LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO UTERINO.

Cul es la importancia de estudiar las lesiones preinvasoras del cuello uterino? Preinvasoras significa que son precursoras, que estn antes del cncer de cuello uterino, la primera causa de cncer en la mujer venezolana. Para darles un nmero son ms de 1500 muertes al ao que con un simple diagnstico precoz pudiesemos dar tratamiento sencillo y oportuno y evitar estas muertes. Anatoma e histologa. El cuello uterino est separado del cuerpo uterino por el orificio cervical interno (istmo) y est en contacto con la vagina a travs del orificio cervical externo (OCE). Entonces tenemos dos partes de este cuello con dos revestimientos distintos. El que es el exocervix que est en contacto con la vagina que tiene un epitelio distinto al endocrvix. El exocrvix es un epitelio poliestratificado plano no queratinizado tambin llamado escamoso y el endocrvix es un epitelio cilndrico simple tambin llamado columnar. En la unin que a veces coincide con el OCE est la unin escamocolumnar que sera la unin de los dos epitelios entre el exocrvix y el endocrvix. Un recuento de lo que es el epitelio escamoso, tenemos el estrato basal en donde estn las clulas pluripotenciales, parabasales, intermedias y superficiales que por lo general son las que se descaman y las que se estudian en la citologa. La citologa es el estudio de las clulas por descamacin, si no se descaman se recogen con una espatula y las ponemos sobre una lmina que es la que nos va a estudiar la citologa para decirnos si tiene alguna patologa e infeccin ese tipo de clulas. La ectopia o ectropin es la salida de un tejido, fuera de su lugar. En este caso nosotros tenemos que el cuello uterino se prepara todos los meses para tener un beb y la mejor manera de poder darle paso a los espermatozoides es creando el moco cervical que se crean en las glndulas del endocrvix. Entonces lo que hace el estrgeno es facilitar el ectropin y favorecer la salida hacia la parte del exocrvix, lo eso crea ms superficie de contacto del moco del endocrvix para que los espermatozoides pudiesen penetrar ms rpido. Entonces el ectropin en el cuello uterino es un proceso cclico que se da todos los meses de manera fisiolgica para poder mejorar el encuentro de los gametos sexuales. La zona de transformacin es esa unin escamocolumnar que va a estar sujeta a cambio metaplsicos que es la sustitucin de un tejido normal por otro tejido normal maduro. Entonces, primero el estrgeno forma el ectropin, pero el problema con esta salida del ectropin es que cambios influenciados por procesos fisiolgicos, inflamatorios (infecciones vaginales), hormonales (cambios del pH de la vagina o aumento de la progesterona) o traumticos (coito) pueden hacer que ese ectropin necesite hacer metaplasia para volver a ingresar dentro del canal y convertirse en un epitelio poliestratificado plano, porque poliestratificado plano tiene muchas ms capas antes de que se dae la membrana basal y pueda pasar esa infeccin, el columnar tiene una sola lnea de clulas.

Entonces nosotros tenemos un cuello bastante rosado donde podemos ver un cambio de coloracin y pudiesemos ver la lnea que nos divide esa coloracin entre algo ms rojo y ms rosado. Esto es un epitelio cilndrico simple que se ve como un racimo de uvas porque hacen formas papiloides, pero es de una sola capa celular, mientras que mayores cambios los pudiesemos ver en el exocrvix y es poliestratificado plano. Lesiones preinvasoras. Despus de haber repasado anatoma e histologa, podemos saber que las zonas de metaplasia es donde se pueden dar los cambios a nivel clular de manera de hacer displasias. Las displasias son la transformacin del espitelio a una lesin preinvasora. Entonces las lesiones preinvasoras son aquellas gamas de lesiones intraepiteliales de la mucosa celular que no afectan la membrana basal y que preceden generalmente a las neoplasias. Factores de riesgo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Actividad sexual precoz. Mltiples parejas sexuales. Parejas promiscuas. Multiparidad. Gestante adolescentes. Inmunosuprimidos. Tabaquismo. Infeccin por VPH.

Patogenia. Un agente desconocido acta sobre el epitelio metaplsico en la zona de transformacin, el cual es extremadamente receptivo para cualquier tipo de agente nocivo. En presencia de factores inmunolgicos u hormonales determina las modificaciones de la morfologa de las clulas. Es en la unin escamocolumnar o en la zona de transformacin donde ocurren las metaplasias donde el agente nocivo puede actuar para formar la displasia, daar el proceso natural de cambio de epitelio a otro y formar la displasia, es all donde se forman las lesiones preinvasoras y como es un epitelio que todos los meses hace una ectropia, todos los meses hace zona de transformacin, hay mucha metaplasia activa. Entonces donde tenemos metaplasia activa, donde tenemos neoformacin de clulas es ah donde se puede dar el cncer. Entonces es por eso que el cncer de cuello uterino, cncer de ovario es uno de los ms frecuentes, por el gran cambio que tienen y la duplicacin de sus clulas. VPH. El VPH se presenta como un promotor de este tejido predispuesto y sobre todo en un husped con un sistema inmunolgico deprimido. Los cofactores para tomar en cuenta son el VIH, tabaquismo y los factores hormonales. El rol de VPH es de estructura icosadrica, sin envoltura, 55 nm., contienen ADN en su interior. Son patgenos para el ser humano produciendo una gran gama de lesiones en piel y

mucosas, en el aparato genital femenino se ven en vulva, vagina y cuello que es donde ms acta el VPH. El VPH es una infeccin de transmisin sexual frecuente en el mundo con una prevalencia de un 75%, esto nos quiere decir que de cada 10 mujeres que hay aqu, 7 pueden estar cursando con VPH. Si nos vamos a la poblacin venezolana 60%, 6 de cada 10 y por zona en oriente 80%, en occidente 40% y centro 66%. Un estudio en la capital nos muestra mas o menos los mismos patrones, 61%, 69%, 70%, entonces muchas mujeres pueden estar portando el VPH y no saberlo o haber padecido la enfermedad y haberla superado. Nosotros pudieramos tener una historia natural de la enfermedad bien sea por fmites o por contacto sexual, lo que va a dar una infeccin de las clulas basales del epitelio escamoso. Por qu las clulas basales son las que se van a infectar? Porque son las que tienen actividad replicativa. Entonces es importante conocer que cuando nosotros hablamos de lesiones del cuello sabemos que lo que se est alterando primero son las capas ms profundas y que cuando ya cubren todo el epitelio es porque esa lesin ha tenido suficiente tiempo para replicarse y crecer. Es decir, que con un diagnstico precoz de estas lesiones pudiesemos dar tratamiento y no llevar esa lesin preinvasora a un cncer in situ o cualquier otra lesin que pudiese acabar con la vida del paciente. La enfermedad se puede mantener subclnica donde se est replicando el virus, hay crecimiento celular, pero todava no nos est formando un crecimiento celular que nos muestre la clnica, que de repente nos salga, por ejemplo, un condiloma, una cresta de gallo, que es lo que nos dice que tiene VPH porque est a simple vista. Puede tener su expresin subclnica la cual puede ir a un crecimiento latente donde el virus no est activo, pero sigue haciendo su replicacin de ADN para mantenerse lo suficientemente vivo para llamarlo latente. Esto nos puede dar una persistencia si estamos en clnica, en lo subclnico o latente, puede persistir, entonces es cuando se dice que el VPH es quiz como un herpes porque se mantiene en el cuerpo. Se mantiene en el cuerpo cuando la paciente no tiene un buena respuesta inmune y hace una regresin. Entonces todo lo que pensamos que el VPH una vez que se le pega, se le pega para toda la vida podemos hablar ahorita de que puede haber una regresin, lo suficiente, segn el sistema inmune del paciente y con ayuda de alguna de las vacunacin que est disponible en el mercado extranjero, pero nos pudiese dar un regresin de la enfermedad o una disminucin de los sntomas clnicos que es lo ms importante, porque lo clnico indica crecimiento celular y ese crecimiento, as como puede ir hacia arriba, puede atravesar la membrana basal y hacerse maligna. Cepas de VPH. Se han reconocido ms de 100 tipos de VPH, los cuales 40 infectan la regin anogenital. Los ms importantes son 4:

- 6. - 11. - 16. - 18. Esos son los que tenemos que tener en cuente porque esos son los que van a actuar ms sobre el cuello uterino y sobre vulva. Son los que ms dan posibilidad de llegar a la neoplasia y son los que ms dan sntomatologa clnica y son los que estn asociados a las vacunas la cual se desarroll para actuar sobre estas cepas. Patogenia del VPH. El ADN del VPH se integra a los genes de las clulas del cuello uterino, presentan protenas que producen alteracin en las clulas como el crecimiento rpido y desorganizado. Esto es importante, pregunta de examen de Ivn: Los genes E6 y E7 estn implicados como genes de transformacin oncognicas del VPH 16 y 18.. Entonces tenemos que los 16 y los 18 son los ms oncognicos gracias a que los genes E6 y E7 actan sobre protenas oncosupresoras como la pRb y la p53. Entonces nosotros mismos tenemos un sistema que nos protege del cncer que le da vida y cierto limite de vida a cada una de nuestras clulas. Ellas son las protenas pRb y p53 encontrados en los cromosomas 13 y 17, los cuales se encargan del crecimiento fisiolgico y de la apoptosis de la clula porque si nuestras clulas no muriesen fuesen un cncer ambulante, la clula cancergena no tiene fecha de expiracin. El gen E7 del VPH de alto riego se liga a la pRb y el gen E6 se liga a la p53 (dice 57, pero creo que es 53). Cuando hay esta liga de estos genes, queda anulada la funcin normal de eliminar el freno para el crecimiento de las clulas neoplsicas y entonces esa clula adems de que no limita su duplicacin y crecimiento, no van a fallecer. Eso es lo que hace que el VPH sea tan oncognico. En Venezuela, 2 de cada 100 mujeres con VPH van a desarrollar cncer de cuello uterino (el bicho se vuelve un rollo en esta parte). El VPH se encuentra en un 80% de todas las lesiones premalignas y en 90% en cncer de cuello uterino. Entonces estamos viendo que el VPH se est asociando muchsimo con lesiones. Entonces Qu fue primero?, la lesin que hizo el VPH o el VPH que hizo la lesin. No sabemos, pero sabemos que est asociado, sabemos lo oncolgico que pudiese ser y lo que estamos tratando es de frenar esa lesin porque es una de las ms oncognicas. Nosotros tenemos riego para que ese cncer pueda evolucionar. 6 y 11 tienen baja probabilidad de evolucionar a cncer, mientras que el 16 y 18 son las que ms alto riesgo tienen de crear una lesin cancergena. Ms del 95% de las lesiones preinvasoras se generan en la zona de transformacin debido al alto recambio celular metaplsico, nosotros tenemos un ectropin el cual da la salida del epitelio endocervical y tenemos una metaplasia con mltiples factores

que la va a tratar de llevar a una nivel concntrico introducido en el canal cervical. Eso es zona de transformacin o zona de metaplasia, es ah donde el 95% de las lesiones se puede dar, pero si nosotros no tenemos un buen control sobre la paciente, nos hizo un ectropin "de'ste" tamao, nos hizo una metaplasia y en el momento que estaba haciendo la metaplasia, hubo una displasia y queda arropada y fuera de la unin escamocolumnar, no es que no se formo en la zona de transformacin, es que la pescamos mucho tiempo despus. Siempre, todas las lesiones van a formarse en la zona de transformacin, es muy difcil de que haya una displasia en un tejido maduro, el epitelio est maduro y lo nico que est haciendo es crecimiento, es en esa zona de recambio, donde se va a producir. Clasificacin. El epitelio plano estretificado se divide en tercios y dependiendo del tercio que est afectado, vamos a tener lo que nosotros llamamos NIC (Neoplasia intraepitelial cervical), NIC I, NIC II y NIC III porque son las lesiones de cada uno. 1. NIC I: Nos afecta el tercio inferior hasta la membrana basal. 2. NIC II: Nos afecta los dos tercios inferiores. 3. NIC III: Cuando nos afecta los tres tercios completos. 4. Carcinoma invasor o microinvasor: Atraviesa la membrana basal. 5. Carcinoma clnico. Podemos ver el NIC I que afecta el tercio inferior, de distribucin desordenada, abundante citoplasma y con crecimiento nuclear. En el NIC II, afecta los dos tercios inferiores, clulas desordenadas con prdida de la polaridad, distribucin desordenada de los ncleos, mayores atipias celulares y menor relacin de citoplasma ncleo. En el NIC III, todo el epitelio con afeccin completa con mitosis anormales y cromatina granular. Cuando el carcinoma es in situ es cuando est ocupando todo el epitelio, hay prdida de la polaridad y an todava no ha afectado la membrana. Cuando hablan de invasin rompe la membrana, por eso cuando es in situ hay que actuar rpido antes de que pase la membrana. Diagnstico. Entonces, Qu es lo mejor que nosotros tenemos para tratar estas patologas?. El mejor tratamiento es un buen diagnstico o un diagnstico precoz. Se hace un clivaje, el clivaje es simplemente pasar a todas las pacientes por ciertos estudios a ver cul est enferma y cul no. El ms conocido y ms econmico es una citologa, es un mtodo bastante sencillo que nos da una alta sensibilidad ante este tipo de patologa. Tenemos el test de Schiller que son sustancias que se le colocan al cuello que vamos a ver y pudieramos utilizar tecnologa de lupa o luz que dan ampliacin para poder ver patologas y pudiesemos tomar biopsias dirigidas o del canal o hacer serotipificacin del VPH o en caso tratar con el cono de cuello uterino.

Citologa. La citologa identifica las clulas epiteliales exfoliadas. Es mtodo de pesquisa porque se le hace a toda paciente que viene, porque hay que ver si las infecciones estn daando esa zona de transformacin y estn llevando a lesiones. La sensibilidad es de un 77% y especificidad bastante alta. El screening anual, es capaz de disminuir la probabilidad de desarrollar cncer invasivo en un 95%. El sistema de clasificacin sobre la citologa nos la dio Papanicolau, en Estados Unidos todava se conoce como Pap smear a la citologa porque lleva su nombre. El fue el que dijo, Mira! estn saliendo clulas vamos a pintarlas y vamos a ver cules son las diferencias. Despus la OMS trat de hacer otro sistema y despus se reuni un grupo de expertos en la cuidad de Bethesda donde pudieron dar una mejor clasificacin a este que es simplemente que es impregnar una lmina con clulas de descamacin y hacerle diferentes coloraciones. Papanicolau tena un sistema muy subjetivo, era ms fcil mandarlo directamente a Papanicolau una citologa para que el en su gran experiencia pudiese ser ms objetivo. La clasficacin era: 1. Normal. 2. Inflamatorio. 3. Sospechoso. 4. Sugestivo. 5. Concluyente. Entonces no sabamos donde estaba la balanza. Entonces la OMS vino y dijo: 1. Normal. 2. Displasia leve (NIC I). 3. Displasia moderada (NIC II). 4. Displasia severa (NIC III). 5. Carcinoma in situ. Pero el marzo del 1989, el National Cncer Institute de Bethesda, elaboraron una clasificacin, la primera es, sirve la muestra o no sirve la muestra, porque muchas veces ponen inflamatorio porque hay clulas de la sangre, lo que sera un citologa mal tomada con la paciente sangrando y nos dara un mal resultado, entonces incluyeron ese sistema. Si no sirve la muestra se repite. Incluyen una nueva terminologa como la asociacin del VPH, incluyen el ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) que es un clula de origen indeterminado escamosa. Entonces ah tambin le dieron la subjetividad, dijeron, esta clula est rara y no puedo darle un valor a esto. Cuando nos salen ASCUS, nosotros tenemos que repetir la

citologa con un cepillito, o intenter sacar ms clulas, ms profundas y verificar y eliminar esto. En 1991, en la segunda conferencia donde empezaron a meter, clulas escamosas atpicas, lesin de bajo grado y lesin de alto grado, llegaron y dijeron, mira, ya pudiesemos asociar esto que nos dijo la OMS, que era la displasia leve y la vamos a llamar LIE (Lesin intraepitelial) de bajo grado y a las displasias moderadas y graves las vamos a llamar LIE de alto grado. El LIE de bajo grado slo las lesiones NIC I o lesiones por VPH, el LIE de alto grado incluye las lesiones NIC II, que tienen mayor probabilidad de actuar como precursor a la aparicin del cncer, entre un 14 a 22%. Entonces como las dos tienen una muy buena correlacin, las displasias moderada y grave las agruparon sobre una sola para darle tratamiento, porque no vamos a esperar que una displasia moderada pase a grave para tratarla. Se tratan las dos por igual. Test de Schiller. Es una sustancia que en cualquier Locatel, vale 5 bolvares el frasco de 100 cc. Es una preparacin de yodo cristalino con yoduro potsico diluido en agua (Lugol) y nos va a dar el 100% de las lesiones que hay en cuello. El doctor Schiller dijo, las clulas intermedias poseen glucgeno que se tie con el yodo, si nosotros ponemos yodo sobre las clulas, toda clula que est normal se va a pintar, toda clula que est patolgica no produce glucgeno y no se tie. Por lo tanto se puede dar un tratamiento. Cul sera el tratamiento? En todos los ambulatorios hay un sacabocado o "Punch", se le hace, se le toma un biopsia y ya la paciente puede irse hasta tratada. Porque al eliminar la lesin con el punch, la mandan a estudiar y quitas la lesin, por lo tanto la paciente se va con diagnstico y se va tratada. Hay dos o tres cositas que no se van a pintar, las distrofias, queratosis y placas o menopusicas no se pintan por la falta de estrgenos o metaplasias detenidas o inmaduras. No es que no se pinten y quedan blancas, el hecho es que captan menos el lugol y entonces se pintan menos. Colposcopia. Es simplemente ver dentro de la vagina, es un instrumento con dos binoculares, una luz que nos da un aumento entre 10 a 15 dioptras para nosotros poder evaluar vasos sanguneos que estn debajo del epitelio a ver si hay alguna atipia entre estos y verificar por otro test que es el test del cido actico cmo se comporta el epitelio y las protenas de ese epitelio. El colposcopio fue creado por Hans Hinselmann en Alemania de 1925. Slo 50 aos despus se acept como mtodo diagnstico de segundo, nivel despus de la citologa, como medio que permitir realizar la biopsia guiada.

Entonces las escuelas americanas dicen que le hagas una citologa, si ves un ASCUS, hazle otra citologa con un cepillo, cuando te digan que tiene un NIC, hazle una colposcopia para verificar si hay algo malo y le tomas una biopsia. Esto no funciona en Venezuela. Por lo tanto se utiliza la escuela europea. El colposcopio se utiliza con un mtodo immediatamente despus de la citologa. La solucin fisiolgica se utiliza para lavar el exceso de moco y poder ver vasos sanguneos. Test del cido actico. La solucin del cido actico, del 3 al 5%, se puede sustutuir por vinagre. Por lo tanto, en todos los ambulatorios les van a dar el material para hacer la citologa y ya pueden hacer el test del cido actico un empalidecimiento de lo que sera el exocrvix, hay un coagulacin reversible de las protenas lo cual hace que nosotros podamos ver a travs del epitelio. Cuando no nos permite ver a travs de l es porque se pone blanco y el epitelio blanco actico es un epitelio patolgico, el cual vamos a corroborar con el Lugol. Tcnica. 1. Espculo y observacin directa el cuello. 2. Muestra para citologa. 3. Colocacin de la solucin fisiolgica. 4. Observacin con cido actico. 5. En dado caso que veamos algo, Lugol. 6. Le tiramos un punch. 7. Hacemos la biopsia guiada. Mi experiencia y como nosotros le enseamos a los pacientes es que pongan el cido actico, corroboren con el Schiller y eso ya les da un mapa de qu es lo que tienen que quitar y entonces tienen aqu una segunda prueba. 8. Retiro del espculo evidenciando las paredes. 9. Vulvoscopia por fuera si hay lesin (Se puede hacer cido actico y biopsia). 10. Colposcopia. La colposcopia puede ser satisfactoria o insatisfactoria. Se tiene que ver tres cosas: El epitelio de adentro, la unin y el epitelio de afuera. Si no hay estrgeno suficiente, es una viejita y la unin est hacia adentro, eso pudiese ser insatisfactorio. Para ver las lesiones se utiliza el cido actico y el lugol y para tomar la biopsia se toma primero abajo, para evitar que el sangrado subra las lesiones. Puede sangrar un poquito, se le puede dejar un apsito, una gasita, un tmpax o lo que tengan.

Biopsia. La biopsia es el estudio que se hace para el diagnstico definitivo. El legrado de canal es simplemente cuando hay una no correlacin citolgica con la colposcopia, nosotros pudiesemos hacer un legrado de las papilas del epitelio del canal y eso de acuerdo a unos criterios, cuando tenemos una citologa con bajo grado con un colposcopia no evaluable, que est adentro la unin escamocolumnar decimos, bueno, vamos a ver si la lesin viene del canal. Y est lo que sera el cono que es simplemente agarrar y cortar un cono incluyendo todo el tejido de la lesin, porque nosotros no sabemos si la lesin, adems de que est larga, hacia la periferia, est hacia adentro. Entonces es por eso que se hace el cono, y se tiene que mandar al patlogo y decirle dentro de ese crculo, pones el horario 12, y cual es el vrtice, de tal manera que el patlogo no diga, borde libre, vrtices libres. Se utiliza para lesiones muy grandes y cuando son ms grandes, se plantea un recono o una histerectoma, dependiendo de la edad y las paras de la paciente. Tipificacin viral. De qu vale leer la lista de carros buenos que estn saliendo cuando a nosotros slo nos llega una sola lnea de carros? Podemos conocer estos, pero sabemos que en Venezuela slo tenemos el PCR. Es la nica manera en Venezuela de lograr la tipificacin global. Es necesario? Muchas pacientes lo solicitan, quieren saber si ellas tiene un 6, 8, 16, 35. Tratamiento. El tratamiento es el mismo, es eliminar las lesiones y control citocolposcpico cada 3 meses. Si nuestra paciente est 3 meses bien, 3 meses bien y 3 meses bien, pasa a 6 meses. Si tiene 6 meses bien, 6 meses bien, pasa a 1 ao. Apenas tenga algo raro, vuelve a 3 meses. Si ella quiere hacerse su PCR y tiene un 6, perfecto, en cuello le va a ir bien porque no ataca mucho el cuello, pero hayq ue estar pendiente que no nos vaya a hacer lesiones en vulva y que contamine a su pareja y que por sexo oral le provoque un cncer larngeo de su pareja. El LIE bajo grado lo tratamos con colposcopia y quitamos la lesin por colposcopia y la vamos observando por 3 meses. El LIE de alto grado lo correlacionamos con la biopsia y nos vamos a cono y con la evaluacin del cono, vemos si nos vamos a recono o a histerectoma. Por qu el manejo de los NIC es tan diferente? Porque la regresin de casi de un 60% en un NIC I mientras que la progresin es de ms del 90% en NIC III. Por eso hacemos un cono para tratar de eliminar toda la lesin en un NIC II y NIC III. Lo pudiesemos tratar el NIC I con crioterapia, ablacin, electrocoagulacin, cido tricloroactico (No estoy seguro), preferiblemente en las zonas de vulva, no en las zonas de cuello uterino porque el cido puede provocar estenosis del OCE. Tambin se puede hacer terapia con laser.

Prevencin. Es la investigacin actual que se orienta para evitar adquirir o prevenir la infeccin por VPH o que interrumpa el proceso. Preguntas. Cul es la diferencia entre un NIC III y un carcinoma in situ? Casi nada, simplemente son dos maneras de verlo. Carcinoma in situ es un trmino ms viejo. Qu complicaciones trae la conizacin del cuello uterino? No trae grandes consecuencia como lo trae el recono, porque en el recono lo ests haciendo ms extenso y profundo y pudieses, en una paciente que no ha tenido paras, pudieses tener una incompetencia cervical, el cuello no se va a mantener lo suficientemente cerrado en un embarazo y puede haber prdidas. Por qu en Venezuela no se ha traido la vacuna del VPH? El ministerio no las ha aprobado. Quisiramos que las adoptaran como plan de vacunacin normal, por peditras, que tenga la vacuna antes de los 10 aos. Son tres dosis a los 0, 2 y 6 meses. Hay dos tipos de vacunas, est la de dos cepas 6 y 16 o 11 y 16 y la de 4 que tiene la 6, 11, 16 y 18. Funciona para tratar y para prevenir.