondos pblicos transferidos a sector privado como prestadores (programa de cardiopatas congnitas, atencin en discapacidad, otros), la descentralizacin de Salud (y Educacin) de la Nacin a las provincias y municipios que implic de hecho una desresponsabilizacin del Estado nacional ya que se transfirieron los hoy casi 1600 hospitales y ms de 6000 unidades sanitarias junto a los trabajadores de la salud pero no se traspasaron los fondos coparticipables necesarios, con lo cual en la prctica en Argentina se potenci an ms la fragmentacin con digamos la consolidacin de 24 sistemas de salud a partir de federalizacin de la salud como atribucin de cada provincia. As la inversin por habitante es 18 veces menos en la provincia de Formosa comparada con la Ciudad de Buenos Aires o la provincia de Santa Fe. En la mayora de los casos el financiamiento pblico es insuficiente, pero se agravaron las brechas de inequidad en el tipo de cobertura, acceso y calidad de los servicios pblicos de una provincia a la otra, de un municipio al otro, de un barrio al otro. Es decir, el fenomenal proceso de crecimiento econmico del 2003 al 2011 con la importante generacin de ms de 5 millones de puestos de trabajo formales resulta ejemplar para poner en discusin la hiptesis del " empleo" como nico mecanismo de proteccin social. Si en 7 aos creciendo a tasas del 8% anual del PBI este modelo econmico y productivo creo 5 millones de empleos, podramos decir que los millones que quedaron afuera del trabajo formal debern esperar unos 10 a 15 aos para que alguien de su red vincular tenga trabajo decente y de all acceder a la proteccin social y salud integral. Sin asumir que por diversos entramados hay muchos de estos millones que por quedar sin formacin/capacitacin, o que el propio modelo de acumulacin requiere el trabajo precario para sostn de su tasa de ganancia, entre otras causas, es muy difcil que el mercado laboral y modelo productivo actual los incorpore en algn momento inmediato en la formalidad ideal. Siempre y cuando adems claro no entremos en crisis econmicas que generen cadas del empleo formal y baja de cobertura. Porque nuestro sistema de proteccin social y salud es pro-cclico: Cuando hay crisis, cae el empleo formal y cae la cobertura en salud y proteccin social que la termina asumiendo el mismo Estado que fue diseado hace ms de 50 aos para otra matriz socio-demogrfica y socio-econmica. De ah que en los ltimos 30 aos cada nueva crisis determin un salto en la demanda de proteccin social y salud al Estado. En definitiva, la concepcin de inclusin social mediante el acceso al empleo formal resulta estratgica, vlida y loable, pero injusta e insuficiente para dar respuestas a las necesidades colectivas de una sociedad excluyente y segmentada producto de las reformas neoliberales de los 90 donde entre empobrecidos, indigentes y excluidos son millones los que an no tienen acceso universal e integral a los derechos sociales, econmicos y culturales esenciales entre ellos la salud colectiva de calidad.

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INDEC-Censo Nacional 2010. Poblacin con cobertura de salud. En porcentaje. Aos 2001-2010. www.indec.gov.ar

Consenso de Washington, Buen Gobierno y participacin de la sociedad civil 13 14 Las radicales transformaciones producidas por las consignas del fin de la historia y profecas del Consenso de Washington que muchos de nuestros 15 Gobiernos y pases acompaaron sacramente durante la dcada de los 90 en Amrica Latina (claro con la oficiosa intervencin de los organismos 16 17 multilaterales como el FMI , Banco Mundial y el BID), no slo tuvieron consecuencias directas sobre la financierizacin de la economa, la mercantilizacin de 18 19 20 la vida , la destruccin de derechos y de la naturaleza , la profundizacin de condiciones de vida malsanas e inequitativas , la afectacin a la soberana econmica y poltica entre otras dimensiones, sino que tambin trabajaron fervientemente en la construccin de un tipo institucionalidad en los Estados con un 21 22 modelo de racionalidad econmica en la propia gestin basados en los postulados del Buen Gobierno del propio ideario y una especial particularidad a 23 considerar que en el desarrollo de la etapa histrica anterior digamos del Estado Social o Estados de Bienestar residual en Latinoamrica no haba sido tomados en cuenta en su prctica histrica: estas reformas y planteos sobre la gestin pblica e institucionalidad del Estado se hicieron deliberadamente incorporando la participacin de la sociedad civil. Tanto en los planteamientos del Banco Mundial y del BID hubo un marcado nfasis sob re la necesidad de 24 asegurar la participacin de la sociedad civil para viabilizar la ejecucin de reformas, de modernizacin y cambios de la gestin del Estado, incluyendo tambin la ejecucin de proyectos. Aunque sin duda esta revaloracin del papel de las organizaciones de la sociedad civil (OSC) tuvo tambin una fijacin muy clara de los lmites de accin de la misma. Se trataron de actos administrativos en muchos casos, con una sociedad civil cuyas organizaciones fueron(son) sujetos de crdito para la ejecucin de proyectos en la cuestin social, instrumentos en la estrategia de focalizacin de polticas, que fueran en definitiva complementarias a la accin gubernamental y donde lo que cuenta es la ventaja comparativa de menores costos de produccin de los servicios prestados por las propias OSC, o bien para una descarada 25 apertura a modelos mix pblico-privados (con y sin fines de lucro) en la gestin gubernamental. En medio de las reformas estructurales hubo construccin de una institucionalidad y nueva gestin pblica que an persisten hasta nuestros das. La de los 26 especialistas de la Pobreza . 27 28 Por all anduvieron los procesos de democratizacin desde arriba como la Ley de Participacin Popular (LPP) de Bolivia de Gonzalo Snchez de Lozada, o 29 los procesos de gobiernos y gestiones locales de la democracia indgena del Ecuador en contextos neoliberales, la descentralizacin del sector salud en
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Fukuyama, Francis. El fin de la historia y el ltimo hombre. Barcelona: Planeta, 1992. Lechini, G.:La globalizacin y el Consenso de Washington: sus influencias sobre la democracia y el desarrollo en el sur. Bue nos Aires, CLACSO, Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (2008). 15 Duarte, Marisa. "El Consenso de Washington y su correlato en la Reforma del Estado en la Argentina: los efectos de la privatizacin." Schorr, Martn et al. Ms all del pensamiento nico. Hacia una renovacin de las ideas econmicas en Amrica Latina y el Caribe (2002). 16 Girn, Alicia. "Fondo Monetario Internacional: de la estabilidad a la inestabilidad. El Consenso de Washington y las reformas estructurales en Amrica Latina." Lechini, G.:La globalizacin y el Consenso de Washington: sus influencias sobre la democracia y el desarrollo en el sur. Buenos Aires, CLACSO, Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales (2008). 17 Vilas, Carlos M. "Estado y mercado despus de la crisis." Revista Nueva Sociedad (Caracas) (133) (1994): 118-135. 18 Breilh Paz y Mio, Jaime y Ylonka Tilleria Muoz. Aceleracin Global y Despojo en Ecuador. El retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Ediciones Abya-Yala. Ao: 2009. 19 del presidente de Bolivia, Discurso, and Evo Morales Ayma. "en ocasin de la Declaracin del Da Internacional de la Madre Tierra en la Asamblea General de la ONU." Nueva York 22. 20 Breilh, Jaime. Epidemiologa: economa poltica y salud. Bases estructurales de la determinacin social de la salud Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Corporacin Editora Nacional. Ao: 2010. 21 LEFORT C. Qu es la burocracia?, en Oszlak, O. (comp.), Teora de la burocracia estatal, Paids, Buenos Aires, 1984. 22 World Bank, Indicadores mundiales de buen gobierno, 1998-2007 http://siteresources.worldbank.org/EXTWBIGOVANTCOR/Resources/brochuresp.pdf 23 Filgueira, Fernando. "Tipos de welfare y reformas sociales en Amrica Latina: Eficiencia, residualismo y ciudadana estratificada." Reforma do Estado e mudanca institucional no Brasil (1999): 123-158. 24 ALOP (Association). Las ONGs y el Banco Mundial: ajuste, pobreza y participacin en Amrica Latina y el Caribe. ALOP, 1995. 25 Mesa-Lago, Carmelo. "Poltica y reforma de la seguridad social en Amrica Latina." Nueva Sociedad 160 (1999): 133-150. 26 Laurell, Asa Cristina. "Pronasol o la pobreza de los programas contra la pobreza." Nueva Sociedad 131 (1994): 156-170. 27 Gallegos, Franklin Ramrez. "Sociedad civil, participacin y democracia en el nuevo contexto poltico latinoamericano." Participao, Democracia e Sade(CEBES - 2008): 47. 28 Linera, lvaro Garca. Tiempos de rebelin. Muela del Diablo editores, 2001. 29 Ramrez Gallegos, Franklin. "La poltica del desarrollo local: innovacin institucional, participacin y actores locales en dos cantones indgenas del Ecuador." Centro de Investigaciones CIUDAD, serie Ensayos Forum. No. 16. 2002.

Amrica Latina con desconcentracin y desresponsabilizacin de la rectora nacional de los Estados , o los casos de participacin ciudadana en los procesos de 31 32 33 34 35 construccin del aseguramiento en salud en Colombia , Dominicana o Per donde la propia sociedad civil tuvo y tiene un lugar privilegiado incluso en la mesa de toma de decisiones (siempre en minora claro y sobre las reglas de juego de otros actores ) en el Consejo Nacional de Seguridad Social o de Salud dependiendo el pas. Estos procesos de reformas neoliberales con involucramiento social dando un rol a la sociedad civil en la modernizacin del Estado y la nueva gestin pblica, sin duda generaron una captura: lograron operar construyendo criterios de verd ades y donde la propia participacin de la sociedad civil y sus organizaciones por decirlo de algn modo terminaron siendo un carcter derivado que les permiti entrar en un debate sobre la gestin pblica, e l Buen Gobierno y el Estado (por 36 37 ejemplo en los casos de las reformas de salud y seguridad social ) pero no le dieron nunca posibilidades de discutir los trminos de ese debate y mucho menos discutir el porqu de la opcin por un debate dado y no por otro. En resumen, la supuesta democratizacin y participacin ciudadana por si sola en la nueva gestin pblica y modernizacin del Estado desde este tipo de diseo no son garantas de nada sino que podran (y fueron en muchos casos) mecanismos de construccin de legitimidad social del Buen Gobierno neoliberal. 38 39 Ese Buen gobierno que fue definido como el conjunto de tradiciones e instituciones mediante las cuales se ejerce la autoridad en un pas . Ideando seis 40 indicadores que plantearon medir seis dimensiones amplias del buen gobierno en las que se condensaron los elementos fundamentales de esta definicin del Banco Mundial y compaa: 1. Voz y rendicin de cuentas: la medida en que los ciudadanos de un pas pueden participar en la seleccin de su gobierno, as como la libertad de expresin, la libertad de asociacin y una prensa libre. 2. Estabilidad poltica y ausencia de violencia/terrorismo: la probabilidad de que el gobierno sea desestabilizado por medios inconstitucionales o violentos, incluidos actos de terrorismo. 3. Eficacia del gobierno: la calidad de los servicios pblicos, la capacidad de la administracin pblica y su independencia de las presiones polticas, y la calidad de la formulacin de polticas. 4. Calidad normativa: la capacidad del gobierno para establecer polticas y reglamentaciones adecuadas que permitan y promuevan el desarrollo del sector privado. 5. Imperio de la ley: el grado de confianza de los agentes en las reglas de la sociedad y su nivel de acatamiento incluidos la calidad del cumplimiento de los contratos y los derechos de propiedad, la polica y los tribunales , as como la probabilidad de que se cometan delitos y actos de violencia. 6. Control de la corrupcin: la medida en que se ejerce el poder pblico en beneficio privado, incluidas las formas de corrupcin en pequea y gran escala, y el control del Estado por minoras selectas e intereses privados. Estos indicadores y principios del Buen Gobierno no caben matices sino que claramente expresan hacia quines est enfocado y cules son sus intereses. Sin duda, si uno piensa las reformas sociales al Estado, la primera reforma de los aos 80 y 90 se inscribi en la etapa de ajuste y cambio estructural, pero la segunda reforma an vigente es de la modernizacin con gerencia del riesgo social, pasando de la pobreza a la vulnerabilidades, de alguna forma buscando el BID y el Banco Mundial recuperar parte de la legitimidad daada por los desaguisados de las dcadas anteriores.

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Ahora bien, pasando revista sobre este camino de la modernizacin del Estado y la nueva gestin pblica, ambos dispositivos del Buen Gobierno, sin duda si 41 42 en nuestra Amrica Latina existen procesos contra-hegemnicos con intenciones y agenda de Gobierno para construir un post-neoliberalismo , la cuestin de 43 44 la institucionalidad del Estado y la gestin pblica debiera ser una preocupacin central para reinventar una nueva democracia y esfera pblica .

Por qu el Aseguramiento en Argentina y Amrica Latina?: las 7 Falacias de las reformas regresivas Pensando este proceso por etapas, podramos decir que en un primer momento las reformas implicaron las radicales transformaciones producidas por lo que 45 46 comnmente caracterizamos como neoliberalismo( ) sustentado en los pilares de las consignas del fin de la historia( ) y profecas del Consenso de 47 48 Washington( ) que muchos de los Gobiernos( ) y pases en Amrica Latina y el Caribe acompaaron sacramente durante la dcada de los 90 (con la oficiosa 49 50 51 intervencin de los organismos multilaterales como el FMI( ), Banco Mundial( ) y el BID( )), que no slo tuvieron consecuencias directas sobre la 52 53 54 financierizacin( ) de la economa, la mercantilizacin de la vida( ), la destruccin de derechos y de la naturaleza( ), la profundizacin de condiciones de vida 55 malsanas e inequitativas( ), la afectacin a la soberana econmica y poltica entre otras dimensiones, sino que tambin trabajaron fervientemente en la 56 construccin de agenda de reformas( ) de los sistemas de salud y seguridad social con un propio ideario y una especial particularidad a considerar. Es que en la etapa histrica de desarrollo digamos del Estado Social o Estados de Bienestar residual( ) en Latinoamrica, no haba estado justamente presente en la prctica esta cuestin: el rol crucial de un organismo financiero multilateral como el Banco Mundial instalndose como actor en el Sector Salud y sus reformas en ciernes. En plena dcada de los 90, la hegemona de profecas y religin( ) del ideario neoliberal( ) lograron instalar que el nico proceso posible dentro de la esfera de 60 61 62 lo pblico( ), era la necesidad del ajuste fiscal estructural y la contraccin de los servicios pblicos dando por terminada la etapa del Estado proveedor . As
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para Amrica Latina y el Caribe los procesos de reforma en salud( ) no provinieron de la necesidad de disminuir el gasto social como ocurra en los Estados de 64 Bienestar europeos( ), sino de la excesiva contraccin impuesta por estos ajustes econmicos y por el vertiginoso incremento de las desigualdades sociales 65 66 como consecuencia directa e indirecta del Consenso de Washington( ). Aunque ya lo vena haciendo desde etapas anteriores( ), es en este clima y contexto de 67 poca a partir de la publicacin del documento Invertir en Salud( ) del ao 1993, que consideramos al Banco Mundial como actor social dentro del campo de la 68 salud colectiva( ) especialmente construyendo agenda y modelo de reformas. Esta primera etapa de la reforma la podramos caracterizar resumidamente donde el enfoque dominante de la poltica de salud -en el marco de polticas sociales 69 70 de ciudadana restringida( ) de la poca- fue el economicismo( ) de sus postulados y no el de satisfacer las necesidades de salud de la poblacin. En un contexto restrictivo de las cuentas pblicas y el financiamiento de los Estados, sumarse a la agenda de reformas en cada pas fue tambin una forma de acceder a prstamos internacionales que permitiran financiar la aguda crisis de los servicios pblicos y de la seguridad social en los pases latinoamericanos. De hecho 71 Salud fue uno de los sectores donde ms prestamos hizo el Banco Mundial con por ejemplo US$16.800 millones efectuados en 1999( ). Bsicamente esta primera etapa de reforma sectorial, promovida con soporte de prstamos internacionales, sirvi de base para la elaboracin de marcos 72 jurdicos (leyes, decretos, resoluciones ministeriales, reformas constitucionales), que facilitaron la instalacin discursiva en el plano simblico( ) y como poltica en las sociedades latinoamericanas a partir de la crisis del Estado de Bienestar. Estos procesos profundizaron la mercantilizacin de determinantes sociales para 73 la salud tales como el agua, los servicios de salud o la electricidad mientras la capacidad de control y de regulacin del sector pblico iba disminuyendo( ). 74 Esos contenidos y fundamentos se transformaron al sentido comn en torno a la concepcin del proceso salud/enfermedad/atencin( ). La salud dej de tener 75 un carcter de derecho universal de cuyo cumplimiento el Estado era responsable ( ), para convertirse en un bien de mercado que los individuos deben adquirir. 76 77 Esto produce un cambio de sentido fundamental, ya que la salud deja de ser un bien pblico para convertirse en un bien privado de mercado( ) ( ). Los sujetos 78 transitaron un camino de ser ciudadanos pasando a ser consumidores, clientes, usuarios( ). Esta reforma sectorial es hija de Invertir en Salud( ) del Banco Mundial pero se inscribe como consecuencia de una marcada crisis del modelo de acumulacin capitalista de mediados de los 70s y 80s, que produjo recesin mundial, profundas transformaciones en las formas de produccin, dominio del capital financiero en el sistema econmico mundial, creciente endeudamiento interno y externo de los pases, crecimiento del dficit fiscal, alta inflacin, problemas de balance de
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Fleury, Sonia. Un Estado sin ciudadanos, Seguridad Social en Amrica Latina. Lugar Editorial. Buenos Aires. 1997. Almeida, C. M. "Reforma del Estado y reforma de sistemas de salud." Cuadernos Mdico-Sociales 79 (2001): 27-58. Navarro, Vicente. Neoliberalismo y Estado del bienestar. Ariel, 1998. 65 Girn, Alicia. "Fondo Monetario Internacional: de la estabilidad a la inestabilidad. El Consenso de Washington y las reformas estructurales en Amrica Latina." Lechini, G.:La globalizacin y el Consenso de Washington: sus influencias sobre la democracia y el desarrollo en el sur. Buenos Aires, CLACSO, Consejo Latinoa mericano de Ciencias Sociales (2008). 66 Iriart, Celia, Emerson Elias Merhy, y Howard Waitzkin. "La atencin gerenciada en Amrica Latina. Transnacionalizacin del sector salud en el contexto de la reforma Managed care in Latin America: transnationalization of the health sector." Cad. Saude Publica 16.1 (2000): 95-105. 67 Informe para el Desarrollo Mundial del Banco Mundial de 1993 http://wwwwds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/11/04/000011823_20051104160805/Rendered/PDF/341290french.pdf 68 Spinelli H. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud Colectiva. 2010;6(3):275-293. 69 Fleury, Sonia. "Construccin de ciudadana en entornos de desigualdad."Revista Instituciones y Desarrollo 16 (2004): 133-170. 70 Alvarez, Jairo Estrada. Intelectuales, tecncratas y reformas neoliberales en Amrica Latina. Univ. Nacional de Colombia, 2005. 71 Homedes, Nuria, y Antonio Ugalde. "Las reformas de salud neoliberales en Amrica Latina: una visin crtica a travs de dos estudios de caso; Neoliberal reforms in health services in Latin America: a critical view from two cases studies." Rev. panam. salud pblica 17.3 (2005): 210-220. 72 Barthes, Roland. "La aventura semiolgica." Editorial PAIDS - 2009. 73 Marmot M,; Friel S,; Bell R,; Houweling TA,; Taylor S,; Commission on Social Determinantsof Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health . Lancet 2008. 74 Menndez, Eduardo L. "El modelo mdico y la salud de los trabajadores."Salud colectiva 1.1 (2005): 9-32. 75 Naciones Unidas(ONU) Declaracin Universal de los Derechos Humanos - http://www.un.org/es/documents/udhr/ 76 Laurell, Asa Cristina. La reforma de los sistemas de salud y de seguridad social: concepciones y propuestas de los distintos actores sociales . Fundacin Friedrich Ebert, 1995. 77 Testa, Mario. Saber en Salud: la construccin del Conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. 78 Rosales, Ramn. "Los servicios Pblicos Para ciudadanos, Clientes o Usuarios?." Caracas, Ediciones IESA, serie. Documento de base (1995). 79 Informe para el Desarrollo Mundial del Banco Mundial de 1993 http://wwwwds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2005/11/04/000011823_20051104160805/Rendered/PDF/341290french.pdf

pagos y desempleo. En los pases latinoamericanos, esta situacin va a implicar cambios profundos en el papel del Estado, ya que desde los organismos multilaterales de crdito se visualiza al Estado como parte del problema.
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Como bien lo describen Celia Iriart y Emerson Merhy( ) es en este contexto que se introducen: en el mbito sanitario un importante nmero de los denominados expertos van a contribuir a la construccin de este nuevo se ntido comn, al sostener las siguientes ideas como los fundamentos desde donde repensar el sistema de salud: a) la crisis en salud obedece a causas financieras; b) el gerenciamiento introduce una nueva racionalidad administrativa indispensable para salir de la crisis; c) es imprescindible subordinar las decisiones clnicas a esta nueva racionalidad, si se quieren disminuir los costos; d) la eficiencia aumenta, si se separa el financiamiento de la prestacin y se generaliza la competencia entre todos los subsectores (estatal, seguridad social y privado); e) se debe desarrollar el mercado de salud porque es el mejor regulador de la calidad y costos; f ) no se debe subsidiar a la oferta sino a la demanda; g) la flexibilizacin de las relaciones laborales es el mejor mecanismo para lograr eficiencia, productividad y calidad; h) la administracin privada es ms eficiente y menos corrupta que la pblica; i) los pagos a la seguridad social son propiedad de cada trabajador; j) la desregulacin de la seguridad social permitir al usuario la libertad de eleccin, para poder optar por el mejor administrador de sus fondos; k) el pasaje del usuario/paciente/beneficiario al de cliente o consumidor es la garanta para que exija que sus derechos sean respetados; l) la garanta de la calidad est dada por la satisfaccin del cliente Esta primera etapa de reformas en salud se bas su relato y diseo de polticas en lo que se conoci como asistencialismo focalizado. Dispositivos del viejo 82 83 modelo de asistencia social ( )fueron la base para que los organismos internacionales propiciaran las polticas "focales" o "asistencialismo focalizado"( ), operaciones sociales asistenciales que deban dirigirse slo a los focos de pobreza extrema y grupos vulnerables ms profundos (focalizacin), quienes debern demostrar su incapacidad como individuos y/o grupos para cubrir sus necesidades personales y las de su familia (prueba de medios) para lograr percibir el 84 "beneficio"( ). Es la demostracin del fracaso social como individuo/grupos social buscando paliar los daos colaterales de las reformas neoliberales de los 90. 85 Como bien lo ejemplifica Celia Almeida( ), este proceso cuestion el derecho a la salud como un derecho humano o un beneficio social. La inspiracin conservadora de esta agenda y su forma ms radical limitan la reforma a la provisin de cuidados mdicos individuales, sin tener en consideracin el sistema de salud como un todo y las necesidades de salud de la poblacin, ni relacionar el proceso de reforma sectorial con estrategias multisectoriales para la salud, con el 86 objetivo de superar las desigualdades. Tambin promocin de descentralizacin del sector y privatizacin de los servicios . 87 Ante la crisis (para algunos fracaso ) del primer ciclo o etapa de las reformas neoliberales en el continente latinoamericano, reconocido slo en cierta medida o parcialmente incluso por los organismos que las promovieron, se gener un mbito poltico mucho ms crtico sobre estos postulados y sus consecuencias econmicas y sociales en las sociedades latinoamericanas. 88 Crisis sociales y econmicas que terminan con crisis polticas (ejemplos sobran como los casos de Argentina, Venezuela, Bolivia, Ecuador, otros) ( ), coaliciones 89 90 91 92 93 populares que se construyen en muchos pases como anti-neoliberales( ), los cambios de Gobierno( ) y tendencias( )( ) en la regin son un hecho( ).
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Iriart, Celia, Emerson Elias Merhy, y Howard Waitzkin. "La atencin gerenciada en Amrica Latina. Transnacionalizacin del sector salud en el contexto de la reforma Managed care in Latin America: transnationalization of the health sector." Cad. Saude Publica 16.1 (2000): 95-105. 81 Londoo, Juan Luis, y Julio Frenk. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina . Washington^ eDC DC: Banco Interamericano de Desarrollo, 1997. 82 Fleury, Sonia, y Carlos Gerardo Molina. "Modelos de Proteccin social."Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES). Diseo y gerencia de polticas y programas sociales. Washington: INDES (2002): 3-6. 83 Asistencialismo focalizado vs. Ingresos bsicos univers ales. Barbeito, A.; Lo Vuolo, R.; Pautassi, L. y Rodriguez Enriquez, C. Buenos Aires, Setiembre de 1998 84 Fleury, Sonia. "Construccin de ciudadana en entornos de desigualdad."Revista Instituciones y Desarrollo 16 (2004): 133-170. 85 Almeida, Celia. "Reforma de sistemas de servicios de salud y equidad en Amrica Latina y el Caribe: algunas lecciones de los aos 80 y 90 Health systems reform and equity in Latin America and the Caribbean: lessons from."Cad. Sade Pblica 18.4 (2002): 905-925. 86 Homedes, Nuria, y Antonio Ugalde. "Las reformas de salud neoliberales en Amrica Latina: una visin crtica a travs de dos estudios de caso; Neoliberal reforms in health services in Latin America: a critical view from two cases studies." Rev. panam. salud pblica 17.3 (2005): 210-220. 87 Sader, Emir. Refundar el Estado: posneoliberalismo en Amrica Latina. Ediciones CTA, 2008. 88 Dumnil, Grard, and Dominique Lvy. Crisis y Salidad de la Crisis: Orden y Desorden Neoliberales. Fondo de Cultura Econmica, 2007. 89 Castellanos, Pedro Luis. Reflexiones sobre el estado y la salud. La Paz, Bolivia, agosto 2011. www.alames.org

Frente a esta situacin, podramos decir que se percibe una inflexin en el discurso y postulados desarrollados por organismos financieros internacionales como 94 el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Por ejemplo el documento del BID Poverty Reduction and Promotion of Social Equity ( ), ilustra esta inflexin pero tambin sus lmites. El crecimiento econmico bajo modalidades neoliberales sigue siendo la prioridad de estos organismos. Aunque es reconocido que este crecimiento por s solo no permite reducir la pobreza, y que es entonces necesario implementar medidas que permitan reducir la pobreza 95 96 atacndose a sus races ( ). As la Lucha contra la pobreza se volvi una de sus prioridades estratgicas, evitando evocar la responsabilidad ( ) de los ajustes estructurales sobre esta pobreza pero si se reconoce los limites de los programas sociales de los aos 1990 que eran limited by their focus on 97 individual operations without a comprehensive strategic focus . El anlisis de Asa Cristina Laurell sobre una segunda etapa de las reformas al Estado ( ) y en este marco reformas a la salud, lo explica claramente: Los fracasos sociales de la Reforma del Estado en los aos '80 y '90 llevaron a los organismos financieros supranacionales a plantear una segunda reforma o Modernizacin del Estado para atenuar los problemas causados por la primera y recuperar la legitimidad cuestionada. En una interpretacin inexacta se ha credo que la segunda reforma significa el reconocimiento de que el mercado no resuelve la "cuestin social" y, por ello, es necesario reintroducir al Estado como garante de los derechos sociales. Sin embargo, la lectura de los textos programticos de esta reforma aclara que esta no debe infringir los cnones de la nueva economa, o sea, el mercado como principio rector de la economa, la competencia, la flexibilidad del trabajo, el equilibrio fiscal, la apertura externa, o causar la competencia desleal del Estado con el sector privado. La reforma solo debe centrarse en lograr una mayor eficiencia del Estado, la cohesin social y la gobernabilidad. Esta inflexin -parcial?- en el discurso ( ), comienza a transitar un camino de construccin de nuevos fundamentos y enunciados( ) del Banco Mundial( ) y, 101 en los hechos se encuentra en el Sector Salud la apropiacin del discurso poltico a favor de la universalidad. Este nuevo discurso y escenario( ) promueve un 102 modo especfico de acceso a la salud: el aseguramiento universal (o bien, dos variantes semnticas como la cobertura universal de salud( ) o proteccin 103 104 105 106 social en salud ). Esta orientacin estratgica aparece claramente en el 2005 donde la Organizacin Mundial de la Salud(OMS)( ) establece una resolucin a favor del aseguramiento en salud (Social Health Insurance): se define que debe ser la estrategia para movilizar recursos y desarrollar el acceso a la 107 salud, la OMS favorecer y proveer apoyo tcnico a favor de estas reformas. Reformas que organizaciones como el Banco Mundial, el BID o USAID( ) ya estn apoyando. A primera vista parece entonces haber una inflexin importante por parte de organismos como el Banco Mundial (que incluyen tambin al BID o 108 agencias de cooperacin como USAID), que estn apoyando y financiando reformas de aseguramiento en salud en Amrica Latina y en Asia( ). En cierta
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Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. Boersner, Demetrio. "Gobiernos de izquierda en Amrica Latina: tendencias y experiencias." Nueva sociedad 197 (2005): 100-113. 92 Born, Atilio. "La izquierda latinoamericana a comienzos del siglo XXI: nuevas realidades y urgentes desafos." OSAL 5.13 (2004): 41-56. 93 Houtart, Francois. Crisis del Neoliberalismo y Recreacion de las Luchas de los Pueblos . Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Derecho, Ciencias Polticas y Sociales, 2003.
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Inter-American Development Bank - Poverty Reduction and Promotion of Social Equity, Strategy Document Washington, D.C. Agosto 2003. Inter-American Development Bank - Poverty Reduction and Promotion of Social Equity, Strategy Document Inter-American Development Bank Washington, D.C. Agosto 2003. 96 Navarro, Vicente. "Repercusiones sociales de la crisis global." Salud 2000 124 (2009): 208-20. 97 Banco Interamericano de Desarrollo. Modernizacin del Estado. Documento de estrategia. Washington DC: BID; 2003. 98 Laurell, Asa Cristina. "Revisando las polticas y discursos en salud en Amrica Latina." Medicina Social 5.1 (2010): 79-88. 99 Banco Mundial Prioridades en el Sector Salud: de Amrica Latina - 2011 http://wbi.worldbank.org/wbi/es/stories/prioridades-en-el-sector-salud-la-historia-de-america-latina 100 Banco Mundial Combatir la Inequidad en Salud - Abdo S. Yazbeckp Jefe economista del Sector Salud del Banco Mundial 2011. 101 Huertas, B. F. "Planificar para gobernar: El mtodo PES, Entrevista a Carlos Matus." Buenos Aires: Universidad Nacional de La Matanza (2006). 102 Organizacin Mundial de la Salud (OMS) - 2013 http://www.who.int/mediacentre/events/meetings/2013/universal_health_coverage/es/index.html 103 Knaul, Felicia Marie, Hctor Arreola-Ornelas, y Oscar Mndez. "Proteccin financiera en salud: Mxico, 1992 a 2004." salud pblica de mxico 47.6 (2005): 430-439.
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Rosenberg, Hernn, y Bernt Andersson. "Repensar la proteccin social en salud en Amrica Latina y el Caribe." Pan American Journal of Public Health 8 (2000): 118-125. Laurell, Asa Cristina. Impacto del Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular) sobre el acceso a los servicios, el gasto de bolsillo y el financiamiento del sector pblico de salud en Mxico - Programa CLACSO-CROP de Estudios sobre Pobreza / Serie documentos breves Diciembre 2012. 106 Hsiao William C. y Paul Shaw, Social Health Insurance for Developing Nations, Harvard Institute and World Bank Institute. 2007 Washington DC. 107 Wilson, Luis, Anbal Velsquez, y Carlos Ponce. "La Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud en el Per: anlisis de beneficios y sistematizacin del proceso desde su concepcin hasta su promulgacin."Rev. per. med. exp. salud publica 26.2 (2009): 207-217. 108 Hsiao William C. y Paul Shaw, Social Health Insurance for Developing Nations, Harvard Institute and World Bank Institute. 2007 Washington DC.

medida, podra dar la impresin o pareciera que el propio BM est promoviendo un sistema de proteccin social( ) con una vocacin universal y basado en el aseguramiento como arreglo tcnico-organizativo de servicios. Se podra llegar incluso a considerar que estos mismos organismos aparecen impulsando modelos de proteccin social con reformas de salud que parecen tener similitudes importantes con los modelos de proteccin social que estuvieron criticando y debilitando 110 desde los aos 1980. Sin embargo, al analizar esta Segunda Reforma en Salud( ) podra resultar que los ejes planteados en Invertir en Salud del Banco Mundial siguen siendo los ejes pilares vigentes con una lgica de focalizacin sobre los ms pobres, primaca del mercado, desregulacin del sistema de salud, limitacin del rol del Estado a la regulacin; pero bajo un relanzamiento de las reformas desde enunciados diferentes. Es decir, desde esta artculo intentamos analizar, interrogar e interpelar a estas polticas y sus enunciados, cules son sus fundamentos y objetivos explcitos pero tambin preguntarnos e indagar en qu medida el aseguramiento y la estructuracin actual de sistemas de salud en Amrica Latina y el Caribe a travs de seguros de salud por grupos poblacionales e individuales son efectivamente un camino a la universalidad del acceso a la salud y del derecho a la salud? Los modelos de reformas de salud en ALyC donde prima el aseguramiento qu rol como actor social tuvo y tiene el Banco Mundial? Hay falacias e inconsistencias tcnicas en los enunciados, promesas y postulados de la segunda etapa de reformas en salud basadas en aseguramiento universal? Estos postulados y enunciados del aseguramiento cumplen con el enfoque del derecho a la salud de los Tratados Internacionales de Derechos Humanos del sistema interamericano y del sistema internacional de Naciones Unidas? Esta inflexin en el discurso y apropiacin semntica implica un verdadero cambio de enfoque en la elaboracin de las polticas sociales en las reformas de los sistemas de proteccin social especialmente sobre las reformas de salud impulsadas por el Banco Mundial? Estas polticas basadas en aseguramiento continan teniendo puntos de contactos con el ideario neoliberal e Invertir en Salud? Es un cambio u 111 continuidad? Las palabras no son neutrales( ). La polisemia de las palabras y conceptos en el campo de la salud colectiva implica tener en cuenta que hoy Atencin Primaria de la Salud, Promocin de la Salud, Prevencin, Cuidado, Descentralizacin, Participacin Social, Equidad, Determinantes Sociales de la Salud , incluso Universalidad son palabras utilizadas desde puntos de vista y perspectivas absolutamente opuestas: el uso del propio Banco Mundial, el BID, USAID y prominentes referentes del 112 113 neoliberalismo en salud claramente no dicen lo mismo que lo conceptualizado por el movimiento de la medicina social( ) y salud colectiva( ) latinoamericana. Usamos las mismas palabras pero claramente no decimos lo mismo, sabiendo que una determinada concepcin demarca las acciones, el pensar-hacer correspondiente. Por ltimo, es importante sealar que la acumulacin y la exacerbacin de la cuestin social en la regin retratan siempre determinadas elecciones y opciones de polticas, realizadas por los gobernantes en coyunturas histricas especficas. O sea, a pesar de las condicionalidades de los acreedores internacionales y de la difusin de sus ideas, la adhesin a la nueva agenda de reforma no puede ser atribuida exclusivamente a estas variables. En resumen, los procesos de reforma neoliberales en el sector salud podramos decir que tuvieron dos momentos: en una primera instancia en el contexto del Consenso de Washington con la exponencial transferencia del patrimonio pblico al sector privado a travs de privatizaciones y el desmantelamiento de los dispositivos del Estado social. All donde todos dejamos de ser ciudadanos y pasamos a ser clientes-usuarios como bien lo demarca el Art.42 de la 115 Constitucin argentina . Estas reformas que tuvieron su base en el informe Invertir en Salud del Banco Mundial(1993), basaban su relato en el asistencialismo focalizado para de alguna manera contener a las vctimas de las reformas neoliberales. Como decimos siempre, ese documento del Banco Mundo de Invertir en
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Fleury, Sonia, y Carlos Gerardo Molina. "Modelos de Proteccin social." Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo Social (INDES). Diseo y gerencia de polticas y programas sociales. Washington: INDES (2002): 3-6. 110 Asa Cristina Laurell, Joel Herrera Ronquillo, La segunda reforma de salud. Aseguramiento y compra venta de servicios 111 Barthes, Roland, y Adolfo Garca Ortega. El imperio de los signos. Mondadori, 1990.
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Celia Iriart, Howard Waitzkin, Jaime Breilh, Alfredo Estrada y Emerson Elas Merhy. Medicina Social Latinoamericana: aportes y desafos. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002. VII CONGRESO BRASILEO DE SALUD COLECTIVA. Qu cosa llamamos Salud Colectiva hoy? Brasilia 29 de julio al 2 de agosto de 2003. Fleury, Sonia. Un Estado sin ciudadanos, Seguridad Social en Amrica Latina. Lugar Editorial. Buenos Aires. 1997.

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Constitucin Nacional de la Repblica Argentina Art. 42: http://www.senado.gov.ar/web/interes/constitucion/capitulo2.php

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Salud no le hablaba a los Gobiernos ni a nuestras sociedades, sino a los inversores del capital: invertir en el mercado de salud d grandes tasas de retorno y acumulacin de capital.

Esta inflexin en las palabras, aunque no en las propuestas, podramos resumirlas en los siguientes cuadros comparativos de 2 documentos d el Banco Mundial, uno de 1993 y el otro del 2011: Banco Mundial INVERTIR en SALUD (1993) Principios y nociones destacados Trminos usados por el Banco Mundial Consecuencias concretas

1993: Principios y nociones dominantes en discurso del Banco Mundial (Fuente: Invertir en Salud Resumen, Banco Mundial 1993)

la diversidad y la del promover competencia La mayor utilizacin del sector privado Privatizaciones Focalizacin del gasto pblico () puede contribuir a elevar el grado de eficacia. para los ms pobres Cuotas y copagos en los garantizar la prestacin de servicios establecimientos de salud. Disminucin del financiamiento bsicos de salud pblica y asistencia pblico de los sistemas de clnica esencial al tiempo que el resto Descentralizacin de las competencias del sistema de salud pasa a en salud sin los recursos necesarios: salud autofinanciarse degradacin de las cobrar a los pacientes acomodados Descentralizacin prestaciones/servicios de salud que usen los hospitales y servicios (pblica especialmente). Principio de costo efectividad y estatales de prestaciones esenciales de Los gobiernos tambin podran Aumento de las inequidades sociales subvencionar a los proveedores de salud en salud. asistencia sanitaria del sector privado que prestan servicios clnicos esenciales a los pobres la descentralizacin puede contribuir a incrementar la eficiencia concentrarse en garantizar una asistencia clnica eficaz en funcin de los costos para la poblacin pobre. Competencia mercado y lgica

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Banco Mundial Combatir la inequidad en Salud(2011)

Principios directores y nociones destacados en la implementacin de los seguros de salud

Principales ejes de la argumentacin del Banco Mundial a favor de los seguros de salud.

Trminos y justificacin el BM extrados de Combatir la Inequidad en Salud (Abdo S. Yazbeckp Jefe economista del sector salud del Banco Mundial) y Prioridades en el Sector Salud: de Amrica Latina (Banco Mundial 2011 http://wbi.worldbank.org/wbi/stories/prioridades-en-el-sector-salud-la-historia-deamerica-latina) Dada la importancia del contexto local, la falta de un marco de trabajo universal no es el problema (Abdo S. Yazbeckp.86) No necesitamos identificar todas las limitaciones de oferta y demanda que enfrentan los pobres slo las ms importantes (Abdo S. Yazbeckp.86) un cubrimiento universal de los seguros de salud muy probablemente beneficiara a los pobres (Abdo S. Yazbeckp p.111) El sistema se basa en el pago previo de un conjunto de servicios que se ampliar a medida que la demanda y el financiamiento lo permitan. Para alcanzar las metas de atencin mdica, las sociedades y sus sistemas de salud tienen que establecer prioridades, ocuparse de los grupos ms vulnerables y decidir qu servicios financiarn y prestarn y cules quedarn excluidos. (Prioridades en el Sector Salud: de Amrica Latina Banco Mundial 2011) los juicios, si bien son una estrategia legtima para garantizar que todas las personas reciban un trato igualitario y un mecanismo eficaz para proteger el derecho a la salud, tambin pueden distorsionar la asignacin de recursos y afectar de manera negativa los planes que benefician a los pobres (acerca de los amparos en Colombia Prioridades en el Sector Salud: de Amrica Latina Banco Mundial 2011) nueva faceta de la asignacin de fondos segn desempeo son los acuerdos contractuales con proveedores no gubernamentales que atan el pago al desempeo. La contratacin en el sector salud est creciendo y la evidencia sobre los efectos positivos de atar el pago a los resultados es alentadora (Abdo S. Yazbeckp p.76) La expansin del seguro de salud a los pobres en Colombia incluy varias acciones para fortalecer los pactos, entre ellas el uso de medios sustitutos para identificar a los pobres y mejorar la distribucin, el subsidio de las primas de los pobres (mejor asignacin), (), y la separacin entre financiacin y provisin por medio de contratos. (Abdo S. Yazbeckp p.135)

Principios y nociones presentes en el discurso actual del BM sobre la proteccin social en salud / los seguros de salud: Incorporacin y transformacin de nociones a favor de la universalidad de los sistemas de salud en el paradigma neoliberal del Banco Mundial.

Cobertura universal en salud /Acceso gratuito a la salud Apolitismo/pragmatismo Proteccin social en salud Equidad Superar la barrera econmica del acceso a la salud La cuestin econmica es la principal barrera en el Paquetes bsicos de acceso a la salud. servicios de salud / prestaciones explicitas de Recursos limitados que salud implican la lgica de costo efectividad. Focalizacin y prueba de medios La lgica del mercado permite la mejora de los Derecho restringido a la salud sistemas de salud Seguros de salud subsidiados: financiamiento de la demanda y transferencia de recurso pblicos al sector privado

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Ahora bien, las reformas actuales de Segunda Generacin incorporaron en su narrativa la palabra universal o cobertura universal o Universalismo bsico u acceso financiero a los servicios de salud. Lo universal fue apropiado por este paradigma. Es decir, el neoliberalismo en salud en Amrica Latina ahora habla y ejecuta programas de cobertura universal. Cuando uno analiza cmo buscan los organismos e instituciones como el Banco Mundial llegar a la cobertura universal hablan que ser a travs del aseguramiento, con desarrollo de seguros. Es decir, el desarrollo de un derecho a la salud Tutelado, con Cobertura/Acceso/Calidad de salud DIFERENCIALES segn insercin en el mercado laboral (contributivo) o tener ingreso(gasto privado) o ser subsidiado (si demuestra ser muy pobre). Para ser ms explcitos, hablemos de las 7 falacias que consideramos los seguros de salud en Amrica Latina presentan: FALACIA 1: El Aseguramiento es un camino a la Universalidad : La experiencia ejemplar de Chile que en plena dictadura de Pinochet desmantela su sistema nacional de salud y construye el actual modelo de aseguramiento demuestra que a 30 aos de la primer reforma latinoamericana existe an hoy un 11,2% de 118 poblacin sin NINGN seguro/cobertura. El caso de Colombia con 15 aos de reforma a partir de la Ley 100 deja en evidencia que un 12% tampoco llega a tener NINGN seguro/cobertura (los desvinculados) actualmente. Podramos tomar los casos de Per, Mxico u Repblica Dominicana evidenciando el estancamiento en las tasas de aseguramiento tambin que de universal no tienen nada.
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Evolucin de la tasa de cobertura en salud en Chile desde 1990

Porcentaje de cobertura
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Elaboracin propia en base a los datos de la FONASA. FALACIA 2: Los seguros de salud pueden ser integrales?: Los seguros construyen coberturas individuales asistenciales-curativas ya que su facturacin depende de vender asistencia/servicios a enfermedades. Con lo cual los seguros no son capaces ni tienen inters en aspectos epidemiolgicos, preventivos y
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Asa Cristina Laurell, Joel Herrera Ronquillo, La segunda reforma de salud. Aseguramiento y compra venta d e servicios. Revista Salud colectiva vol.6 no.2 Lans mayo/ago. 2010. Asa Cristina Laurell, Joel Herrera Ronquillo, La segunda reforma de salud. Aseguramiento y compra venta de servicios. Revista Salud colectiva vol.6 no.2 Lans mayo/ago. 2010. Mario Hernndez Alvarez y Mauricio Torres-Tovar, Nueva reforma en el sector salud en Colombia: portarse bien para la salud financiera del sistema. www.alames.org

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promocionales a nivel problacional. As las emergencias, epidemias/endemias, campaas masivas de informacin y promocin, entre otras dimensiones quedan como responsabilidad de la salud pblica residual ya que no hay ingresos o rentabilidad en ello. FALACIA 3: La Libre competencia entre seguros mejora la eficacia-eficiencia de la cobertura de los asegurados. La Libre eleccin del Usuario mejora la calidad del servicio. En la prctica la supuesta libre competencia genera un mercado de prestadores a los seguros de salud con posibilidades de elecc in mix pblico-privado y bsqueda de rentabilidad por prestaciones que claramente como se constata beneficia la mercantilizacin del derecho a la salud y el lucro del sector privado de salud. Incluso en instancias de seguros pblicos de salud para los subsidiados de grupos empobrecidos esos dispositivos de aseguramiento nos dicen quin financia los paquetes de servicios de salud cu biertos al asegurado que demuestran ser pobres (sea a travs de financiamiento del Estado u cooperacin internacional pblica) pero no nos dicen quien proveen esos servicios a los asegurados pblicos (pudiendo ser tanto prestadores pblicos como privados). Lo cual en la prctica implica una destruccin de los principios de la esfera de lo pblico con procesos de privatiz acin efectiva, de contratacin con fondos pblicos de servicios privados, de progresiva transferencia de recursos pblicos al priv ado, adems que al convertirse en prestadores los establecimientos pblicos de salud deben incorporar lgicas de gestin-funcionamiento privados (Ej: Hospitales de Autogestin, o gerenciamientos, o tercerizaciones y toda clase de procesos de privatizacin). FALACIA 4: Los seguros de salud pueden incorporar la estrategia de Atencin Primaria de la Salud: Lo primero que se constata que atencin primaria de la salud en contextos de aseguramiento en realidad funciona como una atencin asistencial de paquetes bsicos/mnimos o de bajo costo para los ms pobres , es decir, salud para pobres con pobres recursos. De estrategia integral no tiene nada. Los seguros tienen adiccin a la enfermedad y a los servicios de salud curativo/asistenciales, porque este modelo vende/factura prestaciones/servicios al Pagador con lo cual c rea un mercado de enfermos de hecho. Adems a esto se le debe sumar la lgica de distribucin de mercado ya que se comprueban procesos de instalacin de la asistencia primaria en salud de bajo costo (no rentable) -llamada APS- para los sectores empobrecidos queda como funcin del sector pblico, y la asistencia diagnstica-tratamiento-rehabilitacin de mediano y alto costo es exclusiva del sector privado donde el Estado slo en el mejor de los escenarios debe regular/controlar pero no proveer ese tipo de servicios. FALACIA 5: Las claves del acceso a la salud est en las barreras econmicas/financieras a los servicios de salud: Desde hace dcadas el Banco Mundial y el BID tomaron cierta primaca en el anlisis de los sistemas de salud en Amrica Latina. Esto implica que progresivamente se instal una concepcin economicista neoclsica sobre el Sector Salud interpuesta por los think thank de los Bancos. Dicho esto, vale decir que esta idea instalada como nica verdad aduciendo que la principal barrera de acceso a la salud es la econmica se justifica con argumentaciones en parte obvias, o sea que la poblacin empobrecida es la que ms gasta en salud de su disminuido presupuesto familiar cotidiano y los que ms enferman por sus precarias condiciones de vida. El problema no son estas constataciones casi obviedades que expresan dicha corriente (aunque limitadas en el enfoque de todos modos), sino en las propuestas que se postulan para resolver esto. Se plantea: 1- Subsidio a la demanda, es decir, no financiar el desarrollo de ms y mejor oferta de servicios de salud pblicos integrales, sino subsidiar a los propios beneficiarios -la demanda- (que demuestren ser pobres claro) para que ellos gratuitamente puedan atenderse con un paquete mnimo/bsico de servicios donde quieran segn los prestadores de ese seguro (Ej: Clnica privada, una ONG, es decir, prestadores pblicos o privados). Este subsidio a la demanda claramente expande el mercado de la salud ya que genera una nueva poblacin (los pobres) que consumen salud siendo potenciales clientes-usuarios del sector privado(este mercado se construye a travs de la transferencia de fondos pblicos al sector privado con y sin fines de lucro). 2- Adems busca abrir la competencia entre lo pblico y lo privado, e incluso en contextos donde no hay desarrollo de servicios pblicos de salud se fortalece la idea que se responda con los prestadores disponibles y ms eficientes sea el sector privado lucrativo, privado sin fines de lucro(ONGs, Fundaciones), u otros que sern prestadores de los seguros para la poblacin empobrecida. Claramente generando el no desarrollo de soberana sanitaria pblica, implosionando cualquier fortalecimiento de la capacidad del Estado como garante de derechos y proveedor de bienes y servicios pblicos. Es decir, se lograra garantizar gratuitamente servicios mnimos/bsicos para pobres/grupos vulnerables a travs de seguros que giran recursos pblicos a l sector privado. Siempre enfocados claro a grupos sociales e indicadores sensibles para los Objetivos del Milenio(ODM), por eso los seguros en su mayora comienzan siendo materno-infantiles. FALACIA 6: El aseguramiento debe ir de la mano de la descentralizacin de los servicios de salud: Aunque loable como propuesta de muchos actores sociales locales con cierta concepcin participativa, de poder y toma de decisiones locales, en la prctica los procesos de reforma liderados por los organismos financieros internacionales instalaron la descentralizacin como principio por 2 razones principales: 1- Desresponsabilizacin y ruptura con el Estado nacional rector y

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proveedor; 2- En la prctica un camino para disminuir la resistencia a los procesos de privatizacin y aseguramiento deteriorando la presencia del Estado nacional y garante del derecho a la salud en los casos que existiera. FALACIA 7: Los modelos de aseguramiento a la Europea fueron un camino a la Universalidad que debemos copiar en Amrica Latina: Este enfoque no contempla la realidad de las sociedades excluyentes heredades del neoliberalismo en Amrica Latina. Los seguros por grupos sociales son una respuesta en sociedades donde el 60 o 70% de la fuerza del trabajo en AM es informal y entre el 35 al 45% en situacin de pobreza? Quin decide quin es pobre, vulnerable, apto para ser beneficiario de un seguro y quien no lo es ? Las inequidades son constitutivas de las sociedades latinoamericanas, y no se pueden resolver profundizando inequidad con seguros parciales que segmentan de acuerdo al vinculo con el empleo formal, o el ingreso(ser pagador-cliente) o demostrar ser muy pobre. Aunque no es cuestin de este artculo, el camino de aseguramiento progresivo en Europa fue de la mano de un fuer te desarrollo de Estados de Bienestar con concepcin de derechos integrales ciudadanos, entre otras mltiples razones. Lo que llaman en Europa proteccin social como principio de derechos de ciudadana nada tiene que ver con la proteccin social asistencial-.caritativa que se plantea en Amrica Latina por los Bancos (BM-BID). En definitiva, esta falacia slo reproduce neocolonialismo en el diseo de polticas pblicas en nuestro continente. En resumen el aseguramiento o Seguros: Buscan la fragmentacin, no por un error del Sistema, sino para dividir a los prestadores, a los usuarios/poblaciones, para crear competencia y mercados. Segmentacin de las sociedades. Entre asegurados pobres, asegurados medios, asegurados ricos. Estas reformas irremediablemente llevan a la judicializacin de la salud para lograr atenciones integrales o necesarias garantizadas de salud. Por ltimo, tomando en base algunos trabajos de Asa Cristina Laurell , se podra resumir que las diferencias sustanciales entre la lgica del Aseguramiento instalada en Amrica Latina comparativamente con el desarrollo de Sistemas Universales radican en:
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Caractersticas

Sistemas Universales de Salud

Si por definicin

Seguros de Salud

Cobertura poblacional Universal Cobertura de servicios

En Amrica Latina no se ha logrado Definicin y costeo de los paquetes de servicios en funcin del costo-beneficio. Son Paquetes de Garantas Explcitas. Restringidos o amplios segn pago. Depende del diseo de los paquetes de servicios y de los copagos. Obstculos

En principios todos los existentes.

Acceso oportuno a los servicios, insumos y

En principio si a pesar de obstculos (geogrficos, burocrticos, culturales)

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Cristina Laurell, Acceso Universal, Sistema nico VS Aseguramiento. Sistematizando lecciones y experiencias en la construccin de sistemas nicos de salud , Abril 2011, La Paz, Bolivia.

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medicamentos requeridos
Integrado, escalonado e integral sobre una base de educacin, promocin y prevencin como de vigilancia de la salud.

econmicos, geogrficos, burocrticos y culturales. Centrado en la atencin a la persona/enfermedad con incentivos al desempeo. Requiere estructura paralela de seguridad sanitaria, salud pblica y comunitaria. Pluralidad de prestadores que dificulta la planeacin estratgica. Prioriza atencin a la persona en reas de alta demanda. Planeacin de corto plazo con criterios financieros. Mltiples administradores y prestadores con prioridad de atencin a la persona disminuye posibilidades. Polticas pblicas sociales externa al sistema. Tri o bipartita: asegurado/(empleador)/estado nacional y/o local con subsidios, gasto de bolsillo/seguro privado.

Modelo de Atencin

Tipo de planeacin posible

Planeacin estratgica y nacional. Permite fijar prioridades a mediano y largo plazo. Construir desde abajo con criterios de necesidades en salud. Diseo de polticas social comn con objetivos transversales. Ministerio parte del Gabinete con acceso directo a otros ministerios. Recursos pblicos (por fiscales, varios impuestos). Busca Equidad distributiva.

Actuacin sobre determinantes socioambientales y econmicos de la salud. (intersectorialidad) Fuentes de financiamiento

Quienes cumplen estas caractersticas? Si uno compara los seguros de salud por ejemplo de Argentina (Plan NACER), de Hait (SIG-SOG), de Repblica Dominicana (SENASA), de Bolivia (SUMMI), de Per (SIS), de Mxico (Seguro Popular de Salud), se encontrar con similitudes importantes debido a que los autores intelectuales son los mismos.

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Pases

Argentina: Plan NACER /SUMAR

Bolivia: Seguro Universal Materno Infantil

Aseguramiento

Ecuador: Programa de Aseguramiento Universal en Salud

Aseguramiento

Hait: Servicios Obsttricos Gratuitos

Per: Seguro Integral de salud

Republica Dominicana: SENASA

Mxico: Seguro Popular de Salud

Va de acceso

Aseguramiento

No se habla explcitamente de aseguramiento aunque lo es. Principio de focalizacin hacia las mujeres embarazadas sin recursos. Focalizacin territorial

Aseguramiento

Aseguramiento

Aseguramiento

Cobertura poblacional

Principio de focalizacin hacia las mujeres embarazadas y sus nios sin obras sociales. Ampliado a Jvenes con SUMAR. Servicios vinculados a la salud materno infantil

Focalizacin para mujeres embarazadas y nios pero sin discriminacin de recursos.

Focalizacin hacia la poblacin sin seguros de salud y de bajos ingresos.

Poblacin sin seguros de salud y de bajos ingresos. Focalizacin nicamente segn los recursos. Definido por el Plan Esencial de Aseguramiento con exclusiones explicitas importantes.

Poblacin pobre seleccionada por el SIUBEN

Poblacin fuera del mercado formal de trabajo y sin proteccin en salud

Focalizacin territorial Servicios vinculados a la salud materno infantil Solamente ciertas patologas cubiertas: Objetivo de ampliar el paquete de servicio.

Beneficios:
(variaciones numerosas de la cobertura de servicios segn los pases, se destacan aqu las principales)

Cobertura de servicios limitada a:-transporte hasta los centros de salud -consultas prenatal -Parto asistido y control postnatal -No cubre los medicamentos

Paquete Bsico de Salud no determinado por servicios explcitos pero con numerosas excepciones y sujeto a interpretaciones de los centros de salud.

Paquete bsico de salud

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En este marco, podramos hacer una categorizacin entre lo que llamamos Reformas regresivas de Alta Intensidad (ser caso Chile, Colombia, Mxico, Per, Repblica Dominicana), y lo que consideramos reformas de Baja Intensidad donde Uruguay y la Repblica Argentina se ajustan a la incorporacin de la reforma va los seguros como el Plan Nacer su extensin va SUMAR, aunque manteniendo un universalismo estratificado y sus sector pblico de salud. La necesidad de una reforma por la vida120 El modelo dual de proteccin social histrico en Argentina que describimos al inicio adems de profundizar desigualdades sociales y de salud, segmentar la sociedad y no construir equidad distributiva; todos los das se cuenta en muertes evitables. Es decir, es imprescindible ms que nunca en nuestra historia poder romper el pacto corporativo de ciertos actores que bajo la justificacin de la relacin amigable entre capital-trabajo excluyen a millones del principio de una 122 ciudadana ampliada. Necesitamos un nuevo contrato social avanzando a un nuevo diseo del modelo de seguridad social y salud que debe asumir el Estado. Con un conjunto de polticas pblicas que, inspiradas en un principio de justicia social universal, garantice a todas/os derechos sociales esenciales por el slo hecho de ser ciudadano/residente, basado en desvincular los derechos de la relacin meritocrtica de tener o no empleo, o tener ingresos o esperar la caridad/beneficio. Derechos sociales universalizados que dependan nicamente de la necesidad de la persona, del pueblo. En este esquema necesitamos ms Estado inteligente, eficaz y eficiente que se apropie desde un sistema tributario diferente de los recursos necesarios para generar una ciudadana universal plena. Claro, esta propuesta no la podrn tomar los sectores que slo buscan rdito poltico oportunista pero que profesan de neoconservadores. Por las dudas, como dicen en el lenguaje jurdico deberamos invertir la carga de la prueba: pueden decirnos que no se puede porque los recursos fiscales no estn. O bien, podemos proponer avanzar en una reforma tributaria integral que compense lo que se d por derecho a cada ciudadano por igual pero donde quien ms riqueza tiene ms aporta. Las condiciones econmicas y polticas son inmejorables, aunque nuestros sistemas tributarios en Amrica latina continan siendo regresivos basados en gravmenes directos al consumo, con la paradoja de quienes ms aportan y financian las polticas pblicas para el desarrollo de nuestras naciones son los que menos tienen. Debemos pensar como alcanzar y garantizar una democracia con calidad de vida y justicia social. Buscando un sistema universal de protecciones sociales y salud que no garantice lo "mnimo", lo bsico sino lo que es justo y necesario. Lamentablemente la oleada neoliberal nos ha puesto en la situacin histrica que distintos sectores o colectivos sociales nos hemos fragmentado peleando por "un pedacito" de derechos, por "nuestra" cobertura, por "lo mnimo" para mi sector X o Y o nuestra reparacin, profundizando la segmentacin social y las propias luchas. Considerando nuestra lucha, nuestro derecho como el nico centro de la escena. As para algunos ser el centro el Ambiente, para otros el Trabajo, para otros la Justicia, para otros la Educacin, para otros la Vivienda, para otros la Salud, para otros la Igualdad de Gnero, para otros la Niez, la Discapacidad, la Justicia, la Alimentacin y as podramos continuar. Sin considerar que todos esos derechos son interdependientes e integrales, parte de una misma pelcula, y donde es necesario construir un buen vivir o un ncleo de derechos garante de una ciudadana ampliada universal, saludable, intercultural y diversa. Sin duda, el proceso social, econmico, poltico y cultural resultante del paradigma neoliberal fue la urgencia: Argentina transita an hoy una emergencia sanitaria 123 y ambiental permanente que debemos dar respuesta. Hoy se habrn muerto 20 chicos menores de 5 aos por causas evitables, ms de un 4% padece 124 desnutricin infantil crnica y 42% anemia, y el mismo sector poblacional que padece Necesidades Bsicas Insatisfechas(NBI) es donde inciden el Chagas, el Dengue, Tuberculosis con 1000 muertes al ao, la Leishmaniasis, Fiebre Amarilla, Hantavirus, Paludismo, 100 muertes por abortos inseguros, 300 madres en su mayora jvenes que mueren por un deficitario sistema de salud, padecimientos mentales y 2900 suicidios al ao, el VIH-SIDA, y podramos seguir enumerando.
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Jaime Breilh. Epidemiologa: economa poltica y salud. Bases estructurales de la determinacin social de la salud Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Corporacin Editora Nacional. Ao: 2010.
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FLEURY Sonia y Molina Carlos Gerardo; Modelos de proteccin social.

Fleury, Sonia. Construccin de ciudadana en entornos de desigualdad. - Escuela Brasilea de Administracin Pblica y Empresas - Ebape. Fundacin Getlio Vargas. 1999.

Jaime Breilh Paz y Mio y Ylonka Tilleria Muoz. Aceleracin Global y Despojo en Ecuador. El retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Ediciones Abya-Yala. Ao: 2009.
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INDEC. Necesidades Bsicas Insatisfechas 2001. www.indec.gov.ar

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Con los nuevos desafos epidemiolgicos de la determinacin socioambiental de la salud : El monocultivo de soja transgnica intoxicando con agrotxicos por miles de hectreas con incremento exponencial de muertes por malformaciones congnitas y canceres vinculado a su vez a la expulsin de los pueblos campesinos-originarios-indgenas abandonando sus estrategias de soberana alimentaria y reproduciendo pobreza periurbanas, la minera a gran escala 126 destructiva del ecosistema y la vida, las urbanizaciones inequitativas generadoras de desechos masivos y patrones malsanos vida , y la lista contina. Como 127 vive nuestra sociedad, se enferma y se muere . En este contexto, el proceso lanzado el pasado 14 de julio del 2010 por la plataforma de los 22 Puntos por la Salud de la Argentina del Bicentenario desde ms de 150 organizaciones populares de la sociedad civil de todo el pas con organismos de derechos humanos, ONGs, movimiento de mujeres, sindicatos, movimientos sociales, ambientalistas, ctedras universitarias, sectores acadmicos, organizaciones originarias-campesinas-indgenas, redes de pacientes y de personas con discapacidad, de salud mental, culturales, sanitaristas y ciudadana en general; resulta estratgico para hacer posible lo que necesitamos. La premisa principal es fortalecer una cultura del encuentro en clave intercultural y en diversidad con propuestas plurales en busca de un horizonte de transformacin. Las asambleas constituyentes que vienen realizndose en las provincias de Buenos Aires, Santa Fe, Crdoba, Ciudad de Bs.As. Neuqun, Chaco, Salta, San Luis, entre otras; demuestran que es posible abandonar esa matriz de la diferencia y desconfianza entre mltiples actores sociales del campo sanitario y popular. Lograr instalar en la agenda social y poltica que otro Modelo de Proteccin Social y Salud es posible y necesario, es un desafi que implica protagonismo social y una trayectoria de construccin que nace desde la sociedad civil con amplitud y sin miedos al encuentro en la diversidad. Necesitamos un sistema universal que proteja la vida, de proteccin social colectivo. En nuestros pases de Amrica Latina, la desigualdad social y exclusin es constitutivo de nuestras sociedades. Ya descubrimos eficazmente en estos aos como combatir la pobreza y en cierta medida revertirla a partir de transferencia de renta condicionada (Asignacin Universal por Hijo-Argentina, Bolsa Familia-Brasil, Bono Juanito-Bolivia, otros), programas focales, creacin de fuentes de trabajo, cooperativas, entre otros dispositivos. Ahora debemos ser capaces de atacar las profundas brechas de desigualdad social que an hoy persisten en nuestras sociedades. Esa es la cuestin social de la etapa. En nuestro pas, venimos de un proceso de crecimiento econmico fenomenal con inclusin de los 129 sectores populares en el mercado de consumo. Aunque esa inclusin al consumo an potencia patrones malsanos de mercantilizacin de la vida por ejemplo 130 con paradojas de disponer 1,5 telfono mvil por habitante, y mantener un 46,9 por ciento(%) de la poblacin sin red de cloacas. Nos queda an pendiente pensar como convertir este proceso en desarrollo econmico con justicia y equidad social. Dar una respuesta integral desde un ncleo de derechos 131 interdependientes y universales. Esa es la base tica de lo que llamamos una reforma del Estado por la vida . El Estado no puede seguir pensando en gran medida las polticas pblicas en trminos del criterio tripartito, es decir, solamente 3 actores en el juego: sindicatos/trabajadores organizados, empresarios y Estado como rbitro en la relacin capital-trabajo. Esa concepcin no puede explicar -nos guste o no- la 132 complejidad y heterogeneidad que tienen nuestras sociedades hoy, a decir de Sonia Fleury, "polifnicas" . Pensar en clave de una triple inequidad: por clase
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Jaime Breilh. Epidemiologa: economa poltica y salud. Bases estructurales de la determinacin social de la salud Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Corporacin Editora Nacional. Ao: 2010.
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Jaime Breilh. Epidemiologa: economa poltica y salud. Bases estructurales de la determinacin social de la salud Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Corporacin Editora Nacional. Ao:

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Bronfman, Mario. Como se vive se muere. Familia, redes sociales, y muerte infantil. (Buenos Aires: Editorial Lugar). 2001.

Plataforma de los 22 Puntos por la Salud del Bicentenario del Foro Social de Salud y Ambiente/ARGENTINA. http://www.forosocialsaludargentina.org/es/template.php?file=prensa/2010/10_06_17_22_puntos_por_la_salud.html 129 Jaime Breilh Paz y Mio y Ylonka Tilleria Muoz. Aceleracin Global y Despojo en Ecuador. El retroceso del derecho a la salud en la era neoliberal. Editores: Universidad Andina Simn Bolvar / Ediciones Abya-Yala. Ao: 2009.
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Censo Nacional 2010-INDEC. http://www.censo2010.indec.gov.ar/cuadrosDefinitivos/analisis_censo_feb12.pdf

Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur. Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. Construccin de ciudadana en entornos de desigualdad. Sonia Fleury - Escuela Brasilea de Administracin Pblica y Empresas - Ebape. Fundacin Getlio Vargas. 1999.

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social, por gnero y por tnia . As, la nueva institucionalidad que implicara caminar hacia un estratgico Sistema Universal de Seguridad Social y Salud de carcter pblico financiado por rentas generales del Estado que contemple salud integral, ingreso ciudadano a la niez y discapacidad, previsin social universal, seguro de empleo y formacin, distribucin-acceso a la tierra y la vivienda, seguridad econmica y alimentaria, entre otros dispositivos slo parece ser posible 134 con un nuevo modelo de democracia que asocie la democracia representativa con la democracia deliberativa generando las condiciones necesarias para construir nuevos relatos donde la participacin popular y el dilogo social desde la interculturalidad y diversidad en una esfera pblica ampliada sea la llave para ampliar ciudadana y cambiar la matriz distributiva por una calidad de vida saludable. Si no seguiremos atrapados en un Estado sin ciudadanos diseado para otro contexto histrico, siendo rehenes de las corporaciones que a veces construyen narrativas picas pero que no quieren que avancen las transformaciones en nuestras sociedades. Hacia una nueva institucionalidad expresada en la gestin pblica popular del Estado Los desafos que implican la construccin de un nuevo tiempo , de un cambio de poca en Amrica Latina (no tan slo una poca de cambios como bien expresara un presidente latinoamericano), resulta determinante quizs extremar la imaginacin poltica y social, la creatividad transformadora y la radicalizacin 137 de la democracia en nuestro continente. No es objetivo de este artculo problematizar sobre las dinmicas de nuestras sociedades, los mecanismos de produccin de exclusiones sociales, desigualdades 138 e inequidades y la determinacin socio-ambiental de la salud y la vida que an priman en Latinoamrica. 139 140 Entonces es fundamental aqu pensar cmo la refundacin del Estado y de la propia lgica de la gestin pblica podran ser procesos cruciales de una va 141 democrtica al socialismo y la construccin de un socialismo democrtico basado en un poder popular capaz de instalar una nueva hegemona profundamente humanista, igualitaria e intercultural en nuestros pueblos del Sur. Aqu es vlido considerar cmo salir del pensamiento dilemtico, binario, de una cosa o la otra, ya que siempre existi una doble va de lucha dentro y fuera del 142 Estado. Asumimos que un campo estratgico de lucha tambin existe en la propia esfera de lo pblico en tanto estructura institucional donde se entrecruzan ncleos y redes de poder, se expresan contradicciones, distorsiones, conflictos fragmentados, diversos y plurales donde por momentos en ese Estado, sus formas de gestin, sus estructuras y polticas traducen los intereses de las clases dominantes pero no mecnica ni automticamente sin fisuras. Es decir, el 143 Estado y la gestin pblica es un campo de disputas y tensiones creativas a asumirlas por lo movimientos populares y sociales para instalar una direccionalidad estratgica en Amrica Latina que implica repensar nuestra praxis. 144 Es un campo complejo y productor de capturas pero claramente debemos ser conscientes que es fundamental abordarlo en la etapa histrica, y no rehuir al debate para la accin y transformacin. En este contexto histrico como bien lo describe Ramrez Gallegos, con el ocaso del modelo desarrollista tradicional (neoliberalismo mediante) supuso tambin que el modelo organizativo social centrado en la clase obrera (organizaciones sindicales) en alianzas a veces corporativas con los Estados-Nacin y partidos polticos tendiera a diluirse e inclusive a verse un quiebre de esa homogeneidad de actores sociales entre capital-trabajo como asimismo esa institucionalidad tripartita. La privatizacin de empresas pblicas, la feroz precarizacin laboral, la reconversin industrial, la financierizacin de la economa y
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Jaime Breilh Paz y Mio. Epidemiologa Crtica: Ciencia Emancipadora e Interculturalidad. Lugar Editorial, Buenos Aires. 2003.

Idem.

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transnacionalizacin del capital fueron procesos claves en este sentido tanto para la devastacin como en la produccin de densos cambios en las condiciones 146 socioeconmicas y demogrficas regresivas en nuestras sociedades, convirtindolas en sociedades excluyentes. Las sociedades resultantes de esos procesos en Sudamrica, aunque tambin plausible de observar procesos regresivos en esa etapa en Centroamrica y el Caribe (exceptuando Cuba), es la existencia hoy del protagonismo y la accin de un plural y heterogneo ncleo de actores sociales desde los movimientos sociales y organizaciones de la sociedad civil ancladas en agendas fragmentadas y diversas sobre Equidad de Gnero, Salud, Reforma Agraria, Educacin, Interculturalidad y Plurinacionalidad, Ambiente, Justicia, Niez, Discapacidad, una Enfermedad especfica, el Trabajo, la Seguridad Democrtica, la Seguridad Social, entre otras dimensiones. Todas agendas evidentemente considerando que su problemtica o temtica es la nica e imprescindible perdiendo por momentos la interdependencia e integralidad 147 148 de los derechos para vivir bien . A esa trampa de la diversidad neoliberal hay que interpelarla en clave de revisin desde el pensamiento crtico porque a 149 veces esa polifona de rostros, voces y sabiduras es utilizada por el neoliberalismo para desintegralizar y fragmentar agendas, derechos y luchas para el 150 buen vivir . Sabemos que una ruta por la emancipacin, y al mismo tiempo es por el reconocimiento. Com o lo marca claro una frase repetida en Bolivia: tenemos el derecho 151 a ser iguales cuando la diferencia nos inferioriza; tenemos el derecho a ser diferentes cuando la igualdad nos descaracteriza . Tambin resulta imprescindible y necesario el debate sobre la institucionalidad y el modelo de gestin pblica que sigue primando en las consignas en el 152 153 movimiento sindical en Amrica Latina: llamando a una concepcin exclusivamente tripartita con el rol del Estado de gestor de la mediacin entre capitaltrabajo. En algn momento ser menester repensar qu le pas y qu le pasa a nuestro movimiento sindical en Amrica Latina para buscar explicaciones a que 154 una parte sustancial de las centrales y organizaciones obreras histricas quedaron atrapadas en lgicas y premisas de aristocracias obreras , defendiendo 155 consignas sobre el trabajo y la seguridad social que emanan de centros de pensamiento de la propia OIT pero tambin del Banco Mundial y siendo una 156 especie de Muro para la NO ampliacin y universalizacin de derechos de ciudadana en nuestros pueblos. El propio Alvaro Garca Linera llamar a estas tensiones con el movimiento sindical entre Intereses Generales y Intereses Particulares y Privados , expresando que esta tensin entre las demandas universales y las demandas particulares al interior del pueblo estuvo presente desde un inicio, y de hecho la revolucin es precisamente la constante revolucionarizacin del ser colectivo del pueblo como sujeto fragmentado e individualizado y por ello dominado, para auto-constituirse en ser colectivo comunitarizado, en unificacin continua y reiniciada, una y otra vez. Pero antes no adquira un carcter visible y decisivo como para caracterizar la poca Aprovechando esta tensin al interior del bloque popular, la derecha conservadora no solo le brinda una abrumadora presencia meditica a la movilizacin, sino que durante semanas convertan a varios dirigentes de la COB(Central Obrera Boliviana), anteriormente despreciados por su origen popular, de la noche a la maana, en vedets televisivos de los espacios de noticias y de opinin de la cadena meditica opositora. Claro, lo que buscaba era utilizarlos para enfrentar y criticar al Gobierno. Parte de estos presupuestos analizados antes, tanto de los movimientos sociales como movimiento sindical incluyen que mientras hablamos de refundacin del Estado y su gestin, no podemos seguir negando ni evitando la necesidad de una profunda reforma de las organizaciones de la sociedad civil, su democratizacin, la reinvencin de su capacidad de gobierno y gestin, sus prcticas da a da. No podemos seguir con un dedo acusador hacia el Estado y la gestin pblica, sin mirar hacia dentro de nuestra propia casa.

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Medelln, Pedro. "La reforma del estado en Amrica Latina: desnacionalizacin del estado y transnacionalizacin del capital." Medelln, P.(comp.), La reforma del estado en Amrica Latina. Bogot: Fescol (1989). 146 Lattes, Alfredo. "Urbanizacin, crecimiento urbano y migraciones en Amrica Latina." Poblacin y Desarrollo, Tendencias y Desafos (Cepal - 1995). 147 Cecea, Ana Esther. "Dominar la naturaleza o vivir bien: disyuntiva sistmica."ponencia, instituto de investigaciones EconmicasUniversidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico(2010). 148 Santos, Boaventura de Sousa. "Nuestra Amrica. Reinventando un paradigma subalterno de reconocimiento y redistribucin." Revista Chiapas 12 (2001). 149 Fleury, Sonia. Construccin de ciudadana en entornos de desigualdad. Escuela Brasilea de Administracin Pblica y Empresas - Ebape. Fundacin Getlio Vargas. 1999. 150 Acosta, Alberto. "El Buen Vivir, una oportunidad por construir." Ecuador Debate, Quito 75 (2008): 33-47. 151 Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. Pag. 66. 152 Villasmil, P. "H. 2001 Dilogo, tripartismo y concertacin social: Una introduccin a los consejos econmicos y sociales." 153 MORGANO, E. "Reflexiones en torno del tripartismo." OIT. El tripartismo y las normas internacionales del trabajo (1995): 101-111. 154 Amin, Samir. "Reflexiones sobre la teora del imperialismo." Nueva Sociedad50 (1980). 155 OIT (Organizacin Internacional del Trabajo) Convenio 102 http://www.ilo.org/dyn/normlex/es/f?p=1000:12100:0::NO::P12100_ILO_CODE:C102 156 Garca Linera, lvaro. Las Tensiones Creativas de la Revolucin. La Quinta fase del proceso de Cambio . Vicepresidencia del Estado Plurinacional de Bolivia, 2011.

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Tomando dos premisas de la epistemologa del Sur podemos considerar que para repensar la institucionalidad del Estado y gestin de la esfera pblica sera interesante: Primero, considerar que la comprensin del mundo es mucho ms amplia que la com prensin occidental del mundo. Ello significa, en paralelo, que la transformacin progresista del mundo puede ocurrir por caminos no previstos por el pensamiento occidental, incluso por el pensamiento crtico occidental (sin 158 excluir el marxismo) . Segundo, la diversidad del mundo es infinita, una diversidad que incluye modos muy distintos de ser, pensar y sentir, de concebir el tiempo, la relacin entre seres humanos y entre humanos y no humanos, el vnculo con la naturaleza, de mirar el pasado y el futuro, de organizar colectivamente la vida, la produccin de bienes y servicios y el ocio. Esta inmensidad de alternativas de vida, de convivencia y de interaccin con el mundo queda en gran medida desperdiciada porque las teoras y conceptos desarrollados desde el Norte y del uso acadmico , se niegan claramente a incorporar una ecologa de 159 saberes . Es decir, cualquier intento de repensar la institucionalidad del Estado y construccin de una gestin pblica de carcter popular, emancipatoria e intercultural, 160 implicar abrir un rizoma de trayectorias y caminos posibles. Lo cu al incluye asimismo abandonar la creencia de una nica ruta o va de concrecin. En estos procesos histricos el esquema que traemos desde la sociedad civil y los movimientos sociales en la resistencia a las dcadas neoliberales son un tipo 161 de relacin Estado y Sociedad Civil , considerando como una preocupacin central la autonoma organizativa, las capacidades de autogestin y la crtica permanente a la gestin estatal pblica como expresin opresora. Este tipo de relacin incluso implic la paradoja y contradiccin que estos actores sociales siendo movimientos y organizaciones de la sociedad civil nacidos de procesos populares anti-neoliberales en muchos casos financiaron su desarrollo organizativo y crecimiento con cooperacin internacional Norte-Sur. La autonoma frente al Estado nacional fue conseguida a cambio de la dependencia de donantes 162 extranjeros a veces condicionando agendas a la de sus financiadores. La crisis actual del neoliberalismo a nivel internacional, ciclo previamente padecido en Amrica Latina, no implica todava saber qu va a ser del postneoliberalismo, es decir, si esto implica (o no) un rumbo a un post-capitalismo y post-colonialismo. Por eso en los actales procesos polticos en Latinoamrica en 163 primer lugar resultara sustancial construir una transicin hacia un Estado con sociedad civil (en algunos pases ms avanzada, en otros menos), con una 164 refundacin democrtica de la administracin y gestin pblica que podra situarse en las antpodas del proyecto de Estado-empresario y Buen Gobierno del Banco Mundial y compaa. 165 Salir de los patrones de selectividad de las demandas con las lgicas de las tecnocracias estatales que tienen sus nichos de micropoder y de todos los 166 dispositivos clsicos y de modernizacin con la nueva gestin pblica , significa en cierta medida a decir de Boaventura Sousa Santos desmercantilizar, 167 democratizar y descolonizar la institucionalidad del Estado, atravesarlo en toda su gestin de lo popular e intercultural. La dimensin que tiene esa triloga de conceptos llevara otro artculo de anlisis de este tipo. 168 Quizs en cierta medida esto sera un ejercicio indito en los Estados en Amrica Latina y el Caribe , algunos llamarn a esto el intento de Gobierno de los 169 170 Movimientos Sociales , otros lo llamaremos Estado con Sociedad Civil , as como otras expresiones se refieren a

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Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur. Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 159 Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur. Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 160 Deleuze, Gilles, Flix Guattari, and Stefano Di Riccio. Rizoma. Pratiche editrice, 1978.
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Gallegos, Franklin Ramrez. "Sociedad civil, participacin y democracia en el nuevo contexto poltico latinoamericano." Participao, Democracia e Sade(CEBES - 2008): 47. De Sousa Santos, Boaventura. Reinventar la democracia: Reinventar el Estado. Editorial Abya Yala, 2004. 163 Gallegos, Franklin Ramrez. "Sociedad civil, participacin y democracia en el nuevo contexto poltico latinoamericano." Participao, Democracia e Sade(CEBES - 2008): 47. 164 De Sousa Santos, Boaventura. Reinventar la democracia: Reinventar el Estado. Editorial Abya Yala, 2004. 165 Fleury S. Salud y Democracia en Brasil: Valor Pblico y Capital Institucional en el Sistema nico de Salud. Revista Salud Colectiva. 2007;3(2):147-157.
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Bresser Pereira, Lus Carlos. "Reforma de la nueva gestin pblica: ahora en la agenda de Amrica Latina, sin embargo..." DAAPGE 3 (2002): 1-24. Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 168 Quijano, Anbal. "Colonialidad del poder, eurocentrismo y Amrica Latina." La colonialidad del saber: eurocentrismo y ciencias sociales. Perspectivas latinoamericanas (2000): 201-246. 169 Garca Linera, lvaro. Las Tensiones Creativas de la Revolucin. La Quinta fase del proceso de Cambio . Vicepresidencia del Estado Plurinacional de Bolivia, 2011. 170 Gallegos, Franklin Ramrez. "Sociedad civil, participacin y democracia en el nuevo contexto poltico latinoamericano." Participao, Democracia e Sade(CEBES - 2008): 47.

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Estado como novsimo movimiento social . Seguramente los conceptos, anlisis y debates irn a veces por delante de las prcticas y efectivas transformaciones de los Estados. Claro que todo depender en gran medida de la intensidad de la democratizacin de la democracia. Un ejemplo interesante es el caso de Bolivia, donde el proceso de desmontar el propio andamiaje del colonialismo en la esfera estatal, incluye el debate de una nueva Ley de Gestin Pblica del Estado Plurinacional donde se establece en su Art. 1:la gestin pblica plurinacional comunitaria e intercultural es el conjunto de procesos integrales y complementarios que articulan las polticas y estrategias pblicas participativas con la cosmovisin holstica y comunitaria, propia de los 172 pueblos y naciones indgena originario campesinos, en el marco del pluralismo institucional . Ahora bien, este desafo de problematizar, crear, ingeniar, debatir, construir, repensar una nueva organizacin y gestin del Estado y sus sistemas de instituciones, presupone la significancia histrica de innovar en nuevos modelos para la reorganizacin de sistemas de gestin compartida en el marco de la proteccin de la vida y del Vivir Bien (sistemas integrales, interculturales, universales e interdependientes de derechos sociales, econmicos, culturales y ambientales). Esta impresionante empresa colectiva a enfrentar, que no cabe duda marcar en qu medida un cambi o de poca avanza transicionalmente en Amrica Latina, 173 sera quizs necesario considerar 3 procesos determinantes planteados por Sonia Fleury : 1-Subjetivacin: saliendo de la captura o trampa del individualismo occidental moderno de la afirmacin de supuesta libertad y autonoma exclusivamente para participar de las relaciones que le interesan, como relaciones de mercado entre propietarios, cuya libertad solo puede ser limitada por la garanta de libertad de los dems. Sus productos: la enajenacin y alienacin. Fleury problematiza Cmo desencadenar procesos para la liberacin y emancipacin de los sujetos como colectivos protectores? Transformando a los individuos en sujetos como ciudadanos o portadores de derechos, historia s, voces, rostros, sabiduras. 174 Asumiendo una subjetividad emancipatoria en un nosotros, dndole un valor histrico a su praxis, apropindose de significantes nuevos y transformadores para la ruptura de irrespeto en el camino de la constitucin como sujetos polticos en la construccin de identidades individuales y colectivas. Aqu la propia institucionalidad del Estado puede generar un ciclo de retroalimentacin pedaggica y construir nueva praxis en la gestin y asimismo esos procesos dentro del 175 176 177 Estado jugar un papel crucial de educador popular potenciando subjetividades . La clave ser que slo la constitucin de sujetos polticos que irrumpan en 178 la poltica como una subversin de las condiciones de dominacin podrn ser portadores de proyectos emancipatorios que radicalicen la democracia . 2-Institucionalizacin: Resulta crucial salir de una doble institucionalidad del Estado, una democrtica para los ciudadanos incluidos y una excluyente. Para salir de esta trampa que impide a los individuos transformarse en sujetos de su propio destino y proceso social. Esa nueva institucionalidad de la gestin pblica propone asumir la defensa del reconocimiento del Otro para alterar las relaciones simblicas de poder desde una poltica cultural de la diferencia y dilogo intercultural pero anclado sobre una poltica social de la igualdad y justicia. Esta institucionalizacin segn Fleury refiere en resumen a procesos de transformacin de las estructuras y dinmicas institucionales, principalmente las estatales, en las q ue se plasman esas nuevas relaciones de poder A la consolidacin de la esfera pblica de forma ms inclusiva. Se trata de innovar e inventar procesos, metodologas, dinmicas y estructuras que permitan y 179 consoliden la expansin de la ciudadana y la inclusin social para vivir bien.

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De Sousa Santos, Boaventura. Reinventar la democracia: Reinventar el Estado. Editorial Abya Yala, 2004. Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 173 Fleury, Sonia. Democracia y Socialismo: el lugar del Sujeto en CEBES Sonia Fleury y Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato. Participacin, Democracia y Salud. www.cebes.org.br, 2009 1ra Edicin Buenos Aires/ Lugar Editorial, 2011. 174 Torre, Eduardo Henrique Guimares, and Paulo Amarante. "Protagonismo e subjetividade: a construo coletiva no campo da sade mental." Cincia & Sade Coletiva 6.1 (2001): 73-85. 175 Fontana, Benedetto. "Gramsci y el Estado." KANOUSSI, Dora (compiladora). Hegemona, Estado y sociedad civil en la globalizacin. Mxico: Plaza y Valdes editores (2001): 15-38. 176 Freire, Paulo. La educacin como prctica de la libertad. Siglo XXI de Espaa Editores, 2009. 177 Freire, Paulo. Pedagoga de la autonoma: saberes necesarios para la prctica educativa. siglo XXI, 2006. 178 Fleury, Sonia. Democracia y Socialismo: el lugar del Sujeto en CEBES Sonia Fleury y Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato. Participacin, Democracia y Salud. www.cebes.org.br, 2009 1ra Edicin Buenos Aires/ Lugar Editorial, 2011. 179 Fleury, Sonia. Democracia y Socialismo: el lugar del Sujeto en CEBES Sonia Fleury y Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato. Participacin, Democracia y Salud. www.cebes.org.br, 2009 1ra Edicin Buenos Aires/ Lugar Editorial, 2011.

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3-Constitucionalizacin: Boaventura de Sousa Santos lo llamar constitucionalismo transformador, Sonia Fleury dir que cualquier proceso de transformacin del Estado y su modelo de gestin en algn momento deber construirse las normas jurdico-legales y procedimentales que aseguren el reconocimiento social e institucional de los nuevos sujetos como incluidos y protagonistas centrales de la esfera pblica. Esa subjetividad de derechos se plasme en un nuevo andamiaje jurdico-legal que atraviese a todas las relaciones sociales y econmicas de la sociedad y de los poderes pblicos, impulsadas en la voluntad constituyente de nuevo tipo que como protagonista ncleo tenga a las clases populares y no a las elites histricas que impusieron un horizonte liberal-republicano restrictivo y opresivo reflejado en la estructura normativa. Las experiencias constituyentes de Bolivia, Ecuador y Venezuela ilustran bien esta dimensin. 4- Justicia Tributaria: Aqu sumamos un punto nodal que entendemos de las tensiones creativas para profundizar procesos de cambio y transformacin social con calidad de vida de nuestros pueblos. Y es el de desmontar los sistemas tributarios regresivos e injustos que an priman en nuestras sociedades. Es absolutamente falso que la carga tributaria en nuestros pases sea alta. Increblemente escuchamos loas a los modelos escandinavos garantes de derechos sociales de calidad, pero nunca se describe la redistribucin del ingreso y la riqueza que garantizan sus sistemas tributarios. An en nuestros pases (a pesar de algunos avances por ejemplo en Argentina), se contina con la paradoja que son los sectores populares ms empobrecidos quie nes ms financian las polticas pblicas del Estado. Y quienes reciben ms subsidios directos e indirectos son los que ms tienen (si se analizan las tributaciones de barrios cerrados, o las finanzas, entre otros). En el an sistema mundo moderno-colonial , en esta construccin de territorios y territorialidades nuevas incluso dentro del propio Estado y la gestin pblica en Amrica latina y el Caribe, requiere extremar nuestra agudeza de pensamiento crtico (descolonizndolo), ecologa de saberes, buscando escapar del piloto automtico de las simplificaciones de los dogmas, recetas dilemticas, linealidades del tiempo y el espacio, incluyendo a esas inercias analticas y sesgos binarios que no logran caracterizar los desafos de la etapa histrica y a veces logran atrapar a loables rostros, historias, compaeros/as y militancias. La interpelacin hacia estos actores sociales y colectivos populares que fueron fundamentales en la etapa de resistencia al neoliberalismo, pero que hoy en esta 181 etapa transicional de subversin para construir ese post-neoliberalismo necesario se encuentran (des)ubicados a veces en esas bifurcaciones de la historia 182 defendiendo expectativas y intereses particulares , en lgicas de embestir sin matices ni considerar las complejidades del momento resultan de una especial comprensin y anlisis que no es objetivo de este texto pero que es necesario enunciar. Ejercicio sustancial para evitar que la captura prime sobre estos actores, es potenciar con ellos todo el arsenal pedaggico en clave de educacin poltica y debates problematizadores desde un pensamiento crtico 183 latinoamericanista y popular asumindonos como retaguardia de los procesos populares que hoy construyen nuevos territorios y territorialidades en esta Amrica Latina y Caribe mestiza, indgena, afro, feminista e igualitaria. La pulsin de la criminalizacin o respuestas coercitivas a estos colectivos (des)ubicados deberan ser la hoja de ruta por todos los medios a evitar, aunque estos actores estn atrapados en lgicas, operaciones, intervenciones e intereses que por momentos los lleven a asumir agendas, intereses y direccionalidades de la regresividad. Volviendo a los interesantes anlisis tanto de Emir Sader, Anbal Quijano como de Boaventura de Sousa Santos sobre los procesos actuales en Amrica Latina y el Caribe como puntos de partida y no de llegada, los podramos caracterizar como tendencias ofensivas y tendencias regresivas en el continente pero con movimientos populares protagonistas de estos procesos en la mayora de los casos como actores de la escena. En estas categoras ofensivas-regresivas cada 185 uno colocara a unos pases u otros que quizs desde su punto de vista considere ms adecuado.
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Porto-Gonalves, Carlos Walter. "De Saberes y de Territorios-diversidad y emancipacin a partir de la experiencia latino-americana." Polis, Revista de la Universidad Bolivariana 8.22 (2009): 121-136. Breilh J. La subversin del buen vivir (rebelda esclarecida para el siglo XXI: una perspectiva crtica de la obra de

Bolvar Echeverra). Salud Colectiva. 2011;7(3):389-397. 182 Garca Linera, lvaro. Las Tensiones Creativas de la Revolucin. La Quinta fase del proceso de Cambio. Vicepresidencia del Estado Plurinacional de Bolivia, 2011. 183 Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 184 Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. 185 Melndez, Eduardo L. "El punto de vista del actor: homogeneidad, diferencia e histor icidad: 309-396." Eduardo L. Menndez, La parte negada de la cultura. Barcelona (Espaa), Bellaterra (2002).

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Para ir concluyendo es importante pasar revista sobre los lmites de todos estos procesos, donde existen 3 nudos crticos planteados para quizs la refundacin 186 de la institucionalidad del Estado y de la propia gestin pblica descripta claramente por Boaventura de Sousa Santos : Primero, ejercer el poder para refundar el Estado es inmensamente ms difcil que tomar el poder. El punto de partida es, en el mejor de los casos, el Estado de derecho liberal, el cual tiene una antropologa occidental congnita: es individualista, racionalista indolente, secularista reluctante, universalista en abstracto y muy particularista en la prctica concreta, dcil ante los poderes de hecho (fcticos) y arrogante ante el pueblo de abajo, de quien espera docilidad y obediencia. Segundo, el proceso poltico ser turbulento y habr resistencias ilegales. No va a ser fcil compatibilizar la prctica poltica radical que estuvo en la base del proceso constituyente transformador y la lgica institucional, por ms que exista una Constitucin transformadora. Las resistencias vendrn, por supuesto, de los grupos histricamente privilegiados, siempre que su prdida de viejos privilegios no sea compensada por nuevos privilegios (materiales o simblicos); pero vendrn tambin de los grupos sociales histricamente oprimidos siempre que los cambios queden atrs de sus expectativas y sus organizaciones tengan recursos para movilizar la frustracin. Tercero, el xito del proceso poltico que refunda el Estado y abre una transicin al poscapitalismo y al poscolonialismo exige un nuevo internacionalismo. Aqu sera menester repensar la cooperacin internacional en clave Sur -Sur y los procesos regionales como UNASUR, ALBA, CELAC y MERCOSUR, entre otros. En conclusin, para tomar los desafos de la institucionalidad del Estado y sus sistemas de gestin pblica, como lo plantea el propio Boaventura de Sousa 187 Santos resulta clave salir de las condiciones eurocntricas y monoculturales occidentales del conocimiento y de la praxis. Plantear como ejercicio una sociologa de las emergencias actuando tanto sobre las posibilidades (potencialidad) como sobre las capacidades (potencia) de creatividad para poder construir el nuevo tiempo. Lo Todava-No, que implica potencialidad y obtura el No se puede de las limitaciones a la carta que tanto instalan por cadena nacional en nuestros pueblos. En esta perspectiva epistemolgica consideramos que debe ser instalado y problematizado cualquier debate presente y futuro en el camino de una nueva institucionalidad del Estado y gestin pblica de raz popular e intercultural. All es donde quizs reside hoy ms que nunca vigente la frase de Simn Rodrguez, maestro de Simn Bolvar: O inventamos o fracasamos.

* Presidente Mdicos del Mundo (www.mdm.org.ar ); Coordinacin nacional Foro Social de Salud y Ambiente ARGENTINA (www.forosocialsaludargentina.org ); Comit Ejecutivo Internacional - Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social(www.fsms.org.br ); Asociacin Latinoamericana de Medicina Social(ALAMES www.alames.org )

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Boaventura de Sousa Santos. Refundacin del estado en Amrica Latina: Perspectivas desde una epistemologa del sur . Mxico: Siglo XXI Editores. 2010. Maritegui, Jos Carlos. El Marxismo en Amrica Latina. Vol. 58. Centro Editor de Amrica Latina, 1972.

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