Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara) de tratament al osteitelor i osteomielitelor

Definiie. Osteomielitele sunt infecii bacteriene, n care agentul patogen s-a localizat la nivelul osului, fiind adus acolo prin snge, de la un focar de infecie situat la distan. Osteitele sunt infecii similare, dar n care agentul patogen a ajuns la os prin intermediul unei plgi (contaminare direct). n principiu, ntre osteite i osteomielite nu exist prea mari diferene de manifestare, infecia cuprinznd de fapt toate straturile osului (periost, os i mduv). Aadar, att osteitele, ct i osteomielitele sunt n realitate periostite, osteite i mielite deopotriv, adic panosteite. Diferena de denumire a fost fcut cu scopul de a atrage atenia asupra cauzei diferite, osteitele provenind din fracturi deschise sau din cele nchise tratate chirurgical. ansa unei fracturi nchise tratate ortopedic de a se complica cu o infecie a osului este mult mai redus (hematom fracturar infectat pe cale hematogen de la un focar aflat la distan). Etiologie i inciden. Cauzele osteomielitelor sunt infeciile din diferite focare, ajunse la os pe cale hematogen. Agenii patogeni pot fi diferii, mai frecvent fiind ntlnit stafilococul. Pentru osteite agentul patogen poate fi stafilococul, streptococul, Klebsiella, proteus, piocianicul sau oricare alt germen patogen sau condiionat patogen intrat n plaga traumatic cu ocazia accidentului, sau intrat accidental n timpul interveniei chirurgicale (infecie nozocomial). Forme clinice. Pot fi acute sau cronice. Cele cronice pot dura ani de zile, chiar zeci de ani sau toat viaa. Osteomielitele se localizeaz mai ales la metafiza distal a femurului. Diagnostic clinic. Durerea i temperatura local crescut, mpreun cu febra sunt semnele cele mai caracteristice.
-

Anamneza. Vom cuta pentru osteomielite (n antecedentele personale) infecii de focar (amigdalite, faringite, rinite cronice, laringite, bronite, foliculite, granuloame dentare, otite, pielonefrite, etc. Pentru osteite vom ntreba dac fractura operat a fost nchis sau deschis, de cte ori a fost operat, ce germeni au fost identificai n antecedente, intervalele libere ntre fistulizri. Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, osteomielitele se caracterizeaz prin dureri de mare intensitate cu caracter osteocop, chiar anxietate, precum i impotena funcional, relatat de pacient. Obiectiv vom avea prezena semnelor celsiene plus temperatur de peste 39C, iar n caz c s-a produs deja fistulizarea spontan, se constat prezena fistulei prin care se scurge un puroi gros, cremos, adesea fetid. Pentru osteite avem o plag operatorie cu semne celsiene prezente, bolnav febril, iar dup ndeprtarea ctorva fire, prezena unei secreii sero-

hemato-purulente. Uneori avem simptomele unui oc septic sau unei septicemii (cu scdere tensional i febr 39-40C). Diagnostic paraclinic.
-

Laborator Se va recolta snge pentru hemoleucogram, glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin. Se va preleva din fistul secreie pentru examen bacteriologic cu antibiogram. Dac bolnavul este febril, se va recolta i hemocultur. Imagistica Radiografia segmentului n totalitate (cu o articulaie deasupra i una dedesubt) n dou incidene (F+P), radioscopie toracic, electrocardiogram. Uneori poate fi util fistulografia cu substan de contrast. Pentru cei cu ischemie periferic, pulsoximetrie i/sau eco Doppler.

Indicaia operatorie. Este absolut pentru osteomielite, iar pentru osteite este de la caz la caz, n funcie de gravitatea infeciei, deoarece uneori este posibil s se rezolve totul prin tratament local (mai ales n cazul cnd avem, de fapt, doar o infecie de pri moi i nu o osteit, lucru care nu poate fi stabilit de la bun nceput). Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului, interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz). Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped, n funcie de starea biologic a pacientului. Pentru aceasta, medicul operator se poate consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul anestezist i reanimator, dar decizia final privind momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s intervin chirurgical. Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Dac starea general o permite, igienizarea pacientului se va face nainte de intrarea n salon. Dac starea general nu permite acest lucru, igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie, atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie, dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen) va fi fcut n UPU. Ecografia i electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. Foaia de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere pacientului s semneze de accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face consulturile de specialitate, n funcie de patologia asociat. Dup investigare, pacientul va fi transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de Ortopedie i Traumatologie, dup caz.

Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar, electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile segmentelor afectate. Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentru analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat. Dac osteita apare la un pacient deja internat (ca evoluie postoperatorie dup o osteosintez), va fi recoltat de ctre asistentul de salon secreia din plag pentru examen bacteriologic i antibiogram, iar dac este febril, se va recolta hemocultura. Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe cel chirurgical, pentru a pune esuturile n repaus, grbind vindecarea. La nivelul plgii vom pune pung cu ghea nvelit ntr-un prosop, iar membrul va fi poziionat n poziie procliv. Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Osteomielitele vor beneficia de asanare chirurgical, cu sechestrectomie i fistulectomie, asociat cu o antibioterapie pe cale general. Osteitele vor fi tratate chirurgical dac, dup scoaterea ctorva fire, antibioterapie i pung cu ghea aplicat local, simptomatologia local i febra nu cedeaz. Se va practica asanarea chirurgical i, uneori, extragerea materialelor de osteosintez i trecerea pe osteotaxie cu fixator extern. Dac osteita este mai veche, cu o fractur consolidat, iar materialele de osteosintez au fost deja ndeprtate, o vom trata ca pe o osteomielit cronic. Pentru asanarea chirurgical se poate folosi tehnica Papineau timpul unu, cu soserizare, urmat n timpul doi de grefare osoas, iar n timpul trei de plastie tegumentar. Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului, asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice

modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i n zilele urmtoare. Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator pentru membre i n ziua 7 pentru trunchi i cap. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase. Dac se aplic aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului. Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al compartimentului i clinicii. Complicaia postoperatorie tardiv (recidiva) va fi tratat ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la policlinic, ambulator. Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i (atunci cnd totui apar) tratament. Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros, mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia. Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales pentru antebra, aceast situaie este grav, deoarece afecteaz major prehensiunea. De aceea, este nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Se intervine chirurgical fcndu-se fasciotomie decompresiv. n cazuri de edem masiv, se poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd membrul operat n poziie procliv. Pacientul va trebui s mite degetele timp de 10 minute pe or. Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur. Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei. Trombembolia poate aprea mai ales la fracturi ale bazinului, femurului sau tibiei, dar i n sindromul de zdrobire. Profilaxia necesit administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical). Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de coagulogram.

Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide. Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin. Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene. Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie intracardiac cu Adrenalin. Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al pacientului (culcat pe targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect. Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata dup protocolul propriu acestei afeciuni.