Doenças Médicas Da Grávida - Med IA - AC, JA, JR e RG

DOENAS MDICAS DA GESTANTE
REVISO SISTEMTICA DAS PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES

ALMEIDA, Joo Manuel, CUNHA, Ana Sofia, GAMEIRO, Rita, RODRIGUES, Joana
RESUMO: Todas as gestaes esto sujeitas ao desenvolvimento de problemas mdicos. O estado de sade da mulher antes da concepo afecta a maneira como esta vive a gestao. Existem certas condies mdicas crnicas que podem complicar a gestao e tm impacto no bem-estar da me e do seu recm-nascido. Por vezes, surgem problemas mdicos inclusivamente na mulher previamente saudvel. Estes problemas mdicos podem ser detectados ou mesmo prevenidos atravs de testes pr-natais durante o curso da gestao. Com este artigo de reviso, pretendemos chamar ateno os problemas mdicos que podem surgir, os seus sintomas, os seus diagnsticos diferenciais e o seu tratamento correcto. Assim, uma vez que o tema deste trabalho um universo, decidimos abordar apenas algumas destas patologias. Neste artigo, iremos discutir doenas cardiovasculares; doena trombtica; diabetes gestacional; doenas hepticas; doenas infecciosas, nomeadamente rubola, citomegalovrus, toxoplasmose e VIH; e doenas autoimunes, nomeadamente lpus eritematoso sistmico e hepatite autoimune. Palavras-chave: gestao, complicaes da gestao, vigilncia de uma gestao, doenas infecciosas, lpus eritematoso sistmico, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, doena trombtica, diabetes gestacional, doenas hepticas. ABSTRACT: Every pregnancy has some risk of developing medical problems. The state of the mothers health before she gets pregnant affects how well she goes throughout the pregnancy. There are certain chronic medical conditions that may complicate the pregnancy and have impact on both the mother and newborns wellbeing. Sometimes, pregnancy problems arise even in previous healthy women. These problems can be early diagnosed or even prevented through prenatal tests during the course of the pregnancy. Some health conditions do need careful management to minimize the risk of complications and the changes of having a safe delivery and a strong healthy baby are high if proper medical care is given. With this revision paper, we intend to drive the attention on the medical problems, on their symptoms, on their differential diagnosis and on their correct treatment. So, since the theme of this work is an entire universe, we decided to approach specific pathologies. In this paper, we will discuss about infectious diseases such as rubella virus and cytomegalovirus; systemic erythematous lupus; arterial hypertension; cardiovascular diseases; thrombotic disorder; gestational diabetes; and hepatic disorders. Key-words: pregnancy, complications of a pregnancy, pregnancy surveillance, infectious diseases, systemic erythematous lupus, arterial hypertension, cardiovascular diseases, thrombotic disorder, gestational diabetes, hepatic diseases.
INTRODUO Aps a concepo, ocorrem vrias alteraes anatmicas e funcionais na mulher com o intuito de permitir o desenvolvimento fetal at ao final da gestao. O conhecimento destas alteraes fisiolgicas torna-se importante para distinguir na prtica clnica o que normal do que patolgico. Neste trabalho pretendemos abordar patologias mdicas dos sistemas hematolgico, cardiovascular, gastro-intestinal e endcrino. Assim, apenas iremos referir as alteraes fisiolgicas que ocorrem nesses sistemas.
A gestao provoca um estado de hemodiluio por aumento de volume plasmtico com consequente diminuio do hematcrito. A massa eritrocitria tambm aumenta com a gestao, ainda que de forma menos acentuada do que a expanso plasmtica. As hormonas prolactognica placentar e a prolactina estimulam a eritropoiese, o que resulta num aumento do nmero de reticulcitos e, deste modo, do volume globular mdio. H diminuio da concentrao de antitrombina III, o que provoca um estado de hipercoagulabilidade. Da mesma forma, h diminuio dos valores de albumina e das protenas totais.
1 Artigo reviso Doenas Mdicas da Grvida 6 ano 2013-2014
O aumento fisiolgico da volmia provoca aumento do dbito cardaco. No segundo e terceiro trimestres, o dbito cardaco est aumentado custa da frequncia cardaca e no do volume sistlico. Esta hipervolmia exige adaptao morfolgica do corao e dos grandes vasos, com consequente hipertrofia do miocrdio. As hormonas progesterona e prostaciclina provocam vasodilatao com diminuio da resistncia vascular perifrica e, consequentemente, diminuio da presso arterial, que mxima no segundo trimestre. Em mais de 90% das grvidas possvel detectar um sopro sistlico com origem artica ou tricspide, assim como presena de S3, por volta da 20 semana de gestao. O aumento da hormona progesterona durante a gestao provoca diminuio do tnus da musculatura lisa do aparelho digestivo, o que resulta em diminuio do esvaziamento gstrico e da vescula biliar, aumento do risco de refluxo gastroesofgico e obstipao. As enzimas de citlise heptica (AST e ALT), a glutamiltransferase, a bilirrubina total e o tempo de protrombina mantm-se dentro da normalidade. Contrariamente, os valores de fosfatase alcalina esto elevados, custa da produo de uma iso-enzima pela placenta. Por ltimo, em relao ao sistema endcrino, durante a gestao h hiperplasia dos ilhus de Langerhans, verificando-se produo aumentada de insulina, o que causa diminuio da glicmia materna em jejum. No entanto, tambm h perda da tolerncia glicose com aumento da resistncia insulina e tendncia ao desenvolvimento de diabetes gestacional. Para alm de doenas nestes quatro sistemas, iremos abordar tambm algumas doenas infecciosas importantes na prtica mdica, nomeadamente as infeces por CMV, toxoplasmose, rubola, VIH e hepatites virais. Por ltimo, abordaremos duas doenas auto-imunes, o lpus eritematoso sistmico e a hepatite autoimune.
HIPERTENSO ARTERIAL A hipertenso a complicao mais comum durante a gestao, afectando entre 5-10% de todas as gestaes e sendo um dos principais factores causais de morbilidade e mortalidade materna e perinatal. Classificao e Diagnstico Diagnostica-se hipertenso arterial na gestao quando um dos seguintes critrios est presente em duas observaes, espaadas no mnimo por 6 horas: presso arterial sistlica (PAS) 140 mmHg ou presso arterial diastlica (PAD) 90 mmHg. Considera-se hipertenso arterial crnica sempre que uma mulher com hipertenso arterial pr-existente engravida. Alguns autores preferem utilizar o valor da PAM, diagnosticando-se hipertenso arterial quando esse valor 105 mmHg. A proteinria o marcador mais sensvel de leakage endotelial, o que caracteriza a sndrome de pr-eclmpsia. Contudo, 10% das convulses ocorrem antes de se identificar proteinria. A classificao segue os seguintes critrios: 1. Hipertenso gestacional (transitria da gestao) Segunda metade da gestao ou primeiras 24h ps-parto; Normalizao dos valores at s 12 semanas ps-parto; Sem proteinria; Podem haver S&S de pr-eclmpsia. 2. Pr-eclmpsia Critrios mnimos: a) > 20 semanas de gestao b) Proteinria 300 mg/24h ou 1+ em fita de urina Indicadores de severidade: a) PA 160/110 mmHg b) Proteinria 2,0g/24h ou 2+ na fita de urina c) Cr > 1,2 mg/dL d) Plaquetas < 100 000/L e) Hemlise microangioptica ( LDH);
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Artigo reviso Doenas Mdicas da Grvida 6 ano 2013-2014
f) AST ou ALT; g) Cefaleia persistente ou outras alteraes cerebrais/visuais; h) Dor epigstrica persistente. 3. Eclmpsia Convulses. 4. Hipertenso crnica Hipertenso arterial diagnosticada antes da gestao ou < 20 semanas de gestao no atribuvel a doena trofoblstica; Hipertenso arterial diagnosticada > 20 semanas de gestao e persistente > 12 semanas ps-parto. 5. Hipertenso crnica com pr-eclmpsia sobreposta Proteinria de novo 300 mg/24h depois das 20 semanas de gestao; sbito de proteinria, presso arterial ou plaquetas < 100 000/L em mulher com hipertenso arterial e proteinria com < 20 semanas de gestao. Pr-eclmpsia 1. INCIDNCIA E FACTORES DE RISCO A incidncia da pr-eclmpsia de cerca de 57%. A pr-eclmpsia afecta mulheres jovens e nulparas, enquanto as mulheres mais velhas desenvolvem mais frequentemente pr-eclmpsia sobreposta em HTA crnica. A incidncia tambm diferente consoante a predisposio Factores de risco
Antes da gestao - Pr-eclmpsia numa gestao anterior - HTA grave persistente - IRC - DM IT - Trombofilia - > 35 anos - Histria familiar de PEE - Obesidade/resistncia insulina - Baixo nvel scio-econmico - Nulparas
Factores de Risco
Durante a gestao - Cuidados pr-natais deficientes - inexplicado de AFP, hCG e inibina A no 2 trimestre - Gestao mltipla - Hidrpsia fetal/Degenerao hidrpica da placenta - Mola hidatiforme - PE na mulher anterior do parceiro - DM gestacional - Nuliparidade/< 18 anos
gentica, a raa, factores ambientais, factores socioeconmicos e influncias sazonais. Dois factores que se pensam ser protectores so o tabagismo e a placenta prvia. 2. ETIOPATOGNESE As doenas hipertensivas gestacionais ocorrem mais frequentemente em mulheres que so expostas s vilosidades corinicas pela primeira vez, so expostas a superabundncia de vilosidades corinicas (gestao mltipla ou mola hidatiforme), tm doena renal ou cardiovascular pr-existente e esto geneticamente predispostas a HTA gestacional. A pr-eclmpsia caracterizada por um conjunto de anormalidades que resultam em leso endotelial e posteriormente vasoespasmo, transudao de plasma e sequelas isqumicas e trombticas. Esta patologia tambm pode ser vista em dois estadios: - O estadio 1 causado por remodelao trofoblstica defeituosa, havendo hipoperfuso tero-placentria; - O estadio 2 susceptvel a alteraes devido a condies maternas pr-existentes, como doena renal ou cardiovascular, diabetes, obesidade e influncias hereditrias. Neste estadio observam-se: RCIU, libertao sistmica de factores placentrios, SIRS e activao endotelial.
A. Etiologia: INVASO TROFOBLSTICA ANORMAL Na pr-eclmpsia h uma invaso trofoblstica imperfeita e incompleta das artrias espiraladas na altura da placentao. Em vez do trofoblasto penetrar poro miometrial, penetra na poro decidual, o que resulta num estreitamento do segmento terminal das artrias espiraladas. Como consequncia deste fenmeno, h um aumento da resistncia ao fluxo sanguneo e uma maior sensibilidade aos estmulos vasoconstrictores. Haver uma inadaptao vascular, que resultar num fluxo tero-placentrio diminudo e num compromisso funcional das clulas endoteliais. FACTORES IMUNOLGICOS H dados que sugerem uma perda da tolerncia materna a antignios placentrios e fetais paternos, sendo as alteraes histolgicas encontradas sugestivas de uma rejeio aguda. Outros dados sugerem uma patologia imunomediada. ACTIVAO DE CLULAS ENDOTELIAIS A leso endotelial mediada por factores antiangiognicos e metablicos, que surgem devido insuficincia tero-placentria. Esta leso ser devida a uma activao leucocitria extrema na circulao materna e um aumento das citocinas, o que provocar radicais livres de oxignio. Estes, por sua vez, iro lesar as clulas endoteliais, modificar a produo de xido ntrico e interferir no balano de prostaglandinas. Outras consequncias sero processos aterosclerticos, activao da coagulao microvascular e aumento da permeabilidade vascular. FACTORES NUTRICIONAIS Foi demonstrado que uma dieta rica em frutas e vegetais com actividade antioxidante est associada a diminuio da presso arterial. FACTORES GENTICOS A pr-eclmpsia uma doena polignica multifactorial. H uma maior susceptibilidade em
filhas cujas mes sofreram pr-eclmpsia, irms e gmeas. Foram propostos inmeros genes, que controlam inmeras funes enzimticas e metablicas: MTHFR, factor V de Leiden, angiotensinognio, HLA, NOS3, protrombina e enzima conversora de angiotensina. B. Patognese: VASOESPASMO A constrio vascular deve-se a uma excessiva resposta vasoconstritora, causada pelo aumento da sensibilidade e da reactividade das arterolas aos estmulos vasopressores. A vasoconstrio segmentar, observando-se zonas de espasmo alternadas com zonas dilatadas. Em certos locais, a circulao capilar abolida, diminuindo a perfuso sangunea, o que por sua vez contribui para o aparecimento de HTA. A parede dos vasos danificada pela inibio da perfuso ao nvel dos vasa-vasorum e pela distenso do endotlio nos segmentos dilatados, o que origina fissuras. Estas leses causam extruso de elementos celulares, incluindo plaquetas e fibrinognio, que se depositam na camada subendotelial. A hipoperfuso tecidual provoca isqumia tecidual, o que leva a necrose perivascular e hemorragias. ACTIVAO DAS CLULAS ENDOTELIAIS A leso endotelial provoca uma menor produo de xido ntrico e uma secreo de substncias pr-coagulantes, que aumentam a sensibilidade a vasopressores (noradrenalina e angiotensina II). H tambm uma diminuio da produo de PGI2 mediada pela fosfolipase A2. Simultaneamente, a secreo plaquetria de TxA2 est aumentada. A diminuio do xido ntrico causa um aumento da PA, diminui a FC e reverte o estado de refractoriedade a vasopressores caracterstico da gestao. ENDOTELINAS Foram observados valores muito elevados de endotelina-1, derivados da activao endotelial
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sistmica. Contudo, este aumento no seria suficiente para causar efeitos significativos, concluindo-se que o seu efeito ser possivelmente a nvel local e contribuir para a sensibilidade aumentada a vasopressores. 3. FISIOPATOLOGIA SISTEMA CARDIOVASCULAR As perturbaes deste sistema devem-se a diversos mecanismos: - Aumento da ps-carga causada pela HTA; - Alterao da pr-carga pela diminuio patolgica da volmia devido vasoconstrio generalizada e extravasamento de fluidos ou aumento pela fluidoterapia; - Activao endotelial com extravasamento de fluido intravascular para o espao extracelular e para os pulmes. SANGUE E COAGULAO Ocorrem essencialmente trs fenmenos: trombocitopnia, diminuio de factores de coagulao, alterao da forma dos eritrcitos e hemlise microangioptica. As alteraes endoteliais provocam um aumento da adeso plaquetria, o que causa uma diminuio progressiva da contagem de plaquetas. Quanto menor for o nmero de plaquetas, maior ser a taxa de morbilidade e mortalidade materna e fetal. Esta diminuio plaquetria pode ser o ponto de partida para o surgimento de coagulao intravascular disseminada. A hemlise microangioptica causada pela disrupo endotelial, adeso plaquetria e deposio de fibrina. Este processo evidenciado pela elevao dos valores de LDH, esquizocitose, esferocitose e reticulocitose. Existe um aumento do consumo de factor VIII, dos nveis de fibrinopptidos A e B e de produtos de degradao da fibrina. Contrariamente, existe uma diminuio das protenas reguladoras (antitrombina III e protenas C e S). Estas alteraes no so clinicamente significantes.
HOMEOSTASE DE VOLUME O volume de fluido extracelular est muito aumentado, o que se manifesta atravs de edema. Esta alterao causada pela leso endotelial e promovida pela diminuio da presso onctica. Depois de ocorrerem convulses, o pH e o bicarbonato srico diminuem devido acidose lctica e perda compensatria respiratria de dixido de carbono. A gravidade da acidose relaciona-se com a concentrao de cido lctico e a taxa de exalao de dixido de carbono. RIM A perfuso renal e a filtrao glomerular encontram-se reduzidas, o que pode dever-se diminuio do volume plasmtico e ao aumento da resistncia na arterola aferente. Observa-se tambm endoteliose glomerular, o que afecta a membrana glomerular e afecta a depurao de creatinina. Aumenta tambm a concentrao de cido rico srico devido ao aumento da reabsoro tubular. Pode desenvolver-se proteinria, um dos critrios para diagnstico. Raramente ocorre insuficincia renal aguda, coexistindo normalmente um estado hipotensivo por hemorragias obsttricas. FGADO Encontram-se zonas de necrose e de hemorragia heptica em quase metade das mulheres que falecem por eclmpsia. O envolvimento heptico sugerido pela seguinte clnica: dor epigstrica ou no hipocndrio direito com defesa; elevao das transaminases; trombocitopnia; hematoma heptico. CREBRO Actualmente raro encontrar leses cerebrais, mas em autpsias encontram-se leses hemorrgicas que ao microscpico revelam focos de necrose fibrinide da parede arterial, microenfartes e hemorragias. Os sintomas mais comuns so cefaleias, alteraes visuais e convulses. A sua presena requer observao imediata, uma vez que nos
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aponta para patologia grave. As cefaleias so causadas pela hiperperfuso cerebral dos lobos occipitais e melhoram aps infuso de sulfato de magnsio. Podem ocorrer escotomas, descolamentos da retina, cegueira e edema cerebral generalizado. O ltimo o mais grave, uma vez que pode resultar em herniao supratentorial fatal. As convulses so diagnsticas de eclmpsia e so caractersticas: inicialmente h contraco dos msculos faciais, seguindo-se uma contraco generalizada, ficando o corpo rgido durante 15-20 segundos, e culminando numa fase clnica, em que h perodos alternados de contraco e relaxamento muscular. Durante as convulses h suspenso da ventilao, pois o diafragma fica paralisado. PERFUSO TERO-PLACENTRIA O fluxo tero-placentrio reduz-se duas a trs vezes, o que resulta numa diminuio da funo placentria, restrio do crescimento uterino e morte fetal. H tambm um aumento da incidncia de descolamento prematuro da placenta. 4. RASTREIO PRESSO ARTERIAL Durante as semanas finais do 2 trimestre e iniciais do 3 trimestre pode realizar-se o roll-over test. Coloca-se a gestante em decbito lateral esquerdo e mede-se a presso arterial de 5 em 5 minutos at estabilizar. De seguida, roda-se a gestante para decbito dorsal e mede-se a presso imediatamente e passados 5 minutos. Se houve um aumento de 20 mmHg na presso diastlica considera-se a prova positiva e h uma forte probabilidade de se desenvolver um quadro de pr-eclmpsia. A prova da angiotensina II relaciona-se com este teste, consistindo na avaliao da resposta administrao desta substncia. As gestantes com propenso a pr-eclmpsia respondem a doses de menor concentrao com maiores aumentos tensionais.
Estes dois testes tm muitos falsos-positivos, sendo o seu interesse clnico reduzido. EXAME SUMRIO URINA Avalia-se a microalbuminria e a proteinria. HEMOGRAMA, IONOGRAMA E COAGULAO Avaliao do hematcrito, contagem absoluta de plaquetas, ionograma, tempo de protrombina e aPTT. FUNO RENAL Avaliao do cido rico, clearance de creatinina e ureia. FUNO HEPTICA Avaliao das transaminases fosfatase alcalina e LDH.
hepticas,
AVALIAO FETAL A diminuio da funo tero-placentria pode ser observada na fluxometria das artrias uterinas e das artrias umbilicais por ecodoppler. 5. PREVENO DIETA Dietas pobres em sal, suplementos de clcio e de leo de peixe tm sido recomendados, mas no h dados conclusivos sobre a sua eficcia. FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS A utilizao de diurticos no demonstrou uma menor incidncia de pr-eclmpsia. ANTIOXIDANTES No se demonstrou diminuio da incidncia de pr-eclmpsia com a administrao de vitamina C e E. AGENTES ANTITROMBTICOS A utilizao de aspirina de baixa dose revelouse benfica na diminuio do risco relativo de desenvolver pr-eclmpsia, mas o nmero necessrio para tratar ser demasiado alto. Assim sendo, a sua utilizao deve ser individualizada.
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A adio de heparina de baixo peso molecular a aspirina de baixa dose demonstrou melhores resultados, mas so necessrios mais estudos para demonstrar a sua eficcia. 6. TRATAMENTO A hipertenso gestacional controlada de acordo com a sua gravidade, idade gestacional e presena de pr-eclmpsia. Frequentemente o diagnstico de pr-eclmpsia no definitivo. Assim sendo, recomendam-se consultas prnatais com controlo apertado da presso arterial e avaliao laboratorial e clnica. Os objectivos no tratamento da pr-eclmpsia so o trmino da gestao com o menor trauma materno e fetal, o nascimento de uma criana que se desenvolver e crescer saudavelmente e a recuperao da sade materna. AVALIAO O internamento hospitalar considerado em gestantes com desenvolvimento de hipertenso, especialmente se houver agravamento ou persistncia da hipertenso ou desenvolvimento de proteinria. instituda uma avaliao sistemtica: Avaliao clnica com especial ateno para o desenvolvimento de cefaleias, alteraes visuais, dor epigstrica e ganho ponderal rpido; Determinao diria de peso; Avaliao da proteinria admisso e de dois em dois dias; Avaliao da diurese; Medio da presso arterial; Avaliao srica da creatinina, transaminases e hemograma; Avaliao fetal clnica, por ecografia e monitorizao cardiotocogrfica. TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA PARA HIPERTENSO LIGEIRA A MODERADA No deve ser usada por rotina, dado no estar estabelecida a sua eficcia. A sua utilizao deve ser reservada para as doentes em que valores de presso arterial muito elevados implicam uma
probabilidade aumentada de hemorragia intracraniana. O risco de hemorragia ou de insuficincia cardaca aumenta quando a presso diastlica atinge ou ultrapassa os 110 mmHg. O objectivo da teraputica diminuir a presso sistlica para valores inferiores a 160 mmHg e a presso diastlica para valores inferiores a 105 mmHg. Os antihipertensores de primeira linha para tratamentos de curta durao so a nifedipina, o labetalol e a metildopa. No recomendado o uso de hidralazina, pois a sua utilizao foi associada a maior nmero de efeitos adversos perinatais. Os antagonistas dos canais de clcio, como a nifedipina, inibem o fluxo do clcio extracelular para dentro das clulas. Deste modo, reduzem a resistncia vascular perifrica, o que reduz a pscarga e, assim, a presso arterial. Existem tambm evidncias da sua aco a nvel da circulao cerebral e da agregao eritrocitria. administrada por via oral, 10 a 20 mg a cada 4 a 6 h. Nunca deve ser administrada por via sublingual. Pode ser administrada em tratamentos de longa durao, associada ou no a -bloqueantes. Podem surgir efeitos sinrgicos quando associada a sulfato de magnsio. O labetalol um bloqueador dos receptores e -adrenrgicos, sendo muito eficaz no tratamento da hipertenso grave, administrandose por via endovenosa em blus iniciais de 20 mg, seguindo-se blus de 10 a 50 mg a cada 10 minutos at se obter o efeito desejado. Este frmaco no reduz a pr-carga, o que pode contribuir para o agravamento da insuficincia cardaca. Est tambm associada a quadros de restrio do crescimento uterino. A metildopa um frmaco seguro, mas tem um efeito de aco lento. Assim sendo, no tem utilidade no tratamento de emergncias hipertensivas. Tem um efeito semelhante ao da nifedipina, causando vasodilatao. Em emergncias hipertensivas, o frmaco de eleio o nitroprussiato de sdio, administrado por via endovenosa a 0,25-5 g/kg/min. O
tratamento prolongado est associado a um risco aumentado de envenenamento fetal por cianeto. PROFILAXIA DAS CONVULSES O sulfato de magnsio o anticonvulsivante mais usado. No se liga a protenas, penetra facilmente nos tecidos e excretado quase exclusivamente pela urina. Tem efeitos do tipo curarizante ao nvel placa neuromuscular, diminuindo a quantidade de acetilcolina libertada pelos impulsos nervosos. Reduz tambm a excitabilidade do crtex cerebral, aumentado o limiar convulsivo. Tem tambm um efeito vasodilatador moderado. Os seus efeitos adversos so a actividade tocoltica reduzida, interferncia com a conduo cardaca e a depresso respiratria. Estes efeitos txicos devem ser vigiados atravs da realizao dos reflexos rotulianos, avaliao da diurese e da frequncia respiratria. Prope-se a profilaxia das convulses em todos os casos de pr-eclmpsia grave, particularmente durante o parto e nas 24 horas ps-parto. Administra-se um blus endovenoso inicial de 4g em soluo a 20%, seguido de uma injeco intramuscular de 10 g a 50% e novas doses de 5 g a cada 4 horas. Pode-se optar por administrar todas as doses por via endovenosa. CONSIDERAO DO PARTO O trmino da gestao a nica cura para a pr-eclmpsia. Cefaleias, alteraes visuais, dor epigstrica e oligria so sinais indicativos de convulses eminentes. A pr-eclmpsia severa exige teraputica anticonvulsivante e antihipertensiva seguida por parto. Quando o feto prematuro, o objectivo ser estabilizar a me e tentar estender a gestao o maior tempo possvel de modo a reduzir a morbilidade e mortalidade fetal. Se a gestao atingiu as 34 semanas, a atitude mais correcta ser induzir o parto aps incio da teraputica anticonvulsivante e estabilizao da presso arterial.
Se a pr-eclmpsia se estabelece antes das 24 semanas, a atitude correcta passa tambm pela induo do parto, pois h uma elevada taxa de mortalidade fetal e risco materno. Nas gestaes entre as 32 e as 34 semanas deve-se preparar o parto. Nas gestaes entre as 24 e as 32 semanas deve-se ter uma atitude expectante para as gestantes que no evidenciem patologia dos rgos-alvo e em que haja melhoria no decurso de 24 horas. Nestes casos inicia-se a seguinte teraputica: Acelerao maturativa fetal com glucocorticides; Repouso no leito; Avaliao diria j preconizada. A nica razo para prolongar a gestao optimizar o desfecho neonatal. Contudo, se surgirem as seguintes alteraes deve-se terminar a gestao: Presso arterial persistentemente 160/110 mmHg sob teraputica antihipertensiva; Dbito urinrio < 500 ml/24h; Plaquetas < 50000/mm3; Aumento progressivo da creatinina srica; LDH > 1000 UI/l; CTG com desaceleraes tardias de repetio e com baixa variabilidade; ACIU importante com oligamnios; Fluxo diastlico umbilical ausente ou invertido. Se surgirem complicaes maternas (eclmpsia, sndrome HELLP, edema pulmonar agudo, hemorragia vaginal significativa e hemorragia intracraniana), tambm se deve interromper a gestao. Deve-se preferir o parto por via vaginal, caso no hajam contraindicaes. Caso o trabalho de parto esteja a durar mais de 6 a 8 horas deve-se reverter para cesariana. 7. COMPLICAES A LONGO PRAZO O risco de hipertenso crnica de 50% e h risco de recorrncia de pr-eclmpsia nas gestaes seguintes. Este risco varia consoante a
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idade da gestao, indo de 25% a 65%. Quanto mais tarde surgir a pr-eclmpsia, menor a probabilidade de complicaes. Por outro lado, aumenta tambm a incidncia de doena cardiovascular e o risco de sndrome metablico. Eclmpsia a forma mais grave de hipertenso arterial durante a gestao, associando-se sempre a disfuno multiorgnica. Ocorre em 0,05% a 1% do total de partos, dependendo da regio do globo e dos cuidados pr-natais. Caracteriza-se pelo aparecimento de convulses em gestantes com pr-eclmpsia, podendo ocorrer antes, durante ou aps o parto. A patognese no est completamente esclarecida, pensando-se que a rotura do endotlio vascular e as hemorragias perivasculares ao nvel do sistema nervoso central com consequente isqumia possam desencadear estmulos elctricos anmalos, que se generalizados, possam iniciar as convulses. O tratamento passa por administrao de sulfato de magnsio durante as 24 a 48 horas psparto, controlo da hipertenso arterial e interrupo da gestao. Deve haver monitorizao apertada durante as 48 horas ps-parto, vigiando o aparecimento de complicaes. importante restringir os fluidos a 60-125 ml/h, de modo a no causar edema agudo pulmonar por aumento de volume. Se surgir esta patologia, devem ser administrados diurticos. Hipertenso gestao gestacional ou transitria da
Hipertenso crnica Complica 1 a 5% das gestaoes. Diagnosticase quando precede a gestao ou quando surge antes das 20 semanas de gestao. Nas gestantes com hipertenso crnica, at ao terceiro trimestre a presso arterial diminui, aumentando depois. A maior parte das mulheres hipertensas toleram bem a gestao, excepto se houver sobreposio de pr-eclmpsia. Nesse caso esto associadas taxas elevadas de complicaes maternas e perinatais. 1. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL As mulheres hipertensas devem ser aconselhadas antes de engravidarem. A durao da hipertenso, a sua etiologia, o atingimento de rgos-alvo, o grau de controlo e a teraputica devem ser revistos. Tambm se devem avaliar as actividades fsicas, a dieta, comportamentos de risco e eventos cardiovasculares prvios. Devem ser realizadas anlises laboratoriais para avaliar a funo renal e cardiovascular, avaliao oftalmolgica e ecocardiograma. 2. GRAU DE GRAVIDADE Na clnica subdivide-se a hipertenso arterial em ligeira, moderada e grave. Ligeira: PAD entre 90-105 mmHg, sem atingimento de rgos-alvo; Moderada/grave: PAD > 110 mmHg, com atingimento de rgos-alvo. As gestantes com hipertenso ligeira inseremse no grupo de baixo risco. Na primeira consulta, se a gestante estiver medicada, a medicao deve ser interrompida e deve-se monitorizar os valores. As gestantes com hipertenso moderada/grave inserem-se no grupo de alto risco. Neste grupo inserem-se tambm as gestantes em que a hipertenso de origem secundria e hajam antecedentes de morte perinatal.
Complica cerca de 6 a 7% das gestaoes. Surge depois das 20 semanas de gestao e resolve at s 12 semanas ps-parto. No existe proteinria. No se introduz teraputica para alm do repouso e da monitorizao. O prognstico materno excelente, mas aumenta o risco de complicaes fetais. Pode recorrer em gestaes futuras.
3. RISCOS MATERNOS E PERINATAIS A hipertenso crnica aumenta a probabilidade de surgir pr-eclmpsia sobreposta e ocorrer descolamento prematuro da placenta. O risco maior nas mulheres com diagnstico de hipertenso arterial h mais de 4 anos, nas que tiveram pr-eclmpsia numa gestao anterior e nas que apresentam PAD entre 100-110 mmHg. H tambm um risco acrescido de outras complicaes, como edema agudo pulmonar, encefalopatia hipertensiva, descolamento da retina, hemorragia intracraniana e insuficincia renal aguda. Aumentam tambm as complicaes perinatais: a mortalidade perinatal aumenta 3 a 4 vezes, aumentam as taxas de parto pr-termo e de recm-nascidos de baixo peso. 4. GESTO BAIXO RISCO Gestantes com controlo da presso arterial atravs de medidas de alterao de estilo de vida ou sob teraputica antihipertensiva. Aconselha-se a suspenso da teraputica, repouso fsico e as seguintes medidas: Manuteno de medidas dietticas; Controlo de peso; Restrio de sdio para 2-3 g/d; Abolio do tabaco, caf e lcool. Inicia-se teraputica antihipertensiva quando a presso arterial se mantm superior a 150/90 mmHg ou existe leso de rgo-alvo. Em cada consulta pr-natal devem ser avaliadas: presso arterial, proteinria, peso e sintomas e sinais de pr-eclmpsia. ALTO RISCO instituda teraputica antihipertensiva s gestantes neste grupo. Devem realizar consultas pr-natais para avaliao teraputica, crescimento fetal, presso arterial e proteinria. Se houver doena renal, deve-se analisar a creatinina srica e a proteinria de 24 horas. O crescimento fetal deve ser avaliado atravs de ecografia.
5. TERAPUTICA ANTIHIPERTENSIVA A teraputica segue os mesmos princpios da pr-eclmpsia. Devem ser suspensos e evitados os diurticos, inibidores da enzima de converso da angiotensina e os antagonistas dos receptores de angiotensina. Hipertenso sobreposta crnica com pr-eclmpsia
A incidncia da pr-eclmpsia nas gestantes com hipertenso crnica de 25%. O diagnstico estabelece-se quando surge uma elevao brusca da PAS 30 mmHg e da PAD 15 mmHg acima dos valores anteriores, com aparecimento de proteinria ou o seu agravamento, elevao das transaminases, trombocitopnia ou surgimento de sintomas de pr-eclmpsia grave. A teraputica segue os princpios j descritos para a pr-eclmpsia grave, adicionada medicao basal da gestante hipertensa. O prognstico pior do que nas gestantes com pr-eclmpsia previamente normotensas. DOENAS CARDACAS As doenas cardacas complicam apenas 0.24% de todas as gestaoes. No entanto, estas doenas contribuem significativamente para as taxas de morbilidade e mortalidade materna, constituindo, actualmente, uma das principais causas de morte na gestante. O espectro de doenas cardacas que afectam a gestante difere entre pases. No mundo ocidental, as cardiopatias congnitas, as miocardiopatias e o enfarte agudo do miocrdio (EAM) so as causas mais frequentes de complicaes cardiovasculares durante a gestao. Em oposio, no mundo no ocidental, a doena valvular de etiologia reumtica responsvel pela maioria das doenas cardiovasculares na gestao.
de vital importncia reconhecer as adaptaes fisiolgicas que ocorrem durante a gestao, uma vez que estas vo influenciar a avaliao do estado clnico e da funo cardaca da gestante. Diagnstico de Doenas Cardiovasculares na Gestante O diagnstico das doenas cardiovasculares na mulher gestante baseia-se na histria e investigao clnicas, na electrocardiografia, na ecocardiografia (incluindo ecocardiografia transesofgica) e em provas de esforo (at 80% da frequncia cardaca mxima prevista). A Ressonncia Magntica pode ter alguma utilidade no diagnstico de doena cardaca complexa ou patologia artica, devendo ser realizada apenas quando a ecocardiografia transtorcica e transesofgica forem insuficientes para estabelecer o diagnstico. Relativamente realizao de exames que envolvam exposio a radiao, estes devem ser evitados, sempre que possvel, devido ao risco de malformaes fetais. Os efeitos da radiao no feto vo depender da dose de radiao e da idade gestacional em que ocorre a exposio. Classificaes de Risco O risco cardiovascular materno depende da doena cardaca de base e do seu estado clnico. Todas as mulheres com patologia cardiovascular conhecida, devem ser avaliadas pelo menos uma vez previamente concepo e durante a gestao. Durante a gestao, a mulher com cardiopatia deve ser acompanhada por uma equipa multidisciplinar, que deve incluir um obstetra e um cardiologista com experincia no tratamento de gestantes com doenas cardiovasculares, logo desde uma fase inicial. Para avaliao do risco materno, deve ser utilizada a classificao do risco segundo a OMS, que integra todos os factores de risco
cardiovasculares maternos conhecidos, incluindo a doena subjacente e outras comorbilidades.

Classe de risco I
Risco da gestao por situao clnica Nenhum risco acrescido de mortalidade materna detectado e nenhum aumento ou aumento ligeiro da mortalidade. Pequeno risco acrescido de mortalidade materna ou aumento moderado da morbilidade. Aumento significativo do risco de mortalidade materna ou morbilidade grave. necessrio aconselhamento especializado. Se for decidido continuar com a gestao, necessrio acompanhamento cardaco e obsttrico intensivo, especializado ao longo da gestao, do parto e do puerprio. Risco extremamente elevado de mortalidade materna ou morbilidade grave; a gestao contra-indicada. No caso de ocorrer uma gestao, deve discutir-se a interrupo voluntria da mesma. No caso de continuao da gestao, seguir com os cuidados da classe III.
II
III
IV
Miocardiopatias e Insuficincia Cardaca As miocardiopatias so doenas raras, mas que podem provocar complicaes graves durante a gestao. 1. MIOCARDIOPATIA PERI-PARTO Actualmente, esta patologia um diagnstico de excluso, aps avaliao cardaca de insuficincia cardaca peri-parto. caracterizada por: Desenvolvimento de insuficincia cardaca no ltimo ms de gestao ou at 5 meses aps o parto; Ausncia de causa da insuficincia cardaca; Ausncia de doena cardaca reconhecvel antes do ltimo ms de gestao, e;
Disfuno sistlica do VE na ecocardiografia. Os sintomas e sinais so frequentemente tpicos de IC, muitas vezes com manifestao inicial aguda, embora o leque de sintomas seja alargado. A dispneia universal, e outros sintomas incluem ortopneia, tosse, palpitaes e dor torcica. A incidncia varia entre 1:300 e 1:4000 gestaoes. Como factores predisponentes esto identificados os partos mltiplos, antecedentes familiares, hbitos tabgicos, diabetes, hipertenso, pr-eclmpsia, desnutrio, idade e uso prolongado de b-agonistas. A teraputica consiste no tratamento da insuficincia cardaca. Os diurticos so usados para reduo da pr-carga, apenas na presena de congesto pulmonar, uma vez que podem reduzir o fluxo sanguneo para a placenta. A reduo da ps-carga conseguida atravs do uso de hidralazina ou nitratos. Se for necessrio administrar frmacos inotrpicos (como a dopamina, por exemplo), a doente deve ser transferida para uma unidade equipada com dispositivos de assistncia mecnica e dotada de uma consulta para pr-transplante. Se os sintomas e a disfuno VE grave persistirem aos 6 meses aps a primeira manifestao, no obstante o uso de teraputica mdica optimizada, e a durao do QRS for> 120ms, aconselha-se a terapia de ressincronizao cardaca ou a assistncia ventricular mecnica. O transplante cardaco dever ser a ltima opo. Est recomendada anticoagulao em doentes com trombo intracardaco, embolia sistmica e fibrilhao atrial paroxstica ou persistente. O parto vaginal sempre preferido em doentes hemodinamicamente estveis, sendo essencial assegurar uma vigilncia hemodinmica rigorosa. O parto de emergncia deve ser considerado em mulheres com insuficincia cardaca grave e instabilidade hemodinmica apesar do tratamento optimizado.
Gestaoes subsequentes tm um risco de recorrncia de miocardiopatia peri-parto que varia entre os 30 e os 50%. TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GESTANTE O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), complica em mdia 0,5 a 3 gestaoes em 1000. a principal causa de mortalidade materna em pases desenvolvidos, com uma taxa varivel de 15 a 25% das pacientes com a doena no tratada, resultando em 12 a 15% de bitos. Com a teraputica apropriada, a sua incidncia na gestante reduzida para 4,5%, com uma reduo da taxa mdia de mortalidade para 0,7%. Tradicionalmente, o risco de TEV na gestao considerado maior durante o terceiro trimestre da gestao e, especialmente, no puerprio, durante as 3 semanas iniciais. Entre a 3 e 6 semanas o risco est ainda aumentado, sendo idntico ao da gestao. A partir da 6 semana aps o parto, o risco semelhante ao das no-gestantes. Factores de risco Os 3 elementos da trade de Virchow, constituda por hipercoagulabilidade, leso endotelial e estase, encontram-se presentes durante a gestao. Durante a gestao verifica-se um aumento da produo de vrios factores da coagulao (I, II, VII, VIII, IX e X) e diminuio dos seus inibidores naturais (antitrombina-3 e protena S), bem como a reduo gradual da actividade fibrinoltica durante a gestao, produzindo um estado relativo de hipercoagulabilidade. Admite-se que estas alteraes com carcter trombognico so recursos preparatrios para o parto, diminuindo a probabilidade de ocorrer hemorragia significativa na me. Este estado pr-trombtico ser ainda mais amplificado na presena de trombofilias hereditrias como a mutao do factor V de Leiden, do gene da protrombina (G20210A),
deficincias de antitrombina III, protena C ou S ou na presena de anticorpos antifosfolpidos. A estase sangunea inicia-se no 1 trimestre, mxima s 36 semanas e causada por venodilatao induzida pela progesterona, compresso plvica pelo tero gravdico e compresso pulstil por qualquer das artrias ilacas sobre a veia ilaca esquerda (e por isso a TVP na gestao em 80% dos casos ocorre esquerda sndrome de May-Thurner). A leso vascular pode ocorrer durante o parto, com distenso e/ou traumatismo das veias da regio plvica, especialmente se realizado por cesariana, o que explica o maior risco referido anteriormente. Alm dos aspectos acima referidos, outros factores de risco tm carcter aditivo no risco de TEV, nomeadamente a idade superior a 35 anos, obesidade, multiparidade, histria familiar ou pessoal de TEV ou trombofilias, imobilizao prolongada, hiperemese, desidratao, preclmpsia, veias varicosas, cirurgias recentes, trauma, etc. Trombofilias Aproximadamente 50% das gestantes com TEV ter uma trombofilia, comparativamente aos 10% da populao em geral. As evidncias actuais no suportam o benefcio de rastreio universal de trombofilias na gestante. Porm, este ter interesse em gestantes com histria pessoal ou familiar forte de trombose ou trombofilia As trombofilias podem ser hereditrias ou adquiridas. Dentro das hereditrias, as mais comuns so a mutao do factor V de Leiden e a do gene da protrombina (G20210A). O sndrome antifosfolpido, a trombofilia adquirida mais relevante na gestante, definida pela presena de anticorpos antifosfolpidos e por uma ou mais manifestaes, sendo as mais frequentes a trombose venosa e os abortos de repetio. As trombofilias esto associadas a complicaes major na gestao, nomeadamente
aborto/morte fetal, restrio do crescimento uterino e rotura da placenta. 1. SINAIS E SINTOMAS TROMBOSE VENOSA PROFUNDA A TVP ocorre com igual frequncia nos 3 trimestres da gestao e no ps-parto. Durante a gestao, 78 a 90% dos TVPs ocorrem na perna esquerda e 72% na veia lio-femural, onde h maior risco de embolizao. Em mulheres no gestantes, as percentagens so respectivamente de 55% e de 9%. O diagnstico de TVP durante a gestao difcil. A suspeita clnica confirmada em apenas 10% das gestantes, em oposio aos 25% se no gestantes. So sintomas tpicos a dor unilateral na perna e o edema associado. O sinal de Homans (dor perante dorsiflexo do p) no sensvel nem especfico para o diagnstico de TVP em no gestantes, no havendo estudos sobre a sua aplicabilidade em gestantes. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O TEP ocorre de forma mais frequente no psparto do que durante a gestao e 64% dos TEPs no ps-parto ocorrem aps cesariana. A apresentao clnica varia desde a dispneia ligeira e a taquicardia ao colapso cardiopulmonar evidente. Os sintomas de dispneia so inespecficos na gestante, sendo que dos TEP suspeitados clinicamente, apenas 4% so confirmados em gestantes versus 30% em nogestantes. 2. DIAGNSTICO A clnica de TEV pode ser frustre e difcil de valorizar, pois a maioria das gestantes saudveis apresenta edema dos membros inferiores e at 70% tm queixas de dispneia no decurso da gestao. Para o diagnstico de TEV e sobretudo de TEP, determinante a suspeita clnica, que deve ser sempre baseada em condies predisponentes/factores de risco para situaes pr-trombticas.
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A partir dos factores de risco identificados e do exame objectivo pode ser calculada a probabilidade clnica do TEP com o score system de Wells (ou de Genova) e que vai orientar a escolha de modalidades diagnsticas a seguir. Estas ferramentas clnicas nunca foram validadas na gestao, tendo sido no entanto encontradas num estudo 3 variveis que parecem ser preditivas de TVP na gestante: sintomas na perna esquerda, diferena no permetro da coxa > 2 cm e 1 trimestre.
sensibilidade de 100% para diagnosticar TVP e aparentemente segura na gestao. A documentao de TVP numa gestante hemodinamicamente estvel achado suficiente para iniciar tratamento com ACO sem ser necessrio excluir/confirmar o TEP; porm, pelo menos 70% dos doentes com TEP no tem TVP na altura do diagnstico. AVALIAO RADIOGRFICA Nas mulheres em idade frtil os exames com radiao ionizante devem ser feitos nos primeiros 10 dias aps o ciclo menstrual e, sempre que existam dvidas quanto a eventual gestao, necessrio exclu-la primeiro. A exposio do ovrio pr-concepo no tem efeitos mensurveis em futuras gestaes e o risco da radiao ionizante para a mulher gestante o mesmo que para a no gestante. Para o feto, a radiao ionizante pode causar morte, malformaes (sobretudo oculares), atraso de crescimento e efeitos mutagnicos e carcinognicos, dependendo sobretudo da idade gestacional (perodo mais sensvel entre a 2 e a 8 semana) e da dose de radiao absorvida. Um dos grandes obstculos ao diagnstico de TEP associa-se relutncia dos clnicos em expor o feto a radiao ionizante, atitude que resulta muitas vezes de uma percepo sobrevalorizada do risco de malefcio fetal por estes exames. Perante a probabilidade clnica de TEP, as hipteses para a avaliao diagnstica so a cintigrafia de perfuso-ventilao (CPV) pulmonar ou a TC helicoidal torcica. A TC tem uma dose de radiao absorvida pelo feto estimada em 0,003 a 0,13mGy e a CPV 0,2 mGy. A exposio fetal at doses de 50 mGy no tem evidncia de provocar anomalias fetais, baixo QI, restrio de crescimento ou aborto. Com a CPV, h menos radiao absorvida pelo tecido mamrio e pulmo da mulher, comparativamente com a TC. Apesar da aparente segurana da CPV e da TC para o feto, importa referir que h estudos que sugerem que a exposio a baixas doses de radiao in tero pode aumentar o risco de leucemia na infncia (risco
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As alteraes laboratoriais como a alcalose respiratria ou a elevao dos produtos de degradao da fibrina (d-dmeros) esto tambm frequentemente presentes na gestao saudvel. Estes ltimos devem ser pedidos especialmente pela sua capacidade de excluir a doena e evitar a exposio desnecessria a radiao ionizante. 3. AVALIAO IMAGIOLGICA ECODOPPLER VENOSO PERIFRICO O sistema venoso profundo dos membros inferiores difcil de aceder no exame objectivo e a sua avaliao em doentes com suspeita de TVP e/ou TEP recorre fundamentalmente ao estudo ecogrfico em modo B e compresso venosa em plano transversal com a ajuda do Doppler a cores. A ressonncia magntica parece ter uma
sobre de 1 em 2800 para 1 em 2000), no sendo comparvel com o risco de mortalidade da me por TEP no diagnosticado e tratado (cerca de 15%). Na gestante com radiografia de trax normal, a CPV pode ser melhor para o diagnstico de TEP face TC devido possibilidade neste ltimo exame de interrupo do material de contraste por sangue no opacificado da veia cava inferior. Por outro lado, na gestante com radiografia torcica anormal, a TC deve ser escolhida pelo conjunto de diagnsticos alternativos que pode fornecer (pneumonia ou outra pneumopatia). A angiografia pulmonar no deve ser usada na gestao. 4. TRATAMENTO PREVENO Todas as mulheres devem ser submetidas a uma avaliao documentada dos factores de risco para TEV antes ou no incio da gestao. Podem ser identificados trs grupos de risco (alto, intermdio e baixo) e aplicadas medidas de preveno apropriadas. As doentes de alto risco so as que apresentam antecedentes de TEV recorrente (> 1) ou TEV no provocado/associado a estrognio ou de um episdio isolado de TEV quando associado a trombofilia ou histria familiar. As doentes com risco intermdio so as que apresentam 3 ou mais factores de risco diferentes dos associados ao risco elevado. Tais factores de risco incluem: comorbilidades mdicas, idade >35 anos, obesidade (IMC > 30 kg/m2), hbitos tabgicos, veias varicosas e factores de risco obsttrico como pr-eclmpsia, sndrome de hiperestimulao ovrica, gestao mltipla, cesariana de emergncia ou programada, trabalho de parto prolongado (>24 horas) e hemorragia peri-parto (>1 litro ou transfuso). Os factores transitrios de risco so: infeco sistmica actual, imobilidade, interveno cirrgica durante a gestao ou < 6 semanas ps-parto. As doentes com baixo risco so as que apresentam menos de 3 factores de risco.
Foram desenvolvidas vrias classificaes de risco para a identificao de doentes com vrios nveis de risco, mas todas estas classificaes de risco precisam ainda de ser validadas em estudos prospectivos. A HBPM o frmaco de eleio para o tratamento profilctico do TEV na gestao. A dose ajustada ao peso corporal. As doentes de alto risco devem receber a dose profilctica de 0,5 mg /kg de peso corporal de enoxaparina ou 50 UI/kg de peso corporal de dalteparina, duas vezes/dia. TRATAMENTO AGUDO DO TEP Em todas as gestantes com suspeita de embolia pulmonar, deve ser medida a concentrao de Ddmeros, seguida de ecografia de compresso bilateral. Se esta for normal na presena de nveis negativos de D-dmeros, ento a embolia pulmonar improvvel e no necessria anticoagulao. Se os nveis de D-dmeros e a ecografia de compresso forem positivos, est indicado tratamento anticoagulante. Deve ser realizada uma angiografia pulmonar por TC, sempre que o diagnstico no possa ser confirmado nem excludo atravs das ferramentas acima referidas. Em caso de suspeita de embolia pulmonar deve ser administrado tratamento com HBPM at excluso do diagnstico por meio de testes objectivos. A dose teraputica calculada com base no peso corporal (por ex. enoxaparina 1 mg/kg de peso corporal duas vezes por dia), com o objectivo de atingir concentraes mximas de anti-Xa 0,6-1,2 UI/ ml s 4 a 6 horas ps-dose. A HNF a melhor opo em doentes com insuficincia renal, sempre que for urgente reverter a aco de anticoagulao com protamina e no tratamento agudo de embolia pulmonar macia. Na embolia pulmonar aguda com compromisso hemodinmico, recomendada a administrao intravenosa de HNF (dose de carga de 80 unidades/ kg, seguida de uma perfuso intravenosa contnua de 18 unidades/kg /hora). O aPTT determinado 4-6 horas aps a dose de carga, 6 horas aps qualquer alterao de
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dose e depois diariamente quando dentro do intervalo teraputico. O objectivo teraputico habitualmente um aPTT entre 1,5-2,5 vezes o valor de controlo. Nem a HNF nem a HBPM esto presentes no leite materno em quantidades significativas e no representam uma contraindicao ao aleitamento. TRATAMENTO AGUDO DO TVP A todas as mulheres com suspeita de TVP na gestao deve ser avaliada a probabilidade prteste, quantificados os D-dmeros e, devem ser submetidas a uma ecografia de compresso. Recomenda-se o tratamento da TVP aguda com doses teraputicas de HBPM, ajustadas ao peso, duas vezes por dia.
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL A Diabetes Mellitus uma doena do foro metablico, de etiologia mltipla, caracterizada pela existncia de nveis elevados de glicose no sangue (hiperglicemia) resultante de defeitos na secreo e/ou aco da insulina. Constitui a complicao mdica mais frequente da gestao, com importante risco de morbilidade para a me e para o recm-nascido. A diabetes da gestante pode ser prgestacional, com diagnstico de diabetes (tipo 1 ou tipo 2) prvio gestao (DPG), ou gestacional (DG), quando esta se manifesta apenas na gestao. A diabetes gestacional define-se como uma diminuio da tolerncia glicose, que se manifesta ou se reconhece pela primeira vez durante a gestao. Em geral, reverte depois da gestao, mas a sua reclassificao depois do parto de carcter obrigatrio, constituindo um factor de risco para o aparecimento de diabetes no futuro, tanto para a me como para o feto. Alteraes metablicas na gestao
Durante a gestao, o metabolismo materno da glicose, da insulina e da homeostase metablica sofre alteraes de forma a assegurar um adequado desenvolvimento fetal. A gestao normal caracterizada pela existncia de hiperglicemia ps-prandial, hiperinsulinmia e hipoglicemia ligeira em jejum, e isto pode ser explicado por um aumento da resistncia perifrica insulina induzido pela gestao. Alguns estudos referem que o aumento da resistncia perifrica insulina poder ser mediado pela produo de hormonas placentrias de aco diabetognica, como a hormona de crescimento, progesterona, cortisol e a hormona lactognica placentria. Este mecanismo permite que o feto receba grande aporte de glicose durante a gestao, atravs da placenta. A diabetes gestacional poder surgir quando a funo pancretica no suficiente para ultrapassar a resistncia insulina mediada pelas hormonas diabetognicas durante a gestao.
Factores de Risco Considera-se como gestante de risco para desenvolver diabetes gestacional toda a gestante que tenha um ou mais dos seguintes factores de risco: familiares directos com diabetes, obesidade, multiparidade, idade materna superior a 35 anos,
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antecedentes de nados mortos ou morte perinatal sem causa definida, diabetes gestacional em gestaes anteriores, dois ou mais abortos espontneos e macrossomia fetal. Diagnstico de diabetes gestacional Em Portugal, segundo a APDP (2004), cerca de 4% das mulheres que engravidam tm diabetes gestacional. Esta surge com grande frequncia de forma assintomtica, sendo poucas as gestantes que manifestam os sintomas clssicos da diabetes, como: polidipsia, polifagia, poliria, cansao ou aumento exagerado de peso. O rastreio precoce
Diagnstico de DG (PTGO 24-28 semanas) Hora 0 1 2 Glicmia plasmtica mg/dl 92 180 153
fundamental para que sejam tomadas as medidas adequadas e iniciado o tratamento o mais precocemente possvel. Os critrios de diagnstico que se seguem so baseados nos resultados do estudo HAPO e de acordo com os critrios da Associao Internacional dos Grupos de Estudos de Diabetes e Gestao (IADPSG), baseando-se na existncia de uma relao linear entre os valores da glicemia materna e as morbilidades materna, fetal e neonatal. A considerar: 1. Na primeira consulta pr-natal todas as gestantes devero ser submetidas a uma glicemia plasmtica jejum. a) Um valor da glicemia em jejum superior ou igual a 92 mg/dl (5,1 mmol/l) mas inferior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) consistente com o diagnstico de DG. b) Gestantes com valores de glicemia plasmtica em jejum igual ou superior a 126 mg/dl ou com um valor de glicemia plasmtica ocasional superior a 200 mg/dl, se confirmado com um valor em jejum superior ou igual a 126 mg/dl ou com um
valor de HbA1c igual ou superior a 6,5%, devem ser tratadas e seguidas como as que tm DPG. 2. Caso o valor da glicemia em jejum seja inferior a 92 mg/dl, a gestante deve ser reavaliada entre as 24 e 28 semanas de gestao com uma PTGO com 75 g de glicose. a) A prova deve ser efectuada de manh, aps um jejum de pelo menos 8 horas mas no superior a 14 horas. Deve ser precedida, nos 3 dias anteriores de uma actividade fsica regular e de uma dieta no restritiva contendo uma quantidade de hidratos de carbono de pelo menos 150 g. A prova consiste na ingesto de um soluto contendo 75 g de glicose diluda em 300 ml de gua. So necessrias colheitas de sangue para determinao da glicemia plasmtica s 0h, 1h e 2h. Durante a prova a gestante deve manter-se em repouso. b) Um valor igual ou superior s glicemias expostas na tabela A suficiente para o diagnstico de DG. Aps estabelecimento do diagnstico, as gestantes devero ser encaminhadas, tal como preconiza a DGS, para a Consulta de Alto Risco Obsttrico para a Diabetes, num centro hospitalar com apoio perinatal diferenciado. As doentes devem ser observadas, pelo menos quinzenalmente, at s 36 semanas e semanalmente a partir dessa data. Complicaes da gestante com Diabetes A diabetes na gestao, se no controlada adequadamente, pode levar a consequncias nefastas tanto para a gestante como para o feto. As mulheres com diabetes, sobretudo se prvia gestao, tm maior risco de desenvolver complicaes durante a gestao, que advm em grande parte do mau controlo glicmico durante esse perodo. 1. NEFROPATIA DIABTICA Durante a gestao poder haver um decrscimo da taxa de filtrao glomerular em 30% com aumento transitrio da proteinria,
voltando ao nvel basal aps a gestao. A presena de nefropatia estabelecida na gestao aumenta o risco de parto pr-termo e preclmpsia. 2. RETINOPATIA DIABTICA A retinopatia diabtica j estabelecida, prgestacional, poder agravar-se durante a gestao, apesar de no ser provvel que se desenvolva de novo em mulheres sem retinopatia pr-gestao. Alguns autores (Klein et al 2001) associam a gestao a um agravamento da retinopatia proliferativa. O controlo demasiado rigoroso da glicemia, com reduo aguda da hiperglicemia crnica, poder agravar a retinopatia diabtica, com particular aumento da formao de exsudados duros. Este facto poder ser devido isqumia dos pequenos vasos retinianos que j estariam estenosados mas ainda patentes, aps a diminuio aguda da glicemia. relativamente consensual que a fotocoagulao a laser e um controlo glicmico adequado durante a gestao minimizam o potencial efeito deletrio da gestao sobre a retinopatia diabtica. 3. NEUROPATIA DIABTICA A neuropatia diabtica perifrica na gestante rara. Porm, a gastropatia diabtica, uma forma de neuropatia, muitas vezes causa de morbilidade, pois est associada a nuseas, vmitos, dfices nutricionais e dificuldades no controlo glicmico. O tratamento com metoclopramida e antagonistas H2 tem muitas vezes sucesso. 4. PR-ECLAMPSIA A maior complicao materna de uma gestante diabtica a pr-eclampsia. Est associada a um aumento de 20% da taxa de mortalidade perinatal comparativamente a gestantes normotensas O aumento da resistncia perifrica insulina parece estar na base do risco aumentado de preclampsia, sendo que o bom controlo metablico
reduz o risco de pr-eclampsia na gestante diabtica. 5. CETOACIDOSE DIABTICA Apesar de afectar apenas aproximadamente 1% das gestantes diabticas, a cetoacidose constitui uma das mais temveis complicaes, resultando de hiperglicemias no tratadas. Na cetoacidose diabtica verifica-se a utilizao do tecido adiposo e muscular para a obteno de energia, com a consequente produo heptica de corpos cetnicos. Estes acumulam-se no sangue, levando a acidose metablica, com desidratao e desequilbrio hidro-electroltico. O risco de aborto na cetoacidose aumentado em cerca de 20%. De notar que o valor mdio de glicose na cetoacidose da gestante de 293 mg/dL, comparativamente o valor mdio de glicose na cetoacidose diabtica em no gestantes de 495 mg/dL. 6. INFECES As gestantes diabticas tm um risco aumentado de quase todo o tipo de infeces. Infeces comuns incluem vulvovaginite por Candida, infeces urinrias, infeces respiratrias e infeces plvicas durante o puerprio. De notar que as infeces urinrias esto associadas a um risco aumentado de parto pr-termo, pelo que um diagnstico precoce e teraputica atempada podero diminuir significativamente este risco. Complicaes para o feto A melhoria da vigilncia fetal, as unidades de cuidados intensivos neonatais e o controlo metablico materno tm reduzido nos ltimos anos o nmero de mortes perinatais em gestantes com diabetes prvia. Porm, o mau controlo metablico e a falta de vigilncia mdica podem dar origem a uma srie de complicaes para o feto. As 3 complicaes fetais mais importantes entre gestantes com diabetes pr-gestacional so: malformaes congnitas, aborto espontneo e a
macrossomia fetal, sendo a hiperglicemia o aspecto determinante para este risco. As malformaes congnitas so anomalias muito frequentes na gestante diabtica. A incidncia de malformaes major em gestantes com diabetes tipo 1 de aproximadamente 5%, o dobro da incidncia verificada na restante populao obsttrica. Cerca de metade das malformaes congnitas que ocorrem neste contexto acabam por no ser viveis, originando morte perinatal. As malformaes mais frequentes so a regresso caudal, o situs inversus, a duplicao do uretero e malformaes cardacas. referido que o risco aumentado de malformaes graves consequncia de um mau controlo glicmico, tanto pr-concepcional como no 1 trimestre da gestao, fase crtica ao nvel da organognese. A frequncia aumentada de aborto espontneo em gestantes diabticas mal controladas poder ser secundria hiperglicemia, doena vascular materna e possivelmente factores imunolgicos. Este risco aumentado de aborto espontneo est em parte relacionado com a frequncia aumentada de dismorfognese fetal e anomalias cromossmicas, pelo menos em 50% dos casos de aborto espontneo. A macrossomia fetal definida pelo American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACGO) quando a estimativa de peso fetal superior a 4500 gramas. O peso do RN aps o parto a nica forma de confirmar o diagnstico retrospectivo de macrossomia fetal. A complicao mais temida da macrossomia fetal a distcia de ombros, que constitui uma emergncia obsttrica. Entende-se por distcia de ombros quando h uso adicional de manobras obsttricas para exteriorizao dos ombros para alm da habitual traco inferior na cabea fetal, aquando do nascimento, com durao superior a 60 segundos, estando implicado risco aumentado de sequelas para a me e para o feto. As mais frequentes so respectivamente a hemorragia ps-parto e as leses do plexo braquial.
Alm das complicaes fetais descritas, a diabetes na gestante aumenta o risco de outras complicaes, como o polihidrmnios, parto prtermo, e problemas respiratrios e metablicos neonatais. Medidas teraputicas Uma vez confirmado o diagnstico de diabetes gestacional, a gestante deve ser encaminhada para uma equipa multidisciplinar (obstetrcia, endocrinologia, nutrio) que ser responsvel pelo planeamento do tratamento mais adequado, em que o principal objectivo ser estabilizar os nveis de glicmia o mais prximo possvel da normalidade. A instituio de medidas teraputicas eficazes na gestante com diabetes est associada diminuio da morbilidade materna e fetal. Assim, um regime teraputico eficaz inclui um plano alimentar personalizado, a autovigilncia da glicemia capilar e a administrao de insulina se os valores alvo de glicemia no so atingidos apenas com o plano alimentar. 1. TERAPUTICA NO FARMACOLGICA A aplicao de um plano alimentar adequado gestante com diabetes uma medida de extrema importncia. Atravs de uma boa alimentao possvel orientar o ganho ponderal de peso da gestante, bem como os valores de glicemia capilar, contribuindo para o bom desenvolvimento fetal. Para uma terapia nutricional adequada, a dieta deve proporcionar uma quantidade e qualidade de nutrientes suficientes para suprir as necessidades da gestao. Assim, na constituio da dieta, os hidratos de carbono devero ser limitados (por serem o factor mais relevante para aumentar os nveis glicmicos) a 50-55% do valor calrico total dirio, os lpidos a 30% e as protenas a 15-20% do valor calrico total. Deve-se tambm ter em conta na dieta da gestante os micronutrientes fundamentais como os minerais (ferro e clcio), vitaminas (cido flico, vitamina C
e vitaminas lipossolveis) e as fibras solveis e insolveis. A alimentao dever ser polifraccionada, com 6 a 7 refeies dirias, sendo 3 delas principais, duas a trs intermdias e uma ao deitar. Esta ltima dever ser composta por leite ou substitutos sempre acompanhados de alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, para evitar a hipoglicemia nocturna e a cetose matinal. A teraputica nutricional deve ter em considerao os dados antropomtricos maternos, sendo aconselhado um ganho ponderal em funo do IMC, segundo a tabela X. Alguns estudos em mulheres obesas sugerem que um ganho ponderal inferior ao esperado seguro, e inclusive benfico para o RN, diminuindo o risco de macrossomia fetal. A ingesto de gua dever ser recomendada e a ingesto de bebidas alcolicas devero ser desaconselhadas. A suplementao com cido flico prconcepcional e durante a organognese diminui o risco de defeitos do tubo neural, e possivelmente de outras anomalias congnitas. O exerccio fsico regular deve ser estimulado, preferencialmente a marcha, sobretudo quando efectuada em perodo ps-prandial. Segundo alguns autores, o exerccio fsico aumenta a sensibilidade e a resposta insulina no msculo esqueltico, o que permite um melhor controlo dos nveis de glicemia da gestante. A autovigilncia da glicemia capilar imprescindvel para a avaliao do equilbrio metablico. Sendo um mtodo fundamental para a manuteno da normoglicmia em gestantes com diabetes gestacional, com base nos seus registos que se assentam as decises do tratamento insulnico. A pesquisa da glicemia
Objectivos Teraputicos Condio mg/dl mmol/l Jejum/pr60-90 3,3-5,0 prandial 1h aps o incio 100-120 5,5-6,6 das refeies
capilar deve ser realizada em jejum e 1 a 2 horas aps o pequeno- almoo, almoo e jantar.
Ganho ponderal aconselhado durante a gestao Ganho IMC prvio Ganho ponderal semanal gestao total (kg) no 2 e 3 trimestre (kg Baixo peso (<18,5 kg/m2) Normal (18,524,9 kg/m2) Excesso de peso (25,0-29,9 kg/m2) Obesidade (>30 kg/m2) 12,5-18 11,5-16 0,51 0,42
7-11,5
0,28
5-9
0,22
2. INSULINA A insulinoterapia dever ser iniciada quando os objectivos teraputicos no forem atingidos, num perodo de 1 a 2 semanas aps instituio das medidas no farmacolgicas. Apesar de existirem diversos estudos com antidiabticos orais, a insulina ainda o tratamento preferencialmente preconizado. De acordo com a APDP (2004), cerca de 20-60% das gestantes diabticas vo necessitar de tratamento insulnico e, por norma, a quantidade de insulina vai aumentando com o decorrer da gestao. O tipo de esquema insulnico e o nmero de administraes so determinados consoante as necessidades individuais, controlo glicmico e estilo de vida. Pode variar entre uma a vrias administraes por dia. Quando a alterao apenas da glicemia ps-prandial, podem utilizar-se anlogos rpidos, podendo associar-se a insulina NPH (aco intermdia), se tambm ocorrerem alteraes nas glicmias de jejum e/ou prprandiais. 3. ANTIDIABTICOS ORAIS (ADO) Uma reviso sistemtica elaborada pela Johns Hopkins University Evidence-based Practice Centre demonstrou evidncia de que (1) os nveis
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de glicemia materna no diferiram substancialmente entre gestantes diabticas tratadas com insulina vs tratamento com ADO e (2) que no houve evidncia consistente de aumento de qualquer evento adverso materno ou neonatal com o uso de glibenclamida, acarbose ou metformina comparado com o uso de insulina. Assim, com base nos vrios estudos existentes sobre o uso de ADO durante a gestao parece no existir, comparativamente ao uso de insulina, diferena na evoluo da gestao e complicaes neonatais. Desconhece-se, no entanto, o efeito a longo prazo destes frmacos sobre o feto. O uso de ADO na gestao tem potenciais vantagens devido diminuio dos custos, mais fcil administrao e maior satisfao da gestante. Assim, no que respeita s sulfunilureias, dos estudos efectuados em gestantes, apenas a glibenclamida poder ser indicada. Esta atravessa em muito pequena percentagem a placenta, no estando demonstrado qualquer efeito teratognico. Vrios estudos demonstram eficcia semelhante insulina no controlo glicmico, complicaes obsttricas e resultados neonatais. Porm, mais estudos so necessrios para determinar: (a) se a glibenclamida afecta a potencial progresso ps-parto das mulheres com diabetes gestacional para intolerncia glicose/diabetes, ou a possibilidade de recorrncia de diabetes gestacional; (b) se a glibenclamida afecta a sade a longo prazo da criana. Gestantes que considerem teraputica com glibenclamida devem ser alertadas sobre a ausncia de resposta s questes acima descritas. Quanto metformina, esta atravessa livremente a placenta, porm no foram demonstrados efeitos teratognicos com esta medicao durante a gestao. Embora as organizaes internacionais, na rea da diabetes e gestao, no estabeleam recomendaes especficas, o consenso Diabetes e gestao da DGS (2011) sugere a utilizao de ADO na gestao nas seguintes situaes: Mulheres com DM tipo 2 que engravidem sob um destes dois ADO, com bom controlo
metablico, devem manter esta teraputica at sua admisso numa consulta multidisciplinar de diabetes e gestao para impedir o agravamento dos valores da glicemia, que prejudicaria a embriognese Na DG, apenas as mulheres aps o primeiro trimestre que apresentem glicmia em jejum entre 100 e 140 mg/dL. Outros ADO actualmente esto contraindicados na gestao. DOENAS HEPTICAS A maioria da disfuno heptica durante a gestao est relacionada com esta condio, sendo causado por uma das cinco doenas hepticas que ocorrem exclusivamente na mulher gestante. Estas condies podem ser divididas em dois grupos: doena heptica relacionada com pr-eclmpsia e doena heptica no relacionada com pr-eclmpsia. No primeiro grupo, fazem parte a pr-eclmpsia propriamente dita que j foi abordada no captulo das doenas cardiovasculares , o sndrome de HELLP e o fgado gordo agudo da gestao. No outro grupo, fazem parte a hiperemese gravdica e a colestase intraheptica obsttrica. No entanto, na mulher gestante podem ocorrer doenas hepticas no relacionadas com a sua condio de gestante, tais como a hepatite viral aguda, hepatite crnica, hepatite autoimune, cirrose heptica, pancreatite, entre outras. Neste trabalho, apenas vamos abordar a hepatite viral aguda, crnica e autoimune. Doenas exclusivas da gestao relacionadas com a pr-eclmpsia 1. FGADO GORDO AGUDO DA GESTAO Clinicamente caracterizada por sintomatologia inespecfica, nomeadamente nuseas, vmitos, dor abdominal e fadiga. Ocasionalmente, h ictercia, hipoglicmia moderada a severa, encefalopatia e coagulopatia. Cerca de metade das mulheres gestantes com esta doena
apresenta sinais de pr-eclmpsia, apesar dos valores tensionais no serem severos. Os sintomas iniciam-se geralmente no terceiro trimestre de gestao. Os factores de risco conhecidos so mulher nulpara com mais de 30 anos de idade, gestao mltipla e sexo masculino do feto. A etiologia desta doena desconhecida mas h uma teoria que tenta explicar o aparecimento desta. Esta teoria defende que a doena ocorre por deficincia da enzima desidrogenase 3hidroxiacil-coenzima A de cadeia longa no feto. Essa enzima tem como funo catalisar a terceira etapa da beta-oxidao dos cidos gordos e, quando disfuncional, provoca a acumulao e a consequente deposio destes e dos seus metabolitos em forma de microvesculas de gordura nos hepatcitos maternos, provocando insuficincia heptica. Analiticamente, verifica-se elevao das aminotransferases at 1000 U/L, trombocitopnia (com ou sem CID), antitrombina III reduzida, hipoalbuminmia e creatinina e ureia elevadas. O diagnstico diferencial faz-se com o sndrome de HELLP, uma vez que o quadro clnico se sobrepe. Contudo, neste sndrome no se verifica hipoglicmia, nveis diminudos de fibrinognio nem de outros factores da coagulao ou elevao do tempo de protrombina nem do tempo de tromboplastina parcial activada. O tratamento definitivo a interrupo da gestao. Aps dois ou trs dias aps o parto, pode ocorrer agravamento do quadro clnico e laboratorial, sendo que a mulher deve ser internada numa unidade de cuidados intensivos. Na maioria dos casos, h recuperao completa da funo heptica uma a quatro semanas aps o parto. Aps o nascimento, os recm-nascidos devem ser vigiados cuidadosamente devido ao risco de hipoglicmia, cardiomiopatia, neuropatia, miopatia, falncia heptica e morte associada a defeitos na oxidao dos cidos gordos. 2. SNDROME DE HELLP
O acrnimo HELLP representa a presena de hemlise (H haemolysis), enzimas hepticas elevadas (EL- elevated liver enzymes) e trombocitopnia (LP low platelet count). Clinicamente caracterizada por sintomatologia inespecfica, semelhana da entidade fgado gordo agudo da gestante, tal como dor abdominal no hipocndrio direito ou epigastro, nuseas, vmitos, mal-estar geral. Na maioria dos casos (80%), surge hipertenso e proteinria. Podem surgir outros sintomas, que so mais raros, tais como: cefaleia, ictercia, convulso ou hemorragia (relacionada com disfuno da coagulao). Ocorre geralmente durante o segundo ou terceiro trimestre de gestao. A gravidade desta entidade est inversamente relacionada com a idade gestacional. mais frequente em mulheres caucasianas, multparas e com mais de 25 anos de idade. A sua etiologia ainda no est esclarecida mas, semelhana da pr-eclmpsia, provavelmente est relacionada com a leso endotelial, vasoconstrio difusa e depsitos de microtrombos com posterior obstruo da microvasculatura. O diagnstico diferencial deve incluir a clica renal, colecistite aguda, pancreatite, lcera pptica, hepatite, pielonefrite, clica renal, fgado gordo agudo da gestao, sndrome hemolticourmico (SHU) e prpura trombocitopnica trombtica (PTT). Tanto na SHU como na PTT e no Sndrome HELLP, observa-se leso endotelial e anemia hemoltica microangioptica, no entanto, a leso endotelial difusa no HELLP, restrita ao rim na SHU e afecta o sistema nervoso central na PTT. Existem dois sistemas de classificao do sndrome de HELLP: o sistema Mississipi e o sistema Tennessee, sendo que os casos mais graves se classificam de classe 1 no primeiro sistema e de expresso completa no segundo sistema, estando associados a risco elevado de complicaes maternas.
Sistema de Mississipi Trombocitopnia Classe 1: plaquetas < 50.000/microlitros Classe 2: plaquetas > 50.000 100.000/microlitros Classe 3: plaquetas > 100.000 150.000/microlitros Hemlise + disfuno heptica: - LDH > ou = 600 U/L - AST e/ou ALT > ou = 40 U/L Sistema de Tennessee Expresso completa: Plaquetas < 100.000/microlitros LDH > ou = 600 U/L AST > ou = 70 U/L Expresso incompleta: Presena de apenas um ou dois dos critrios de diagnstico indicados acima.
As complicaes so ao nvel de trs sistemas: hematolgico, heptico e renal. A leso endotelial vai provocar vasoconstrio difusa, sendo responsvel pela anemia hemoltica microangioptica, onde possvel observar esquizcitos no esfregao de sangue. Tambm devido ao fenmeno hemoltico, os valores de bilirrubina total vo estar elevados (superior a 1.2 mg/dl), assim como os valores de desidrogenase lctica (superior a 600 U/L). A leso endotelial vai igualmente provocar a agregao plaquetria, levando trombocitopnia (plaquetas inferior a 150.000/mm3). Algumas doentes (20%) com Sndrome HELLP vo desenvolver coagulopatia intravascular disseminada (CID), aumentando os riscos de complicaes renais e pulmonares. Mais tardiamente, vai haver elevao do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial activada. As alteraes hepticas que se observam neste Sndrome so devidas obstruo do fluxo sanguneo ao nvel dos capilares sinusides hepticos com posterior leso hepatocelular, necrose portal e periportal e hemorragia heptica com formao de hematomas, que podem ser
tanto subcapsulares como intraparenquimatosos. A bipsia heptica est contra-indicada devido coagulopatia. Na presena de hematomas hepticos, o parto vaginal est contraindicado pelo risco de ruptura durante o esforo, que acarreta risco de mortalidade materna na ordem dos 70% caso haja ruptura. O tratamento da ruptura de um hematoma por interveno cirrgica. Analiticamente, verificam-se aminotransferases elevadas (superior a 40 U/L). Ao nvel renal, pode ocorrer insuficincia renal aguda por necrose tubular aguda isqumica devido hipovolmia relativa que a vasoconstrio difusa provoca. Tambm ocorre necrose tubular de etiologia txica devido activao de proteases e fosfolipases que destroem a estrutura celular e interferem no metabolismo mitocondrial. Os critrios de diagnstico so: bilirrubina total superior a 1.2 mg/dl, desidrogenase lctica superior a 600 U/L, plaquetas inferior a 150.000/mm3, aminotransferases superiores a 40 U/L. O sndrome definido pela presena de pelo menos trs destes critrios, sendo que na presena de um ou mais, as mulheres gestantes so consideradas portadoras do sndrome HELLP incompleto ou parcial. Quando este diagnstico feito a uma mulher gestante, existe indicao para a interrupo da gestao, sendo que a idade gestacional e as condies maternas so os principais factores que condicionam a altura desta deciso. As mulheres com gestao de 24 semanas a 34 semanas so candidatas a corticoterapia com dexametasona 10 mg 12/12h durante 24h/48h antes de realizar o parto. Esta teraputica, para alm de contribuir para a maturao pulmonar fetal, melhora as condies maternas uma vez que reduz os nveis de aminotransferases, reduz o processo de hemlise (diminui LDH) e estabiliza as plaquetas, prevenindo trombocitopnia. A taxa de mortalidade materna de 1% e a mortalidade perinatal varia entre 7-22%. O parto, com a consequente remoo do tecido placentrio e decidual, a terapia definitiva
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deste sndrome. Aps o parto, um dos principais critrios de recuperao a elevao do nmero de plaquetas. Trombocitopnia persistente por mais de 96 horas aps o parto sinal de gravidade, podendo ocorrer evoluo do quadro para falncia multiorgnica. Assim, quando a trombocitopnia persiste por 72 horas aps o parto, com presena de hemorragia ou agravamento do sistema renal ou hematolgico, est indicada a plasmaferese. As mulheres que desenvolvem sndrome de HELLP tm risco aumentado de complicaes obsttricas em gestaoes subsequentes, tais como: parto pr-termo, descolamento prematuro da placenta e morte perinatal. O risco de recorrncia de HELLP entre 4 a 27%. Doenas exclusivas da gestao no relacionadas com a pr-eclmpsia 1. HIPEREMESE GRAVDICA Clinicamente caracterizada por nuseas e vmitos intensos que provocam desidratao severa, perda ponderal e diminuio da ingesto de nutrientes, por perda de via oral. Ocorre, geralmente, durante o primeiro trimestre (entre as 4-10 semanas de gestao, podendo ocorrer at s 20 semanas). A causa desta doena desconhecida, no entanto surgiram algumas teorias que tentam explicar o seu aparecimento, como a alterao rpida dos nveis hormonais durante o incio da gestao; o stress fsico e emocional da gestao; esvaziamento gstrico lentificado; presena de refluxo gastroesofgico; infeces gstricas; aumento dos nveis de hormonas como a hormona tiroideia; alterao da funo do sistema imunitrio; aumento da sensibilidade a cheiros dos alimentos e/ou produtos ambientais. Vrios estudos demonstraram que existem factores de risco para o desenvolvimento desta doena, tais como: hipertiroidismo, diabetes mellitus, gestao mltipla, aumento acentuado do IMC, ingesto excessiva de gorduras saturadas antes da gestao, feto do sexo feminino.
Quando surge uma mulher gestante com estes sintomas, devemos fazer diagnstico diferencial entre hiperemese gravdica e enjoos matinais normais da gestao. H certos aspectos que apontam para a doena, nomeadamente a intensidade das nuseas e vmitos que impedem a alimentao da mulher, perda ponderal no primeiro trimestre, reteno urinria superior a 8 horas, urina amarelada, vmitos com sangue e vmitos frequentes (de hora a hora). Para alm deste diagnstico diferencial, devemos excluir lcera gstrica, gastroenterite, hepatite viral (50% destas mulheres tm alteraes da funo heptica), pielonefrite, nefrolitase, toro ovrica, hipertiroidismo, cetoacidose diabtica e enxaquecas. O tratamento constitudo por uma componente no farmacolgico e uma farmacolgica. Da primeira faz parte a alterao da dieta, com uma ingesto frequente (2-3h) de pequenas quantidades; ingerir alimentos de digesto fcil como as torradas, cereais, arroz, massa e batatas; aumentar a quantidade de ingesto de lquidos, sobretudo entre as refeies; e evitar comida picante e alimentos com cheiros fortes. Do tratamento farmacolgico, podemos receitar frmacos para diminuir as nuseas como os anti-histamnicos (doxilamina 12.5 mg PO 34x/dia), a vitamina B6 (10-25 mg PO 3-4x/dia), metoclopramida (5-10 mg IM ou PO 8/8h) para aumentar o esvaziamento gstrico e evitar sensao de enfartamento e prevenir o refluxo gastroesofgico, podendo tambm administrar inibidores da bomba de protes (lasoprazole) para diminuir a produo de cido gstrico. Se as nuseas forem refractrias a um destes tratamentos, podemos administrar ondansetron (8mg IV 12/12h) para diminuir a estimulao do centro do vmito ou, por fim, administrar metilprednisolona (16 mg PO ou IV 8/8h durante 3 dias). Se a desidratao for severa e a doente no tiver via oral, deve ser internada e deve ser iniciada hidratao com soro IV. Como medidas adicionais, a doente deve posicionar-se direita aps as refeies para evitar
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o refluxo gastroesofgico, deve urinar com frequncia, deve levantar-se devagar da cama para evitar nuseas e deve evitar estmulos stressantes. Na maioria dos casos, as nicas complicaes so as alteraes do equilbrio cido-base e os distrbios electrolticos, sendo posteriormente corrigidos. Raramente surgem complicaes mais graves como a ruptura esofgica, hemorragia retiniana, pneumotrax, leso renal ou encefalopatia de Wernicke. A encefalopatia uma doena neurolgica grave causada pelo dfice de vitamina B1 (Tiamina) devido aos vmitos intensos com 10-20% de mortalidade. Assim, de modo a prevenir o surgimento de encefalopatia, nas mulheres gestantes com sintomas de hiperemese gravdica graves, deve-se administrar 100 mg IV o mais precocemente e antes de administrar fluidoterapia contendo dextrose. Com o tratamento precoce e o uso contnuo de antiemticos, o prognstico para o beb semelhante ao da populao em geral. No h evidncia significativa de surgimento de malformaes fetais e a morte fetal rara e surge apenas nos casos de doena grave. 2. COLESTASE INTRA-HEPTICA OBSTTRICA Clinicamente caracterizada por prurido generalizado intenso e alteraes nas provas de funo heptica, com ou sem surgimento de ictercia. O prurido inicia-se tipicamente nas palmas das mos e nas plantas dos ps, sendo generalizado posteriormente, e de maior intensidade noite. Os sintomas iniciam-se, geralmente, no terceiro trimestre de gestao, podendo ocasionalmente comear no final do segundo trimestre. Os outros sintomas que podem surgir so: insnia, fadiga, anorexia, mal-estar, esteatorreia (devido m absoro de gorduras, com posterior dfice de vitamina K), desconforto epigstrico e colria. Trata-se de uma doena multifactorial com grande influncia de factores genticos e hormonais, nomeadamente o estrognio. As
evidncias de que o estrognio est envolvido na patognese desta doena so as seguintes: a colestase intra-heptica surge tipicamente no terceiro trimestre, altura em que a produo desta hormona sexual atinge o seu pico mximo; esta doena surge com risco cinco vezes mais elevado nas gestaes mltiplas do que nas gestaes nicas, sendo as primeiras caracterizadas por elevados nveis de estrognio; e por fim, foram realizados testes em ratinhos com administrao de estrognio, os quais desenvolveram colestase. O papel da hormona sexual progesterona ainda no est bem esclarecido, no entanto, h estudos que demonstraram que a administrao desta hormona no incio da gestao pode ser considerado um dos factores de risco para o desenvolvimento desta doena. Os factores de risco so a idade materna superior a 35 anos, gestao mltipla e histria prvia de colestase obsttrica em gestaes prvias, sendo a taxa de recorrncia varivel entre 40-60%. A colestase tem como consequncia o aumento dos nveis de cidos biliares no plasma com posterior deposio destes nos nervos terminais da pele, causando o prurido. Outra teoria tenta explicar o aparecimento do prurido atravs da libertao de materiais pruriginosos dos hepatcitos como resultado da acumulao de sais biliares nestas clulas. A diminuio da quantidade de blis que atinge o intestino leva a que ocorra menor absoro de gorduras e de vitaminas lipossolveis com consequente esteatorreia e dfice de vitamina K, que essencial produo de factores de coagulao (factores 2, 7, 9 e 10), com posterior alterao da coagulao. Perante uma mulher gestante com estes sintomas, devemos realizar anlises laboratoriais, avaliando os seguintes parmetros: cidos biliares (aumentados em jejum), bilirrubina total e directa (ambos aumentados, sendo que o primeiro no excede o valor de 5 mg/dl), fosfatase alcalina (aumentada e maior do que numa gestao normal, j que existe produo placentria desta
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enzima), aminotransferases (normais ou aumentadas duas vezes o limite superior da normalidade), gama-glutamiltranspeptidase (aumentado ligeiramente, em 30% dos casos), TP (aumentado por deficincia de vitamina K). O nico parmetro que avalia a gravidade da doena o nvel de cido biliar que, quando superior a 40 micromol/L, implica maior risco fetal. A concentrao srica das enzimas hepticas encontra-se fisiologicamente aumentada durante a gestao, pelo que durante a interpretao dos valores analticos devemos usar valores de referncia apropriados gestao. Geralmente o prurido precede as alteraes laboratoriais de funo heptica numa mdia de 3 semanas a meses, pelo que se numa avaliao analtica inicial, se no se observar alteraes das provas hepticas, deve-se repetir a avaliao uma semana depois. Se numa reavaliao os valores permanecerem normais, devemos fazer diagnstico diferencial do prurido com doenas dermatolgicas. Caso os valores analticos estejam alterados, devemos fazer diagnstico diferencial com outras doenas que provoquem alteraes da funo heptica, nomeadamente com: hepatite aguda, infeco por vrus Epstein-Barr e infeco pelo vrus CMV, pedindo serologias; com colelitase, pedindo uma ecografia ao andar superior do abdmen; com hepatite autoimune, pedindo auto-anticorpos; e com cirrose biliar primria, pedindo anticorpos anti-msculo liso e antimitocondriais. Contudo, o diagnstico de colestase intraheptica obsttrica um diagnstico de excluso, sendo o diagnstico definitivo baseado em dois critrios: a resoluo rpida do prurido e a normalizao da funo heptica aps o parto. Por vezes, as aminotransferases mantm-se elevadas nos primeiros dias aps o parto, pelo que a reavaliao analtica deve ser idealmente realizada aps um ms. Esta doena est associada a risco elevado de morte sbita intra-uterina e sofrimento fetal uma vez que os cidos biliares causam constrio das
veias corinica, com posterior reduo do fluxo sanguneo entre a placenta e o feto, levando a asfixia fetal. Os cidos biliares em excesso tambm provocam disfuno dos cardiomicitos gerando arritmias. Tambm h risco elevado de parto prematuro, visto que os cidos biliares provocam alterao da contractilidade do miomtrio, assim como de presena de mecnio no lquido amnitico e de cardiotocografia anormal. A vigilncia destas mulheres feita em regime ambulatrio at ao termo da gestao, com consultas semanais e com a realizao de uma cardiotocografia em cada consulta. No h evidncia de benefcio no aumento do nmero de ecografia obsttrica, assim como de amniocentese para deteco de mecnio no lquido amnitico, para determinao da maturidade pulmonar ou para a contagem de movimentos fetais. Actualmente procede-se terminao electiva da gestao aps as 37 semanas de gestao visto que se observou que a maioria das mortes ocorre aps esse perodo. At ao parto, a mulher gestante pode fazer tratamento sintomtico para o prurido, sendo o mais indicado o cido ursodesoxiclico 500 mg PO de 12/12h, uma vez que eficaz no controlo do prurido e no restabelecimento de nveis normais de cidos biliares, no tendo sido observado efeitos adversos sobre o feto, mas sendo necessrio mais estudos nesta rea. Nas mulheres que tm exacerbaes nocturnas do prurido, esto indicados anti-histamnicos, como a hidroxizina de 50-100 mg PO 12/12h, devido ao seu efeito sedativo. Para o prurido refractrio teraputica, devemos administrar dexametasona 12 mg/dia IM durante sete dias. Para alm da teraputica sintomtica, essencial a administrao profiltica de vitamina K sinttica (fitomanadiona 10 mg IV lento) nas mulheres com esteatorreia ou com alteraes do tempo de protrombina. DOENAS INFECCIOSAS Rubola
causada por um vrus RNA, contagioso por via respiratria, sendo o homem o seu nico reservatrio. O seu perodo de incubao varia entre 12 a 23 dias e surge sob a forma de uma doena benigna, caracterizada por uma erupo mculo-papular eritematosa no pruriginosa, febre, conjuntivite, artralgias e linfadenopatias. Mais de metade das infeces maternas so subclnicas, sendo a placenta atingida e podendo ocorrer aborto espontneo, morte fetal, infeco fetal ou restrio do crescimento uterino. O risco de infeco congnita depende da idade gestacional, da agressividade viral e da susceptibilidade gentica. Os defeitos congnitos constituem o sndrome da rubola congnita e limitam-se s infeces que ocorrem at s 16 semanas de gestao. 1. SNDROME DA RUBOLA CONGNITA Este agente teratognico afecta a organognese, classificando-se as anomalias fetais em transitrias, permanentes e tardias:
Transitrias Hepatoesplenomeglia, ictercia, anemia hemoltica e prpura trombocitopnica.
A serologia a base do diagnstico, devendo ser realizada antes da concepo, mesmo se a mulher for vacinada. A interpretao dos ttulos fornece 4 cenrios:
IgG IgM No existe imunidade. Imunidade estabelecida ou recente; se os valores de IgG forem muito baixos, deve-se repetir a serologia 3 semanas depois. Provvel infeco recente; repetir a serologia 3 semanas depois. Provvel infeco recente, IgM residual ou falso-positivo; deve-se determinar a avidez das IgG.
A confirmao da infeco fetal deve ser realizada atravs de PCR e cultura a partir de lquido amnitico ou tecido vilositrio obtido por amniocentese. Se a mulher no estiver imunizada, dever ser vacinada e desaconselhada a engravidar nos 3 meses seguintes. Deve ser realizado novo teste serolgico antes da concepo. Se a mulher j estiver gestante, o teste deve ser feito o mais precocemente possvel. Se a mulher no estiver imunizada, dever evitar contacto com possveis indivduos afectados e no poder ser vacinada. O puerprio o perodo mais indicado para administrao da vacina, uma vez que no contraindicao para aleitamento materno. A confirmao da infeco materna e/ou fetal pode justificar a interrupo da gestao. Citomegalovrus um vrus ADN da famlia dos herpes vrus, contagioso atravs da troca de fluidos corporais. O seu perodo de incubao varia entre 20 a 60 dias. O vrus pode ser excretado durante semanas a anos e tem a capacidade de permanecer latente nas clulas do hospedeiro aps a infeco inicial. A primo-infeco no adulto imunocompetente subclnica ou traduz-se num quadro semelhante
Permanentes
Cataratas, glaucoma congnito e retinopatia pigmentar; ducto arterioso patente e estenose da artria pulmonar; surdez neurosensorial (o defeito mais comum); microcefalia, atraso no desenvolvimento, atraso mental e meningoencefalite.
Tardias Endocrinopatias (diabetes mellitus do tipo 1, doena tiroideia e deficincia da hormona de crescimento), arteriosclerose, hipertenso arterial e panencefalite progressiva.
A mortalidade decorrente malformaes situa-se entre 5-35%. 2. DIAGNSTICO
destas
ao da mononucleose ou gripe, frequentemente autolimitado. A maior parte das gestantes adquire a infeco atravs do contacto domstico ou profissional directo com crianas, transmitindo a infeco em 40% dos casos. A transmisso vertical pode ocorrer por via hematognea transplacentria, no momento do parto por contaminao ou atravs do aleitamento. A taxa de transmisso vertical aumenta com a idade gestacional, mas a gravidade da doena tanto menor quanto mais tardiamente ocorrer a infeco. A doena mais grave ocorre nas crianas nascidas de mes em quem ocorreu seroconverso durante a gestao, sobretudo no primeiro e segundo trimestres. A incidncia de primo-infeco durante a gestao elevada (1-2%), sendo a causa mais frequente de infeco viral congnita (0,5-2,5%). 1. INFECO CONGNITA Manifesta-se sob a forma de um sndrome, caracterizado por restrio de crescimento intrauterino, microcefalia, calcificaes intracranianas, corioretinite, atraso mental e motor, dfices neurossensoriais, hepatoesplenomeglia, ictercia, anemia hemoltica e prpura trombocitopnica. Dos recm-nascidos infectados, 5 a 10% sero sintomticos ao nascer e dentro destes 20 a 30% viro a falecer. Dos que sobrevivem, 90% desenvolvero sequelas a longo prazo. Entre os recm-nascidos assintomticos, 5 a 20% iro desenvolver sintomatologia durante os primeiros 2 anos de vida. Resumindo, 5 a 8% dos recm-nascidos de mes infectadas tero sequelas. 2. DIAGNSTICO A pesquisa de anticorpos especficos deve ser efectuada antes da concepo, de modo a poder comparar valores laboratoriais e facilitar a conduta diagnstica. No est recomendada a realizao de serologia por rotina no decurso da gestao.
A suspeita clnica de infeco materna por CMV deve ser confirmada por demonstrao de virmia, verificao de IgM especfica ou de um aumento de 4 vezes no ttulo de anticorpos especficos.
IgG + IgM -
No h imunidade. Imunidade estabelecida ou recente; se os valores de IgG forem muito baixos ou muito elevados, deve-se repetir a serologia 4 semanas depois. Provvel infeco evolutiva, mas pode ser um falso-positivo (IgM residual ou infeco recente); determinar a avidez das IgG.
Se a avidez for fraca ou intermdia, estaremos perante uma infeco recente. Caso a avidez seja forte, estaremos perante uma infeco recorrente ou no recente. A confirmao de infeco fetal faz-se atravs de cultura e PCR de lquido amnitico colhido atravs de amniocentese. Caso a cultura seja positiva, pode-se realizar cordocentese e determinar a carga vrica no sangue fetal. A ecografia permite identificar malformaes fetais e tem importncia prognstica. A irradicao do vrus uma impossibilidade, no existindo qualquer forma de evitar a transmisso vertical ou qualquer teraputica fetal eficaz. Assim sendo, a confirmao de uma infeco fetal por CMV pode justificar a interrupo da gestao. A abordagem da gestante deve ser no sentido da preveno, principalmente em mulheres que trabalhem em ambientes de risco, como creches ou infantrios. Deve-se evitar contacto ntimo com as crianas, lavar frequentemente as mos e usar luvas. Toxoplasmose uma antropozoonose causada pelo Toxoplasma gondii, um parasita intracelular
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obrigatrio, cujo hospedeiro o gato. Existe sob trs formas: trofozoto (forma invasiva), quisto (forma latente) ou oocisto (s existe no aparelho digestivo dos gatos e no solo contaminado). A espcie humana adquire a infeco atravs da ingesto dos quistos existentes na carne crua ou mal cozinhada de animais infectados ou pelo contacto com oocistos provenientes de gatos infectados ou do solo ou gua contaminados. 85% das gestantes so susceptveis infeco, estimando-se que haja cerca de 11 casos de toxoplasmose congnita por cada 10000 nascimentos. A maior parte das infeces maternas e fetais so subclnicas, sendo detectadas apenas por serologia. durante o perodo de parasitmia, que pode ocorrer envolvimento fetal por migrao transplacentria ou por entrada do parasita na circulao fetal. A primo-infeco durante a gestao pode levar a aborto espontneo, morte fetal, parto prtermo e infeco fetal e neonatal. A incidncia e severidade da infeco congnita depende da idade de gestao aquando da infeco materna. A transmisso baixa no 1 trimestre, aumenta no 2 trimestre e mxima no 3 trimestre. A gravidade da infeco ser tanto maior quanto mais cedo ocorrer a infeco fetal. 1. DIAGNSTICO O diagnstico feito por serologia. Deve ser realizado na consulta pr-concepcional e repetido no 1, 2 e 3 trimestre. O anticorpo anti-toxoplasma IgG desenvolvese uma a duas semanas aps a infeco, posteriormente atinge o seu pico entre o primeiro e segundo ms e persiste durante o resto da vida. A IgM surge ao 10 dia de infeco e pode persistir durante 3 a 4 meses. Considera-se infeco recente quando h demonstrao de virmia, h IgM positiva e um aumento de 4 vezes no ttulo de IgG.
IgG +
IgM -
+ +
No h imunidade. Imunidade bem estabelecida ou recente; deve-se repetir a serologia nas gestantes imunocomprometidas. Provvel infeco recente; repetir a serologia 3 semanas depois. Provvel infeco recente, IgM residual ou falso-positivo; determinar a avidez das IgGs.
Se a avidez for alta, exclui-se infeco nos ltimos 3 a 5 meses. Se a avidez for fraca ou intermdia, no se pode excluir infeco recente e deve ser obtida uma nova titulao da IgG trs semanas depois. A confirmao de infeco fetal pode ser feita atravs de inoculao no murganho e PCR a partir de lquido amnitico. Os achados ecogrficos de calcificaes intracerebrais, hidrocefalia e corioretinite so sugestivo de toxoplasmose congnita. 2. TRATAMENTO Se for confirmada seroconverso durante a gestao, o casal tem duas opes: interrupo da gestao ou tratamento com a combinao pirimetamina/sulfadiazina/cido folnico. A teraputica combinada diminui a gravidade das sequelas fetais. Enquanto se aguarda confirmao da infeco fetal, pode-se administrar espiramicina. 3. PREVENO Se no houver imunidade, devem-se fornecer os seguintes conselhos higieno-dietticos: Absteno de ingesto de carne mal cozinhada; Evitar consumo de vegetais e fruta, a no ser que cuidadosamente lavados; Usar luvas, lavar as mos e utenslios utilizados aps contacto com terra ou alimentos crus;
No limpar a latrina dos gatos ou usar luvas, tentar limpar todos os dias, evitar que o gato saia de casa e dar alimentos enlatados. Vrus da Imunodeficincia Humana So vrus ARN, que tm a capacidade de se incorporarem no ADN celular do hospedeiro. Tm uma predileco pelos linfcitos T4, macrfagos e clulas nervosas. Aps o contgio por via parentrica, sexual ou vertical a infeco pode ser subclnica ou manifestar-se por um quadro semelhante a uma infeco gripal. Inicialmente ocorre uma virmia aps a qual atingido um set-point. Os anticorpos so detectveis um ms aps a infeco e quase sempre trs meses aps aquela. seroconverso segue-se um perodo assintomtico de durao varivel, aps o qual surge sintomatologia. Mais de 90% dos casos de infeco pelo VIH na criana resultam de transmisso vertical, sendo umas principais causas de morte nos primeiros anos de vida. 1. RASTREIO realizado na consulta pr-concepcional e no 1 e 3 trimestre da gestao, independentemente da existncia de factores de risco atravs de ELISA. Caso seja positivo, dever ser repetido e confirmado por mtodo WesternBlot. S se considera infeco caso os dois testes sejam positivos. Podem tambm ser utilizados testes rpidos de diagnstico HIV. 2. SEGUIMENTO DA GESTANTE HIV-POSITIVA INFORMAO A FORNECER GESTANTE Formas de transmisso e possveis comportamentos de risco; Interaco entre a infeco e a gestao; Taxa de transmisso vertical. VIGILNCIA
A vigilncia clnica inclui o rastreio de infeces oportunistas e de neoplasias e a deteco precoce de efeitos adversos dos frmacos antirretrovirais. A vigilncia laboratorial inclui a avaliao trimestral da carga viral e do nmero de CD4, a determinao da resistncia aos frmacos, a monitorizao de potenciais efeitos txicos e o rastreio de infeces oportunistas e outras doenas sexualmente transmissveis. TRATAMENTO Deve ser instituda teraputica antirretroviral com o objectivo de tratar a doena materna e diminuir o risco de transmisso vertical. Na gestante no medicada anteriormente, temos dois cenrios: se houver indicao materna para antirretrovirais, devem ser iniciados o mais cedo possvel, evitando o efavirenz no 1 trimestre; se no houver indicao, dever iniciarse teraputica apenas no 2 trimestre. Na grvida previamente medicada temos tambm dois cenrios: ponderar a suspenso da teraputica durante o 1 trimestre e reiniciar no 2 trimestre; manter a teraputica se houver supresso viral adequada e a doente estiver a tolerar a medicao. A associao de frmacos antirretrovirais consiste habitualmente em dois inibidores da transcriptase reversa do grupo dos nuclesidos e um inibidor da transcriptase reversa no nuclesido ou um inibidor das proteases. PREVENO DA TRANSMISSO VERTICAL Deve ser efectuada cesariana electiva sempre que: Haja descoberta de seropositividade aps as 36 semanas de gestao, no tendo realizado teraputica antirretroviral; A gestante sob teraputica tenha carga viral desconhecida ou superior a 1000 cpias/ml s 34-36 semanas de gestao. Quando decidido efectuar cesariana, deve ser programada para as 38 semanas, iniciando-se perfuso endovenosa de zidovudina 3h antes da cirurgia.
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O parto vaginal ter indicao em gestantes vigiadas, sob teraputica e com cargas virais inferiores a 1000 cpias/ml s 34-36 semanas. Deve ser instituda teraputica com zidovudina durante a fase activa do trabalho de parto. Esto desaconselhadas manobras invasivas, amniotomia e parto instrumental. Deve ser instituda teraputica com zidovudina ao recm-nascido menos de 8h aps o nascimento, mantendo-se durante 6 semanas ps-parto. desaconselhado o aleitamento materno. Hepatite Virais A hepatite viral aguda pode ocorrer em qualquer altura durante a gestao. Os agentes mais comuns na mulher gestante so o vrus da Hepatite A, B e C. O curso da infeco no alterado na gestao, no entanto a infeco acarreta risco elevado de prematuridade e aborto. Os vrus no so hepatotxicos mas a reaco imunolgica consequente da infeco, provoca necrose hepatocelular. A maioria das infeces agudas so subclnicas. No entanto, algumas infeces (10-20% dos casos) cursam com sintomatologia como: nuseas, vmitos, cefaleias, mal-estar geral e ictercia, sendo que este sinal surge frequentemente uma a duas semanas aps o incio dos sintomas inespecficos. Analiticamente, as aminotransferases aumentam para valores entre 400-4000 U/L e a bilirrubina aumenta para valores entre 5-20 mg/dl. Perante uma suspeita de hepatite vrica aguda, devemos excluir outras causas de doena heptica aguda, nomeadamente: hepatite aguda medicamentosa, hepatite aguda alcolica, hepatite autoimune, doena de Wilson. Contudo, o diagnstico definitivo por serologia.
SEROLOGIA DO VRUS DA HEPATITE A: O anticorpo IgM anti-VHA surge 2 a 6 semanas aps a exposio ao vrus e desaparece 4 a 6 meses aps o incio da infeco. O anticorpo IgG anti-VHA surge aps a infeco aguda e perpetua-se para toda a vida. SEROLOGIA DO VRUS DA HEPATITE B: O antignio de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) o primeiro marcador a surgir, geralmente seis semanas aps o contgio. A sua presena traduz sempre infeco. Este antignio desaparece aps 6 meses no caso de cura. Se persistir mais de 6 meses, estamos perante um caso de infeco crnica. O antignio de replicao viral (AgHBe) o segundo marcadora a aparecer e indica, tal como o seu nome, replicao viral e, consequentemente, contagiosidade. Desaparece ao fim de 3-6 semanas. O primeiro anticorpo a aparecer o IgM anti-HBc, que surge vrias semanas aps o aparecimento do AgHBs e permite diagnosticar uma infeco aguda. Pode estar presente na hepatite crnica mas em nveis mais baixos. Ao mesmo tempo, surge tambm o IgG anti-HBc que persiste para toda a vida. O anticorpo para o antignio HBe (anti-HBe) indica diminuio da contagiosidade e possvel evoluo para a cura. O anticorpo anti-HBs surge 2-6 semanas aps a queda do antignio AgHBs, traduzindo imunidade para a re-infeco VHB. SEROLOGIA DO VRUS DA HEPATITE C: O anticorpo antiVHC surge 2-3 meses aps o incio do quadro clnico. Este anticorpo no confere proteco a reinfeces. SEROLOGIA DO VRUS DA HEPATITE D: Anticorpo antignio delta, tanto IgM e IgG. Os ttulos dos anticorpos so mais elevados caso se trata de uma superinfeco de vrus D num doente portador crnico de AgHBs, com 70% de risco de evoluir para a cronicidade. SEROLOGIA DO VRUS DA HEPATITE E: Anticorpo antiHVE.
1. HEPATITE A um vrus ARN da famlia picornavirus. Transmisso fecal-oral, geralmente por ingesto de comida ou gua contaminadas. Surge sintomatologia no especfica. O anticorpo IgM anti-VHA persiste por vrios meses e o anticorpo IgG anti-VHA persiste para toda a vida, conferindo imunidade. As gestantes com hepatite A podem ser tratadas em ambulatrio, tendo esta infeco, geralmente, um bom prognstico. A transmisso vertical quase nula, ocorrendo apenas quando existe carga viral elevada durante o parto. Assim, os recm-nascidos de gestantes recentemente expostas ao vrus da hepatite A, devem fazer imunizao passiva com imunoglobulina A 0.02 ml/kg durante as primeiras 48 horas de vida. 2. HEPATITE B um vrus ADN da famlia hepdnavirus. Transmisso por via sangunea (dependentes de drogas endovenosas), por via sexual (saliva, smen e secrees vaginais) e por transmisso vertical, sendo esta a mais prevalente. A transmisso durante a vida fetal rara, sendo que constituem apenas 5% dos casos, assim como a transmisso ps-natal, atravs do leite materno. Assim, a principal via de transmisso vertical perinatal, ou seja, durante o parto, em que o recm-nascido contacta com secrees maternas contaminadas. A cesariana reduz o risco de transmisso perinatal. No entanto, para ser eficaz, deve ser realizada de forma electiva antes do incio do trabalho de parto e da ruptura de membranas. O risco deste tipo de transmisso est aumentado nos casos em que a grvida apresenta o AgHBe positivo (infeco aguda) durante o terceiro trimestre, apresentando um risco de transmisso de 70-90% e nos casos em que a grvida apresenta ADN do vrus Hepatite B positivo. A transmisso menor quando existe anticorpo anti-HBe positivo e ainda menor nas mulheres portadoras. A grande maioria da hepatite B diagnosticada durante uma gestao ocorre por serologias de rotina em consulta pr-natal, sendo que se tratam
de infeces crnicas e assintomticas. As mulheres grvidas que no apresentem anticorpos contra o vrus da Hepatite B e tm risco elevado de contrarem a infeco durante a gestao, podem receber a vacina, com poucos riscos para o feto. A gravidade da infeco directamente proporcional idade, pelo que os recm-nascidos raramente manifestam sinais ou sintomas de doenas heptica. Pelo contrrio, o risco de cronicidade da infeco inversamente proporcional idade, pelo que este risco de 90% nos recm-nascidos infectados durante o periparto, 25-50% nas crianas infectadas entre 1-5 anos de idade e 5-20% no jovem e adulto, sendo que a maioria destes apresenta cura. Os recm-nascidos de mes infectadas devem fazer imunoprofilaxia com imunoglobulina da Hepatite B, juntamente com a administrao da vacina contra hepatite B nas primeiras horas de vida. Nas mulheres infectadas com ADN VHB < 108 U/ml, esta medida evita a transmisso em 95% dos casos. No entanto, se o valor de ADN do VHB for superior, o risco de transmisso na ordem dos 30-40% mesmo com imunizao. O teste psvacina do recm-nascido deve ser feito entre os 915 meses de idade. Visto que a carga viral influencia o risco de transmisso perinatal, a grvida deve iniciar teraputica anti-viral durante a gravidez. A deciso de necessidade de teraputica feita com a carga viral da 28 semana de gestao, sendo iniciado aps a 32 semana. Os anti-virais usados frequentemente no tratamento de Hepatite B so: interfero alfa, lamivudina, telbivudina e tenofovir. O primeiro frmaco contra-indicado durante a gravidez. A mulher fortemente desaconselhada a engravidar durante o tratamento e aps seis meses de suspenso de interfero alfa. A lamivudina, apesar de ser classificada como C, usada durante a gravidez sem risco significativo para o feto. Os restantes
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frmacos, ambos classificados de B, so seguros durante a gravidez, sendo o tenofovir a primeira linha de tratamento em qualquer indivduo.
Classificao dos frmacos na gravidez No incresead risk of fetal abnormalities have been demonstrated in adequate, wellcontrolled sutides in pregnant women. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women; animal studies have not revealed evidence of harm of the fetus. There are no adequate and well-controlled studies in pregnant women; adverse effect has been shown in animals studies. Risk of the fetus has been demonstrated in adequate, well-controlled or observational studies in pregnant women. Positive evidence of fetal abnormalities has been demonstrated in adequate wellcontrolled studies or observational studies in pregnant women or in animals.
A teraputica com lamivudina 150 mg/dia deve ser iniciada na 32 semana se: Carga viral > 108 cpias/ml e valores elevados das transaminases; Houver suspeita de cirrose heptica; Histria de transmisso perinatal em gestao prvia, mesmo com carga viral baixa 28 semana de gestao. Esta teraputica mostrou ser eficaz na reduo do risco de transmisso perinatal do vrus da Hepatite B. Em relao ao tenofovir, ainda no existem estudos clnicos acerca da sua eficcia na preveno da transmisso perinatal. No entanto, este frmaco usado, preferencialmente lamivudina, nas grvidas que tm obrigatoriamente de continuar a teraputica aps o parto. As complicaes da hepatite B crnica so a cirrose heptica e o carcinoma hepatocelular. 3. HEPATITE C um vrus ARN da famlia flavivirus. A transmisso semelhante ao do vrus da Hepatite
B, sendo a transmisso por via sexual menos eficiente neste vrus. A transmisso vertical tanto mais provvel quanto maior for a carga viral, ou seja, o ttulo de ARN VHC; maior durao de ruptura de membranas (no h consenso mas estudos apontam que o risco aumentam aps as 6 horas); e manobras cirrgicas durante o parto. No h mtodos de preveno de transmisso. A infeco por vrus da hepatite C est associada a prematuridade, baixo peso nascena, score Apgar baixo e maior risco de problemas tanto respiratrios como infecciosos. O diagnstico de infeco no recm-nascido feito pela pesquisa de anticorpos anti-VHC aos 18 meses de idade. Antes dessa idade, este teste limitado e no recomendado devido passagem passiva dos anticorpos maternos. Se for necessrio fazer o diagnstico de infeco no recm-nascido antes dos 18 meses, deve-se pesquisar o ANR viral pelo processo de PCR. Devese fazer duas colheitas com intervalo de 3-4 meses para confirmar o diagnstico. A transmisso perinatal na ordem dos 9.5%, aumentando para 45% se houver co-infeco com VIH. O tratamento antiviral com interfero associado a ribavirina s possvel aps o parto. Durante o tratamento, a mulher desaconselhada fortemente a engravidar, uma vez que estes dois frmacos tm efeitos teratognicos. Assim, este tratamento, para alm de contra-indicado na gravidez, tambm o nas mulheres que esto a tentar engravidar e nas mulheres que no usam mtodos contraceptivos eficazes. 4. HEPATITE D um vrus ARN da famlia deltaviridae. Coinfecta com o vrus da hepatite B, simultaneamente ou secundariamente a este, no sobrevivendo mais tempo do que o vrus da hepatite B. A co-infeco com vrus D mais grave, com 75% dos doentes a desenvolver cirrose heptica. A infeco neonatal incomum, uma vez
que a vacinao neonatal contra a Hepatite B previne a infeco com o vrus da hepatite D. 5. HEPATITE E um vrus ARN da famlia calciviridae. Geralmente, provoca quadro de hepatite ligeira. Contudo, na gestante o quadro frequentemente grave, exigindo o diagnstico diferencial com as entidades exclusivamente relacionadas com a gestao, como o fgado gordo agudo da gestante e o sndrome de HELLP. A mortalidade associada hepatite por vrus E aumenta de 1% nos homens e mulheres no gestantes, para mais de 20% nas mulheres gestantes, por motivos ainda desconhecidos. No entanto, estudos sugerem a associao desta infeco com coagulao intravascular disseminada. A transmisso por via fecal-oral e por via vertical, sendo que o recmnascido nasce com hepatite neonatal. DOENAS AUTO-IMUNES Lpus Eritematoso Sistmico O lpus uma doena inflamatria sistmica crnica, cuja etiologia desconhecida. Pensa-se estarem envolvidos factores genticos e ambientais. O seu pico de incidncia entre os 15 e 25 anos de idade, sendo mais frequente no sexo feminino. O diagnstico de lpus feito atravs da presena de 4 critrios clnicos ou laboratoriais dos seguintes: Rash malar; Rash discoide; Fotossensibilidade; lceras orais, habitualmente indolores; Artrite, do tipo inflamatrio, poliarticular; Serosite, sob a forma de pleurite ou pericardite; Leso renal com proteinria persistente e a presena de cilindros celulares; Leso neurolgica, manifestada atravs de convulses ou psicose; Alterao hematolgica sob a forma de anemia hemoltica, leucopnia inferior a 4000/ml,
linfopnia inferior a 1500/ml, trombocitopnia inferior a 100000/ml; Alterao imunolgica (anti DNA-ds, antiSM e anti-fosfolpidos); Presena de anticorpos antinucleares. Sendo uma doena que afecta mulheres em idade reprodutiva, pode ser identificada durante a gestao atravs das suas complicaes. Pode surgir sob a forma de um quadro inespecfico, caracterizado por mal-estar geral, febre, mialgias e perda ponderal. 1. EFEITOS DA GESTAO NO LPUS A influncia do lpus na gestao depende da actividade da doena, idade, nmero de gestaes prvias, coexistncia de outras comorbilidades e deteco de anticorpos antifosfolpidos. O prognstico melhor nos seguintes casos: quiescncia da doena nos ltimos 6 meses antes da concepo, ausncia de envolvimento renal, ausncia de pr-eclmpsia sobreposta e ausncia de anticorpos antifosfolpidos. Num tero das mulheres, a doena pode agravar e manifestar-se sob a forma de flares. Estes episdios so frequentemente ligeiros a moderados e os mais referidos so cutneos, articulares e hematolgicos. Surgem especialmente no terceiro trimestre e no puerprio. EXACERBAO DA NEFRITE LPICA As gestantes com leso renal constituem um grupo de risco, pois a gestao pode agravar a funo renal e o risco de complicaes maternas e fetais superior. Desde que haja inactivao da nefrite, preservao da funo renal e manuteno da teraputica imunossupressora, o prognstico da gestao ser bom. Caso estes factores no sejam cumpridos, a gestante ter maior risco de pr-eclmpsia e parto pr-termo. 2. EFEITOS DO LPUS NA GESTAO As gestantes com lpus tm um risco aumentado de complicaes obsttricas e perinatais.
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O risco de morte fetal e parto pr-termo esto aumentados, assim como o risco de rotura prematura pr-termo de membranas. Existe tambm maior risco de diabetes gestacional devido teraputica com corticosterides e raramente pode ocorrer bloqueio cardaco congnito completo. Por outro lado, h maior probabilidade de restrio de crescimento uterino, especialmente nas doentes com leso renal. LPUS NEONATAL uma situao rara, ocorrendo em 10% dos recm-nascidos e caracterizando-se por leses cutneas ou dermatite lpica, alteraes hematolgicas e complicaes cardacas, especificamente bloqueio cardaco congnito completo e fibroelastose endocrica. De modo a identificar esta patologia precocemente, as gestantes devem realizar ecocardiogramas fetais quinzenalmente aps as 16 semanas de gestao. 3. ABORDAGEM PR-NATAL A abordagem da gestao em mulheres com lpus inicia-se antes da concepo, devendo a futura gestante ser aconselhada acerca do risco de exacerbao da doena e as suas potenciais complicaes obsttricas e perinatais. A gestao deve ser iniciada com a doena em remisso e optimizada em termos teraputicos, suspendendo-se os frmacos citotxicos (azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, entre outros), reduzindo-se a dosagem de antiinflamatrios no esterides e mantendo o uso de corticoides ou hidroxicloroquina. Durante a gestao, o objectivo ser a preveno, deteco e interveno adequada nas possveis complicaes. Durante o trabalho de parto, devem-se administrar corticides em altas doses s gestantes sob corticoterapia crnica, de modo a prevenir a insuficincia renal aguda. Pode ser necessrio ajustar a dose da teraputica durante o puerprio.
Hepatite Autoimune uma condio rara, sendo mais comum em mulheres. caracteristicamente uma hepatite crnica progressiva que deve ser diferenciada de hepatite viral aguda (vrus hepatite A, B, C, EBV, CMV e herpes vrus), visto os tratamentos destas entidades serem diferentes. Fisiopatologicamente, caracterizada pela destruio dos antignios hepticos pelos linfcitos T, que so activados por um agente ambiental em indivduos geneticamente predispostos. Os critrios de diagnstico tm em conta as caractersticas clnicas, bioqumicas, histolgicas, sendo que classifica o diagnstico de hepatite auto-imune em definitiva ou provvel:
Requisitos Sem doena gentica heptica Sem infeco vrica activa Sem leso alcolica ou medicamentosa Critrios diag. Critrios diag. definitivo provvel Fentipo N para Dfice parcial de alfa-1alfa-1antitripsina antitripsina Marcadores de infeco activa para vrus hepatite A,B e C negativos Consumo mdio Consumo mdio lcool < 25g/d; lcool > 50 g/d; Ausncia de uso recente de frmacos hepatotxicos Aumento das transaminases sricas. Concentrao de Qualquer imunoglobulinas, aumento srico gamaglobulina de ou IgG srica > imunoglobulinas. 1,5 o normal ANA, anti-LKM1 ANA e anti-LKM1 > 1:40 (adultos); > 1:80 (adultos), ou presena de AMA negativos outros autoanticorpos Hepatite de interface; sem leses biliares, granulomas ou outras alteraes sugestivas de outra etiologia
Anal. Laboratorial
Autoanticorpos
Histologia
O tratamento implica corticoterapia azatioprina, parecendo ambos ser seguros durante a gestao. Em monoterapia, a dose inicial de corticoesteride de 1mg/kg/dia. Quando associado a azatioprina, o
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corticoesteride dado a 0,5 mg/kg/dia e o segundo a 50-75 mg/kg/dia. Quando a mulher engravida, verifica-se diminuio da funo dos linfcitos T e das clulas NK, pelo que h melhoria do curso clnico. Contudo, a teraputica deve ser mantida durante todo o perodo de gestao, de modo a evitar episdios de recidiva. Quando a doena est bem controlada com a teraputica, o prognstico da gestao favorvel. No entanto, podem surgir complicaes, como parto pr-termo (17%), morte fetal (14,3-24%), sendo que a maioria destas mortes ocorre antes da vigsima semana de gestao, e mortalidade perinatal (4% ). Aps o parto, ocorre aumento da frequncia de recidiva da doena, pelo que aconselhvel o aumento da dose dos frmacos imunossupressores. Como apenas 1.2% da azatioprina absorvida excretada no leite materno, o aleitamento materno parece seguro. BIBLIOGRAFIA 1. Cunningham et al, Williams Obstetrics, 23 edio, 2010, McGraw-Hill 2. DeCherney et al, Current Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 10 edio, 2007, McGraw-Hill 3. Graa, Lus Mendes, Medicina Materno-Fetal, 4 edio, 2010, Lidel 4. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, European Heart Journal (2011), 32, 3147-3197 5. Sade Reprodutiva Doenas infecciosas e Gestao, 11, Orientaes Tcnicas da Direco Geral de Sade 6. ESC Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism, European Heart Journal (2008), 29, 2276-315 7. MARQUES, Joana et al, Distcia de ombros uma emergncia obsttrica, Acta Med Port. 2011; 24(4):613-620 8. FONSECA, Ana Glria - Hereditary Thrombophilia and Pregnancy: Thrombotic Risk
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36
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DOENAS MDICAS DA GESTANTE

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A mortalidade decorrente malformaes situa-se entre 5-35%. 2. DIAGNSTICO

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