Trastornos adaptativos

Trastornos adaptativos y por estrs

Sylvia Raffo L.

Introduccin
Todas las personas enfrentan sucesos estresantes en el transcurso de su vida, sin embargo no todas presentan una respuesta desadaptativa. Los profesionales de la salud tienen que atender una gran variedad de pacientes cuyos sntomas son precisamente una reaccin a ciertos acontecimientos. La mayora de estas reacciones no son graves ni prolongadas y no permiten establecer un diagnstico psiquitrico (ni es bueno hacerlo), pero frecuentemente son causa de intenso malestar en los individuos y ocasionalmente requieren atencin mdica bajo la forma de intervenciones en crisis (ver captulo de Intervencin en Crisis). La importancia etiolgica de los factores de estrs no siempre es fcil de determinar. En cada caso la reaccin del individuo depender en buena medida de factores personales. El estrs mismo no es un factor ni necesario ni suficiente para determinar el cuadro clnico. Sin embargo, hay ocasiones en que la sintomatologa depende de manera evidente y primaria de las condiciones del estrs. En ese caso estamos autorizados a hablar de reacciones al estrs o trastornos adaptativos. Las reacciones a acontecimientos estresantes pueden ser clasificadas en: reacciones normales al estrs, trastorno por estrs agudo (o crisis situacional), trastorno por estrs post traumtico y trastornos adaptativos. En estas reacciones se encuentra normalmente ansiedad y depresin y mecanismos psquicos normales que permiten controlar la respuesta de una manera tolerable para la persona. Los mecanismos pueden ser voluntarios (entonces los llamamos estrategias de afrontamiento coping skills), o pueden ser involuntarios (reciben entonces el nombre de mecanismos de defensa). Hay diferencias en los distintos trastornos en la manera como funcionan los mecanismos de adaptacin. Estrategias de afrontamiento
Adaptativas Evitacin Elaboracin de problemas Aceptar situaciones Consumo de alcohol o drogas Conductas histrinicas y agresivas Autolesiones

Desadaptativas

Reacciones normales al estrs: son reacciones normales ante acontecimientos estresantes, siendo a veces causa de intenso malestar en el individuo; si no son bien resueltas, pueden transformarse en trastornos. Normalmente se presentan de modo agudo y tienden a resolverse en un perodo breve de tiempo, habitualmente
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en das. Hay oficios en que una reaccin normal al estrs (crnica) es incluso beneficiosa (trabajadores de servicios clnicos de emergencia o intensivos) mientras se de en el contexto del trabajo. Trastorno por estrs agudo (crisis situacional): aparece de modo inmediato (en la primera hora) ante factores estresantes inesperados, fsicos o psquicos; no es diferente de una reaccin normal al estrs, pero se observa un sintomatologa mucho ms intensa y las consecuencias de los mecanismos adaptativos aparecen de modo ms claro. Por ejemplo, aunque existe una gran variabilidad, lo ms frecuente es que se inicie con una sensacin de anestesia, de disociacin (un distanciamiento emocional a la situacin, popularmente llamado schock), y una activa evitacin de los estmulos que recuerden el acontecimiento, lo que evoluciona en horas hacia una sensacin intensa de angustia con todos los correlatos clnicos (sntomas neurovegetativos, cognitivos, etc. Ver captulo de trastornos ansiosos). La etapa de disociacin podra agravarse, con una reduccin del campo de la conciencia, incapacidad para asimilar estmulos. El paciente podra evolucionar hacia un cuadro de estupor psicgeno o de agitacin, incluso podra llegar a una psicosis reactiva. Estos cuadros constituyen urgencias psiquitricas. Sin embargo, lo ms corriente es que el trastorno no evolucione hacia estos estados, y se resuelva en unas horas o en algunos pocos das. Trastorno por estrs post traumtico (TEPT): se observa ante la experiencia personal (o como testigo) de acontecimientos extremos, inhabituales, que efectivamente colocan en serio riesgo la vida o la integridad fsica de una persona. Por ejemplo, sufrir un grave accidente de trnsito, una violacin, una catstrofe natural. La respuesta al estrs es muy intensa y adopta caractersticas especiales que lo diferencian de un trastorno adaptativo. El paciente presenta un importante alerta con sntomas neurovegetativos, re-experiencias (flash-backs) o recuerdos vvidos de la situacin traumtica, una activa evitacin del sitio o de los estmulos asociados, y pesadillas en torno a lo vivido. Suele aparecer de modo un poco ms tardo (posterior al primer mes desde el acontecimiento estresante), siendo este factor temporal lo que lo diferencia de modo ms claro del trastorno por estrs agudo, dado que el resto de los sntomas pueden ser bastante similares. Por ltimo, los trastornos adaptativos, tal como en los otros casos, se caracterizan por sntomas emocionales y/o conductuales clnicamente significativos que se desarrollan en respuesta a uno o ms factores psicosociales de estrs identificables. Los sntomas no son muy diferentes a los de los otros trastornos (como ansiedad y depresin, as como evitacin de los estmulos), pero en este caso las respuestas desadaptativas se presentan de modo ms gradual, y los sntomas surgen
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con menos rapidez. Tampoco se da aqu uno de los sntomas centrales del TEPT (re-experiencias intrusivas del acontecimiento). Si aparece, lo correcto es diagnosticar un TEPT. Lo habitual es que un trastorno adaptativo provenga de una crisis situacional (o trastorno por estrs agudo) mal resuelta. En esto, la intervencin en crisis puede ser el factor protector. Como puede apreciarse existe una clara continuidad entre los distintos trastornos y las crisis situacionales, que, siendo ms breves, pueden dar origen a cualquiera de estos. Hay que insistir en que las diferencias entre unos y otros no son siempre todo lo claras que se desearan, y al final ser el clnico quin haga la distincin. Es evidente que hay personas ms vulnerables que otras a estresores especficos. Existen varios factores que influyen en la capacidad de un individuo de reaccionar adaptativamente. Algunos de estos factores son: Falta de una relacin de confianza. Escasas habilidades de comunicacin. Baja autoestima. Percepcin errnea de que todo cambio en la propia vida es una amenaza. Falta de apoyo familiar, psicosocial y econmico.

Los trastornos adaptativos constituyen uno de los trastornos que con mayor frecuencia se presentan en la atencin primaria y entre los pacientes hospitalizados por problemas medico-quirgicos. Es frecuente que los trastornos adaptativos se confundan con otros cuadros que s pueden diagnosticarse con claridad, como un episodio depresivo. Se ha sostenido que el diagnstico de trastorno adaptativo se ha utilizado con cierta liviandad. Pero tambin es cierto que, al revs, un clnico ms experimentado pueda diagnosticar un trastorno adaptativo cuando otro pueda haber utilizado el diagnstico de episodio depresivo. Por otro lado, para un paciente puede ser ms fcil aceptar un diagnstico de reaccin a un acontecimiento (que puede ser visto como algo ms o menos normal), que un diagnstico de estado, tal como un episodio depresivo. Muchos clnicos tienden a privilegiar entonces el diagnstico de adaptacin o reaccin antes que el de estado. El debate est inacabado.

Malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante. Deterioro significativo de las actividades familiares, sociales, laborales o acadmicas. Sntomas depresivos (nimo triste, llanto, desesperanza). Sntomas de ansiedad (nerviosismo, irritabilidad, temor e insomnio). Perturbaciones de la conducta (irresponsabilidad, agresividad). Quejas somticas (dolores corporales, contracturas musculares). Aislamiento social (evitar salir, encerrarse en la casa o habitacin). Bajo rendimiento laboral o acadmico (no poder hacer lo que se haca antes, falta de concentracin y alteraciones de la memoria). Los sntomas no corresponden a una reaccin por duelo. La alteracin relacionada con el estrs no cumple con los criterios para otro trastorno especifico y no constituye una exacerbacin de un trastorno pre existente. Una vez que ha cesado el estresor o sus consecuencias los sntomas, no persisten ms all de 6 meses.

Tipos clnicos de trastorno adaptativo de acuerdo al sntoma predominante (segn DSM IV)
Con estado de nimo depresivo: las manifestaciones predominantes son nimo bajo, llanto o desesperanza. Con ansiedad: predominan los sntomas ansiosos: nerviosismo, preocupacin o inquietud, insomnio. En los nios, miedo a la separacin de las figuras con las que tienen mayores vnculos. Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo: las manifestaciones dominantes son una mezcla de sntomas de depresin y ansiedad. Con trastorno del comportamiento: predomina una alteracin de la conducta caracterizada por una violacin de los derechos de los dems o de normas o reglas sociales apropiadas a la edad. Con alteracin mixta de las emociones y la conducta. No especificado: incluye reacciones de desadaptacin por factores estresantes que no pueden ser incluidas en ninguna de las anteriores categoras diagnosticas.

Diagnstico
Segn la clasificacin diagnstica DSM IV los trastornos adaptativos se caracterizan por la aparicin de sntomas emocionales o conductuales en respuesta a un factor estresante externo identificable tales como prdida del empleo, enfermedad fsica, divorcio, migracin, problemas familiares, econmicos, laborales y sociales. Los sntomas se presentan dentro de los tres meses siguientes al comienzo del acontecimiento estresante. Una vez desaparecido el estresor, los sntomas no suelen persistir ms all de 6 meses. Los sntomas o conductas desadaptativas se expresan clnicamente del siguiente modo:

Existen diferencias en el concepto de trastorno adaptativo entre las clasificaciones diagnosticas DSM IV y CIE 10: 1. En relacin a la respuesta en tiempo al estresor el CIE-10 exige que los sntomas se presenten durante el mes que sigue a la presencia del estresor, mientras que el DSM-IV establece que los sntomas deben presentarse en los primeros tres meses. 2. EL CIE-10 excluye los estresantes inusuales o catastrficos, mientras que el DSM IV los incluye siempre que no cumplan los criterios diagnsticos de

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trastorno por estrs agudo o trastorno por estrs postraumtico. El CIE-10 incluye las reacciones por duelo y estas estn excluidas en el DSM IV.

Estas diferencias explican en parte la dificultad del diagnstico y determinan la imposibilidad de hacer estudios comparativos.

Epidemiologa
Se estima que el 5 al 20% de los pacientes que consultan en policlnicos externos de hospitales generales, consultorios de atencin primaria y centros de salud mental comunitarios presentan un trastorno de adaptacin. Los servicios de psiquiatra de enlace de hospitales generales reportan una frecuencia de este trastorno de 20% y de 30% en pacientes con cncer recin diagnosticado. La edad promedio de los pacientes es de 25 aos y su frecuencia es mayor en mujeres y adolescentes.

se desarrolla una constelacin de sntomas especficos de un modo mucho ms rpido y contingente al estresor. La diferencia entre trastorno adaptativo y crisis situacional est dada por la intensidad de los sntomas y el grado de desorganizacin, el tiempo de aparicin de los sntomas en relacin al estresor y, sobre todo, la duracin de los sntomas y conductas desadaptativas. Mientras ms alejado se encuentre el factor desencadenante del cuadro actual, mayor probabilidad habr de que se trate de un trastorno adaptativo. Ser el clnico quin har la diferencia. En los trastornos de personalidad con frecuencia existe una exacerbacin sintomtica por estrs, sin embargo si en respuesta al estrs aparecen sntomas que no son caractersticos de la alteracin de la personalidad puede diagnosticarse un trastorno de adaptacin

Curso y pronstico
El pronstico es generalmente favorable si se sigue un tratamiento adecuado. La mayora de los pacientes vuelven a su nivel previo de funcionamiento en el curso de tres meses. Los adolescentes suelen requerir ms tiempo para la recuperacin que los adultos.

Etiologa
Las reacciones patolgicas frente al estrs dependen de varios factores: 1. Caractersticas individuales: vulnerabilidad ante las situaciones estresantes, antecedentes de patologas anteriores por estrs, baja autoestima, ausencia o escaso apoyo familiar y social y nivel socioeconmico bajo. 2. Caractersticas del estresor: el nmero, significacin y la forma de presentacin del evento estresante influyen en la capacidad de adaptacin. Para conocer el posible impacto se han elaborado escalas de acontecimientos vitales, siendo la ms conocida la Escala de Holmes y Rahe. Asimismo, el enfrentamiento previo a situaciones similares y la disponibilidad de recursos personales y sociales favorecen una respuesta adaptativa al estrs. 3. En un ambiente mdico progresivamente tecnologizado y con frecuencia deshumanizado resulta evidente que la enfermedad, la hospitalizacin, y los procedimientos diagnsticos y teraputicos son grandes estresores para la gran mayora de la poblacin. El temor al sufrimiento, a padecer una enfermedad grave y a la muerte, el riesgo de invalidez y de ser una carga para la familia son factores desencadenantes de trastornos adaptativos.

Tratamiento
La psicoterapia breve individual contina siendo el tratamiento de eleccin. La terapia de grupo puede ser de gran utilidad en pacientes que enfrentan factores estresantes similares por ej: un grupo de pacientes tratados con dilisis o un grupo de personas jubiladas. En algunos pacientes es necesaria la combinacin de psicoterapia y frmacos. En general el empleo simultneo de medicamentos y psicoterapia tiene suficiente fundamento sobre todo en relacin a los sntomas depresivos. Si bien la mayor parte de los pacientes puede ser controlados por mdicos de atencin primaria o de los servicios del hospital general, algunos enfermos con sntomas depresivos pueden presentar riesgo suicida por lo que se recomienda una evaluacin psiquitrica. Las principales limitaciones para el tratamiento adecuado de los trastornos adaptativos son: la poca aceptacin de algunas personas a someterse a tratamientos puramente psicolgicos, la escasez de profesionales interesados y capacitados en ciertas tcnicas teraputicas y la falta de tiempo disponible en los centros de atencin. En relacin a los estresores de tipo mdico es importante una actitud preventiva consistente en una relacin emptica profesional de salud paciente y en la exploracin de sentimientos, emociones, aprensiones y dudas de los pacientes con el fin de dar una atencin integral y humanizada.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse en relacin a las otras alteraciones que aparecen en respuesta al estrs: crisis situacional, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrs agudo, trastorno por estrs postraumtico. Si bien el trastorno de adaptacin comparte con el trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs postraumtico el desencadenamiento por un factor estresante, en estas dos ltimas categoras se trata de una situacin extrema y peligrosa y, sobre todo, inesperada, y

Psicoterapia
Existen varias tcnicas tiles en el tratamiento de los trastornos adaptativos: Tecnicas de terapia cognitivo-conductual Manejo de la ansiedad. Ejercicio fsico. Ejercicios respiratorios.
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Registro de sentimientos y conductas. Relajacin (mtodos de Schultz y Jacobson). Entrenamiento asertivo. Imaginera.

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Farmacoterapia
La medicacin es necesaria en algunos pacientes de acuerdo al tipo de trastorno adaptativo e intensidad de los sntomas. Deben prescribirse durante breves perodos de tiempo. Las benzodiazepinas estn indicadas en pacientes con sntomas muy intensos e insomnio. Se recomienda una dosis de 5 a 20mg diarios de diazepam o equivalente por un periodo de 1 a 4 semanas. Su suspensin debe de ser lenta para evitar rebote de sntomas.

Bibliografia
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E.U. Sylvia Raffo L Colaboracin editorial de Juan M. Prez F. Apuntes para uso exclusivo de docencia. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. 2008.

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