ANEXO IV - TABELA DE HONORRIOS E PROCEDIMENTOS

Descrio do Evento
DIAGNSTICO
Consulta
Exame Histopatolgico
EMERGNCIA
Exodontia de Emergncia
Pericoronarite
Leso de Tecido Mole
Colagem de Fragmentos
Curativo e/ou Sutura em Caso de Hemorragia Bucal / Labial
Curativo em Caso de Odontalgia Aguda / Pulpectomia / Necrose
Imobilizao Dental Temporria
Recimentao de Trabalho Prottico
Tratamento de Alveolite
Inciso e Drenagem de Abscesso Extra Oral
Inciso e Drenagem de Abscesso Intra Oral
Reimplante de Dente Avulsionado
Curativo Provisrio
Coroa Provisria Direta em Resina Autopolimerizvel - dente anterior
Emergncia Inespecfica
Restaurao Esttica
Reduo de Luxao de ATM
ODONTOLOGIA LEGAL
Percia Inicial / Final
DENTSTICA
Restaurao em Amlgama de 1 Face com Forramento
Restaurao em Amlgama de 2 Faces com Forramento
Restaurao em Amlgama de 3 Faces com Forramento
Restaurao em Amlgama de 4 Faces com Forramento
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 1 Face
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 2 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 3 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 1 Face
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 2 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 3 Faces
Restaurao em Resina Composta de 1 Face com Forramento
Restaurao em Resina Composta de 2 Faces com Forramento
Restaurao em Resina Composta de 3 Faces com Forramento
Restaurao em Silicato com Forramento Classes III e V
Restaurao em Ionmero de Vidro com Forramento 1 Face
Restaurao em Ionmero de Vidro com Forramento 2 Faces
Restaurao em Ionmero de Vidro com Forramento 3 Faces
Capeamento Pulpar Direto
Faceta Direta em Resina Fotoativada - Dente Anterior
Restaurao a Pino
Consulta para Tcnica de Clareamento Caseiro
Ajuste Oclusal por Arcada
Remoo de Restauraes Metlicas e Coroas
Ncleo de Preenchimento para Restauraes
Fechamento de Diastema
ODONTOPEDIATRIA
Aplicao de Selante
Tratamento Restaurador Atraumtico
Aplicao de Cariosttico
Remineralizao de Esmalte por Sesso
Adequao do Meio Bucal
Sesso de Condicionamento em Odontopediatria
Restaurao em Amlgama de 1 Face com Forramento
Restaurao em Amlgama de 2 Faces com Forramento
Restaurao em Amlgama de 3 Faces com Forramento
Restaurao em Amlgama de 4 Faces com Forramento
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 1 Face
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 2 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Anterior 3 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 1 Face
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 2 Faces
Restaurao Resina Fotopolimerizvel com Forramento Dente Posterior 3 Faces
Restaurao em Resina Composta de 1 Face com Forramento
Restaurao em Resina Composta de 2 Faces com Forramento
Restaurao em Resina Composta de 3 Faces com Forramento

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

Prazo para
Reconfeco
(meses)

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

00.001
00.005

29,16
210,00

29,16
210,00

3
3

01.001
01.002
01.003
01.004
01.005
01.006
01.007
01.008
01.009
01.010
01.011
01.012
01.013
01.014
01.015
01.018
01.020

39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08

39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08
39,08

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
24
0

02.001

29,16

29,16

03.001
03.002
03.003
03.004
03.005
03.006
03.007
03.008
03.009
03.010
03.011
03.012
03.013
03.014
03.015
03.016
03.017
03.018
03.019
03.020
03.022
03.023
03.024
03.025
03.026

57,30
69,90
81,80
93,70
57,30
81,60
107,00
58,50
85,40
112,30
39,08
58,33
68,24
34,99
57,30
69,90
81,80
19,83
217,00
114,60
172,00
29,16
42,00
112,30
160,50

47,80
58,33
68,24
78,16
47,80
68,00
89,20
48,80
71,20
93,60
32,63
48,70
56,98
34,99
47,80
58,33
68,24
19,83
178,40
95,69
172,00
29,16
42,00
93,60
133,80

24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
12
12
12
12
999
60
24
12
12
60
24
24

04.001
04.002
04.003
04.004
04.005
04.006
04.007
04.008
04.009
04.010
04.011
04.012
04.013
04.014
04.015
04.016
04.017
04.018
04.019

19,83
19,83
19,83
14,00
19,83
29,16
57,30
69,90
81,80
93,70
57,30
81,60
107,00
58,50
85,40
112,30
39,08
58,33
68,24

19,83
19,83
19,83
14,00
19,83
29,16
47,80
58,33
68,24
78,16
47,80
68,00
89,20
48,80
71,20
93,60
39,08
58,33
68,24

12
12
6
6
12
6
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24
24

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 1

Descrio do Evento

Restaurao em Silicato com Forramento Classes III e V

Restaurao em Ionmero de Vidro 1 com Forramento de 1 Face
Restaurao em Ionmero de Vidro com Forramento 2 Faces
Restaurao em Ionmero de Vidro com Forramento 3 Faces
Restaurao Preventiva
Coroa de Ao ou Policarbonato
Pulpotomia
Tratamento Endodntico de Dente Decduo
Ulotomia
Exodontia Simples de Dentes Decduos
Mantenedor de Espao (fixo ou mvel)
RADIOLOGIA
Documentao Ortodntica Bsica
Documentao Ortodntica Completa
Documentao Ortodntica Especial
Documentao Ortopdica
Documentao Periodontal
Radiografia Panormica sem Traado
Radiografia Panormica com Traado
Radiografia Panormica + Modelos Ortodnticos
Telerradiografia sem Traado
Telerradiografia com Traado
Telerradiografia Frontal sem Traado
Telerradiografia Frontal com Traado
Radiografia Intra Oral Periapical
Radiografia Intra Oral Interproximal
Radiografia Intra Oral Oclusal
Levantamento Periapical
Tcnica de Localizao
Radiografia Mo e Punho
Traado - Ricketts, Bimler, Macnamara
Discrepncia de Modelos
Fotografia ou Slide
Modelos Ortodnticos
Modelos de Trabalho
ATM - Convencional (6 posies - transfacial / transcraneana)
ATM - Convencional (3 posies - transfacial)
ATM - Convencional (3 posies - transcraneana)
ATM - Tomografia Lateral - 2 posies/4 cortes - direita e esquerda boca
aberta e fechada
ATM - Tomografia Lateral - 1 posio/6 cortes - ext. centr. e medianos dos cndilos
ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posio/2 cortes - direita e esquerda boca
aberta e fechada)
ATM - Tomografia Pstero Lateral (1 posio/2 cortes - direita e esquerda)
ATM - Tomografia Pstero Anterior (2 posies/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada)
ATM - Tomografia Pstero Anterior (1 posio/6 cortes - direita e esquerda)
Radiografia Panormica Especial para ATM
Tomografia de Localizao - 1 dente ou 1 rea
Tomografia de Localizao - 2 dentes ou 2 reas
Tomografia de Localizao - 3 dentes ou 3 reas
Tomografia de Localizao - Hemiarco
Tomografia - 1 arco completo
Tomografia - 2 arcos completos
Tomografia para Implante - um dente
Tomografia para Implante - um hemiarco
Tomografia para Implante - dois hemiarcos de uma mesma arcada
Tomografia para Implante - dois hemiarcos de arcadas diferentes
Tomografia para Implante - trs hemiarcos
Tomografia para Implante - quatro hemiarcos
Tomografia para Implante - duas arcadas
Tomografia para Implante Computadorizada - 1 arcada
Tomografia para Implante Computadorizada - 2 arcadas
Radiografia Periapical (unidade) - clnica radiolgica
Radiografia Interproximal (unidade) - clnica radiolgica
Radiografia Oclusal (unidade) - clnica radiolgica
PREVENO
Profilaxia por Arcada
Orientao de Higiene Bucal - atividade educativa
Controle de Placa Bacteriana (por sesso) - ndice de placa e ndice de
sangramento
AplicaoTpica de Flor
Teste de risco de crie - contagem de S. Mutans
Teste de risco de crie - fluxo salivar e capacidade tampo
Aplicao de Selante
Controle Peridico de Tratamento Preventivo

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

Prazo para
Reconfeco
(meses)

04.020
04.021
04.022
04.023
04.024
04.025
04.026
04.027
04.028
04.029
04.031

34,99
57,30
69,90
81,80
107,00
300,00
91,00
140,60
30,86
46,66
362,66

34,99
47,80
58,33
68,24
89,20
300,00
91,00
117,20
30,86
46,66
192,21

12
12
12
12
24
24
99
24
999
999
12

06.001
06.002
06.003
06.004
06.005
06.006
06.007
06.008
06.009
06.010
06.011
06.012
06.013
06.014
06.015
06.016
06.017
06.018
06.019
06.020
06.021
06.022
06.023
06.024
06.025
06.026
06.027

250,00
340,00
465,00
465,00
625,00
85,00
115,00
190,00
100,00
160,00
100,00
150,00
9,91
11,66
23,33
275,00
95,00
125,00
50,00
40,00
20,00
125,00
90,00
240,00
170,00
170,00
250,00

90,00
319,15
319,15
159,00
159,00
85,00
95,74
129,74
95,74
95,74
95,74
95,74
9,91
11,66
23,33
138,30
95,00
42,00
32,00
25,00
11,00
46,00
34,00
95,74
95,74
95,74
95,74

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
0
0
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12

06.028
06.029

250,00
250,00

95,74
95,74

12
12

06.030
06.031

250,00
250,00

95,74
95,74

12
12

06.032
06.033
06.034
06.035
06.036
06.037
06.038
06.039
06.040
06.041
06.042
06.043
06.044
06.045
06.046
06.047
06.048
06.049
06.050
06.051

250,00
400,00
450,00
640,00
800,00
1000,00
1150,00
1350,00
472,50
567,00
693,00
756,00
819,00
882,00
1008,00
1650,00
2350,00
25,00
25,00
87,00

95,74
95,74
162,00
194,00
216,00
240,00
300,00
324,00
236,25
283,50
346,50
378,00
409,50
441,00
504,00
825,00
1175,00
9,91
11,66
23,33

12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
12
0
0
12

07.001
07.002
07.003

32,40
35,00
40,43

32,40
35,00
40,43

6
6
6

07.004
07.005
07.006
07.007
07.008

69,99
29,16
29,16
19,83
29,16

69,99
29,16
29,16
19,83
29,16

6
6
6
12
12

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 2

Descrio do Evento

PERIODONTIA
Consulta de Periodontia para Determinao de ndice de Sangramento, de Placa e
Preenchimento de Periograma
Remoo de Fatores de Reteno
Raspagem por Arcada (manual e/ou ultra-som) com Profilaxia
Curetagem Sub-Gengival por Arcada com Polimento
Imobilizao Dentria - 3 dentes
Dessensibilizao Dentinria - no mximo 1 sesso por hemiarco
Proservao Pr-cirurgica
Tratamento de Abcesso Periodontal
Cirurgia Periodontal a Retalho, com Osteotomia / Osteoplastia, por Hemiarco
Enxerto Gengival por Elemento
Retalho Deslizante por Elemento
Manuteno de Tratamento Periodontal
Aumento de Coroa Clnica
Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco
Gengivectomia / Gengivoplastia por Elemento
Sepultamento Radicular
CIRURGIA
Exodontia Simples
Exodontia de Raiz Residual
Exodontia de Dente Semi-Incluso
Exodontia de Dente Incluso / Impactado
Exodontia com Finalidade Ortodntica
Puno Aspirativa com Agulha Final / Coleta de Reaspado em Leses ou Stios
Especifcos da Regio Buca Maxilo-facial
Exodontia a Retalho
Remoo de Hiperplasias
Biopsia da Cavidade Oral
Frenectomia Labial / Lingual
Enucleao de Cistos Periapicais ou Residuais
Cirurgia para Remoo de Torus Palatino
Cirurgia para Remoo de Torus Mandibular
Ulectomia
Cunha Distal
Alveoloplastia / Osteoplastia
Cirurgia para Correo de Bridas Musculares
Apicectomia Unirradicular sem/com Obturao Retrgada
Apicectomia Multirradicular sem/com Obturaes Retrgrada
Amputao Radicular sem Obturao Retrgrada
Amputao Radicular com Obturao Retrgrada
Fraturas Alvolo-dentrias - reduo cruenta
Fraturas Alvolo-dentrias - reduo incruenta
Exciso de Mucocele
Exciso de Rnula
Cirurgia de Tumor Odontognico Misto Intra-sseo (odontoma e osteoma) e
Tecidos Moles da Boca
Tratamento / Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - enucleao
Tratamento / Cirurgia de Cisto - marsupializao e enucleao final
Remoo de Corpo Estranho no Seio Maxilar
Cirurgia a Retalho c/ Enxerto Algeno
Odonto-seco
Cirurgia de Aprofundamento de Sulco
Tracionamento Cirrgico com Finalidade Ortodntica
Reduo de Tuberosidade
Remoo de Clculo Salivar
Ulotomia
Exodontia Simples de 3 Molar
Exodontia Simples de Dente Supra Numerrio Superior Direito
Exodontia Simples de Dente Supra Numerrio Superior Esquerdo
Exodontia Simples de Dente Supra Numerrio Inferior Direito
Exodontia Simples de Dente Supra Numerrio Inferior Esquerdo
Exodontia de Dente Semi-Incluso Supranumerrio Superior Direito
Exodontia de Dente Semi-Incluso Supranumerrio Superior Esquerdo
Exodontia de Dente Semi-Incluso Supranumerrio Inferior Direito
Exodontia de Dente Semi-Incluso Supranumerrio Inferior Esquerdo
Exodontia de Dente Supra Numerrio Incluso Superior Direito
Exodontia de Dente Supra Numerrio Incluso Superior Esquerdo
Exodontia de Dente Supra Numerrio Incluso Inferior Direito
Exodontia de Dente Supra Numerrio Incluso Inferior Esquerdo
Consulta para Demiologia
Tratamento Cirurgico de Fstulas Buco Nasais ou Buco Sinusais

Prazo para
Reconfeco
(meses)

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

08.001

29,16

29,16

08.002
08.003
08.004
08.005
08.006
08.007
08.008
08.009
08.010
08.011
08.012
08.013
08.014
08.015
08.016

63,62
55,10
76,47
79,91
48,99
57,30
39,08
130,65
87,49
87,49
29,16
139,00
139,00
34,75
142,00

63,62
55,10
76,47
79,91
48,99
57,30
39,08
130,65
87,49
87,49
29,16
139,00
139,00
34,75
142,00

12
6
6
12
12
12
12
12
60
6
3
6
6
6
0

09.001
09.002
09.003
09.004
09.005
09.006

46,66
58,33
233,30
373,30
56,66
46,66

46,66
58,33
233,30
373,30
46,66
46,66

999
999
999
999
999
0

09.009
09.010
09.011
09.012
09.013
09.014
09.015
09.016
09.017
09.018
09.019
09.020
09.021
09.022
09.023
09.024
09.025
09.026
09.027
09.028

72,91
46,66
46,66
46,66
139,99
116,65
116,65
30,86
30,86
112,35
217,00
163,31
186,65
211,94
226,14
825,00
700,00
196,00
848,00
365,00

72,91
46,66
46,66
46,66
139,99
116,65
116,65
30,86
30,86
112,35
217,00
163,31
186,65
211,94
226,14
540,00
300,00
196,00
848,00
365,00

999
6
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999

09.029
09.030
09.031
09.032
09.033
09.034
09.036
09.037
09.038
09.041
09.042
09.043
09.044
09.045
09.046
09.047
09.048
09.049
09.050
09.051
09.052
09.053
09.054
09.055
09.056

410,00
470,00
440,00
250,00
142,00
116,65
373,30
116,65
46,66
30,86
46,66
46,66
46,66
46,66
46,66
233,30
233,30
233,30
233,30
373,30
373,30
373,30
373,30
29,16
440,00

410,00
470,00
440,00
250,00
142,00
116,65
373,30
116,65
46,66
30,86
46,66
46,66
46,66
46,66
46,66
233,30
233,30
233,30
233,30
373,30
373,30
373,30
373,30
29,16
440,00

999
999
999
24
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
999
6
0

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 3

Descrio do Evento

ENDODONTIA
Tratamento Endodntico Unirradicular
Tratamento Endodntico Birradicular
Tratamento Endodntico com 3 ou mais Canais
Retratamento por Canal
Clareamento Dental
Tratamento de Rizognese Incompleta
Tratamento de Perfurao Endodntica
Troca de Medicao Intra-canal
Pulpotomia
Tratamento Endodntico de Dente Decduo
Preparo para Ncleo Intrarradicular
Retratamento Endodntico Unirradicular
Retratamento Endodntico Birradicular
Retratamento Endodntico com 3 ou mais Canais
Remoo de Ncleo Intrarradicular
PRTESE DENTRIA
Coroa Provisria
Ncleo Metlico Fundido
Ncleo de Preenchimento
Restaurao Metlica Fundida
Coroa Total Metlica
Coroa Provisria Unitria
Coroa em Ceromero Metal Free Unittaria
Coroa de Jaqueta Acrlica
Coroa Veneer (faceta em resina)
Coroa Metaloplstica
Elemento de Prtese Fixa Metalo-plstica
Coroa Oca de Porcelana
Coroa Metalo-cermica
Elemento de Prtese Fixa Metalo-cermica
Inlay / Onlay de Porcelana
Inlay / Onlay em Resina
Laminado de Porcelana
Laminado em Resina
Prtese Adesiva de 3 Elementos, Infra Estrutura Metlica e Recobrimento em Cermica
Prtese Adesiva de 3 Elementos, Infra Estrutura Metlica e Recobrimento em Resina
Prtese Parcial Removvel Provisria
Prtese Parcial Removvel a Grampo
Prtese Parcial Removvel a Attachment
Prtese Total Rsea
Prtese Total Incolor
Prtese Total Imediata
Prtese pelo Sistema CBW
Reembasamento
Consertos Simples
Placa de Acetato para Clareamento Caseiro (por arcada)
Placa de Mordida em Acrlico / Silicone (bruxismo ou noturna)
Acompanhamento de uso de Placa de Mordida para Disfuno de ATM
Coroa 3/4 ou 4/5
Pino de Reteno Intra Radicular Rosquevel ou no
Coroa em Cermero Metal Free - pr aprovao
Elemento de Prtese Fixa em Cermero Metal Free
Prtese Adesiva de 3 Elementos em Cermero Metal Free, com ou sem Reforo em Tira
de Fibra de Vidro
Laminado em Cermero
Inlay / Onlay de Cermero
Elemento de Prtese Fixa com Metal e Cermero
Coroa InCeran
Elemento de Prtese Fixa InCeran
Coroa em Metal com Cermero
ORTODONTIA
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Total por Arcada
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Parcial por Arcada
Mantenedor de Espao (fixo ou mvel)
Ortodontia Mvel / Placa de Mordida Ortodntica
Ortodontia Mvel / Plano Inclinado
Ortodontia Mvel / Aparelho Para Correo de Deglutio - banda / grade
Ortodontia Mvel / Placa Para Correo de Deglutio Removvel
Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance
Ortodontia Mvel / Placa de Hawley
Arco Vestibular de Bumper
Ortodontia Mvel / Aparelho Extra Oral
Mentoneira
Ortodontia Fixa / Quadrielice
Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

Prazo para
Reconfeco
(meses)

10.001
10.002
10.003
10.004
10.005
10.006
10.007
10.008
10.010
10.011
10.012
10.013
10.014
10.015
10.016

241,40
346,40
472,40
86,50
58,33
62,79
86,50
62,79
91,00
140,60
39,00
327,90
519,40
731,90
67,00

201,20
288,70
393,70
86,50
58,33
62,79
86,50
62,79
91,00
117,20
39,00
287,60
461,70
653,20
67,00

999
999
999
60
24
1
999
1
999
999
24
36
36
36
36

20.001
20.002
20.003
20.004
20.005
20.006
20.007
20.009
20.010
20.011
20.013
20.014
20.016
20.017
20.018
20.019
20.020
20.021
20.022
20.023
20.027
20.028
20.029
20.030
20.031
20.032
20.033
20.034
20.035
20.036
20.037
20.038
20.039
20.041
20.042
20.043
20.044

154,32
234,27
145,81
385,28
462,86
154,32
850,00
358,60
637,15
711,21
711,21
1022,68
1079,41
1089,33
1053,46
692,31
1053,46
692,31
1307,99
1046,39
631,56
1341,11
1350,00
1165,10
1279,65
993,18
1307,99
387,12
173,71
235,00
435,41
29,16
385,28
234,27
850,00
850,00
2516,93

78,16
145,81
145,81
239,13
316,71
78,16
459,29
243,22
412,38
437,44
437,44
476,53
583,26
593,18
476,53
314,51
476,53
314,51
734,91
587,93
231,56
474,19
486,00
593,18
692,34
593,18
734,91
194,81
58,33
60,00
231,56
29,16
239,13
145,81
459,29
459,29
1414,17

6
60
60
60
60
6
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
12
12
24
12
60
60
60
60
60
60

20.045
20.046
20.047
20.048
20.049
20.050

829,56
829,56
857,81
1079,41
1089,33
850,00

375,24
375,24
467,10
583,26
593,18
459,29

60
60
60
60
60
60

30.001
30.002
30.003
30.004
30.005
30.006
30.007
30.008
30.009
30.010
30.011
30.012
30.013
30.014

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1427,17
982,79
192,21
380,00
406,31
629,93
508,13
323,52
525,35
477,68
827,85
629,93
837,37
970,58

84
84
60
12
60
60
60
60
60
60
60
0
60
60

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 4

Descrio do Evento

Ortodontia Fixa / Barra Palatina

Ortodontia Fixa / Boto de Nance
Ortodontia Fixa / Distal Jet
Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum
Ortodontia Fixa / Jones Jig
Ortodontia Fixa / Distalizador com Mola de Nitinol
Ortodontia Fixa / Gianelly
Ortodontia Fixa / Plano Anterior Fixo
Ortodontia Fixa / Conteo Fixa Inferior
Ortodontia Mvel / Placa com Expansor
Ortodontia Mvel / Placa com Reeducador de Lngua
Ortodontia Mvel / Placa Cntrica
Ortodontia Mvel / Placa para Vertilizao de Caninos
Ortodontia Mvel / Placa para Distalizar 7/7
Ortodontia Mvel / Protetor de Silicone
Ortodontia Mvel / Recuperador de Espao
Ortodontia Mvel / Redutor de Espao
Ortodontia Mvel / Aparelhos Mveis Estticos
Placa Lbio Ativa
Manuteno Mensal de Ortodontia / Ortopedia
Consulta para tratamento de Ortodontia / Ortopedia
Remoo do Aparelho Ortodntico
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Oral por Arcada
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Parcial por Arcada
Conserto de Aparelho
Manuteno Trimestral de Conteno
Finalizao do Tratamento Ortodntico / Ortopdico
ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
Binler
Planas
Frankel
Bionator de Balters
Mscara Delaire / Petite
Mentoneira
Mentoneira de Trao Reversa
Aparelho Extra-oral
Equilibrador de Planas com Tubos Telescpicos
Herbst
Klammt
Placas Duplas para Avano
Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 )
Splinter
Twin Block
Monobloco
IMPLANTE
Cirurgia para Colocao do Implante
Cirurgia para Colocao do Implante Importado
Remoo do Implante
Guia Cirrgico
Elevao do Assoalho do Seio Maxilar para Colocao de Implante
Enxerto Autgeno - inclui a cirurgia da rea doadora e da rea receptora
Enxerto Algeno
Prtese Fixa Sobre Implante
Provisrio Sobre Implante
Prtese Fixa Sobre Implante Importado
Provisrio Sobre Implante Importado
Tratamento de Perimplantite (por implante)
Regenerao Tecidual Guiada - realizada aps colocao do implante
Manuteno do Implante (por implante) - inclui desmontagem e limpeza do implante
Overdenture - com componentes protticos
Overdenture - com componentes protticos importados
Elemento de Prtese Fixa sobre Implante
Elemento de Prtese Fixa sobre Implante Importado
Enceramento de Diagnstico para Prtese sobre Implante
Protocolo Provisrio (inclui 4 implantes)
Protocolo Provisrio (inclui 6 implantes)
Protocolo Definitivo (inclui 4 implantes)
Protocolo Definitivo (inclui 6 implantes)
Overdenture para 4 implantes - Oring ou barra
Prtese Fixa sobre Implante
Provisrio sobre Implante
Prtese Fixa sobre Implante Importado
Provisrio sobre Implante Importado
Cirurgia para Colocao de Implante
Cirurgia para Colocao do Implante Importado

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

Prazo para
Reconfeco
(meses)

30.015
30.016
30.017
30.018
30.019
30.020
30.021
30.022
30.023
30.024
30.025
30.026
30.027
30.028
30.029
30.030
30.031
30.032
30.033
30.035
30.036
30.037
30.038
30.039
30.040
30.041
30.042

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
307,70
29,16
0
0
0
0
307,70
0

323,52
323,52
629,93
406,31
629,93
827,37
629,93
406,31
220,00
629,93
629,93
380,00
629,93
629,93
380,00
192,21
192,21
1665,52
323,50
121,25
29,16
0
1427,17
982,79
29,16
121,25
0

60
60
60
60
60
60
60
60
36
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
1
3
6
84
84
12
0
0

40.001
40.002
40.003
40.004
40.005
40.006
40.007
40.008
40.009
40.010
40.011
40.012
40.013
40.014
40.015
40.016

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1427,17
1427,17
1665,22
1427,17
827,85
629,93
629,93
827,85
1427,17
1665,22
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17

60
60
60
60
60
0
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60

50.001
50.002
50.003
50.004
50.005
50.006
50.007
50.008
50.009
50.010
50.011
50.012
50.013
50.014
50.015
50.016
50.017
50.018
50.020
50.024
50.025
50.026
50.027
50.028
50.029
50.030
50.031
50.032
50.033
50.034

1750,00
1750,00
373,30
300,00
2500,00
2750,00
600,00
1750,00
300,00
1750,00
300,00
150,00
750,00
50,00
1750,00
1750,00
1750,00
1750,00
250,00
4500,00
6750,00
24000,00
30000,00
6500,00
3250,00
3250,00
3750,00
600,00
3750,00
600,00

1064,00
1064,00
44,63
159,00
1325,00
1443,75
315,00
1064,00
159,57
1062,25
159,57
79,50
397,50
26,50
1062,25
1062,25
1062,25
1062,25
150,00
2700,00
4050,00
14400,0
0
18000,0
0
3900,00
1976,00
1976,00
2280,00
319,14

60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
12
36
6
60
60
60
60
0
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 5

Descrio do Evento

Overdenture com Componentes Protticos

Overdenture com Componentes Protticos Importados
Elemento de Prtese Fixa sobre Implante
Elemento de Prtese Fixa sobre Implante Importado
Enxerto Algeno por Hemi-arco
Enxerto Autgeno

Cdigo

T.P.C.
Quantidade de
UO de Rede

T.P.R.
Quantidade de
UO Livre Escolha

Prazo para
Reconfeco
(meses)

4500,00
4500,00
3750,00
3750,00
1800,00
1925,00

2731,50
2731,50
2276,25
2276,50
1080,00
1155,00

60
60
60
60
60
60

50.035
50.036
50.037
50.038
50.039
50.040

RELAO DOS PREOS EXPRESSOS EM QUANTIDADE DE UOS PARA RECONFECO DE

APARELHOS ORTODNTICOS E ORTOPDICOS CORRETIVOS, PREVENTIVOS E INTERCEPTIVOS
VALOR DA UO PARA CLCULO = R$ 0,40 (quarenta centavos de reais)
Descrio do Evento
ORTODONTIA CORRETIVA, PREVENTIVA E INTERCEPTIVA
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Total por Arcada
Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodntico Fixo Parcial por Arcada
Mantenedor de Espao (fixo ou mvel)
Ortodontia Mvel / Placa de Mordida Ortodntica
Ortodontia Mvel / Plano Inclinado (individual ou mltiplo)
Ortodontia Mvel / Aparelho Para Correo de Deglutio - banda / grade
Ortodontia Mvel / Placa Para Correo de Deglutio Removvel
Ortodontia Mvel / Aparelho Extra Oral
Mentoneira
Ortodontia Fixa / Barra Palatina
Ortodontia Fixa / Plano Anterior Fixo
Ortodontia Mvel / Placa com Expansor
Ortodontia Mvel / Protetor de Silicone
Ortodontia Mvel / Recuperador de Espao
Ortodontia Mvel / Redutor de Espao
Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance
Ortodontia Mvel / Placa de Hawley
Arco Vestibular de Bumper
Ortodontia Fixa / Quadrielice
Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax , Hass , McNamara)
Ortodontia Fixa / Boto de Nance
Ortodontia Fixa / Distal Jet
Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum
Ortodontia Fixa / Jones Jig
Ortodontia Fixa / Distalizador com Mola de Nitinol
Ortodontia Fixa / Gianelly
Ortodontia Fixa / conteo Fixa Inferior
Ortodontia Mvel / Placa com Reeducador de Lngua
Ortodontia Mvel / Placa Cntrica (montagem de modelos emarticulador, com posio de ocluso em cntrica; usada
por 3/4 meses, antes da instalao do aparelho ortodntico)
Ortodontia Mvel / Placa para Vertilizao de Caninos
Ortodontia Mvel / Placa para Distalizar 7/7
ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
Planas (valor para as duas arcadas)
Mentoneira
Mentoneira de Trao Reversa
Aparelho Extra-oral
Equilibrador de Planas com Tubos Telescpicos
Placas Duplas para Avano
Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 )
Monobloco
Binler (valor para as 2 arcadas)
Frankel (valor para as duas arcadas)
Bionator de Balters (valor para as duas arcadas)
Mscara Delaire / Petite
Herbst (valor para as 2 arcadas)
Klammt (valor para as 2 arcadas)
Splinter
Twin Block

Anexo IV - Tabela de Honorrios e Procedimentos - Pgina 6

Cdigo

R$

30.001
30.002
30.003
30.004
30.005
30.006
30.007
30.008
30.009
30.010
30.011
30.012
30.013
30.014
30.015
30.016
30.017
30.018
30.019
30.020
30.021
30.022
30.023
30.024
30.025
30.026
30.027
30.028
30.029

1427,17
982,79
192,21
380,00
406,31
629,93
508,13
323,52
525,35
477,68
827,85
629,93
837,37
970,58
323,52
323,52
629,93
406,31
629,93
827,37
629,93
406,31
220,00
629,93
629,93
380,00
629,93
629,93
380,00

30.030
30.031

192,21
192,21

40.001
40.002
40.003
40.004
40.005
40.006
40.007
40.008
40.009
40.010
40.011
40.012
40.013
40.014
40.015
40.016

1427,17
1427,17
1665,22
1427,17
827,85
629,93
629,93
827,85
1427,17
1665,22
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17
1427,17