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Universidad Nacional De Piura

Facultad de Medicina Humana.


HISTORIA CLINICA

Curso Docente Alumno Hernn.

: Semiologa Mdica : Dr. Jos Melndez Ros : Ros Cordova Alan Vctor

2008

HISTORIA CLNICA Hospital Servicio Cama ANAMNESIS Fecha de HC Hora %ipo de Anamnesis Fuente : : : : 04/0 /0! "0:#0 a$m$ &irecta Con'ia(le : : : Hospital de Apoyo Sullana III Medicina Interna 29

DATOS DE FILIACIN Apellido y )om(re *dad Se0o 2cupaci1n 5a6a 5eli+i1n *stado Civil : : : : : : : *d+ar Saavedra ,arc-a .# a/os masculino Secundaria incompleta 3e4ue/o a+ricultor Mesti6a Cat1lico Casado Sullana 04/04/"9.. Mi+uel Checa8 So9o8 Sullana 02/0 /0! Calle Mi+uel ,rau "4": Mi+uel Checa8 So9o8 Sullana *mer+encia ;ictoria <ur+a =uevedo >esposa?

,rado de instrucci1n :

7u+ar de )acimiento : Fecha de )acimiento : 3rocedencia Fecha de In+reso &omicilio Forma de In+reso 5esponsa(le : : : : :

ENFERMEDAD ACTUAL %iempo de en'ermedad actual: Forma de inicio *voluci1n : : ! d-as <rusco 3ro+resivo &olor en epi+astrio

S-ntomas y si+nos principales:

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD 3aciente dia+nosticado con insu'iciencia renal cr1nica desde hace 4 a/os8 re'iere 4ue hace ! d-as8 por la noche8 present1 dolor intenso de tipo sordo en el epi+astrio8 se irradi1 hacia todo el a(domen8 aument1 al estar de pie8 calm1 con (e(idas caseras8 al d-a si+uiente el dolor calm18 pero hace @ d-as el dolor recurri1 y se mantuvo constante hasta hace dos d-as donde se present1 con una mayor intensidadA concomitantemente cada ve6 4ue present1 dolor tam(iBn se presentaron los s-ntomas si+uientesA al6a de la temperatura corporal8 sudoraci1n intensa8 tos con e0pectoraci1n de color (lanco y disnea de +rado I;A ademCs hace dos d-as por la noche al intensi'icarse los s-ntomas tu(o disminuci1n en la presi1n arterial8 por lo 4ue es internado de emer+encia$ FUNCIONES BIOLGICAS Apetito Sed Sue/o 2rina &eposiciones ;ariaci1n de peso : : : : : : normal aumentada durante la en'ermedad insomnio durante la en'ermedad disminuida durante la en'ermedad8 anoche hospitali6ado pudo miccionar 4 veces$ disminuid8 y de color amarillo:verdosa de consistencia s1lida$ Antes de la en'ermedad pesa(a @!D+ actualmente pesa @@D+$ A)%*C*&*)%*S Antecedentes personales: a$ Antecedentes personales +enerales$ ;ivienda$ Material :

de 4uincha8 techo de calamina8 piso de cemento$ Servicios : 7u68 a+ua y desa+Ee$ )umero de ha(itaciones : . >2 cuartos8 " cocina8 " sala: comedor8 " (a/o? Crian6a de animales : )o 5esidencias anteriores : Si >hace 2. a/os en el 7ima? Alimentaci1n :

($

c$

&esayuno >soya o leche8 pan con clara huevo? Almuer6o >arro68 menestras8 pollo8 sudado de pescado8 mote? Cena >no come? &eporte y e9ercicio : )o prCctica$ HC(itos nocivos %a(a4uismo : Hasta hace 4 a/os >desde los 20 a/os 4 ci+arrillos al d-a? Alcohol : " ve6 al mes %10icos : Medicamentos Ca'B : Hasta hace 4 a/os >todos los d-as? %B : no Situaci1n socioecon1mica : )o re'iere cuanto pero cu(re sus necesidades (Csicas >le dan sus hi9os? 3asatiempos y ho((ies : ver televisi1n$ Antecedentes personales 'isiol1+icos$ Antecedentes prenatales ,estaci1n >patolo+-as? : no tiene re'erencia Antecedentes postnatales$ 3arto y edad +estacional : no tiene re'erencia 3eso y talla al nacer : no tiene re'erencia 7actancia : Hasta un a/o A(lactancia : )o re'iere &esarrollo psicomotri6 : )o re'iere ,rupo san+u-neo : no tiene re'erencia Inmuni6aciones : no tiene re'erencia ;ida se0ual activa$ Inicio : no 4uiso ha(lar del tema HC(itos de ries+o : no 4uiso ha(lar del tema Antecedentes personales patol1+icos$ *n'ermedades con+Bnitas : no *n'ermedades propias de la in'ancia$ &i'teria : no tiene re'erencia 3arotiditis : no tiene re'erencia 5osBola : no tiene re'erencia 5u(Bola : no tiene re'erencia Sarampi1n : si >a los 4 a/os? %os 'erina : no tiene re'erencia ;aricela : no tiene re'erencia =uirFr+icas %raumCticos Aler+ias %rans'usiones : : : : no tiene re'erencia cuando era 9oven >no re'iere edad? se cay1 de un (urro8 se disloc1 la clav-cula$ no tiene re'erencia no

Into0icaciones Hospitali6aciones previas

no Hace 4 a/os por in'arto a+udo de miocardio *studios de la(oratorios previos: *co+ra'-as8 e0Cmenes de orina8 e0Cmenes de san+re8 radio+ra'-as$ %erapButica reci(ida : )o *n'ermedades$ H%A : Si %<C : no Hepatitis : no 3aludismo : no &en+ue : no

: :

d$

Antecedentes personales epidemiol1+icos Antecedentes 'amiliares: a$ ,enerales Alcoholismo : %o0icoman-as : *n'ermedades con+Bnitas : *n'ermedades de la in'ancia: ($ 3adres :

c$ Hermanos

d$ Hi9os e$ *sposa 5*;ISI2) 325 A3A5A%2S G SIS%*MAS Ca(e6a: a$Ce'alal+ia ($ Mareos c$;Brti+o d$ %raumatismo : : : : si si no no

: :

no no no no *l padre 'alleci1 a los .@ a/os hace 22 a/os8 ademCs tenia pro(lemas renales8 hipertensi1n arterial 7a madre de ! a/os aparentemente sana$ "# de los cuales "0 estCn vivos8 " 'alleci1 hace @ a/os de cCncer y 2 'allecieron pe4ue/os >no re'iere de 4ue 'allecieron? 4 aparentemente sanos8 2 viven con el$ 4! a/os aparentemente sana$

Hr+anos de los sentidos a$ 29os$ 3ro(lemas de ;isi1n: &olor : 7a+rimeo : Foto'o(ia :

si no si no

($ c$ d$

Iero'talmia : *scotomas : 2-dos$ &olor y/o prurito : Secreciones : 2tal+ia : Hipoacusia : Acu'enos8 tinnitus: )ari6$ 2l'acci1n *pista0is Secreciones Con+esti1n 2(strucci1n Cori6a : : : : : :

no no si si no no si no si8 por +olpe no no no si

,usto8 <oca8 Farin+e8 7arin+e ,eusis : no &olor y/o ardor : no Jlceraciones : no ,in+ivorra+ia : si Halitosis : no &ientes : si Cam(ios en la vo6: no

Cuello &olor %umoraciones <ocio : : : no no no

Aparato 5espiratorio y Cardiaco &olor %orC0ico : si %os / *sputo : si Hemoptisis : si Si(ilancias : si &isnea : si 2rtopnea : no Cianosis : no 3alpitaciones : no Soplos Cardiacos : no *dema : no Cam(ios en 3$A$ : si Cam(ios de color y temperatura en e0tremidades: Calam(res : no

no

Claudicaci1n intermitente: no ;arices : no

Aparato &i+estivo &olor A(dominal : &is'a+ia : Aero'a+ia : 5e+ur+itaci1n : 3irosis : Indi+esti1n : Intolerancia a alimentos: )Cuseas y v1mitos: &istensi1n A(dominal: Flatulencias : *stre/imiento : &iarrea : Hematemesis : Melena : San+rado 5ectal : 3rurito 5ectal : *misi1n de parCsitos: Ictericia : si no no no si si si8 a la palta si si no si no no no no no no no

Jrinario &olor 7um(ar : 2li+uria : 3oliuria : )icturia : Color de 2rina : &isuria : 3ola4uiuria : Micci1n Imperiosa: 5etardo de Micci1n: 5etenci1n Jrinaria: Incontinencia Jrinaria: si si no no si si no no no no no

Sistema MFsculo *s4uelBtico &olor 1seo : no &olor Muscular : no &olor Articular : no *dema y/o de'ormaci1n articular: no 7imitaci1n de la motilidad articular: no

Sistema )ervioso

Cam(io de conducta : Alteraciones de Memoria: Alteraciones de Kuicio : Alteraciones de CarCcter : Alteraciones de Sue/o : Coma : Convulsiones : 3aresias o parClisis A Movimientos Involuntarios: Alteraciones de la Sensi(ilidad: Ata0ia : Alteraciones del len+ua9e:

si si no si si no no no no no no no

*IAM*) FLSIC2 Si+nos ;itales *ctoscopia 3aciente 3osici1n Facies 3iel y Ane0os 3iel : 3alide6 : +enerali6ada : : : 3aciente orientado en tiempo8 espacio y personaA cola(orador en el momento del e0amen &ecF(ito dorsal activo$ .. a/os 3Clida8 dolorosa$ *dad aparente : %emperatura 3resi1n Arterial Frecuencia Cardiaca 3ulso Arterial Frecuencia 5espiratoria : : : : : # 84 MC !./.0 mmH+$ @#lat/min$ @# pulsaciones/min$ " resp/min$

J/as

Cianosis *lasticidad Humectaci1n

: : :

)o &isminuida &isminuida )o )o

7esiones primarias: 7esiones secundarias: : Color *lasticidad Super'icie Manchas *str-as *0cavaci1n Incurvaci1n : : : : : : :

palide6 )ormal 7isa )o Si )o )o : aumentado en cuello y en la

%e9ido Celular Su(cutCneo parte +eniana de la cara ,an+lios 7in'Cticos Micropoliadenopat-as +enerali6ada Ca(e6a CrCneo : Forma %ume'acciones &epresiones &olor : : : : : : : : : : :

Mesocraneo )o )o )o a la palpaci1n$

Ca(ello

Color %ipo Humectaci1n Implantaci1n Cantidad &istri(uci1n

casta/o8 entrecano$ Corto8 liso )ormal Adecuada A(undante )ormal

Cara

: 3iel <oca : 3alide6 Cianosis *lasticidad Humectaci1n *dema &e'ormaciones 1seas : A(ertura <ucal 3ro+natismo 7a(ios ,rosor 3alide6 : : : : : Mediano )o )ormal )o : : : : : : Si )o &isminuida &isminuida )o )o

&e'ormaciones: )o *rupciones 7en+ua *nc-as 3aladar &ientes : : : : : )o

adecuada movilidad8 (lan4uecina$ normales$ normal$ incompletos8 si+nos de caries$ )ormales$ )ormal$

Am-+dalas: Nvula :

3Crpados : A(ertura palpe(ral: &olor 3alide6 ;olumen 3esta/as Movilidad : : : : : &isminuida )o si )ormal )i %ri4uiasis8 ni &is4uiasis &isminuida

,lo(os 2culares

Ce9as Con9untivas *scler1ticas

: : :

ne+ras8 en a(undante cantidad$ 3Clidas &e color (lanco nacarado : : : )o )o presencia de pteri+ion en o9o

In'lamaci1n Secreci1n 7esiones i64uierdo C1rneas 3upila : :

en estado normal$ isoc1ricas : : normal normal normal Si )o

5e'le9o 'otomotor 5e'le9o consensual

5e'le9o a la acomodaci1n: Conver+encia *stra(ismo Fondo de o9o : : )o )o : :

Atro'ia papilar

*dema de papila : )ari6 : &orso 5a-6 3unta <ase 3alide6 : : : : :

Mediano Mediana Hacia delante Mediana8 hacia adelante y arri(a Si Si8 lesion secundaria tipo

7esiones traumCticas:

'isura en el cart-la+o nasal 4ue se inicia en la 'osa nasal i64uierda y se diri+e a la 'osa nasal derecha &olor : Si no *ritematosa e in'lamada )o

In'lamaci1n: Mucosa :

Se(orrea :

2(strucci1n )asal: Aleteo nasal: 2-dos : Secreciones: 3alide6 : )o Si )o )o no )o

Si

Cianosis : 2(strucci1n: &olor :

%-mpano : Cuello Inspecci1n : Forma 3alide6 Movilidad 3alpaci1n : &olor Movilidad %ra4uea laterales?

Color <lanco )acarado

: : :

SimBtrico8 Corto8 3resencia si normal

aumentada de te9ido adiposo

: : :

no normal )ormal >Sin desviaciones

,lCndula %iroides: normales8 sin dolor$ ,an+lios : )1dulos : %umoraciones:

&e consistencia y tama/o

)ormales )o )o

5i+ide6 de nuca: )o Auscultaci1n vasos$ %1ra0 y 3ulmones Inspecci1n: %ipo : astBnico8 simBtrico$ : no se encontraron o(strucciones en los

5etracciones patol1+icas: hemit1ra0$ 7atidos visi(les Circulaci1n colateral 3iel elasticidad disminuidas$ 3alpaci1n: *0pansi1n torCcica ;i(raciones vocales 3ercusi1n: Auscultaci1n: Murmullos vesiculares am(os hemit1ra0 Crepitantes Si(ilantes Cora61n Inspecci1n: Cho4ue de punta : : : Sonoridad diminuida : : en : : :

Si8 tira9e intercostal

de los Fltimos espacios intercostales de am(os )o )o Con humectaci1n y

&isminuida )ormales los vBrtices laterales

in'eriores de el Crea in'raescapular e0terna$

disminuidos )o )o

en

)o visi(le no no

A(ovedamiento de la pared precordial : 3ulsaciones de la pared torCcica 3alpaci1n: Cho4ue de punta dolor *stremecimientos 3ercusi1n: Matide6 : : Ausentes : )o palpa(le : :

Sensi(ilidad de la pared precordial

no hay

Su(matide6 en la proyecci1n

de los (ordes del cora61n$ Auscultaci1n:

3rimer ruido cardiaco audi(le en el 'oco mitral$

presente8 presente8 ausentes

y y

mCs mCs

Se+undo ruido cardiaco : 5uidos A+re+ados :

audi(le en los 'ocos a1rtico y pulmonar