Ductus Arterioso

Permeable
En recién nacidos pretérmino

Consenso clínico de la SIBEN

Dr. R. Porto
291 referencias y citas bibliográficas HZGA Mi Pueblo
Año 2008 Serv. De Neonatología
DAP. Introducción
 Es una alteración en la adaptación del rnpt al
medio extrauterino
 El más común de los defectos
cardiocirculatorios
 Afecta al 60 % de los pacientes con menos
de 28 semanas de edad gestacional
DAP. Definición inicial

 Comunicación entre Ao y Ap con shunt de

I – D a través del conducto arterioso aunq´ el
cortocircuito pueda ser escaso o
bidireccional
 Una variante clínicas es el DAP – PP
DAP. Riesgo e incidencia
 Incidencia global e/ 50 y 70 %, siendo más
frecuente a menor eg

• < 1000 g: Afecta al 80 %

• < 34 sem: 53 %
• < 26 sem: 65 %
• < 1750 g: 45 %
DAP. Factores que afectan la
incidencia
 Terapia antenatal con corticoides: disminuyen la icd

 Causas de aumento
• Exposición prenatal a So4Mg
• Dbt materna
• LMT
• Hemorragia anteparto
• Embarazo múltiple
DAP. Cierre ductal
 Posibilidades
• Pt sanos: cierre espontáneo a igual edad que
los rnt o más tardiamente
• Pt con patología: gran variabilidad
- Cierre espontáneo
- Cierre con tratamiento médico
- No cierre farmacológico
Factor predictor de cierre: diámetro < 1,6 mm
a las 5 hs de vida
DAP. Persistentemente
Prolongado (PP)
 Tienen mayor riesgo
• DAP precoz, no tratado
• DAP precoz tratado pero sin respuesta S/cir.
• DAP precoz tratado pero S/rpta, C/cir. Tardía
• DAP más tardío no tratado sin rpta
 Complicaciones
• Tromboembolismo e infección endovascular
• Más días de arm, más dbp, más rop, más ecn,
• Colestasis osteopenia y desnutrición
DAP. Repercusión
hemodinámica = HS
 Fase diagnóstica

• Puede ser o no sisntomático

• La ecocardiografía doppler muestra CC de ID

• Los signos clínicos:

Taquicardia Soplo sistólico

Precordio hiperdinámico Pulsos pedios y palmares
Alteración respiratoria Requerimientos > de FiO2
Taquipnea Pr. positiva
Apneas Acidosis metabólica
Cardiomegalia Hepatomegalia
Caída de la TA media Hipotensión diastólica

Estos signos si están presentes, el paciente se ha afectado con severidad

DAP. Repercusión
hemodinámica
 Ecocardiografía

• Valor diagnóstico y pronóstico

Relación
Diámetro > 1.5 mm Fl. Pulmonar / Fl. Sistémico
> 1.5
Relación
Diámetro > 2.0 mm FP / FS
2:1
 Venas pulmonares

Fisiología CV VCS VP
neonatal
_
5
VCI
_ 65 95 Período de transición
3
fetal neonatal
Aumento de la Pr en AI AD AI _
5
Inhibe el shunt D – I
65 VD VI 95
El DA tiene flujo bidirec

cional

Se perfunde el lecho
DA
vascular pulmonar
__ 65 95 __
20 57
AAo
APM
DAP. Ecocardiografía
 Fase HS
• Doppler muestra cc I – D
• Bajo flujo en VCS
• Flujo continuo a través del ductus
• Flujo retrógado holodiastólico en la Ao D
• Distensión AI
• Diámetros
• > 1.5: Qp/Qs > 1,5
• > 2.0: Qp/Qs > 2 a 1
• Ductus / AoDesc > 0.5
DAP HS. Consecuencias clínicas
 Descompensación aguda

• Alteraciones cardiovasculares
• Alteraciones del flujo sanguíneo cerebral, renal,
mesentérico
• Riesgo de morbilidad aumentada y de letalidad
• Requerimiento progresivo de mayor pr. positiva y
aumento de parámetros ventilatorios
• Riesgo de evolución a ductus PP
DAP PP. Morbilidades

 Troembolismo e infección endovascular

 Menor ganancia de peso

 Más días de ventilación mecánica

 Mayor dbp severa, rop y ecn

 Mayor número de días con npt

 Colestasis, osteopenia, desnutrición

DAP. Infección - inflamación
• La persistencia del ductus se relaciona con I-I
• Las Pg se elevan durante la sepsis neonatal
• Falta de respuesta a inhibidores de la COxig.
• Sepsis y DAP HS: OR muy elevado
• Las dosis antenatales de esteroides determinan
mayor eficacia en el tratamiento farmacológico
postnatal
• Insuficiencia suprarrenal temprana. Bajos niveles de
cortisol en la 1° semana se asocia con ductus
• No obstante se recomienda no intervenir en el
balance inflamatorio – antiinflamatorio en el período
neonatal
DAP. Balance hidroelectrolítico
• RECOMENDACIONES
• Estricto balance de I – E
• Restricción hídrica inicial que genere balance
negativo en base a cálculo de variación de peso,
pérdidas o ganancias insensibles, sodio sérico,
diuresis
• Volumen de comienzo recomendado: 60 a 75
ml/kg/día
• Sin embargo el aporte debe ser calculado en forma
individual
DAP. Balance hidroelectrolítico

 Aporte de líquidos parenterales en HS

• Es causa de oligoanuria
• Se agrava por uso de indometacina
• Evitar siempre exceso de líquidos y aumento
de peso
• El sobreaporte pueden ser 130 ml o 70
ml/Kg/día si n o hay PIA u oliguria
DAP. Balance hidroelectrolítico
 Uso de diuréticos

• Furosemida. No está recomendado su uso,

aunq’ se verifiquen imágenes de edema pulm.
• Tiene acción inhibidora de PG por lo que los
efectos para su cierre farmacológico pueden
minimizarse
• Induce a riesgos metabólicos, hídricos,
renales, y óticos
DAP.
Aporte enteral de nutrientes
 Controversia:
• Alimentar en presencia de ductus HS con o sin
tratamiento

Los estudios actuales no proveen suficiente evidencia

para obtener conclusiones
El ibuprofeno no alteraría el flujo mesentérico, sin
embargo la comparación entre fármacos no
demostró diferencias en las complicaciones
gastrointestinales
DAP.
Aporte enteral de nutrientes
 RECOMENDACIONES:
• Estimulación enteral trófica con leche
materna
• Entre 24 y 48 hs de vida: 10 a 15 ml/kg/día,
c/ 4 a 6 hs, sin avanzar hasta conocer
repercusión hemodinámica y su tamaño
• Ductus pequeño, no shunt, no HS:
incrementar 15 x kg/d más
• Ductus HS no alimentar
DAP.
Aporte enteral de nutrientes
 Tratamiento con INDOMETACINA
• Mantener ayuno durante 72 hs
• Si estaba alimementándose: suspender
• Ibuprofeno. Menor repercusión sobre flujo
mesentérico ( sin evidencia ), pero mejor no
alimentar
• Ductus cerrado. Realimentar en 48 hs.
• Volumen: Hasta compensar déficit
 DAP y consumo de O2
 En ductus HS el consumo de O2 se incrementa

• Menor distensibilidad pulmonar

• Permeabilidad pulmonar aumentada, edema, mayor
presión hidrostática
• Riesgo de insuficiencia cardíaca por shunt I-D
• Mayor consumo metabólico. Acidosis metabólica.
Daño celular. Reducción del S
• Elevado catabolismo
• Incremento necesidades nutricionales
DAP. Tratamiento médico
farmacológico
 Decisión clínica de tratar Dos meta-análisis
debe ser individualizada
según edad, peso y 566 pacientes
condición respiratoria 648 pacientes
Diagnóstico: Ecocardio
 Qué droga usar ?
Evaluar:
 Ibuprofeno – Indometacina Tasa de cierre y efectos
hemodinámicos
Consideraciones: Mortalidad
Hemodinamia cerebral,
renal, gastrointestinal. Cierre quirúrgico
Referencias bibliográficas Tasa de reapertura
DAP. Tratamiento médico
farmacológico
 Fracaso de cierre
• Según edad

Tratamiento precoz: 90 % de efectividad

Tratamiento tardío: 50 – 60 %
• Según edad gestacional

< 28 semanas: 30 % de fracaso

> 29 semanas: 10 % de fracaso
• Indometacina Vs Ibuprofeno

Sin diferencias estadisticamente significativas

DAP. Tratamiento médico
farmacológico
Indometacina Vs Ibuprofeno
Resultado n INDO IBU RR Diferencia

Mortalidad 325 2–7% 2 – 11 % 0.86 No

Reapertura 84 2% 2% 1.17 No

C.Quirúrgic 563 2 – 11 % 4 – 12 % 1.06 No

HIV 285 1–7% 2 – 10 % 1.15 No

Leucomal. 386 6% 11 % 1.15 No

ECN 473 1–2% 0–2% 0.60 No

DAP. Tratamiento médico
farmacológico
Indometacina Vs Ibuprofeno
Resultado n INDO IBU RR Diferencia
Días p/alim 386 21 22 1.14 N0
ROP 103 0.72 No
DBP 238 23 23 1.28 No
ARM 325 14-22 12-17 1.30 No
Días O2 238 23-31 17-35 3.14 No
Duración h 238 73 65 No
Fracaso 3° 492 73 65 No
OLIGURIA 334 0.23 SI
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Qué droga usar
 La indicación será individualizada según:
• Edad gestacional
• Condición respiratoria
• Peso
• Significación hemodinámica
• Riesgo de ductus PP
• Evaluación de repercusiones en la
hemodinamia cerebral, renal, gastrointestinal
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Qué droga usar

 Dos meta-análisis (566 y 648 pacientes)

• Tasa de cierre ductal con Ibu Vs. Indo

La tasa de fracaso de cierre ductal y la de

reapertura es mayor a menor edad gestacional
y peso al nacer
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Qué droga usar
INDOMETACINA: 3 dosis, cada 12 hs

< 48 HS > 48 HS > 7 DÍAS

1° Dosis 0.2 mg/K 0.2 mg/ 0.2 mg/K

2° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K

3° Dosis 0.1 mg/K 0.2 mg/K 0.25 mg/K

Velocidad de infusión: 30 a 60 minutos. NO en bolo. Error en preparación

Interacciones:
Incompatible con aminoácidos, Ca, dopa-dobuta
Compatible con Insulina, furosemida, CK, Co3H
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Qué droga usar
 IBUPROFENO: 3 dosis cada 24 hs
10 mg/ml

1° dosis 10 mg/k

2° dosis 5 mg/k

3° dosis 5 mg/k

Desplaza la unión de la Bi con la albúmina

Se presenta asociado con distintas sales: lisina, trometanol (htp)
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Qué droga usar
 Contraindicaciones

• Insuficiencia renal, oligoanuria severa,

creatinina 2.5 mg/dl
• Plaquetopenia < 25.000 (inhiben función pl.)
• ECN: Contraindica su uso
• HIV: ?
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cuando tratar
 Cuatro aproximaciones usando curso
terapéutico completo

• Indo profiláctica. 6 a 24 hs de vida

• Tratar precozmente
• Con signos clínicos
• Tratar tardíamente
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cuando tratar
INDO PROFILÁCTICA
• Disminuye incidencia de dap, hiv, tasa de
cierre quirúrgico, hemorragia pulmonar
severa
• Déficit del volumen urinario en los primeros
cuatro días de vida
TRATAR TARDÍAMENTE
• Mayor persistencia cuando mas tardío es el
ctratamiento
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cuando tratar
TRATAR PRECOZMENTE
O CON SIGNOS CLÍNICOS
• El ductus comienza a ser sintomático
• Eco en la primeras 6 hs de vida a rn < 28
semanas con factores de riesgo, e iniciar la
medicación con ductus > 2 mm
• Menos cirugía, DAP-PP. Sin diferencias en la
incidencia de ECN
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cómo tratar
 Número de ciclos. Primera dosis

 Segundo ciclo: Fracaso o reapertura y HS

 Si existen contraindicaciones, recurrir a cirugía
 Tercer ciclo: Baja probabilidad de éxito. “Ultimo
recurso”
 Curso “prolongado”: 0.1 mg/kg/d., 5 a 7 días. Se
asocia con mayor riesgo de ecn y aumenta niveles de
creatinina
 Con Ibu no se recomienda uso prolongado. Toxicidad
DAP.Tratamiento médico
farmacológico.
CONCLUSIONES
* No uso profiláctico de Indo - Ibu
• Tratamiento precoz en el ductus que
comienza a ser sintomático
• Conducta más agresiva en los servicios que
no puedan contar con cirugía
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cómo tratar
Cuando hacer cirugía
* No respuesta al tratamiento del ductus HS,
previas una, dos (tres ?), series
* Contraindicaciones para nuevas series
• Cirugía precoz en ductus de gran tamaño, y
shunt muy significativo y muy baja edad
gestacional
• No esperar más de tres semanas !
DAP.Tratamiento médico
farmacológico. Cómo tratar
ASPECTOS QUIRÚRGICOS

* Lugar: Unidad Vs. Quirófano

* Métodos: Toracoscopía Vs. Toracotomía
* Ténicas: Clip Vs. Ligadura
* Complicaciones: Reportes muy variados
* Morbilidad: hemorragias, ntx, quilotorax, atelectasias,
infección, desgarro ductal, hiper/hipotensión, lesión
c.vocales, accidente anestésico, ligadura API,
recanalización,mortalidad de hasta el 10 %
 DAP y ECN
 Se demuestra asociación por baja distribución del
flujo, baja presión diastólica y vasoconstric.
 Controversia
• Ecn se asocia con inhibidores de la ciclo-oxigenasa
que disminuye el flujo sanguíneo mesentérico ?
• No se ha demostrado esta asociación
• La asociación es con dap no con indo
• La incidencia de ecn no es mayor en el grupo tratado
• Indo aumenta riesgo de ecn, más aún asociada con
HC
• Ninguna evidencia para que se use furosemida
DAP y perforaciones
intestinales aisladas
 Se estima que no hay un aumento
significativo de pia sin ecn en relación a dap
 Pero sí hay mayor incidencia con el uso de
Indo
 Con Ibu (q´no es un inhibidor de la COX),
hay menor compromiso vascular mesentérico
 El Ibu no aumenta la ecn ni la pia
DAP y SNC
 Efecto del shunt I – D sobre la circulación
cerebral
• Menor velocidad del FSC en diástole y
aumento del índice de resistencia
• Flujo retrógado en Ao descendente en
relación directa con diámetro ductal
• Relación inversa entre flujo en VCS y
diámetro del ductus
DAP y SNC
 La circulación cerebral en el rnpt es un
sistema de baja resistencia en el que el flujo
diastólico debe ser preservado
 Tiene además deficiente autorregulación

 Explica la elevada incidencia de HIV en

pacientes con ductus HS
 Genera mortalidad elevada o retraso mental

 Etiopatogenia de HIV: Isquemia - reperfusión

DAP y SNC
 El flujo en VCS resulta un indicador indirecto
del flujo cerebral
 Por cada imcremento de flujo de 10 ml/k/min,
la probabilidad de muerte o discapacidad se
reducen un 28 %
 Indo parece tener un efecto protector sobre
la perfusión cerebral, independiente de su
efecto sobre el ductus
DAP y SNC
 Indo y cambios en la hemodinamia de la
perfusión cerebral. Velocidad de infusión
 Protección neuronal disminuyendo estress
oxidativo y la lesión por reperfusión
 Ibu no afecta la vaso reactividad de la
circulación cerebral ni sobre la oxigenación
 No hay datos sobre neurodesarrollo
DAP y Ecocardiografía
Cuando hacer el primer eco
• Eco precoz: 24 a 72 hs en < 1500 g
sintomáticos o < 28 semanas con alto riesgo
para evaluar tamaño y gradiente de shunt
• Siempre antes de realizar tratamiento médico
• El ductus que se cierra espontáneamente lo
hace en forma precoz (60 %).
• El resto permanece abierto ocasionando
síntomas clínicos
DAP y Ecocardiografía
Cuando repetir el eco
El enfoque es variable:
Pacientes tratados. Verificar evolución

Tratamiento sin eco

“En ningún caso”. Excepto …
Sensibilidad de los síntomas: 50 %
S/embargo hay consenso para intentar su cierre
farmacológico en ductus HS,sin esperar toda la clínica
DAP y Ecocardiografía
Por neonatólogos o cardiólogos ?

• A favor: Acceso inmediato, evaluación

hemodinámica correcta, valoración de la
disfunción miocárdica, hipertensión
pulmonar, y existencia de taponamiento
cardíaco
• En contra: Error de interpretación,
implicancias legales, potencial abuso
DAP y cirugía
 Controversia: Hacen falta más estudios,
pero…

 Los pacientes con ductus sintomático que no

pudieron ser operados:

 A) Presentaron mayor mortalidad

 B) Los que sobrevivieron no presentaron
mayor morbilidad, aún sin ligadura quirúrgica
DAP. Conclusiones
 1) Restricción hídrica y balance negativo con
pérdida de peso los primeros 5 – 7 días
 2) La Infusión de cristaloides pueden dar lugar a
exceso de líquidos y sodio y balance positivo
 3) El volumen excesivo aumenta la prevalencia de
dustus
 4) La restricción inicial (cuidadosa), disminuye el
riesgo de ductus y ecn
 5) Monitoreo estricto de balance hidroelectrolítico
 6) Pérdida de peso entre 10 y 15 % en 7 días
DAP. Conclusiones
• 7) Plan parenteral de comienzo: 80 ml/k/d
 8) No exceder 150 ml/k/d. Ajustar según bce.
 9) Con ductus sintomático reducir a 120 /k/d
 10) Con indo puede seguir oliguria. Reducir aportes
 11) No dar furosemida
 Mantener alimentación enteral trófica
 Ayuno en ductus HS
 Alimentación parenteral
 Realimentar 48 hs post cierre efectivo
DAP. Conclusiones
 Ibu tan efectivo como Indo
 No en bolo. Administrar en 30 – 60 min
 Tratamiento precoz una vez hecho el diagnós
 No se recomienda uso rutinario de profilaxis
 Evitar ductus PP
 Series de tratamiento: 2 a 3 según posibilidades
 Cirugía: Clip es preferible: fracaso terapéutico y
contraindicaciones. Objetivo no ductus PP
 No dar alta médica sin resolución del ductus