Revista Neuropsicologia Latinoamericana ISSN 2075-9479 Vol 4. No. 4. 2012, 1-8.

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Neuropsicologia como cincia interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clnicos em Neuropsicologia

Neuropsychologie et interdisciplinarit: un consensus de la communaut brsilienne de chercheurs et de praticiens en Neuropsychologie Neuropsicologa y la interdisciplinariedad: consenso de la comunidad brasilea de investigadores y clnicos en Neuropsicologa Neuropsychology and interdisciplinarity: consensus of the Brazilian community of researchers and in practitioners of Neuropsychology

Vitor Geraldi Haase1 , Jerusa Fumagalli de Salles2 , Mnica Carolina Miranda3 , Leandro Malloy-Diniz1 , Neander Abreu4 , Nayara Argollo3, 4 , Letcia Lessa Mansur5 , Maria Alice de Mattos Pimenta Parente2 , Rochele Paz Fonseca6 , Paulo Mattos7 , Jesus Landeira-Fernandez8 , Leonardo Ferreira Caixeta9 , Ricardo Nitrini5 , Paulo Caramelli1 , Antnio Lcio Teixeira Junior1 , Rodrigo Grassi-Oliveira6 , Christian Haag Christensen6 , Lenisa Brando2 , Humberto Corra da Silva Filho1 , Antnio Geraldo da Silva10 , & Orlando Francisco Amodeo Bueno3 .
Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil. 2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil. 3 Universidade Federal de So Paulo, Brasil. 4 Universidade Federal da Bahia, Brasil. 5 Universidade de So Paulo, Brasil. 6 Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Brasil. 7 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. 8 Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, Brasil. 9 Universidade Federal de Gois, Brasil. 10 Associao Brasileira de Psiquiatria.
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Resumo O presente artigo tem por objetivo apresentar uma reviso sobre a Neuropsicologia, definio da rea, seu objeto de estudo e mtodo(s), campos e formas de atuao e uma anlise do seu percurso histrico no Brasil. Esta anlise inclui um panorama sobre a avaliao neuropsicolgica no pas, as ferramentas de trabalho, assim como o processo de construo, adaptao e validao de instrumentos. Por fim, pretende-se estabelecer um consenso sobre a exclusividade ou no quanto ao uso de instrumentos neuropsicolgicos por reas especficas do conhecimento, assim como estabelecer diretrizes para utilizao responsvel destes. Atrelado ao conceito de Neuropsicologia est o de interdisciplinaridade, de igual interesse para esta reflexo. Conclui-se que a Neuropsicologia por definio interdisciplinar e constitui-se como um campo de trabalho e investigao de vrias reas do conhecimento e de atuao profissional, que se interessam pelas relaes entre funes mentais e sistema nervoso central, dentro de um universo mais amplo, denominado Neurocincias. Os testes neuropsicolgicos so instrumentos fundamentais para a prtica clnica e de pesquisa em Neuropsicologia e devem ser entendidos como um dos meios atravs dos quais possvel traar inferncias sobre as relaes entre a atividade cerebral e seus correlatos cognitivos e comportamentais. Por isso, seu uso exclusivo por uma determinada rea deveria ser reavaliado. Acredita-se que estas reflexes possam servir como um parmetro mais objetivo para o estabelecimento de polticas mais justas e comprometidas com o crescimento responsvel da Neuropsicologia, rea fundamental na Amrica Latina e em nosso pas. Palavras-chave: Avaliao neuropsicolgica; cognio; instrumentos; interdisciplinaridade; neuropsicologia.

Artigo recebido: 09/10/2012; Artigo revisado: 18/11/2012; Artigo aceito: 23/12/2012 Correspondncias relacionadas com este artigo devem ser enviadas a Vitor Geraldi Haase. Universidade Federal de M inas Gerais, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Departamento de Psicologia. Av. Antnio Carlos, 6627 - UFM G -FAFICH - Departamento de Psicologia. Pampulha. CEP 31270-901 - Belo Horizonte, M G Brasil. E-mail: vghaase@gmail.com DOI:10.5579/rnl.2012.125

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO

Resumen Este artculo tiene como objetivo presentar una revisin de la Neuropsicologa, la definicin, su objeto y mtodo (s), campos y formas de actuar y una revisin de su historia en Brasil. Este anlisis incluye una descripcin general de la evaluacin neuropsicolgica en el pas, las herramientas de trabajo, as como el proceso de construccin, adaptacin y validacin de instrumentos. Por ltimo, tenemos la intencin de establecer un consenso sobre la conveniencia o no de la exclusividad en el uso de instrumentos neuropsicolgicos para reas especficas del conocim iento, as como establecer los lineamientos para el uso responsable de los mismos. En relacin con el concepto de Neuropsicologa es interdisciplinariedad, de igual inters para esta discusin. Llegamos a la conclusin de que la neuropsicologa es, por definicin, interdisciplinaria y se constituye como un campo de estudio e investigacin en diversas reas del conocimiento y de actuacin profesional que estn interesados en la relacin entre las funciones mentales y del sistema nervioso central, dentro de un universo ms amplio, llamado neurociencia. Las pruebas neuropsicolgicas son herramientas esenciales para la prctica clnica y la investigacin en neuropsicologa y debe ser entendido como un medio a travs del cual se pueden sacar conclusiones sobre las relaciones entre la actividad cerebral y sus correlatos cognitivos y conductuales. Estos instrumentos no deben ser para uso exclusivo de una sola rea. Se cree que estas reflexiones pueden servir como un parmetro ms objetivo para el establecimiento de polticas que sean justas y comprometidas con el crecimiento responsable de la Neuropsicologa, un rea clave en Amrica Latina y en nuestro pas. Palabras clave: Cognicin; evaluacin neuropsicolgica; interdisciplinariedad; instrumentos; neuropsicologa . Rsum L'objectif principal du prsent document est de prsenter une revue de la neuropsychologie, de discuter sa dfinition, objet, mthode(s), domaines d'application, et sa pratique professionnelle. Une brve analyse de l'histoire de la neuropsycholo gie au Brsil est galement prsente. La discussion inclut des principaux instruments neuropsychologiques utiliss au Brsil, et sa construction, 'adaptation et validation. Par ailleurs, un consensus est recherch sur l'utilisation responsable des instruments neuropsychologiques par des professionnels de diffrents domaines de formation. Il est fait valoir que la neuropsychologie est par nature interdisciplinaire. Par dfinition, la neuropsychologie s'est consolide en tant que domaine interdisciplinaire de la pratique et de l'enqute, englobant plusieurs domaines scientifiques et pratiques ayant un intrt sur les relations entre le systme nerveux central et les fonctions mentales, dans le plus grand domaine des neurosciences. Instruments neuropsychologiques sont des outils de base pour la pratique et la recherche en neuropsychologie, ce qui devrait tre conceptualis comme le moyen d'en obtener infernces sur des associations systmatiques entre l'activit crbrale et ses corrlats cognitifs et comportementaux. En tant que tel, l'utilisation d'instruments neuropsychologiques ne doit pas tre limit une seule catgorie de professionnels. On croit que cette rflexion peut tre utile d'tablir des paramtres plus objectifs pour formuler des politiques qui se sont engags dans la justice sociale et de croissance responsable de la neuropsychologie en Amrique latine et dans notre pays. Mots-cls: Cognition; instruments; interdisciplinarit, valuation neuropsychologique, neuropsychologie. Abstract T he main goal of the present paper is to present a review of neuropsychology, discussing its definition, subject matter, method(s), fields of application, professional practice. A brief analysis of the history of neuropsychology in Brazil is also presented. The discussion includes some of the main neuropsychological instruments used in Brazil, and its construction, adaptation and validation. Moreover, a consensus is searched on the responsible use of neuropsychological instruments by professionals with different t raining backgrounds. It is argued that neuropsychology is inherently interdisciplinary. By definition, neuropsychology has consolidated itself as an interdisciplinary field of practice and investigation, encompassing several scientific and practice fields with an interest on the relationships between the central nervous system and mental functions, in the larger field of Neuroscience. Neuropsychological instruments are basic tools for practice and research in neuropsychology, which should be conceptualized as the means to infer systematic associations between brain activity and its cognitive and behavioral correlates. As such, use of neuropsychological instruments should not be limited to just one category of professional. It is believed that this reflection may be useful to establish more objective parameters to formulate policies that are committed with social justice and responsible growth of neuropsychology in Latin America and in our country. Keywords: Cognition; instruments; interdisciplinarity; neuropsychological assessment; neuropsychology.

Tem sido notvel no Brasil o crescimento da pesquisa e da prtica profissional na rea de Neuropsicologia. Entretanto, h discordncias em nosso meio com relao abrangncia da rea e principalmente quanto utilizao dos instrumentos de avaliao neuropsicolgica (Resoluo do Conselho Federal de Psicologia - CFP, Brasil, 02/2003). O presente trabalho tem como objetivo apresentar um consenso de especialistas brasileiros sobre a Neuropsicologia, definio da rea, seu objeto de estudo e mtodo(s), campos e formas de atuao e anlise do percurso histrico no Brasil. Esta anlise inclui um panorama sobre a avaliao neuropsicolgica no pas, as ferramentas de trabalho, assim como o processo de construo, adaptao, validao e normatizao de instrumentos, com implicaes para a reabilitao. Por fim, pretende-se estabelecer um consenso sobre a exclusividade ou no do uso de testes neuropsicolgicos por reas especficas do conhecimento, assim como propor diretrizes para utilizao responsvel destes instrumentos. 2

A Neuropsicologia definies e objeto de estudo A Neuropsicologia considerada uma disciplina cientfica que se ocupa das relaes crebro/funes cognitivas, ou seja, das funes cognitivas e suas bases biolgicas (Rodrigues, 1993). uma cincia de carter interdisciplinar em suas origens, que busca estabelecer uma relao entre os processos mentais e o funcionamento cerebral, utilizando conhecimento das neurocincias, que elucidam a estrutura e o funcionamento cerebral, e da psicologia, que expe a organizao das operaes mentais e do comportamento (Seron, 1982). Define-se tambm como uma cincia dedicada a estudar a expresso comportamental, emocional e social das disfunes cerebrais (Lezak et al., 2004), os dficits em funes superiores produzidos por alteraes cerebrais (Barbizet & Duizabo, 1985), as inter-relaes entre crebro e comportamento, crebro e funes cognitivas (Luria, 1966) e, Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO de forma mais ampla, as relaes entre crebro e comportamento humano (Benton, 1971). Entre as funes neuropsicolgicas esto ateno, percepo, orientao auto psquica, temporal e espacial, linguagem oral e escrita, memria, aprendizagem, funes motoras, praxias, raciocnio, clculos e funes executivas. Como parte de um corpo maior de conhecimento, as Neurocincias, a Neuropsicologia uma rea interdisciplinar de conhecimento e atuao, que integra conhecimentos, instrumentos, mtodos e modelos tericos de vrias reas, como a Psicologia, a Neurologia, a Psiquiatria (e outras reas da Medicina), a Lingustica, a Psicolingstica, a Neurolingustica, a Inteligncia Artificial, a Fonoaudiologia, a Farmacologia, a Fisioterapia, a Terapia Ocupacional, a Educao, a Biologia, entre outras. Interdisciplinaridade pode ser definida como um ponto de cruzamento entre atividades (disciplinares e interdisciplinares) com lgicas diferentes (Leis, 2005). O profissional em neuropsicologia, portanto, realiza uma reviso dos conhecimentos, seleciona-os e utilizaos em funo de seu objetivo: compreender a relao entre crebro e funes mentais/cognitivas. Um corpo de conhecimentos interdisciplinares caracteriza a Neuropsicologia e pode ser acessado e utilizado por profissionais formados nas reas que compem esse corpo de conhecimentos. Conforme Lezak et al. (2004), os profissionais nesse campo tm formaes em Psiquiatria, Neurologia, Neurocirurgia, Psicologia, Fonoaudiologia, entre outras. As sociedades de classe em Neuropsicologia no Brasil (Ex: Sociedade Brasileira de Neuropsicologia, SBNp) e no mundo (Ex: Sociedade Latinoamericana de Neuropsicologia, SLAN, e Sociedade Internacional de Neuropsicologia, INS) so formadas por profissionais de vrias reas e congregam conhecimentos advindos de pesquisa bsica e aplicada de contribuies interdisciplinares relevantes. A Neuropsicologia Cognitiva busca compreender o funcionamento do crebro normal e de suas disfunes por meio de modelos ou arquiteturas funcionais de tratamento da informao. Procura extrair concluses s obre os processos cognitivos normais a partir dos padres de processos alterados ou intactos e das estratgias utilizadas, observados em pacientes com leses/disfunes cerebrais. A Neuropsicologia Cognitiva tem papel importante tambm na validao de concluses obtidas com os estudos de neuroimagem e outros dados neuropsicolgicos (Caramazza & Coltheart, 2006), tendo uma forte contribuio da Psicologia Experimental (Temple, 1997). Ela est mais interessada no estudo de sintomas e manifestaes (ex. anomia) e no sndromes (grupos de sintomas), como afasia de Broca (Caramazza & Coltheart, 2006), tendo sido til no diagnstico do locus funcional dos dficits cognitivos do paciente, considerando que um mesmo nvel de desempenho em um teste pode ser decorrente de diferentes razes relacionadas ao funcionamento cerebral. A interveno em Neuropsicologia contempla o processo de avaliao e reabilitao neuropsicolgicas. A avaliao neuropsicolgica geralmente abrange grandes classes de funes, como as funes receptivas (habilidades de selecionar, adquirir, armazenar e integrar informaes atravs da viso, audio e somestesia); memria e aprendizagem; organizao mental e reorganizao da informao; funes expressivas (meios nos quais a informao comunicada ou colocada em ao), entre outras. A avaliao envolve os processos/funes deficitrios e os 3 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8 preservados, na tentativa de traar um perfil neuropsicolgico do caso em questo. Os transtornos neuropsicolgicos normalmente incluem diferentes nveis de comprometimento de funes como memria, ateno, linguagem, funes executivas, habilidades perceptivo-motoras, entre outras, presentes em quadros de distrbios neurolgicos e/ou neuropsiquitricos, do desenvolvimento ou adquiridos. A reabilitao neuropsicolgica, por sua vez, consiste na abordagem de tratamento que tem por objetivo recuperar uma funo cognitiva prejudicada ou perdida ou adaptar o paciente aos dficits adquiridos, visando ao mais alto nvel de adaptao possvel. Wilson (1989) define a reabilitao cognitiva como um processo em que pessoas com dano cerebral trabalham junto a profissionais da rea de sade, familiares e membros da comunidade para remediar ou minimizar os dficits cognitivos. O conhecimento de modelos cognitivos e uma avaliao neuropsicolgica completa so essenciais para o processo de reabilitao. Histrico da Neuropsicologia O termo neuropsicologia foi usado pela primeira pelo neurologista William Osler, em 1913, mas a rea do conhecimento bem mais antiga e interdis ciplinar (Benton, 2000; Caplan, 1987). Alguns marcos importantes no histrico da Neuropsicologia e para a interdisciplinaridade so, de um lado, os estudos de Aloajouanine, Ombredane (Ombredane, 1929) e Duran, e de outro, os estudos de Luria. A Neuropsicologia, tal como conhecemos hoje, surge, em 1932, na Frana, como o trabalho pioneiro desses trs autores representantes de diferentes reas: um neurologista (Aloajouanine), um psiclogo (Ombredane) e uma linguista (Duran). importante salientar que a histria da Neuropsicologia se mescla com a histria da Neuropsicologia da Linguagem (ou Neuropsicolingustica), desde o incio da dcada de 1860, com as idias de Dax (1836) e de Broca (1861) sobre o papel especial do hemisfrio cerebral esquerdo (HE) para a fala/linguagem. Conhecida inicialmente como afasiologia, apenas a partir de 1932 ela se torna realmente uma rea interdisciplinar, congregando as reas de Neurologia, Lingustica e Psicologia. Por muitas dcadas a atividade humana e a estrutura funcional da percepo e da memria, da atividade intelectual e da fala, do movimento e da ao foi descrita em termos puramente mentais e abstratos, baseada nas relaes empricas entre percepo e associao. Entretanto, um aspecto importante permanecia sem explicaes: quais os mecanismos cerebrais nos quais esses processos se baseiam? (Luria, 1966). Neste sentido, a partir do conhecimento do crebro, a Neuropsicologia organizou um poderoso instrumento conceitual para a reviso dos mecanismos e estrutura dos processos cognitivos, levando criao de uma teoria da base cerebral da atividade mental humana. Luria prope uma localizao dinmica das funes cognitivas, afirmando que os processos mentais humanos so sistemas funcionais complexos e integrados. Alm disso, Luria revoluciona o campo atravs de idias baseadas nas mudanas cognitivas a partir de alteraes sociais ou comunitrias, o que abriu portas para a compreenso do dinamismo envolvendo as atividades mentais e o desenvolvimento do crebro. A evoluo da Neuropsicologia tem como base a rota histrica dos estudos do comportamento e do crebro. A

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO caracterstica distintiva da Neuropsicologia o mtodo antomo-clnico, desenvolvido por pioneiros tais como Broca, Wernicke, Lichthein, Dejerine, Goldstein, entre outros, os quais tinham formaes diversas, entre fisiologistas, neurologistas, psiquiatras, psiclogos, lingsticas, entre outras. Walter Poppelreuter, por exemplo, tinha formao dupla em Medicina e Psicologia, tendo sido um dos pioneiros na introduo de tcnicas psicomtricas na avaliao neuropsicolgica, ainda durante a I Guerra Mundial (Preilowski, 2000). Alm de outros pioneiros, tais como o j citado Luria (Tranel, 2005), a motivao para o desenvolvimento da Neuropsicologia no Sculo XX veio do trabalho colaborativo entre mdicos e psiclogos. Destacam-se, entre estes, Kurt Goldstein e Adhemar Gelb, Norman Geschwind e Edith Kaplan, Klaus Poeck e Walter Huber, Morris Bender e Hans Lukas Teuber, entre outros (Preilowski, 2000). Dentre os eventos marcantes na histria da rea, ocorridos principalmente na segunda metade do sculo passado, esto a criao da Sociedade Internacional de Neuropsicologia, que desde 1951 organiza anualmente um simpsio de natureza interdisciplinar - International Neuropsychological Symposium - e tambm uma srie de eventos que aconteceram entre as dcadas de 1960 e 1980, sob a liderana de Henri Hecaen, Ennio de Renzi, Klaus Poeck, Norman Geschwind, Elizabeth Warrington e outros profissionais de diversas reas para fomentar o desenvolvimento da Neuropsicologia (Boller, 1999, Zangwill. 1984). Alm disso, a criao dos peridicos Neuropsychologia , por Henry Hecaen (Hecaen & Albert, 1978), e do peridico Crtex, por De Renzi, contriburam para a divulgao da produo cientfica crescente oriunda de diferentes centros de pesquisa em Neuropsicologia. Tambm marcantes so as publicaes dos livros Higher Cortical Functions in Man (Luria, 1966), Cognitive Neuropsychology o f Reading (Marshall & Newcombe, 1973) e Cognitive Neuropsychology of Memory (Warrington & Shallice, 1969). Um dos marcos do desenvolvimento da Neuropsicologia foi uma srie de estudos de Brenda Milner sobre o paciente H.M. Apesar das suposies iniciais de que o hipocampo relacionado memria, foi uma surpresa, naquela poca, o que aconteceu ao paciente H.M. Ele foi submetido a uma cirurgia na qual uma larga poro do Lobo Temporal Mesial (LTM) foi ressecado bilateralmente, incluindo o hipocampo e o crtex circundante, a fim de aliviar uma epilepsia intratvel. Diversos relatos de outros pacientes amnsicos tendo leses da formao hipocampal surgiram desde ento (Bueno, 2010). Na dcada de 1960, com o nascimento da Psicolingustica, num enfoque de processamento da informao, a Neuropsicologia teve um ganho terico substancial (Kristensen et al., 2001). A Lingustica um pilar to importante quanto a Psicologia e a Neurologia para a rea de Neuropsicologia. Grande nmero das tarefas e testes elaborados e utilizados regularmente em Neuropsicologia tem (ou deveriam ter) critrios lingusticos, cuja interpretao requer muitos conhecimentos de processamento de linguagem (sem falar das tarefas especficas de avaliao da linguagem, que fazem parte do processo de avaliao neuropsicolgica). Portanto, a interpretao da avaliao de outras funes cognitivas tambm depende de parmetros lingusticos. 4 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8 A Neuropsicologia, desde sua origem, muito mais experimental do que psicomtrica, com tarefas e paradigmas experimentais que conduzem a interpretao de pro cessos subjacentes ao desempenho, preservados ou deficitrios. Recentemente, conhecimentos de psicometria tm sido agregados Neuropsicologia, mas sua base essencialmente experimental e interpretativa teoricamente por modelos cognitivo-lingusticos de processamento da informao sempre ser o cerne. No contexto brasileiro preciso mencionar iniciativas no mbito didtico, de assistncia e de pesquisa, que resultaram na criao de ambientes propcios ao desenvolvimento da rea de Neuropsicologia. Podemos destacar, por exemplo, as iniciativas pioneiras, como a de Antnio Branco Lefvre (1916-1981), neurologista, que ao escrever a tese de doutorado sobre Contribuio para o estudo da patologia da afasia em crianas (Lefvre, 1950), inaugurou e estendeu as fronteiras da Neuropsicologia brasileira. Sua tese foi reconhecida internacionalmente. Lefvre foi reconhecido como o pai da Neurologia Infantil no Brasil (Reimo et al., 2008), tendo sido organizador do exame neurolgico evolutivo (ENE) (Lefvre, 1972). Nos anos 80, a psicloga Beatriz Lefvre publicou o livro Neuropsicologia Infantil (Lefvre, 1989). Na Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), Beatriz e Antonio Lefvre criaram setor destinado avaliao de pacientes em enfermarias e ambulatrios de Neurologia. Os casos eram amplamente discutidos em reunies gerais da clnica neurolgica, com a participao de residentes, graduandos e ps -graduandos. Dessas reunies participaram alunos do Professor Lefvre, como a neurologista Irene Abramovich, que escreveu o primeiro trabalho sobre aquisio de apraxias buco-faciais, e o futuro Dr. Norberto Rodrigues, que veio a ser um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp). Maria Alice de Mattos Pimenta Parente, fonoaudiloga, publica em 1974 um estudo com 100 pacientes neurocirrgicos da ento Escola Paulista de Medicina (Hospital So Paulo), com a avaliao neuropsicolgica de Luria e coordena grupo brasileiro que integrou pesquisa internacional, liderado por A. R. Lecours, da Universidade de Montreal, sobre fatores sociais, como analfabetismo, e a manifestao das alteraes de linguagem aps leso cerebral, projeto do qual derivam vrias publicaes (Lecours & Parente, 1982; Lecours, Mehler & Parente, 1985, a, b, c, 1988; Parente & Lecours, 1998, 1988 a, b,). Alm de importantes publicaes em nvel nacional e internacional, a professora Maria Alice Parente constituiu um grupo de pesquisa em Porto Alegre, na UFRGS, em Neuropsicologia, tendo sido responsvel pela formao de vrios profissionais que hoje atuam na rea. A partir de 1984, Maria Alice Pimenta Parente ministrava cursos de afasia na PUC/SP. Em 1987, Maria Alice Parente e Letcia Lessa Mansur (USP), tambm fonoaudiloga, criaram em cooperao com a Diviso de Clnica Neurolgica e Clnica Mdica, o campo de estgio em Neurolingustica do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Contaram para isso com a parceria de Lcia Iracema Zanotto de Mendona (neurologista) e Wilson Jacob Filho (geriatra). Em 1990, Letcia Lessa Mansur criou um Programa de Aprimoramento em Neurolingustica no curso de Fonoaudiologia da USP, com o objetivo de capacitar fonoaudilogos assistncia e pesquisa na rea de adulto s e

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO idosos portadores de distrbios lingustico-cognitivos decorrentes do envelhecimento e de doenas neurolgicas. O curso foi aprovado a partir do reconhecimento da atuao de profissionais de sade, entre eles os fonoaudilogos na rea de Neuropsicologia. Do ponto de vista clnico, a psicloga Candida Helena Pires de Camargo, em parceria com o Professor Raul Marino Junior, tiveram uma importante trajetria no Brasil na avaliao neuropsicolgica de pacientes com Epilepsia e outros transtornos neurolgicos, atravs de um trabalho que culminou na formao de vrios profissionais da rea. A partir da, muitos outros ambientes de formao, assistncia e produo de conhecimento surgiram (e ainda esto surgindo) em diversos estados brasileiros, em instituies de Ensino Superior, Instituies de Sade e Centros Clnicos. Foge do escopo do presente manuscrito expor todas estas bem sucedidas iniciativas, centros de pesquisa e clnica brasileiros. Para ter uma ideia da disseminao da rea em termos de investigao cientfica, pode-se consultar o Diretrio de Grupos de Pesquisa do CNPq. So encontrados mais de 50 grupos de pesquisa com o termo Neuropsicologia. Na Plataforma Lattes do CNPq so encontrados em torno de 100 pesquisadores com bolsa de Produtividade em Pesquisa, com uma grande diversidade de formaes, que trabalham com temas relacionados Neuropsicologia. importante ressaltar que nenhum curso de graduao no Brasil prepara o profissional para atuao em Neuropsicologia. A formao, portanto, ocorre em nvel de Ps-Graduao (ou prtica supervisionada). Pressupostos tericos Neuropsicologia e mtodo(s) de estudo da um desempenho satisfatrio na tarefa 1 e um desempenho insat isfatrio na tarefa 2, mas um caso B apresenta um desempenho insatisfatrio na tarefa 1 e satisfatrio na tarefa 2 (Kristensen et al., 2001). Os estudos de casos mltiplos so teis para mostrar dissociaes duplas entre funes neuropsicolgicas, que, por sua vez, so indicativas de processamentos funcionais distintos. Modernos modelos neuropsicolgicos, alm dos dados de imagem provenientes de leses em pacientes, apoiam-se em conhecimentos advindos de estudos de ativao cerebral em indivduos sadios, bem como em inferncias realizadas a partir de simulaes de redes neurais criadas em computadores. Os esforos atuais de pesquisadores de diversas reas ainda se dirigem busca dos substratos neurais da atividade mental, ou processos cognitivos, em suas questes. Onde (quais reas do crebro esto implicadas em determinado processo?)Como (que tipo de correlaes neuro funcionais esse processo estabelece? Em que tipo de circuito neural ou rede determinado processo acontece?) Quando (em que sequncia?) Por qu (em que bases se estabelece o suporte neural de processos especficos?) O avano na obteno de respostas a essas complexas questes pressupe uma conjugao de saberes provenientes de diversas reas. A Avaliao Neuropsicolgica A avaliao Neuropsicolgica (AN) pode ser definida por suas vrias facetas. Aqui so apresentadas algumas das definies encontradas na literatura. A Avaliao Neuropsicolgica Clinica a aplicao dos conhecimentos da rea de Neuropsicologia para avaliar e intervir no comportamento humano, relacionando-o ao funcionamento normal ou deficitrio do sistema nervoso central. tambm vista como a anlise sistemtica dos distrbios de comportamento (e da cognio) que se seguem a alteraes da atividade cerebral normal, causados por doena, leso, disfuno ou modificaes experimentais (Lezak et al., 2004). Assim sendo, um dos objetivos da AN traar inferncias sobre as caractersticas funcionais do crebro de um indivduo (Benton, 1971). Esta avaliao deve possibilitar um diagnstico e a documentao do estado do paciente; verificar a ocorrncia de distrbios cognitivos, comunicativos e/ou emocionais, relacionados leso/disfuno cerebral; desvendar a natureza dos sintomas, a etiologia, o prognstico e a descrio das caractersticas de cada caso; determinar a magnitude das sequelas dessa leso; seguir a evoluo do quadro e, por fim, oferecer orientaes teraputicas (bases para a reabilitao). A AN utiliza tcnicas especiais de avaliao das funes neurocognitivas do indivduo para o estabelecimento de correlaes entre seus desvios e as leses/disfunes cerebrais (Rodrigues, 1993). Compreende uma anlise quantitativa e qualitativa da magnitude de alteraes cognitivas, ou seja, do estado funcional neuropsicolgico (Casanova, 1987). Tem-se a viso ampliada de avaliao neuropsicolgica como uma investigao do perfil neuropsicolgico, com a identificao das reas preservadas e das deficitrias, e explorao das razes do desempenho comprometido. um processo complexo, que envolve, alm da utilizao de diversas ferramentas, como entrevistas e questionrios (anamnese), escalas, observao em contexto clnico e em situaes ecolgicas, tarefas experimentais e tambm a utilizao de instrumentos formais para a 5 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8

A Neuropsicologia baseia-se na interao entre modelos cognitivos e modelos neurais (neuroanatmicos e neurofisiolgicos). Os modelos cognitivos so fornecidos por vrias reas, como a Psicologia Cognitiva, a Lingustica, a Psicolingustica, a Neuropsicolingustica. Os modelos neurais so fornecidos pela biologia (Anatomofisiologia), como o modelo de Luria, por exemplo. Ainda, est calcada nos pressupostos da modularidade (Fodor, 1983) e nos conceitos de associao e dissociao. O sistema cognitivo exibe modularidade, ou seja, possui vrios mdulos ou processadores cognitivos de relativa independncia. O dano (leso ou disfuno cerebral) causado a um mdulo no afeta diretamente o funcionamento dos outros mdulos. Os mdulos (conceito de macromodularidade) seriam linguagem oral, leitura, percepo visual, percepo auditiva, memria (especificidade de domnio). Como exemplo, a capacidade de processar msica seria relativamente independente da capacidade de percepo de linguagem. Cada mdulo decomposto em subprocessos (micro-modularidade). Alguns pacientes apresentam dficits graves na memria de curto prazo, por exemplo, mas possuem uma memria de longo prazo intacta. Outros pacientes possuem o quadro inverso. Associaes de sintomas constituem sndromes que se expressam por dficits de desempenho no mesmo conjunto de tarefas. Como exemplo, poderia-se mencionar um paciente A com bom desempenho de memria verbal, porm com baixo desempenho de memria visual. Dissociaes de desempenhos dividem-se em simples e duplas. As dissociaes duplas ocorrem quando um caso A apresenta

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO investigao das funes neurocognitivas preservadas e das deficitrias. Esta avaliao, atravs de instrumentos, pode ser do tipo explorao flexvel (tarefas, provas ou testes especficos, selecionados para cada caso) ou uma explorao sistemtica (triagens, baterias breves e extensas, aplicadas na ntegra) (Lezak et al., 2004). Ainda, a avaliao considerada funcional em Neuropsicologia pressupe a compreenso da inter-relao entre os comportamentos (desempenhos) apresentados e as demandas ambientais (pessoas, regras sociais, barreiras fsicas, rotinas, compromissos, interesses). tambm chamada de avaliao ecolgica. Uma das metas da AN explorar as razes do desempenho comprometido. Para tanto, deve ir alm de procedimentos padronizados e buscar interao de fatores. A interpretao dos seus achados o que torna uma avaliao propriamente neuropsicolgica, pois ela extrapola a questo quantitativa para incluir complementarmente (e obrigatoriamente) a anlise qualitativa, com base nas formas de resposta, nos tipos de erros, nas auto-correes, na noo de desempenho (conscincia dos dficits ou no), entre outras. O teste uma ferramenta til ao neuropsiclogo, mas a prtica em Neuropsicologia no se reduz ao seu uso. Tem sempre como base o referencial terico para interpretar o comportamento (sintoma) e relacion-lo com as bases neurobiolgicas. Desta forma, salienta-se que a AN muito mais ampla, complexa e teoricamente embasada do que a simples aplicao de testes. O instrumento neuropsicolgico no se limita aos aspectos psicomtricos, exige interpretao em funo de modelos neurocognitivos, de correlao estrutura-funo. A avaliao uma questo central em Neuropsicologia e deve ser considerada num contexto amplo. Suas inmeras metas/objetivos so completamente e substancialmente diferentes das da avaliao psicolgica. A avaliao psicolgica, que constitui uma das funes exclusivas do psiclogo, nos remete aos primeiros estudos e desenvolvimento dos testes psicolgicos no final do sculo XIX com a introduo da abordagem psicomtrica. A avaliao neuropsicolgica, apesar de poder utilizar complementarmente aportes psicomtricos, sempre ultrapassa o conceito da psicometria, no sendo, em hiptese alguma, sinnimo de avaliao psicolgica. Os instrumentos de AN tm lgicas de construo e de interpretao completamente diferentes daquelas dos instrumentos da avaliao psicolgica. Em Neuropsicologia, os instrumentos so baseados em modelos da Neuropsicologia (Cognitiva e do Desenvolvimento); em geral os processos de construo ocorrem de forma interdisciplinar; apresentam rigor metodolgico na pesquisa, utilizando-se de critrios psicolingusticos para a construo de itens verbais; os dados gerados so quantitativos e qualitativos (tipos de erros e estratgias); buscam-se por dissociaes entre funes e tarefas e pelo perfil neuropsicolgico (habilidades preservadas versus deficitrias), sendo estes dados base para a interveno Neuropsicolgica. Portanto, estes instrumentos neuropsicolgicos podem ser teis a profissionais de diferentes reas da sade, com formao ou experincia clnica em Neuropsicologia, pois so usados para diagnsticos neuropsicolgicos (e no psicolgicos). A abordagem neuropsicolgica cognitiva, mais especificamente, utiliza-se do mtodo de anlise psicolingustica, no qual so usados indcios para inferir o processo subjacente ao desempenho nas tarefas, como a 6 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8 comparao do desempenho entre estmulos que variam em suas propriedades psicolingusticas, por exemplo. Aspectos diagnsticos em Neuropsicologia baseiam-se na comparao entre os desempenhos nos diferentes testes do paciente em questo e os desempenhos esperados no indivduo normal. O desempenho de um dado paciente pode ser interpretado de acordo com o modelo de processamento subjacente (modelo cognitivo). Em termos histricos no se pode deixar de considerar que muitos estudos em avaliao neuropsicolgica, ao longo dos anos, se basearam em descrio de casos, como os primeiros descritos por Paul Broca, Carl Wernicke, Brenda Milner e Elizabeth Warrington e Norman Shalice, que procuravam entender a complexa relao crebrocomportamento. Aps, com o surgimento de uma bibliografia mais extensa, um grande escopo de testes e baterias neuropsicolgicas foi desenvolvido. Retornando ao percurso histrico iniciado anteriormente, Carl Wernicke, por exemplo, estabeleceu as bases do exame afasiolgico utilizando -se de tarefas tais como nomeao de objetos, repetio de palavras e pseudopalavras, compreenso de sentenas, entre outras (Gage & Hickok, 2005). As tcnicas de exame utilizadas pelos pioneiros eram eminentemente clnicas, sendo desenvolvidas ad hoc conforme as hipteses formuladas para cada caso. medida que o conhecimento foi avanando e com as contribuies de conhecimentos de psicometria, foram sendo padronizados os instrumentos de avaliao com o emprego de tcnicas psicomtricas progressivamente sofisticadas. Instrumentos de exame afasiolgicos amplamente utilizados atualmente, tais como a Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass & Kaplan, 1974) ou o Aachener Aphasie Test (Huber, Poeck, Weniger & Willmes, 1983), resultaram do resgate feito por Norman Geschwind do sistema originalmente proposto por Wernicke. Foi sob a superviso de Geschwind que Harold Goodglass, um linguista, e Edith Kaplan, uma psicloga, desenvolveram a Bateria Boston Diagnostic Aphasia Examination , a qual internacionalmente usada, apesar dos limites para uso em pases onde ainda no foi normatizada. Da mesma forma, em uma gerao prvia, o trabalho psicomtrico de McBride e Weisenburg (McBride & Weisenburg, 1935) foi realizado sob inspirao dos conceitos desenvolvidos pelo neurologista Nielsen (Caplan, 1987). Merecem destaque, ainda, os procedimentos diagnsticos desenvolvidos por Lissauer para as gnosias visuais (Geschwind, 1965), Dejerine para a leitura (Bub, Arguin, & Lecours, 1993), Liepmann para apraxias (Goldenberg, 2003), Gerstmann (1940) para gnosias digitais e orientao direitaesquerda, Head para esquema corporal (Head & Holmes, 1911/1912), e Henschel para acalculias (Boller & Grafman, 1983), dentre outros. Os pesquisadores de reas distintas, entre eles muitos mdicos, linguistas e fonoaudilogos, contriburam tambm com instrumentos psicometricamente validados, tais como o Token Test (de Renzi & Vignolo, 1962), o Mini-mental State Examination (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) e a Frontal Assessment Battery (Dubois, Schlachevsky, Latvin, & Pillon, 2000). No pode deixar de ser mencionada a longa tradio de exame do estado mental em Psiquiatria e Neurologia, a qual foi formalizada do ponto de vista neuropsicolgico em obras como aquelas escritas por Strub e Black (1993) e Hodges (1994). Todo esse corpo acumulado de conhecimentos patrimnio da Neuropsicologia como

NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDA DE: CONSENSO rea interdisciplinar de pesquisa e atuao profissional e no reserva de mercado de uma classe profissional. Portanto, o fazer da Neuropsicologia exige conhecimentos de Neuroanatomofisiologia, Epidemiologia Clnica, mtodos experimentais, Estatstica, funcionamento mental, Psicofsica, Psicopatologia, Lingistica, modelos cognitivos, procedimentos de entrevista clnica, entre muitos outros. O processo de avaliao neuropsicolgica deve ser conduzido de forma interdisciplinar, por profissionais com conhecimentos que ultrapassam a formao bsica do nvel de graduao. A formao em Neuropsicologia deve ser obtida em cursos de ps-graduao que incluam informaes tericas e prticas (estgios com prtica especializada e supervisionada). Esta avaliao depende de conhecimentos terico-metodolgicos que conduzam interpretao dos escores e tipos de erros (anlise quali-quantitativa). Os instrumentos neuropsicolgicos foram desenvolvidos a partir de uma tradio muito antiga e interdisciplinar de clinica e pesquisa. Os fatos histricos e argumentos apresentados constituem ferramentas para a o fato de existir, h sculos, uma categoria de instrumentos neuropsicolgicos, os quais no se constituem em testes psicolgicos. Tais instrumentos foram, so e sero desenvolvidos a partir das necessidades diagnsticas percebidas pelos diversos profissionais atuando na rea interdisciplinar de Neuropsicologia. A utilizao de tcnicas estatsticas de validao e normatizao decorre da filosofia de assistncia sade baseada em evidncias, a qual prevalente em nossa poca. Consideraes finais Esta breve reviso procurou mostrar como a Neuropsicologia intrinsecamente interdisciplinar. Isto demonstrado tanto pelas suas origens histricas, pressupostos epistemolgicos, quanto pela diversidade de profisses que se interessam por ela e a praticam. Neste contexto de multiprofissionalidade, a unidade da Neuropsicologia fornecida pelos seus pressupostos localizacionistas, ou mais amplos de associao entre funes cognitivas e relatos de associaes com regies enceflicas, e, portanto, pelo mtodo de correlao estrutura-funo. Os instrumentos neuropsicolgicos constituem a ferramenta indispensvel para a anlise das relaes entre crebro e comportamento/cognio e, como tal, s eu uso no deve se restringir a uma categoria profissional. Ao contrrio, devem ser feitos esforos para integrar a prtica e a pesquisa originadas em diferentes profisses de modo a, em um momento futuro, eventualmente, criar uma campo unificado de pesquisa e atuao profissional. As iniciativas de validar psicometricamente os instrumentos neuropsicolgicos tm sido contestada pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) como neuropsicolgicos propriamente ditos. O argumento alegado que tais instrumentos constituiriam, na verdade, testes psicolgicos, cuja aplicao, conforme normativa especfica reservada a profissionais com graduao em psicologia. Entretanto, de acordo com as reflexes aqui contidas, entende-se que os instrumentos neuropsicolgicos, diferentemente dos instrumentos psicolgicos, so fundamentais para a prtica clnica e de pesquisa em Neuropsicologia e no devem ser de uso exclusivo de apenas uma rea. Em outras palavras, os instrumentos utilizados na 7 Revista Neuropsicologia Latinoamericana (2012), 4(4), 1-8 avaliao neuropsicolgica no podem ser caracterizados como testes psicolgicos, pois no fornecem diagnsticos psicolgicos, mas de modo que ultrapassa as fronteiras da psicologia e de qualquer outra rea afim, possibilitam diagnsticos neuropsicolgicos ou neurocognitivos. Ademais, a poltica de considerar todo e qualquer instrumento de avaliao neurocognitiva como teste psicolgico nociva ao desenvolvimento da neuropsicologia no Brasil e, portanto, aos seus potenciais beneficirios: pacientes, familiares, bem como profissionais de sade e de educao. Por ltimo, o presente consenso entende que a poltica restritiva de qualquer rgo de classe lesiva aos interesses profissionais do neuropsiclogo e dos demais profissionais que trabalham e estudam o diverso campo das Neurocincias. O paciente que necessita de intervenes neuropsicolgicas tanto no nvel da avaliao como da reavaliao tende a ser o mais prejudicado por polticas restritivas como esta. Alm da avaliao, h um vasto e ainda pouco explorado campo de reabilitao neurops icolgica. Tal domnio tem objetivos de capacitar pacientes e familiares a desenvolver estratgias para conviver, lidar, contornar, reduzir ou superar as deficincias cognitivas resultantes de dano neurolgico/neuropsiquitrico. Novamente neste mbito a atuao interdisciplinar premissa bsica. Os campos de atuao em Neuropsicologia estendem-se para os mbitos de preveno, pesquisa, ensino, avaliao e diagnstico (funes preservadas versus deficitrias, estratgias utilizadas) e reabilitao neuropsicolgicos nos transtornos do desenvolvimento e adquiridos (normal versus patolgico continuum entre normal e patolgico) ao longo do ciclo vital. Vale lembrar ainda que os mltiplos contextos de atuao ampliam-se a cada dia, incluindo o contexto hospitalar, o educacional e a pesquisa cientfica. Como cincia, a Neuropsicologia no pode se furtar ao compromisso social. Acredita-se que estas reflexes possam servir como um parmetro mais objetivo para o estabelecimento de polticas mais justas e comprometidas com o crescimento responsvel desta rea fundamental em nosso pas. Podem, ainda, contribuir para reflexes sobre aes possivelmente semelhantes em outros pases da Amrica Latina.
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