3.2. ULTRASONIDO. Ultrasonido se refiere a ondas de sonido emitidas a mayores frecuencias del rango auditivo.

Para realizar diagnsticos por imaginologa, las frecuencias ms usadas son las que varan en el rango de 2 a 15 MHz. Para el escaneo vascular, las frecuencias utilizadas van de los 5 a los 15 MHz El ultrasonido es una tcnica que utiliza ondas sonoras para tomar imgenes del feto dentro del tero. Debido a que utiliza ondas sonoras en lugar de radiaciones, el ultrasonido es ms seguro que los rayos X. Poco a poco, el ultrasonido se ha convertido en una parte cada vez ms importante de los cuidados prenatales, ya que proporciona informacin que puede ayudar al mdico a planear el seguimiento de una mujer embarazada, mejorando as las probabilidades de xito del embarazo. Los sistemas de ultrasonido de uso general proveen imgenes en 2-D de la mayora de los tejidos blandos sin someter a los pacientes a radiacin inica. Son usados en los departamentos de imagenologa de los hospitales para complementar otras modalidades de imagen y en otros departamentos o en consultorios privados se usan principalmente para el escaneo abdominal y de gineco-obstetricia. Algunos sistemas incluyen transductores adicionales para facilitar el diagnstico de procedimientos ms especializados, como los cardacos, vasculares, endovaginales, endotraqueales o de partes pequeas. En esta parte de la investigacin se abordarn los temas que competen al ultrasonido, desde las caractersticas bsicas del sonido, hasta sus transductores y mtodos de adquisicin de imgenes. Existen varios modos de desplegar el retorno de los ecos: Modo A: En este modo, la seal de los ecos reflejados es desplegado como una amplitud de voltaje.

Modo B o Bidimensional: Modo de brillantez modulada (ver figura 2). En este modo se produce una seal bidimensional en un tiempo real que representa un corte transversal de un rea estudiada.

Modo M: Modo de movimiento. Utiliza un haz de luz pulsado en una posicin fija para desplegar un movimiento, en una lnea, en un determinado intervalo de tiempo. Este modo se utiliza por lo general en aplicaciones cardacas.

Doppler: Modo usado para determinar la direccin y velocidad del flujo sanguneo. La mayora de los equipos incluyen Doppler espectral, el cual puede encontrarse en dos modalidades: o Onda continua (CW): El modo CW Doppler es el modo ms simple de Doppler espectral y es normalmente usado en el anlisis de flujo sanguneo donde la informacin sobre la profundidad de los vasos sanguneos no es importante. Con un CW se puede obtener con gran precisin la velocidad sangunea a travs del rea de muestreo. o Onda Pulsada (PW ): Un Doppler PW es usado cuando se requiere de selectividad de profundidad, pero no puede ser usado para velocidades altas, ya que tiene problemas de anlisis. Doppler color: El doppler color es una forma mejorada de la ecocardiografa Doppler. Con el Doppler en color, los diferentes colores son utilizados para indicar las distintas direcciones de flujo sanguneo. Utilizando un sistema

dplex, se puede sobre imponer la informacin Doppler a la imagen en tiempo real, codificando las diferentes velocidades mediante una escala de color. Triplex o dplex: El Doppler es la tcnica ms bsica y antigua que solo registra ondas sonoras. Posterior a este mtodo surge el dplex vascular, que aade la observacin directa en escala de grises. A este mtodo se le complementa crendose la tcnica trplex o dplex a color. Imgenes armnicas: El uso de agentes de contrastes con ultrasonido ha sido estudiado durante 25 aos. Algunas aplicaciones utilizan tcnicas para procesar seales de segundo orden y una de ellas consiste en la elaboracin de imgenes armnicas o imgenes de segunda armnica. Esta aplicacin exploras las propiedades especiales de algunos agentes de contraste, con la esperanza de que el ultrasonido sea capaz de detectar la presencia del agente en la sangre o tejidos que sean analizados por mtodos ultrasonogrficos. De tal manera que las imgenes armnicas pueden ser indicadores de perfusin miocrdica y adems mejorar sustancialmente la calidad de la imagen. Los agentes ultrasonogrficos de contraste consisten en burbujas de gas adosadas con protenas como la albmina. Estos agentes contienen burbujas de tamao y concentracin variables y materiales de cobertura diferentes. Cuando los agentes son insonificados con el rayo centrado en la principal frecuencia de la imagen el agente refleja el rayo en su frecuencia original, pero tambin provoca resonancia en mltiplos de esa frecuencia.

3.2.1. Caractersticas del sonido. Las ondas de ultrasonido son vibraciones mecnicas (acsticas) que requieren un medio de transmisin; debido a que presentan las propiedades normales de cada onda. En este apartado se discutirn las principales caractersticas y propiedades del sonido. Pocas cosas han causado tanta curiosidad en el ser humano y tanta inquietud en los cientficos que el reto de aplicar todo el conocimiento para descifrar el fenmeno del sonido. Si se toma en cuenta que los seres humanos hemos vivido con el sonido desde hace miles de aos, resulta fcil entender por qu los cientficos y la humanidad han experimentado y estudiado la generacin y propagacin del sonido, as como sus efectos. El primer gran reto que enfrentaron los cientficos es dar una idea clara de lo que es el fenmeno del sonido, es decir aportar una definicin, aqu se enumeran las definiciones clsicas del sonido: El sonido es una serie de vibraciones mecnicas que se propagan en un medio elstico como el agua, el aire o materiales slidos.

El sonido es el efecto producido por el medio (aire, agua o slidos) cuando trata de regresar a su estado de reposo despus de que est fue alterado por un movimiento o presin sobre sus partculas. El sonido requiere de un medio de propagacin. Si se saca el aire de un frasco de vidrio que contiene una campana que suena, el sonido cesa cuando el aire es evacuado del frasco, aun cuando el badajo siga golpeando claramente la campana. Las ondas sonoras provienen de una fuente o emisor, y necesitan un medio por el cual viajar. Las ondas sonoras se componen de una cresta (punto ms alto) y un valle (punto ms bajo). Estas dan origen a las caractersticas de una ondalongitud de onda, frecuencia y amplitud. La longitud de onda es la distancia entre dos montes o valles seguidos. En electromagnetismo suele medirse en metros; en ptica en nanmetros o en amstrongs. La amplitud de una onda es la distancia desde el punto ms alto de la onda (desde el pico) hasta la base de la onda (el eje horizontal de equilibrio). Sus unidades dependen del tipo de onda que tratemos: en las ondas mecnicas se mide en metros, en las acsticas en pascales o en decibelios, en las electromagnticas en voltios/metro.

La frecuencia es el nmero de ciclos por unidad de tiempo. O sea cuntos picos o cuntos valles se repiten en un tiempo dado. Suele medirse en cps (ciclos por segundo) o en Hertzios

Una vez definido lo que es el sonido, los cientficos empezaron a preguntarse cules eran las caractersticas y propiedades de este, resultando en tres principales: Intensidad: En trminos coloquiales, la intensidad es la caracterstica que recrea la imagen de la cantidad de energa que tiene el sonido y determina si estamos escuchando un sonido intenso o tenue. Esta caracterstica est ntimamente ligada a la amplitud del desplazamiento de las partculas. Si el desplazamiento de las partculas es grande, se escuchar un sonido intenso; por el contrario, si el desplazamiento es corto, se escuchar un sonido tenue. La amplitud depende de varios factores, como la fuerza con que se excitaron las partculas, el desplazamiento del cuerpo vibrante, el rea superficial del elemento que genera el sonido y la distancia de la fuente al punto de audicin. Ms contundentemente podemos definir la intensidad del sonido como el promedio de energa acstica que pasa a travs de una unidad de rea en una direccin determinada. Tambin se puede definir la intensidad como la potencia por unidad de rea. Teniendo esas especificaciones, y tomando en consideracin que el sonido se propaga en forma esfrica, la intensidad cae como la segunda potencia de la distancia a la fuente I r, dando como resultado la proporcin: ( ) ( ) ( )

Ondas sonoras que pueden ser detectadas por el odo humano tienen un rango de intensidad muy amplio, desde 10-12 W/m2 hasta la potencia de un motor de jet o una banda de rock a una distancia cercana, que puede llegar hasta a 1 W/m2. Las oscilaciones de presin del umbral de dolor son del orden de slo dcimas de Pa. Puesto que los odos humanos pueden registrar sonidos sobre muchos rdenes de magnitud de intensidad, se usa la escala logartmica para medir las intensidades del sonido. La unidad de esta escala es el bel (B), nombrado en honor a Alexander Graham Bell, pero se usa mucho ms comnmente el decibel (dB). La letra griega simboliza el nivel de sonido medido en esta escala de decibeles y est definido por la frmula:

Aqu I0=10-12W/m2 corresponde aproximadamente a la intensidad mnima que un odo humano puede or. La notacin log se refiere a que se trata de un logaritmo base 10. Por ende, una intensidad del sonido 1000 veces mayor que la intensidad de referencia, dara 30 dB. Este sonido corresponde a un susurro lejano.

Tono: Esta caracterstica nos dice si estamos escuchando un sonido grave o agudo. Tambin se le denomina altura. Est ligada con la frecuencia. Cuanto ms alto sea la frecuencia ms agudo ser el sonido. La frecuencia puede ser definida como el nmero de vibraciones completas, o vueltas que de la onda de sonido. Su unidad de medida es el Hertz (Hz), que equivale a una vibracin por segundo. El ser humano, sin embargo no percibe todas las frecuencias, su rango de audicin est entre los 20 Hz y los 20 kHz. De esta caracterstica surgen algunas clasificaciones para el sonido que son de vital importancia. Los infrasonidos y los ultrasonidos: Infrasonidos: Se pueden definir los ultrasonidos como las vibraciones de presin cuya frecuencia es inferior a la que el odo humano puede captar; es decir entre 0 y 20 Hz. Pero, debido a que la mayora de los aparatos electroacsticos utilizan una frecuencia de entre 20 y 30 Hz, se puede considerar infrasonido a todo sonido por debajo de los 30 Hz. Algunas caractersticas de los infrasonidos son: Emisin en forma esfrica. Difciles de concentrar. Menor absorcin que las altas frecuencias. Emisiones de mala calidad. Menor atenuacin, por lo tanto, pueden llegar ms lejos que las dems frecuencias. En todo fenmeno transitorio se producen infrasonidos; de esta forma, en una vulgar conversacin los producimos (de forma menos notable en las vocales y ms en las consonantes fricativas como la "f" y la "s"). Ultrasonido: Los ultrasonidos son aquellas ondas sonoras cuya frecuencia es superior al margen de audicin humano, es decir, 20 KHz aproximadamente. Las frecuencias utilizadas en la prctica pueden llegar, incluso, a los gigahertzios. En cuanto a las longitudes de onda, stas son del orden de centmetros para frecuencias bajas y del orden de micras para altas frecuencias. Timbre: El timbres es la caracterstica del sonido que nos permite identificar la fuente que lo produce. Por el timbre se sabe que estamos escuchando un instrumento u otro. El timbre nos permite identificar a una persona cuando hablamos con ella sin estarla viendo. La identificamos por su timbre de voz. En la mayora de casos los sonidos que escuchamos son complejos, estn formados de una frecuencia fundamental y varias frecuencias relacionadas con la fundamental que se conocen como armnicos. La frecuencia fundamental es la

que determina el tono del sonido, mientras que los armnicos determinan el timbre. Se define como las frecuencias armnicas a las frecuencias de mltiplos de la frecuencia fundamental. Por ejemplo, si una fuente emite un sonido con una frecuencia fundamental de 440 Hz, tendr armnicos en 2(440 Hz) = 880 Hz, 3(440 Hz) = 1320 Hz, 4 (440 Hz) = 1760 Hz, etc. A su vez, esos armnicos tendrn sus propios armnicos y as se compone un sonido complejo. Otras propiedades que son importantes mencionar son la reflexin y la refraccin del sonido:

Reflexin: Una persona puede medir la distancia a un objeto grande distante mediante la medicin del tiempo entre la produccin de un sonido corto y fuerte y escuchar este sonido nuevamente despus de que haya viajado hacia el objeto regrese a usted. Una onda cuando topa con un obstculo que no puede traspasar se refleja (vuelve al medio del cual proviene). El tamao del obstculo y la

longitud de onda determinan si una onda rodea el obstculo o se refleja en la direccin de la que provena. Si el obstculo es pequeo en relacin con la longitud de onda, el sonido lo rodeara (difraccin), en cambio, si sucede lo contrario, el sonido se refleja (reflexin). Si la onda se refleja, el ngulo de la onda reflejada es igual al ngulo de la onda incidente, de modo que si una onda sonora incide perpendicularmente sobre la superficie reflejante, vuelve sobre s misma. La reflexin no acta igual sobre las altas frecuencias que sobre las bajas. Lo que se debe a que la longitud de onda de las bajas frecuencias es muy grande (pueden alcanzar los 18 metros), por lo que son capaces de rodear la mayora de obstculos. En acstica esta propiedad de las ondas es sobradamente conocida y aprovechada. No slo para aislar, sino tambin para dirigir el sonido hacia el auditorio mediante placas reflectoras (reflectores y tornavoces). Este principio se usa en la representacin de imgenes por ultrasonido para propsitos diagnsticos en medicina. Las ondas de ultrasonido tienen una

frecuencia ms alta de lo que un ser humano puede or, entre 2 y 15 MHz. Esta frecuencia se elige para proporcionar imgenes detalladas y para penetrar profundamente en el tejido humano. Cuando las ondas de ultrasonido encuentran un cambio de densidad del tejido, algunas de ellas se reflejan. Midiendo el tiempo que las ondas de ultrasonido tardan en viajar desde el emisor hasta el receptor y registrando qu tanto de la emisin es reflejado as como la direccin de las ondas originales, se puede formar una imagen.

Refraccin: La refraccin es el cambio de direccin que experimenta una onda al pasar de un medio a otro. Slo se produce si la onda incide oblicuamente sobre la superficie de separacin de los dos medios y si stos tienen ndices de refraccin distintos. La refraccin se origina en el cambio de velocidad que experimenta la onda. El ndice de refraccin es precisamente la relacin entre la velocidad de la onda en un medio de referencia (el vaco para las ondas electromagnticas) y su velocidad en el medio de que se trate. Un ejemplo de este fenmeno se ve cuando se sumerge un lpiz en un vaso con agua: el lpiz parece quebrado. Tambin se produce cuando la luz atraviesa capas de aire a distinta temperatura, de la que depende el ndice de refraccin. Los espejismos son producidos un caso extremo de refraccin, denominado reflexin total. Es un fenmeno que afecta a la propagacin del sonido. Es la desviacin que sufren las ondas en la direccin de su propagacin, cuando el sonido pasa de un medio a otro diferente. A diferencia de lo que ocurre en el fenmeno de la reflexin, en la refraccin, el ngulo de refraccin ya no es igual al de incidencia. La refraccin se debe a que al cambiar de medio, cambia la velocidad de propagacin del sonido. La refraccin tambin puede producirse dentro de un mismo medio, cuando las caractersticas de este no son homogneas, por ejemplo, cuando de un punto a otro de un medio aumenta o disminuye la temperatura. Por ejemplo: Sobre una superficie nevada, el sonido es capaz de desplazarse atravesando grandes distancias. Esto es posible gracias a las refracciones producidas bajo la nieve, que no es medio uniforme. Cada capa de nieve tiene una temperatura diferente.

Las ms profundas, donde no llega el sol, estn ms fras que las superficiales. En estas capas ms fras prximas al suelo, el sonido se propaga con menor velocidad. Slo las ondas armnicas tienen el mdulo de la velocidad bien determinado en un medio dispersivo. En un medio de estas caractersticas, cualquier otra vibracin, no armnica, se deforma al propagarse. En la frontera de un medio propagador, tal que la superficie de un tabique, hay siempre reflexin y refraccin parciales. Una parte de la energa sonora se refleja sobre la pared, conforme a las leyes de reflexin de ondas esfricas sobre una superficie plana, cumplindose para cada rayo sonoro incidente la igualdad de los ngulos de incidencia y de reflexin. Pero hay otra parte de la energa sonora que se refracta en la pared, y que tambin la absorbe, y de la que slo transmite una pequea fraccin a la habitacin contigua tras una nueva reflexin y refraccin parciales.

3.2.2. Interaccin del ultrasonido con la materia. Cuando la energa acstica interacta con los tejidos corporales, las molculas tisulares son estimuladas y la energa se transmite de una molcula a otra adyacente. La energa acstica se mueve a travs de los tejidos mediante ondas longitudinales y las molculas del medio de transmisin oscilan en la misma direccin. En un medio ideal, las ondas se propagan sin perder amplitud debido a que no existen fuerzas de friccin entre las partculas. Al atravesar el ultrasonido los diferentes tejidos, como grasa, msculo y sangre, se pierde energa en la friccin y fuerzas viscosas de esos tejidos. A esta prdida de la amplitud de la onda se la denomina atenuacin. La atenuacin se debe en parte a la dispersin que sufre la onda al interactuar con pequeos objetos, a la conversin del frente de onda en varios frentes ms pequeos y a la absorcin, que se refiere al cambio de energa mecnica de la onda en calor, principalmente debido a fuerzas de friccin. La amplitud de la onda se atena en forma exponencial segn la distancia recorrida, y la velocidad de atenuacin est dada por el coeficiente de atenuacin : ( ) De esta forma, la atenuacin (A) a una distancia x depende de la atenuacin inicial A 0 y del coeficiente de atenuacin . Debido a que la atenuacin se debe a las fuerzas de friccin y viscosas de las partculas del medio, cuanto ms rpido se muevan dichas partculas mayor ser la atenuacin de las onda. Por tanto, cuanto mayor sea la frecuencia de la onda, ms movimiento genera en las partculas, aumentando la friccin y con ello la atenuacin. Entonces, la atenuacin de la frecuencia en las ondas (o en el transductor) tambin aumenta la atenuacin e impide ver las estructuras profundas. Por lo tanto, existe una relacin inversa entre la penetracin del sonido y la resolucin de la imagen o seal de Doppler. A

mayor frecuencia, mayor resolucin con menor penetracin y viceversa. Dado que la atenuacin depende de la frecuencia de la onda transmitida y de las propiedades del medio, sus unidades son decibeles por centmetro por megahertz. El eco que retorna de los tejidos posee caractersticas propias que pueden ser medidas, tales como el tiempo de retorno, amplitud, duracin, longitud de onda, etc. Cada una de estas caractersticas posee informacin nica sobre los tejidos que la generan. Las ondas de ultrasonido, al atravesar tejidos, deben pasar de un medio a otro a travs de lo que se denomina interfase. La interfase separa dos tejidos de la misma densidad. Al igual que en ptica, las ondas ultrasnicas cumplen con las leyes de reflexin y refraccin en interfase. Al llegar la onda a la interfase, parte de la onda se refleja regresando al transductor y parte contina atravesando el otro medio. La relacin entre la cantidad de energa reflejada y la refractada respecto del incidente depende de la impedancia caracterstica (Z) de cada uno de los medios. El proceso de reflexin se lleva a cabo en tres estadios. En el estado I las molculas de la superficie absorben la energa, en el estadio II, las molculas oscilan en la misma frecuencia que el haz incidente (simpata) y en el estadio III la energa es dispersada en forma de onda de reflexin. Si el tamao de la luz reflectora excede aproximadamente l longitud de onda (), la energa se transmite en una sola direccin. Si el tamao es menor, se transmite en todas las direcciones (principio Huygens) y disminuye la fraccin de sonido que retorna al transductor. Por ejemplo, la luz no es reflejada por el papel debido a que las irregularidades en su superficie son de mayor tamao que la longitud de onda de la luz. La luz es reflejada por un espejo porque las irregularidades del vidrio y las molculas de plata son menores que la longitud de onda incidente. La intensidad de una onda reflejada se calcula como ( ( ) )

Donde Z2 y Z1 son la impedancia caracterstica del medio 2 y el medio 1 respectivamente. Al factor de multiplicacin se le denomina coeficiente de reflexin. La impedancia caracterstica de los tejidos es muy variable; la interfase sangre-tejido refleja slo el 0.06% del haz incidente y la interfase pericardio-pulmn, el 54%. El haz incidente es reflejado de acuerdo con su ngulo de incidencia. La reflexin depende primariamente de la diferencia de impedancias entre los tejidos vecinos y secundariamente, de las variaciones en el contenido de colgeno y calcio en un mismo tejido. El haz que contina atravesando el segundo medio cambia su ngulo de trayectoria y a este fenmeno se le denomina refraccin. La relacin entre el ngulo de incidencia y el de refraccin depende de la velocidad de propagacin y est dada por la siguiente relacin:

En ecocardiografa, por ejemplo, la imagen se forma por la reflexin (eco) del ultrasonido en un objeto perpendicular al haz incidente. La superficie del transductor es de 1 cm2 aproximadamente, por lo tanto se admite una pequea variacin del ngulo de incidencia. Las ondas, al atravesar un medio interactan con pequeas partculas. De acuerdo con el principio de Huygens, cada partcula se transforma en un nuevo emisor de ondas, con lo cual se dispersa la onda inicial. Un ejemplo puede apreciarse cuando se observa el choque de la corriente de un ro contra un poste de un muelle o un junco. Alrededor de estos obstculos se forman nuevas ondas. Las que viajan en sentido contrario al de la onda inicial que las produjo se denominan ondas de retrodispersin (en ingls backscattering). En la siguiente figura se ven dos partculas que se han transformado en nuevos emisores de ondas. Los respectivos frentes que generan eventualmente pueden superponerse. Si el punto de mxima amplitud ocurre al mismo tiempo en las dos ondas, es decir estn en fase, las amplitudes se suman. Si el punto en que interactan estn desfasadas 180, se cancelan mutuamente. Este fenmeno de interaccin es conocido como interferencia constructiva o destructiva. En la ecografa la interferencia es vista como ruido y degrada la imagen. La interferencia depende de las frecuencias del transductor y del ruido de las partculas.

El ultrasonido es generado por el cristal piezoelctrico el cual introduce o empuja ondas dentro del trax como si fuera un pistn. Este proceso se realiza en un tiempo muy corto (1 seg) y con un V de varios cientos de volts. Luego de la excitacin elctrica, la expansin del cristal dura unos 10 seg2. Pero si los objetos estn muy prximos, los ecos que retornan no pueden ser distinguidos como tales, y por lo tanto el sistema no tendr resolucin axial o de profundidad. Se denomina axial al eje que nace en el centro del

transductor y discurre por el centro del haz. La resolucin axial se define como la mnima separacin entre las ondas reflejadas para ser distinguidas como tales. Las determinantes de la resolucin axial son la frecuencia del transductor, el ancho de banda (las frecuencias contenidas en el pulso) y la longitud espacial del pulso. Aunque todos estos factores contribuyen a la resolucin axial, una aproximacin general es que la resolucin axial tiene que ser la mitad de la longitud espacial del pulso. Otro problema es que la interfase cristal piezoelctrico-piel tiene una impedancia caracterstica muy alta (30 rales) en comparacin con la interfase piel tejidos (1.6 rales). Debido a esta diferencia, la relacin de las impedancias puede hacer perder el 80% de la energa del transductor. Para ello, algunos transductores (especialmente los electrnicos) colocan un material de impedancia intermedia para que no se pierda tanta energa. La resolucin lateral se define como la separacin mnima entre dos puntos para ser distinguidos como tales en una direccin perpendicular al haz ultrasnico. Los factores que determinan la resolucin lateral son: la frecuencia del transductor, el foco del transductor, el ancho de banda, el ancho de pulso y los lbulos laterales. El uso de ultrasonido, como de cualquier tcnica de diagnstico, lleva asociado un riesgo que, aunque pequeo, debe ser tenido en cuenta. El riesgo por el uso debe ser comparado con los beneficios que se obtienen de ella. El efecto ms comnmente comunicado es la alteracin de las cromtides. Sin embargo, la mayora de los estudios realizados en los ltimos 10 aos ha arrojado resultados negativos. Por lo tanto, en la actualidad se considera que dicho esto es de tan pequea magnitud que no reviste importancia clnica. Tambin se ha documentado que las alteraciones de las cromtides no tienen efectos genticos y en consecuencia no constituyen un riesgo. Debido a que las clulas en suspensin o en cultivos no representan una situacin similar al ser vivo, se debe ser cauteloso al extrapolar resultados obtenidos in vitro a la clnica. Con todo, dichos estudios son tiles para estudiar los mecanismos de interaccin. La mayor experiencia en animales proviene de estudios realizados en ratones y cobayos. Los efectos informados incluyen reduccin del crecimiento fetal, muerte post parto, anormalidades fetales, parlisis de los miembros, estasis sangunea y regresin de tumores. Se ha observado una relacin lineal entre la exposicin al ultrasonido y el crecimiento fetal. La dosis fue definida mediante el producto de la intensidad de exposicin espacial promedio (I2) por el tiempo (t) de exposicin. Otro efecto es la lesin focal, pero se produce por la intensidad y tiempo de exposicin muy elevados. Los mecanismos por los cuales el ultrasonido produce bioefectos pueden ser clasificados en dos grupos: calor y mecnicos. La atenuacin del ultrasonido en los tejidos se debe a la absorcin, la cual significa la conversin del ultrasonido en calor. Por lo tanto, el ultrasonido produce aumento de la temperatura en los tejidos. El incremento de la temperatura (dT/dt) depende del coeficiente de absorcin del tejido para una frecuencia

determinada , de la densidad , de calor especfico del tejido CE y de la intensidad del ultrasonido (I): La produccin de calor aumenta a medida que aumenta la intensidad y la frecuencia. Para un transductor que emite con determinada frecuencia e intensidad, el calor producido disminuye a medida que aumenta la profundidad del campo, ya que el ultrasonido se atena y reduce la intensidad del haz que llega a los sitios profundos. Un aumento de temperatura es considerado significativo si supera los 2C. La absorcin es mayor en el hueso que en los tejidos blandos. Por lo tanto, el calor el hueso de feto debe ser tenido en cuenta. El Instituto Americano de Ultrasonido Mdico public las siguientes recomendaciones: 1) El aumento excesivo de la temperatura puede producir efectos txicos en mamferos. Los efectos biolgicos observados dependen de varios factores, tales como la duracin de exposicin, el tipo de tejido, la velocidad de proliferacin celular y de regeneracin. La edad y el estadio evolutivo son puntos importantes en fetos y neonatos. a. Para tiempos de exposicin de hasta 50 horas no se han observado efectos siempre que la temperatura no aumente ms de 2C. b. Para un aumento mayor de 2C no se producen bioefectos si el tiempo de exposicin est regulado por la expresin: ( ) c. En general, los adultos resisten mejor el aumento de temperatura que los fetos y neonatos. El aumento de la temperatura en los tejidos secundario al uso diagnstico del ultrasonido depende de: a. Caractersticas de la salida de la fuente de ultrasonido: frecuencia, tamao y calor de transductor, potencia, frecuencias de barrido, frecuencia de repeticin del pulso, duracin del pulso y tiempo de exposicin. b. Propiedades del tejido como atenuacin, absorcin, impedancia, conductividad y difusin trmica. Para tiempos de exposicin similares, el aumento de la temperatura es mayor en hueso que en tejidos blandos. Este punto es importante en el feto, en el cual el hueso est en relacin con otros tejidos en desarrollo. Para la cuantificacin del lmite de seguridad de produccin de calor se utiliza el ndice trmico (IT), el cul ha sido escrito para tejidos blandos y huesos. La FDA ha propuesto un lmite mximo de intensidad de ultrasonido en 720 mW/cm2. Actualmente se prefiere usar in vivo el IT.

2)

3)

4) 5) 6)

Las consecuencias del aumento de la temperatura se evidencian en los fetos e incluyen retardo en el crecimiento, microftalmos, cataratas, defectos del paladar, reduccin de ondas cerebrales, microcefalia, anencefalia y espina bfida. La cavitacin es la produccin y dinmica de las burbujas en un medio lquido. La propagacin del sonido es un mecanismo que puede generar la cavitacin. Las burbujas entran en resonancia (expansin y disminucin de su tamao), en dependencia de la frecuencia F0 definida por el radio de las burbujas:

Existen dos tipos de cavitacin. La cavitacin estable es el trmino utilizado para describir la oscilacin en el dimetro de la burbuja secundaria a las variaciones de presin que produce el ultrasonido a travs del tejido. La compresin y descompresin del lquido que reciben las burbujas pueden daar las clulas. La cavitacin transitoria ocurre cuando la oscilacin de las burbujas es tan grande que produce el estallido de la burbuja, produciendo discontinuidad en la presin (ondas de shock) y elevacin de la temperatura. La cavitacin tiene efectos destructivos a nivel celular. El IUAM resume los hallazgos en los siguientes puntos: 1. La potencia de salida del equipo puede exceder el nmero de cavitacin in vitro y generar extravasaciones de sangre a los pulmones de animales en laboratorio. 2. El ndice mecnico (IM) se calcula como el cociente entre la presin pico de rarefaccin (pico negativo de la presin) y la raz cuadrada de la frecuencia del transductor. Este ndice se utiliza para determinar la posibilidad de cavitacin. 3. El umbral de cavitacin depende de las caractersticas de tejido y de parmetros del equipo como la amplitud de la presin, duracin y frecuencia del pulso. El umbral del IM en el ratn para producir extravasacin de sangre en el pulmn de 0.3. Las implicaciones en los seres humanos no se han establecido. 4. No se han detectado alteraciones en el rin del ratn con IM de 4. Por lo tanto, si el tejido no contiene gas, es poco probable que se produzca el fenmeno de cavitacin. Los efectos trmicos y mecnicos no parecen ser significativos con la intensidad de ultrasonido que se utiliza con fines diagnsticos. No hay por lo tanto riesgo conocido asociado al uso de ultrasonido diagnstico. En ausencia del riesgo documentado, pero admitiendo la posibilidad de bioefectos, se realizan las siguientes consideraciones: Potencia de salida de los equipos: Existen varias formas de expresar la potencia de salida, pero de todas ellas, la intensidad parece ser la ms adecuada. La intensidad es el cociente entre la potencia y el rea.

La intensidad mxima se describe como la mayor exposicin del haz (pico espacial) promedio en un periodo de exposicin (tiempo medio) y es conocida como intensidad pico espacio-temporal. Los equipos de imgenes trabajan en el lmite inferior del IPETM, mientras que los Doppler espectral lo hacen en el lmite mximo. El modo M y el Doppler color se encuentran entre las modalidades anteriores. Otra medida utilizada es el pico espacial de uso promedio en el punto en que es mxima. Lmite mximo de intensidad: Se ha establecido en IPETM (mW/cm2): i. Cardaco: 43 mW/cm2. ii. Perifrico: 720 mW/cm2. iii. Oftlmico: 17 mW/cm2. iv. Fetal: 74 mW/cm2.

3.2.3. Transductores. Un transductor es, simplemente, un dispositivo que proporciona una salida utilizable en respuesta a una magnitud fsica, propiedad o condicin especfica que se desea medir. Generalmente se trata de un dispositivo usado para convertir un fenmeno fsico en una seal elctrica. Todos los rganos receptores biolgicos son transductores, al convertir distintos tipos de energa fsica en impulsos elctricos que viajan por los nervios. En el caso de los transductores usados para el ultrasonido, los elementos piezoelctricos convierten la energa elctrica en un pulso de energa sonora y viceversa: los ecos resultantes de dicha onda vuelven a convertirse en seales elctricas. Una serie de elementos piezoelctricos crea la energa sonora necesaria para formar esos ecos, y las seales elctricas provocadas por su retorno al transductor caracterizan la interesante funcin de un transductor ecogrfico, que es el dispositivo aplicado sobre la piel. Es til comparar el transductor de la ecografa con los elementos afines como el electrodo de EMG. El sonido suele formar parte de la representacin en la ecografa slo en los estudios de flujo sanguneo con Doppler. En la ecografa la funcin del transductor es compleja.

En realidad, un transductor ecogrfico contiene una serie de mltiples transductores piezoelctricos diminutos, cada uno de los cuales proporciona una nica lnea de datos ecogrficos. Al unir de forma continua las lneas de datos, la pantalla crea una imagen 2D del mismo modo que las pantallas de televisin antiguas creaban imgenes a partir de lneas paralelas. Hay transductores ultrasnicos de formas muy variadas. Por ejemplo para un estudio del corazn siempre resulta muy til el contar con una superficie curva de modo que los transductores se colocan entre las costillas. En la ecografa vaginal, esofgica y rectal, los transductores tienen formas especficas que se adaptan a los requerimientos anatmicos. En su grado ms externo se pueden usar transductores de ecografa endovascular para explorar las paredes arteriales. Todos estos dispositivos cuentan con distintas disposiciones de transductores o con serie de transductores motorizados. Para la ecografa neuromuscular, el transductor ms utilizado es el de tipo lineal, porque la mayora de los planos de exploracin son compatibles con esta forma.

El principio fundamental de que se basan los transductores de ecografa es la piezoelectricidad, una propiedad intrnseca de distintos tipos de materiales especiales. Este fenmeno fue descrito por primera vez en los cristales de cuarzo. Mientras que el cuarzo no cristalino contiene una disposicin no ordenada de molculas de dixido de carbono, los cristales de cuarzo estn formados por un entramado ordenado que est determinado por las cargas elctricas de las molculas individuales, que en ocasiones tienen una configuracin polar asimtrica. La aplicacin de una corriente a travs de este entramado provoca la absorcin de energa, modifica las rbitas electrnicas y, como consecuencia, causa cambios de forma de cristal subyacente. Esta modificacin dimensional abrupta crea un pulso de sonido. La aplicacin de estrs mecnico a un cristal de cuarzo, a la inversa, causa una corriente elctrica, por lo que este material es ideal para su uso en transductores. En la actualidad se usa el titanato zirconato de plomo para los transductores de ecografa. Aunque esta sustancia qumica no es piezoelctrica en condiciones naturales, cuando se calienta por encima de los 350C en un campo electromagntico, se puede inducir rpidamente a las molculas a asumir una estructura en entramado dipolar que confiere las propiedades piezoelctricas. Cuando se enfra, la aplicacin de un voltaje a travs de este material provoca que se engruese o adelgace a medida que las molculas suspendidas giran sus dipolos acercndose o alejndose de la carga electrosttica. Esta variacin de forma, en un pequeo fragmento de material, genera los pulsos de sonido usados en la ecografa moderna. Estos fragmentos pueden disponerse de forma lineal, cada uno con su propio electrodo separado, para crear el transductor tpico. Los transductores utilizados el ultrasonido pulsado pueden ser excitados de dos modos distintos: utilizando un impulso monofsico (shock-excited) o mediante una onda bifsica (burst-excited) como se observa en la ilustracin. En el primer caso, al excitar el cristal se produce una onda de ultrasonido que opera a la frecuencia de operacin del cristal.

La frecuencia de operacin del cristal o frecuencia de resonancia est definida por la velocidad de propagacin del sonido y el espesor del cristal. El valor de frecuencia es tal que el espesor del cristal abarca media longitud de onda. Por ejemplo, si la velocidad c=4mm/s y el espesor es 1mm entonces =2mm y operacin=c/ =2MHz. Los espesores tpicos se encuentran entre 0,2 y 1mm. En el otro caso, el cristal es excitado con un ciclo de corriente alterna que produce una presin que acompaa las variaciones elctricas. La frecuencia del sonido es igual a la frecuencia de la onda elctrica aplicada la cual debe ser cercana a la frecuencia de operacin del cristal. La frecuencia de repeticin del pulso es igual a la frecuencia de repeticin de la excitacin la cual es definida por el ecgrafo. La duracin del pulso es igual al perodo de la onda de US multiplicado por el nmero de ciclos por pulso. Mientras menor sea la duracin del pulso se obtendr una mejor resolucin. Para lograr reducir la duracin del pulso se coloca un material de amortiguamiento (damping) cuya funcin es lograr atenuar rpidamente la excitacin del cristal. El problema del amortiguamiento es la reduccin de la amplitud del ultrasonido y por tanto el deterioro la eficiencia y la sensibilidad para detectar ecos dbiles. Normalmente con este mtodo se logra una duracin del pulso de uno a tres ciclos. Debido a que el elemento transductor es slido tiene una impedancia 20 veces mayor que la impedancia del tejido blando. De este modo, si no existe compensacin, habra un gran reflexin en la interface piel-cristal tanto en la emisin como en la recepcin del US haciendo inviable el sistema. Para mejorar la interface, se coloca un material de acoplamiento (matching) de una impedancia intermedia entre ambos medios. Esto reduce la reflexin y por lo tanto mejora la transmisin. El espesor ptimo de la capa de acoplamiento es de la longitud de onda. El uso de mltiples capas de acoplamiento mejora an ms la eficiencia en la transmisin. Otra forma de mejorar la transmisin es bajar la impedancia acstica del cristal permitiendo que la energa se dirija mayormente hacia el paciente. De este modo sera innecesario el material de amortiguamiento mejorando notablemente la sensibilidad. Algunos transductores modernos utilizan este mtodo. El aire tiene muy baja impedancia acstica, por lo tanto, una delgada capa de aire que exista entre el transductor y la piel provocar la reflexin casi total del haz. Por esta razn, se coloca como medio de acoplamiento un gel acuoso que elimina la capa de aire y facilita el pasaje del sonido hacia el cuerpo. Los transductores normalmente trabajan a su frecuencia de operacin. Sin embargo, su caracterstica pulstil introduce al ultrasonido un contenido en frecuencias adicional. Este

rango de frecuencias recibe el nombre de ancho de banda (BW). Si el pulso es ms corto, mayor ser su ancho de banda. A partir del BW se definen dos valores: La inclusin del amortiguamiento acorta la longitud del pulso, y por tanto aumenta el BW. El factor Q es aproximadamente igual al nmero de ciclos del pulso. El BW total del sistema depende del transductor y de su electrnica asociada. Si el transductor tiene una gran ancho de banda (Q=1.4) el mismo puede operar a diferentes frecuencias siempre que se utilice una excitacin bifsica. Esto permite variar las caractersticas de penetracin y resolucin sin necesidad de cambiar el transductor. Es importante notar que las frecuencias de excitacin deben estar dentro del ancho de banda de operacin del transductor. Algunos transductores se fabrican para poder ingresar al cuerpo por diferentes vas: vagina, recto, esfago o vasos sanguneos. De este modo se puede colocar el transductor prximo a la zona de estudio permitiendo trabajar con mayores frecuencias y ms resolucin. La cubierta del transductor de ecografa alberga varios elementos, como los transductores individuales, sus electrodos correspondientes y varias capas del material. El cable que conecta el transductor al aparato es bastante grueso porque contiene tanto los elementos de entrada como los de salida de los cientos de transductores miniaturizados que constituyen un transductor lineal tpico. En la base del transductor se sita el material amortiguador para ayudar a controlar la duracin de los pulsos sonoros emitidos por el mismo. Los pulsos ms cortos ocasionan una mejor resolucin. Entre la cara de contacto del transductor y la serie de transductores situados debajo de ella se insertan capas de acoplamiento, que ayudan a reducir el desajuste de impedancia entre el transductor y la piel, lo que mejora an ms gracias al gel de acoplamiento. Estos pasos mejoran la transmisin del sonido a travs del cuerpo y sin ellos, ms del 80% del sonido se reflejara de vuelta al transductor en la superficie cutnea. La imagen de ultrasonido se logra colocando un transductor sobre la piel del paciente o se inserta dentro de una cavidad. Estos sensores contienen uno o ms elementos de material piezoelctrico. Cuando la energa de ultrasonido emitida por el sensor es reflejada por el tejido, el transductor recibe algunos de estos reflejos (ecos) y los reconvierte en seales elctricas. Estas seales son procesadas y convertidas en imagen (sonogramas). Existen numerosos tipos de transductores, sin embargo para efectos de esta investigacin se abordarn los tres que ms se usan.

Transductores lineales: Tambin es llamado escner paralelo. Este tipo d transductor enva ondas paralelas entre s que producen una imagen rectangular. Por lo tanto, en cada nivel de profundidad tisular permanecen constantes el ancho de las lneas de la imagen y su densidad. Una ventaja es la buena resolucin espacial cercana al transductor por eso los transductores lineales se utilizan preferentemente con altas frecuencias (5 10 MHz) para el diagnstico de enfermedades de los tejidos blandos y la glndula tiroides. En cambio, el tamao de la superficie de acoplamiento entre el transductor y la piel del paciente es una desventaja y por eso cuando la superficie cutnea es curva, la presencia de aire en el transductor y la piel del paciente (desacoplamiento) suele generar alteraciones en la imagen. Tambin pueden influir considerablemente en la calidad de la imagen las sombras acsticas que se producen detrs de las costillas, el pulmn o el gas intestinal. Por esta razn muy rara vez se utilizan transductores lineales para el examen de rganos torcicos o abdominales. Transductor sectorial: Un transductor sectorial genera una imagen en forma de abanico que es muy estrecha en las proximidades del transductor y que se va haciendo cada vez ms ancha a medida que aumenta la profundidad de penetracin. Este tipo de transductor con frecuencias ms bajas (2 -3 MHz), que permiten una mayor penetracin, se aplica sobre todo en cardiologa. Debido a la propagacin en abanico, el haz de ultrasonido, aunque se utilice una ventana intercostal estrecha, ser posible obtener una amplia representacin del corazn sin las indeseables sombras acsticas de las costillas. La desventaja de este tipo de transductor es la deficiente resolucin espacial cercana y la reduccin de la densidad de las lneas, con la consiguiente disminucin del poder resolutorio a medida que aumenta la profundidad. Adems, la obtencin del plano de examen deseado es bastante ms difcil y requiere una prctica ms intensiva.

Transductor convexo: Un transductor convexo o curved array es un tipo mixto entre los dos tipos de transductor anteriores. En este caso la forma de la imagen en el monitor se asemeja a un filtro de caf y combina una buena resolucin de cerca con una resolucin relativamente aceptable en la profundidad. La principal ventaja de la superficie de acoplamiento ligeramente convexa del transductor reside en la posibilidad de desplazar el aire intestinal que degrada la calidad de la imagen mediante un aumento paulatino de la presin del transductor sobre la piel. Una desventaja de este tipo de transductor es la progresiva disminucin de la resolucin a medida que aumenta la profundidad, lo que segn la posicin de acoplamiento puede determinar la aparicin de sombras acsticas indeseables detrs de las costillas. Este transductor se aplica preferentemente en la ecografa de abdomen con frecuencias de entre 2.5 y 5 MHz. La frecuencia estndar vara entre 3.5 y 3.75 MHz. Una observacin que vale la pena recordar es que cuanta ms alta sea la frecuencia de la onda ultrasnica, mayor ser el poder resolutorio (pero la profundidad de penetracin ser menor).

Los dos primeros pueden ser mecnicos o electrnicos, siendo estos ltimos los ms frecuentes, los cuales utilizan arreglos de fase (arreglos piezoelctricos arreglados en lnea). Para el caso de los equipos de ultrasonido cardiovasculares se tiene la opcin de adquirir un transductor transesofgico. Este transductor est montado en un gastroscopio y se introduce en el esfago del paciente, obteniendo seales bidimensionales, de Doppler y de flujo de color prcticamente libres de ruido gracias a la proximidad de este con respecto al corazn. Los ms comunes son los multiplanares que proveen el escaneo de diversos planos dejando prcticamente en desuso a los biplanares y monoplanares. El pulso de US generado por un transductor en forma de disco est contenido en una zona que tiene forma de gota. El foco en esta zona est dado por el ancho o el dimetro. El haz de US es una descripcin de este dimetro desde su partida desde el transductor hacia el tejido. El haz de un transductor en forma de disco vara su dimetro en funcin de la distancia. Para definir el ancho, se toma un valor relativo de intensidad respecto al valor mximo: 6 dB (25%), 20 dB (1%), 14 dB (4%). Por simplicidad geomtrica se toma el ltimo valor. La regin que se extiende desde el elemento hasta su estrechamiento se conoce como campo cercano o zona de Fresnel. Su longitud depende de proporcionalmente de la frecuencia y del cuadrado del dimetro del elemento:

La regin ubicada luego del campo cercano y que tiene su mismo tamao se conoce como campo lejano o zona de Fraunhofer. El ngulo de dispersin del haz depende de la frecuencia y del dimetro del transductor. Como se observa en la imagen, el haz de ultrasonido tiene un estrechamiento en el lmite entre ambas zonas, aun cuando el transductor es plano y sin enfoque.

Para los transductores en forma de disco y los anulares, el haz tiene el mismo dimetro en todas las direcciones perpendiculares al mismo. Sin embargo, para los arreglos lineales, convexos, etc. el dimetro es diferente para cada direccin. Las caractersticas mencionadas son similares en transductores rectangulares, que se utilizan en los transductores modernos. Los casos anteriores asumen una emisin continua, sin embargo, las consideraciones para trabajar en onda pulsada son similares (no idnticas). Por tal motivo, se puede asumir que lo expuesto es vlido para onda pulsada. La zona focal se especifica como la distancia entre dos puntos ubicados en el centro del haz cuyas intensidades representan alguna fraccin (25%) de la intensidad de pico en el foco. Otra forma de definir esta distancia es ubicar las dos zonas donde el dimetro tiene K veces el valor mnimo que est ubicado en el foco. El dimetro del haz se reduce desde el transductor hasta la zona focal. La regin posterior a la zona focal tiene mayor apertura. La distancia focal es la separacin entre el transductor y el centro de la zona focal. En trminos cualitativos, el foco se puede clasificar en corto, medio y largo en funcin del tamao de la zona focal o la distancia focal. Normalmente estas dos variables se mueven coordinadamente. Para mejorar la resolucin lateral, el dimetro del haz puede ser reducido enfocando el sonido de manera similar a la ptica. Existen tres formas de enfoque: transductor curvo, transductor plano con lente acstica o arreglo de fase. La distancia focal debe ser menor que el campo cercano, es decir que slo se puede enfocar en esta zona. El haz de ultrasonido cuando se realiza un enfoque se estrecha ms que cuando no existe enfoque. El lmite para estrechar el haz depende de la longitud de onda (frecuencia), el tamao del transductor y de la distancia focal. Este espesor puede ser aproximado multiplicando la longitud de onda por el nmero f (f=distancia focal/dimetro del transductor). Los mtodos que utilizan el transductor curvo o la lente acstica para el enfoque tienen un foco fijo a una distancia definida. El enfoque electrnico permite por una parte, enfocar el haz hacia una profundidad determinada (emisin), y por otra, recibir ecos de una posicin definida (recepcin). Para realizar estas operaciones se utiliza un arreglo de cristales separados por una distancia muy pequea. Durante la emisin, se excitan los cristales con una pequea diferencia de tiempos para enfocar el haz a una distancia especfica, comenzando con los ms exteriores primero y gradualmente se van activando todos hasta llegar a los centrales. Un incremento en la curvatura de los retardos acerca el foco hacia el transductor, mientras que una disminucin produce un alejamiento del mismo. La modificacin del foco permite trabajar con mltiples focos para cada lnea de barrido manteniendo el haz lo ms estrecho posible en toda la zona de estudio (emisin multifocal). De este modo, se envan varios pulsos en la misma direccin pero enfocados en diferentes profundidades. Esto mejora la resolucin lateral que se analiza posteriormente.

Debido a que por cada pulso se puede realizar un nico enfoque, mltiples focos requieren mltiples pulsos. El equipo slo procesar los ecos de la zona focal para cada pulso, descartando el resto de los ecos, ya que los ecos de otras regiones sern procesados con otros focos. La imagen resultante es un montaje de los ecos de las zonas focales de los diferentes pulsos. Sin embargo, el uso de mltiples focos por lnea de barrido toma ms tiempo, y la cantidad de cuadros por segundo (fps) disminuye. Es decir, que la resolucin espacial mejora a expensas de una prdida en la resolucin temporal. El ancho del foco depende de la apertura, la distancia focal y la longitud de onda. Para mantener el mismo ancho del haz en el foco para distancias focales mayores, la apertura debe ser tambin mayor. Esto se denomina apertura dinmica. Esto implica que en un arreglo de fase, no todos los elementos del arreglo son utilizados para generar los pulsos. El nmero de elementos utilizados se incrementar con la distancia focal. Hasta este momento se ha descrito el mecanismo de emisin del haz de US. En el caso de la recepcin de los ecos, las seales de salida de cada elemento se pueden retardar y posteriormente sumar la resultante. El retardo controlado de cada elemento permite que el transductor sea ms sensible a una determinada zona. El foco de recepcin puede ser ajustado continuamente en funcin de la zona que se est analizando en un determinado momento. Este tipo de enfoque de recepcin se denomina enfoque dinmico. Cada elemento o cristal, el retardo y el amplificador constituyen un canal. Mientras mayor sea el nmero de canales mejor ser la calidad del enfoque dinmico. Para hacer una analoga del enfoque dinmico se puede analizar el caso de una cmara de video que est enfocando continuamente a un objeto que se desplaza hacia ella. En ese caso, el enfoque dinmico permite obtener una imagen con detalle del objeto. La combinacin de la transmisin multifocal junto al enfoque dinmico permite mejorar la resolucin de la imagen en un amplio rango de profundidades. El conformador del haz es el encargado de realizar ambas operaciones. El arreglo anular de fase o arreglo anular est construido con mltiples elementos concntricos. El disparo coordinado de todos los elementos permite realizar el enfoque hacia una profundidad determinada. En este caso, el enfoque se realiza en todas las direcciones, no slo en el plano del corte. El haz de US tiene una forma cnica. Por las

caractersticas constructivas, este transductor no puede realizar el barrido en forma electrnica, por lo tanto, se debe realizar mecnicamente. El transductor no slo debe emitir y recibir los ecos, sino que adems es responsable de enviar pulsos de ultrasonido en diferentes direcciones para generar la imagen ecogrfica. Esta operacin se llama barrido (scanning, sweeping, steering) del haz, y es realizado por medios mecnicos o electrnicos. Esta operacin se realiza rpida y automticamente generando mltiples imgenes por segundo presentando la ecografa en tiempo real. El barrido mecnico puede lograrse con un elemento transductor oscilante, un elemento o grupo de elementos que giran, o bien por un reflector oscilante (Ver Ilustracin 13). Todos los componentes oscilantes y/o rotatorios deben estar inmersos en un lquido de acoplamiento acstico dentro del transductor. De este modo, el transductor est fijo y los cristales estn en movimiento barriendo uniformemente la zona de estudio.

El barrido electrnico es realizado con arreglos de elementos. Estn formados por un grupo de cristales y se encuentran en la mayora de los equipos modernos. Los elementos pueden ser rectangulares ubicados en forma lineal (arreglo lineal) o curva (arreglo convexos). Otros tienen forma de anillos concntricos y se denominan arreglos anulares. El modo ms simple de utilizar un arreglo lineal es en forma secuenciada. Los arreglos lineales secuenciados aplican una excitacin por grupos de transductores adyacentes. Esta excitacin va desplazndose de un extremo a otro. De esta forma, cada grupo de elementos acta como un gran cristal que se mueve a lo largo del transductor, pero lo realiza rpida y consistentemente sin involucrar partes mviles ni lquido de acoplamiento. El barrido se realiza a una velocidad adecuada para generar una ecografa en tiempo real. La apertura es el tamao del grupo de elementos excitados, mientras que el ancho de la imagen es aproximadamente igual a la longitud del arreglo. Los elementos tienen un ancho de una longitud de onda. La imagen obtenida consiste en lneas de barrido paralelas producidas por pulsos originados en diferentes puntos de la superficie del transductor pero en direcciones paralelas. Esto produce una imagen rectangular. La secuencia de disparo depende de la cantidad de elementos (n) y del nmero de elementos por grupo (m). De este modo, si se

tienen n=8 elementos y el grupo tiene m=4 elementos entonces el nmero de lneas de barrido es L=n- (m-1)=5 (Ver Ilustracin 14). Si n=128 y m=4 entonces L=125. Esta aparente prdida de lneas se compensa con una disminucin de la dispersin del haz. Si se dispararan en forma individual los elementos, se tendra una apertura pequea, gran dispersin y por lo tanto, prdida en la resolucin. Otro modo de disparar los grupos para obtener mayor nmero de lneas de barrido es disparar alternadamente en grupos de 3 y 4 elementos logrando una resolucin de medio elemento.

El arreglo convexo secuenciado est construido como una sucesin de elementos ubicados en forma curva. Su operacin es idntica al arreglo lineal secuenciado, pero debido a su construccin, los pulsos viajan en diferentes direcciones, produciendo una imagen con forma sectorial. El uso de la fase puede aplicarse tambin a los arreglos secuenciados, lineales o convexos, para controlar el foco electrnicamente. En este caso, el barrido sigue realizndose secuencialmente mientras que el foco es controlado modificando los tiempos de excitacin o la fase del grupo de elementos. Este tipo de transductores se denominan arreglos de fase lineales o convexos respectivamente. El arreglo de fase contiene una lnea compacta de elementos con un ancho de cuarto de longitud de onda. Se opera con la aplicacin de una excitacin en todos (o casi todos) los elementos del transductor, pero con una pequea diferencia de tiempo entre ellos (menor a 1ms), de modo que el pulso de US resultante se dirija hacia una direccin especfica. Estas diferencias de tiempo son automticamente cambiadas para cada pulso, y de esta forma se logra dirigir el haz en diferentes direcciones. La posibilidad de modificar la direccin del haz permite hacer un barrido para obtener una imagen sectorial de los tejidos. El enfoque de este transductor tambin se realiza por variacin de fase.

Existen tres aspectos a tener en cuenta en la resolucin de la imagen: resolucin espacial, resolucin de contraste y resolucin temporal. Los dos ltimos aspectos sern expuestos ms adelante. Si dos reflectores no estn suficientemente separados, ellos no producirn ecos separados, y por tanto no se visualizarn como dos objetos diferentes en la pantalla. Adems, el ecgrafo produce una degradacin adicional que disminuye la resolucin espacial an ms. Por sus caractersticas particulares, en ecografa la resolucin espacial se puede separar en dos: resolucin axial y resolucin lateral. La primera est vinculada a resolver objetos en la direccin del haz, mientras que la segunda est relacionada a separar dos objetos en direccin perpendicular al haz. La resolucin axial se define como la distancia mnima que debe existir entre dos reflectores en la direccin de haz para producir ecos separados. Un parmetro que influye directamente en su determinacin es la longitud espacial del pulso. En la imagen se muestran tres ejemplos donde la longitud espacial del pulso es diferente y est representada por las flechas. Se puede observar que si la separacin entre dos reflectores es mayor a la mitad de la longitud espacial del pulso, es posible observar ambos objetos en forma diferenciada. Sin embargo, si la separacin es menor, los ecos de ambos reflectores estarn solapados y se visualizarn como uno solo.

Para mejorar la resolucin axial hay que disminuir la longitud espacial del pulso. Como se mencion anteriormente, este parmetro depende directamente de la longitud de onda y del nmero de ciclos que contenga el pulso. Por lo tanto, un incremento de la frecuencia producir una disminucin de la longitud de onda y de la longitud espacial del pulso. El nmero de ciclos puede ser disminuido si se modifica el material de amortiguamiento (damping). Sin embargo, como inconveniente se puede aclarar que un incremento en la frecuencia disminuye la penetracin, y una disminucin del nmero de ciclos aumenta el ancho de banda. Un incremento en el ancho de banda puede causar inconvenientes en la determinacin de la velocidad en instrumentos doppler Para una gama amplia de

aplicaciones en medicina, los valores ms utilizados de frecuencia oscilan entre 2 y 10 MHz. La porcin inferior del rango se utiliza cuando se necesita incrementar la profundidad (personas obesas) o cuando la atenuacin es grande (estudios transcraneales). Los valores altos de frecuencia se utilizan cuando se necesita gran resolucin a poca profundidad (mamas, ojo, tiroides, vasos superficiales, pacientes peditricos). En la mayora de los pacientes 3.5 MHz es una frecuencia adecuada, mientras que en pacientes peditricos se utilizan valores entre 5 y 7.5 MHz. Valores menores a 2 MHz afectan a la resolucin axial mientras que valores superiores a 10 MHz producen gran atenuacin. En el caso de imgenes oftalmolgicas o intra vasculares donde se necesita gran resolucin a muy corta distancia se utilizan valores hasta 40 MHz. La resolucin lateral es la mnima separacin entre dos objetos (reflectores) en direccin perpendicular al haz tal que produzcan ecos separados durante el barrido del haz. Su valor est definido por el ancho del haz en el plano de barrido. Resolucin lateral= ancho del haz Como el ancho del haz vara con la profundidad, la resolucin lateral tambin. Si la separacin entre dos reflectores es mayor que el dimetro del haz, se producirn dos ecos separados al producirse un barrido del haz. La resolucin lateral puede modificarse enfocando el haz. En el foco del haz es donde se obtiene la mejor resolucin lateral. Si bien las resoluciones espaciales, tanto axial como lateral, se definieron estrictamente en trminos matemticos, existen factores adicionales que modifican estas definiciones. Por un lado, una mejora en la resolucin de contraste favorece la resolucin espacial. Es decir, existe una dependencia entre estos dos factores. Por otra parte, la resolucin espacial obtenida por el transductor puede afectarse con el sistema de visualizacin, si este no tiene una resolucin adecuada para mostrar la imagen ecogrfica obtenida con el transductor. 3.2.4. Adquisicin de datos. Las imgenes ecogrficas estn formadas por una matriz de elementos fotogrficos. Las imgenes en escala de grises estn generadas por la visualizacin de ecos, regresando al transductor como elementos fotogrficos (pixeles). Su brillo depender de la intensidad del eco que es captado por el transductor en su viaje de retorno. El transductor se coloca sobre la superficie corporal del paciente a travs de una capa de gel para eliminar el aire entre la superficie (transductor-piel). Un circuito transmisor aplica un pulso elctrico de pequeo voltaje a los electrodos del cristal piezoelctrico. Este empieza a vibrar y se transmite un haz ultrasnico de corta duracin, el cual se propaga dentro del paciente, donde es parcialmente reflejado y transmitido por los tejidos o interfaces tisulares que encuentran a su paso. La energa reflejada regresa al transductor y produce vibraciones en el cristal y despus son amplificadas y procesadas para convertirse en imgenes. El circuito receptor puede determinar la amplitud de la onda sonora de retorno y el de transmisin total, ya que

rastrea tanto cuando se transmite la onda como cuando retorna. Conociendo el tiempo del recorrido se puede calcular la profundidad del tejido refractante usando la contante de 1540 m/s como la velocidad del sonido. La amplitud de onda sonora de retorno determina la gama o tonalidad gris que deber asignarse. Los ecos muy dbiles dan una sombra cercana al negro dentro de las escalas de grises, mientras que los ecos presentes, mientras que ecos potentes dan sombra cercanas al blanco. Los ecgrafos tienen una cantidad grande de interruptores, diales y botones que pueden resultar intimidatorios para los principiantes. Incluso encontrar el botn de encendido/apagado del aparato, que est siempre en una localizacin protegida para evitar su desactivacin inadvertida. Sin embargo una vez encendido se notar que el dispositivo es muy intuitivo de usar. El gel de acoplamiento, adems de aumentar la penetracin, permite que el transductor se deslice a la derecha/izquierda o en sentido distal/proximal para encontrar la imagen ptima del tejido situado en la zona proximal, ejerciendo una ligera presin. Por lo general, las estructuras se visualizan con el transductor perpendicular a las superficies cutneas. No se debe utilizar ms presin de la necesaria para la exploracin; una presin excesiva puede deformar las estructuras de inters y puede ser fatigoso para el ecografista e incmodo para el paciente. La seal producida por el transductor debida a los ecos recibidos se enva a travs de un conformador de haz y luego es enviada al receptor, donde se realizan cinco funciones bsicas: amplificacin, compensacin, compresin, demodulacin y rechazo. Aunque todos los receptores realizan estas funciones el orden de las mismas puede variar o bien pueden fusionarse varias en el diseo. Sin embargo, para una mejor comprensin es necesario describirlas por separado. La amplificacin es la conversin de las seales dbiles de baja tensin recibidas por el transductor en seales adecuadas para el procesamiento y almacenamiento. La ganancia es la relacin entre las potencias de salida y entrada y puede estar expresada en decibles. Los amplificadores usualmente tienen ganancias de entre 60 a 100 decibeles. De este modo la tensin de entrada proveniente del transductor del orden de los microvoltios se amplifica a voltajes del orden de los voltios. El control de ganancia determina el grado de amplificacin del receptor. Si la ganancia es pequea, no se visualizan los ecos dbiles. Por el contrario, si la ganancia tiene un valor alto, se produce saturacin y no se pueden observar las diferencias entre las distintas estructuras. Para reducir el ruido se utilizan tambin amplificadores sintonizados. Estos operan a una frecuencia especfica con un estrecho ancho de banda, lo cual reduce el ruido.

Para incrementar la sensibilidad del receptor se utilizan las etapas de preamplificacin. Parte de la amplificacin se realiza con un pequeo colocado dentro la estructura del transductor. De esta forma, la seal de los transductores se amplifica antes de entrar al cable que une al transductor con el equipo. Esto mejor la relacin seal-ruido. La compensacin ecualiza las diferencias en las amplitudes de los ecos recibidos de acuerdo a la profundidad de cada reflector. Los reflectores que tengan igual coeficiente de reflexin no producirn ecos de igual amplitud al arribar al transductor si las distancias de viaje son diferentes. Esto se debe a la dependencia de la atenuacin con el camino recorrido por el ultrasonido. Sin embargo, es deseable visualizar del mismo modo los ecos reflectores de las mismas caractersticas independientemente de la profundidad. Para lograr este objetivo, una vez que se realiz la excitacin del cristal, los ecos que arriban ms tarde son ms amplificados que los primeros para compensar la atenuacin.

La compresin es el proceso por el cual se reduce la diferencia entre ecos de mayor o menor amplitud. Esto se realiza con un amplificador logartmico que amplifica ms los ecos dbiles sobre los fuertes. La relacin entre ambos ecos, tanto en amplitud como en potencia se denomina rango dinmico. Por ejemplo, si un amplificador es insensible a voltajes inferiores a 0.01 mV y produce saturaciones a tensiones superiores a 1000 mV, la relacin de voltaje es 100,000 y la relacin de potencias en (100,000)2. El rango dinmico del ejemplo anterior es de 100 dB. Aunque los amplificadores trabajan con rangos dinmicos de 100 a 160 dB, otras partes de la electrnica no lo pueden hacer.

La demodulacin, tambin llamada deteccin de amplitud o envolvente, es el proceso de convertir los voltajes que representan los ecos de una forma (radiofrecuencias RF) a otra (seal con amplitud de ecos). Esto se realiza mediante la rectificacin y el filtrado de la seal.

El rechazo, tambin llamado supresin o umbralizacin, elimina los pulsos de voltaje pequeo producido por ecos dbiles o ruido electrnico. Los ecos dbiles pueden producirse por los lbulos laterales de emisin o por dispersiones mltiples, y por tanto, constituyen ruido acstico. El ruido electrnico proviene de los circuitos elctricos, an aquellos de alta calidad. Por lo expuesto, se prefiere eliminar estos ruidos de la imagen. De las operaciones descritas anteriormente, la amplificacin y compensacin siempre las ajusta el usuario. La demodulacin no depende del operador. El rechazo, a veces permite ajustes a diferentes modos. Para poder almacenar la informacin en una memoria digital, la seal de salida del demodulador debe pasar a travs de un conversor anlogo digital. Sin embargo, varios instrumentos realizan esta conversin en diferentes puntos del sistema.

La informacin del conversor A/D es almacenada en una memoria temporal o buffer de tipo FIFO (First Input, First Output). Cada lnea de barrido se mantiene en esta memoria antes de ser procesada por el convertidor digital de barrido. El convertidor digital de barrido se encarga de adaptar cada lnea de barrido para poder obtener una presentacin en pantalla segn la geometra de barrido definida por el transductor y el conformador del haz. De esta forma el convertidor digital de barrido se encarga de transformar de los ecos obtenido a la salida del conversor anlogo digital en coordenadas cartesianas que representan la ubicacin adecuada de cada eco. A modo de ejemplo, si se supone que las lneas de barrido forman una imagen (distorsionada), el convertidor de barrido ser un dispositivo que realiza una transformacin geomtrica que corrige la imagen obtenida inicialmente.

El almacenamiento de memoria de cada imagen obtenida por el barrido del haz permite visualizar las mismas en un monitor secuencial y en tiempo real. Una determinada imagen se puede mantener en el monitor (freeze). Algunos instrumentos tienen capacidad de memoria suficiente para almacenar varios cuadros o imgenes. Estas imgenes luego se pueden visualizar en forma secuencial en lo que se denomina cine o cineloop. Para una matriz de 512 x 512 en el cual se representan estructuras con profundidades de hasta 20 cm, cada pixel representa 0.4 mm. Si la profundidad fuera 10 cm, sera de 0.2 mm por pixel. Estos valores representan la resolucin espacial de la memoria. Si bien se pueden elegir representaciones pequeas de cada pixel, la resolucin espacial est limitada por la longitud espacial del pulso y por el ancho de luz del ultrasonido. La cantidad de bits de cada elemento de memoria estar relacionada directamente con la resolucin de contraste, que es la capacidad visual de observar pequeas diferencias de amplitud entre ecos de tejidos adyacentes.

El procesamiento se puede dividir en dos partes, el pre-procesamiento y el postprocesamiento. El primero incluye todas las operaciones realizadas antes del almacenamiento de la imagen en la memoria, mientras que el otro corresponde a las operaciones realizadas a partir de la imagen en memoria. Es posible reconocer si una operacin es realizada en alguna de estas dos fases. Si la operacin no puede ser realizada sobre una imagen congelada es pre-procesamiento, de lo contrario corresponde al postprocesamiento. Por ejemplo la magnificacin o zoom es una operacin que puede realizarse antes o despus del almacenamiento en la memoria, la operacin consiste en visualizar slo una zona de la memoria. La operacin consiste en visualizar cada pixel de la imagen con un tamao mayor, y visualizar solo una zona de la memoria. La magnificacin durante el preprocesamiento se incluye en algunos equipos, esta consiste en que una pequea estructura anatmica ocupa de forma directa toda la memoria. La calidad de esta magnificacin es mejor. La mayora de los sistemas permiten el ajuste del brillo y contraste por parte del operador. La ltima parte del proceso de adquisicin es la visualizacin. Los instrumentos de tiempo real deben producir muchas imgenes por segundo. El nmero de imgenes por minuto se denomina frecuencia de cuadros. Una frecuencia de cuadros alta, implica la visualizacin de cambios continuos en la imagen. Cuando se congela un cuadro, no ingresa ms informacin a la memoria y el ltimo cuadro es continuamente visualizado. La visualizacin en tiempo real brinda una adquisicin rpida y adecuada de cada cuadro, con la visualizacin continua de los cambios conforme al haz de ultrasonido realiza el barrido. De este modo es posible visualizar en dos dimensiones el movimiento de las estructuras. La repeticin de cada cuadro depende de la frecuencia de cuadros (FC). Cada cuadro se compone de un cierto nmero de lneas de barrido (NLB), y cada lnea de barrido se puede conformar por uno o ms focos (NF). Para cada foco en cada lnea de barrido se requiere un pulso. La frecuencia de repeticin de pulsos (FRP) se puede determinar a partir de los parmetros anteriores: FRP= FC * NLB * NF

Por otro lado, se determin en secciones anteriores que la FRP est condicionada a la profundidad (P) de las estructuras en un estudio mediante la siguiente ecuacin: FRP * P c/2 Donde c es la velocidad del haz de ultrasonido. A partir de estas relaciones se puede concluir que un aumento de la profundidad, una ampliacin del ancho de la imagen (NLB) o un incremento en el nmero de focos para lograr mejor resolucin espacial reducen necesariamente la frecuencia de los cuadros. Los dispositivos de visualizacin son los monitores. Estos pueden ser externos o internos. Los externos utilizan normalmente seales de video estndar (PAL o NTSC) y la FC est limitada en 25 o 30 cuadros por segundo. Cuando el monitor es interno, la electrnica del equipo permite operar con mayor resolucin espacial y temporal que las ofrecidas por los estndares de video. La mayora de los equipos traen una salida analgica de video que permite conectar el equipo a impresoras o grabadoras. 3.2.5. Ultrasonido Doppler. El efecto Doppler describe el aparente cambio de la frecuencia que se produce en cualquier onda cuando existe movimiento relativo entre la fuente emisora y el receptor. Esta diferencia de frecuencia se denomina cambio de frecuencia Doppler, o simplemente frecuencia Doppler. Cuando existe un movimiento al acercarse a la fuente emisora, las ondas son percibidas por el receptor con mayor frecuencia. En cambio al alejarse se percibirn con mayor frecuencia o frecuencia Doppler, cuya magnitud depender fundamentalmente de la velocidad de movimiento y el ngulo de incidencia entre la mayora de las ondas y el receptor.

En la prctica clnica se emplea el efecto Doppler para valorar el movimiento de la sangre. El transductor acta en principio como fuente emitiendo una onda de ultrasonidos sobre el vaso. Si hay movimiento, esta onda es reflejada por los hemates (glbulos rojos), los

cuales son el mayor componente de la sangre, actuando el transductor tambin como receptor. Como se puede observar en la ecuacin, el cambio de frecuencia o Doppler detectado depender en proporcin directa de la onda emitida, de la velocidad de los glbulos rojos y del coseno del ngulo entre el haz ultrasnico y la direccin del flujo, e inversamente de la constante de transmisin del sonido en los tejidos que est en torno a 1540 m/s. As, conociendo el resto de las variables, se puede averiguar la velocidad de flujo:

La seal Doppler (espectro Doppler) obtenida se puede representar de tres diferentes modos: como seal de audio, como una seal de color (Doppler color) y como una representacin grfica (Doppler pulsado). En la representacin grfica se muestra el espectro de frecuencias detectadas en funcin del tiempo y la velocidad de los glbulos rojos.

Cuando el flujo se dirige hacia el transductor de la frecuencia recibida ser mayor a la emitida. Por lo tanto, la frecuencia Doppler ser positiva y se representar arbitrariamente en color rojo y con el espectro por encima de la lnea de base. Cuando el flujo se aleja del transductor, la frecuencia recibida ser menor y se representa en azul y por debajo de la lnea basal. El operador puede invertir los parmetros si lo desea. La aplicacin diagnstica se realiza con equipos de ultrasonido especialmente diseados para su uso.

En clnica se utilizan dos sistemas Doppler: Doppler continuo: En el Doppler continuo, la transmisin del sonido y recepcin de la informacin ocurren simultneamente en el transductor. Esto permite una mayor sensibilidad del mtodo, pero no la ubicacin espacial de la seal. Esta tcnica se utiliza mayormente en monitoreos fetales y estudios vasculares.

Doppler pulsado: En la tcnica pulsada se envan pulsos de onda de ultrasonido que interrogan el vaso, esperando que la informacin regrese antes de enviar el prximo pulso. Esto permite la discriminacin espacial. Interrogando de forma precisa el valor a estudiar.

En el sistema pulsado, los cambios de frecuencia o las velocidades se pueden codificar de distintas maneras, dando origen a tres tcnicas: Doppler espectral: El Doppler espectral consiste en una curva de velocidad versus tiempo, que representan la variacin de la velocidad de flujo de los glbulos rojos a lo largo del ciclo cardaco. El tiempo es representado en el eje horizontal y la velocidad en el vertical. La direccin del flujo se muestra por el signo de la velocidad. Los valores positivos se acercan al transductor y los negativos se alejan.

Doppler color: El Color Doppler Imaging (CDI), codifica la velocidad media del flujo sanguneo en colores, de acuerdo a una determinada escala, superponiendo la imagen Modo B. La zona de muestreo est determinada por el ROI (caja de color). El color muestra la direccin de flujo. El del margen superior de la columna siempre representa el flujo hacia el transductor y el contrario el flujo que se aleja del transductor. Mientras mayor sea la velocidad, el color es ms brillante.

Doppler Power: Representa la potencia o intensidad del espectro del flujo, no la velocidad como los otros dos modos. Este parmetro se obtiene de la misma curva espectral. Cuanto mayor sea el nmero de glbulos rojos movindose, mayor ser la informacin. Las ventajas son que tiene una sensibilidad entre 3 y 5 veces el Doppler de color, no presenta aliasing y es independiente del ngulo de incidencia.

Las variaciones de la onda de velocidad de flujo sanguneo (OVF) pueden deberse a factores hemodinmicos intrnsecos al aparato cardiovascular materno y fetal, o a factores extrnsecos como los movimientos corporales y respiratorios de la madre y del feto, complicaciones hemodinmicas por posicin materna, as como efectos secundarios de tratamientos con medicamentos vasoactivos. Los factores intrnsecos pueden ser disminuidos por al menos dos maniobras: analizando no menos decinco ciclos, con el propsito de obtener una medicin ms representativa, y verificando que la frecuencia cardiaca fetal se encuentre entre los 120 y 160 latidos por minuto. No es posible lograr esto ltimo en el contexto de algunas enfermedades fetales (por ejemplo, anemia), pero es importante conocer que la frecuencia cardiaca fetal fuera de los rangos de normalidad afecta a las mediciones derivadas del Doppler pulsado. En cada cristal, la emisin de ultrasonido abarca slo entre 1 y 2% del tiempo; el resto se utiliza para captar los ecos reflejados. Un tiempo de emisin corto se logra deteniendo la vibracin del cristal, con una diminuta envoltura plstica de polvo metlico. Al quedar en reposo, el cristal est listo para esperar las ondas reflejadas que llegan en distintos tiempos, con diferente intensidad y que producen nuevamente vibraciones en l. stas son convertidas en energa elctrica (voltaje) y enviadas al procesador para suposterior anlisis. Al periodo de emisin-recepcin se le denomina ciclo o pulso. En los sistemas de Doppler

pulsado se puede aumentar la frecuencia de generacin de ciclos con el propsito de registrar flujo sanguneo de alta velocidad. Slo los ecos que viajen ms rpidamente podrn alcanzar al transductor antes de que se emita el siguiente pulso; esto es particularmente til en grandes arterias y en los flujos intracardiacos. Si no se aumenta la velocidad de repeticin de pulsos, la imagen ser procesada ambiguamente y el espectro Doppler quedar incompleto. Esto tiene el inconveniente de que los flujos lentos no se registrarn y se manifestarn como un rea negra cerca de la banda de trazado/tiempo. Al disminuir la frecuencia de emisin, los ecos que viajan a una menor velocidad alcanzarn el transductor antes de iniciar el siguiente pulso, por lo que las velocidades lentas de pequeas arterias o flujos venosos llegarn a tiempo para ser captados. El ajuste de la velocidad de repeticin de pulsos modifica la escala y se expresa visualmente en modificaciones del tamao de la onda de velocidad de flujo sanguneo. Una VRP apropiada es aquella que permite que la OVF ocupe aproximadamente 75% del rea de anlisis. Si la velocidad de repeticin de pulsos es demasiado alta, el tamao de la onda de velocidad de flujo sanguneo ser demasiado pequeo y ser difcil distinguir los elementos que la constituyen. Por el contrario, si la VRP es demasiado baja, propiciar aliasing, que consiste en la superposicin de seales diferentes durante su adquisicin, lo que las convierte en indistinguibles una de la otra. La velocidad de barrido es la velocidad de trazado con la que son representadas las ondas de velocidad de flujo sanguneo en el rea de anlisis. La velocidad apropiada para obtener entre cinco y siete ciclos en el rea de anlisis es de 3.5 a 4 segundos. Si la velocidad de barrido es muy alta, obtendremos pocos ciclos, los cuales no sern representativos de las variaciones hemodinmicas habituales. Si la velocidad de barrido es demasiado baja, los ciclos se comprimirn y no podremos observar los componentes de cada ciclo. Existe una disminucin progresiva en la intensidad de la onda snica, o atenuacin, causada por la friccin con los diferentes tejidos. A mayor profundidad, mayor atenuacin. Para compensar esto se puede utilizar la ganancia, que consiste en la amplificacin de los ecos recibidos. La ganancia es llamada tambin compensacin ganancia-tiempo. En la modalidad Doppler no es posible realizar una amplificacin parcial de las seales; cuando se aumenta la ganancia, todos los ecos aumentan, incluso el ruido snico. La imagen en la pantalla ser ms blanca en forma homognea, lo que propicia que los lmites entre las seales de la onda de velocidad de flujo sanguneo y el ruido no se distingan claramente e interfieran con el anlisis automtico. Si la ganancia es demasiado baja, algunos elementos del flujo no se incorporarn a la onda y quedarn excluidos del anlisis. Por tanto, es necesario ajustar manualmente la ganancia hasta observar una buena definicin de los bordes del espectro Doppler de la OVF. Esto se logra al observar un fino granulado en el rea de anlisis que est por arriba del perfil de la onda de velocidad de flujo sanguneo.

El volumen muestra delimita la regin especfica de inters. Su tamao estndar es de 2.5 mm; no obstante, ste debe adaptarse a cada estructura cardiovascular en investigacin. Al aumentar el alto del volumen muestra, se permite que se incorporen ms seales al espectro de la onda de velocidad de flujo sanguneo; sin embargo, a diferencia del Doppler en color, en el Doppler pulsado no es posible aumentar el ancho. Al mover la lnea Doppler de un lado a otro en la pantalla, se cambia el cristal de emisin del transductor. Lo ideal es que el volumen muestra ocupe toda la luz del vaso investigado. Cuando se estudian vasos de gran dimetro, se debe colocar el volumen muestra en el centro del vaso, que es donde se registran las velocidades ms altas y la friccin de la pared del vaso es mnima. Los equipos Doppler los utilizan para eliminar ecos provenientes del ruido snico y de movimiento de tejidos que puedan contaminar la seal. Con el filtro se analizan slo las seales con una intensidad por arriba o por abajo de determinado punto de corte. Por lo general, se han utilizado filtros para excluir velocidades bajas; sin embargo, tambin se pueden utilizar filtros para flujos de alta velocidad. Un ejemplo es el Doppler tisular, donde se seleccionan filtros de ambas clases para eliminar seales por arriba y por debajo de las frecuencias que se desea analizar. El anlisis automtico de la onda de velocidad de flujo sanguneo se prefiere sobre el anlisis manual, ya que introduce menos variabilidad al clculo. El anlisis automtico es posible si se obtienen ondas de velocidad de flujo ntido, de tamao y ganancia apropiados y sin fenmenos agregados. El anlisis manual deber utilizarse slo en aquellos casos en los que las condiciones de adquisicin de OVF no permitan el anlisis automtico. Un factor importante que ha generado gran confusin y variabilidad de resultados es la utilizacin de diversas mediciones derivadas del Doppler pulsado. Pueden ser cuantitativas (como la velocidad mxima), semicuantitativas (ndices) y cualitativas (direccin del flujo). Con excepcin de la velocidad mxima, que es particularmente til en casos de anemia fetal, las mediciones semicuantitativas son ms utilizadas en enfermedades materno-fetales. En estos casos, el ndice de pulsatilidad es ms til, ya que refleja cambios progresivos conforme se acenta la diferencia entre los flujos sistlico y diastlico, como sucede con los flujos diastlicos ausente y reverso. Esta propiedad no la poseen los ndices sstoledistole o de resistencia, ya que para su clculo se requiere la velocidad al final de la distole, que en el caso del flujo diastlico ausente o reverso es siempre cero. Adems, el ndice de pulsatilidad da un rango de valores ms amplio al analizar ondas de velocidad con flujo diastlico positivo; por tanto, representa mejor las variaciones de velocidad, fisiolgicas o patolgicas, en relacin con el ciclo cardiaco.

Hasta el momento no existe evidencia de que el uso de la ecografa diagnstica se relacione con alteraciones estructurales fetales, bajo peso al nacer, lesiones tumorales o alteraciones en el lenguaje, entre otras. La nica asociacin estadsticamente significativa ha sido que los fetos varones tienden a ser zurdos. No obstante, estos hallazgos se generaron con ecografa convencional, por lo que no son aplicables a la ecografa Doppler, y adems no existen datos sobre efectos biolgicos del Doppler en sus aplicaciones perinatales con equipos modernos. Los riesgos potenciales de esta tcnica aumentan como consecuencia de tres factores: mayor poder de emisin del equipo que se utiliza, mayor tiempo de exposicin y menor edad gestacional. Las ondas ultrasnicas pueden producir tres efectos: aumento de la temperatura, condensacin de gases (cavitacin) y movimiento de fluidos. El efecto trmico es potencialmente el ms peligroso, ya que en embarazos tempranos un aumento entre 1.5 y 2 C podra tener efectos teratognicos. En relacin con la cavitacin, dada la ausencia de gas en el ambiente fetal, es improbable que sta juegue un papel importante como teratgeno, mientras que el fenmeno de movimiento de fluidos no ha sido profundamente estudiado. Hace tiempo, para cuantificar la probabilidad de estos efectos, cada equipo indicaba en pantalla el poder de las ondas snicas. Esta modalidad fue sustituida por dos ndices de riesgo: el ndice trmico y el ndice mecnico. Un ndice trmico de 1 indica que, utilizando ese modo de ecografa y en esa determinada rea, se podra aumentar la temperatura un grado centgrado. Dado que el aumento de la temperatura de los tejidos depende de su densidad, se utilizan diferentes subndices del mismo ndice trmico: B para huesos (bones), C para el crneo y S para tejidos blandos (soft tissues). Como los tejidos de mayor densidad son los ms susceptibles a aumentar su temperatura, y durante la ecografa fetal se evalan estructuras seas, se considera apropiado utilizar siempre el ndice trmico B como marcador de riesgo. En un intento por concienciar a los operadores en la utilizacin ptima de los equipos de ecografa, se ha emitido una disposicin conocida por sus siglas en ingls ALARA (as low as reasonable achivable), cuyo propsito es hacer un uso racional del nmero de ecografas o exposiciones ultrasonogrficas, para obtener un resultado adecuado. A continuacin se resumen las recomendaciones para disminuir la probabilidad de posibles efectos nocivos del Doppler sobre el feto. Evitar el uso de la modalidad Doppler durante el primer trimestre, a menos que sea estrictamente necesario. Aplicar la insonacin Doppler fetal no mayor de 15 minutos continuos durante el segundo o tercer trimestre, y no mayor de cinco minutos continuos en una misma estructura. Mantener los ndices trmicos y mecnicos siempre por debajo de 1.

 Disminuir la energa al utilizar sistemas Duplex o Triplex. La ecografa Doppler es una herramienta metodolgicamente compleja que requiere adaptarse a las condiciones de cada paciente y cada estructura vascular. Asimismo, su interpretacin es complicada, ya que est sujeta a distintas fuentes de sesgo que deben ser controladas para incrementar la consistencia o reproducibilidad. Por ltimo, este sistema es potencialmente riesgoso, por lo que el operador debe conocer los lineamientos para disminuir los efectos indeseables y apegarse en todo momento al principio ALARA. 3.2.6. Teleradiologa. La Tele-Radiologa se define como la transmisin electrnica de imgenes radiolgicas desde un lugar a otro, con propsitos de diagnstico, interpretacin o consulta. Es el proceso para envo de imgenes radiolgicas entre dos puntos a travs de sistemas computacionales mediante transmisin va red telefnica, rea de red amplia o bien por conexin de rea local. Mediante este sistema, se pueden enviar entre dos hospitales o unidades de salud de cualquier parte del mundo, dentro del mismo hospital o institucin y, en nuestro medio, se puede implementar esta tecnologa para el envo de imgenes radiolgicas desde un punto con alta marginacin con difcil acceso a los servicios de salud a un hospital federal de segundo o tercer nivel. Otra opcin es introducir la informacin en un servidor. Una vez ah, todos los hospitales que conforman una red, pueden tener acceso a esta informacin del servidor, as varios mdicos podrn dar un criterio diagnstico sobre la serie de imgenes. Este sistema permite la interpretacin especializada de imgenes mediante la digitalizacin y transferencia de los datos sin necesidad del traslado del paciente. Entre las ventajas ms apreciables del uso de esta tecnologa es la disminucin de costos en la toma de la placa radiolgica y el traslado a la unidad de referencia, as como la mejor distribucin de recursos intrahospitalarios. Otra ventaja es la digitalizacin de las imgenes, que permite archivar las imgenes en equipos de cmputo o discos compactos, lo que permite facilitar la bsqueda de archivos del paciente y disminuyendo el espacio fsico del archivo. La plataforma bsica para la implementacin de una subred de teleradiologa, depende del condicionamiento y complejidad del servicio que se quiera prestar. Para el caso de la transmisin de imgenes radiogrficas ya digitalizadas, se debe contar bsicamente con los componentes fundamentales de un sistema de telemedicina. Un equipo bsico de teleradiologa tiene tres componentes bsicos:

Un sitio transmisor (para envo de imgenes). Una transmisin de imgenes va red. Un sitio receptor (para recepcin e interpretacin de imgenes).

Las imgenes radiogrficas de los pacientes son tomadas y digitalizadas en los centros de trabajo del sitio de transmisin, las cuales son enviadas a travs de la red al sitio receptor, donde reciben y almacenan las imgenes, estas a su vez son revisadas por mdicos especialistas y estos hacen la retroalimentacin con el sitio transmisor emitiendo un posible diagnstico por imagen y posibilidad teraputica. El sitio transmisor debe de tener un digitalizador de imgenes escner radiogrfico as como una interfase de red para envar los datos a un equipo de cmputo. Adems de tener un equipo de cmputo con capacidad de manejar trfico de imgenes radiogrficas, software de compresin y descompresin (JPEG) y software para el manejo y envo de imgenes radiogrficas (DICOM v3). Existen adems tres categoras para digitalizar las imgenes, las cuales son: Cmaras digitales de calidad diagnstica. Escner digital. Escner lser. Radiologa computada.

Estos cuatro tipos de digitalizadores tienen la misma funcin: que el operador del equipo de rayos X tenga la capacidad de convertir analgicamente las imgenes de las placas a informacin digital. Las diferencias entre estos cuatro tipos son la calidad de resolucin de la imagen, la facilidad de uso y los costos. Una vez digitalizadas las imgenes se envan a travs de un mdem al equipo de cmputo del sitio transmisor. A travs del modm se convierten los datos digitales en impulsos elctricos para ser transferidos al sitio de recepcin. La transmisin de los datos puede ser a travs de cable, fibra ptica, satelital o microondas. Lo ms utilizado actualmente son los datos incorporados a los sistemas telefnicos. La velocidad de transmisin est dada por el medio de transmisin y los costos. Para la transmisin de imgenes de alta resolucin (igual o superiores a 2048 x 2048 x 12 bits), para la comunicacin asncrona lneas RDSI de 1.54 Mbps a 2 Mbps, mientras que para la comunicacin interactiva RDSI o ATM es de 10 Mbps a 155 Mbps. El medio de comunicacin a utilizar la transmisin de imgenes radiogrficas depende esencialmente de la velocidad de transmisin, del ancho de banda requerido y del costo que el demande para lograr la calidad del servicio deseado.

El rea de trabajo del sitio receptor de imgenes y datos debe tener por lo menos: a) Interfase de red (Mdem). b) Equipo de cmputo previsto de adaptador grfico con capacidad para solicitud, recibo y manejo de imgenes radiogrficas, software para compresin/descompresin: JPEG, software para recibo de imgenes radiogrficas: DICOM v3. c) Monitores para revisin de imagen: Monitor digital entre 512 x 512 pixeles y 2000 x 2000 pixeles con 8 a 12 bits por pixeles. d) Impresora de calidad fotogrfica. Si se quiere establecer el sistema receptor como un sistema centralizado de almacenamiento y consulta de informacin de imgenes radiogrficas, se requiere disponer de los siguientes dispositivos adicionales: Interfaz de conexin entre la red de comunicacin y el nodo de almacenamiento. Software para el recibo, manejo, acceso y envo de imgenes radiogrficas. Software de compresin y descompresin. Nodo de almacenamiento (PC). Armario de almacenamiento y set de CDs. Interfaz entre estos dos ltimos.

El mdem del sitio receptor recibe los impulsos elctricos enviados del sitio transmisor y los convierte en datos de imagen digital, la cual es enviada al equipo de cmputo para archivarla y transferirla al monitor.

Una vez que el especialista est revisando las imgenes, los equipos deben tener software que permitan manipular la imagen enviada, sobre todo en rotacin, medicin, ampliacin y reduccin, adems de tener la posibilidad de imprimirlos con una impresora lser. Existen adems cuatro elementos bsicos de un sistema de teleradiologa: Adquisicin de imgenes. Seccin de visualizacin. Red de comunicaciones. Seccin de interpretacin.

Adquisicin de imgenes: Pueden adquirirse imgenes mediante a) Digitalizacin de films analgicos. b) Radiologa digital directa. c) Tarjeta digitalizadora con salida analgica. Por el momento, el estndar de digitalizacin de imgenes es el DICOM v3. DICOM es una norma que constituye un referente para la comunicacin de imgenes mdicas. Se basa en el Modelo OSI, que define un protocolo de 7 capas. Se trata de una norma para la capa de aplicacin. DICOM ofrece formatos de imgenes estandarizados, un modelo de informacin comn, definiciones de servicios de aplicacin y protocolos de comunicacin. DICOM se fundamenta de las conexiones estndares de red y de los instrumentos y medios que manejan la comunicacin y el almacenamiento de imgenes digitales desde modalidades de diagnstico. DICOM define un formato de imagen mdica y un protocolo de comunicaciones para el intercambio de imgenes entre nodos de telemedicina y equipos de imagen mdica. Las principales caractersticas de la norma DICOM son: o Utiliza un modelo de informacin para el diseo bsico del estndar. o Aplicabilidad a las redes. o Define un modelo cliente-servidor entre las aplicaciones. Para el caso de la velocidad de transmisin, normalmente se usan 128 kbps, sin embargo, para el caso de la teleradiologa esta cantidad es bastante deficiente en cuanto a tiempos de transmisin se refiere as como en la calidad de la imagen. Para cumplir con los requerimientos de transmisin de imgenes de alta resolucin se necesitan velocidades de alrededor de 150 Mbps, y para admitir simultneamente uno o ms servicios interactivos y distribuidos se necesitan alrededor de 600 Mbps. La tecnologa apropiada para el soporte de estas velocidades es la fibra ptica.

Muchos sistemas de teleradiologa incluyen sistemas de compresin con el fin de obtener ndices de transmisin compatibles con un servicio eficiente de tele consulta y para reducir las demandas de almacenamiento. La compresin de la imagen puede ser sin prdidas o con prdidas: la ventaja de la compresin sin perdidas es que la imagen original puede ser recuperada. No puede haber, por tanto, una reclamacin posterior de que se perdi informacin importante como resultado del proceso de compresin. La ventaja de la compresin con prdidas es que puede lograrse mayores grados de compresin. Las etapas de compresin de una imagen radiolgica son: 1. Transformacin de la imagen, con el fin de eliminar la informacin redundante, reducir su rango dinmico y obtener una representacin que pueda ser codificada ms eficazmente. 2. Cuantificacin, que expresa los coeficientes de transformacin con la mnima precisin necesaria para lograr la deseada calidad de imagen. Es una tcnica con prdidas inherentes. 3. Codificacin de la entropa, un proceso de compresin sin prdidas basado en las caractersticas estadsticas no aleatorias de los coeficientes de transformacin. Los sistemas ms comunes de codificacin para compresin de imgenes son la codificacin Huffman o la codificacin de recorrido lineal. La codificacin Huffman, asigna cdigos cortos a los mensajes ms probables y cdigos largos a los mensajes menos probables. El mtodo de codificacin sin prdidas desarrolla la codificacin mediante el uso de tcnicas matemticas que no causan la prdida de informacin, logran compresiones bajas.

Sin embargo, la compresin para alcanzar el impacto prctico y econmico requerido son de 10:1 o 20:1. Las tcnicas de compresin sin prdidas ms avanzadas son: DPCM Cdigo de modulacin de pulso diferencial. HINT DP BPE MAR Interpolacin Jerrquica. Pirmide de diferencias. Codificacin en plano de bits. Autoregresin multiplicativa.

Las tcnicas de compresin con prdidas permiten ndices ms altos de compresin. Las ms utilizadas son: JPEG (Joint Photographic Experts Group): Es un estndar para la compresin/descompresin de imgenes estticas de color de 24 bits, as como las imgenes digitales en escalas de grises con compresin de hasta 20:1. No maneja imgenes en blanco y negro, ni compresin de imgenes en movimiento. Es el estndar ms usado. Est basado en una transformacin lineal. WAVELET: Es un estndar para compresin/descompresin de imgenes de alta resolucin, tales como tomografa, mastografa y resonancias magnticas. La compresin que utiliza es hasta de 30:1. Est basada tambin en una transformacin lineal. Monitores o sistemas de representacin de las imgenes: La capacidad de mostrar imgenes con percepcin visual comparable a los films convencionales o lser, es fundamental para el xito de las aplicaciones de teleradiologa. Los atributos de una imagen representada son: o La fidelidad. o Capacidad de informacin expresada en trminos de visibilidad de las caractersticas diagnsticas y deteccin de las anomalas especficas. o Su atractivo o propiedad esttica de la imagen representada. Para el diagnstico primario de radiologas torcicas y musculoesquelticas se utilizan monitores en blanco y negro o de escala de grises. La imagen no necesariamente es idntica a la imagen almacenada. Al contrario de lo que ocurre con las pelculas de imagen convencionales, los sistemas digitales separan fsicamente la imagen capturada y mostrada en el monitor debido a: a) La cantidad de informacin contenida en la imagen digital. La informacin de la imagen almacenada puede exceder la capacidad de representacin.

La imagen almacenada debe de ser procesada selectivamente antes de ser representada. La imagen representada debe adaptarse al sistema de visin humana (correccin gamma). Se requieren herramientas para una fcil exploracin de la imagen almacenada que se representa solo parcialmente. b) El tamao de los pixeles. El lmite de los pixeles interfiere con la percepcin del contraste y la visin global de la imagen. El umbral de contraste del ojo humano, a una frecuencia espacial determinada, vara con la luminancia. Con un tamao de pixel fijo, un zoom no aumenta la percepcin de los detalles, porque los lmites se hacen aparentes y los pixeles revueltos que se hacen visibles, reducen la sensibilidad de contraste. c) Lmites del monitor sistema de representacin. Los monitores estn diseados para modificar la imagen original y conseguir el mximo contraste en todas las zonas de la imagen.

La intensidad de cada pixel (nivel de gris) de una imagen digital, slo puede mostraste usando monitores de 8 bits (512 niveles de gris) o los de alta resolucin de 10 bits (1024 niveles de gris). Adems se usan tablas de transformacin lineal de intensidades. Los mnimos cambios se detectan mejor cuando la intensidad lumnica es alta, puesto que el ojo humano no es igualmente sensible al contraste en todos los niveles de intensidad de luz. La luminancia de los monitores de matriz grande debe de ser como mnimo de 50 footlamberts (170 cd/metro cuadrado). En la siguiente tabla de enumeran las distintas caractersticas principales de un monitor. Redes de comunicaciones: Su rendimiento depende de: el nmero de imgenes a enviar, el tamao de los archivos, el pico de actividad de la red y los requerimientos de respuesta. La infraestructura de comunicaciones que sirva de soporta para la transferencia de imgenes radiolgicas, corresponde a aquellas redes que sean capaces de asegurar un servicio confiable y de buena calidad. Para el caso especfico de la teleradiologa, las tecnologas ms comunes son: o Telefona analgica con mdems rpidos y RDSI: Disponen de velocidades de 56/64 kbps, las cules sirven para la transmisin de imgenes estticas de baja resolucin. o T1 Fraccional: Dispone de velocidades de 384 kbps, la cual sirve para la transmisin de imgenes estticas de alta resolucin. o T1: Dispone de velocidades de hasta 1.5 Mbps, la cual sirve para la transmisin de imgenes estticas de alta resolucin. La tecnologa ADSL, transforma las lneas telefnicas tradicionales en lneas de alta velocidad a travs de los mdem ADSL. o ADSL Bsico: Con velocidad de entrada de hasta 256 Mbps y velocidad de salida de 128 Mbps. o ADSL Class: Con velocidad de entrada de hasta 512 Mbps y velocidad de salida de hasta 128 Mbps. o ADSL Premium: Con velocidad de entrada de hasta 2 Mbps y velocidades de salida de hasta 300 kbps. La velocidad de la red de transmisin debe ser la adecuada para el requerimiento de la aplicacin. Por ejemplo, para la transformacin de radiografas de trax utilizando imgenes digitalizadas no comprimidas es de aproximadamente 7 horas con un mdem de 14.4. kbps, 3.5 horas con un mdem de 28.8 kbps, 40 minutos utilizando la lnea RDSI ms cara y con la lnea T1 solo se tardara 4 minutos. Seccin de interpretacin: La imagen almacenada no necesariamente es igual a la imagen desplegada. La imagen almacenada puede ser muy rica en contraste o detalles, de tal manera que la informacin en esta puede exceder la capacidad terminal para el

despliegue, as los datos de la imagen debe ser procesada selectivamente antes de ser desplegada. Desde este punto de vista, la imagen desplegada tiene tres atributos importantes: fidelidad, nivel de informacin y nivel de atraccin. La fidelidad de la imagen puede ser expresada en trminos de resolucin espacial, resolucin por escala de grises y ruido. El nivel de informacin puede ser expresado en trminos de visibilidad de caractersticas diagnsticas importantes como la detectabilidad de alguna anormalidad. En trminos de rendimiento, la escala de grises y el realce de contrastes, las variaciones de intensidad en cada pixel de la imagen pueden ser representadas con 10 bits. Adems, el software de visualizacin debe de cumplir con las siguientes caractersticas: o Capacidad de seleccionar secuencias de imgenes. o Capacidad de asociar los datos del paciente y de las imgenes del estudio. o Poder efectuar cambios de ajuste en el nivel y ancho de ventana en el sistema de colores de la imagen. o Trabajar con funciones de magnificacin. o Posibilidad de presentar las imgenes y datos en el monitor. o Posibilidad de rotacin e inversin en espejo de imgenes. o Poder realizar mediciones sobre la imagen. Las caractersticas especficas de esos sistemas son: o Capacidad de secuenciar las imgenes. o Capacidad de anotacin. o Ventanas interactivas. o Facilidades de compresin. o Anlisis de la imagen. o Protocolos de seguridad.

BIBLIOGRAFA
Bauer, W., & Westfall, G. (2011). Fsica para ingeniera y ciencias Vol. I. Mxico, D.F.: McGraw-Hill. Bustamante, M., Pieiro, D., Guevara, E., Migliore, R., & Roisinblit, J. (2005). Ecografa: para la toma de decisiones clnicas. Mxico: Editorial Panamericana. CENETEC. (2007). Tele-Radiologa. Recuperado el 17 de noviembre de 2013, de http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/telemedicina/Tele-radiologia.pdf Graffigna, J. (5 de mayo de 2003). Ecografa. Recuperado el 17 de noviembre de 2013, de http://dea.unsj.edu.ar/imagenes/recursos/Ecografia.PDF Hofer, M. (2007). Curso Bsico de Ecografa: Manual de Iniciacin. Madrid: Editorial Panamericana. Paolinelli, P. (24 de enero de 2013). Principiod Fsicos e Indicaciones Clnicas para el Ultrasonido Doppler. Recuperado el 16 de noviembre de 2013, de http://www.clinicalascondes.cl/Dev_CLC/media/Imagenes/PDF%20revista%20m% C3%A9dica/2013/1%20enero/17-Dra.Paolinelli.pdf Pineda, C., & Bernal, A. (25 de febrero de 2009). Revista Chilena de reumatologa. Recuperado el 16 de noviembre de 2013, de Principios Fsicos Bsicos del Ultrasonido: http://www.sochire.cl/bases/r-384-1-1343744018.pdf Schmidt, G. (2008). Ecografa: De la imagen al diagnstico. Espaa: Editorial Panamericana. Walker, F., & Cartwright, M. (2012). Ecografa Neuromuscular. Madrid: Editorial Elsevier.