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Colectoma a cielo abierto para el cncer del colon derecho

D. Gallot
La hemicolectoma derecha consiste en la extirpacin programada para los cnceres situados entre el ciego y el ngulo derecho. Este artculo describe: los preparativos quirrgicos y la va de acceso, la exposicin del campo quirrgico, las distintas fases de la extirpacin (ligaduras vasculares y vaciamiento linftico, secciones intestinales), las modalidades de restablecer la continuidad digestiva con los distintos procedimientos de anastomosis manuales y mecnicas, las dicultades quirrgicas y las variantes metodolgicas, relacionadas sobre todo con la localizacin y la extensin tumoral.
2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cncer; Colon; Adenocarcinoma; Colectoma

Plan
Hemicolectoma derecha programada para el cncer del colon ascendente Preparativos quirrgicos. Va de acceso Exploracin Exresis Restablecimiento de la continuidad digestiva Drenaje y cierre Variantes metodolgicas y dicultades quirrgicas Complexin del paciente Localizacin del tumor Extensin tumoral Cnceres infectados Cnceres con metstasis

1 1 2 2 5 7 7 7 7 7 10 10

Hemicolectoma derecha programada para el cncer del colon ascendente

Se trata de la intervencin tpica para el tratamiento de los cnceres localizados entre la vlvula de Bauhin y el ngulo derecho (Fig. 1). Consiste en la extirpacin en un solo bloque del ciego, el colon ascendente, el ngulo derecho del tercio derecho del colon transverso y los 10-15 ltimos centmetros del leon. Las ligaduras vasculares se realizan lo ms cerca posible del eje mesentrico superior, incluyendo los segmentos de mesenterio y de mesocolon correspondientes.

Figura 1. Hemicolectoma derecha por un cncer del colon ascendente. La ligadura de los vasos se realiza en su origen, en el borde derecho de la vena mesentrica.

Preparativos quirrgicos. Va de acceso

El paciente se coloca en decbito supino, horizontal. Durante la intervencin puede aplicarse un cierto grado
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de inclinacin a la mesa, en funcin de las dificultades de exposicin que se encuentren. El cirujano suele colocarse a la derecha, el primer ayudante frente a l, y el segundo suele situarse a la izquierda de ste. La mesa del instrumental se sita abajo, a mano derecha del cirujano. En algunos pacientes, o en caso de exposicin difcil, puede ser til que el cirujano pase a la izquierda.

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A 1 B

punto es donde se buscan posibles adenopatas, lo que puede que no sea fcil si el paciente presenta obesidad y sus mesos son gruesos. Debe valorarse la extensin local, por contigidad, del tumor: invasin de la serosa, extensin y adherencia al plano parietal anterolateral y sobre todo posterior. La invasin posterior puede ser una contraindicacin de la extirpacin, en pocos casos por invasin del eje urinario, sino sobre todo por adherencia al bloque duodenopancretico. La colectoma slo se prosigue, por lo general, mediante, primero, la ligadura de los vasos, si se logra libertad de paso en sentido posterior: en caso de duda, debe comenzarse por el despegamiento del colon derecho.

Exresis
Ligaduras vasculares
3

Figura 2. Colocacin y va de acceso. En un paciente bajo puede preferirse una va horizontal en lugar de una va media que ascienda hasta el epigastrio. 1. Cirujano; 2, 3. ayudantes; 4. anestesista; 5. campo; 6. mesa de instrumental.

La va de acceso habitual es una laparotoma media supra e infraumbilical, que debe ascender al epigastrio (Fig. 2). Tambin puede realizarse un acceso transversal, mediante una incisin horizontal hecha a uno o dos traveses de dedo por encima del ombligo. La exposicin se asegura sobre todo mediante dos separadores autoestticos: un separador abdominal grande de tipo Gosset y una valva de Rochard. Durante la fase de movilizacin del ngulo derecho, una valva sujetada por el ayudante basta para levantar el hgado. En la fase de extraccin del ciego puede requerirse otra valva inferior.

Exploracin
Tras asegurarse de que no existen metstasis a distancia (metstasis hepticas, carcinomatosis epiploica o del fondo de saco de Douglas, adenopatas celacas, etc.), se exterioriza el colon transverso, basculndolo en sentido superior. La totalidad del marco clico debe palparse, y despus se desenrolla el intestino delgado y se explora, al igual que el mesenterio. La masa de las asas del delgado se envuelve a continuacin en un campo hmedo y se reintegra en la cavidad abdominal, mantenindose y rechazndose hacia la izquierda por el ayudante. Slo los ltimos 20 centmetros del intestino delgado permanecen libres, apoyados en un segundo campo que excluye la pelvis menor. Los autores han adquirido la costumbre de realizar de forma sistemtica una exclusin luminal antes de cualquier manipulacin reiterada del tumor: dos lazos vasculares se pasan mediante una pinza a travs del meso y se anudan sobre el transverso entre el ngulo y el punto escogido para la seccin clica, y sobre el intestino delgado prevalvular. El colon derecho y su meso se exponen, as como el borde derecho del mesenterio por el que discurren los vasos ileocecales y mesentricos superiores. En ese

Una vez tomada la decisin de realizar una colectoma derecha, la exresis programada comienza por la fase de las ligaduras vasculares. La mano derecha del ayudante eleva el colon transverso y tensa su meso casi en vertical. Su mano izquierda tensa el intestino delgado terminal, haciendo sobresalir el pedculo ileocecocoloapendicular. El pedculo mesentrico superior se identifica (latidos arteriales) hasta su desaparicin bajo la raz del mesocolon transverso. Una vez liberado por completo de este modo el campo quirrgico, el cirujano incide la capa superficial del peritoneo a lo largo de toda la longitud de la futura lnea de seccin. Esta incisin rectilnea y ms o menos vertical se inicia sobre el mesenterio y el leon, en un punto situado unos diez centmetros proximal a la vlvula. La incisin une el borde derecho de la prominencia de los vasos mesentricos y lo sigue hasta el ngulo formado por el mesenterio y el mesocolon transverso, para despus ascender hasta el colon transverso, frente al punto escogido para su seccin (Fig. 3). De este modo se ha desnudado de forma sucesiva: la arcada ileal, el pedculo ileocecocoloapendicular, un pedculo clico derecho medio (inconstante), la arteria clica superior derecha y, en la mayora de las ocasiones, un tronco venoso gastroclico hasta delante de la tercera porcin del duodeno, y por ltimo la arcada de Riolan. A continuacin, cada pedculo se libera, se sujeta entre dos pinzas, se secciona y se liga con un hilo de reabsorcin lenta (Fig. 4). En el borde derecho del mesenterio, las ligaduras deben situarse lo ms cerca posible de los vasos mesentricos, es decir, en la prctica hay que esforzarse por ver, desnudar y seguir el borde derecho de la vena. Esto puede no ser fcil, bien debido a la estructura corporal del paciente y a la abundancia de grasa subperitoneal, o bien por la existencia de adenopatas voluminosas con estasis que refleje una linfangitis carcinomatosa. Pueden utilizarse pinzas porta-clips o una grapadora para la hemostasia, pero esto no modifica la tctica de la colectoma. Se debe dar prioridad a la ligadura con pinzas para los pedculos principales en contacto con el eje mesentrico superior. En todos los casos, el vaciamiento ganglionar se detiene en el borde inferior del pncreas. La fase de las ligaduras vasculares termina con la seccin de la arcada de Riolan entre dos ligaduras. Los vasos clicos superiores derechos suelen ser profundos, y puede ser difcil rodearlos en el seno del entramado celuloadiposo que les rodea. La traccin vertical que mantiene el ayudante sobre el colon transverso ayuda a orientarse de forma adecuada, al abrir el ngulo entre el mesenterio y el mesocolon. La realizacin de esta fase puede ser ms fcil en sentido descendente, tras la seccin del mesocolon transverso y de sus vasos, recordando la fragilidad de las colaterales venosas
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Figura 3. Incisin peritoneal. Obsrvense los dos lazos ajustados sobre el leon terminal y el colon transverso. Las tijeras siguen el borde derecho del relieve del pedculo mesentrico.

y la dificultad de la hemostasia en caso de arrancamiento, debido a la proximidad del tronco principal. La seccin de la capa serosa profunda se completa, si es preciso, a lo largo de toda la longitud de la incisin, y la hemostasia se asegura mediante coagulacin.

Figura 4. Ligaduras vasculares. Los vasos, incluido el tronco gastroclico, se han ligado de inmediato en el borde derecho de la vena mesentrica. La arcada de Riolan se liga frente al punto escogido para la seccin transversa. La tercera porcin del duodeno est expuesta.

Liberacin del colon transverso. Secciones epiploica y clica

El omento mayor se secciona de forma progresiva, tras colocar las ligaduras, en pequeos puntos, con la lnea de seccin vertical y ascendente, frente al punto escogido para la seccin clica. Para un cncer del colon ascendente, se secciona el colon, aproximadamente en la unin de los tercios derecho y medio del colon transverso, y por tanto en un punto distal con claridad al pedculo clico superior derecho. Siempre es fundamental asegurarse de que la anastomosis se realiza sobre un segmento clico con una vascularizacin perfecta: por tanto, se aprecia la coloracin del intestino, una vez finalizada la fase de seccin vascular, y se verifican los latidos de la arcada y de los vasos situados frente al punto de seccin escogido. La seccin epiploica se prosigue hasta el colon, lo que abre, en su borde superior, la bolsa omental (trascavidad de los epiplones). La liberacin clica transversa comienza entonces, de izquierda a derecha, por la seccin del ligamento gastroclico, a ras de la curvatura mayor, y despus, del ligamento suspensorio del ngulo derecho, que puede requerir sujetarlo en varios puntos con pinzas (Fig. 5). El colon transverso derecho se desciende, lo que expone la arteria gastroepiploica derecha, que se liga. El entramado celular que mantiene an el ngulo derecho se coagula. Una vez liberado el colon transverso, los autores han adoptado la costumbre de seccionarlo en este momento.
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Figura 5. Seccin de la parte derecha del ligamento gastroclico. El omento mayor se ha seccionado en vertical. Las tijeras siguen la curvatura mayor del antro.

Esto facilita el despegamiento del colon ascendente y de su meso, que se lleva, por tanto, en sentido descendente y de medial a lateral. La seccin intestinal se facilita por el uso de una pinza automtica de grapado/seccin lineal (Fig. 6). Al igual que en cualquier sutura, el colon se desnuda antes

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Figura 6. Seccin del colon transverso mediante grapado. El colon transverso desnudado a lo largo de unos 3 cm se grapa y se secciona. La lnea de grapas puede enterrarse mediante una sutura continua.

Figura 7. Liberacin del ngulo derecho. El bloque duodenopancretico est expuesto. La seccin del peritoneo parietal en el surco parietoclico permite la basculacin del colon ascendente.

en todas sus caras, a lo largo de 25-30 mm. La hemostasia se asegura tomando pequeos puntos y ligndolos con hilo fino (4/0) o mediante coagulacin fina. El colon, preparado de este modo, se carga en la pinza, se grapa y se secciona. Tras la limpieza de las porciones mediante compresas embebidas en una solucin yodada, se invaginar la lnea de grapas del mun mediante una sutura continua, aunque esto es superfluo para muchos autores. Si no se dispone de pinza grapadora, tambin puede aplazarse la fase de seccin clica y realizarla slo al final de la intervencin, al mismo tiempo que la seccin ileal y el restablecimiento de la continuidad digestiva.

Movilizacin coloparietal
Una vez liberado el ngulo derecho y seccionado el colon, en la mayor parte de las ocasiones es muy sencillo movilizar el colon derecho y su meso. Si no existe una invasin posterior, el plano de la fascia de Toldt es muy fcil de seguir con tijeras romas cerradas o con una torunda montada. La fase de seccin vascular ha expuesto, en la zona superior, una parte del marco duodenal y de la cara anterior de la cabeza del pncreas. El colon liberado se bascula hacia abajo y a la derecha, y se sigue de forma sucesiva la rodilla superior y la segunda porcin del duodeno. En la parte lateroposterior, el polo inferior del rin derecho tambin se identifica con facilidad por detrs de la fascia de Gerota. En una posicin inferomedial de ste, el urter sigue la traccin ejercida sobre la hoja mesoclica: se rechaza con la punta de las tijeras, al igual que el pedculo genital. Estos elementos se continan en sentido inferior hasta delante de los vasos ilacos. El despegamiento coloparietal se lleva en sentido lateral hasta el borde lateral del colon. En la parte inferior, el ciego debe liberarse por completo. Por ltimo, el peritoneo parietal se secciona ms all del borde lateral del colon, en pleno surco parietoclico, a distancia del tumor (Fig. 7). Para terminar, una vez identificado el urter ilaco, se secciona la raz del mesenterio con el bistur elctrico (Fig. 8).

Figura 8. Despegamiento de la fascia de Toldt derecha. El urter, los vasos genitales y la vena cava estn expuestos. Esta fase concluye con la seccin de la parte distal de la raz del mesenterio.

Entonces se colocan uno o varios campos hmedos en la cavidad de exresis tras la revisin de su hemostasia.

Seccin ileal. Peritonizacin

La pieza de exresis liberada del todo de esa forma ya slo se sujeta por el leon. Se puede exteriorizar por completo y situarla sobre la parte baja del trax o se le deja al ayudante, que aproxima el leon terminal al colon transverso y cierra el ngulo existente entre el mesenterio y el mesocolon. Es preferible comenzar la peritonizacin mediante el cierre de la incisin serosa
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Figura 9. Peritonizacin. Enfrentamiento mediante puntos separados del mesenterio y del mesocolon, con la pieza quirrgica traccionada hacia arriba. La aproximacin del leon terminal y del colon transverso se realiza de forma natural.

Figura 10. Seccin ileal. La colocacin de una pinza de Kocher presenta el intestino delgado para su seccin.

con varios puntos en X que cojan las hojas peritoneales superficiales (Fig. 9). Esta peritonizacin se realiza de izquierda a derecha, empezando por el ngulo entre el mesenterio y el mesocolon transverso, que es el punto ms profundo.

Restablecimiento de la continuidad digestiva

En la tcnica escogida como descripcin tpica, la seccin inicial, durante la exresis, del colon mediante una pinza grapadora hace que se realice una anastomosis ileoclica terminolateral. Los autores tienen la costumbre de realizarla de forma manual. Si no se dispone de grapadora, el colon slo se secciona en el momento de la anastomosis y es posible realizar entonces una anastomosis terminoterminal manual. Se describir de forma sucesiva: la anastomosis terminolateral manual que, en la tcnica de los autores, sigue a la fase de exresis descrita; la anastomosis terminoterminal manual; las anastomosis mecnicas.

Anastomosis manuales
Anastomosis terminolateral manual Una vez que el colon derecho se ha llevado a la base del trax, el leon terminal se aproxima de forma natural al extremo clico transverso distal. Esta aproximacin debe realizarse sin ninguna tensin. En el punto escogido para su seccin, el intestino delgado se desnuda a lo largo de 15-25 mm, y despus se coloca una pinza de Kocher en sentido perpendicular y en un punto distal. El campo quirrgico se protege entonces mediante dos compresas abdominales grandes que aslan la fase de abertura intestinal. El leon se secciona, bien con tijeras rectas (lo que proporciona un corte limpio y un reborde til de mucosa), o con bistur (una cara contra la otra, exponiendo cada vez el plano submucoso, lo que permite la coagulacin localizada inmediata de los pequeos vasos parietales (Fig. 10). Tambin puede realizarse una seccin con bistur elctrico.
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La colotoma se realiza en sentido longitudinal o en su lugar (segn la tcnica de los autores), en transversal, a 2-3 cm de la lnea de grapas, a lo largo de una distancia igual al dimetro del leon: el fondo de saco clico debe ser corto. Los autores realizan la colotoma en la mayora de los casos sobre la cara inferior del colon transverso: esto facilita la colocacin de la anastomosis y su aislamiento de la pared mediante el omento restante. La pared clica se presenta con dos pinzas atraumticas de tipo Babcock y se incide hasta el plano submucoso. Se realiza este paso con un bistur de hoja fra y otros cirujanos lo hacen con bistur elctrico. Para limpiar la luz ileal y clica, se emplean compresas embebidas en una solucin yodada, evitando en la medida de lo posible utilizar un aspirador, que traumatizara la mucosa y la hara sangrar. El extremo ileal seccionado se coloca frente a la colotoma: las pinzas Babcock slo cogen las mucosas y presentan los bordes que se van a suturar. La sutura ileoclica se realiza en un solo plano, bien con puntos separados extramucosos, o bien (lo ms frecuente) mediante dos semisuturas continuas siempre extramucosas. Se utiliza hilo montado de reabsorcin lenta, muy fino (4/0 o incluso 5/0 si el intestino delgado es de pequeo calibre). La sutura se realiza comenzando por el ngulo izquierdo (superior) del plano posterior (Fig. 11) que se anuda en posicin medial. Es til, para suturar con un control perfecto de la separacin de los puntos, abrir el ngulo formado por el colon y el leon. El plano anterior se realiza a continuacin, anudando los puntos en el exterior. Una vez terminada la sutura digestiva, la discontinuidad peritoneal restante, entre el mesenterio y el mesocolon, se cierra mediante puntos en X, hasta contactar con el intestino. Anastomosis terminoterminal manual Las zonas de seccin ileal y clica aisladas por los campos se seccionan al mismo tiempo. Aunque la seccin clica es siempre estrictamente perpendicular, la seccin ileal debe ser casi siempre oblicua para corregir

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Figura 11. A, B, C. Anastomosis manual terminolateral. La colotoma puede realizarse tambin en sentido longitudinal sobre la banda inferior. Tras la anastomosis se realiza de inmediato el nal de la peritonizacin.

la incongruencia de los extremos que van a suturarse. Para conservar la vascularizacin ileal, este corte obliga a que se realice a expensas del borde antimesentrico. Mediante cuatro pinzas de Babcock se presentan lado a lado los segmentos intestinales, que se suturan, siempre con hilo de reabsorcin lenta, tambin en este caso mediante una sutura continua o con puntos separados extramucosos. La sutura la realiza siempre el cirujano, desde extremo alejado hacia l. Aunque este tipo de anastomosis suprime la fase de sutura del fondo de saco clico, no parece que posea otras ventajas, en especial funcionales, que justifiquen su realizacin sistemtica.

Anastomosis mecnicas
El uso de pinzas de sutura automtica permite establecer la continuidad digestiva de forma quiz ms rpida que la anastomosis manual, pero se no se ha demostrado que dicho mtodo sea ms seguro [1]. Existen diversas modalidades de utilizacin de las pinzas automticas para la realizacin de estas anastomosis ileotransversas, con el uso de una o de dos grapadoras lineales.

Figura 12. Anastomosis mecnica laterolateral. Varios puntos volvern a cerrar los oricios de introduccin de las ramas de la pinza grapadora.

Su empleo est limitado por el coste y por la ausencia de beneficio demostrado respecto a las tcnicas manuales. Anastomosis laterolateral mecnica Puede realizarse mediante una sola pinza lineal de grapado/seccin, utilizando tres cargadores. En el momento en el que la pinza se retira, el leon se secciona, como se ha realizado con el colon. Despus el intestino delgado se sita en paralelo al colon transverso de forma isoperistltica (Fig. 12) y la pinza se introduce por dos incisiones de corta longitud. Una vez realizada la anastomosis ileoclica laterolateral, se cierran los orificios de introduccin de la pinza mediante una sutura continua corta de hilo de reabsorcin lenta. Anastomosis mecnica terminalizada Esta tcnica requiere la utilizacin de una pinza grapadora lineal y de una pinza de grapado/seccin. Mediante dos puntos se ponen en contacto en paralelo, de forma anisoperistltica, el leon y el colon transverso uno contra el otro. Las incisiones necesarias para la introduccin de la pinza de grapado/seccin se realizan con bistur: estos orificios se extirpan con la pieza, por lo que deben situarse en un punto proximal a las zonas desnudadas, pero no demasiado, para no comprometer la vascularizacin de los extremos intestinales. Una vez realizada la anastomosis, los fondos de saco se cierran de forma simultnea y se secciona el intestino (Fig. 13).
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Advertencia
Precauciones que deben tomarse, cualquiera que sea la anastomosis realizada El intestino delgado y el colon deben ser desnudados de forma meticulosa para permitir una perfecta aplicacin de las grapas sin interposicin Esta desnudacin no debe comprometer en modo alguno la vitalidad de las porciones intestinales: al igual que en la anastomosis manual, siempre hay que asegurarse de la vascularizacin adecuada de los extremos clicos e ileales, en especial en caso de recorte tras un grapado inicial laterolateral Siempre debe vericarse la hemostasia de las lneas de grapado: esto requiere la exposicin correcta y completa de la lnea de anastomosis mediante separadores de Farabeuf o con pinzas de Babcock a travs de los oricios de introduccin de la pinza grapadora

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particularmente obeso. En estos casos se puede utilizar un acceso horizontal del flanco derecho (aunque algunos cirujanos lo emplean de forma habitual), sobrepasando la lnea media, pasando a uno o dos traveses de dedo por encima del ombligo. Esta incisin avanza por el flanco hasta la lnea axilar media. Es menos infrecuente que deba renunciarse a ligar en primer lugar los vasos en un paciente con un abdomen especialmente profundo y adiposo, debido al grosor de los mesos: la seguridad de la diseccin puede requerir que se haga primero el despegamiento coloparietal.

Localizacin del tumor

La intervencin empleada como descripcin tpica corresponde al tratamiento de un cncer de colon ascendente. La localizacin, ms o menos alta hacia el ngulo heptico, o ms o menos baja, hacia el ciego, conlleva algunas variantes metodolgicas.

Situacin cecal del tumor

Puede ser necesario extender la reseccin en sentido proximal. La ligadura inicial de los vasos y el despegamiento superoinferior pueden realizarse como en la intervencin tpica, a condicin de que el tumor sea mvil y el paso posterior, por delante del urter, parezca libre: incluso en ausencia de invasin posterior, el despegamiento del urter puede ser complejo, debido simplemente al volumen tumoral. El pedculo genital puede sacrificarse.

Figura 13. A, B. Anastomosis mecnica lateral terminalizada. En esta tcnica no existe seccin intestinal previa a la anastomosis.

Drenaje y cierre
Los campos de proteccin se retiran y despus se hace lo mismo con los campos hmedos que an estaban situados en la cavidad de exresis. La ltima asa se extiende en el flanco derecho ante la zona desperitonizada que recubre: es intil fijarla. La anastomosis, que se deja libre, se recubre, si es posible, con el omento restante. Es esencial sobre todo que se site de forma natural a distancia de la lnea media: en este caso, a la derecha de la columna vertebral. Salvo que exista una dificultad especial, no suele ser necesario un drenaje de la zona de despegamiento. Cuando parece que es til, se emplean uno o dos drenajes de vaco (del tipo del dren de Jost-Redon), o una lmina tubulizada de silicona, corta y que salga por una contraincisin lateral declive suprailaca. Los ltimos campos abdominales se retiran, el intestino delgado liberado se repone en su sitio y la pared se cierra plano por plano (suturas continuas de hilo de reabsorcin lenta), en sentido descendente.

Situacin alta del tumor, prxima al ngulo derecho

En ocasiones es necesario extender la reseccin bastante lejos sobre el colon transverso, ms all de un pedculo clico medio. En ese caso debe evitarse que la anastomosis se encuentre al final de la intervencin a tensin sobre la columna vertebral y justo frente a la incisin: por tanto, es preferible sacrificar unos diez centmetros de colon y llevar la anastomosis a la izquierda de la lnea media. Aqu tambin, en caso de invasin, se debe realizar en primer lugar la ligadura de los vasos, pero a veces es preferible efectuar el despegamiento coloparietal en sentido ascendente, desde el tejido sano hacia el patolgico.

Extensin tumoral
Las principales dificultades quirrgicas se deben en realidad a la extensin local del tumor, debido a que la invasin de las estructuras anatmicas de vecindad afecta al 5-10% de los cnceres, lo que obliga a recurrir a las variantes metodolgicas ms frecuentes [2].

Variantes metodolgicas y dicultades quirrgicas

Puede que se requieran ciertas variantes metodolgicas, debido a: la estructura corporal del paciente; la localizacin del tumor; la extensin de la enfermedad oncolgica. Los cnceres obstructivos se tratan en otro artculo.

Invasin de la pared
Es frecuente, pero suele poder extirparse con facilidad: casi nunca es una contraindicacin de la exresis. En la mayora de los casos afecta a la pared anterolateral. En este caso el cirujano pasa a la izquierda del paciente y, mientras rechaza el colon y la lesin con la mano izquierda, incide el peritoneo con el bistur elctrico a ambos lados de la invasin, pasando a varios centmetros de los lmites tumorales. Con el peritoneo abierto, los lmites de extensin se aprecian mejor con el dedo: puede ser necesario seccionar en pleno msculo, siempre mediante el bistur elctrico, para mantenerse a distancia.

Complexin del paciente

Puede hacer que se modifique la va de acceso y que se escoja un acceso transversal en lugar del habitual, que es la laparotoma media. Segn la experiencia de los autores, esto es excepcional: paciente de talla baja,
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En la mayor parte de las ocasiones es posible volver a cerrar la incisin peritoneal. Puede ser necesario un drenaje aspirativo intraparietal. Cuando la invasin afecta a la pared posterolateral y fija el tumor por detrs, es preciso asegurarse antes de la seccin parietal (en la masa muscular) de que el urter no est englobado en la lesin, mediante una diseccin tan amplia como sea necesario.

Invasin del fondo de la vescula biliar

Puede producirse por contigidad en los cnceres prximos al ngulo derecho: se trata mediante colecistectoma asociada [4, 5].

Adherencia limitada al hgado (segmento V)

Puede justificar una extirpacin atpica, incluyendo en monobloque el tumor clico y su extensin heptica [6]. Esta ampliacin de la exresis slo parece justificada si la invasin heptica es limitada y no impide que la exresis tenga una intencin curativa. En la prctica, una vez tomada la decisin, parece preferible comenzar por liberar de forma completa el colon para pediculizar la pieza sobre la adherencia heptica, lo que permite apreciar mejor los lmites antes de la seccin del hgado. Esto puede realizarse mientras se pinza por completo el pedculo heptico en su conjunto, con una pinza vascular gruesa. La incisin de la cpsula de Glisson con bistur elctrico delimita los lmites de la exresis, y despus se secciona el parnquima, aplastndolo mediante digitoclastia o con la ayuda de una pinza, realizando la hemostasia localizada de los pedculos. Puede ser til aplicar adhesivo biolgico sobre la zona seccionada. Las exresis hepticas realizadas de este modo suelen ser en la mayora de los casos resecciones en cua de la punta del hgado derecho, aunque puede estar justificado efectuar una autntica lobectoma derecha. Puede ser necesario un drenaje intra y retroheptico, aunque no es sistemtico.

Invasin de un asa del intestino delgado

Esta posibilidad relativamente infrecuente requiere una exresis asociada, en monobloque, del asa del intestino delgado: bien ampliando la exresis en sentido proximal, si se trata de un asa ileal muy distal, o bien realizando una reseccin-anastomosis del intestino delgado, incluyendo 5 cm a ambos lados de la zona invadida, asociada a una reseccin en cua del mesenterio correspondiente. Al final de la intervencin, hay que procurar situar ambas anastomosis lo ms alejadas posibles entre s y, si se puede, separadas por el resto epiploico.

Extensin tumoral a las vas urinarias

Puede afectar al rin o al urter. Es muy infrecuente que un tumor prximo al ngulo derecho invada el propio rin. En la mayor parte de los casos, la extensin posterior fuera del marco duodenal no sobrepasa la fascia perirrenal, por detrs de la cual puede encontrarse un paso en la grasa despegando en sentido lateral a medial. La diseccin (que debe ser prudente, en la celda renal, mediante las tijeras cerradas) llega a contactar con el parnquima, que se rechaza de forma progresiva hacia atrs. En caso de invasin del propio parnquima, se debe plantear una nefrectoma. La exploracin preoperatoria de una lesin voluminosa del ngulo derecho debe incluir una prueba de imagen mediante tomografa computarizada (TC), que permite apreciar la funcionalidad del rin izquierdo [3]. La nefrectoma asociada de necesidad slo est justificada, en nuestra opinin, con una intencin teraputica curativa. En caso de adenopatas centrales, puede ser til realizar un estudio histolgico intraoperatorio. Es menos excepcional que un cncer de colon ascendente o del ciego englobe ms o menos el urter. Se debe pensar de forma sistemtica en esta posibilidad cuando el tumor parezca fijo en su parte posterior. Esto obliga a comenzar la intervencin por el despegamiento coloparietal. Puede que el despegamiento en el plano de la fascia de Toldt sea difcil de exponer en caso de un tumor voluminoso: debe ser prudente, con el urter localizado previamente por encima y por debajo de la zona de adherencia. A continuacin se diseca paso a paso, basculando el colon hacia la izquierda: entonces, con bastante frecuencia puede liberarse el urter en su vaina y rechazarse. La realizacin de hemostasia en sus inmediaciones debe ser prudente. En caso de autntica invasin, es muy infrecuente que la prdida de sustancia requerida por la reseccin de la extensin tumoral permita una reconstruccin ureteral directa segura. Los autores de este artculo no creen que sea razonable (salvo que el cirujano tenga una experiencia propia) realizar al mismo tiempo que la colectoma una plastia por tubulizacin vesical o interposicin intestinal. Aunque no es posible realizar una implantacin en una vejiga psoica, debe plantearse una nefrectoma asociada cuando el estado del rin izquierdo y la extensin de la enfermedad lo permitan.

Invasin del bloque duodenopancretico

Es la contraindicacin ms frecuente de la extirpacin. Puede sospecharse en las pruebas de imagen preoperatorias [6-8]. Cuando el cncer se localiza en la parte alta del colon ascendente o en el ngulo derecho, es fundamental asegurarse siempre, desde el comienzo de la intervencin, de la libertad de paso a este nivel. Cuando el tumor parece fijo o poco mvil, antes de cualquier ligadura vascular se debe abrir el peritoneo en sentido lateral, a nivel del tumor pero a distancia de ste, y comenzar la separacin de la fascia de Toldt derecha con tijeras de punta ancha, con torunda o con el dedo, reclinando si es preciso el colon y la masa tumoral con una valva maleable. Si el paso est libre, si la lesin expuesta puede sujetarse con la mano y el duodeno est bien liberado, es posible proseguir la exresis de forma reglada, de medial a lateral, tras la ligadura de los vasos. En cambio, cuando el tumor forma cuerpo con el bloque duodenopancretico, se debe proseguir en sentido lateral a medial, abriendo por completo el surco parietoclico, liberando el ngulo derecho y tambin el colon de forma amplia por encima y por debajo de la zona fijada. Esto debe permitir apreciar si se trata de una invasin duodenal limitada o de una adherencia amplia que se extienda por la cara anterior de la cabeza del pncreas. Hay que desconfiar de una adherencia inflamatoria: cualquier adherencia ceida supone, si se persigue un propsito curativo, una ampliacin de la exresis. Puede ser til recurrir a biopsias intraoperatorias. En ausencia de extensin a distancia (hgado, peritoneo, ganglios centrales, etc.) y en funcin de los factores
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Figura 14. A, B. Recubrimiento de una prdida de sustancia duodenal. Aunque el asa preanastomtica llega con facilidad a la segunda porcin duodenal, tambin puede utilizarse otra asa ms proximal.

Figura 15. A, B. Montaje en Y. En caso de prdida de sustancia extensa, en especial en la regin periampular, la realizacin de un asa en Y puede permitir evitar una extirpacin duodenopancretica.

de riesgo quirrgico, se plantea una extirpacin ampliada (de forma individual para cada paciente), que slo est justificada [8] para una ciruga R0: en caso de invasin duodenal limitada, el duodeno se abre con bistur alrededor de la adherencia tumoral, a 1 cm aproximadamente de los lmites macroscpicos de la lesin; tras la exresis, los bordes se aproximan en un plano extramucoso mediante una sutura que se debe procurar realizar de forma transversal; en caso de prdida de sustancia amplia sobre el duodeno, no se puede hacer una sutura directa fiable; puede utilizarse un parche seroso (subiendo un asa prxima de intestino delgado) o en ms ocasiones, en nuestra experiencia, un asa yeyunal excluida en J (Figs. 14, 15). Tales exresis duodenales parciales slo son posibles sobre la cara anterolateral de la segunda porcin del
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duodeno o de la rodilla inferior: siempre se debe pensar en la papila (si hay que aproximarse al borde interno) y localizarla inicialmente, mediante una canulacin transcisticocoledociana, antes de cualquier reseccin. Cuando la extensin tumoral llega al borde interno de la segunda porcin del duodeno, puede intentarse realizar una duodenectoma parcial, segn la tcnica de Gautier-Benoit (Fig. 16). No obstante, este procedimiento slo puede plantearse si la afectacin duodenal es baja, infrapapilar y es menos lgica, desde el punto de vista oncolgico, que la duodenopancreatectoma ceflica asociada. De todos modos, sta es la nica tcnica posible si el tumor sobrepasa el borde interno del duodeno e invade la cara anterior de la propia cabeza pancretica: sus indicaciones son excepcionales. Sera posible realizarla, segn Guillemin, mantenindose a la derecha del pedculo mesentrico (Fig. 17). En caso de fstula duodenoclica que complique un tumor avanzado (posibilidad muy infrecuente y casi

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Figura 16. Reseccin duodenal parcial. Esquema del montaje que restablece la continuidad digestiva tras la reseccin de la tercera porcin duodenal.

siempre reconocida antes de la intervencin), no es habitual que la exresis parezca razonable. La necesidad de realizar una derivacin que salve la fstula hace que en la mayora de los casos se efecte una doble derivacin para mejorar la comodidad digestiva del paciente y su estado nutricional. Para ello se han propuesto varios montajes.

Cnceres infectados
A menudo, la supuracin periclica, como resultado de una perforacin tumoral tabicada es un hallazgo quirrgico. No es una contraindicacin para la exresis ni para el restablecimiento inmediato de la continuidad digestiva. No obstante, obliga a ciertas modificaciones metodolgicas y a algunas precauciones quirrgicas: aislamiento inmediato del campo quirrgico para evitar una diseminacin sptica peritoneal; aspiracin de la supuracin tras obtencin de una muestra de pus para cultivo y antibiograma; ligaduras vasculares slo tras la liberacin completa del tumor y movilizacin coloparietal, que se ven dificultadas siempre por los fenmenos inflamatorios; drenaje amplio de la zona de exresis; realizacin de la anastomosis muy alejada de la zona de supuracin y llevndola a unas paredes intestinales totalmente sanas, es decir, sobre el colon transverso, a la izquierda de la lnea media. El desarrollo de una supuracin peritumoral slo es una indicacin excepcional para realizar primero un drenaje directo (quirrgico, o mejor an, ecoguiado) de una coleccin del flanco o de la fosa ilaca. La escisin de este trayecto de drenaje debe asociarse a la exresis.

beneficio de la intervencin, debe tener lugar en el seno de un equipo multidisciplinar. Obliga a la realizacin de una exploracin mediante TC toracoabdominoplvica con inyeccin de contraste yodado. Debe determinar la estrategia teraputica y en el mejor de los casos hacer que se incluya el paciente en un ensayo clnico [2]. En la prctica, la ciruga de las metstasis hepticas sincrnicas se recomienda cuando la reseccin es completa (R0) a costa de una hepatectoma clsica (hepatectoma convencional de cuatro segmentos o menos) e indiscutible desde el punto de vista oncolgico (menos de cuatro metstasis y/o unilobares). En estos casos, la reseccin clica se emprende con intencin curativa y su tcnica es la de una colectoma reglada con vaciamiento ganglionar completo. Aqu surge la pregunta de si se debe realizar a la vez la reseccin clica y la de las metstasis hepticas. Esta doble reseccin est contraindicada de forma urgente. Con excepcin de los casos de urgencia, ninguna publicacin ha permitido validar una tcnica respecto a otra. No obstante, parece que la mortalidad y la morbilidad perioperatorias son idnticas en caso de resecciones simultneas, sin diferencias de supervivencia oncolgica. Sin embargo, esto sigue siendo discutible en caso de hepatectoma muy extensa. Por tanto, si la exresis heptica no es superior a tres segmentos, en la actualidad se realiza casi siempre a la vez que la colectoma. Esta opcin se deja al criterio del equipo medicoquirrgico. La posibilidad de evaluar la respuesta tumoral a la quimioterapia es un argumento que obliga a realizar una reseccin diferida de las metstasis: en este caso, la demora propuesta es de 2-3 meses. Ningn estudio controlado ha demostrado la eficacia de aplicar una quimioterapia sistmica en este intervalo [11]. Cuando las metstasis no son resecables de entrada, slo est indicado realizar una reseccin clica paliativa si el tumor es sintomtico. Las modalidades de esta exresis deben estudiarse y no debe abandonarse demasiado rpido la intencin curativa. Unas metstasis no resecables en principio pueden serlo tras la quimioterapia o destruirse mediante un procedimiento local (como la radiofrecuencia). La existencia de otras metstasis, intraabdominales o extraabdominales, puede que no cierre del todo las puertas a la intencin curativa. Para establecer un plan teraputico racional, adecuado a la extensin de la enfermedad y al estado general del paciente, siempre es indispensable un estudio en sesin multidisciplinar (y no slo desde el punto de vista medicolegal).

Puntos importantes

Cnceres con metstasis

El tratamiento de los cnceres del colon derecho con metstasis hepticas sincrnicas depende del carcter resecable o no de las localizaciones secundarias [2, 9, 10]. La resecabilidad de las metstasis siempre debe discutirse en funcin de los criterios tcnicos y oncolgicos. Esta discusin, que se basa en la relacin riesgo/

La hemicolectoma derecha programada incluye el colon desde el ciego al tercio derecho del colon transverso. Las ligaduras vasculares se realizan a ras del borde derecho del pedculo mesentrico superior, que debe tensarse para la exposicin y verse durante la diseccin. No se ha demostrado que las anastomosis mecnicas sean mejores. Las principales dicultades quirrgicas pueden provenir de la extensin posterior: al urter, al rin y, sobre todo, al bloque duodenopancretico. Las exresis ampliadas deben realizarse en monobloque.
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Figura 17. Colectoma derecha y duodenopancreatectoma asociada. A. Esquema de la exresis. B. Vista quirrgica del nal de la fase de extirpacin. La seccin pancretica se realiza a la derecha del eje venoso. La seccin duodenal puede efectuarse sin descruzamiento. C. Esquema del montaje terminal. Se requiere una peritonizacin completa, que puede ser difcil.

Cuando se requiere una exresis paliativa, se realiza lo ms rpido posible, en sentido lateral a medial, mediante una movilizacin coloparietal inicial. Salvo casos concretos, siempre es preferible efectuar una autntica colectoma segmentaria en lugar de una tumorectoma muy corta, pero es intil continuar la exresis del meso hasta el flanco del pedculo mesentrico. Las derivaciones internas (anastomosis ileotransversas) tienen un lugar muy limitado, y responden mucho ms al estado del paciente y a la extensin local que a la existencia de metstasis a distancia [9]. En caso de cncer de colon asintomtico, lo que es frecuente en la derecha, la mayor parte de los equipos propone en la actualidad la abstencin quirrgica y una quimioterapia inicial, seguida de una reevaluacin [9].
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D. Gallot (denis.gallot@bjn.aphp.fr). Hpital Beaujon, service de chirurgie colorectale, 100, boulevard du Gnral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gallot D. Colectomie pour cancer du clon droit par voie ouverte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-560, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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