FACULDADE DE CINCIAS DA SADE FACS CURSO: PSICOLOGIA

A ASMA SEGUNDO A PSICOSSOMTICA

PRISCILA ESTRELA HIMMEN

BRASLIA Novembro/2003

PRISCILA ESTRELA HIMMEN

A ASMA SEGUNDO A PSICOSSOMTICA

Monografia

apresentada

como

requisito para a concluso do curso de Psicologia do UniCEUB Centro

Universitrio de Braslia. Professor(a) e orientador(a): Tnia Inessa Martins de Resende.

Braslia/DF, Novembro de 2003

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Aos meus pais, pelo amor demonstrado atravs de compreenso, apoio e incentivo, no s durante o perodo acadmico, mas por toda a vida.

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AGRADECIMENTO

Agradeo e dedico este trabalho a minha orientadora, Professora Tnia Inessa, que me indicou os caminhos que eu deveria seguir na elaborao desta monografia. Agradeo tambm psicloga Andria Moscoso e minha prima Renata Estrela pela orientao, essencial para a concluso deste trabalho. Agradeo s minhas amigas por todo o carinho, pacincia e companheirismo. Agradeo tambm, a todas as pessoas que contriburam para que este trabalho no se resumisse a uma monografia, mas que representasse todo o crescimento pessoal e profissional obtido ao longo do perodo acadmico. So elas a minha famlia, meu irmo Cristiano, minhas madrinhas Amlia e Jacira, meu padrinho Luciano, meu tio Marcos e todos aqueles que, de alguma forma, se fizeram presentes. Finalmente, dedico este trabalho Prada, companhia constante na realizao deste trabalho.

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SUMRIO

INTRODUO

1. EVOLUO HISTRICA DA PSICOSSOMTICA 1.1 Unidade soma-psique 1.2 Histria da medicina psicossomtica 1.3 Concepes psicanalticas da psicossomtica 1.4 Concepes psicofisiolgicas 1.5 Concepo atual da psicossomtica

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2. A VISO FISIOLGICA E PSICOLGICA DO APARELHO RESPIRATRIO E DA ASMA 2.1 Aspectos psicolgicos da respirao 2.2 Aspectos fisiolgicos da asma 2.3 Aspectos psicolgicos da asma 3. A PERSONALIDADE DO ASMTICO 3.1 Funo materna primria 3.2 Personalidade asmtica 3.3 Aspectos gerais da personalidade asmtica 3.4 Aspectos da respirao e a personalidade asmtica 4. ESTUDO DE CASO 4.1 Consideraes 4.2 Releitura do Caso 4.3 Tratamento Psicoterpico 4.4 Tratamento Mdico 5. CONCLUSO 16 17 22 26 29 30 34 37 39 44 45 47 51 52 55

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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RESUMO

O presente trabalho aborda a asma segundo uma viso psicossomtica, que entende o ser humano como resultado da interao mente-corpo. Dessa forma, a asma foi apresentada como sendo uma expresso somtica de um contedo psquico. Para tanto, faz uma anlise da evoluo histrica da psicossomtica, mostrando o desenvolvimento do pensamento acerca do adoecer humano e as contribuies de vrios estudiosos. Em seguida, apresentada a estrutura e o funcionamento fisiolgico do aparelho respiratrio e da asma que ser, posteriormente, associada a uma perspectiva psicolgica. A partir da, so apresentadas as caractersticas da personalidade do indivduo asmtico para, ento, ser feita uma releitura de um estudo de caso de Grnspun (1980). Concluiu-se que a personalidade asmtica pode ter sua origem intimamente ligada a dinmica materna de rejeio-superproteo e se desenvolve a partir de duas caractersticas bsicas, o sentimento de inferioridade e a insegurana.

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INTRODUO

A asma um termo genrico que engloba uma condio caracterizada pela ocorrncia de falta de ar causada pelo estreitamento dos brnquios, o que ocasiona a obstruo dessas vias areas. A patologia reversvel total ou parcialmente, seja por uma reao espontnea ou com uso de medicamentos. A este conceito tem sido associada a viso da psicossomtica, que aborda a patologia como uma interao entre processos somticos e psquicos. O indivduo, ao receber estmulos externos oriundos de situaes vivenciadas, no conseguiria canaliz-los para uma elaborao psquica. Dessa forma, os mesmos passam a ser extravasados em nvel somtico ou comportamental. Baseando-se nesse conceito, o presente trabalho procura apresentar a asma segundo a viso da psicossomtica. Assim, busca entender a pessoa como resultado dessa interao corpo/mente e a doena como uma expresso psquica atravs de um sistema orgnico predisposto, ou seja, o organismo tenderia, devido a fatores genticos, sociais e ambientais, a apresentar determinados tipos de patologias, no entanto, o contedo psquico de uma pessoa poderia agir como facilitador para o desencadeamento destas. A personalidade de um indivduo considerada como sendo o resultado de sua adaptao ao ambiente em transformaes a que est inserido, sendo que, quando esta adaptao no bem elaborada em nvel psquico ela desviada para o nvel somtico (Grnspun, 1980). Dessa forma, qual seria o ambiente social que propiciaria o desenvolvimento desta adaptao e qual a personalidade desencadeada por esta? Dessa forma, o presente estudo pretende solucionar este problema atravs de uma anlise da estrutura familiar em que o indivduo asmtico est inserido, avaliando a personalidade materna e a repercusso desta no

desenvolvimento da estrutura psquica tpica de um asmtico. Pretende-se ainda, partindo da avaliao do contexto social de um indivduo asmtico e de sua interao com ele, identificar os traos da estrutura psquica que aparecem com freqncia significativa.

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Para tanto, ser apresentado no primeiro captulo a evoluo histrica da psicossomtica, partindo das primeiras citaes acerca do estudo do homem como produto da relao corpo/mente e do contexto em que foram levantadas, at a atual concepo do adoecer humano. Sero apresentadas as contribuies de filsofos como Plato, Hipcrates e Descartes, e de grandes estudiosos e profissionais das reas de medicina e de psicologia como J. C. Heinroth, Sigmund Freud, Georg Groddeck, Frans Alexander e Pierre Marty. No segundo captulo, ser exposta a fisiologia do aparelho respiratrio, apresentando sua estrutura e funcionamento, alm de uma viso psicolgica dessa funo orgnica. Ainda neste captulo, a asma ser analisada segundo uma perspectiva biolgica, onde pretende-se identificar a epidemiologia, a fisiologia, as causas, os sintomas e algumas formas de tratamento medicamentoso, e segundo uma perspectiva psicolgica, buscando reconhecer o contedo psquico pertencente a esta estrutura somtica. No terceiro captulo, sero apresentadas as caractersticas da personalidade materna enquanto ambiente social influente no desencadeamento da estrutura asmtica, alm das caractersticas da personalidade de um indivduo asmtico. Tambm neste captulo ser feita uma correlao entre os aspectos da respirao e a personalidade asmtica. Para finalizar, no captulo quatro, ser apresentado um estudo de caso buscando identificar os aspectos da personalidade do indivduo com asma, previamente estudados no captulo anterior. Baseando-se neste estudo, sero levantadas possibilidades dentro do tratamento teraputico para que o contedo psquico envolvido neste tipo de expresso somtica possa ser adequadamente elaborado de forma a evitar o desvio para o nvel somtico.

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1. EVOLUO HISTRICA DA PSICOSSOMTICA

Montaigne, em meados do sculo XVI, buscando uma anlise concreta da condio humana atravs de uma concepo existencialista, j dizia: No um corpo, no uma alma, um homem. Constata-se, portanto, que a noo do ser humano como algo alm de um corpo uma idia que vem associada a toda investida do homem em busca do conhecimento acerca de si mesmo. Volich (2000), reconhecendo a necessidade de caracterizar o campo da psicossomtica e explicar seus fundamentos, elaborou um resgate histrico cujo contedo revelava que a preocupao com uma viso ampla e integrada do adoecer humano existe desde a Antigidade, como parte do esforo de entendimento do homem diante dos enigmas da sade e da doena, da vida e da morte. Para se chegar a atual concepo da psicossomtica e do processo de adoecer, faz-se necessrio regressar s origens das idias a respeito do assunto e orientar-se pelo desenvolvimento do pensamento elementar segundo a viso mstica-religiosa at a filosfica-cientfica.

1.1

Unidade soma-psique A hiptese de base da medicina psicossomtica a unidade

funcional soma-psique. O termo psicossomtica formado pelas expresses gregas soma e psique, que foram primeiramente citadas por Anaxgoras, em torno de 500428 A.C.. Segundo o filsofo, as expresses designariam o que entende-se por corpo e alma, sendo consideradas como partes distintas. O conceito de Anaxgoras introduziu uma concepo dualista do ser humano. A viso dualista do homem foi mantida por Plato (427-347 A.C.) e reelaborada no hilemorfismo de Aristteles (384322 A.C.), segundo o qual corpo e alma formam uma nica substncia, sendo a alma princpio vital do corpo (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). J na Idade Mdia, So Toms de Aquino defendeu a filosofia aristotlica atravs de seu sistema, o tomismo. Descartes, com seu interacionismo, em nada renovou a idia dualista, ao contrrio, cristalizou-a. Para ele, o corpo e a alma seriam duas substncias diferentes e separadas, mas com uma influncia

recproca. Ainda defendendo a viso dualista, surgiram duas outras vertentes. O paralelismo de Leibnitz defendia o corpo e a alma como sendo duas substncias diferentes e separadas, que no tm influncia recproca, mas que tm suas atividades corporais e mentais em correlao perfeita. J para o paralelismo psicofsico de Wundt, corpo e alma so dois aspectos diferentes do homem (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Em contradio ao dualismo, alguns filsofos instituiram a teoria monista do ser humano, segundo a qual haveria a existncia de um nico princpio no homem, o corpo ou a alma. Dentro desta teoria destacam-se duas vertentes. Segundo o idealismo, defendido por Berkeley, pelos idealistas do sculo XX e por Hegel, a alma espiritual a nica realidade, constituindo a forma idealista. J para o materialismo, sustentado por Hobbes, La Mettrie, Cabanis, Moleschott e Haeckel, o corpo material seria a nica realidade (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). A concepo do ser humano como uma unidade corpo-alma, somapsique, hoje a que carrega o maior nmero de adeptos, ainda que vista de ngulos filosficos diferentes. Segundo Haynal, Pasini e Archinard (2001, p.7), esse reconhecimento, em nvel filosfico e cientfico, de uma unidade funcional psiquesoma, foi certamente uma das condies prvias para a introduo no domnio da cincia dos problemas que iriam dar nascimento medicina psicossomtica.

1.2

Histria da medicina psicossomtica Na histria da medicina, a hiptese de uma ligao entre os estados

da alma e as doenas apareceu inicialmente como uma suposio intuitiva, depois, como um enunciado especulativo filosfico. A feitiaria, as curas miraculosas, em todas as pocas e culturas, parecem, com efeito, mostrar a influncia do psicolgico sobre a doena, sem contudo, prov-la cientificamente (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Buscava-se algo consistente para explicar os inmeros questionamentos acerca da existncia humana e da dinmica da vida, ao contrrio do que propunha o obscurantismo da magia. Com o alvorecer das grandes civilizaes, mas em especial com o desenvolvimento da cultura grega, so dados passos fundamentais para desvincular

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a doena do pensamento mstico-religioso e propiciar a evoluo de uma dimenso tica e cultural da medicina. A filosofia e a cincia recm surgidas comeam a se interessar pelas relaes entre as dimenses corporal e anmica do homem, formulando os primeiros princpios que permitem compreender a doena como fenmeno natural e dando origem a diferentes vertentes de interpretao da natureza humana, do adoecer e da funo teraputica. A expresso maior deste movimento inaugural Hipcrates. Segundo o filsofo grego, o homem uma unidade organizada, sendo o corpo sua dimenso funcional, a alma sua dimenso reguladora e a doena o efeito da desorganizao desta unidade (Volich, 2000). O sistema terico hipocrtico fundamentava-se em uma viso que entendia o homem como ser dotado de corpo e esprito. Essa perspectiva levava a compreender que as doenas no poderiam ser consideradas isoladamente, elas deveriam ser compreendidas no modo de vida e de estar do enfermo, valorizando a histria da doena e a singularidade de cada caso. Dentro dessa concepo de adoecimento, o mdico deveria ser em sua essncia, um humanista, considerando na formulao de seu diagnstico, os aspectos ambientais, culturais, sociolgicos, familiares, psicolgicos e espirituais no processo do adoecimento, sem deixar o rigor cientfico de lado. Os ensinamentos de Hipcrates, transmitidos prtica mdica clssica, perduraram por alguns sculos. Na Idade Mdia, o pensamento religioso passou a dominar as cenas social, filosfica e cientfica. A crena na imortalidade da alma e o desprezo pelo corpo levaram ao desaparecimento do exame clnico e de praticamente todos os conhecimentos da Antigidade (Volich, 2000). No Renascimento, muitos dos postulados clssicos comearam a ser revistos, voltando a se difundir e se desenvolver pela Europa, atravs da criao das primeiras escolas de medicina. Os novos ideais surgidos no Renascimento tornaram possveis a crtica dos conhecimentos tradicionais e o desenvolvimento de novas vises acerca do posicionamento mdico, como as pesquisas anatmicas. Com a influncia do pensamento cartesiano, houve uma tendncia em priorizar a pesquisa do corpo e de suas funes atravs da sistematizao do conhecimento mdico, que recorreu a mtodos cada vez mais rigorosos, mensurao e criao de parmetros objetivos, sem minimizar a importncia em se levar em conta a singularidade do paciente (Volich,2000).

XII

Ao final do perodo renascentista, mencionou-se pela primeira vez o termo psicossomtica. O especialista em medicina interna e psiquiatra alemo, J. C. Heinroth, introduziu os termos psicossomtica em 1818 e somatopsquico em 1828. O primeiro referia-se influncia das paixes sexuais na evoluo da tuberculose, da epilepsia e do cncer e o segundo se aplicava s doenas em que o fator somtico modifica o estado psquico. Com esta explicao, Heinroth ressaltou a importncia da integrao dos aspectos fsicos e anmicos do adoecer (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). No sculo XIX, devido ao empenho de Pinel, as perturbaes mentais passaram a ser vistas como doenas. Com isso, reconheceu-se a importncia do sofrimento psquico, no estando este, necessariamente, vinculado a uma doena ou leso corporal. Ao final do sculo XIX passaram a investigar as doenas nervosas, em particular a histeria, por intermdio da hipnose, permitindo, assim, a constatao e a investigao das dimenses subjetivas e relacionais presentes nas manifestaes orgnicas (Volich, 2000, p.51). Contudo, ao longo do tempo, a instrumentalizao da prtica mdica teve como efeito um distanciamento corporal entre o mdico e o doente, diminuindo o valor da fala e da escuta na relao clnica. Viu-se a pesquisa microscpica atingir o nvel celular, ampliando os conhecimentos sobre os agentes das doenas e possibilitando o desenvolvimento da medicina preventiva e da imunologia (Volich, 2000).

1.3 Concepes psicanalticas da psicossomtica

Com Freud (1895), nova luz veio despertar o interesse mente-corpo, caracterizando a evoluo da psicossomtica como fundamentalmente psicanaltica. Freud voltou seu interesse para essa questo quando, ao introduzir-se prtica clnica, percebeu que as manifestaes corporais da histeria no correspondiam organizao anatmica, mas a uma anatomia imaginria (Volich, 2000). Passou ento a questionar como uma doena de causa essencialmente psquica vem a manifestar-se na esfera somtica.

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Buscando bases slidas em que pudesse sustentar as explicaes para tais questionamentos, Freud priorizou em suas pesquisas pontos que a cincia de sua poca rejeitava, como os sonhos, os lapsos, a histeria, e a j mencionada, anatomia imaginria. Um dos resultados destas pesquisas, e talvez o de maior destaque pelo alcance que obteve, foi o conceito de inconsciente, que proporcionou a Freud a base para a criao da Psicanlise. A obra freudiana apresenta, em toda a sua extenso, partindo das suas descobertas sobre os sonhos e sobre a sexualidade, at os modelos do aparelho psquico e das pulses, uma reflexo sobre as relaes entre o psquico e o somtico (Volich, Ferraz & Arrantes, 1998). Segundo Volich, Ferraz e Arantes (1998, p.19), o modelo etiolgico da histeria e da neurose atual se constituiu como as primeiras referncias da Psicanlise para pensar a participao dos fatores psquicos nas doenas orgnicas. Pela perspectiva freudiana, a experincia humana atravessada por conflitos de mltiplas naturezas, cujos efeitos integram a personalidade. A psicanlise se volta para a investigao da singularidade destes processos, procurando esclarecer as circunstncias em que diferentes formas de sofrimento se consolidam em manifestaes psquicas ou somticas (Volich, 2000). As descobertas de Freud possibilitaram que se considerasse com mais ateno a funo do psiquismo na vida humana e suas relaes com o funcionamento orgnico, tornando-se uma referncia para o desenvolvimento das teorias psicossomticas modernas. Os pioneiros do campo psicossomtico fizeram parte dos primeiros momentos do movimento psicanaltico com as formulaes freudianas, sendo que suas teorias refletem os debates e as tendncias que foram marcando a evoluo da psicanlise (Volich, Ferraz & Arantes, 1998). Ferenczi foi o primeiro a enfatizar a importncia da distino entre os distrbios funcionais das neuroses atuais e os da psiconeuroses e chamar a ateno para o valor da perspectiva econmica na compreenso das doenas orgnicas, interessando-se pelas manifestaes neurticas consecutivas s mesmas. Introduziu o termo neurose de rgo para descrever manifestaes funcionais especficas, como a asma, que possuiriam uma estrutura diferente das neuroses clssicas. A neurose de rgo corresponderia a uma concepo do rgo que reage simbolicamente como se fosse possvel estar animado por uma vida espiritual.

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Ferenczi insistiu na dimenso psquica em todas as patologias e defendeu a incluso das descobertas psicanalticas em seu tratamento (Volich, 2000). A atual concepo da psicossomtica teve sua origem na obra do mdico Georg Groddeck, para quem as doenas orgnicas podem ser

compreendidas e tratadas pela psicanlise, pois a essncia do ser humano psicossomtica. Groddeck sustentava que a doena pode ser entendida como uma criao carregada de finalidade, sentido e funo expressiva. Logo, todo tratamento ao mesmo tempo do ser humano e dos seus sintomas (Volich, 2000). A psicanlise afirma que a constituio do sintoma ultrapassa o desenvolvimento biolgico e anatmico, referindo-se a uma representao imaginria do corpo e vinculando-se a uma ordem cultural e lingstica. Baseando-se nestas concepes, muitos so os autores que, sublinhando a natureza somtica das fontes das pulses, investigam os mecanismos de mediao pelos quais a energia pulsional se integra no psiquismo e tambm no corpo, considerando que tanto os distrbios psquicos quanto os orgnicos resultam de falhas nestes processos (Volich, 2000). Entre estes autores est Joyce McDougall, que assinala que, nas doenas ditas psicossomticas, a impossibilidade de integrao entre o corpo e a psique faz com que o primeiro produza seu prprio pensamento somtico, sem mediaes, expresso por funcionamentos arcaicos da natureza de sinais e no de smbolos. J Piera Aulagnier sustenta que a atividade de representao toma como referncia inicial as funes corporais, em particular a atividade sensorial. Paradoxalmente, embora fornea o substrato da vida psquica, o corpo tambm pode ser alvo de modos de funcionamento que levam sua destruio, pela ruptura ou insuficincia de suas defesas, quer psquicas, quer imunolgicas (Volich, 2000). O interesse na relao mente-corpo teve que superar as dificuldades impostas pela situao de guerra que passava a Europa, levando muitos analistas a imigrao, em especial para os Estados Unidos. Fundava-se ento a Escola Psicossomtica de Chicago. Formada em grande parte por psicanalistas vindos de Viena, Berlim e Budapeste, e estando sob a direo de Franz Alexandrer, a Escola de Chicago procurou aprofundar a investigao das relaes entre certas doenas somticas e estruturas de personalidade ou conflitos emocionais especficos.

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Segundo Volich (2000), Flix Deutsch, que era um dos integrantes do grupo de psicanalistas da Escola de Chicago, resgatou o termo psicossomtica estabelecido por Heinroth. Deutsch, alm de criticar o uso indiscriminado da noo psicanaltica de converso por parte dos mdicos, promoveu o debate sobre a relao mdico-paciente, as atitudes identificatrias e a contratransferncia do mdico em sua atividade. Tambm introduziu atividade clnica a anamnese associativa livre (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). O pesquisador e tambm diretor da Escola de Chicago, Franz Alexander, enfatizou que a doena no deve ser entendida como efeito de processos locais isolados (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Fazendo um paralelo da noo de neurose de rgo, introduzida por Ferenczi, com os perfis de personalidade estabelecidos por H. F. Dunbar, Alexander tentou, atravs de reaes emocionais e respostas do sistema vegetativo e do Sistema Nervoso Central, delinear o perfil da personalidade especfica que predisporia a determinado tipo de patologia (Ferraz & Volich, 1997). Para Alexander, a doena psquica se manifestaria em uma dimenso orgnica e a etiologia da doena determinada pela combinao entre uma vulnerabilidade somtica especfica, a psicodinmica prpria do paciente e a situao exterior que mobiliza seus conflitos e atinge suas defesas. Logo, no cabe a distino entre estados de natureza especificamente psicossomtica, em contraste com outros puramente psicolgicos ou puramente somticos, e sim procurar estabelecer uma teraputica que englobe a individualidade dos pacientes (Volich, 2000). Partindo deste princpio, Alexander estabeleceu um modelo de como as doenas psicossomticas se manifestariam em nvel mente-corpo, fazendo uma associao entre conflitos especficos, no sentido psicanaltico do termo, e determinadas modificaes fisiolgicas. A musculatura de inervao voluntria seria o suporte de sintomas de converso do tipo histrica, enquanto que, as neuroses do sistema visceral neurovegetativo seriam concomitantes fisiolgicos de algumas emoes crnicas. Alexander considerava que as doenas psicossomticas se estabeleceriam como conseqncia das excitaes nervosas inadequadas ligadas ao sistema neurovegetativo que prepara para a luta ou para a fuga em situaes de

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conflitos, ou refaz as reservas durante o repouso ou recolhimento (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Partindo dessas consideraes, Alexander concluiu existir dois gneros de respostas viscerais aos estados emocionais, ou seja, dois tipos de doenas psicossomticas. Em um dos gneros, esto os distrbios que poderiam se desenvolver quando a expresso das tendncias hostis, a luta e a fuga, bloqueada e no se traduz em comportamento manifesto. Seriam doenas como enxaqueca, hipertenso, hipertireoidismo, artrite e diabetes. No outro gnero, esto os distrbios que se desenvolveriam quando as tendncias dependncia e busca de apoio so bloqueadas (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Para Alexander (Haynal, Pasini & Archinard, 2001, p.): ... um paciente vulnervel no plano de um rgo especfico ou de um sistema somtico, no qual identificamos uma constelao psicodinmica caracterstica, apresentar a doena correspondente se ele encontrar-se em presena de uma situao exterior que mobilize seus conflitos primitivos e invista contra as defesas que ele elaborou contra eles. Alegando que o modelo de Franz Alexander, construdo sobre uma viso psicofisiolgica, tinha carter dualista, no podendo, assim, explicar as ligaes orgnicas que fazem do homem um ser psicossomtico, Pierre Marty procurou desenvolver suas pesquisas fundamentadas na concepo do homem como uma unidade soma-psique. A obra de P. Marty deu origem a chamada Escola de Psicossomtica de Paris (Ferraz & Volich, 1997). A abordagem terica da Escola de Psicossomtica de Paris, baseada na obra de P. Marty, toma como ponto de partida a metapsicologia, procurando formular hipteses sobre o funcionamento do aparelho psquico que se estendam s manifestaes psicossomticas, ultrapassando as neuroses. Segundo Volich (2000), Marty considerava que a via orgnica, o comportamento e o pensamento constituem uma hierarquia de recursos que se desenvolvem para dar conta de excitaes internas e externas. No entanto, admitiu-se que, em certas situaes, mecanismos mais rudimentares do que a regresso podem ser acionados. Logo, em lugar de processos de mentalizao, que regulam a economia psquica por meio de representaes e da simbolizao, podem ocorrer processos de desorganizao progressiva. A converso caracterstica da histeria inclui-se no primeiro modelo, que

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opera com recursos simblicos, enquanto que as manifestaes psicossomticas caracterizam o segundo modelo, no qual fracassa a elaborao psquica (Ferraz & Volich, 1997). Os processos de mentalizao dependem da disponibilidade e da qualidade das representaes pr-conscientes para sustentar ligaes e elaborar as demandas pulsionais. Por falhas do seu desenvolvimento ou pela desorganizao resultante das intensidades de excitao, a funo mediadora do pr-consciente pode ser deficitria, dando lugar a solues mais primitivas e descargas pelo comportamento ou por vias somticas. A esta alternativa corresponde um funcionamento empobrecido do aparelho psquico que P. Marty descreve como pensamento operatrio, excessivamente voltado para o presente, para a realidade material e a adaptao, com pouca ou nenhuma produo de sonhos, sintomas e outras expresses da fantasia. Este estado de profundo desamparo e de funcionamento utilitrio com um mnimo de atividade psquica caracteriza a depresso essencial, geralmente no reconhecida pelo prprio sujeito e

particularmente vulnervel afeco somtica (Volich, Ferraz & Arantes, 1998).

1.4 Concepes psicofisiolgicas

Pesquisas psicofisiolgicas tambm contriburam para a construo de novas hipteses sobre o funcionamento psicossomtico. A incidncia de patologias em pessoas que se encontram em estados depressivos foi a que primeiro chamou ateno para as relaes entre as emoes e o sistema imunolgico, incitando a busca por mecanismos de natureza celular e fisiolgica que poderiam operar como mediadores entre a percepo de eventos internos e externos, produzindo efeitos no organismo. Descobriu-se ento, clulas altamente

especializadas que atuam nas interfaces entre os sistemas nervoso, hormonal e de defesa, o que trouxe luz a existncia de redes neurobiolgicas complexas que incluem tambm os rgos e o sistema neuroendcrino. Por meio delas, qualquer estado emocional pode se refletir em um funcionamento particular do sistema imunolgico, marcando e modificando a histria somtica de cada um e dando a este sistema uma dimenso relacional (Volich, 2000).

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Estas

pesquisas

deram

origem

rea

chamada

de

neuroimunomodulao, que visa investigar os enigmas da mediao psicossomtica, da relao entre a doena e as emoes. Contudo, ela no permite compreender a especificidade do choque emocional na produo das alteraes orgnicas, nem o papel das predisposies individuais (Volich, 2000). Vrios estudos serviram de base para o desenvolvimento de diversas pesquisas psicofisiolgicas, entre eles, os de Claude Bernard, que afirmava que o ser humano tinha a habilidade de manter constncia de seu meio interno, e os de Walter Cannon que, partindo das idias de Bernard, lanou o conceito de homeostase. Esses dois estudiosos e suas concepes, influenciaram Selye na construo do conceito da Sndrome de Adaptao Geral. Segundo Rossi (1997, p.83), Selye teria partido do princpio de que qualquer que seja a fonte do stress biolgico intrometendo-se no organismo, ela reagiria com o mesmo padro de resposta para restaurar sua homeostase interna. A Sndrome Geral de Adaptao um conjunto de reaes fisiolgicas e eminentemente somticas, de cunho sobretudo emocional, que surge quando o organismo compelido a adaptar-se alguma situao alarmante (Rossi, 1997). O modelo de Selye, evoluiria em trs fases: reao de alarme, aguda (estado de choque ou de contrachoque); reao de adaptao, durvel, que tambm se chama fase de resistncia ou de defesa (ou de compensao); e a fase de esgotamento (descompensao), no curso da qual cedem os mecanismos de adaptao (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). A partir dos experimentos psicofisiolgicos de Selye, constatou-se que, na patologia humana, h a influncia de diferentes estmulos, incluindo os estmulos psicossociais sobre o sistema de resistncia imunolgica. A sndrome de adaptao provocaria o estresse, podendo-se conceitu-lo como sendo uma mudana temporria ou permanente, resultante de uma fora externa. O estmulo causador do estresse ganha significado pela percepo do indivduo, no tendo o mesmo impacto para todo mundo. As diferentes situaes, como, por exemplo, as mudanas no meio psicossocial, podem ser percebidas como um estresse. Atravs de pesquisas realizadas sobre os acontecimentos da vida (life events), classificou-se os acontecimentos biogrficos pelo nvel de adaptao necessria, estando a morte do cnjuge, a separao e o

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divrcio, entre os que exigem maior capacidade de adaptao (Haynal, Pasini & Archinard, 2001).

1.5 Concepo atual da psicossomtica

A partir das contribuies de diversos autores, surgiram inmeras abordagens psicossomticas, algumas mais prximas das especialidades mdicas, difundem as contribuies da psicologia mdica, e outras, centradas

predominantemente na psicanlise, incorporam os desenvolvimentos psicanalticos ao tratamento dos pacientes orgnicos. No entanto, pode-se dizer que a concepo atual de psicossomtica, que serve de base para o desenvolvimento da maioria destas abordagens, a de que toda doena, seja ela mental, somtica ou comportamental, apesar de seu carter desviante e regressivo, ainda uma tentativa de estabelecimento de um equilbrio do organismo, que no consegue enfrentar as tenses internas ou externas s quais est submetido por intermdio de recursos evoludos (Volich, 2000, p. 141). Hoje, a sade e a doena so concebidas segundo uma perspectiva multifatorial, resultantes de fatores somticos, psicolgicos, sociais, culturais e ambientais. Sobre essa perspectiva, pode-se considerar todas as doenas como sendo psicossomticas, uma vez que este conceito est modulado segundo um processo entre o ser humano e sua elaborao social e cultural (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Os fenmenos somticos e psicolgicos ocorrem no mesmo organismo e so aspectos de um mesmo processo, tanto o processo da sade quanto o do adoecer. O processo do adoecer representa um desequilbrio interno em um organismo biopsicossocial em constante inter-relacionamento com os meios interno e externo. Toda mudana exterior, situao de estresse, coloca em questo o equilbrio interno, homeostase, e exige um ajuste pessoal, sndrome da adaptao geral, confrontando o indivduo com a dimenso de perda. Sabe-se da maior freqncia de doenas psicossomticas por ocasio de situaes significativas da vida, tais como: desmame, entrada na escola, adolescncia, independncia,

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casamento, nascimento de filho, divrcio, crise da idade adulta, aposentadoria, morte, etc... (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). As possibilidades que o indivduo tem como forma de escoamento das excitaes, acumuladas ao vivenciar uma situao de estresse, seriam o pensamento, a motricidade e o corpo, no entanto, estes tambm so os caminhos potenciais para a patologia. A deficincia na estrutura do aparelho psquico impossibilita o indivduo de reagir a uma situao atravs de elaboraes mentais, o que faz com que o mesmo passe a utilizar a motricidade ou as vias orgnicas como forma de expelir as excitaes acumuladas, resultando, assim, em desvios de comportamento, como as reaes psicopticas ou em perturbaes funcionais orgnicas (Volich, 2000). O organismo tentar utilizar-se dos seus meios mais evoludos para elucidar o desconforto. No entanto, na falha das tentativas, poder apelar retroativamente para recursos mais primitivos at que se estabelea uma situao de equilbrio. A conservao dos estados de equilbrio regressivos depender da capacidade que o organismo ter para se reorganizar e, assim, responder de maneira mais elaborada as situaes estressoras (Volich, Ferraz & Arantes, 1998). Os fenmenos somticos que acompanham as diferentes emoes ou afetos e que so mais freqentemente identificados foram agrupados em duas grandes categorias, a da angstia e a da depresso. A categoria da angstia aparece para assinalar o perigo, enquanto que a da depresso, vem para assinalar a perda, a mudana, tendo uma denotao negativa para o indivduo. Os fenmenos psicossomticos normalmente eclodem em circunstncias que mobilizam as emoes do indivduo. A incapacidade do paciente em lidar com emoes muitos fortes, como dio, separaes e perdas, culminam na doena que servir de sada como soluo encontrada pelo conflito psquico (Haynal, Pasini & Archinard, 2001). Segundo a atual concepo da doena psicossomtica, o profissional de sade, podendo ser tanto o profissional da medicina psicossomtica quanto o da psicologia, deve, em primeiro lugar, compreender o homem como unidade biopsicossocial, percebendo a importncia da histria de vida e da personalidade do indivduo em seu modo de adoecer e na forma como ir lidar com a doena. O trabalho do profissional consiste ainda em identificar a atuao de fatores psicossociais na gnese e evoluo das doenas, atuando de forma a tentar

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neutralizar seus efeitos, e conhecer o funcionamento bsico da personalidade humana, e assim, poder identificar seus processos adaptativos e seus modos mais comuns de adoecer. Para atingir tais objetivos, o profissional de sade deve atentar para a importncia em se colher uma histria que leve a um entendimento global do ser humano. Atravs da histria da pessoa, e no da histria da doena, ser possvel determinar o estar doente para aquela pessoa (Mello Filho, 1992). O trabalho do profissional de medicina psicossomtica ou de psicologia psicossomtica deve levar em conta os sintomas como sendo a expresso de um contedo psquico na linguagem do corpo (Haynal, Pasini & Archinard, 2001).

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2. A VISO FISIOLGICA E PSICOLGICA DO APARELHO RESPIRATRIO E DA ASMA

A respirao, como fenmeno fisiolgico do aparelho respiratrio, a funo mediante a qual as clulas vivas do corpo absorvem oxignio (O2) e eliminam o gs carbnico (CO2). Por meio da respirao que se realiza a troca entre o sangue e o ar. O ar cede ao sangue o oxignio e o sangue, por sua vez, atravs dos pulmes, abandona o gs carbnico, substncia de rejeio da respirao das clulas. O sangue circula por diminutos vasos adjacentes a cada clula corporal e so os glbulos vermelhos do sangue que levam oxignio aos tecidos e extraem o gs carbnico. Nos pulmes, os glbulos vermelhos descarregam o gs carbnico no ar e dele retiram sua nova carga de oxignio. Este processo caracteriza a hematose (Guyton, 1988). A dinmica da respirao pode ser dividida em trs processos distintos: o processo de inspirao; o de difuso e transporte do sangue aos tecidos; e o da expirao. No processo de inspirao, o oxignio ingressa pela narina e atravessa a faringe, a laringe e a traquia. A traquia se ramifica em dois brnquios que se dirigem cada um a um pulmo. No pulmo, os brnquios vo se dividindo e, ao mesmo tempo, diminuem seu calibre at formar os bronquolos. Esses continuam se dividindo em condutos ainda menores at o bronquolo terminal ou respiratrio, que formam finalmente os sacos areos ou alvolos pulmonares. O processo de inspirao termina com a chegada do ar aos alvolos (Guyton, 1988). Em seguida, ocorre o processo de difuso. Nos pulmes, o oxignio passa por difuso dos alvolos aos capilares sangneos e o gs carbnico dos capilares para os alvolos, ocorrendo o intercmbio de oxignio e gs carbnico entre os alvolos pulmonares e o sangue. Nos tecidos corporais, o oxignio passa do sangue e dos lquidos corporais s clulas, j o gs carbnico realiza o trajeto oposto, passa das clulas para o sangue e para os lquidos corporais, sendo ento transportado para os pulmes, ainda pelo processo de difuso. As funes metablicas normais das clulas requerem um fornecimento constante de oxignio e, por sua vez, produzem gs carbnico como resduo, portanto a carga de gs carbnico nas clulas maior e a de oxignio menor em relao dos capilares, o

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que produz a difuso de uma zona de maior concentrao a outra de menor (Guyton, 1988). Ao fim da mecnica da respirao, ocorre a expirao. Aps a chegada do gs carbnico nos pulmes, ele expelido, realizando o trajeto inverso ao realizado na inspirao: alvolos pulmonares, bronquolos, brnquios, traquia, laringe, faringe, para ento ser eliminado pelas narinas. O oxignio, a esta altura, estar desempenhando sua funo essencial, garantir a excelncia do

funcionamento das milhes de clulas do organismo humano (Guyton, 1988).

2.1 Aspectos Psicolgicos da Respirao

Nos seres humanos a respirao o nico processo fisiolgico bsico totalmente realizado por musculatura estriada, ou seja, voluntria, controlada pelo Sistema Nervoso Central, diferentemente de todas as outras vsceras que tm movimentos dependentes do Sistema Nervoso Autnomo, consistindo em

movimentos involuntrios realizados por fibras musculares lisas. Logo, no pode-se controlar batimentos cardacos ou a digesto conscientemente, entretanto, o movimento respiratrio pode ser retardado ou acelerado quando submetido vontade consciente (Amorim, 2000). Em contrapartida, por ser a respirao uma funo essencial e que ocorre ininterruptamente, sob quaisquer circunstncias da vida, passou-se a tambm caracteriz-la como um processo inconsciente. Segundo Gaiarsa (1994, p. 64), ... a respirao a nica das funes vitais que simultaneamente consciente e inconsciente. A respirao no necessariamente automtica, ela pode ser continuamente voluntria, se assim a modelar. Contudo, na maior parte do tempo, respira-se automaticamente. Sendo a respirao uma necessidade bsica onde no h mecanismos que supram uma eventual privao como, por exemplo, reservas de oxignio. Qualquer ameaa ao bom funcionamento desta funo sempre vivenciada com muita ansiedade, logo, a respirao inconsciente no se torna um perigo, j que o organismo perceptvel a qualquer mudana que prejudique a sua plena realizao.

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Por ser um processo simultaneamente voluntrio e involuntrio, atravs da respirao que uma pessoa estabelece a ntima e profunda ligao entre os seus aspectos conscientes e inconscientes, desde o seu nascimento. Assim, a respirao torna-se uma ponte entre a vivncia subjetiva, interna e psicolgica (inconsciente) e a vivncia corporal, objetiva (consciente). Segundo Blay (1986), a pessoa se expressa biologicamente atravs da respirao. A respirao passa a ser um dos processos biolgicos que o ser humano dispe para externar o seu contedo psquico. o espelho das percepes que uma pessoa tem de suas experincias, retratando o estado psquico inconsciente no momento. Cada estado de conscincia tem seu quadro completo de ritmos de todas as funes, entre elas est a dinmica respiratria. O ritmo respiratrio de uma pessoa acompanha o seu estado emocional, podendo-se caracterizar a emoo como uma alterao visceral e motora, muito rpida, frente a uma ameaa ou a uma promessa de ameaa, a um estmulo adverso de natureza exterior. Em uma situao que desperta medo em uma pessoa, a mesma experienciar uma alterao em seu ritmo respiratrio, como tambm em suas outras funes. Os batimentos cardacos disparam, as mos comeam a suar e a respirao torna-se ofegante. Essas reaes passam quando o indivduo pode agir coerentemente com o padro emocional evocado, canalizando a emoo desperta pela situao experienciada (Blay, 1986). Nessas situaes de estresse, aps a reao de alarme em que as sensaes orgnicas afloram, ocorre a reao de adaptao, ou seja, a pessoa tentar compensar o sentimento despertado com uma ao de defesa ou resistncia, buscando restabelecer seu equilbrio entre a psique e o corpo. Voltando a situao de medo, a pessoa conseguir livrar-se desse sentimento, quando puder, por exemplo, fugir, que seria um dos comportamentos coerentes com o padro emocional suscitado pela situao. O mesmo acontecer em uma situao de raiva, a pessoa sente raiva e briga, logo a emoo se integra a ao e flui com ela (Amorim, 2000). No entanto, quando o indivduo no consegue compensar o sentimento que foi vivenciado de maneira negativa, surge a angstia. Segundo Gaiarsa (1994), a angstia pode ser definida como um desejo ou uma necessidade reprimida, ou seja, sente-se vontade de fazer alguma coisa, que no se faz; tomar uma deciso, que no se toma; ou assumir uma atitude, que no se assume. Seria

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essa a terceira fase, ou reao, a uma situao de estresse, a fase de esgotamento, onde o indivduo no consegue mais achar mecanismos de adaptao. Nessa fase, as reaes orgnicas so vivenciadas intensa e continuamente. Com relao a respirao, enquanto o indivduo permanecer sem reao, o trax tambm o far. A respirao pra e, dependendo das circunstncias, pode ficar parada muitos e muitos segundos. Durante a vivncia da fase da angstia, a pessoa ir respirar atravs de uma rea pulmonar cada vez menor, liberando toxinas cada vez menos profundamente. A sensao da respirao contida percebida de maneira geral, como um conjunto de reaes englobando todas as funes, tornando-se, assim, insuportvel. Gaiarsa (1994, p. 59-60) explica essa situao pelo fato de que (...) a angstia respiratria a angstia fundamental, aquela que mais desata defesas. (...) aquela que pe o indivduo alerta, aquela que mais agudamente o chama para si ou o faz consciente. No entanto, nem sempre a pessoa toma conscincia que seu padro respiratrio est alterado. Para Gaiarsa (1994), as pessoas no percebem, ou mal percebem, que a angstia tem origem na conteno respiratria. A pessoa tem por hbito buscar em primeiro lugar a causa ou o motivo da aflio. Entretanto, se antes de procurar denominar causas e motivos, a pessoa buscar regularizar a sua relao com a atmosfera atravs do controle voluntrio da respirao, a ansiedade e a angstia diminuem, permitindo que se pense tranqilamente sobre o assunto. importante frisar que o distrbio respiratrio no a causa da angstia, seria apenas um sintoma imediato, um sinalizador. A angstia tem suas causas, causas estas que s sero descobertas atravs de uma anlise profunda da dinmica psicolgica do indivduo e uma conscientizao desta por parte do mesmo. A regularizao do ritmo respiratrio ser apenas um alvio imediato, que garantir ao indivduo a calma necessria para entrar em contato com os reais motivos da angstia. A regularizao da respirao feita atravs de um controle voluntrio e consciente, permitindo, alm do alvio imediato, alterar padres respiratrios ansiosos, adotando padres associados a tranqilidade. No apenas os padres respiratrios, mas os de todas as funes orgnicas. Logo, ao mudar o ritmo da respirao, produz-se automaticamente a correspondente mudana nas demais funes. Seria como um conjunto de padres associados a um determinado estado de conscincia. Estando consciente deste processo, seria possvel alterar estados

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psquicos por meio da alterao de padres respiratrios. Essa acessibilidade ao psquico pode aliviar tenses e potencializar a gerao de alternativas

comportamentais mais saudveis. Assim, pode-se dizer que a respirao no s expressa vivncias, como tambm pode alter-las (Amorim, 2000). A vantagem advinda do processo de modelagem das reaes emocionais indesejveis ou inadequadas naquelas circunstncias que o indivduo pode ir ampliando sua conscincia por meio da incorporao de aspectos anteriormente inconscientes. A reteno de ar no trax pode estar associada a uma angstia, assim, retm-se o ar com o objetivo de afastar o sentimento ruim atravs de uma respirao superficial. A diminuio da respirao busca diminuir tambm a vulnerabilidade, reduzir o contato com essa angstia. No entanto, a dor reprimida apenas momentaneamente, no est sendo resolvida. Ela ir permanecer sob forma de padres respiratrios e/ou esteretipos comportamentais. possvel desfazer o esteretipo comportamental, o padro de respirao superficial e sentimentos envolvidos, pela tomada de conscincia do ar aprisionado e do sentimento reprimido. Atravs de uma seqncia respiratria satisfatria, pode-se libertar, no apenas o ar aprisionado, como tambm o indivduo por si mesmo (Amorim, 2000). Atravs do reconhecimento dos padres de respirao e de suas respectivas particularidades psicolgicas, a pessoa poder fazer uma anlise de seu contedo psquico e suas conseqncias no estado somtico, atuando

conscientemente como modificadora desses padres. A partir deste reconhecimento possvel decidir qual a melhor atitude a se tomar, levando-se sempre em considerao o momento interno e as condies externas. Mesmo no sendo uma verdade absoluta e no constituindo um modelo rgido e fixo, aplicvel para todos em todos os momentos, a relao entre os estados psquicos e os estados corporais capaz de dar uma noo de como os processos psicolgicos influem no processo respiratrio (Blay, 1986). Blay (1986) estabeleceu alguns modelos de respirao e seus respectivos estados psicolgicos, cabendo salientar que no so padres fixos. A inspirao tensa e ativa pode revelar a necessidade de reforar a confiana, de preparar-se para enfrentar uma atividade exterior desafiante. Quando esta superficial e tmida, pode revelar a dificuldade em afirmar-se, o temor de colher, pedir

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ou aceitar. Se a inspirao violenta, pode demonstrar nsia de ter ou receber por carncia profunda ou uma preparao para um ataque depois de uma ameaa grave. A expirao forada pode revelar uma atitude de manter-se a distncia de pessoas e coisas, individualismo, personalismo ou profundo cansao e desesperana final. Quando insuficiente, pode caracterizar a vontade de reter e guardar pelo fato de sentir-se despojado, entregue, combalido. A expirao violenta revela protesto, repulsa ou agressividade (Blay, 1986). Blay (1986) tambm classificou o processo de reteno de ar, que ocorre entre uma inspirao e a prxima expirao. Quando compulsiva, a reteno pode exprimir uma atitude neurtica ligada a conservao, reteno, temor de expresso, acanhamento. J a suspenso do movimento respiratrio entre a expirao e a prxima inspirao, de forma compulsiva, pode caracterizar a apatia, isolamento, negao em dar e receber. Blay (1986) ainda estabelece o que poderia ser a respirao satisfatria, completa e natural, caracterizando-a por determinado tipo de inspirao, expirao, suspenso e reteno. A inspirao representa uma atitude aberta para receber e aceitar as pessoas e coisas tais como elas so, expressa tambm uma participao e compenetrao do indivduo com o seu ambiente. A reteno seria um aproveitamento total da energia, reforo, vitalizao, concentrao e aprofundamento da mente sobre contedos do eu, e conscincia da prpria realidade. A expirao expressaria a entrega e expanso total de si mesmo, generosidade e abnegao. A suspenso representa uma atitude receptiva, expectante de algo novo, conscincia da prpria relatividade. Na respirao satisfatria produz-se uma circulao total da energia, com seus conseqentes efeitos: uma revitalizao fsica geral, um circuito completo da vida afetiva e um processo completo de renovao mental. A compreenso dessa relao entre os estados psicolgicos de conscincia e os estados corporais poderia evitar muito desperdcio de energia vital em sofrimentos marcantes e inconscientemente repetidos at tornarem-se, em alguns casos, padres respiratrios insuficientes e patognicos, o que explicaria o estabelecimento da asma segundo a psicossomtica, tema deste estudo. Segundo Haynal, Pasini e Archinard (2001, p.105), essas alteraes patolgicas das funes do corpo so induzidas por estados psquicos particulares, angstias patolgicas em qualidade ou em quantidade.

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Cabe ressaltar que as patologias no so resultado nico e exclusivo do estado psquico de um indivduo, o organismo deve ser entendido como uma associao de inmeros fatores, como os biolgicos, os sociais e os psicolgicos. Sendo assim, no correto estabelecer padres de respirao e associ-los a estados psquicos. Dessa forma, o conceito base da psicossomtica, onde as doenas so concebidas como uma expresso em nvel somtico de um contedo psquico nico e individual, uma vez que deriva de uma histria de vida singular, estaria sendo negado.

2.2 Aspectos Fisiolgicos da Asma

A asma uma palavra que vem do grego asthma que quer dizer sufocante. usada como um termo genrico que engloba uma condio caracterizada pela ocorrncia de falta de ar causada pelo estreitamento dos brnquios (vias areas dos pulmes), ocasionando a obstruo dessas vias areas, sendo reversvel, total ou parcialmente, seja espontaneamente ou com uso de medicamentos. Existem referncias que remontam que a asma j era conhecida desde o ano 5000 A.C.. Nos ltimos anos, a asma vem aumentando a morbidade e mortalidade por esta doena. Entre a dcada de 70 a 90 houve um aumento de cinco vezes no nmero de pacientes com crise de asma que procuraram um mdico, principalmente crianas. Houve tambm um aumento de internaes hospitalares e/ou atendimento em consultas de emergncias (Cochrane e Rees, 1995). Segundo a Sociedade Britnica de Trax (Telles Filho, 2003) a asma uma condio inflamatria das vias areas, na maioria das vezes crnica, cuja causa no est completamente elucidada. Em conseqncia da inflamao as vias areas tornam-se hiper-responsivas e se estreitam facilmente em resposta a inmeros estmulos, reduzindo o fluxo de ar que passa por elas, o que faz com que a pessoa sinta falta de ar. Esses estmulos podem ser caracterizados como especficos e inespecficos. Os fatores especficos englobam uma variedade de substncias, como os alrgenos domsticos, plens, corantes e alergias alimentares. Os fatores inespecficos podem ser desde uma doena do refluxo gastroesofgico, exerccios fsicos, infeces respiratrias (gripe), drogas, medicamentos, poluio atmosfrica,

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ar frio, fatores psicossociais, at a asma ocupacional. Alguns autores classificam os fatores como ambientais, climticos e biolgicos. Todos esses agentes so chamados de desencadeadores ou gatilhos da crise asmtica (Cochrane e Rees, 1995). A obstruo das vias areas resulta em episdios de sibilncia, dispnia, tosse e sensao de opresso torcica, sendo estes sintomas mais comuns noite. Alguns estudiosos defendem a presena desses sintomas no s pela noite, mas tambm pela manh. O estreitamento das vias areas geralmente reversvel. Essa reversibilidade pode ser espontnea ou farmacolgica, porm, em pacientes com asma crnica, a inflamao pode determinar obstruo irreversvel ao fluxo areo. O tratamento farmacolgico conta com dois tipos de medicamentos: o profiltico e o sintomtico. O primeiro busca evitar o aparecimento de crises, combatendo a inflamao dos brnquios. Os medicamentos mais eficazes deste tipo so os corticosteroides por via inalatria, j que so desprovidos dos graves efeitos que acontecem quando se utiliza a via oral ou injetvel. O segundo tipo, o sintomtico, utilizado para as crises e so chamados de broncodilatadores, dandose novamente preferncia ao de via inalatria (Cochrane e Rees, 1995). Outra opo tem sido a imunoterapia, que consiste em um tratamento a base de vacinas que se destina a modificar a resposta imunolgica do doente ao agente desencadeador das crises, por isso, identificado como o nico procedimento que trata a causa da asma. O tratamento se resume na introduo do prprio alrgeno no organismo do paciente alrgico em doses progressivamente crescentes, e tem por objetivo estimular o sistema imunolgico e consequentemente diminuir a sensibilidade alrgica, atravs da formao de anticorpos bloqueadores e imunomoduladores. A imunoterapia indicada para o indivduo que

comprovadamente alrgico a um determinado alrgeno e no pode evitar o contato com o mesmo, e em situaes onde a asma continua a ser mal controlada com os medicamentos comuns. Ambos os tratamentos, tanto o farmacolgico quanto o imunoterpico, devem ser prescritos por um imunoarlegologista (Cochrane e Rees, 1995). Vrias so as caractersticas patolgicas resultantes da doena. Entre elas esto a presena de clulas inflamatrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema da mucosa e submucosa, hipertrofia da musculatura lisa, formao

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de rolhas de muco, hipertrofia e hiper atividade de glndulas submucosa que podem estar infiltradas por eosinfilo, descamao do epitlio e infiltrao por eosinfilo, neutrfilo, plasmcito, macrfago e linfcito. A inflamao das vias areas recebem especial ateno por ser o principal mecanismo de hiper-responsividade brnquica na asma alrgica e no alrgica. A inflamao pode ser entendida, no somente como um aumento no nmero de clulas inflamatrias, mas tambm como um aumento do fluxo sangneo bronquial e da permeabilidade vascular, levando ao edema de mucosa e perda epitelial. Apesar de ser tema de inmeros estudos, a seqncia e a severidade do processo inflamatrio na patognese da asma no so bem conhecidos (Cochrane e Rees, 1995). A asma pode ser classificada quanto a gravidade dos sintomas em asma leve, moderada e severa. A leve apresenta sintomas discretos e espordicos, permitindo que a pessoa permanea bem no intervalo entre as crises, no sendo necessrio faltas ao trabalho e escola, no atrapalhando o sono e no prejudicando a prtica de esportes. A pessoa com asma leve tem funo pulmonar, medida atravs de um exame mdico, a espirometria, classificada como normal ou muito prxima dos valores normais (Cochrane e Rees, 1995). Os sintomas da asma moderada tornam-se mais importantes, aparecendo os chiados, a tosse e o cansao. Nesse caso, h o prejuzo do sono, com aparecimento de sintomas durante a noite e a madrugada. A doena incomoda nas atividades dirias, atrapalhando o estudo, o trabalho e a prtica de exerccios fsicos. A funo pulmonar do paciente com asma moderada apresenta-se alterada, mesmo quando fora das crises (Cochrane e Rees, 1995). Na asma severa os sintomas so intensos e freqentes, podendo se apresentar at diariamente. Com isso, a doena acaba por se tornar um grande reflexo na vida da pessoa, alterando seus hbitos e provocando ansiedade e medo. Ocorre o prejuzo de forma importante na escola e no trabalho, h limitao marcante nas atividades fsicas e total interferncia da doena no sono. A funo pulmonar est bastante alterada em qualquer momento, dentro ou fora das crises (Cochrane e Rees, 1995). O ataque de asma pode comear de repente, ou pode ser paulatina, levando dias para desenvolver-se totalmente. Levando em considerao esta e outras caractersticas, classificou-se tambm as crises de asma em leves,

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moderadas e severas. A crise leve apresenta sensao de aperto no peito, cansao leve, pigarro persistente, chiado ou tosse quando a pessoa ri ou faz pequenos esforos e alterao discreta no valor do pico de fluxo expiratrio ou fluxo areo, com o valor ficando acima de 80% do valor esperado (Cochrane e Rees, 1995). Na crise moderada o desconforto na respirao torna-se perceptvel, o cansao passa a aparecer facilmente e a respirao se torna mais rpida que o normal, aparecem falta de ar e chiados, e o fluxo areo fica entre 50 a 80% do valor normal da pessoa. J na crise severa, o desconforto na respirao torna-se intenso. A respirao se torna difcil, entrecortada e ofegante. Alm disso, h falta de ar intensa, aparecem suores e a pele torna-se fria. O paciente j apresenta dificuldade para falar, caminhar ou mesmo comer, e a tosse muito intensa e freqente, incomodando bastante. Observa-se batimento das asas do nariz, estando o nariz bem aberto para tentar respirar. A pessoa passa a usar msculos acessrios da respirao, contraindo o pescoo e o trax para tentar respirar. Os lbios e as unhas podem se tornar roxos ou azulados. A medida do fluxo areo est abaixo da metade do valor normal da pessoa (Cochrane e Rees, 1995). Alm dessas trs tipos de crises, pode ocorrer o que se chama de mal asmtico. O estado de mal asmtico definido como crise grave de asma que no responde ao tratamento broncodilatador. Os termos descritivos do estado de mal asmtico incluem asma com risco de vida ou asma quase letal, no entanto, no h uma definio fisiolgica mais especfica com parmetros de troca de gases. Pessoas em estado de mal asmtico esto beira de insuficincia respiratria aguda, com risco de parada respiratria e tratamento com ventilao mecnica. Todos os asmticos tm risco potencial de desenvolver estado de mal asmtico, o que acontecer caso os sinais de deteriorizao da funo pulmonar no forem tratados imediatamente (Cochrane e Rees, 1995). O valor do pico de fluxo expiratrio ou o fluxo areo da pessoa asmtica medido por um aparelho chamado Pico de Fluxo Expiratrio ou PFE. Deste modo, o paciente pode medir o grau de obstruo das vias areas e, assim, analisar objetivamente o grau de seus sintomas, auxiliando o mdico no tratamento. O PFE busca determinar a severidade da asma, verificar a resposta ao tratamento durante um episdio agudo de asma, monitorizar o progresso no tratamento da asma crnica e fornecer informaes para qualquer possvel ajuste necessrio, detectar a

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piora na funo pulmonar e evitar uma possvel crise severa com uma internao precoce, alm de diagnosticar asma induzida por exerccio. Existe uma tabela com os valores considerados normais para a idade e altura do paciente, mas o ideal descobrir o valor normal de cada um. Para tanto, recomenda-se medir o valor do pico de fluxo expiratrio, atravs do uso do PFE, por 20 dias, de manh e noite, com a obteno de uma mdia (Cochrane e Rees, 1995). Entre os fatores que predispem uma pessoa a ter asma esto a hereditariedade, estando presente no histrico familiar casos de alergia; histria pessoal de rinite ou dermatite atpica; exposio aos principais alrgenos ambientais e presena de teste cutneo alrgico positivo, alm dos fatores emocionais (Cochrane e Rees, 1995).

2.3 Aspectos Psicolgicos da Asma

A asma um dos quadros mais associados ao conceito que se tem da psicossomtica (Kreisler, 1999). Desde o tempo de Hipcrates comentava-se que existia a associao entre problemas emocionais e a precipitao de ataques asmticos. A relao dos fatores emocionais como agravantes de alguns casos de crises asmticas facilmente verificada. Hoje, h inmeros registros de ataques que foram iniciados mais por acontecimentos do que pela presena de antgeno especfico. Logo, pode-se confirmar os fatores emocionais como desencadeadores de crises (Valcapelli & Gasparetto, 2000). Uma caracterstica do indivduo asmtico a suscetibilidade. Existem relatos de crises que se desenvolveram por um estmulo visual, como quando a pessoa v a fumaa de longe e j tem bronco-espasmo. Um relato bastante conhecido chamado de asma de rosas. O paciente que sempre entra em crise quando est diante de rosas, vivencia uma crise que se desenvolveu quando lhe apresentaram uma flor artificial passando-se por uma natural. H tambm relatos de precipitao dos ataques asmticos ocorridos em uma hora regular do dia, quando a pessoa ouve uma certa msica ou fala de um determinado assunto (Valcapelli & Gasparetto, 2000). Neste caso, pode-se dizer que a msica ou o assunto suscitam sentimentos no resolvidos e que no so de acesso consciente da pessoa, que

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apenas vivencia a angstia que eles geram, sem identificar sua origem. A falta de ar viria como uma manifestao orgnica de um sentimento interno, onde a pessoa busca se libertar dessa angstia que a deixa sufocada. Por se caracterizar como uma doena pulmonar, pode-se fazer algumas associaes com a viso psicossomtica a respeito dos pulmes. Segundo Valcapelli & Gasparetto (2000), os pulmes so os principais rgos da respirao e so, juntamente com a pele, considerados rgos de contato com a vida e relacionamento interpessoais. Pode-se associar esta idia de Dethlefsen e Dahlke (1997) que diz que a respirao o que nos liga continuamente a tudo e a todos. Logo, a respirao seria uma forma de contato e de relacionamento. Esse contato atravs da respirao e, consequentemente, atravs dos pulmes, indireto, apesar de compulsrio. Independe da vontade do indivduo, mesmo que ele no possa suportar algum, uma situao ou qualquer outra forma que mantenha esse contato, ele ter de faz-lo. A falta de ar pode ser uma tentativa de evitar esse contato com o incmodo, com a dor. O mal estar da falta de ar ainda menor que o mal estar gerado pelo contato com o problema no resolvido. Valcapelli e Gasparetto (2000, p.80) acrescentam que os pulmes ... refletem nossa capacidade de absorver o que existe ao redor, bem como nossa exteriorizao. Refere-se ao processo de troca, ao ato de dar e receber. Os autores associam ainda a sade pulmonar ao firme propsito de existir, de entrar em contato com o ambiente e interagir com tudo aquilo que a ele pertence. A no aceitao dessa interao com o ambiente, estende-se a uma no aceitao da vida, j que este relacionamento inevitvel no processo vital do ser humano, com isso, ocorre a dificultao do processo de absoro de oxignio, comprometendo o satisfatrio funcionamento dos pulmes. A principal caracterstica da pessoa que sofre de uma patologia pulmonar o receio de se envolver com as situaes da vida e de dar os primeiros passos rumo liberdade e independncia, j que o primeiro contato que uma pessoa tem com o mundo como um ser nico e individual a sua primeira respirao. Antes disso, ela est ligada a sua me pelo cordo umbilical e pela condio intra-uterina, sendo vista como parte dessa me, j que atravs dela que a criana respira, se alimenta e recebe a vida. A respirao se caracteriza como o primeiro ato do ser como indivduo independente, que passar a assumir

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responsabilidades por si mesmo. Segundo Bgoin (apud Haynal, Pasini e Archinard, 2001), o pulmo representa o rgo que estabelece a primeira ligao entre a criana e o mundo exterior, o ar, necessrio para sua vida extra-uterina (...). Apenas o tratamento medicamentoso, focando os sintomas

fisiolgicos, no suficiente. Pode-se chegar a essa concluso observando casos onde o sucesso no tratamento farmacolgico da asma, doena de cunho pulmonar, no impediu a manifestao dessa dificuldade de entrar em contato com as circunstncias em que um indivduo se encontra, as situaes angustiantes e, assim, difceis de serem encaradas. Os pacientes continuaram manifestando essa dificuldade de relacionar-se com o externo atravs do aparecimento de sintomas patolgicos da pele, rgo tambm considerado de contato, entretanto, no caso da pele, este contato se d de forma direta, palpvel e depende da vontade do indivduo. Ocorre, nestes casos, uma transferncia de sintomas e no a elucidao do problema, que pode gerar um processo de alternncia de sintomas, a alergia respiratria tratada e ento passa a se manifestar em uma alergia na pele, que tratada, volta a aparecer como uma alergia respiratria, criando, assim, um ciclo vicioso que s ter fim, com a descoberta do real problema. Torna-se necessrio a utilizao de um tratamento medicamentoso, uma vez que, na presena das manifestaes orgnicas como a falta de ar, a tosse, a dispnia e os sibilos, o indivduo ser incapaz de voltar sua ateno para os fatores emocionais que esto por trs dos sintomas corporais, uma vez que esses sintomas trazem uma ameaa real e aparente vida. No entanto, estando o paciente assintomtico, deve-se buscar a conscientizao dos fatores emocionais, mostrando a necessidade dessa pessoa admitir os prprios receios e parar de evitar as reas que a assustam e enfrent-las, entrando em contato com tudo aquilo que a incomoda, que gera angstia (Dethlefsen e Dahlke, 1997). Viver consiste em respirar totalmente, inteiramente, sem receios, sem temores, restries ou reservas, entrando em contato com o mundo e com tudo que dele faz parte, angstias e alegrias.

XXXV

3. A PERSONALIDADE DO ASMTICO

A personalidade de um indivduo considerada como sendo o resultado de sua adaptao ao ambiente em transformaes a que est inserido. O distrbio psicossomtico seria o resultado da interao entre os aspectos somticos e psicolgicos da personalidade (Grnspun, 1980). Quando a adaptao no bem elaborada em nvel psquico ela desviada para o nvel somtico. Segundo John Ball (1990), as razes pelas quais o mecanismo de adaptao falha podem ser inerentes sua estrutura, ou devidas a um desafio exagerado, que chega por meio de um ou outro estmulo. A adaptao da personalidade atravs dos distrbios

psicossomticos pode ser classificada em trs tipos: a adaptao imatura, a regressiva e a defensiva. A adaptao imatura consiste no prejuzo da autonomia da criana em ajustar quantitativa ou qualitativamente sua personalidade realidade. Esta inadequao pode advir de condies internas da prpria criana, como por exemplo, problemas de diferenciao dos rgos (Grnspun, 1980). A criana na adaptao regressiva j obtm um ajustamento satisfatrio. No entanto, essa mesma criana pode vir a buscar novamente padres imaturos por descompensao atual, principalmente quando existem condies de rgos favorveis, passando a us-los em resposta s presses externas sociais ou atitudes familiares desfavorveis (Grnspun, 1980). J na adaptao defensiva ocorre uma tentativa de suprimir qualquer modificao que se torne ameaa e, assim, manter fora de perigo a integrao da personalidade. Como as respostas dadas so bem estruturadas, alguns distrbios psicossomticos tendem a se fixar, passando o indivduo a no desenvolver outros tipos de distrbios (Grnspun, 1980, p.15). Por intermdio da correlao entre os nveis de interveno clnica e os graus de adaptao, Grnspun (1980) levantou a hiptese de que a adaptao por imaturidade estaria mais ligada ao nvel dos rgos; a adaptao regressiva estaria relacionada com o nvel do sistema lmbico at o nvel da integrao emocional, logo, em rea subcortical; enquanto, que a adaptao defensiva estaria

XXXVI

correlacionada com compreenso e simbolizao, com reas corticais, de nveis de integrao mais complexos. A asma seria um caso de adaptao imatura, j que se trata de um distrbio psicossomtico expresso atravs de um rgo, no caso, o pulmo. Este captulo visa apresentar as caractersticas do ambiente que propicia o desenvolvimento da asma, enquanto distrbio psicossomtico, alm das caractersticas da personalidade que desencadeada por este tipo de adaptao.

3.1 Funo materna primria

Segundo

Spitz

(1988),

as

patologias

precoces

devem

ser

compreendidas a partir de dois fatores igualmente importantes: as capacidades inatas do beb e a capacidade psquica materna de ajustar-se da melhor maneira possvel ao filho. Logo, tanto a carga gentica quanto as habilidades maternas em exercer a funo materna primria seriam de igual importncia no desenvolvimento de patologias infantis. Entende-se por funo materna primria um conjunto de habilidades que devem ser desempenhadas pela me, como a de possibilitar uma coeso interfuncional, auxiliando o beb a ligar comportamentos, afetos e funes somticas. Alm disso, deve proteger, regular e travar as excitaes do beb, sendo que, a partir desta funo pode-se justificar a separao de influncias etiolgicas em orientaes opostas, onde prevalece, de uma parte, o excesso de excitao, e de outra, o da insuficincia e carncia. Deve ainda captar e interpretar os

comportamentos de competncia e responder, por sua vez, estabelecendo, assim, a base das interaes; e satisfazer s necessidades de bases fisiolgicas e instintuais (Spitz, 1988). Segundo Spitz (1988), ao longo dos perodos crticos da vida da criana, ocorre uma integrao entre as correntes do desenvolvimento que operam nos diferentes setores da personalidade e, posteriormente, entre estas mesmas correntes e os processos de maturao. O resultado desta integrao a formao de uma estrutura psquica nova a um nvel mais elevado. Dessa forma, Spitz conclui que o processo de integrao j finalizada seria um organizador. A efetivao deste

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processo

pela

criana

propicia

desenvolvimento

dos

sistemas

de

sua

personalidade. Caso a criana no consiga estabelecer essa integrao, permanece em um sistema difuso que precede a formao dos organizadores, possibilitando a formao de desvios e falsos desenvolvimentos. Os pontos organizadores consistem em trs. O primeiro ponto a resposta social do sorriso ao rosto humano visto de frente, que ocorre em torno dos trs primeiros meses do beb. O beb nessa idade no diferencia pessoas nem um objeto, distingue apenas um sinal. O beb no sorrir para o rosto da pessoa em sua totalidade, mas em resposta a um sinal gestltico, que consiste no conjunto da testa, olhos, nariz, desde que estejam em movimento. Esse sinal pertence ao rosto da me e est vinculado a situaes de alimento e proteo, criando um sentido de segurana. Mais tarde esse sinal ir se desenvolver e assim, estabelecer um objeto verdadeiro da me em sua pessoa inteira (Ferraz e Volich, 1997). O segundo ponto organizador ocorreria por volta do oitavo ms e est marcado pela angstia trazida pela viso do rosto estranho. Entre o sexto e o oitavo ms, a criana comea a diferenciar um rosto amigo de um estranho, no respondendo com um sorriso a qualquer rosto. Ela passar a vivenciar uma sensao de desprazer quando uma pessoa que ela no reconhece se aproximar e reagir demonstrando esse desconforto atravs de choros e gritos, ou at mesmo, apenas virando o rosto, essa reao variar de criana para criana. Explica-se essa reao como sendo uma resposta a chegada de um rosto estranho, que sentida como a ausncia da me (Kreisler, Fain e Soul, 1981). Dessa forma, o segundo ponto consistiria na projeo sobre a figura do estranho de todas as tenses nascidas em conseqncia de frustrao experimentadas durante o convvio com a me, logo, o estranho passaria a representar tudo aquilo que vivido como negativo na interao com a me. Atravs da expulso do percebido como estranho do que percebido como familiar, ocorre a difuso e a distino de um objeto e permite o aparecimento de um importante mecanismo mental. Logo, deslocando e condensando todas as experincias desagradveis em uma representao visual, a criana consegue perceber o familiar como algo que o conforta e traz segurana (Kreisler, Fain e Soul, 1981). O terceiro ponto organizador ocorre quando a criana estabelece o smbolo de negao e da palavra no. Este processo consiste na separao,

XXXVIII

atravs de um deslocamento de energia agressiva, de certos elementos. A partir deles, h formao de uma sntese que servir de base para a estruturao de signos ou conceitos. Segundo Ferraz e Volich (1997, p.135), na conexo entre a relao me/filho e o desenvolvimento dos trs pontos organizadores que a psicossomtica da criana centrou, inicialmente, muitos de seus conceitos tericos. Kreisler, Fain e Soul (1981) destacam duas circunstncias relacionais no processo do asmtico. A primeira refere-se s condies de vida do beb. Nela ocorre a introduo prematura de uma terceira pessoa na relao me/filho. Por ocasio de uma instabilidade da guarda ou uma situao de rivalidade entre os adultos que cuidam da criana e acabam por disputar o amor e os cuidados da criana entre eles, ocorre a exposio da criana a uma situao triangular. Essa disputa pelo amor do beb acaba por for-lo a optar por uma das pessoas, exigindo que a criana utilize uma funo de diferenciao em uma fase do desenvolvimento em que a diferenciao ainda no foi estabelecida. Como resultado ocorre uma sobrecarga no primeiro ponto organizador, o extrapola e acaba por dificultar o acesso ao segundo ponto. A segunda corresponde personalidade da me, no caso, a superproteo materna. Nesse tipo de relao, as mes toleram apenas as satisfaes vivenciadas pela criana em sua presena. As mes no suportam dividir seus filhos com mais ningum e tambm no encontram nada que lhes d maior prazer do que o contato com eles. Trata-se de um sobreinvestimento contnuo, ligado fantasia de que a criana retornar ao tero. Nesse tipo de relacionamento estabelecido com o beb, onde a priso da superproteo camuflada como amor materno, a criana sempre tratada como um bebezinho indefeso, sem projeto futuro e de progresso (Kreisler, 1999). A superproteo materna acaba por no permitir criana sentir a falta da me em conseqncia do excesso de cuidados. Estando a me presente em tempo integral, seja fsica ou mentalmente, o beb ser impossibilitado de projetar no estranho as tenses advindas de experincias negativas no contato com a me. Se essas experincias negativas so vividas pelas frustraes em situaes de alimento ou proteo, uma criana com uma me superprotetora no as vivenciar, com isso no poder projet-las. Como resultado, ocorre uma fixao tambm no primeiro ponto organizador, s que por razes distintas da anterior (Ferraz e Volich, 1997).

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Essa a mais comum entre as duas circunstncias relacionais citadas. Verifica-se ser a asma um tipo de distrbio onde h um excesso de cuidados ou, ento, conflitos advindos destes. A fixao no primeiro ponto organizador gerado pela vivncia das duas circunstncias relacionais base para a explicao de muitas caractersticas da personalidade do indivduo asmtico. Apesar de serem diferentes, essas condies confluem para bloquear a economia funcional afetiva na raiz da autonomizao. Kreisler (1999) aponta todo esse processo na relao me/filho como sendo premissa para o estabelecimento das demais caractersticas na personalidade do asmtico, destacando a ausncia de angstia diante do estranho como sendo a resultante de um fenmeno de deslocamento para evitar a angstia da separao (p.299). Ainda caracteriza a asma como sendo uma doena de crescimento afetivo que sugere a persistncia de um funcionamento arcaico e um bloqueio dos processos de separao-individuao (ibidem p.300). Baseado na idia de que os cuidados maternos tero impacto em nvel somtico e psquico, Kreisler (apud Ferraz e Volich, 1997) desenvolveu o conceito da existncia de dois fenmenos que podem gerar o rompimento de um equilbrio psquico ou marcar uma estrutura de personalidade. Seria o excesso de excitaes ou a falta delas. Nos dois casos, a me no exerceria seu papel de praexcitao, ou seja, ela deve proteger, regular e travar as excitaes do beb. O primeiro mecanismo a depresso branca. Esse mecanismo caracteriza-se pela perda de um tipo de vnculo com a me. Ela pode at continuar presente fisicamente no contato com o filho, no entanto, encontra-se afastada mentalmente, em um processo de elaborao de alguma situao traumtica, podendo ser luto, depresses, ou outras situaes. A mudana na forma como a me trata seu beb gera um ressentimento por parte deste. Dentro desse mecanismo, pode acontecer um rompimento de um equilbrio psicossomtico que at o momento estava sem problemas. Quando a durao dessa depresso prolongada poder marcar uma estrutura de personalidade. No entanto, quando curta, predispe s somatizaes passageiras. O segundo mecanismo o excesso de excitaes que, como j foi dito, consiste em uma falha nos processos de maternagem, quando a me no desempenha seu papel de pra-excitao.

XL

Partindo dos conceitos a respeito da relao me/filho, foram desenvolvidos inmeros estudos que buscavam especificar a personalidade do indivduo asmtico e, a partir deles, vrias idias foram lanadas.

3.2 Personalidade asmtica

Em uma tentativa de estabelecer a estrutura de personalidade asmtica, chegou-se a concluso de que ocorre, nesse caso, uma grande diversidade, sendo errada a descrio de um perfil especfico do indivduo asmtico. Ao contrrio disso, verificou-se que a asma pode se desenvolver nas mais diferentes estruturas de personalidade, seja nas neuroses mentais, nas neuroses de comportamento, ou nas graves inorganizaes estruturais (Ferraz e Volich, 1997). Segundo Kreisler (1999), possvel identificar trs quadros psicoclnicos, sendo os trs classificados como distrbios psicossomticos. No entanto, apenas um destes quadros ocorre com significativa freqncia e tem aspectos melhor delimitados e definidos para se constituir como uma estrutura em particular. Neste caso, trata-se da estrutura alrgica clssica ou essencial. Um tero dos casos de asma estudados so classificados como pertencentes a essa estrutura, alm disso, nesses casos possvel observar a permanncia da estrutura asmtica desde a infncia at a idade adulta. Os outros dois quadros, o de estrutura neurtica e o de estrutura comportamental, no so quadros especficos da asma, podendo ser encontrados em vrias outras desordens psicossomticas. Na personalidade dita alrgica essencial ocorre a persistncia de um funcionamento psico-afetivo primitivo e um bloqueio dos processos de separaoindividuao (Kreisler, 1999, p.298). Esse tipo de personalidade tem na qualidade da relao com o outro, na relao objetal, seu foco e sua base de contestaes. Podese citar ainda caractersticas como a necessidade constante de se prender s pessoas e ao meio, a evitao em se defrontar com situaes conflituosas, a anulao de sua agressividade e a negao desta nos outros, e substituio de um objeto de vnculo por outro. Esse tipo de pessoa adquire laos afetivos quase que

instantaneamente caracterizados por uma proximidade e familiaridade excessivas.

XLI

No entanto, permanecem sempre esquivos, logo, apesar de possurem uma grande quantidade de amigos, so poucas as ligaes estveis, revelando que o indivduo asmtico faz uma substituio rpida e instantnea de um objeto de apego por outro. Esses traos revelam uma necessidade incessante e urgente de se ligar de forma fusional s pessoas e ao meio, buscando suprir sua necessidade de afeto. Dentro de seus relacionamentos com as pessoas procuram evitar conflitos, buscando abafar todos os desentendimentos, com o intuito de atingir um tipo de relacionamento interpessoal por ele idealizado. Com isso, passam a imagem de serem pessoas de fcil adaptao, entretanto, suas atitudes o introduzem a neurose da criana boazinha demais (Kreisler, 1999). Outra caracterstica do indivduo asmtico a riqueza de sua vida interior, tornando-se uma pessoa de grande sensibilidade e com capacidade intuitiva apurada, geralmente desenvolvidas por seu constante contato fusional com os outros. Possuem grande capacidade para captar as intenes e os pensamentos alheios, resultando em pessoas com escolaridade fcil e brilhante, sendo que alguns se destacam por sua enorme desenvoltura no meio artstico ou literrio (Kreisler, 1999). Ainda na personalidade alrgica essencial, observa-se a utilizao demasiada do deslocamento como modalidade defensiva. No entanto, o uso desse processo acaba por gerar grande vulnerabilidade pessoa, pois se depara com acontecimentos reais, ou vividos como tais, esta estrutura de defesa superada, j que so situaes correntes e inevitveis da vida. Entre elas esto as situaes de rivalidade, separaes e o luto. Nessas horas acontecem as crises, que acabam por vincular ainda mais a pessoa a esse processo de defesa (Kreisler, 1999). Kreisler (1999) aponta que a premissa para essa estrutura a ausncia de angstia diante do estranho, que j pode ser classificado como uma forma de defesa, um deslocamento para evitar a angstia da separao. Nesse contexto podem ocorrer as situaes relacionais acima mencionadas sobre a relao me/filho, a rivalidade na guarda da criana e a me superprotetora, e a conseqente fixao no primeiro ponto organizador. Como resultado dessa fixao, a pessoa asmtica possui uma falta de diferenciao no tipo de apego, sendo annima e igual para todos, uma vez que no diferencia o familiar do estranho.

XLII

Desses processos tambm resulta um detrimento na economia funcional afetiva na raiz da autonomizao, destacando o fato de que a me superprotetora sempre trata o asmtico como um eterno beb, sem perspectiva de progresso. A partir disso, defini-se a asma alrgica como ...a persistncia de um funcionamento arcaico e um bloqueio dos processos de separao-individuao (Kreisler, 1999, p.300). Esse bloqueio acarreta dependncia do indivduo em relao ao meio e s pessoas, gerando nele alta necessidade de afeto, mas que, por sua falta de autonomia, no busca resolv-la (Ferraz e Volich, 1997). Kreisler (1999) ainda salienta a importncia em se entender a doena no como apenas de cunho gentico, atravs de uma predisposio gentica, ou pela exposio da criana condies tanto fsicas quanto psicolgicas durante a gravidez, ou mesmo por meio de experincias precoces na relao dual primitiva. Ele ressalta uma dupla tendncia inata, tanto imunolgica quanto psicolgica, onde os dados biolgicos e mentais cooperam para a constituio da estrutura alrgica essencial (Kreisler, 1999, p.300). O segundo quadro psicoclnico definido por Kreisler (1999) o dos casos de asma com uma etrutura neurrtica, cabendo salientar que no se trata de neuroses mentalizadas bem constitudas, como a neurose fbica, histrica ou obsessiva. Os casos da asma com uma estrutura neurtica destacam-se pelo desencadeamento das crises em razo, principalmente, de fatores emocionais. Dentro do caso neurtico, destaca-se a qualidade das produes imaginrias em detrimento de sua intensidade, com isso ocorre um prejuzo na capacidade psicoafetiva de elaborao. As crises, geralmente instigadas por um fator emocional, ressaltam a ao conjunta da hiper-reatividade respiratria e da hipersensibilidade afetiva do indivduo, destacando o aspecto quantitativo econmico do processo. J nos casos em que determina uma estrutura comportamental, destacam-se caractersticas como a incapacidade de elaborao fantasstica, expresso verbal pobre e insuficiente, produes onricas raras ou ausentes. Sua atividade montona, pobre e vazia, com privaes de impulsos imaginrios, sendo suscitada pelo imediato do meio material das coisas, das situaes e das pessoas, dando ateno apenas ao concreto. Pode-se identificar algumas pessoas com um comportamento difcil, opositivo, colrico, impulsivo, e em outras uma aparncia normal ou at hiper-adaptada, como as com a dita neurose de comportamento da

XLIII

criana boazinha, sempre perfeita e enchendo de satisfao a todos (Kreisler, 1999). A aparente tranqilidade encobre um conformismo desolador e possvel escoamento das emergncias agressivas. Kreisler (1999) ainda ressalta que as circunstncias psicolgicas geradoras de formas de asma grave, so as condies de carncia afetiva, carncia relacional precoce, situaes de conflitos familiares, as separaes ocorrentes na primeira infncia e as situaes desfavorveis acompanhadas de frustraes. Outro ponto desencadeante a sobrecarga opressiva das coeres, principalmente as exercidas sobre a funo respiratria, geralmente por pais que procuram evitar as crises de seus filhos, afastando-os de atividades que exijam esforo respiratrio, e assim os sufocam com um controle sobre a inspirao e expectorao dos mesmos. Essas circunstncias tendem a coincidir com estruturas e descompensaes do tipo da depresso na criana (Kreisler, 1999).

3.3 Aspectos gerais da personalidade asmtica

A personalidade do indivduo asmtico de grande diversidade, no sendo possvel, nem adequado, encaix-lo dentro de um perfil psicolgico especfico. No entanto, vrios estudiosos, entre eles Kreisler (1999), destacaram alguns traos estruturais que so identificados com significativa freqncia na maioria dos casos asmticos. Segundo Grnspun (1980), pode-se descrever a personalidade do asmtico por trs traos que estariam sempre presentes, sendo estes a insegurana afetiva, a dependncia e a dificuldade em expressar sentimentos de agressividade. Grnspun (1980) ainda descreve a personalidade da me do asmtico tambm a partir de trs traos caractersticos, a superproteo, a dominao e o impedimento das manifestaes agressivas por parte do indivduo asmtico. A personalidade psicossomtica da asma se estabeleceria na interao entre os traos maternos e os do asmtico. Para Grnspun (1980), possvel estabelecer uma combinao entre os traos de cada um, em uma relao de interdependncia. A me refora a insegurana afetiva da criana atravs de sua superproteo, desse modo ela no

XLIV

precisa adquirir independncia. Assim, a me passa a exercer o domnio sobre a criana, que reage criando um vnculo de dependncia com a mesma. Quando uma dessas interaes interrompida, a asma viria como uma forma de restabelecer essa ligao, no entanto, em um nvel psicossomtico. A dificuldade de expressar a agressividade obter reforo na personalidade da me, que buscar impedir a manifestao desse sentimento. Dessa maneira, a me novamente exercer domnio sobre a criana que, por sua vez, sublimar sua agressividade, buscando, dessa forma, atender ao impedimento da me e ao seu domnio. No conseguindo exteriorizar seu sentimento de agressividade, a criana passa a viv-la interiormente, tornando-se passiva diante das situaes. As crises de asma seriam uma vlvula de escape para as substncias que no foram liberadas em virtude da agressividade contida. No entanto, as crianas asmticas no so passivas e nem dependentes fora dos momentos de crise, pelo contrrio, caracterizam-se como instveis e irritadas, sem nunca desafiar a agressividade da me e sem competir com sua prpria agressividade (Grnspun, 1980). Kreisler (1999) tambm apontou traos freqentes que poderiam caracterizar a personalidade do indivduo asmtico. Um deles seria a grande fragilidade emocional, que comprovada pelo desencadeamento de crises em funo de vivncias traumticas, podendo ser tanto conscientes quanto

inconscientes, mas que atingem propores enormes quando perturbam as necessidades particulares do asmtico, como a dependncia e a separao. Outra caracterstica a intensidade das necessidades afetivas seguida de uma fragilidade dos meios autnomos para satisfaz-la, gerando uma grande necessidade de se ligar s pessoas e ao meio de forma fusional. Ocorre tambm a intolerncia frente a situaes conflituosas. Por no ser capaz de enfrentlas, o asmtico busca anul-las atravs da utilizao de outros processos, como o deslocamento e a anulao da agressividade. Essas caractersticas podem ser resumidas como sendo mecanismos de defesa frgeis que so facilmente abalados quando o asmtico vivencia acontecimentos dolorosos da vida que lhe fogem ao controle (Kreisler, 1999). Atravs de estudos com crianas asmticas, observando os preldios da estrutura asmtica e os principais tipos de interao patognica na

XLV

relao do beb com sua me e com seu pai, Kreisler (1999) estabeleceu a falha fundamental nessa estrutura. Seria ela, a falta de personalizao do vnculo, resultando em relaes facilmente estabelecidas, mas sempre superficiais e instveis. H tambm um bloqueio dos processos de separao-individuao, que alimenta o processo de dependncia do indivduo asmtico. Alm disso, ocorre a persistncia de um foco psicoafetivo primitivo cristalizado num ncleo essencial da personalidade psicolgica, paralela constituio da personalidade imunolgica (Kreisler, 1999, p.305).

3.4 Aspectos da respirao e a personalidade asmtica

A respirao consiste em um fenmeno rtmico, composto por duas fases, a inspirao e a expirao, onde ambas funcionam em um processo de interdependncia, uma vez que no se pode anular uma das fases sem se anular a outra, a existncia de uma depende da existncia da outra. Assemelha-se ao mecanismo inspirao e expirao, o de contrao e descontrao, simbolizando as fases de tenso e relaxamento da respirao (Dethlefsen e Dahlke, 1997). Esse fenmeno rtmico tambm um fenmeno de troca. Troca entre o organismo e o mundo a sua volta, onde o indivduo oferece o ar rico em gs carbnico e recebe o ar com oxignio. Atravs da respirao o ser humano se encontra em constante troca com o meio, no permitindo o seu isolamento e obrigando o contato com o no-eu. A respirao pode ser relacionada com processos de troca e de relacionamento. A respirao tambm simboliza a liberdade e a restrio. A liberdade est relacionada primeira respirao. Conforme fora discutido no segundo captulo, por meio da respirao que a pessoa d seu primeiro passo como ser independente e nico. Nesse caso, a dificuldade respiratria simbolizaria o medo dessa independncia, de dar o primeiro passo, provocando a falta de ar diante de situaes em que a pessoa se depara com essa liberdade. Por outro lado, a dificuldade respiratria tambm pode representar a restrio. Um indivduo que vive em circunstncias opressoras, quando adquire a liberdade, sente como se finalmente pudesse respirar (Dethlefsen e Dahlke, 1997).

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Atravs desses aspectos da respirao, pode-se explicar algumas caractersticas do indivduo asmtico. A dificuldade respiratria significaria deficincia no processo de troca e relacionamento, acarretando dificuldades em dar e necessidade de receber. Dethlefsen e Dahlke (1997) fazem um paralelo da respirao com o processo de dar e receber. Na respirao, a pessoa deve inspirar oxignio e expirar gs carbnico, no entanto, tentando reter em demasia, o asmtico acaba por se envenenar, j que no expeliu o ar usado, levando asfixia. Na vida do asmtico ocorre um processo semelhante, j que o mesmo busca estar sempre recebendo, e nunca disposto a oferecer. Seja por dinheiro, ateno, amor. O indivduo asmtico pode ser caracterizado como aquele que no gosta de muito contato ou toque, no favorecendo a troca, essencial em um relacionamento. Alm disso, o asmtico pode oferecer algo sabendo que vai receber o que lhe interessa ou que vai aumentar a demanda recebida, passando a dar mais afeto e ateno quando sente que est recebendo menos, perdendo a fonte. Valcapelli e Gasparetto (2000) relatam que muitas crises sobrevm nos momentos em que o asmtico experimenta fortes sentimentos, como alegria. Para eles, isso ocorre porque uma das problemticas do asmtico consiste em exteriorizar seus sentimentos, j que ele no se expe abertamente e, se o faz, imediatamente se reprime. Esse mecanismo pode ser associado a dificuldade em dar, em estabelecer uma relao de troca com outra pessoa ou com o meio. A essa caracterstica pode-se associar ainda a intensidade das relaes afetivas estabelecidas. So pessoas com grande necessidade de afeto, da a busca incessante em receber. As relaes dos asmticos so estabelecidas facilmente, no entanto so superficiais e instveis, j que se torna complicado estabelecer um relacionamento onde no h a troca, onde um deseja apenas receber sem se doar. Segundo Valcapelli e Gasparetto (2000), em um relacionamento saudvel preciso haver a troca, por isso o asmtico tem dificuldades em manter uma relao. Ele deseja receber esse afeto, mas no se dispe a estabelecer um vnculo. Dethlefsen e Dahlke (1983) associaram tambm um fenmeno reflexo ocorrido no aparelho respiratrio e o desejo do asmtico em isolar-se. Esse fenmeno consiste em um fechamento e isolamento, com o objetivo de que algo de fora no possa entrar no aparelho e desequilibrar o seu funcionamento, um ato de

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preservao da vida. Nos asmticos ocorre em outro nvel. Consciente ou inconscientemente, os asmticos julgam determinadas situaes como sendo ameaadoras sua vida e reagem, isolando-se delas, acabando com qualquer forma de contato com elas. Metaforicamente, o aperto no peito, vivenciado pelo asmtico, poderia ser uma expresso de seu receio em lidar com determinados dinamismos da vida e a angstia em perceber essa possibilidade. Pode-se estabelecer uma relao entre os aspectos gerais da personalidade asmtica citados por Grnspun (1980) e por Kreisler (1999) e o desejo em isolar-se. Neste ltimo, o indivduo asmtico busca afastar as situaes que ele julga ameaadoras, o que assemelha-se a negao de possveis conflitos, recorrendo a processos como o deslocamento e a no aceitao de sua agressividade. Em ambas as situaes, o indivduo asmtico percebe as situaes como estando fora de seu controle e foge. Quando os processos de isolamento e deslocamento no conseguem exercer seu papel, j que as situaes ameaadoras facilmente os superam, sobrevm as crises. Valcapelli e Gasparetto (2000) associam essa caracterstica a anterior, a necessidade em receber afeto e a dificuldade de troca. Segundo eles, sempre que um indivduo asmtico achar que no est recendo ateno ou amor (ou o que ele acha que deve receber), ele se isola. Esse processo ocorre com constncia, j que, por mais que as pessoas ofeream o que eles querem, nunca ser suficiente, eles querem sempre mais. Outra correlao estabelecida foi entre o desejo de poder e a hiperinflamao dos brnquios que ocorre nos asmticos. Como no admitem essa necessidade, a mesma transferida para o mbito do corpo sob a forma de hiperinflamao. Segundo Dethlefsen e Dahlke (1983), os asmticos utilizam seus sintomas para dominar o meio e as pessoas. Recebem ateno demasiada e so, geralmente, abstrados de muitas responsabilidades. Em contradio a esta caracterstica est a sensao de inferioridade, que acaba por criar uma relao ambivalente. Os autores relacionam essas condies ao indivduo que sofre da doena por longa data, ocorrendo uma ampliao e uma consolidao do trax, formando o que se conhece como trax em forma de barril. Apesar de sua aparncia ser saudvel, o peito largo permite apenas um restrito volume respiratrio, j que no h elasticidade dos tecidos. Nesse ponto a ambivalncia visvel, a expresso

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saudvel, equiparando-se ao desejo de poder, contesta a realidade fsica, que seria o sentimento de inferioridade e impotncia. Dentro dessa dinmica, observa-se ainda que os msculos peitorais esto hipertrofiados, sendo assim associados a agressividade que reprimida pelos asmticos. Eles no exprimem verbalmente sua agressividade, com isso, tm a sensao constante de que esto prestes a explodir. As investidas em express-la atravs de gritos ou queixas, acabam ficando presas na garganta, manifestando-se somaticamente por meio de tosse e expectorao (Dethlefsen e Dahlke, 1983). Valcapelli e Gasparetto (2000) tambm defendem a idia de que o asmtico tem uma sensao de inferioridade, apesar de mostrar o contrrio. Costuma mostrar ser uma pessoa comunicativa e sentimental, buscando conquistar o outro e, assim, receber a ateno desejada. No deixa transparecer seus pontos fracos para ningum, demonstrando apenas a sua superioridade. Com o intuito de conquistar as outras pessoas, acaba por conduzir sua vida em funo da dinmica do ambiente em que se encontra, adotando valores e comportamento reconhecidos pelos outros como adequados. Com isso desconsidera seus princpios e sua moral, passando por cima de seus sentimentos para estar adequado s necessidades dos outros. Partindo desse processo, caracteriza-se a asma como um conflito entre o sentimento de inferioridade e o desejo em demonstrar superioridade. O indivduo asmtico sente-se inferior e deseja ser o centro das atenes. O sentimento de inferioridade seguido do egocentrismo atrai para si pessoas dominadoras, que passam a controlar sua vida (Valcapelli e Gasparetto, 2000, p.79). Esse mecanismo refora a dependncia do asmtico por outras pessoas. Para finalizar, Dethlefsen e Dahlke (1983) falam da recusa a enfrentar o lado sombrio da vida. Segundo ele, os asmticos desejam juntar-se ao nvel superior, sem ter contato com o inferior. Por isso, so, geralmente, pessoas bastante intelectualizadas, pois, segundo a teoria dos elementos, o pensamento corresponde ao ar. A sexualidade tambm vista como um algo inferior, logo, mobilizada para cima, na direo do peito, ocasionando a formao excessiva de muco, que expelida pela boca. A tendncia em recusar o contato com o que percebe como inferior pode estar relacionado ao fato do asmtico no querer entrar em contato com suas prprias misrias, demonstrando, assim, sua superioridade. O mesmo acontece

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quando se trata da necessidade em estar sempre recebendo. J que existe um sentimento de inferioridade, o asmtico se recusa a dar para o outro aquilo que ele julga ou sente como inferior, pois assim, os outros o julgaram como no merecedor de receber o que eles tm para dar. E, coexistindo ao sentimento de inferioridade, o sentimento de impotncia, o asmtico perceberia a superproteo materna como uma sada para no ter que assumir responsabilidades e realizar coisas que ele achou no ser capaz, criando a dependncia aos outros e a falta de autonomia (Dethlefsen e Dahlke, 1983). Atravs da anlise dos aspectos da personalidade do indivduo asmtico, v-se que eles retratam um fator interno de desequilbrio, muito mais do que apenas o sintomas fsicos da patologia, no anulando o sofrimento trazido por estes sintomas. Por isso, o terapeuta deve adaptar sua atuao a um tratamento de ordem somtica. O psiclogo deve levar em conta que ...trata-se um modo de ser...A finalidade desse modo de ser afastar todo e qualquer conflito intrapsquico... a eficcia e a originalidade dos meios utilizados que iro assegurar essa tarefa (Kreisler, Fain e Soul, 1981, p.). A atuao do psiclogo ser a descrio e ordenao, quando necessria, desses meios. Segundo John Ball (1990), a sade seria um ambiente interno de estabilidade mantido em face de alteraes externas s quais o ser humano aprende a se adaptar no curso da evoluo. Cabe ao psiclogo facilitar esse processo de adaptao ou, quando j em situao de adaptao inadequada, redirecionar o processo.

4. ESTUDO DE CASO

O seguinte estudo de caso foi extrado do livro Distrbios Psicossomticos da Criana, de Haim Grnspun (1980). O paciente, Carlos, foi introduzido terapia quando tinha dez anos e cinco meses. Foi levado pela me em razo de recomendao mdica. Sofre de asma desde os sete meses. Inicialmente, consistia em acessos de tosse e expectorao. Depois, passou a ter falta de ar, chiado, ficar roxeado, esbranquiado nos lbios, mo fria e p gelado, sendo pior em tempos quentes do que nos frios. O paciente j foi levado a tentar diversos tipos de tratamentos, at mesmo ginstica respiratria e, mesmo assim, continua com as crises dirias. Faz uso de medicamentos, no caso a bomba, mas j experimentou todas as espcies de remdios indicadas. Durante as atividades do dia, como brincar, tem que parar, bombear, para poder continuar. A me acredita que ps qualquer coisa na cabea por que no possvel, deve ser mesmo psicolgico (Grnspun, 1980, p.165). Ocorrem outros sintomas como sair sangue do nariz, vomitar, ter dor de cabea duas ou trs vezes por ms, isso, quando est para ter crise ou durante ela. A me, que professora, relata que Carlos fica o dia inteiro atrs dela, est sempre por perto, mesmo enquanto d aulas, chega a cham-lo de obsessivo. Diz que o menino est sempre a chamar ateno, que recebe amor demais e que, quando isso acontece, reage com nervosismo. No entanto, confessa que trata-o melhor do que os outros cinco filhos, fazendo tudo o que ele pede, justifica alegando que tem que ser assim. s vezes pensa que o menino no d conta de fazer nada sozinho, no funciona. A criana briga muito com os irmos, revoltado, nervoso, embora no admita que falem mal deles, sempre defendendo-os. O pai no toma nenhuma atitude rgida diante dos comportamentos errados do filho, pois tem d do menino por sofrer com as crises. Continuamente diz que preciso tratar deste menino, ele sofre muito ( idem p.166). No costuma fazer carinho nos outros filhos, Carlos o nico. O paciente inteligente, passa de ano sem freqentar com assiduidade o colgio em decorrncia das crises. Na escola tem comportamento

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adequado, mas inicialmente era constantemente castigado por ser levado, falar alto, no obedecer ou entender a professora. A me considera-o muito distrado e esquecido, j que este nunca entende o que os outros falam com ele e se esquece de tudo com facilidade. A me tambm diz que o menino muito sentimental, que gosta de msica e desenho. Demonstra bastante interesse pelo lado espiritual, indo sempre igreja, inclusive j incitou o desejo em se tornar padre. No gosta de brincadeiras de meninos, prefere o servio de casa pois mais delicado.

4.1 Consideraes

A seguir sero apresentadas mais algumas consideraes que o autor julgou necessrias e pertinentes para o entendimento do caso e, em seguida, ser feita uma releitura do mesmo tendo como base os aspectos trabalhados nos captulos anteriores. Carlos o quinto na ordem de nascimento em uma famlia de seis filhos. Antes dele os pais perderam uma menina com cinco meses por desidratao e, depois dele ter nascido, a me teve um aborto natural aos trs meses de gestao. A mesma diz que Carlos foi desejado mas que, em dias de raiva, acaba dizendo no sei porque voc veio ou cabelo de fogo, voc no meu filho (idem, p.166). Depois, em seus relatos, acaba por relatar que o filho que ela realmente queria era o primeiro, os demais vieram por acaso, sendo que Carlos teria sido uma forma de apagar a dor da perda da menina. Como a criana falecida tinha cabelo de fogo, os pais pediram para que viesse outra assim, mas alegam que, em compensao, ela teria vindo doente. Durante todas as gestaes, a me passou mal, vomitando nos trs primeiros meses. Tambm costumava ficar muito nervosa, chorar e revoltar-se por estar pondo um filho no mundo, mas diz que depois tudo passava. Diz ainda que s se sentiu bem quando soube da gestao do primeiro filho, aos demais, reagiu com normalidade. No fez pr-natal, mas procurava os mdicos para tratar de seus

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enjos ou qualquer eventual problema, com exceo do perodo de gestao de Carlos, onde sofreu os nove meses com um resfriado tipo alergia, com caracterstica semelhantes aos sintomas que Carlos apresenta em decorrncia da asma. S que, como estava em poca de teste escolares em seu trabalho, no procurou um mdico. Pensei mais na parte dos alunos do que no meu filho (idem, p.167). Dorme em um sof, juntamente com a irm de seis anos, mas corre para a cama dos pais assim que acorda, a me ressalta que, apesar de todos os filhos fazerem isso, ele o que d mais trabalho. Dormiu com os pais at os quatro a cinco anos. A me comeou a introduzir a mamadeira quando o menino tinha trs meses, gostou mais da mamadeira e depois no quis saber mais de mim (idem, p.168). Mamou at os cinco a seis anos. Quando est em crise, nega-se a comer e a me fora. Costuma ter preguia de comer, o que a me atribui ao fato de ter sempre ajudado o menino a comer, ter dado tudo na boca. Na escola, tem um bom desempenho. No estuda sozinho, geralmente a me estuda com ele e, eventualmente, o pai. Quando estuda sozinho, costuma rasgar o caderno e entornar o tinteiro. muito irresponsvel (idem, p.170). Quer ser o primeiro da turma em conversa, o que a me associa com uma vontade de agrad-los. castigado quando no tira notas boas e quando no presta ateno nas aulas. O paciente tem mais amigas, demonstrando preferncia em brincar com crianas do sexo feminino. No gosta de brincar sozinho. Faz amizades com facilidade, dando-se bem com todos porque se submete vontade deles. Gosta de fazer visitas. Adapta-se facilmente ao meio, sendo sempre muito simptico e desembaraado. No alimenta rivalidades com nenhum amigo. H casos de asma na famlia. A irm, duas sobrinhas e um sobrinho da me sofreram de asma. Tambm h casos de alergia, a irm da me tem eczema, o pai e a irm de Carlos possuam eczema seco no p, e a sobrinha da me tem furunculose. Mora com a famlia em um apartamento de trs quartos, sala, cozinha, banheiro e terrao. Costuma brincar em toda a casa, porque os meninos

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brincam no parque do prdio e ele os considera muito brutos. A me insiste para que desa, mas logo ele volta. O relacionamento entre os pais bom. A me se refere ao marido como uma pessoa muito boa e calma demais. Os pais e a av tambm nutrem uma boa relao. O pai demonstra predileo por Carlos, adora brincar e fazer carinho, mas s com ele. A me se diz muito nervosa com o paciente. A famlia costuma receber muitas visitas em sua casa, principalmente familiares e mes de alunos da me. A me no gosta de fazer muitas visitas. Grnspun (1980) diagnosticou o paciente como sofrendo de distrbio psicossomtico com indcios de depresso nos testes realizados com o mesmo. Indica tratamento com medicao sintomtica e antidepressiva, associado a um acompanhamento em psicoterapia individual. Para atenuar os sintomas fsicos, aconselhou, alm dos remdios, a ginstica respiratria e a natao. Sugere tambm que o paciente faa relaxamento juntamente com sua me. Indica que a mesma se submeta a psicoterapia e que a famlia faa entrevistas teraputicas.

4.2 Releitura Do Caso

A partir das consideraes levantadas por Grnspun (1980) acerca do caso apresentado, ser feita uma releitura do mesmo baseando-se na reviso bibliogrfica exposta nos captulos anteriores. Foi possvel reconhecer neste estudo de caso, os traos da personalidade do alrgico essencial, descrito por Kreisler (1999). O paciente asmtico estabelece uma relao de dependncia com sua me. Essa estrutura se fundamenta na superproteo materna, que no seria sinnimo de amor. Por baixo da superproteo da me, pode haver uma histria de rejeio. Por no conseguir amar de fato o filho, em decorrncia de situaes diversas, a me cerca-o de cuidados excessivos que se traduzem em controle. A criana que ainda necessita do cuidado materno naturalmente responde rejeio

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com o aumento do sentimento de insegurana e um maior apego essa me (Hisada, 2003). A me, por no conseguir lidar com o fato de no amar seu filho como acha que deveria, enche-o de cuidados, em um mecanismo de defesa. O filho, por sua vez, que se sente inseguro e inferiorizado diante da percepo de uma me rejeitadora, cria um vnculo de dependncia com a mesma em uma tentativa de suprir sua carncia afetiva. Dessa forma, o processo de um fortalece o processo do outro (Hisada, 2003). A me fantasia o retorno de seu filho ao tero, buscando no enfrentar o sentimento de culpa que se imps por no ter amado seu filho como deveria. Mantendo a criana sob seus cuidados e controle, a me pode continuar seu processo, dando amor como uma forma de compensar a falta de amor anteriormente negada, aliviando a culpa que sente (Hisada, 2003). O filho busca a autonomia, mas depara-se com a impossibilidade de t-la, mediante seu sentimento de insegurana e inferioridade. Esses sentimentos o levam a ter dificuldade em separar-se dessa me, j que essa passa a suprir uma carncia afetiva atravs de sua proteo excessiva. Como conseqncia, passa a perceber, no apenas a me como tambm outras pessoas, incluindo estranhos, como uma possibilidade de receber afeto. O outro percebido como bom, pois comparado a me que lhe d tudo que precisa. A partir dessa estrutura segue-se um bloqueio dos processos de separao-individuao e ausncia de angstia diante do estranho. Essas duas caractersticas podem ser identificadas no caso de Carlos. Segundo os relatos da me do paciente, Carlos seria o quinto em uma famlia de seis filhos, sendo que apenas o primeiro teria sido desejado e festejado, os demais foram recebidos com naturalidade. Alm disso, houve a perda de uma menina, aos cinco meses de idade, antes do nascimento de Carlos. Em decorrncia desse fato, a me diz que esse teria vindo para apagar a dor da morte de sua outra filha e que, quando ficou sabendo que estava grvida, pediu a Deus que viesse uma criana de cabelo de fogo, assim como a que havia falecido. Como Carlos ficara doente, a me entendeu que a doena do filho seria o preo a ser pago

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uma vez que seu pedido fora atendido, ... no se pode ir contra a lei de Deus (p.166). Pode-se inferir que a me sente-se culpada por ter desejado que seu filho viesse com cabelo de fogo e, como compensao pelo pedido atendido, fora acometido pela doena. Alm disso, Carlos teria nascido com o objetivo de apagar a dor da perda da irm. No tendo conseguido corresponder s expectativas de seus pais, j que uma dor no pode ser apagada, poderia ter nascido da uma rejeio inconsciente ao filho por parte destes. Outro episdio que pode fundamentar essa hiptese tambm foi relatado pela me. Segundo esta, durante a gravidez de seus outros filhos, apesar de no ter feito pr-natal, sempre recorria a um mdico quando se sentia mal. Na gravidez de Carlos, a mesma relatou ter sido acometida por um resfriado de origem alrgica, que se assemelha aos sintomas que o filho apresenta em decorrncia da asma. No entanto, no procurou o mdico para uma consulta, pois estava atordoada no trabalho com os testes de seus alunos. Diz ter pensado mais na parte dos alunos do que do meu filho (p.167). Nesta situao, a me tambm pode se sentir culpada por no ter tomado os cuidados necessrios ao longo da gravidez de seu filho. O fato dela fazer referncia aos sintomas de seu resfriado como sendo iguais aos da doena de Carlos, pode sinalizar para um possvel entendimento de que a doena teria sido passada para ele em conseqncia de seu descuido. A rejeio ao filho esteve na forma de uma falta de cuidado durante sua gravidez, que hoje compensada com o excesso de zelo. Carlos teria estabelecido com sua me uma relao de dependncia. Segundo a me, o filho fica atrs dela o dia inteiro. Ele no estuda sozinho porque faz baguna. Tem preguia de comer, pois sempre recebeu comida na boca. Enquanto est brincando, sua me fica por perto segurando a bombinha, pois, caso venha a sentir falta de ar, ela pode socorr-lo. Ao mesmo tempo em que Carlos busca suprir sua carncia se apegando me, a mesma o superprotege com cuidados e controle excessivos na tentativa de aliviar o peso de uma suposta

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rejeio. A superproteo materna alimenta essa dependncia. O que ele pede eu dou, tenho que tratar melhor do que os outros (p.165). Ao mesmo tempo em que a me deseja ver seu filho independente, brigando para que saia de trs dela ou para que tenha responsabilidades com os estudos, passando a estudar sozinho, tambm alimenta a dependncia deste, j que qualquer atitude da criana desculpa para que ela intervenha e administre a situao, como os estudos, por exemplo. Paralelo a isso, a mesma criana que busca autonomia, tem atitudes que do a deixa para a interveno de sua me, como se estivesse mostrando que precisa da ajuda da mesma e ainda incapaz de resolver as situaes sozinha, como, por exemplo, urinar na cama. Este processo de rejeio-superproteo atribui aspectos singulares personalidade do asmtico. O sentimento de inferioridade e de insegurana, desencadeados pela percepo de uma suposta rejeio, pode ser responsvel pela carncia afetiva, resultando em uma necessidade permanente do indivduo asmtico em se ligar s pessoas e ao meio. Esses relacionamentos so estabelecidos facilmente, mas so instveis e superficiais, pois o asmtico, ao mesmo tempo em que busca excessivamente afeto, tambm se retrai por ter medo de uma outra rejeio. Outra caracterstica desencadeada por este aspecto a substituio rpida, quase instantnea, de um objeto de vnculo por outro. No caso de Carlos, esses aspectos tambm so identificveis. O paciente faz amigos e adapta-se ao meio facilmente. Tambm gosta de fazer visitas. A me atribui a essa caracterstica o fato do menino estar sempre se submetendo vontade dos amigos, alm de ser sempre muito simptico e desembaraado. Por ter grande carncia afetiva, o indivduo asmtico costuma evitar rixas e abafar conflitos, idealiza um tipo de relacionamento, buscando ser sempre o que o outro espera, j que, assim, receber a ateno que necessita. Pode-se dizer que dessa estrutura resulta a negao de sua agressividade e da de outras pessoas. A necessidade em se ligar s pessoas e ao meio de forma fusional acaba por gerar uma sensibilidade e uma percepo intuitiva dos sentimentos do outro. Da resultam pessoas de escolaridade fcil e com grandes aptides artsticas. Pode-se observar essa sensibilidade em Carlos. O paciente tem um bom

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desempenho escolar e muito sentimental, demonstrando grande interesse pela msica e por desenho. Seu lado espiritual tambm bastante desenvolvido, destacando sua vontade de ser padre. A evitao de situaes conflituosas tambm um aspecto cujo desencadeamento pode ser atribudo ao sentimento de insegurana e de inferioridade do indivduo asmtico. A pessoa que se sente incapaz e insegura acabaria por evitar lidar com situaes que julga no ser capaz de administrar. Dessa forma, a pessoa asmtica cria, primeiramente, um vnculo de dependncia com sua me e, depois, com outras pessoas, que passam a exercer o controle de sua vida. Como a maior parte dos problemas na vida da pessoa asmtica resolvida pela me protetora, ou por sua substituta, ela foge de qualquer conflito que exija dela uma atitude. Como resultado da ocorrncia dessas situaes, que so inevitveis, o paciente geralmente acometido pelas crises. Carlos, quando instigado a ir brincar com os meninos, que so descritos pelo paciente como sendo muito brutos, sempre volta correndo, em crise, para sua me.

4.4 Tratamento Psicoterpico

A apresentao das possveis caractersticas recorrentes em um indivduo asmtico permite levantar as possibilidades de interveno prticas nos casos de asma enquanto um distrbio psicossomtico. Segundo R. Debray (1998), o beb asmtico deve ser tratado juntamente com sua me, em psicoterapias conjuntas. Como j foi ressaltado por Kreisler (2000) e Spitz (1988), o desenvolvimento do funcionamento psquico da criana deve ser compreendido a partir da relao me/beb, dessa forma, torna-se necessrio analisar a dinmica psquica da me. Portanto, partindo das concluses de Debray (1988), a psicoterapia com a criana deve focar o processo de separao-individuao, utilizando-se de tcnicas que visem diferenciao eu-outro. A me dever ser engajada em um

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tratamento de adultos, buscando esclarecer os motivos que a levaram a criar o vnculo simbitico com a criana. A criana mais velha deve ser tratada atravs de terapia comparada a uma anlise. Visando reduzir as possveis somatizaes posteriores, deve-se procurar restabelecer o equilbrio nos diferentes nveis de atividades e do funcionamento mental (Ferraz e Volich, 1997). Estando a dinmica psquica do paciente asmtico fundamentada no processo rejeio-superproteo materna, a ao teraputica deve estar voltada para a dinmica familiar. Como conseqncia a criana passa a sentir-se frgil, insegura, tmida e sem condies para suprir sozinha as necessidades sempre providas pelos pais. A medida que a criana cresce e percebe a redoma de proteo em que vive, geralmente passa a expressar agressividade e ressentimento para com seus pais, alm de se sentir culpada ao ver a preocupao e a aflio deles. A ao teraputica deve agir buscando oferecer possibilidades da criana reformular essa estrutura, atravs de um trabalho focado no bloqueio no processo de separao-individuao. O objetivo romper o vnculo de dependncia da criana com sua me, reestruturando crenas formuladas a partir da percepo de uma me rejeitadora e superprotetora. Deve-se procurar aumentar a auto-estima da criana, o que refletir em aquisio de segurana e autoconfiana para que a mesma passe a coordenar sua vida, suprir suas prprias necessidades e se responsabilizar por suas decises, no tendo medo de uma possvel rejeio ou decepo ao expressar suas convices.

4.5 Tratamento Mdico

O paciente geralmente procura um profissional da rea mdica para tratar do problema que o incomoda e que, para ele, unicamente de ordem mdica. Ele buscar amenizar o sofrimento fsico que o acomete, uma vez que no tem conscincia do que est por trs dessa expresso somtica. O mdico dever tentar compreender o problema de sade a partir dos relatos do paciente a respeito dos

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sinais e sintomas que o afligem e, depois de ter um diagnstico, dar uma primeira resposta ao mesmo. A ida ao mdico, profissional capaz de dar um diagnstico correto e receitar o tratamento adequado, possui efeito teraputico, j que, atravs dela, o paciente receber uma explicao em termos simples sobre o que o tem feito sofrer, trazendo um certo conforto e tranqilidade (Haynal, Pasini e Archinard, 2001). Em um segundo momento, o mdico ir traar um diagnstico global contendo, alm de um diagnstico fisiopatolgico, que envolve uma anlise dos distrbios da funo do rgo, conter tambm uma avaliao das dimenses psicolgicas, sociais ou humanas do problema do paciente, bem como, sobre as repercusses em sua vida. O carter psicolgico do diagnstico auxilia, em primeiro lugar, na manuteno da relao mdico-paciente. A partir desta anlise, o mdico poder influenciar na qualidade de vida do seu paciente, que se encontra vulnervel devido ao conturbado momento que est vivendo, assumindo um papel de dependncia para com o mdico, j que busca ajuda para um problema que no pode resolver sozinho. Caber ao profissional comandar essa relao, levando em considerao o tratamento a ser seguido e as necessidades do paciente, como qual a postura assumida por este na relao teraputica, se ser passiva, cooperativa ou conflituosa (Haynal, Pasini e Archinard, 2001). A partir da anlise psicolgica, o mdico tambm poder identificar se a problemtica tem carter psicolgico preponderante, necessitando, nesses casos, de um encaminhamento para um psicoterapeuta. Trata-se de casos em que um distrbio se apresenta atravs de sintomas somticos, mas representa um sofrimento psquico, constituindo as doenas psicossomticas. A maior parte das tentativas de encaminhamento de um paciente para atendimento teraputico, ocorre com resistncia e, em geral, sem xito. Isso por que o paciente se recusa a reconhecer a angstia psquica que se esconde por trs do sofrimento fsico. O papel do mdico de grande importncia no engajamento do paciente ao tratamento teraputico. Em primeiro lugar, o mdico no deve menosprezar o sofrimento de seu paciente, ressaltando que o mal de que padece real e concreto, mas que o acompanhamento de um psiclogo se faz necessrio, uma vez que o caso se encontra alm dos limites da medicina somtica. Dessa forma, o trabalho teraputico entraria apenas como um suplemento. Em segundo lugar, o mdico no deve apresentar o psiclogo como um detentor de solues

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mgicas, criando grande possibilidade de frustar as expectativas do paciente. Em terceiro lugar, o mdico deve ser capaz de descrever as inmeras possibilidades teraputicas disponveis e as indicadas para o caso especfico (Haynal, Pasini e Archinard, 2001). A associao do tratamento mdico ao psicolgico considerado o mais adequado quando se trata de doenas psicossomticas, j que o sofrimento fsico geralmente faz com que o paciente desvie toda a sua ateno para a dor que o aflige naquele momento, colocando o trabalho teraputico em segundo plano. A partir do momento em que os sintomas somticos so controlados, o paciente consegue se engajar no tratamento psicolgico. No decorrer desse trabalho conjunto, os profissionais devem se preocupar em no negligenciar o tratamento fsico, pois o paciente somtico tende a apresentar ou aumentar a ocorrncia dos sintomas quando percebe que no recebe assistncia para o que ele reconhece como seu real sofrimento (Caldeira e Martins, 2001). Sendo o mdico o primeiro profissional a ser procurado devido a urgncia do sofrimento que acomete o paciente, o mesmo dever ter uma atitude acima de tudo humana, para que seja possvel estabelecer um diagnstico correto, percebendo a real origem do sofrimento do paciente e, assim, ser capaz de encaminh-lo a um tratamento adequado que produza um resultado satisfatrio.

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CONCLUSO

O presente trabalho versou sobre a asma segundo a perspectiva da psicossomtica, que compreende o ser humano como uma totalidade do processo de interao corpo-mente. Desse modo, a asma poderia ser entendida como uma expresso em nvel somtico de um contedo psquico. No entanto, cabe salientar que fatores genticos, biolgicos e ambientais tambm influem nesta manifestao somtica, logo, o rgo tende a desenvolver determinada patologia e a no elaborao das excitaes externas em nvel psquico, que sero canalizadas na esfera somtica, facilitaria este processo. Tomando como base a premissa de que a personalidade de um indivduo o resultado de sua adaptao ao ambiente em transformaes a que est inserido e de que quando esta adaptao no bem elaborada em nvel psquico, ela desviada para o nvel somtico, o trabalho procurou identificar quais seriam as caractersticas do ambiente social, como a estrutura familiar, que desencadeariam a asma, enquanto uma manifestao somtica, como forma de adaptao, e quais os traos de personalidade que se apresentariam com freqncia significativa no asmtico. Para tanto, foi apresentada inicialmente a evoluo histrica da psicossomtica, fazendo-se um breve apanhado sobre o desenvolvimento desta vertente, iniciando-se por suas origens na prtica mdica at seu encontro com a psicanlise e sua atual concepo. Dessa forma, procurou-se mostrar a importncia das descobertas e dos estudos de cada profissional, tanto da rea mdica quanto da psicolgica, para a formao da atual concepo da psicossomtica e do adoecer humano. Em seguida, reconhecendo-se a importncia em estudar a estrutura e o funcionamento fisiolgico do aparelho respiratrio e da asma para que fosse possvel compreender a interao entre esta funo e o contedo psquico do indivduo asmtico, foi apresentada uma viso biolgica da funo respiratria e da patologia em questo. Partindo do que foi discorrido, associou-se respirao e

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asma uma perspectiva psicolgica, e assim, foi possvel levantar algumas hipteses sobre o contedo psquico por trs da manifestao somtica. Passou-se ento, para uma anlise acerca do contedo psquico envolvido no desenvolvimento da asma. Para tanto, buscando solucionar o problema levantado sobre o tipo de ambiente social que favoreceria a manifestao asmtica, foi apresentada a dinmica materna como sendo este fator influente que estaria diretamente ligado a esta forma de adaptao. Chegou-se a concluso de que a personalidade asmtica teria origem na percepo de uma me rejeitadora e ao mesmo tempo superprotetora. A rejeio materna pode ser considerada como um processo inconsciente que est vinculado a uma situao traumtica e desagradvel vivenciada pela me e associada, tambm inconscientemente, gravidez. Em decorrncia dessa rejeio, a me passa a sentir-se culpada por no amar seu filho da maneira que julga ser correto, com isso, esta me comea a cercar o filho com um cuidado excessivo em um mecanismo de compensao. Aps a apresentao da dinmica materna foi exposta a viso de vrios autores sobre a personalidade materna e sua associao com a estrutura da relao me/filho. Para finalizar foi exposto um estudo de caso retirado do livro Distrbio Psicossomtico da Criana de Grnspun (1980), seguido da apresentao das consideraes e do diagnstico do autor, e de uma releitura do caso baseada nos aspectos trabalhados ao longo do trabalho. Baseando-se nas caractersticas da personalidade materna e nos traos do perfil do indivduo asmtico, foi possvel concluir que a asma enquanto manifestao somtica de um contedo psquico, estaria diretamente relacionada dinmica materna, no caracterizando a causa do desenvolvimento da patologia, mas um fator influente. O processo vivenciado pela me de rejeio-superproteo abre possibilidades para o desenvolvimento da personalidade asmtica. O indivduo asmtico, partindo de uma percepo de sua me como rejeitadora e superprotetora, tende a desenvolver traos como sentimento de inferioridade e insegurana, criando um vnculo de dependncia com a me. A partir desses aspectos, identificou-se a carncia afetiva, necessidade e grande facilidade

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em estabelecer vnculos com as pessoas e com o meio, porm, so ligaes instveis e superficiais, rpida substituio de um objeto de vnculo por outro, evitao de situaes conflituosas, utilizando o mecanismo de deslocamento para no enfrent-las, alta sensibilidade, e negao de sua agressividade, bem como a dos outros. Pode-se concluir que a maior parte das caractersticas da personalidade do indivduo asmtico teriam se desenvolvido do sentimento de inferioridade e de insegurana. Baseando-se nessas concluses, pode-se dizer que o tratamento do asmtico deve ser uma associao entre a teraputica mdica e a psicolgica. A primeira serviria para elucidar os sintomas e, assim, permitir o trabalho do psiclogo que, por sua vez, buscar reelaborar o contedo psquico canalizado na esfera somtica, de forma a evitar possveis futuras somatizaes. O trabalho

psicoteraputico deve focar o bloqueio no processo de separao-individuao, buscando oferecer subsdios para o indivduo quebrar o vnculo de dependncia com a me, com as pessoas e com o meio, em busca de afeto. Com isso, o asmtico deixar de entrar em crise toda a vez que se deparar com uma situao em que se sinta inferior ou inseguro.

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