INSTITUTO JALISCIENSE DE SALUD MENTAL

SUBDIRECCIN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL

SESIN CLNICA DE 05 DE JULIO 2013
Presenta R3 Psiquiatra: Violeta Moreno Ahumada

INSTITUTO JALICIENSE DE SALUD

MENTAL
CAISAME ESTANCIA BREVE
HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA
1.-Ficha de Identificacin
Nombre: SSC
Sexo: Femenino
Edad: 18 aos
Escolaridad: Secundaria completa
Ocupacin: Ninguna actualmente
Estado civil: soltera
Hemotipo: B+
Religin: catlica no practicante
Originaria: Guadalajara, Jalisco
Residente: Cocula, Jalisco
Fuente de informacin: Paciente, madre
Fuente de informacin: Confiable
Motivo de presentacin: Inters clnico (estudiar la
correlacin entre el trastorno lmite de la personalidad y el
abuso sexual infantil).
2.- Motivo de Consulta:
Paciente enviada de la Direccin de Prevencin de
adicciones de Cocula, para valoracin y posible
internamiento por tentativa suicida.
3.- Padecimiento actual
Padecimiento de un da de evolucin dentro de
enfermedad de larga evolucin, de inicio abrupto en esta
ocasin y tendencia al empeoramiento, teniendo como
factor desencadenante el haber sido infiel a pareja y
como agravante, intoxicacin etlica.
El 5 de Julio de 2013, la paciente se dirigi a una fiesta
en donde comenz a ingerir bebidas alcohlicas y
durante la misma bes a otra mujer que no era su novia,
lo que le provoc sentimientos de culpa, tristeza, por lo
que continu bebiendo en grandes cantidades hasta la
embriaguez, horas ms tarde, llam por celular a amigas
de un pueblo vecino en la madrugada para que pasaran

por ella, y S se subi a una camioneta tipo pick up con

amigas que tambin estaban bebiendo, S refiri que tuvo
el impulso estando intoxicada de terminar con su vida,
por lo cual cuando la camioneta se encontraba en
movimiento y pasaron por un barranco, S present una
tentativa suicida y se avent al vaco, posteriormente S
fue abandonada en ese lugar por sus amigas, minutos
despus la paciente, al darse cuenta de su plan fallido,
abri sus ojos e intent deambular hacia un crucero para
una nueva tentativa al aventarse a los carros, sin
embargo presento intenso dolor y edematizacin en
miembro inferior izquierdo debido a esguince de segundo
grado lo que la incapacit para deambular, S solo realiz
llamada a celular a su novia dicindole lo ocurrido y a ta
paterna, la cual se comunic con la madre y fueron por
ella.
S pidi ayuda de forma desesperada a familiares si no
me ayudan, s me mato sic, por lo cual fue valorada en el
ayuntamiento de Cocula por mdico quien le coloc bota
ortopdica y fue enviada a esta Institucin, con parte de
lesiones.
Se trata de paciente femenino de edad aparente a la real,
de complexin mediana 1.62 metros de estatura y 65
Kilogramos de peso, tez morena, ojos caf oscuros, nariz
recta y pequea, cabello negro hasta los hombros, se
encuentra en aceptables condiciones de higiene y alio,
porta una playera ms grande para su talla, y pantaln
deportivo, presenta muletas y bota ortopdica en pie
izquierdo, se encuentra en sala de espera en compaa
de su madre y trabajadoras sociales del municipio de
Cocula, se aprecia mandando mensajes por su celular,
ocupa apoyo para deambular y entrar al consultorio, se
sienta frente a el escritorio, establece contacto visual y su
primer frase necesito que me ayuden sic. afecto lbil,
ahorita me siento bien, pero al ratito me siento mal y si
tomo cervezas ya luego pienso en matarme sic discurso
inducido, pobre en contenido coherente e incongruente
aporta mayor informacin la madre, pensamiento de
curso lineal, hay algunos bloqueos, hay ideas de culpa y
minusvala me siento mal por todo lo que he provocado

en mi familia sic, hay ideacin suicida parcialmente

estructurada,
funciones
cognitivas,
orientada
tridimensionalmente, clculo, concentracin y abstraccin
conservados, mal control de impulsos, sin insight.
Se decidi su internamiento, ya que era su sptima
tentativa suicida, en esta ocasin de alta letalidad, baja
rescatabilidad, adems de ideacin suicida persistente,
paciente vulnerable debido a frula de extremidad inferior
izquierda, se inici manejo con Fluoxetina 20mg, 1-0-0valproato de magnesio 200mg 1-0-1, clonazepam tab de
2mg 0-0-1/2.
4.- Antecedentes heredofamiliares
Abuelo paterno finado a los 40 aos de edad, por cirrosis
heptica tena dependencia al alcohol.
Abuela paterna de 55 aos de edad aparentemente sana
Abuela materna vive de 60 aos de edad con Artritis
reumatoide.
Abuelo materno de 65 Tiene Esquizofrenia Paranoide
Padre vive de 39 aos de edad aparentemente sano.
Madre de 39 aos de edad, aparentemente sana.
Hermano de 17 aos, hermana de 15 y hermano de 7
aos de edad, aparentemente sanos.
5.-Antecedentes personales patolgicos
A los 15 aos de edad realizacin de apendicectoma.
Niega antecedentes alrgicos, comiciales o traumticos.
6.-Antecedentes Psiquitricos.
Trastorno inestable de la personalidad, diagnosticado por
primera vez en nuestra Institucin en el mes de Julio de
2013 por presentar, inestabilidad afectiva, alteracin en la
autoimagen, dificultad en relaciones interpersonales,
conducta autolitica, conductas de riesgo, pobre tolerancia
a la frustracin y pobre control de impulsos.
7.-Consumo de Sustancias
Consumo de Tabaco, desde los 15 aos de edad,
actualmente consumiendo 10 cigarrillos al da.
Comenz a ingerir alcohol a la edad de 13 aos
inicialmente con un consumo de 5-6 cervezas por noche
para ir incrementando paulatinamente, posteriormente
aumento el patrn de consumo a 3-4 veces por semana.
Desde hace 2 aos el consumo es una vez por semana,
llegando a consumir hasta 20 cervezas llegando a la
embriaguez, refiere que un da despus de la intoxicacin
no recuerda nada de los sucedido un da previo.
Refiere consumo de Cannabis desde los 15 aos de
edad, negado desde hace 3 meses.
8.-Antecedentes personales no patolgicos
Periodo Perinatal
Padres que a los 19 aos de edad de ambos y tras 3
meses de conocerse decidieron vivir juntos y casarse.
S fue la primera hija de una pareja disfuncional, ambos
padres tenan 21 aos de edad en el momento del
nacimiento y fue producto de un embarazo deseado no
planeado, de pretrmino a las 37 semanas de gestacin,
va vaginal sin complicaciones aparentes y al da
siguiente se dio de alta al binomio. Durante la gestacin
su madre acudi a recibir atencin, niega la presencia de
infecciones o traumatismos durante la gestacin.
El padre de S se fue a trabajar a los Estados Unidos
antes del nacimiento y a los 5 meses regres para
llevarse a su esposa e hija.
Present un adecuado desarrollo en los primeros aos de
vida fue alimentada al seno materno hasta los 7 meses
de edad, ya que la madre de S se embaraz de su
segundo hijo, present sostn ceflico a los 3 meses,
sedestacin 5 meses, gate a los 6 meses, camin a los
7 meses, logra control de esfnteres a los 2 aos.
Infancia media
A los 4 aos S regreso a Mxico junto con sus padres y
hermanos para buscar oportunidades de trabajo en su

pas, a los 5 aos S inici preescolar, era muy inquieta y

apegada a su padre, a donde l iba ella lo segua,
tenamos una foto de casados mi esposo y yo y ella me
peleaba y me deca l es mi novio y yo voy a estar en esa
foto sic. madre, comenta que le gustaba jugar a las
muecas, pero disfrutaba ms de juegos rudos que
implicaban mucha fuerza, los maestros llamaban la
atencin de S, ya que hacia travesuras, ella nunca tena
la culpa de nada, siempre saba cmo incriminar a los
dems, aunque yo o cualquier persona la hubiera visto
hacindolo, ella lo negaba, era muy intrigosa desde
pequea sic madre, refiere que en una ocasin se sali
del knder sola y se escap por un agujero en una malla
ciclnica de la escuela y se fue a su casa.
Es en esta etapa, cuando el padre de S, comienza a
abusar sexualmente de la paciente, le peda que lo tocara
en sus genitales, la desnudaba y acariciaba, no haba
penetracin vaginal, yo senta que era mi obligacin
hacerlo y estaba pequea y no tena conciencia que eso
estaba mal, esto ocurra casi todos los das me iba a mi
cuarto y me despertaba y ya tena el pantaln abajo y ni
si quiera me dorma agusto porque saba que en
cualquier momento llegara sic.
A los 6 aos S ingres a primaria en Utah EUA, su padre
trabajaba en empresa donde deshidrataban camarones y
su madre en empresa galletera, tenan turnos diferentes
para el cuidado de los nios y S refiere que continu su
padre solicitando que lo tocara, refiere que una ocasin,
acudieron primas y primos de 4 a 7 aos y subieron al
stano y el padre de S los puso a jugar a los esposos
para que se abrazaran, besaran, los desnudo y les tomo
fotos.
S estuvo de 1-4to ao en la primaria en Estados Unidos,
refiere que presentaba aislamiento, pobre socializacin y
un promedio de primaria de 8.4. Era distrada,
cambiante, chantajista y berrinchuda cuando me peda
algo y no poda comprrselo, no le importaba tirarse al
suelo y ponerse a llorar y gritar para obtenerlo sic.
Madre.
A los 9 aos de edad y despus de 5 aos de abuso
sexual por parte del padre, S le confes a una ta paterna
lo que suceda con su padre, y ella le dijo a la madre de
S, la cual solo comenz a llorar y a reclamarle a la
paciente porque no le haba dicho lo ocurrido, sin
embargo se qued callada por temor a que fueran
deportados a Mxico, sin embargo la ta s interpuso una
demanda contra el padre de S, la paciente llev terapia
psicolgica obligatoria de parte del estado durante 6
meses y el padre de S estuvo un ao en la crcel y al
salir fue deportado a Mxico. La madre al sentirse sola
regres a Mxico con su esposo estaba muy presionada
los nios queran a su pap y yo tambin y la gente
hablaba y opinaban que estaba haciendo mal, por eso
regres sic madre.
En cuanto llegaron a Mxico, el padre estaba enfermo y
los nios incluyendo S lo abrazaron, y el padre de S,
meti la mano dentro de la ropa de la paciente y ella sali
corriendo y su padre se disculp, la madre al parecer no
se dio cuenta.
El 5to y 6to ao de primaria, la paciente lo curs en
Jalisco, presentaba bajas notas, la madre la refiere como
rebelde, irritable, intolerante, desde la edad de 11 aos
comenz a encontrar vasos con residuos de alcohol en la
recamara de S no le dije nada, porque yo soy muy
paciente y no me gusta enojarme porque no digo las
cosas como quiero sic. madre
Ultima infancia y adolescencia
Ingres a secundaria a la edad de 13 aos, pero se sali
meses ms tarde, en esta etapa S aprendi a conducir y
tomaba sin permiso la camioneta de sus padres, se iba
de fiesta y continu abusando del alcohol, en ese mismo
ao S le confes a otra ta paterna llamada Alejandra que
el abuso del padre persista, por lo que se la llevo a vivir
con ella y su pareja mujer a Colima, en dicho lugar S

trabaj en un vivero de Papayas, posteriormente en un

lavado de carros en donde inici con el consumo de
cannabis, en ese periodo se dio cuenta que estaba
enamorada de su ta paterna, una noche despus de una
fiesta y bajo efectos del alcohol estuvieron juntas
ntimamente, S refiere sentirse apenada con la pareja de
la ta y tras un ao de vivir en Colima, regreso a Jalisco,
al parecer la familia ya saba lo sucedido incluyendo la
madre de S, mi mam fue comprensiva y me dio
consejossic. A su regreso a los 15 aos de edad, el
papa de S, la tom por la fuerza, la empuj y abus
sexualmente de ella, fue el primer contacto en que por
primera vez hubo penetracin, Yo le suplicaba que me
dejara, lo pate y l me dijo para que se te quite lo
machorra, bien que con tu ta siempre quieres sic. S
comenta que sigui siendo abusada hasta los 16 aos,
ya que la chantajeaba tus hermanas estn muy bonitas
verdad, si no quieres estar conmigo atente a las
consecuencias sic. Cuando S se negaba, el padre se
pona de rodillas y se lo suplicaba, es solo un ratito y ya
te dejo en paz y S acceda, posteriormente duraba casi
dos horas bandose y tallndose fuertemente con
estropajos, en una ocasin el padre de S le tom un
video desnuda con un celular.
En esta etapa la paciente denotaba franca inestabilidad
afectiva y cambiaba continuamente de domicilio a casas
de otros familiares, a los 16 aos de edad, estuvo
viviendo en casa de abuela paterna y ah tena
encuentros ntimos con su ta polica en los cuales haba
actividad sexual e implicacin afectiva Me deca que me
amaba y yo tambin, pero a ella s le importaba mucho
que furamos familia y se alejaba de m sic.
Posteriormente se muda con otra ta paterna que le
ofrece trabajo en ferretera y en cuidado de sus hijos, sin
embargo, das ms tarde, la ta manda a la paciente al
bar de su pareja, dicindole a S que no haba problema
que ah la iban a cuidar. Trabaj durante una semana, por
cada cerveza que vendiera acompaando al cliente, le
daban una ficha, y si bailaba la paga aumentaba. En una
ocasin, la paciente sospecha que el novio de su ta
coloc algo a su bebida ya que al despertar se
encontraba desnuda y en compaa del sujeto. La
paciente refiere sentir coraje y asco. Despus de esto,
regresa a la casa materna y le cuenta a su madre lo
sucedido sin que esta haga algo al respecto salvo
recalcarle que ella se lo advirti, que esa ta no era de
fiar.
S en su reunin de cumpleaos 17 invit a su pareja de
ese momento y a algunas amistades a su casa
incluyendo a su ta, y en la madrugada la ta polica y la
novia de S fueron encontradas en el bao y se fueron
juntas yo siento que la quera tanto que perdon a mi ta,
pero ya me haba hecho varias sic.
La paciente ingiri en 7 ocasiones mltiples frmacos no
prescritos, refiere que las primeras ocasiones para llamar
la atencin, a excepcin de la penltima donde ya
presentaba intencionalidad suicida e ingiri cantidad no
especificada de ergotamina, con necesidad de 2 das de
hospitalizacin en cruz verde.
Etapa adulta
A la edad de 18 aos, todo me pareca rutina, mi mam,
mi hermano y yo nos fuimos a vivir a una casa que nos
prestaron. Mis hermanos de 17, 15, y 14 aos como
tenan papeles prefirieron irse a los Estados Unidos a
vivir, yo coordinaba el grupo de jvenes de la iglesia, pero
tomaba todos los fines de semana y actualmente sigo
enamorada de mi tasic.
9.-Historia sexual:
El padre de S, tena la expectativa que S fuera del sexo
masculino esperaba ponerle el mismo nombre que l, la
madre de S sin expectativas, por eso eligi un nombre
masculino y otro femenino, en su localidad no haba
ultrasonidos para determinar el sexo.

Vctima de abuso sexual de los 4-9 aos y de los 10 a los

16 aos por su padre.
Menarca desde los 11 aos, con ciclos regulares de
28x5.
A los 13 aos inicio su primer relacin no formal de
noviazgo, en esa etapa comenz a vestir con ropa ms
grande que la de su talla y poco femenina y decidi no
usar maquillaje.
A los 15 aos inici vida sexual como tal con su padre, 3
relaciones ms con parejas del sexo masculino y
aproximadamente 10 del sexo femenino, siempre me
han gustado ms las mujeres, pero cuando un hombre
me lo pide, no s decirle que no sic.
9.-Interrogatorio por aparatos y sistemas
Negados para digestivo, cardiovascular, respiratorio,
genitourinario, hematolgico, endcrino, nervioso y
sensorial.
Osteomuscular: Presenta bota ortopdica por esguince
de segundo grado de pie Izquierdo.
10.-Evolucin intrahospitalaria:
9 de Julio
Paciente ntegra, alerta, orientada, cooperadora, en
buenas condiciones generales, dificultad para la
deambulacin por frula. Afecto lbil, depresivo, nimo
referido como hipotmico ftil, emite discurso espontaneo,
lineal, emocional, en volumen y velocidad promedio, su
pensamiento es coherente, congruente, no es delirante,
hay pensamientos sobrevalorados de ruina, minusvala y
desesperanza, pobre conciencia de enfermedad no
ideacin suicida activa, la percepcin ntegra, as como
sntesis y clculo, memorias y abstraccin demeritada,
atencin activa disminuida, la pasiva aumentada, controla
impulsos.
Paciente que se considera vulnerale, debido a la frula,
por lo cual permanece en UCIP, y Psicolgo adscrito en
UCIP inici en esta fecha plan de abordaje teraputico.
16 de Julio de 2013
La paciente es egresada por mejora clnica, se
encontraba ntegra, alerta, orientada en buen estado
general, cooperadora, eutmica, con adecuado control de
impulsos, sin ideacin suicida u homicida, sin
alteraciones en la percepcin, con visin a futuro y
conciencia de enfermedad.
Esquema farmacolgico de egreso:
Fluoxetina tab de 20mg 1-0-0
Olanzapina tab de 10 mg 0-0-1
Clonazepam tab de 2mg 0-0-1
El da de su alta hospitalaria, se entrevist a ambos
padres, se brind psicoeducacin, la madre decidi
regresar con su esposo, lo plantearon a S y estuvo de
acuerdo en esta ocasin, si lo sent sincero, quiero salir
estudiar y trabajar sic.
06 de Agosto
Paciente acude nuevamente al servicio de Urgencias
acompaada por ambos padres. Das previos tras ruptura
amorosa con su novia quien le expresa decepcin y la ya
entonces expareja le pide que no se acerque a la hija de
esta a quien entre ambas se encargaban de cuidar y
educar. En un primer intento la paciente toma 10 tabletas
de clonazepam de 10 mg, despertando al da siguiente y
al ver que no le haba ocurrido nada, toma 8 tabletas ms
de clonazepam y realiza cortes transversales con objeto
punzocortante en antebrazos. Motivo por el cual es trada
a este servicio. Se le solicita parte de lesiones en Cruz
Verde y regresa a valoracin.
En esta entrevista la paciente acept el continuar
consumiendo alcohol y muestra ya abuso de
benzodiacepinas, ingiriendo tres veces ms de la dosis
prescrita.
Comenta S que el regreso a la casa con ambos padres
posterior a su egreso hospitalario y el padre continu
declarando su amor, dicindole que es un estorbo en tre

su nadre y l. Aunque esta vez no pide el tener relaciones

sexuales ni intenta tocarla.
Se entrevista a ambos padres por separado. La madre
intenta minimizar y negar la situacin diciendo que l la
ama pero solamente como a una hija. El padre, al
momento de su entrevista, acepta estar enamorado de su
hija y sentirse confundido, y que le gustara no sentir lo
que siente por S. Debido a la novena tentativa suicida,
gran impulsividad, salvaguardar su integridad as como
problemas en el ncleo primario de apoyo, se decide su
internamiento. Se mantiene el mismo esquema
farmacolgico.
11.-Exploracin fsica
TA 90/60 FC 95, FR 18, FC 84 Temperatura 36.
Peso 65Kg Talla 1.60mts, IMC 25.39 (sobrepeso)
Examen Neurolgico:
Orientado en tiempo, espacio y persona. Fuerza
muscular 5/5. Arcos de movimiento ntegros.
N. I Olfatorio: Sin alteraciones, adecuada discriminacin
olfatoria.
N. II ptico: Sin alteracin a la fondoscopia, agudeza
visual disminuida.
N. III Oculomotor: Movimientos oculares adecuados,
reflejos y mirada conjugada.
N. IV Troclear: Movimientos extraoculares adecuados.
N. V Trigmino: Sin alteraciones sensitivas, adecuado
tono muscular de maseteros y temporales.
N. VI Abducens: Movimientos extraoculares adecuados.
N. VII Facial: Gesticulacin, simetra y movimientos
faciales sin alteracin.
N. VIII Vestibulococlear: Sin alteraciones auditivas o del
equilibrio.
N. IX Glosofarngeo: Lenguaje bien articulado.
N. X Vago: Reflejo nauseoso adecuado.
N. XI Accesorio: Fuerza adecuada de trapecio y
esternocleidomastoideo.
N. XII Hipogloso: Sin alteraciones para deglucin
12.-Estudios de laboratorio y gabinete
No se realizaron paraclnicos, solicito perfil de lpidos
pero fue egresada antes de realizarlos, as como
electroencefalograma.
13.-Clinimetra
Escala de ideacin suicida Ingreso: 20 Egreso: 0
14-Trabajo social
U: se trata de paciente femenina de 18 aos de edad,
soltera, escolaridad mxima de secundaria, catlica,
miembro de familia nuclear, cursando la etapa del ciclo
vital de la adolescencia, nivel econmico bajo, residente
de Villa Corona, nivel socioeconmico bajo, vive en casa
propia ubicada en una zona suburbana, cuenta con los
servicios bsicos.
C: la comunicacin que maneja la familia es de tipo
oscura-enmascarada indirecta, al no ser el mensaje claro,
paciente que fue abusada sexualmente por su padre de
los 4 a los 9 aos, posteriormente de los 10 a los 16.
R: los roles son definidos, como idiosincrticos ya que
actualmente tres de los hermanos de la usuaria se
encuentran viviendo con una ta en los Estados Unidos,
solventando la totalidad de los gastos, la madre de la
usuaria, ocasionalmente labora en ventas de cosmticos
por catlogo, y el padre se encarga de solventar los
gastos necesarios.
E: en cuanto a la expresin de los afectos se detentan
como de emergencia ya que la usuaria manifiesta enojo y
desesperanza al saber que su madre perdon los abusos
sexuales del padre, no hay apoyo ni consuelo por esta
situacin.
C: el control de la conducta es catico, al desconocer
totalmente la explicacin de reglas, no existen lmites o

normas que regulen las conductas generando ms

patologa entre sus integrantes.
I: finalmente es evidente la ausencia total del
involucramiento al no existir inters en el bienestar del
otro, ambos padres aceptan que no buscaron apoyo
profesional para resolver sus problemas, nicamente
acudieron a su religin como refugio.
F: en base a la informacin obtenida mediante entrevista
directa con familiares se observa que la familia presenta
problemas de tipo instrumental, su situacin econmica
es complicada ya que sus ingresos no alcanzan a cubrir
todas las necesidades bsicas, se detentan tambin
problemas afectivos ya que no existe expresin de
afectos generando ms patologa en la paciente, la
comunicacin es oscura, no es posible dar a conocer
ninguna idea, no es posible que sus integrantes se
comuniquen para tratar cualquier tema. La madre
muestra indiferencia para el abuso sexual, refiere que su
hija desde pequea fue muy complicada. Mi hija
cuando tena como 3 aos molestaba a sus amigos sin
aceptar que ella era la que estaba mal, siempre ha sido
as, tiene un modo difcil, siempre est molestando a su
hermanito, lo pelea como si fuera de su edad, pero en
realidad, la que est mal es ella no se soportan y yo le
digo que lo aguante sic.
Por su parte el padre solo comenta, que quiere tener una
buena relacin con su hija aceptando que le caus
mucho dao. La usuaria ante esta situacin, refiere que
al salir del nosocomio, buscar la manera de
independizarse ya que no tolera, la idea de volver a vivir
con su padre, sus planes a corto plazo son de continuar
con sus estudios y trabajar con el grupo de la parroquia.
15- Psicologa

16- Diagnsticos de egreso.

Episodio Depresivo grave sin sntomas psicticos
Dependencia de alcohol y cannabis
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad
Esguince de malolo izquierdo.