POLIOMIELITIS

Introduccin
La poliomielitis es una enfermedad caracterizada por una parlisis flccida asimtrica causada por los tres serotipos del virus de la polio mielitis. Estos virus producen infecc iones frecuentes de distribucin mundial durante todo el ao en los pases de clima clido, y en los meses de otoo y verano en los de clima templado. En el ao 2 ! la situacin epi demiol"ica de la enfermedad a nivel mundial es la si"uiente# $e"iones de la %&' (ue )an sido declarados libres de la poliomielitis# re"in de las *mricas en +,,-, la del .acfico en 2 y la de Euro-pa a la (ue pertenece Espaa, recibi el certificado de re"in libre de po liomielitis el 2+ de /unio de 2 2. El 0ltimo caso declarado en Espaa de poliomielitis debida al virus salva/e lo fue en +,1,. En 2ur(ua se produ/o el 0ltimo caso de poliomielitis declarado en Europa en +,,1. .ases con .oliomielitis endmica# En estas zonas la circulacin de

virus es permanente3 infectndose nios de pocos meses de vida. * este "rupo pertenecen 4ndia, *f"anistn, .a5istn, 6i"eria, 6"er, 'omalia, 'udn, E"ipto, *n"ola y Etiopa. .ases con poliomielitis epidmica# 'on pases libres de poliome litis en los (ue en situaciones e7c e p c i o n a l e s el v i r u s s a l v a / e es introducido en el pas, dando lu"ar a casos de poliomielitis. 6o e7iste un tratamiento mdico eficaz para combatir la enfermedad, e7istiendo 0nicamente medidas preventivas como la vacunacin.

Qu es la poliomielitis asociada a vacuna?

El virus de la poliomielitis atenua do de la vacuna oral puede, en determinadas circunstancias, por medio de su replicacin, recuperar su neurovirulencia y comportarse como el virus salva/e. 'uele afectar a nios o conv iv ie ntes inmunodeprimidos y producirles una enfermedad similar a la poliomielitis por virus salva/e, (ue se denomina polio asociada a vacuna 8.*9:.

El perodo de incubacin tras la vacunacin en estos casos es#

poliomielitis puede afectar a lo lar"o de todo el ao.

--2- das en el nio

vacunado.

E$isten reservorios del virus dis# tintos del %om&re?

6o )ay reservorios del virus distintos del )ombre, por lo (ue la po-

++-;1 das en los

contactos.

<asta 1 meses en los

inmunodeprimidos.

Con qu recuencia se produce la P!"?

Esta complicacin de la vacunacin es poco frecuente y se da en + de cada =; . administraciones de la primera dosis de vacuna. %tro dato es (ue se da un caso por cada 2.; . dosis de vacuna administrada. En Espaa se )an producido varios casos desde +,, , siendo el 0ltimo el (ue ocurri en 2 2 en >atalua, correspondiendo a la madre inmunodeficiente de un nio vacunado.

En qu poca se produce la en er# medad?

En los pases de clima templado la enfermedad se produce en verano y otoo. .or el contrario, en los pases de clima clido, la

liomielitis es una enfermedad (ue tericamente se puede erradicar.

%ctubre de +,,-, $e"in

de las *mricas.

%ctubre de 2 ?unio de 2

, $e"in del .acfico %ccidental. 2, re"in Europea ) i*ura +,

Cu'les son las uentes de in eccin del virus?

La enfermedad se transmite por contacto con las secreciones respiratorias y las )eces de los individuos infectados, de forma espordica por el contacto con ob/etos contamina-dos y a"uas residuales.

Cu'ndo se considera que un pa(s est' li&re de poliomielitis?

La %&' considera libre de polio un pas o territorio cuando no se )a informado de nin"0n caso en los 0ltimos tres aos y se demuestra (ue no )ay circulacin de virus de poliomielitis salva/e. *dems, ese pas o re"in debe contar con un pro"rama adecuado de vi"ilancia de parlisis flccida. .oseer un control eficaz de virus de poliomielitis en los laboratorios y tener mecanismos de control de posibles brotes de poliomilitis vacunal y poliomeilitis importada. En la actualidad la %&' )a declarado re"iones libres de .olio las si"uientes#

Americas Western Pacific European

-i*ura +. $e"iones declaradas por la %&' libres de virus de polio salva/e.

8@: *mericas $e"ion certified +,,-3 Aestern .acific $e"ion certified 2 certified 2 2. 3 European $e"ion

Cuales son las causas de que e$istan pa(ses con poliomielitis endmica?
La circulacin permanente del virus de la poliomilitis salva/e, una ba/a tasa de cobertura vacunal, au sencia de pro"ramas de vi"ilancia de parlisis flccida unido a deficien cias en el transporte y conservacin de la vacuna, por lo (ue se producen fallos vacunales, )ace (ue e7istan pases con poliomielitis endmica.

E$isten pa(ses o /onas *eo*r' icas li&res de poliomielitis en los que se produ/can casos de poliomielitis por virus salva0e?

<asta final del ao 2 2 slo la 4ndia, *f"anistn, .a5istn, 6i"eria, 6"er, 'omalia, 'udn, E"ipto, *n"ola y Etiopa eran reservorio del virus salva/e de la poliomielitis.

En circunstancias e7cepcionales el virus salva/e es introducido en un pas y puede dar casos de poliomielitis. .ara (ue esto suceda debe )aber al"0n colectivo con ba/a cobertura vacunal. Esto )a ocurrido recientemente en <olanda, donde en una comunidad reli"iosa (ue no vacuna ba a sus miembros, al"uno de ellos se vio afectado por la enfermedad. En Bul"aria pas lo mismo con un "rupo de etnia "itana no vacunados. Las fuentes de infeccin en estos y otros casos se deben al conta"io por parte

de personas procedentes de pases donde la poliomielitis es endmica. .ara evitar esta posibilidad )ay (ue mantener unas coberturas vacunales altas.

Estos brotes de poliomielitis asociada a vacuna .*9 se pueden evitar manteniendo altas tasas de vacunacin en la poblacin.

Cu'les son los actores de ries*o de padecer la en ermedad?

Las personas o nios con dficit inmunitarios, malnutricin, embarazadas, ami"dalectomizados, nios "enticamente predispuestos y en contacto con cepas de virus con pato"enic idad aumentada.

E$isten otras posi&ilidades de te# ner casos de poliomielitis de orma epidmica en pa(ses li&res de polio# mielitis?
'i los virus de la vacuna de poliomielitis sufren mutaciones, recuperan su neurovirulencia y circulan por la comunidad, en zonas de ba/a cobertura vacunal y en individuos con su sistema inmunitario deprimido se pueden producir casos de poliomielitis. Esto )a sucedido en &ada"ascar 82 2:, Cilipinas 82 +:, $e p 0 b l i c a D o m i n i c a n a y <ait 82 :.

Cu'l es el a*ente etiol*ico de la poliomielitis?

Es un virus perteneciente al "nero de los enterovirus, familia .icornavirus. 'on virus $6* icosa)dricos de ! mm de dimetro, sin envoltura, resistentes al ter, cloro-formo, alco)ol y rpidamente inactivados por radiaciones ionizantes, formalalde)do y fenol, as como por temperaturas superiores a ; E >. El "enoma de los enterovirus incorpora cerca de =.-; nucletidos divididos en tres re"iones. Las protenas de la cpside estn codifica-das en el e7tremo ;.

2odos estos casos se )an debido a serotipos + y 2 del virus vacunal, (ue se )aban recombinado con enterovirus no poliomielitis con similitudes "enmicas con el virus de la poliomielitis salva/ e.

Qu mecanismos se %an puesto en marc%a para tratar de erradicar la en ermedad?

En +,11 la *samblea &undial de la %&' decide poner en marc)a la 4niciativa para la erradicacin de la poliomielitis para el ao 2 . .ara lo"rarlo estableci una serie de

directrices y se recursos para#

destinaron

Cu'l es el per(odo de incu&acin de la poliomielitis?

El perodo de incubacin de la enfermedad es de +-2 semanas y el perodo de conta"io entre 2-! das y

*lcanzar

y conservar altas tasas de vacunacin en los nios menores de +2 meses administrndoles al menos ! dosis de vacuna de .olio oral. sistemas adecuados de vi"ilancia epidemiol"ica y de laboratorio, as como el control de los casos de parlisis flccida. dosis complementarias de 9.% en todos los nios menores de aos, estableciendo los F Das de 4nmunizacin 6acionalG. campaas de vacunacin i nte nsi vas en zonas de alto ries"o.

>rear

*dministrar

$ealizar

Se %an conse*uido estos o&0etivos esta&lecidos por la OMS?

Evidentemente no, pero el plan )a servido para (ue a final del ao 2 2 sean slo +.,2 los casos de polio a nivel mundial y (ue se puede vislumbrar el final de la enfermedad para antes del ao 2 + .

! -puede

das en (ue el virus persistir en las y orofarn"eas

inespecficos3esta llama e nfe rmedad

fase

se

menor.

secreciones

Dependiendo de la capacidad del virus del afectar al '6>, neurovirulencia, puede iniciarse ascienden perifricos, la por enfermedad los nervios a la

)eces, respectivamente.

Cmo se produce la en ermedad?

El virus de la poliomielitis infecta el la orofarin"e intestinal. invade en En los primer lu"ar, y se replica en tracto ambas "an"lios zonas

mayor, en la (ue los vi-rus lle"an

mdula espinal y al cerebro.

linfticos,

produciendo la primera viremia, por lo (ue el virus se disemina a todo el or"anismo y los viriones son captados por clulas del sistema retculo endotelial del )"ado, bazo y "an"lios el accin linfticos. virus de es los >uando por la

neutralizado en estos lu"ares anticuerpos especficos

"enerados, se produce una infeccin asintomtica. En al"unos casos el virus contin0a replicndose y se produce aparicin una de se"unda sntomas viremia (ue coincide con la

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Cu'l es la cl(nica de la poliomie# litis?

E7isten dos formas de enferme-dad. La enfermedad menor y mayor, diferenciadas y propias de los nios pe(ueos, y (ue en los adolescentes y adultos no se diferencian. Los sntomas de la enfermedad menor coinciden con la primera viremia. 'on inespecficos# fiebre, vmitos, diarrea, cefalea y malestar. En la mayora de los casos la enfermedad se para en este momento. 'e llama F poliomielitis abortivaG. En al"0n caso la enfermedad pro"resa y aparecen los sntomas de la F poliomielitis paralticaG# fiebre elevada, cefalea intensa, vmitos y dolor en la re"in lumbar y cuello afectando a "rupos musculares impidiendo la marc)a. 'i esta situacin no avanza y re"resa se denomina F poliomielitis no paralticaG. 'i, por el contrario, persisten y avanzan se puede producir la poliomielitis espinal o poliomielitis bulbar. La primera es ms frecuente y se caracteriza por una parlisis flccida asimtrica

del tronco y e7tremidades, y un "rado de afectacin variable desde una parlisis leve, a una tetraple/ia y parlisis respiratoria. .or lo "eneral, pro"resa )asta (ue desaparece la fiebre.

En las e7tremidades afectas se produce una disminucin o aboli-

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cin de los refle/os osteotendinosos, con una "rave atrofia muscular.

Qu tipos de vacuna de poliomie# litis e$isten?

E7isten dos tipos vacunas de .olio# de

diploides 8A+-!1: y a proporcin de ; del serotipo 4, + del serotipo 44 y ! del serotipo 444. El virus vacunal, al i"ual (ue el salva/e, coloniza la orofarin"e y el tracto "astrointestinal y se elimina por va oral y )eces durante varios das.

H Desde +,;2, en (ue 'al5 consi"ue inactivar los tres serotipos del virus de la poliomilitis, por medio de formol. 'uspensiones de este virus, purificadas y de elevada concentracin tienen la capacidad de ser inmun"enos para el )ombre, su efectividad es alta y aumenta al recibir ms do-sis. Esta vacuna se administra por va parenteral e induce la aparicin de anticuerpos 84"I, 4"&: (ue tienen la capacidad de neutralizar los virus durante la fase de viremia.

H En +,J+, 'abin consi"ue preparar una vacuna de virus de la poliomielitis atenuados representativos de los tres serotipos obtenida por pases sucesivos en cultivos de clulas

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Cmo se produce la inmunidad 1 qu consecuencias tiene?

*l ser administrada por va oral, los virus vacunales se multiplican en orofarin"e y tubo di"estivo, induciendo una respuesta inmunitaria similar a la infeccin natural. La 4"* secretora y la 4"I e 4"& evitan (ue se multipli(ue el virus y (ue se produzca la enfermedad. Esta sucesin de )ec)os se pro-duce en un alto porcenta/e desde la primera dosis y para los tres seroti pos, por lo (ue la inmunidad es muy precoz y de a) el valor (ue tiene usada en brotes epidmicos.

purificando los virus inactiva-dos, determinando la dosis de virus necesarios para aumentar la inmuno"enicidad, y utilizando una lnea de clulas 9E$% procedente de rin de mono verde africano desprovista de contaminantes vricos.

Qu es la vacuna de poliomielitis inactivada de potencia aumentada?

La inmuno"enicidad discreta de la vacuna inactivada, /unto a la aparicin de casos de .*9 con la vacuna atenuada, condicionaron la necesidad de conse"uir una vacuna de poliomielitis inactivada ms inmuno"nica y ms se"ura. Esto se llev a cabo

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>ada dosis contiene concentraciones de ant"eno - K del serotipo 4, 1 K del serotipo 44 y !2 K del serotipo 444.

Cam&iar la pol(tica de vacunacin de polio desde "PO a "PI si*ni ica aumentar el n2mero de in1ecciones intramusculares. !ceptar'n los padres el incremento de in1ecciones a sus %i0os?
6o sera l"ico introducir la va-cuna de .olio inactivada 9.4 en el >alendario de vacunaciones, y no )acer uso de las vacunas combina-das. >on la combinacin de vacunas se pueden a)orrar F pinc)azosG o no incrementarlos poniendo mayor n0mero de ant"enos. Los padres estarn plenamente de acuerdo si se toma esa medida usando vacunas combinadas.

<B, varicela, sarampin, rubola, parotiditis. 2ambin puede combinarse, y de )ec)o lo )ace, con D2. de clulas enteras 8D2.L: o acelular 8D2.a: constituyendo la vacuna tetravalente. 'ien-

Se puede com&inar la vacuna de poliomielitis inactiva?

Esta vacuna de virus de poliomielitis inactivada y de potencia aumentada puede administrarse simultneamente con otras v a c u n a s # D2.L, D2.a, <ib,

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do la base de las vacunas pentavalentes 8combinada con la vacuna con/u"ada de <aemop)ilus 4nfluenzae <ib o con la de )epatitis B:, o con las )e7avalentes cuando se combinan 9.4, con D2.a, <ib y <B.

*l ser de virus vivos atenuados tena un poder inmuno"nico mayor y ms prolon"ado. *l ser ms fcil de administrar, se poda emplear para vacunar a "randes masas de poblacin.

Qu otras venta0as ten(a la vacuna de virus vivos atenuados?

*l ser administrada por va oral, los virus de la vacuna colonizan la orofarin"e y el intestino, eliminndose por va oral y en especial por )eces durante varios das, por lo (ue se conse"ua una vacunacin indirecta de los convivientes del nio vacunado.

!l com&inarse la vacuna de la po# liomielitis mantiene su inmuno*e# nicidad?

>uando la vacuna de la poliomielitis inactivada se combina con otras vacunas no )ay prdida si"nificativa de su poder inmun"eno.

Por qu se usa ma1oritariamente la vacuna de poliomielitis de virus vivos atenuados "PO?

Desde (ue se inici la vacunacin de la poliomielitis inactivada se vi (ue era preciso una vacuna (ue reuniera dos caractersticas (ue la 9.4 no tena#

Cu'ndo se empe/ a vacunar con vacuna de poliomielitis de virus vivo 1 qu ra/ones llevaron a ello?
*l ensayarse en zonas del mundo (ue tuvieron epidemias y tener unos resultados muy buenos, rpidamente se adopt como vacunacin en casi todos los pases del mundo, a e7cepcin del norte de Europa, (ue )a se"uido vacunando siempre con 9.4. 'e adopt la vacuna 9.% por-(ue su coste era ms ba/o, su facilidad de administracin y su cuali dad de producir ms inmunidad

1. (ue

fuese

ms

inmuno"nica y

2. (ue fuese ms fcil de

administrar.

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protectora a nivel mucosa intestinal.

de

la

Cmo se prepara la vacuna de po# liomielitis oral 1 de qu orma in# duce inmunidad?
'e obtienen cepas de virus de polio de los tres serotipos +, 2 y ! (ue tienen neurovirulencia atenuada, ob-

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tenidas tras pases en cultivos de clulas diploides 8A+-!1: y con una pro-porcin de# cinco del serotipo +, una del serotipo 2 y tres del serotipo !. 2ras su in"esta por va oral las cepas de la vacuna se multiplican en la mucosa orofarn"ea e intestinal, induciendo una respuesta inmunol"ica como la (ue se produce con la infeccin natural. Las inmuno"lobulinas 4"* secretora, 4"& e 4"I evitan (ue el virus se multipli(ue y alcance el sistema nervioso central.

Durante un ao se puede conservar a -E> y se mantiene su inmuno"enic idad a temperatura ambiente de 2; E> alrededor de J semanas. $esiste la con"elacin y descon"elacin.

Es r'pida la produccin de anti# cuerpos?

2ras las dos primeras dosis se alcanzan seroconversiones mayores del , M para todos los serotipos y de forma muy rpida, por lo (ue es una vacuna ideal para ser usada en casos de epidemia.

Cmo se conserva la vacuna de poliomielitis oral?

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Qu trascendencia tiene una con# usin por e$ceso en la dosis de "PO3 tanto en la cantidad de la do# sis o en el n2mero de dosis?
6o e7iste ries"o de nin"0n tras-torno ni de (ue se produzca una polio vacunal.

amplia circulacin del vi-rus, en los (ue la produccin de inmunidad intestinal (ue consi"ue la 9.% )ace necesario su uso.

Se puede decir que desde el punto de vista de la inmuno*enicidad que producen 1 su duracin3 am&as va# cunas "PI 1 "PO son similares?
Es posible concluir (ue esto sucede as. En pases con lar"a tradicin de uso de vacuna inactivada, la seroproteccin dura veinte aos y la eficacia vacunal se )a demostrado de forma rotunda. *l"o similar sucede con la 9.%, pero indudablemente ambas vacunas son diferentes y estn indicadas en situaciones epidemiol"icas diferentes.

La alta de produccin de anti# cuerpos a nivel intestinal por la "PI tiene al*una implicacin?
4ndudablemente esta falta de inmunidad intestinal la )ace menos eficaz en zonas "eo"rficas donde e7ista una

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Cu'les son las indicaciones de la "PO?

El uso de esta vacuna es adecua-do en los pases en los (ue el virus salva/e de la poliomielitis no )a sido erradicado. 2ambin estara indica-da en brotes de poliomielitis. En nios no vacunados o vacunados de forma incompleta y en ries"o de contraer el virus de la poliomielitis. 2ambin en adultos (ue estn en la misma situacin.

9.4 en pases con certificado de erradicacin de la poliomielitis y (ue no (uieran tener nin"0n ries"o de (ue se produzca una poliomielitis asocia-da a vacuna. %tras indicaciones son#

En qu consiste la pauta de vacu# nacin secuencial? Qu indicacio# nes tiene?

Esta pauta consiste en administrar las dos primeras dosis con 9.4 y las dos o tres si"uientes con 9.%. 'e usa en pases (ue tienen el certi ficado de erradicacin de la polio, con una cobertura de D2. por en-cima del 1;M y (ue tienen poco ries"o de tener casos de .olio salva-/e importado.

Cu'les son las indicaciones de la "PI?

'e usar e7clusivamente

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6ios i nm u n o de fi ci e nt e s o (ue convivan con personas inmunodeficientes. con-vivan con enfermos de '4D*.

les, radiote rapia:, o debida a un trasplante de pro"enitores )ematopoyticos o de mdula sea.

4nfectados por 94< o (ue

En todos estos casos )ay (ue ad-ministrar 9.4.

4nmunodeficientes
alteracin de inmunidad )umoral. combinada.

con la

4nmunodeficiencia "rave <emopatas mali"nas. .rematuros

(ue se encuentran in"resados en una Knidad de $6 o lactantes. pro"enitores de clulas )ematopoyticos o con r"ano slido.

6ios trasplantados con

Se puede administrar "PO sin pro&lemas en al*2n caso de inmu# node iciencia?
La 9.% es una vacuna (ue no puede ser administrada a nin"0n nio afecto de cual(uier tipo de inmunodefic iencia, sea con"nita o ad(uirida 8 94 <: , secundaria a un tratamiento inmunosupresor 8corticoides, (uimioterapia antitumora -

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Si por error se vacuna a un convi# viente de un inmunodeprimido con "PO3 qu actitud %a1 que tomar?
'e debe separar al vacunado con 9.% del inmunodeficiente, al me-nos un mes, (ue es el tiempo (ue se considera (ue eliminar virus vacunales por el tubo di"estivo.

pas. .ara los dos tipos de vacunas se deben administrar al menos dos dosis de va-cunas separadas por J1 semanas. En otros pases como Espaa se usan tres dosis separadas 1 semanas y con recuerdos en el se"undo ao de vida y a los !-J aos.

Cu'les son las venta0as de la pauta "PI para un pa(s como Espa4a?
Las venta/as de una pauta con 9.4 con respecto a la pauta secuencial o la e7clusiva con 9.% son#

Eliminacin del ries"o de

.*9.

'e puede usar en

inmunodeprimidos.

6o se altera con el calor. 6o re(uiere ms

inyecciones si se usan vacunas con/u"adas.

Cu'les son las pautas de adminis# tracin?

E7isten muc)as variaciones de las pautas adecundolas a los diferentes calendarios de cada

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'e pueden dar dosis recuerdo cada + aos.

de

>uando se usa 9.4 puede bastar con - dosis para conse"uir una inmunidad elevada y duradera. En la pauta secuencial se administran 2 dosis de 9.4 separadas 1 semanas entre s, como primovacunacin y 2-! dosis de 9.% como recuerdo.

9.4# 6o e7isten contraindicaciones, salvo la coincidencia de va-cunar con una enfermedad febril.

Cu'les son las contraindicaciones de las vacunas de la poliomielitis?

9.%#

6ios

con inmunodeficiencias con"nitas o ad(uiridas. 2ambin a sus familiares o convivientes.

Embarazadas, salvo (ue

ten"an un ries"o elevado de conta"io de polio y necesite proteccin inmediata.

Los

nios con enfermedad febril a"uda, vmitos, diarrea. 'i la sintomatolo"a es leve, no es necesario postponer la vacunacin.

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Cu'les son las reacciones adversas de las vacunas de poliomielitis?

9.%# Na se sabe (ue esta va-cuna puede provocar una .*9 8poliomielitis asociada a vacuna:. 2ambin puede producir# diarrea, erupcin cutnea, fiebre y sndrome de Iuillain- Barr 9.4# >omo la vacuna en su composicin tiene estreptomicina, neomicina y polimi7ina en pe(ueas cantidades, si se administra a una persona alr"ica a estos antibiticos, puede tener una reaccin de )iper sensibilidad.

En nuestro medio no est indica

Es necesario vacunar a los adultos peridicamente?

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do vacunar a los adultos, a no ser (ue se e7pon"an a situaciones de ries"o 8via/es a pases endmicos, situaciones de epidemia:.

sean muy poco frecuentes de la 9.%.

Se puede continuar la vacunacin de poliomielitis con vacuna inacti# vada3 cuando se %a comen/ado con vacuna atenuada?
', ya (ue no )ay nin"una contraindicacin para utilizar estas va-cunas de forma secuencial, aun(ue lo ideal es utilizar siempre la vacuna de polio los inactivada ries"os, para evitar aun(ue

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