Los tumores de glndulas salivales, constituyen alrededor de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, el promedio de edad de los pacientes con

neoplasias malignas es aproximadamente 55 aos y 40 aos para los tumores benignos. Pueden ser malignos el 25% de los tumores parotdeos y el 50% de los tumores de las glndulas submandibulares.

Los tumores de las glndulas salivales menores son raros y constituyen el 2 a 3 % de los tumores malignos de la va area y digestiva superior, poco comunes bajo los 20 aos y raros bajo los 10; su localizacin ms frecuente es en paladar duro, cavidad nasal y senos paranasales. Entre ms pequea sea una glndula salival ms probablemente una tumoracin en ella ser maligna Hay una gama extensa de tumores benignos y malignos de glndulas salivales y no es infrecuente el cambio de diagnstico de la biopsia por congelacin (biopsia rpida) con el informe definitivo. Las glndulas salivales se clasifican en: .- Mayores; glndulas partidas glndulas submandibulares glndulas sublinguales .- Menores; glndulas salivales que se ubican en toda la submucosa del tracto respiratorio y digestivo superior, desde los labios hasta el rbol bronquial y esfago.

Clasificacin (segun OMS)

BENIGNOS Tumor mixto benigno (adenoma pleomorfo) Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) Lesin linfoepitelial benigna Oncocitoma Adenoma monomrfico MALIGNOS Tumor mixto maligno Carcinoma adenoide qustico Adenocarcinoma Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma clulas acinosas Carcinoma epidermoide

Tumores Benignos
El tumor mixto benigno o adenoma pleomrfico, aparece entre los 20 y 40 aos, es de crecimiento lento y tiene una pseudocpsula que puede seratravesada por prolongaciones del tumor, de ah que su reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos puede significar una recidiva. El tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso, tumor benigno, probablemente originado de elementos linfticos, tiene cpsulacompleta y se encuentra en pacientes mayores de 60 aos, puede ser bilateral en 10% de los casos y en ocasiones mltiple. La lesin benigna linfoepitelial, se ha llamado tambin tumor de Godwin y constituye alrededor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilateral y sera ms comn en la mujer. Tiene una alta frecuencia de recidiva postratamiento. Su descripcin primaria estuvo asociada a sndrome de Sjgren y Mikulicz. Parece haber un aumento en su incidencia en pacientes con infeccin con elvirus de la inmunodeficiencia adquirida ( VIH ). Numerosas comunicaciones de tumores en la partida incluyen linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y carcinoma adenoide qustico, algunos de estos pueden tener su origen en lesiones benignas linfoepiteliales. Su tratamiento es controvertido, la parotidectoma puede estar justificada por su asociacin con tumores malignos; otros recomiendan dosis baja de radioterapia. La terapia ms racional debera ser evaluada individualmente, dependiendo del cuadro clnico y sospecha diagnstica de malignidad, estado de VIH asintomtico y el riesgo-beneficio conversado entre paciente y

cirujano. El oncocitoma es un tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra en grupos de edad avanzada, es encapsulado y con aspecto oscuro similar al melanoma. El adenoma monomrfico, incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener una variedad de presentacin, el ms comn es el adenoma de clulas basales y el adenoma oxiflico (oncocitoma). Otras formas son el linfoadenoma sebceo y el adenoma sebceo, estas lesiones pueden presentarse en la partida, deben distinguirse del cncer de clulas basales de la piel con linfonodos metastsicos en partida.

Tumores malignos
El carcinoma mucoepidermoide es el tumor ms frecuente de las glndulas salivales mayores. Puede ser confundido en la histologa con tincin de hematoxilina y eosina con un carcinoma escamoso o epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad. Depende del grado de malignidad la posibilidad de dar metstasis y provocar la muerte. El cncer mucoepidermoide de bajo grado de malignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. La reseccin local puede ser curativa. En la medida que el grado de malignidad aumenta, las metstasis ganglionares regionales y la invasin de vasos y nervios son ms frecuentes. Por estas caractersticas, debe considerarse ciruga agresiva con diseccin ganglionar cervical y radioterapia postoperatoria. El carcinoma de clulas acinosas es poco frecuente. Probablemente alcanza el 10% de los cnceres de glndulas salivales. Es ms frecuente en la partida. Es un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade el nervio facial, las metstasis a distancia son tardas y de mal pronstico. Por su crecimiento lento, la sobrevida es buena, realizando ciruga radical. El adenocarcinoma constituye aproximadamente el 16% de los tumores malignos de la glndula partida y el 9% de los de la glndula submandibular. Es ms frecuente en glndulas salivales menores de la nariz y senos paranasales. Los tumores de alto grado de malignidad tienen mal pronstico y la falla del tratamiento se traduce habitualmente en metstasis a distancia. El tratamiento loco-regional debe ser agresivo.

Adenoma El tumor mixto maligno constituye el 14% del cncer de la glndula partida y el 12% del de la glndula submandibular. El diagnstico histolgico es difcil por lo similar a su variedad benigna. En una baja proporcin, los tumores mixtos malignos se originan de un (carcinoma exadenoma pleomorfo). Pero este es un punto de controversia no aclarado. El crecimiento acelerado de un tumor estable no es patognomnico de malignizacin, pero debe ser tomado en cuenta como probable y orientar a su tratamiento. La historia natural del tumor mixto maligno es su crecimiento implacable, en ms del 25% de los casos se presentan metstasis en linfonodos regionales. El carcinoma adenoide-qustico constituye casi el 25% de los cnceres de glndulas salivales. En la partida se presentan entre el 10 y al 15% este cncer es proporcionalmente ms frecuente en las glndulas salivales menores, puede tener una evolucin prolongada de 10 a 20 aos sin metstasis y cuando se presentan, con mayor frecuencia pulmonares la muerte ocurre en un tiempo relativamente corto. Este carcinoma tiene la capacidad de invadir el tejido nervioso, comprometiendo el control local y la sobrevida. El tratamiento consiste en ciruga amplia seguida de radioterapia.

Tumores de las Glndulas Salivales Menores

Pueden aparecer a cualquier edad sin distincin de sexo y en cualquier lugar de cabeza y cuello, pero principalmente en el tracto areodigestivo superior y dentro de ste de preferencia en el paladar, lengua, senos paranasales y mucosa oral.. Entre el 65 y 88% de los tumores de las glndulas salivales menores. son malignos e histolgicamente el carcinoma adenoide qustico es el ms frecuente (> 55%). Se presenta en general como una masa submucosa indolora, sin cambios por aos y su crecimiento debe hacer sospechar la malignidad. Estos tumores se diseminan por invasin local a tejidos vecinos, adems de hueso y nervio; el carcinoma adenoide qustico tiene particular tendencia de crecer por el espacio perineural y puede extenderse hasta sitios alejados del primario, esto es importante tener presente en la reseccin. As por ejemplo el tumor de paladar puede infiltrar ramos del nervio palatino y extenderse hasta el ganglio de Gasser en la fosa media craneal, por esto en la reseccin debe ser incluido; tambin puede diseminarse por los canales seos, situacin que debe considerarse en el tratamiento quirrgico.

Tratamiento
El tratamiento inicial en tumores benignos y malignos en glndulas salivales mayores o menores es "casi" siempre quirrgico y, siendo posible, debe realizarse la reseccin de partida, submandibular o sublingual, prefiriendo una accin excisional mejor que la incisional. La biopsia y el tratamiento quirrgico definitivo son con frecuencia el mismo procedimiento. En tumores del lbulo profundo parotdeo o que compromete ambos lbulos, es mejor realizar parotidectoma total. La biopsia incisional o excisional aumenta el riesgo de contaminacin del lecho tumoral y por ende la recurrencia y dao del nervio facial con el procedimiento quirrgico definitivo que debe remover el sitio de la biopsia. La presencia de metstasis cervicales en tumores de glndulas salivales es de mal

pronstico y la diseccin radical modificada est indicada seguida de radioterapia. Las metstasis no palpables (metstasis ocultas) estn presentes en un alto porcentaje que van desde 20 a 50% en relacin a tamao del primario y grado de malignidad, sin embargo en la actualidad no hay informacin que justifique la diseccin electiva de cuello cuando es clnicamente negativo. La indicacin de radioterapia postciruga se plantea cuando hay mrgenes quirrgicos positivos, tumor primario avanzado y alto grado de malignidad, compromiso de nervio facial o de lbulo profundo en partida, ganglios positivos y cuando se produce "siembra" del tumor en la operacin por ruptura de su cpsula. En los tumores de glndulas salivales menores, la reseccin en tejido sano debe ser la intencin primaria, sean benignos o malignos; la enucleacin tumoral es inadecuada y hay recidiva sobre 90%. En tumores de paladar o senos paranasales, el cirujano debe estar preparado para realizar reseccin sea ya sea de paladar o de maxila para tener mrgenes libres de tumor; esta situacin debe ser planteada al paciente y aceptada por l o ella, e incluso por su entorno familiar ms prximo. El cirujano debe explicar claramente las secuelas e inconvenientes secundarios a la ciruga y debe tambin estar preparado para realizar una rehabilitacin funcional y cosmtica. La presencia de un tumor en el lbulo profundo de la partida sea benigno o maligno, con frecuencia no puede abordarse por la va habitual pre-auricular y debe recurrirse a algn tipo de mandibulotoma que da una buena exposicin. Estos tumores pueden manifestarse con abombamiento del paladar, ya que son tumores que ocupan la fosa ptrigomaxilar o el espacio parafarngeo. En estos casos es esencial la tomografa axial o resonancia nuclear magntica que proporcionan una apreciacin objetiva de la ubicacin y extensin.