TRIPANOSOMIASIS

El agente etiolgico de la tripanosomiasis americana es el Trypanosoma cruzi pero se reconoce la existencia de otro tripanosoma: Trypanosoma rangeli que para la mayora de los autores, no es patgeno para el hombre. Los triatmicos vectores de T. cruzi tambin lo son para T. rangeli, por tanto en las reas donde coexisten, la frecuencia de la infeccin por T. rangeli en los vectores puede ser igual o mayor que para T. cruzi Orden: Kinetoplastida: uno o ms flagelos que salen de un bolso y una gran mitocondria que contienen ADN en el kinetoplasto situado en la base del flagelo Familia: Trypanosomatida: presentan ncleo, flagelo y kinetoplasto nicos. La morfologa cambia durante el ciclo evolutivo Gnero: Trypanosoma: puede tener formas amastigota, tripomastigota, epimastigota y promastigota con un hospedador vertebrado y otro invertebrado Sub-genero: Schizotrypanum: se multiplica en el vertebrado bajo la forma de amastigota solamente

MORFOLOGIA
Tripomastigota: se encuentra en la sangre del hospedador vertebrado y en la porcin final del hospedador invertebrado denominndose tripomastigotas sanguicolas y metaciclicos Sanguicola: se encuentra libre en la sangre del hombre y de otros mamferos como perros y rabipelados, los cuales actan como reservorios naturales del parasito. Esta forma parasitaria presenta pleomorfismo, existiendo ejemplares gruesos u obesos, finos y delgados. El tripomastigota se desplaza en la direccin de la porcin libre de su flagelo, por lo tanto la extremidad donde se proyecta este flagelo se reconoce como anterior. La forma del cruzi se presenta con un cuerpo alargado, casi siempre encurvado en C o S, citoplasma azul y ncleo esfrico que se colorea de rojo. Sumergido en el citoplasma esta la base del flagelo que se ve como un filamento rojo grueso. En su recorrido es acompaado por una expansin de la membrana celular: membrana ondulante y justo por debajo de la base, se visualiza el kinetoplasto grande que representa el 30% del ADN. En T. cruzi la divisin no se hace en la fase tripomastigota La forma de T. rangeli presenta un kinetoplasto pequeo y su membrana ondulante es visible con ncleo alargado. Tampoco se multiplica en esta forma Epimastigota: son formas de tamao variable que presenta las mismas organelas que el tripomastigota pero el kinetoplasto y la base del flagelo se sitan por delante. La diferencia entre T. rangeli y cruzi se hace bsicamente por el tamao: T. cruzi no pasa de

25 mientras que T. rangeli puede alcanzar hasta 50. Adems el kinetoplasto de T. cruzi es voluminoso, en forma de barra y el de T rangeli es puntiforme y ms pequeo. La forma epimastigota no se encuentra en sangre perifrica, apareciendo durante el ciclo evolutivo en el tubo digestivo de los invertebrados transmisores y en los medios de cultivos. Tiene capacidad reproductora, multiplicndose por divisin binaria. Amastigota: es una forma pequea con un ncleo muy visible y el kinetoplasto grande. Representa la fase de reproduccin en el hospedador vertebrado de T cruzi y se observan en el interior de clulas de cualquier tejido pero especialmente en el sistema fagocitico mononuclear y fibras musculares. La forma de T rangeli se observa en el intestino y en el interior de hemocitos en la hemolinfa del insecto vector

BIOLOGIA
Adems del hospedador vertebrado representado por el hombre, necesita de un hospedador invertebrado o transmisor. Estos son insectos hematfagos de la familia Reduviidae subfamilia Triatominae (chipos), los cuales chupan sangre de los animales reservorios ingiriendo las formas tripomastigotas. En el interior a todo lo largo del aparato digestivo, pasa de la forma tripomastigota a la epimastigota, se multiplican bajo esta forma y posteriormente se transforman en tripomastigotas que predominan en la ampolla rectal del insecto y son llamadas tripomastigotas metaciclicos que son LAS FORMAS INFECTANTES PARA EL HOMBRE. Este ciclo se completa en una semana y cuando el insecto pica e ingiere sangre, inmediatamente por un mecanismo reflejo elimina el liquido elaborado en sus tbulos de Malpighi y seguidamente las heces. Estas excretas salen los tripanosomas metaciclicos, los cuales son depositados cerca del sitio de la picadura teniendo la capacidad para atravesar la piel integra y penetrar las mucosas. Los metaciclicos penetran al nuevo hospedador e invaden las clulas cercanas al punto de penetracin siendo capaces de parasitar a cualquier tipo de clulas. En el interior de la clula parasitada, el metaciclico se transforma en amastigota que inicia su multiplicacin por divisiones binarias sucesivas produciendo un nido de amastigotas y comienza una acelerada transformacin hacia tripomastigotas Cuando todos los parsitos dentro de la clula alcanzan la forma tripomastigota, entran en un periodo activo de movimiento, lo que contribuye a hacer estallar la clula que libera los nuevos tripanosomas a la circulacin parasitando clulas de diferentes sistemas y rganos como: msculos estriados (cardiaco), SNC, bazo, entre otro, y en ellos se cumple nuevamente el ciclo donando nuevos tripomastigotas a la sangre Las formas tripomastigotas de T rangeli ingeridas con la sangre por el triatmico, van a evolucionar a epimastigotas comenzando a reproducirse activamente en el intestino. Las formas epimastigotas invaden la cavidad celomica del insecto, glndulas salivales donde adoptan de

nuevo la forma de tripomastigota que son las FORMAS INFECTATES PARA EL HOMBRE. Inoculados por el chipo en el momento de la picadura, permanecen circulando en la sangre sin conocerse un ciclo tisular del parasito.

PATOGENIA Y PATOLOGIA
T. rangeli no aparenta causar ningn tipo de lesin en el hombre T cruzi en la fase aguda: ruptura de clulas parasitadas con posible liberacin de una toxina desencadenando una reaccin inflamatoria caracterizada por vasodilatacin, edema e infiltrado difuso. Por la reaccin inflamatoria, se producen alteraciones de fibras musculares no parasitadas y de las neuronas de ganglios parasimpticos lo cual origina trastornos del recambio inico y de la excitabilidad. Cuando se controla esta fase, el miocardio readquiere su aspecto normal quedando focos de infiltracin donde predominan linfocitos y plasmocitos En la fase crnica: destruccin de neuronas parasimpticas durante la fase aguda, constituye la principal base fisiopatolgica. Las lesiones del tubo digestivo se traducen en los cuadros de megaesofago y megacolon con un aumento de volumen acentuado. Las trombosis intracardiacas parietales son frecuentes particularmente en la punta del ventrculo izquierdo.

SINTOMATOLOGIA
Incubacin: 1 - 3 semanas Fase aguda: sndrome de puerta de entrada (lesiones en el lugar de la penetracin). Si ha sido en la mucosa ocular se denomina signo de Mazza - Romaa, en la piel se observa chagoma de inoculacin. Sntomas generales: fiebre, edema, hepatoesplenomegalia, adenomegalias. En los lactantes puede presentarse cuadros de meningo - encefalitis. Hay sntomas de miocarditis aguda. Duracin: 1 mes y hay recuperacin espontanea en la mayora excepto en los nios pequeos Fase asintomtica (Grupo A): sujetos que pasan por la fase aguda asintomtica pero la serologa es positiva. No ocurre cura espontanea pudiendo pasar a la fase crnica luego de un periodo prolongado de unos 10 aos. FORMA CLINICA MAS FRECUENTE Fase cronica: se observa en el 30% de los sujetos seropositivos. Se pueden observan en esta fase: miocardiopatia crnica y alteraciones de esfago y colon Miocardiopatia crnica: se divide en:

Dao leve - moderado: arritmias y fenmenos tromboticos que conllevan a la muerte antes que se instale la insuficiencia cardiaca. En esta fase puede presentarse la muerte sbita fundamentalmente por la fibrilacin ventricular

 Dao severo: la progresin esta en relacin con la edad del paciente. El corazn aumenta de tamao y entre las lesiones ms serias estn las trombosis y embolias producto del desprendimiento de trombos parietales que son llevados a otros rganos Megas: megacolon y megaesofago. NUNCA HA SIDO REPORTADO EN VENEZUELA

DIAGNOSTICO

Directos

Demostracin del parasito

Examen de sangre al fresco Extendido coloreado Gota gruesa De concentracin: Anlisis de crema leucocitaria Triple centrifugacin Centrifugacin con silicn liquido Tcnica de Strout Biopsia

Xenodiagnostico

Indirectos

Hemocultivo Inoculacin en animales sensibles

Inmunolgicos

Reaccin de fijacin del complemento (Machado Guerreiro) es EL MEJOR METODO DE DIAGNOSTICO EN FASE CRONICA Hemaglutinacin indirecta RIAF ELISA

TRATAMIENTO
Fase Aguda: Nifurtimox Benznidazol

Fase crnica: Drogas anti-arritmicas como Amiodarona

EPIDEMIOLOGICO Distribucin: en Venezuela la distribucin abarca todos los estados con la excepcin de
Amazonas y Delta Amacuro

Reservorios: es una antropozoonosis que se inicia como una enzootia de animales silvestres que
pasa al hombre una vez que este invade el rea silvestre. Las fuentes primarias son el hombre y los animales domsticos y silvestres como el rabipelado y el cachicamo. La transmisin directa entre animales, al verse el rabipelado agredido, no puede ser excluida

Mecanismos de transmisin
Natural: se efecta con la intervencin de hospedadores intermediarios. Las principales especies en Venezuela son: Rhodnius prolixus (gran adaptabilidad a los ranchos), Triatoma maculata (rea peridomestica porque se alimenta de aves de gallineros) y Panstrongylus geniculatus. (silvestre porque su hbitat son las cuevas de roedores) Otros mecanismos: Congnita por mujeres embarazadas chagasicas Sanguneas son un medio de transmisin en reas urbanas. Por ingestin puede ocurrir durante la lactancia por el paso de tripanosomas a la leche materna.

VECTORES
RHODNIUS PROLIXUS
1. Adultos Coloracin: pardo amarillento con manchas marrn oscuro Cabeza: alargada con ojos predominantes. Por delante de los ojos se encuentra la regin anteocular que sirve para la implantacin de las antenas. Los tubrculos anteniferos se encuentran situados cerca de la extremidad anterior lo que caracteriza a este gnero. Cuando el insecto no se alimenta, permanece flexionada por debajo de la cabeza y por detrs de los ojos se observan los ocelos.

 Trax: pronoto en la cara dorsal y el metanoto estn oculto en las alas plegadas. Tiene 2 pares de alas y del trax salen 3 pares de patas que terminan en un par de uas Abdomen: ovalada que presenta dibujos utilizados para la clasificacin que reciben el nombre de conexivo. En la hembra, el extremo del conexivo se interrumpe dejando ver el ovipositor. 2. Ninfas Morfologa muy parecida a la de adultos diferencindose de ellos porque tienen un menor tamao y carecen de alas. En la ninfa IV se comienzan a observar los rudimentos alares

TRIATOMA MACULATA
Coloracin oscura con manchas amarillentas o color naranja. Es semejante a R. prolixus pero debe observarse que los tubrculos anteniferos se sitan en la parte media de la regin anteocular

PANSTRONGYLUS GENICULATUS
Son grandes con coloracin amarillo claro y los tubrculos estn muy prximos a los ojos compuestos. En la parte media del pronoto presentan una mancha como trbol de 4 hojas.